Nacksmärta

• Med nacke avses i denna kategorisering området från skallbasen till skulderkammen, inklusive axlar.
• Enligt undersökningen Hälsa 2011 (på internet «http://www.terveys2011.info»1) har nacksmärta upplevts under den senaste månaden av
  • 27 procent av finländska män över 30 år
  • 41 procent av kvinnorna i samma ålder.
• Jämfört med undersökningen Hälsa 2000 har nacksmärta blivit vanligare hos män under 45 år och kvinnor under 55 år, men mer sällsynt i de flesta äldre åldersgrupperna «Viikari-Juntura E, Heliövaara M, Solovieva S, Shir...»1.

Pisksnärts- eller whiplashskador

• År 2014 inträffade i Finland 93 067 trafikolyckor som berättigade till ersättning. Ersättning för personskada betalades vid 17 733 olyckor «Vakuutusyhtiöiden liikennevahinkotilasto 2014 www....»2 (Försäkringsbolagens statistik över trafikolyckor 2014 (www «http://www.lvk.fi»2, ISBN 978-952-5834-43-7 (webbpublikation pdf)).
  • Vid 508 stycken av de olyckor som anmäldes till försäkringsbolag 1998 fick personer en pisksnärtsskada i nacken «Miettinen T, Lindgren KA, Airaksinen O ym. Whiplas...»3. Ungefär 10 procent av de drabbade var sjukskrivna över en månad på grund av skadan och nästan 10 procent upplevde sitt hälsotillstånd ha försämrats ett år senare.
• I en prospektiv epidemiologisk studie observerades dock inte att prevalensen av nacksymtom skulle ha varit större än bland den övriga befolkningen «Obelieniene D, Schrader H, Bovim G ym. Pain after ...»4.

Nacksymtom som orsak till användning av hälsotjänster

• I Finland är nacksymtom orsaken till 3–4 procent av besöken hos hälsocentralsläkare «Rekola KE, Keinänen-Kiukaanniemi S, Takala J. Use ...»5, «Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa. Kuop...»6.
• I en nederländsk studie var merparten av de direkta kostnaderna (undersökning och vård) på grund av nacksmärta kostnader för fysioterapi eller fysikaliska behandlingar. Av totalkostnaden bestod dock merparten av indirekta kostnader (arbetsfrånvaro och nedsatt funktionsförmåga) «Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H ym. Cost-of-ill...»7.

Utredning av allvarlig eller specifik orsak

• Under varje mottagningsbesök försöker man genom anamnes och klinisk undersökning identifiera eventuella sjukdomar som kräver en brådskande bedömning av vårdbehovet:
  • allvarliga sjukdomar (t.ex. infektion, neoplastisk sjukdom, trauma)
  • nacksmärta associerad med en allmänsjukdom (t.ex. systemisk inflammationssjukdom, refererad smärta från bröst- och bukhåla)
  • radikulopati, symtom från nervrotssymtom
  • myelopati.
• Tecken på en malign sjukdom är outhärdlig smärta som inte lindras i vila, att smärtan förvärras orimligt mycket på kort tid, dålig allmänkondition, viktnedgång, feber, avvikande trötthet, att patienten vaknar av smärtan under morgontimmarna, tidigare cancersjukdom och att symtomet klart avviker från det normala vad gäller intensitet, lokalisering, varaktighet eller behandlingsrespons «Arokoski J, Karppinen J, Kankaanpää M, Kaukinen P,...»17. Om mer specifika anamnesfynd, se tabell 1. Allvarliga och specifika orsaker till nacksmärta samt symtom och kliniska fynd vid nacksmärta i artikeln Nackont hos vuxna (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo11890.pdf»3 och tabell Centrala faktorer i anamnesen hos patienter med nackbesvär och tolkningen av dem i internetmaterialet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/pilli/duo11890x.pdf»4.
• Ibland kan en sjukdom som kräver omedelbar diagnostik och behandling, till exempel dissektion av halspulsådern eller kotartären, orsaka nacksmärta «Schievink WI. Spontaneous dissection of the caroti...»19. Utöver smärta i nacke och axlar är följande tecken på dissektion av halspulsådern eller kotartären:
  • typiska symtom på cirkulationsstörningar i hjärnan (synrubbningar, ensidiga symtom, störningar av högre hjärnfunktioner)
  • neurologiska fynd (t.ex. Horners syndrom)
  • pulserande tinnitus eller andra fynd – speciellt i de nedre kranialnerverna – såsom pares i n. hypoglossus (tungmuskelnerv).
• Vid myelopati förekommer
  • utöver symtom i de övre extremiteterna även symtom i de nedre extremiteterna: gångsvårigheter, spasticitet och känselrubbningar
  • vid längre framskriden sjukdom även förändringar i urin- och avföringskontinensen.

Andra anamnesuppgifter hos patient med nacksmärta

• Se en exakt beskrivning av anamnesuppgifterna och tolkningen av dem (tabell 1. Allvarliga och specifika orsaker till nacksmärta samt symtom och kliniska fynd vid nacksmärta i artikeln Nackont hos vuxna (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo11890.pdf»3 och tabellen Centrala faktorer i anamnesen hos patienter med nackbesvär och tolkningen av dem i internetmaterialet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/pilli/duo11890x.pdf»4, «Arokoski J, Karppinen J, Kankaanpää M, Kaukinen P,...»17.
• Följande utreds:
  • Händelser i samband med symtomdebuten (t.ex. olyckor, avvikande belastning).
  • Symtomhistorik:
    • kontinuitet
    • smärtperioder (längd och antal).
  • Lokalisering av symtomet:
    • Smärtteckningen kan användas som hjälp «Arokoski J, Mikkelsson M, Pohjalainen T, Viikari-J...»18. Se Smärtteckning «Kipupiirros»2.
  • Symtomets intensitet:
    • Vid mätning kan till exempel skalan 0–10 användas (0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta).
    • Hos personer som sökte sig till företagshälsovården på grund av nacksmärta prognostiserade intensiv (över 6/10) smärta en över tre dagar lång sjukskrivning «Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predi...»16.
  • Om symtomen symtom vid smärtstrålning, se bild 1. Neurologiska fynd vid retning av nervroten vid diskarna C5-C8 i artikeln Nackont hos vuxna (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo11890.pdf»3, «Arokoski J, Karppinen J, Kankaanpää M, Kaukinen P,...»17.
  • Vid smärta som strålar till övre extremitet eller domnande av övre extremitet kan symtom:
    • på överarmens utsida tyda på C5-roten
    • i tummen tyda på C6-roten
    • i pekfingret och mittfingret tyda på C7-roten
    • i ringfingret och lillfingret kan på C8-roten.
  • Känselförändring i de övre extremiteterna:
    • nedsatt känsel (hypoestesi) eller ökad känsel (allodyni eller hyperestesi)
    • följer inte dermatomfördelningen vid orsaker utanför halsryggen
    • muskelsvaghet enligt rotnivån
    • vid misstanke om myelopati även symtom i de nedre extremiteterna.
  • Associerade symtom:
    • Yrsel, balansrubbning, ringande ljud i öronen, huvudvärk, sväljningssvårigheter och minnesstörningar är i första hand associerade med något annat än en orsak i nacken, men orsaken kan även vara strukturerna innerverade från C1–3-nivån.
  • Faktorer som förvärrar och lindrar symtomet:
    • belastning i arbetet och på fritiden
    • tidigare behandlingar och ingrepp på nacken
    • huvudets och den övre extremitetens rörelse eller position.
  • Arbetsförmåga:
    • förändringar i arbetsbeskrivningen och frånvaro på grund av nacksjukdom
    • psykosociala faktorer i arbete
    • arbetsergonomi.
  • Daglig livsföring, funktionsnedsättning på grund av nacksmärta:
    • Den funktionsnedsättning som smärtan orsakar har prognosvärde med avseende på den kommande arbetsoförmågan.
    • Funktionsnedsättningen på grund av smärtan kan mätas exempelvis med skalan som modifierats från Millions skalor för ryggont «Viikari-Juntura E, Takala EP, Alaranta H. Neck and...»20, «Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC ym. Development...»21, «Salo P, Ylinen J, Kautiainen H ym. Reliability and...»22 eller med variabler med nummerskala (t.ex. funktionsnedsättning i arbete, på fritiden eller under sömnen; se blanketten för bedömning av funktionsnedsättning vid problem med nacke och axlar FACULTAS – bedömning av funktionsnedsättning «»1 (kräver användarbehörighet), NDI-FI-enkät «hoi20010a.pdf»1. Funktionsnedsättningen kan även bedömas med WHO:s mätare baserad på ICF (internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa), bland annat mätaren WHODAS 2.0 som innehåller tolv frågor (www «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/160/»5).
    • Hur nacksmärta eventuellt kan påverka olika delområden av funktionsförmågan beskrivs i tabell «Niskakipu: toiminta- ja työkyky, hoito ja kuntoutus»2.
  • Psykiska symtom:
    • sömn och sömnbrist
    • upplevelse av stress
    • depression eller ångest.
• Bedömning av funktionsförmågan hos person med nacksmärta:
  • Enligt THL:s definition är funktionsförmåga en persons fysiska, psykiska och sociala förutsättningar att klara av sådana nödvändiga vardagliga aktiviteter som har betydelse för personen själv (bl.a. arbete, studier, fritid, hobbyer, att ta hand om sig själv och andra) i den miljö där personen lever (www «https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky»6).
  • Funktionsförmågan bedöms inom ramverket för ICF-klassifikationen. Se www «https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/mita-toimintakyky-on/toimintakyky-icf-luokituksessa»7, bild av ICF-klassifikationens delområden.
    • Försämring av funktionsförmågan kan bedömas med hjälp av specifika mätare för funktionsnedsättning vid nacksmärta. Se blanketten för bedömning av funktionsnedsättning vid problem med nacke och axlar FACULTAS – bedömning av funktionsnedsättning «»1 (kräver användarbehörighet), NDI-FI-enkät «hoi20010a.pdf»1.
    • I bedömningen kan även WHO:s ICF-baserade mätare användas, bland annat mätaren WHODAS 2.0 med tolv frågor, se WHODAS 2.0 «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/160/»5.

Basundersökning vid nacksmärta

• För en närmare beskrivning av undersökning av nacksmärta, se artikeln Nackont hos vuxna (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo11890.pdf»3.
• Inspektion (muskelförlust, position, darrning, oavsiktliga rörelser):
  • Repeterbarheten vid observation av muskelförlust är bättre i fråga om undersökning av handen än undersökning av axeln, överarmen eller underarmen. För mer information om ämnet, se «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»3.
  • smärtskolios, till exempel nackspärr (akut torticollis)
  • kyfos, strukturell skolios
  • dystonier (muskelasymmetri, felställning av huvudet, oavsiktlig rörelse, t.ex. spasmodisk torticollis)
  • För mer information om ämnet, se «Inspektio»4.
• Känsel:
  • Beröringskänseln kan bedömas med fingrar, bomullspinnar eller monofilamenttrådar.
  • Smärtkänseln undersöks till exempel med träpinnar.
  • Vibrationskänseln undersöks med stämgaffel. Nedsatt vibrationskänsel i de nedre extremiteterna kan vara associerad med myelopati.
  • För mer information om ämnet, se «Tunnon tutkiminen»5.
• Muskelstyrka:
  • Presskraften ger en uppfattning om den generella muskelstyrkan och om sidoskillnader.
  • Musklerna som testas väljs baserat på symtomen.
  • Följande tester av muskelstyrkan används för att testa de nedre halsnervrötterna. I innerveringen av muskler finns anatomiska variationer och varje muskel innerveras av flera nervrötter. Sidoskillnader är speciellt viktiga:
    • abduktion av överarm (m. deltoideus): C5(–C6)
    • flexion av underarm: (C5–)C6
    • extension av underarm (m. triceps brachii): (C6–)C7
    • spretande med fingrarna och pincettgrepp: (C7–)C8–T1.
  • För mer information om ämnet, se «Lihasvoiman tutkiminen»6.
• Reflexer:
  • Sensträckreflexer från de övre extremiteterna (för mer information om ämnet, se «Jänneheijasteet»7):
    • m. biceps brachii C5(–C6)
    • m. brachioradialis (C5–)C6
    • m. triceps brachii (C6–)C7
  • Babinskis, Lhermittes och Hoffmans tecken samt sensträckreflexerna i de nedre extremiteterna vid misstänkt myelopati
  • För mer information om ämnet, se «Ylemmän motoneuronin merkkitestit»8.
• Halsryggens rörlighet (se tabell 2. Genomförande och tolkning av halsryggens rörlighetstester i artikeln Nackont hos vuxna (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo11890.pdf»3.) «Arokoski J, Karppinen J, Kankaanpää M, Kaukinen P,...»17:
  • Vid undersökning av rörligheten ska patientens provokationssymtom beaktas.
  • Flexion av halsryggen görs försiktigt om patienten löper risk för myelopati (t.ex. följdtillstånd efter fraktur i övre halsryggen, reumatiska sjukdomar) «Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiol...»23.
  • Repeterbar mätning av rörligheten kan göras med goniometer vid uppföljning av behandlingen eller rehabiliteringen. För mer information om ämnet, se «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»3, «Alaranta H, Hurri H, Heliövaara M ym. Flexibility ...»24.
  • Mätning av det aktiva rörelseomfånget kan göras okulärt med 20 graders noggrannhet, vilket räcker för en sedvanlig klinisk undersökning «Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S ym. Assessme...»25.
  • Man bedömer rörelseomfånget, sidoskillnader och rörelseprovocerad smärta.
• Provokation och avlastning av nervrotssymtom:
  • Provokationstest: som kompressionstest används vanligtvis en modifierad version av Spurlings test. Patienten roterar först huvudet åt den sida som undersöks. Om inga symtom uppträder böjer patienten huvudet sedan mot samma sida. Om patienten fortfarande är symtomfri böjer patienten halsryggen bakåt (extension), varvid personen som undersöker kan applicera lätt tryck ovanpå huvudet. Nervrotssymtom till den övre extremiteten på extensionssidan tyder på nervrotsretning.
  • Axiell manuell traktion av halsryggen: I avlastningstestet av nervrotsskada dras huvudet manuellt i axiell riktning.
  • Abduktionstest av överarmen: I avlastningstestet av nervrotssymtom förs den övre extremiteten ovanför huvudet via abduktion.
  • Testerna för provokation och avlastning av nervrotssymtom är specifika men inte sensitiva diagnostiska metoder för undersökning av nervrotsskada (mer information om ämnet «Juurioireprovokaatio- ja helpotustestit juurikompression diagnostiikassa»9). Hos personer som sökte sig till företagshälsovården på grund av nacksmärta prognostiserade intensiv (över 6/10) smärta en över tre dagar lång sjukskrivning «Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predi...»16.
• Palpation kan ge viktig tilläggsinformation genom att till exempel avslöja en oförutsedd lokal tumör eller abscess.
  • Repeterbarheten av undersökning av palperingsömheten i musklerna mellan olika personer som gör undersökningen är inte speciellt bra och inte heller repeterbar bedömning av muskelspänningen genom palpation är möjlig. För mer information om ämnet, se «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»3, «Waddell G, Main CJ, Morris EW ym. Normality and re...»26.
  • Diagnostiseringen av myofasciell smärta grundar sig på provocering av bekant refererad smärta vid palpation av muskler «Partanen J, Ojala T, Arokoski JP. [Myofascial pain...»27.
  • För mer information om ämnet, se tabell Diagnostiska kriterier för myofasciell smärta i artikeln Myofasciellt smärtsyndrom – smärtande muskelband (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo99024.pdf»8, «Partanen J, Ojala T, Arokoski JP. [Myofascial pain...»27.
• Repeterbarheten vid mätning av smärttröskeln med en algometer är bättre, men
  • på grund av den stora individuella variationen har smärttröskelvärden inget självständigt diagnostiskt värde, trots att dessa i genomsnitt är något lägre hos patienter med besvär i nacke och axlar.
• Elektromyografi med ytelektroder har ingen diagnostisk betydelse.

Differentialdiagnostik

• I differentialdiagnostiken av nacksjukdomar ska följande beaktas:
  • spänningshuvudvärk och migrän
  • refererad smärta från inre organ
  • axelsjukdomar (beakta även möjligheten för C5-rotkompression)
    • i synnerhet ledbesvär
    • frusen skuldra/axel, artros m.m.
  • vid strålande nacksmärta perifera nervinklämningar i den övre extremiteten, till exempel
    • thoracic outlet (TOS) -syndrom
    • nervinklämningar i axelns område
    • karpaltunnelsyndrom
    • inklämningar av armbågsnerven (t.ex. ulnartunnelsyndrom och kompression i handleden (Guyons kanal))
    • inklämning av radialisnerven.
  • Av dessa är karpaltunnelsyndrom och funktionellt TOS-syndrom vanliga, de övriga mer sällsynta.
• I differentialdiagnostiken beaktas dessutom bland annat komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) och redan tidigare nämnda allvarliga och specifika orsaker bakom symtomen.

Allmänna principer

• Nacksmärta förutsätter inga omedelbara bilddiagnostiska undersökningar, såvida det inte finns tecken på allvarliga eller specifika sjukdomar. Se tabell 1. Allvarliga och specifika orsaker till nacksmärta samt symtom och kliniska fynd vid nacksmärta i artikeln Nackont hos vuxna (på finska) i Aikakauskirja Duodecim «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo11890.pdf»3 och tabell Centrala faktorer i anamnesen hos patienter med nackbesvär och tolkningen av dem i internetmaterialet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/pilli/duo11890x.pdf»4. Se även Avstå klokt-rekommendationen «Kuvantamistutkimukset epäspesifisessä niskakivussa»10: Bilddiagnostiska undersökningar av halsryggen behövs vanligtvis inte vid ospecifik nacksmärta.
• Om anamnesen eller fynden däremot leder till misstanke om allvarliga sjukdomar eller specifika sjukdomar som kräver vård är magnetresonanstomografi (MRT) den primära bilddiagnostiska undersökningen
• Om nacksmärta som betydligt försämrar funktionsförmågan har varat i tre månader rekommenderas som första bilddiagnostiska undersökning en röntgenundersökning av halsryggen.

Röntgenundersökning av halsryggen

• Projektioner som används:
  • Frontalprojektion med öppen mun (AP/PA) och sidoprojektion räcker vanligtvis.
  • Tilläggsnyttan som fås med en separat dens-projektion är vanligtvis liten.
  • Snedprojektioner ger sällan nytta och bör därmed inte användas rutinmässigt.
  • Sidoprojektioner av flexion/extension kan användas efter noggrant övervägande vid misstanke om onormal rörlighet (reumatiska sjukdomar, följdtillstånd efter betydande skador eller operationer).
• i samband med nya smärtperioder rekommenderas inga nya bilddiagnostiska undersökningar, såvida det inte framkommer tecken på en allvarlig eller specifik sjukdom som kräver vård.
• De radiologiska förändringarna i halsryggen ökar med åldern och är vanligt förekommande även hos personer som inte har symtom från nacken «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B.
  • Inom öppenvården leder en röntgenundersökning av halsryggen hos andra än traumapatienter sällan till betydande fynd, om det inte har funnits anledning att misstänka den ifrågavarande sjukdomen redan baserat på de kliniska uppgifterna «Johnson MJ, Lucas GL. Value of cervical spine radi...»28.
  • I nativröntgen av halsryggen syns degenerativa förändringar hos de flesta som är äldre än 65 år «Lawrence JS. Disc degeneration. Its frequency and ...»29, «Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic fi...»30.
  • Något logiskt samband mellan ett stort antal degenerativa förändringar och symtom har inte kommit fram i studier «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B.
• Vid avbildning av halsryggen hos en patient med ledgångsreumatism är sidoprojektion av framåtböjning en användbar tilläggsprojektion vid misstänkt atlantoaxial subluxation «Kauppi M, Neva MH. Sensitivity of lateral view cer...»31.
• Vid pisksnärtsskada är fyndet från nativröntgen av halsryggen oftast normalt.
  • Om patienten inte har lokal ömhet i nackens mittlinje, medvetandet är opåverkat, det inte konstateras några neurologiska symtom eller fynd och patienten inte har någon smärtsam skada på något annat ställe (kan avleda uppmärksamheten från nacksymtomen), är sannolikheten för fraktur eller dislokation mycket liten «Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB ym. Validity of a...»32, «Hoffman JR, Schriger DL, Mower W ym. Low-risk crit...»33.
  • Datortomografi eller magnetresonanstomografi kan övervägas vid en högenergiskada eller om det baserat på symtomen finns särskild anledning att misstänka hjärnskada eller någon annan svårare skada.
  • Om fraktur och dislokation har uteslutits och patienten inte har några neurologiska symtom på strålningssmärta, framkommer i magnetresonanstomografi vanligtvis inga sådana fynd som skulle ändra behandlingen «Pettersson K, Hildingsson C, Toolanen G ym. MRI an...»34, «Ronnen HR, de Korte PJ, Brink PR ym. Acute whiplas...»35, «Li Q, Shen H, Li M. Magnetic resonance imaging sig...»36. I en metaanalys var skadorna på alarligamenten ospecifika och saknade samband med pisksnärtsskadan «Li Q, Shen H, Li M. Magnetic resonance imaging sig...»36. Efter en pisksnärtsskada har man i småskaliga material sett fettinlagring i halsryggens små stödmuskler som sena förändringar «Elliott JM, Courtney DM, Rademaker A ym. The Rapid...»37.

Magnetresonanstomografi

• MRT är den primära bilddiagnostiska metoden om man baserat på anamnesen och fynden misstänker en allvarlig, specifik sjukdom eller en specifik sjukdom som kräver behandling.
• Även hos personer som inte har några symtom i nacken upptäcks i MRT ett flertal fynd, framför allt degenerativa förändringar som ökar med åldern, men även diskbråck och diskprotrusion «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B.
• De degenerativa förändringar som upptäcks i MRT har ofta inget samband med patientens symtom «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B. Tydligast är sambandet mellan rotkompressioner och fynd, men både felaktiga positiva och felaktiga negativa bilddiagnostiska fynd förekommer.
• Diagnostiseringen av artärdissektion kräver magnet- eller datorangiografi.

Datortomografi (DT)

• Datortomografi är endast begränsat användbar vid undersökning av kronisk nacksmärta.
• Undersökningen kan dock ge nytta till exempel i bedömningen av sena komplikationer efter steloperationer, om dessa inte framkommer redan i röntgenundersökningen.

Allmänna principer

• Eftersom patienter med nacksmärta oftast har en relativt god prognos, kan symtomen behandlas utan en specifik diagnos, såvida allvarliga sjukdomar och sjukdomar som kräver omedelbar vård har uteslutits «Viikari-Juntura E, Martikainen R, Luukkonen R ym. ...»11.
  • Patienter med nacksmärta uppmuntras att hålla sig aktiva och att fortsätta sina dagliga aktiviteter trots smärtan.
  • Man försöker påverka orsakerna bakom smärtan och de faktorer som förvärrar smärtan så tidigt som möjligt.
  • Det primära målet i behandlingen av nacksmärta är att förhindra att smärtan blir kronisk.
• Man bör redan vid akut nacksmärta ingripa i eventuella belastningsfaktorer som provocerar smärtan.
• Patienten rekommenderas att fortsätta sina vanliga aktiviteter trots smärtan.
• Ett uppföljningsbesök inom 2–3 veckor rekommenderas om nacksmärtan är fortsatt intensiv.
• Patienten ombeds att också komma in för ett uppföljningsbesök om hen får tydlig strålningssmärta eller symtom som tyder på en allvarlig sjukdom (tabell «Schema över undersökning och behandling av lokal nacksmärta och smärta som strålar från nacken till en övre extremitet...»1).
• Även om information om effekten av patientinformation vid nacksmärta saknas, rekommenderas att man ger saklig, positiv information om orsaker till nacksmärta, dess karaktär och om prognosen för att förebygga att smärtan blir kronisk. En person med nacksmärta vill ha svar på följande frågor:
  • Har jag någon allvarlig sjukdom?
  • Vad beror besvären på?
  • Vad kan man göra åt besvären och vad kan jag själv göra?
  • Hurdan är prognosen för besväret?
• När smärtan blir långvarig är det också bra att beakta åtgärder för förbättring av funktionsförmågan.

Förbättra och upprätthålla funktionsförmågan

• Målet för behandlingen vid nacksmärta är att förhindra försämring av funktionsförmågan och att upprätthålla eller förbättra funktionsförmågan. Problem med funktionsförmågan, mätning av dem och interventioner som påverkar dem har sammanställts i tabell «Niskakipu: toiminta- ja työkyky, hoito ja kuntoutus»2.
• Genom att förbättra ergonomin (arbetspositioner, pauser, arbetsredskap och arbetssätt) kan nacksmärtan och funktionsnedsättningen som den orsakar möjligtvis reduceras «Ergonomiset toimenpiteet saattavat olla vaikuttavia niskakivun hoidossa, mutta vakuuttavaa tutkimusnäyttöä tästä ei ole.»D.
• Sömnstörning, ångest och depression kräver adekvat vård.
• Kognitiv terapi kan ha effekt vid behandling av nacksmärta, men övertygande evidens om effekten av denna typ av terapi saknas «Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa olla vaikuttavaa niskakivun hoidossa, mutta vakuuttavaa tutkimusnäyttöä tästä ei ole.»D.
• Behovet av multidisciplinär rehabilitering bedöms från fall till fall med beaktande av patientens situation som helhet. För närvarande finns ingen pålitlig information om effekten av multidisciplinär biopsykosocial rehabilitering vid kronisk smärta i nacke och axlar «Moniammatillisen biopsykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta krooniseen niska-hartiakipuun ei ole luotettavaa tietoa.»D.

Arbetsförmåga

• Behovet av sjukledighet övervägs från fall till fall med beaktande av patientens funktionsförmåga och belastningen i arbetet.
• Före en eventuell sjukskrivning ska det utredas om patienten kan fortsätta i sitt arbete med hjälp av arbetsarrangemang.
• Om sjukskrivning behövs räcker det ofta med 1–3 dagar. Mer än en veckas sjukskrivning behövs sällan. Detta behövs främst vid symtom på grund av strålningssmärta som försämrar funktionsförmågan «Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predi...»16.
• Om arbetsoförmågan pågår i mer än två veckor ska man utreda om patienten har möjlighet att deltidsarbeta till exempel med stöd av partiell sjukdagpenning.
• Även återgången i arbete efter sjukskrivningen kan stödjas genom att modifiera arbetsuppgifterna och till exempel med stöd av partiell sjukdagpenning eller arbetsförsök. Det sist nämnda kommer på fråga om sjukdomen är förknippad med risk för permanent arbetsoförmåga.
• Multidisciplinära bedömningar och åtgärder bör sättas in när smärtan som orsakar en betydande funktionsnedsättning har varat i högst två månader (tabell «Schema över undersökning och behandling av lokal nacksmärta och smärta som strålar från nacken till en övre extremitet...»1).

Aktiv konservativ behandling

• Träning som riktas specifikt mot nackmusklerna och musklerna i nacke och axlar och som förbättrar muskelstyrkan, uthålligheten, flexibiliteten eller koordinationen av musklerna kan minska kronisk nacksmärta «Spesifisti niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva lihasvoimaa, lihaskestävyyttä, joustavuutta tai koordinaatiota parantava harjoittelu saattaa vähentää kroonista niskakipua.»C.
• Hos kvinnor som utför kontorsarbete torde dynamiska övningar av musklerna i nacke och axlar med lätta vikter kombinerade med stretchningsövningar «Hartia-olkalihasten dynaamiset lihasharjoitteet kevyillä punnuksilla ja yhdistettynä venytysharjoituksiin eivät toimistotyötä tekevillä naisilla vähentäne kroonista niskakipua.»C eller avslappningsövningar för musklerna i nacke och axlar «Hartia-olkalihasten rentoutusharjoitteet toimistotyötä tekevillä naisilla eivät vähentäne kroonista niskakipua.»C inte minska kronisk nacksmärta.
• Om rörelsebehandling eller träning vid akut nacksmärta finns inga pålitliga jämförande studier och dessa behandlingar rekommenderas inte vid akut smärta «Spesifisti niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva lihasvoimaa, lihaskestävyyttä, joustavuutta tai koordinaatiota parantava harjoittelu saattaa vähentää kroonista niskakipua.»C.
• Aerobisk träning rekommenderas, även om dess effekt hos patienter med nacksmärta inte har undersökts «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»50, (God medicinsk praxis-rekommendationen Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»3 (på finska); Motion «Motion»4 (på svenska)).
• Se videorna med allmänna anvisningar för hemgymnastik (ospecifika nacksmärta, träning av uthållighetsstyrka (video «Epäspesifi niskakipu, kestovoimaharjoitukset (videot)»11) och ospecifik nacksmärta, muskelstretchningar (video «Epäspesifi niskakipu, lihasvenytykset (videot)»12)).

Passiva behandlingsformer

• Mobilisering och manipulation
  • Med mobilisering avses förbättring av halsryggens rörlighet antingen med hjälp av rörelser och rörelseträning som patienten utför eller med hjälp av terapeutens tekniker. Vid mobilisering utan manipulationsteknik utnyttjas långsamma övningar inom ramen för vad halsryggens normala rörelseomfång tillåter.
  • Manipulation är en mobiliseringsteknik är ett specifikt ledsegment utsätts för manipulation med hög hastighet och låg amplitud. Målet är att förbättra rörligheten i det enskilda segmentet.
  • Manipulation kan minska smärtan vid akut nacksmärta, men information om dess effekt i jämförelse med någon annan aktiv behandlingsform saknas «Manipulaatio saattaa vähentää kipua akuutissa niskakivussa, mutta tietoa ei ole, jos verrataan manipulaatiota toiseen aktiiviseen hoitomuotoon.»C. Manipulation är tydligen inte effektivare än mobilisation «Hoving JL, Gross AR, Gasner D ym. A critical appra...»51.
  • Mobilisation kan ge kortvarig nytta när behandlingen används i anslutning till andra behandlingsmetoder vid långvarig och kronisk nacksmärta, men evidens om den långsiktiga effekten saknas «Mobilisaatiohoidosta saattaa olla lyhytaikaista hyötyä muun hoidon osana pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa, mutta näyttöä pitkäaikaisesta vaikuttavuudesta ei ole.»C.
  • Manipulation har tydligen ingen långsiktig effekt vid kronisk nacksmärta och den kortvariga effekten skiljer sig tydligen inte från den effekt som fås med sedvanlig behandling «Manipulaatiolla ei ilmeisesti ole pitkäaikaista vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa eikä lyhytaikainen vaikuttavuus ilmeisesti eroa tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta.»B.
  • Manipulation av halsryggen verkar ofta vara förknippad med lindriga biverkningar, sällan dissektion av kotartären, «Manipulaatioon näyttää liittyvän usein lieviä haittavaikutuksia, harvoin nikamavaltimon dissekaatioita.»C, och rekommenderas således inte för behandling av nacksmärta.
• Massage används vid nacksmärta ofta för sig eller i kombination med andra behandlingar. Pålitliga forskningsevidens om dess effekter saknas «Irnich D, Behrens N, Molzen H ym. Randomised trial...»52, «Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treat...»53, «Ezzo J, Haraldsson BG, Gross AR ym. Massage for me...»54, «Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD ym. Massage for ...»55.
• Många behandlingsmetoder inom fysikalisk medicin har inte undersökts enskilt i jämförande studier. Effekten av dessa torde vara liten «Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treat...»53, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative m...»56, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Physical medic...»57, «Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical ana...»58, «Binder A. Neck Pain. Clin Evid 2008;4:1103...»59.
  • Transkutan nervstimulering (TNS) vid kronisk nacksmärta har endast undersökts i kombination med andra behandlingar. Därför är det svårt att dra slutsatser om dess effekt «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative m...»56, «Ont i ryggen, ont i nacken. Volum 1-2, SBU-rapport...»60.
  • Forskningsevidens om traktionsbehandling, krage eller fysikaliska behandlingar med maskin saknas «Hoving JL, Gross AR, Gasner D ym. A critical appra...»51.
  • Pålitlig information om effekten av lågenergilaser i behandlingen av nacksmärta saknas «Matalatehoisen laserin vaikuttavuudesta niskakivun hoidossa ei ole luotettavaa tietoa.»C
  • Akupunktur kan ge kortvarig lindring vid kronisk nacksmärta «Akupunktuuri saattaa lyhytaikaisesti lievittää kroonista niskakipua, pidempiaikaisesta vaikuttavuudesta ei ole näyttöä.»C, men evidens om dess mer långsiktiga effekt saknas.
• Randomiserade behandlingsstudier om användningen av kroppskontrollmetoder (t.ex. Pilates, yoga, Alexanderteknik) i behandlingen av nacksmärta saknas, likaså pålitlig information om effekten av dessa.

Farmakologisk behandling

• Det finns endast ett fåtal kontrollerade studier om effekten av läkemedelsbehandling vid nacksmärta, och de studier som publicerats håller låg kvalitet.
• Paracetamol används vid smärta i stöd- och rörelseorganen, eftersom den anses vara säkrare än antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel «Laporte JR, Carné X, Vidal X ym. Upper gastrointes...»61, men forskningsevidens om användningen av paracetamol vid nacksmärta saknas.
  • Används framför allt hos personer som är överkänsliga mot antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel eller som hör till riskgrupper med tanke på hjärt- och kärlsjukdomar eller mag-och tarmbesvär.
  • Under graviditet är paracetamol det säkraste alternativet och under amning är den förstahandsvalet.
• Vid nacksmärta kan antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel användas. Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel som administreras peroralt kan ge bättre effekt hos personer med nacksmärta än placebo. Det torde inte finnas skillnad mellan olika preparat «Suun kautta annosteltava tulehduskipulääke saattaa olla tehokkaampi kuin lume. Eri tulehduskipulääkkeiden välillä ei liene eroa.»C.
  • Alla antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel är förknippade med en risk för mag-och tarmbesvär samt kardiovaskulära skadehändelser – risken för det sist nämnda är störst hos personer med hjärt- och kärlsjukdomar «Kipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»62(se God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»5 (på finska); Smärta «Smärta»6 (på svenska)).
  • Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel rekommenderas inte för kontinuerligt bruk.
• Muskelrelaxantia kan vara ett alternativ om paracetamol och antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel inte är lämpliga för patienten.
  • Kan minska smärtan eller muskeltensionen vid akut eller långvarig nacksmärta, men pålitlig forskningsevidens om detta saknas «Lihasrelaksantit saattavat vähentävää kipua tai lihaskireyttä akuutista tai subakuutista niskakivusta kärsivillä potilailla, mutta luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.
  • Användningen begränsas av vanligt förekommande biverkningar.
  • Baserat på forskningsevidens om ländryggssmärta torde en kombination av muskelrelaxantia och antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel inte ge någon tilläggsnytta «van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative tr...»63.
• Om effekten hos andra läkemedel är otillräcklig, kan en svag opioid läggas till behandlingen av personer med nacksmärta. Tramadol rekommenderas inte för samtidig användning med tricykliska antidepressiva läkemedel, SSRI-preparat, SNRI-preparat eller moklobemid. Effekten hos kodein och tramadol kan försämras vid samtidig användning med serotoninåterupptagningshämmare. Starka opioider används endast i specialfall «Kipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»62 (God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»5 (på finska); Smärta «Smärta»6 (på svenska)).
• Vetenskapliga underlag om effekten av smärtstillande preparat som appliceras lokalt på huden saknas.
• Intramuskulära bedövningsinjektioner kan vara till hjälp i behandlingen av kronisk myofasciell muskelsmärta, men pålitlig forskningsevidens om detta saknas «Lihakseen annetuista puuduteruiskeista saattaa olla apua kroonisen myofaskiaalisen lihaskivun hoidossa.»C. Kortison ges inte intramuskulärt.
• Forskningsevidens om effekten av antidepressiva läkemedel vid kronisk nacksmärta saknas, men de har påvisats ha effekt vid neuropatisk smärta «McQuay HJ, Tramèr M, Nye BA ym. A systematic revie...»64och spänningshuvudvärk «Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M ym. Manageme...»65, «Tomkins GE, Jackson JL, O'Malley PG ym. Treatment ...»66 och kan ge nytta även vid annan kronisk smärta «Fishbain D. Evidence-based data on pain relief wit...»67.
  • Antidepressiva läkemedel torde ge störst nytta för patienter där psykisk belastning är kopplad till smärtan «Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL ym. Do antidep...»68.
  • De kan även rekommenderas för patienter, vars nacksmärta är förenad med kroniska huvudvärkssymtom.
• Botulin, med undantag för dystoni, är tydligen inte en effektiv behandling vid nacksmärta «Botulinumtoksiini-injektiolla ei liene vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa.»C.

Särdrag i behandlingen av strålningssmärta

Långvarig, kronisk strålande smärta

• De allmänna behandlingsrekommendationerna för nacksmärta och de rekommendationer som getts om behandlingen av kronisk lokal smärta kan tillämpas även på kronisk strålningssmärta.
  • Indikationen för operation bör utredas innan de radikulära symtomen, i synnerhet motoriskt bortfallssymtom, blir kroniska (tabell «Schema över undersökning och behandling av lokal nacksmärta och smärta som strålar från nacken till en övre extremitet...»1).
  • Glukokortikoid- och bedövningsinjektioner torde inte ha effekt i behandlingen av kronisk, strålande nacksmärta, men pålitlig forskningsevidens om detta saknas «Glukokortikoidi- ja puuduteruiskeilla ei liene vaikuttavuutta niskan retkahdusvamman tai kroonisen säteilevän niskakivun hoidossa, vaikkakin luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.
• Effekten av operationsbehandling har jämförts med konservativ behandling eller naturligt sjukdomsförlopp endast i två randomiserade jämförande studier «Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting...»69, «Engquist M, Löfgren H, Öberg B ym. Surgery versus ...»70.
  • Hos patienterna i studien var det bilddiagnostiska fyndet (nervrot komprimerad av spondylos eller diskprotrusion) förenligt med den kliniska bilden och strålningssmärtan hade varat i minst tre månader.
  • En operation för att frigöra nervroten (dekompression och des) torde ge snabbare lindring av nacksmärtan, men under ett års uppföljning torde operationsbehandling inte ge bättre effekt vid kronisk radikulär nacksmärta än individuell fysioterapi «Hermojuuren vapautusleikkauksella (dekompressio ja deesi) saavutettaneen nopeampaa niskakivun lievittymistä, mutta vuoden seurannassa leikkaushoito ei liene yksilöllistä fysioterapiaa vaikuttavampaa kroonisessa radikulaarisessa niskakivussa.»C.
• Vid kronisk strålningssmärta används anterior operationsteknik «Cloward RB. The anterior approach for removal of r...»71, «Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain ce...»73. En operation för att frigöra nervroten (dekompression) ger tydligen lika god effekt som dekompression och steloperation (fusion) med benimplantat eller konstgjord skiva vid kompression av en nervrot «Hermojuuren vapautusleikkaus (dekompressio) johtaa ilmeisesti yhtä hyvään vaikuttavuuteen kuin dekompressio ja jäykistys (fuusio) luusiirteellä tai levytyksellä kaularangan kroonisessa yhden hermojuuren kompressio-oireistossa.»B.
  • Vid fusion fås lika bar kliniskt resultat vid användning av autologt benimplantat som när man tillämpar den så kallade cage-tekniken, där man använder ett implantat av titan eller kolfiber som stöd för benbildningen.
  • En diskprotes i halsryggen torde hos noga utvalda patienter leda till ett liknande resultat som sedvanlig anterior dekompression och fusion under tvåårig uppföljning «Diskusproteesi ilmeisesti johtaa tarkkaan valituilla potilailla samanlaiseen tulokseen kuin tavanomainen anteriorinen dekompressio ja fuusio 2 vuoden seurannassa.»B. Pålitlig information om eventuella långsiktiga biverkningar av en diskprotes saknas.
• Kronisk smärta som strålar till en övre extremitet kan vara neuropatisk, vilket är viktigt att beakta vid val av behandling.
  • Kronisk neuropatisk smärta fortsätter efter att den ursprungliga vävnadsskadan har läkt.
  • Även om det inte har publicerats några undersökningar om läkemedel vid kronisk neuropatisk nacksmärta, används bland annat tricykliska antidepressiva läkemedel, gabapentinoider och antidepressiva läkemedel i SNRI-gruppen (se God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»5 (på finska); Smärta «Smärta»6 (på svenska)).
• Behandlingsmetoderna inom fysikalisk medicin har inte undersökts enskilt i jämförande studier. Effekten av dessa torde vara liten «Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treat...»53, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative m...»56, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Physical medic...»57, «Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical ana...»58, «Binder A. Neck Pain. Clin Evid 2008;4:1103...»59.
  • Med denerveringsbehandling med radiofrekvensenergi har man endast uppnått kortvarig lindring hos noga utvalda patienter «Radiotaajuisella denervaatiohoidolla mahdollisesti saavutetaan lyhytkestoista kivunlievitystä diagnostisten puuduteruiskeiden avulla huolellisesti seulotuilla potilailla, joilla on autokolarin jälkeistä fasettinivelperäistä kipua tai niskasta yläraajaan säteilevää kroonista niskakipua.»C. Evidens om långtidseffekterna, som har ännu större betydelse vid kronisk nacksmärta, saknas.
  • DT-styrda periradikulära glukokortikoid- och bedövningsinjektioner kan användas för att precisera nivådiagnostiken när operationsbehandling övervägs, men pålitlig forskningsevidens om den terapeutiska effekten av dessa saknas.

Särdrag i behandlingen av dystoni

• Vid cervikala dystonier är smärta ett betydande drag hos 70–80 procent av patienterna «Bednarík J, Kadanka Z, Vohánka S ym. The value of ...»44, «de Noordhout AM, Myressiotis S, Delvaux V ym. Moto...»45, «Yiannikas C, Shahani BT, Young RR. Short-latency s...»47.
  • Om nacksmärtan är kopplad till dystoni, reducerar botulin smärtan och funktionsnedsättningen märkbart «Botulinumtoksiini vähentää selkeästi kipua ja toimintahäiriötä servikaalisessa dystoniassa.»A.
  • Behandlingen planeras individuellt och dess genomförande kräver specialexpertis «Comella CL, Jankovic J, Brin MF. Use of botulinum ...»72.

Pisksnärtsskada

Myelopati

• Den vanligaste bakomliggande orsaken vid myelopati är cervikal spinal stenos på grund av spondylos, men även en central diskprolaps kan orsaka ryggmärgskompression. I differentialdiagnostiken beaktas specifika sjukdomar (t.ex. förändringar i halsmärgen i samband med neurologiska sjukdomar).
• Myelopatifynd kräver bedömning av specialist. Progredierande myelopati är en indikation för brådskande operationsbedömning.
• Operationsbehandling torde inte förbättra prognosen vid icke-progredierande myelopati med lindriga symtom «Leikkaushoito ei parantane ennustetta lieväoireisessa ei-etenevässä myelopatiassa.»C. Operation är inte alltid nödvändig om myelopatin inte progredierar och symtomen är lindriga.
• Vid myelopati på grund av spinal stenos används antingen anterior eller posterior (spinal stenos på flera nivåer) dekompression.