Prostatacancer

God medicinsk praxis | Publicerad: 12.06.2026 Skriv ut
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening rf

Prostatacancer

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening rf
12.6.2026

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Eturauhassyöpä «Eturauhassyöpä»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Rekommendationer

Sammanställda rekommendationer, se «Eturauhassyöpä, suosituslauseet koottuna»1

1. Inledning

Europeiska urologföreningen (European Association of Urology, EAU) publicerar och uppdaterar årligen en vårdrekommendation om diagnostik och behandling av prostatacancer. Den engelskspråkiga vårdrekommendationen finns på www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»1.

Målet med EAU:s vårdrekommendation är att fungera som stöd för den yrkesutbildade hälso- och sjukvårdspersonalen i den evidensbaserade diagnostiseringen och behandlingen av prostatacancer.

EAU:s vårdrekommendation utarbetas av en internationell, multiprofessionell arbetsgrupp. Utöver urologer, onkologer, radiologer, patologer och geriatriker deltar även representanter för patienterna. Evidensen om nyttan med olika åtgärder grundar sig på systematiska vetenskapliga översikter, av vilka en del publiceras i referentgranskade vetenskapliga publikationer. De systematiska översikterna upprättas enligt Cochrane-metoden. Evidensens tillförlitlighet och rekommendationernas styrka bedöms med hjälp av den redigerade GRADE-metoden (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). EAU:s vårdrekommendation anger inte evidensgraden. För varje rekommendation anges hur stark rekommendationen är (stark/svag). EAU:s metoder beskrivs på webbplatsen www.uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies «https://uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies»2.

EAU:s behandlingsrekommendation uppdateras på basis av en årlig litteratursökning.

2. Utarbetandet av God medicinsk praxis-rekommendationen

2.1 Metoder

Suomen Urologiyhdistys – Finlands Urologförening r.y fick tillstånd av EAU att anpassa rekommendationen om prostatacancer och att publicera den i samarbete med Duodecim. God medicinsk praxis-arbetsgruppen har utarbetat God medicinsk praxis-rekommendationen Prostatacancer genom att anpassa EAU:s vårdrekommendation till den finländska verksamhetsmiljön och publicera de centrala delarna av den på finska och svenska. God medicinsk praxis-rekommendationen grundar sig på EAU:s rekommendation från 2025 «EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual C...»1 (www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies»2). Innan anpassningen inleddes utvärderades kvaliteten på EAU:s vårdrekommendation med hjälp av AGREE-verktyget.

God medicinsk praxis-arbetsgruppen granskade rekommendationerna (recommendations) i EAU:s vårdrekommendation och bedömde i fråga om varje rekommendation behovet av att ta med och redigera den i God medicinsk praxis-rekommendationen. I samband med redigeringen ändrades rekommendationen eller rekommendationens styrka. De redigerade rekommendationerna är markerade med en asterisk (*). För varje rekommendation bedömdes lämpligheten för målgruppen för God medicinsk praxis-rekommendationen samt rekommendationens tillförlitlighet, aktualitet, godtagbarhet och genomförbarhet.

Dessutom bedömdes behovet av nya rekommendationer. Eftersom EAU:s vårdrekommendation inte anger evidensgraden, anges den inte heller i God medicinsk praxis-rekommendationen. I samband med rekommendationerna anges rekommendationens styrka.

I samband med den första anpassningen som publicerades 2022 samlades utöver God medicinsk praxis-arbetsgruppen även en referensgrupp bestående av representanter för patienterna, vilken gav kommenterar om rekommendationsarbetet.

God medicinsk praxis-rekommendationen uppdateras varje år så att den motsvarar EAU:s vårdrekommendation.

Metoderna för utarbetandet av rekommendationen beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»2.

2.2 Målgrupp och mål

Rekommendationen är avsedd för både primärvården och den specialiserade sjukvården.

Målet är att förbättra diagnostiken av prostatacancer och att skapa en enhetlig vård- och uppföljningspraxis.

3. Epidemiologi och etiologi

3.1 Epidemiologi

Prostatacancer är globalt den näst mest diagnostiserade cancern hos män. Enligt en uppskattning diagnostiserades globalt 1,4 miljoner nya prostatacancerfall år 2020 «Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA, ym. Recen...»2, «IARC. Data visualization tools for exploring the g...»3. Enligt obduktionsmaterial förekommer dessutom latent, endast histologiskt konstaterad, prostatacancer hos cirka 5 % av männen under 30 år och hos cirka 60 % av männen över 80 år «Bell KJ, Del Mar C, Wright G, ym. Prevalence of in...»4.

I Finland är prostatacancer den vanligaste cancerformen hos män. År 2023 konstaterades 5 631 nya fall (www.cancerregistry.fi http://www.cancerregistry.fi, hämtad 16.11.2025), vilket är 33 % av alla nya cancerfall bland män. Den åldersstandardiserade incidensen 2023 var 194,9/100 000 personår. Prostatacancer konstateras mest hos män över 70 år. År 2023 konstaterades 3 393 nya fall i denna åldersgrupp (incidens 827,1/100 000). År 2023 dog 1 012 män i prostatacancer i Finland och sjukdomen var den näst vanligaste orsaken till cancerdöd bland män. Den åldersstandardiserade dödligheten var 37,6/100 000 personår. Dödligheten har varit relativt konstant under de senaste åren. För en finländsk man är risken för att insjukna i prostatacancer under sin livstid (fram till 80 års ålder) 6 % och risken för att dö i prostatacancer 0,4 %. När alla åldersgrupper beaktas insjuknar 13,9 % av männen i prostatacancer, medan 3,8 % av männen dör i prostatacancer. Det relativa överlevnadstalet efter fem år var 94 % för de patienter som följdes upp 2021–2023, och år 2020 var 63 042 av de män som hade insjuknat i prostatacancer fortfarande vid liv.

Tabell 1. Risk för att insjukna i och dö i prostatacancer under sin livstid i Finland (www.cancerregistry.fi «http://www.cancerregistry.fi»3, hämtad 16.11.2025)
Ålder (år) Risk att insjukna (%) Risk att dö (%)
40–49 0 0
50–59 0,13 0
60–69 1,48 0,06
70–79 5,62 0,39
80–89 10,96 1,42
90–99 13,59 3,17
≥ 100 13,88 3,75

Prostatacancer är vanligare i industrialiserade västländer såsom i Norden, Västeuropa, USA, Australien och Nya Zeeland, till stor del på grund av PSA-testning (prostataspecifikt antigen) och en åldrande befolkning. Minst förekommer prostatacancer i Syd- och Centralasien. I USA är prostatacancer vanligare bland svarta än bland vita. Det finns färre internationella skillnader i dödligheten i prostatacancer än i incidensen. De högsta dödlighetstalen har konstaterats hos män med afrikansk släktbakgrund och de lägsta i Syd- och Centralasien «Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, ym. Cancer i...»5. Enligt databasen NordCan «Danckert BFJ, Engholm G, ym. NORDCAN: Cancer Incid...»6, «NORDCAN. International Agency for Research for Can...»7 var den åldersstandardiserade incidensen av prostatacancer i Norden 2018–2023 (enligt världens standardbefolkning) 88,0. Den åldersstandardiserade dödligheten var 11,8. Risken att insjukna i prostatacancer före 75 års ålder var 11,1 % och risken för cancerdöd fram till motsvarande ålder var 0,8 %.

3.2 Etiologi och riskfaktorer

Riskfaktorerna för prostatacancer kan delas in i ärftliga (ärftlighet och härkomst inkl. etnisk bakgrund och genetiska mutationer) och icke-ärftliga riskfaktorer (bl.a. kost, läkemedel, metabolt syndrom och fetma). Icke-ärftliga riskfaktorer kan vara relaterade med ärftliga delfaktorer, men deras inverkan är indirekt.

3.2.1 Ärftliga riskfaktorer

Förekomsten av prostatacancer i närmaste släkten och afrikanskt ursprung har konstaterats vara förknippade med ökad risk för prostatacancer «Hemminki K. Familial risk and familial survival in...»8, «Jansson KF, Akre O, Garmo H, ym. Concordance of tu...»9. Förekomsten av prostatacancer hos minst tre förstagradssläktingar eller två förstagradssläktingar under 55 års ålder är en stark indikation på ärftlig benägenhet för prostatacancer «Carter BS, Bova GS, Beaty TH, ym. Hereditary prost...»10. Risken för prostatacancer är förhöjd även hos män som har en (cirka 2,5-faldig risk) eller två (cirka 5-faldig risk) förstagradssläktingar som diagnostiserats med prostatacancer «Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, ym. Family hist...»11, «Matikaine MP, Pukkala E, Schleutker J, ym. Relativ...»12. När prostatacancer har diagnostiserats hos två förstagradssläktingar eller hos en förstagradssläkting och minst två andragradssläktingar i vilken ålder som helst, talar man om prostatacancer baserat på härkomst «Bratt O, Drevin L, Akre O, ym. Family History and ...»567. I fall med ärftlig benägenhet för prostatacancer diagnostiseras cancer i genomsnitt 6–7 år tidigare än cancer som uppstått utan ärftlig benägenhet. Till sin kliniska sjukdomsbild skiljer sig cancern dock inte åt «Hemminki K. Familial risk and familial survival in...»8, «Randazzo M, Müller A, Carlsson S, ym. A positive f...»13.

3.2.1.1 Könscellsmutationer och prostatacancer

I kopplings- och associationsanalyser som omfattar hela genomet har man konstaterat över 100 riskområden för prostatacancer i olika kromosomer «Amin Al Olama A, Dadaev T, Hazelett DJ, ym. Multip...»14, «Eeles RA, Olama AA, Benlloch S, ym. Identification...»15, «Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI, ym. Associa...»16. I kohortundersökningar har man hittat könscellsmutationer, dvs. ärftliga mutationer i cirka 15–17 % av prostatacancerfallen. Varianter av identifierade riskgener för prostatacancer (bl.a. BRCA1, BRCA2, HOXB13, MLH1, MSH2, PMS2, MSH6, EPCAM, ATM, CHEK2, NBN och TP53) har konstaterats hos cirka 16 % av prostatacancerpatienterna och ärftliga varianter av germinallinjens dna-reparationsgener hos cirka 11 %. Flest genmutationer som associerar till prostatacancer har konstaterats i BRCA2- (4,5 %), CHEK2- (2,2 %), ATM- (1,8 %) och BRCA1-generna (1,1 %) «Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C, ym. Germline genetic...»17. I IMPACT-studien konstaterades mer kliniskt betydande prostatacancer i en tidigare ålder hos BRCA2-bärare än hos personer som inte bar på BRCA2-mutationer «Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Result...»18. Den dåliga differentieringsgraden (Gleason-gradering ≥ 8) har konstaterats vara associerad med mutationer i dna-reparationsgenerna «Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C, ym. Germline genetic...»17. Genetiska mutationer verkar förklara den dåliga prognosen för prostatacancer och uppkomsten av kastrationsresistent prostatacancer. För bedömning av den ärftliga prostatacancerrisken finns tills vidare inget kliniskt heltäckande gentest. Riktad analys av identifierade riskgener skulle dock kunna hjälpa till att identifiera familjer med hög risk för prostatacancer «Ewing CM, Ray AM, Lange EM, ym. Germline mutations...»19, «Lynch HT, Kosoko-Lasaki O, Leslie SW, ym. Screenin...»20. Vid framskridande prostatacancer kan kartläggningen av riskgener också underlätta valet av behandling «Castro E, Goh C, Leongamornlert D, ym. Effect of B...»21, «Mano R, Tamir S, Kedar I, ym. Malignant Abnormalit...»22.

3.2.2 Icke-ärftliga riskfaktorer

Flera miljöfaktorer har misstänkts ha samband med uppkomsten av prostatacancer och även ha betydelse för att latent prostatacancer utvecklas till kliniskt betydande cancer «Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the ons...»23. Studier där risken för prostatacancer betydligt ökar hos män som flyttar till länder med låg prevalens av prostatacancer till länder med hög prevalens av prostatacancer, talar för att miljöfaktorerna är av betydelse «Breslow N, Chan CW, Dhom G, ym. Latent carcinoma o...»24. Tills vidare har det inte påvisats att prostatacancer kan förebyggas genom att påverka miljöfaktorerna eller genom läkemedelsbehandling.

I avsnitten 3.2.2.1–3.2.2.3 beskrivs sambandet mellan externa faktorer och läkemedel och risken för prostatacancer närmare.

3.2.2.1 Metabolt syndrom

Metabolt syndrom är kopplat till ökad risk för prostatacancer «Motterle G, DE Zorzi L, Zecchini G, ym. Metabolic ...»25 och personer med metabolt syndrom verkar oftare ha aggressiv prostatacancer och sämre prognos «Gacci M, Russo GI, De Nunzio C, ym. Meta-analysis ...»26.

3.2.2.1.1 Övervikt

Övervikt kan ha ett samband med ökad risk för lågt differentierad prostatacancer «Vidal AC, Howard LE, Moreira DM, Castro-Santamaria...»27, «Davies NM, Gaunt TR, Lewis SJ, ym. The effects of ...»28.

3.2.2.1.2 Diabetes och metformin

Diabetes eller nedsatt glukostolerans verkar inte ha något samband med ökad risk för prostatacancer «Au Yeung SL, Schooling CM. Impact of glycemic trai...»29. Hos personer med diabetes kan risken för lågt differentierad prostatacancer emellertid vara förhöjd och prostatacancern ha en sämre prognos «Joentausta RM, Kujala PM, Visakorpi T, ym. Tumor f...»30. Användningen av metformin har i vissa studier varit associerad till minskad risk för prostatacancer, men evidensen är kontroversiella «Gandaglia G, Leni R, Bray F, ym. Epidemiology and ...»31.

3.2.2.1.3 Hyperkolesterolemi och statiner

Helhets-, LDL- eller HDL-kolesterol har inte visat sig ha något samband med ökad risk för prostatacancer «YuPeng L, YuXue Z, PengFei L, ym. Cholesterol Leve...»32. Ett högt kolesterolvärde kan dock höja risken för aggressiv prostatacancer «Murtola TJ, Kasurinen TVJ, Talala K, ym. Serum cho...»33.

Statinmedicinering har inget samband med ökad risk för prostatacancer «Esposito K, Chiodini P, Capuano A, ym. Effect of m...»34, «Blanc-Lapierre A, Spence A, Karakiewicz PI, ym. Me...»35, men risken för att diagnostiseras med spridd prostatacancer kan vara mindre hos personer som använder statiner «Li Y, Cheng X, Zhu JL, ym. Effect of Statins on th...»36. I en finländsk PSA-screeningundersökning hittades prostatacancer med låg risk i mindre grad hos användare av statiner «Vettenranta A, Murtola TJ, Raitanen J, ym. Outcome...»37. Huruvida medicinering med statin eventuellt förbättrar prognosen för prostatacancer utreds i en nordisk multicenterstudie.

3.2.2.2 Kost

Enhetliga evidens på betydande samband mellan födoämnen och prostatacancer har inte hittats «Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, ym. Effect of se...»38. Se mer information om sambandet mellan födoämnen och prostatacancer «Eturauhassyöpä ja ravitsemustekijät»3.

3.2.2.3 Hormonella läkemedel

3.2.2.3.1 5-alfa-reduktashämmare (5-ARI)

Användningen av 5-alfa-reduktashämmare (5-ARI) (finasterid och dutasterid) har konstaterats minska risken för en prostatacancerdiagnos under 4–7 års användning med cirka 25 %. En större del av de prostatacancerfall som konstaterats hos läkemedelsanvändare är lågt differentierade prostatacancerformer «Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, ym. Use of 5-alp...»39, «Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, ym. Effect o...»40, «Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, ym. The influe...»41, men fallen har inte avspeglats i form av ökad dödlighet i prostatacancer «Bonde Miranda T, Garmo H, Stattin P, ym. 5α-Reduct...»42, «Azoulay L, Eberg M, Benayoun S, ym. 5α-Reductase I...»43.

Inte ett enda 5-ARI-läkemedel har dock en indikation fastställd av EMA (European Medicines Agency) för kemoprevention av prostatacancer.

3.2.2.3.2 Testosteron

Testosterontillskott hos män med hypogonadism har inte konstaterats öka risken för prostatacancer «Haider A, Zitzmann M, Doros G, ym. Incidence of pr...»44. En mycket låg testosteronhalt associeras med mindre risk än i genomsnitt för prostatacancer «Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A, ym. Low Fre...»45.

3.2.2.4. Andra eventuella riskfaktorer

I undersökningarna presenteras också andra faktorer i anslutning till risken för prostatacancer, bland annat inflammatoriska tarmsjukdomar, skallighet, könssjukdomar och rökning.

3.2.3 Sammanfattning av epidemiologin och riskfaktorerna för prostatacancer

Tabell 2. Sammanfattning av epidemiologin och riskfaktorerna för prostatacancer
Prostatacancer är ett betydande hälsoproblem för män, vars incidens ökar med åldern.
Ärftliga faktorer är associerade med risk för (aggressiv) prostatacancer.
Flera yttre faktorer har konstaterats ha samband med förekomsten av och prognosen för prostatacancer.
Testosterontillskott hos män med hypogonadism har inte konstaterats öka risken för prostatacancer.
Ingen enskild näringsfaktor kan rekommenderas för att minska risken för prostatacancer.

4. Spridningsklassificering och histologisk klassificering

4.1 Spridningsklassificering

Syftet med klassificeringen är att i diagnosskedet eller under uppföljningen försöka identifiera patienter som har samma spridningsklass eller differentieringsgrupp för cancer och vilka kan anses ha en likadan prognos. Detta gör det möjligt att bland annat rikta vårdrekommendationerna till olika patientgrupper. TNM-klassificeringen som beskriver spridningen, se tabell «TNM-klassificering av prostatacancer (Tumour Node Metastasis, tumör, lymfkörtel och metastas) ...»3.

Tabell 3. TNM-klassificering av prostatacancer (Tumour Node Metastasis, tumör, lymfkörtel och metastas) «Brierley JD, ym. TNM classification of malignant t...»46
1 Med regionala lymfkörtlar avses knutor som finns i bäckenet under den gemensamma tarmbensartärens bifurkation. 
T – primärtumör (klassificering på basis av prostatapalpation)
TX Tumör kan inte bestämmas.
T0 Inget belägg för primärtumör.
T1 Tumören kan inte palperas eller visualiseras.
T1a Tumören är ett histologiskt slumpmässigt fynd. <= 5 % av den avlägsnade vävnaden är en tumör.
T1b Tumören är ett histologiskt slumpmässigt fynd. > 5 % av den avlägsnade vävnaden är tumör.
T1a och T1b gäller prostatahyvling.
T1c Tumör har konstaterats (t.ex. vid nålbiopsi som tagits på grund av förhöjt PSA-värde).
T2 Tumören kan palperas och är begränsad till prostata.
T2a Tumören är begränsad till en lob (<= 50 % av loben).
T2b Tumören är begränsad till en lob (> 50 % av loben).
T2c Tumören är begränsad till båda loberna.
T3 Tumören tränger igenom prostatakapseln.
T3a Tumören har vuxit ensidigt eller bilateralt genom kapseln, inklusive histologisk tillväxt i urinblåsans hals.
T3b Tumören tränger in i ena eller båda sädesblåsorna.
T4 Tumören är fixerad eller tränger in i andra närliggande organ än sädesblåsorna: i urinblåsans hals, den yttre slutarmuskeln, ändtarmen, bäckenbottenmusklerna eller i bäckenväggen.
N – regionala lymfkörtlar1
NX Regionala lymfkörtlar kan inte fastställas.
N0 Det finns inga regionala lymfkörtelmetastaser.
N1 Regionala lymfkörtelmetastaser konstateras.
M – metastaser längre bort
M0 Inga metastaser.
M1 Metastaser konstateras.
M1a Metastaser förekommer också i andra än regionala lymfkörtlar.
M1b Skelettmetastaser konstateras.
M1c Metastaser konstateras i andra organ.

I samband med TNM-klassificeringen används ofta bokstaven c (clinical) eller p (pathological) för att skilja åt en spridningsklass som grundar sig på klinisk undersökning från en spridningsklass som grundar sig på histopatologi. Till exempel cT2 respektive pT2. För radikal prostatektomi-preparat rekommenderas inte längre användning av pT2-underklasser.

4.2 Gleason-gradering och ISUP-gruppen (International Society of Urological Pathology 2019)

ISUP-gruppen beaktar den vanligaste differentieringsgraden enligt Gleason (gradus) som observerats i vävnadsprover, och om det finns två olika differentieringsgrader, även tillväxtsättet med den högsta Gleason-graderingen. Om det finns tre olika differentieringsgrader, beaktas den vanligaste och sämsta differentieringsgraden. I operationspreparatet beaktas det vanligaste (primary) och det näst vanligaste tillväxtsättet (secondary). Om det tredje tillväxtsättet (tertiary) i operationspreparatet är över 5 %, beaktas det i Gleason-graderingen. Om det bara finns en differentieringsgrad, fördubblas den för att få Gleason-poäng (Gleason score, GS). Intraduktalt karcinom (differentieringsgrad 4 eller 5) tas med i klassificeringen. Cancer med en Gleason differentieringsgrad på 4–5 procent och förekomsten av ett kribriformt tillväxtsätt (differentieringsgrad 4) ska rapporteras. Gleason-gradering och motsvarande ISUP-grupp, se tabell «ISUP-gruppen (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)...»4.

Tabell 4. ISUP-gruppen (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)
Gleason-gradering ISUP-gruppen
2–6 1
7 (3 + 4) 2
7 (4 + 3) 3
8 (4 + 4 eller 3 + 5 eller 5 + 3) 4
9–10 5

4.3 Kliniskt betydande prostatacancer

Definitionen "kliniskt betydelsefull" används i stor utsträckning för att skilja mellan prostatacancer som kan orsaka sjukdom eller dödsfall och prostatacancer som inte orsakar betydande skada. Denna skillnad är viktig eftersom det är mycket vanligt med prostatacancer som saknar klinisk betydelse «Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, ym. Cancer i...»5. Om denna skillnad inte görs, finns det stor risk för att prostatacancern överbehandlas. Behandlingen kan då orsaka biverkningar för patienten utan att man uppnår hälsofördelar. Överbehandling har ansetts vara en nackdel med PSA-testning av symtomfria män «Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR, ym. Limitation...»48.

Det är svårt att definiera kliniskt betydande cancer. Av prostata som avlägsnats kirurgiskt och där cancer i ISUP-grupp 1 observerades, var det mycket sällsynt (0,28 % av 2 502 fall) med extraprostatisk extension (EPE) och det förekom inga metastaser i sädesblåsan eller lymfkörtlarna «Loeb S. Guideline of guidelines: prostate cancer s...»49, «Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Scr...»50. Utifrån detta kan cancer i ISUP-grupp 1 anses vara kliniskt betydelselös. Det är dock känt att cancer i ISUP-grupp 1 kan utvecklas till en kliniskt betydande förändring i senare vävnadsprover «Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Ca...»51. Därför är det viktigt att beakta även andra faktorer när man fattar vårdbeslutet, såsom bilddiagnostiska fynd före vävnadsprover och ett tillräckligt antal vävnadsprover.

Epidemiologiska uppgifter och obduktionsuppgifter indikerar att en del prostatacancer i ISUP-grupp 2 inte upptäcks under mannens livstid «Hu JC, Nguyen P, Mao J, ym. Increase in Prostate C...»52. Därmed är det möjligt att även cancer i ISUP-grupp 2 behandlas, fastän de inte orsakar några olägenheter. Enligt de nuvarande anvisningarna kan aktiv uppföljning erbjudas utvalda patienter med intermediär cancerrisk «All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer) E...»53, men det finns inga entydiga urvalskriterier «Jemal A, Fedewa SA, Ma J, ym. Prostate Cancer Inci...»54. De senaste publikationerna har i allmänhet definierat kliniskt betydande cancer genom att använda minst ISUP-grupp 2 eller till och med 3 «Gaylis FD, Choi JE, Hamilton Z, ym. Change in pros...»55, «Shah N, Ioffe V, Huebner T, ym. Prostate Biopsy Ch...»56, «Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, ...»57, «Kelly SP, Anderson WF, Rosenberg PS, ym. Past, Cur...»58. Det centrala vid planeringen av behandling av lokal och lokalt framskriden prostatacancer är risken för biokemiskt återfall av tumör «Riskklassificering för biokemiskt återfall av lokalt och lokalt framskriden prostatacancer*...»5. Prostatacancer delas vanligen in i tre huvudgrupper: låg risk, medelrisk och hög risk. Riskklassificeringen grundar sig på tumörens kliniska T-klass, Gleason-graderingen (eller ISUP-graden) och PSA-värdet vid utgångsläget.

Tabell 5. Riskklassificering för biokemiskt återfall av lokalt och lokalt framskriden prostatacancer*
ISUP = International Society for Urological Pathology; PSA = prostataspecifik antigen
* Klassificeringen grundar sig på en tid då magnetundersökning och riktade biopsier inte användes.
Definition
Låg risk Medelrisk Hög risk
Lägre Högre
ISUP-grupp 1 ISUP-grupp 2 och PSA < 10 μg/l ISUP-grupp 2 och PSA 10–20 μg/l ISUP-grupp 4–5 cT3–4 och/eller cN+
PSA < 10 µg/l och cT1–2b och cT1–2b eller PSA > 20 µg/l och vilken ISUP-grupp som helst
och cT1–2a eller eller eller cT2c och vilken PSA som helst
ISUP-grupp 1 och PSA 10–20 och ISUP-grupp 3 och cT1-2b
och cT1–2b
eller
ISUP-grupp 1 och PSA < 10 μg/l
och cT2b
Lokal Lokalt framskriden

4.4 Klassificeringens prognosmässiga betydelse

En noggrannare specifikation av riskklassificeringen, såsom i NCCN- och CPG-klassificeringarna, förbättrar modellen för prognostisering av prostatacancerspecifik dödlighet jämfört med EAU:s tidigare riskklassificering «Zelic R, Garmo H, Zugna D, ym. Predicting Prostate...»568, «Lophatananon A, Byrne MHV, Barrett T, ym. Assessin...»569. Särskilt i valet av vård för medelriskpatienter är en noggrannare riskklassificering motiverad «Riskklassificering för biokemiskt återfall av lokalt och lokalt framskriden prostatacancer*...»5, «Kane CJ, Eggener SE, Shindel AW, ym. Variability i...»59, «Zumsteg ZS, Zelefsky MJ, Woo KM, ym. Unification o...»60, «Preisser F, Cooperberg MR, Crook J, ym. Intermedia...»570.

4.5 Rekommendationer för klassificering av prostatacancer

Rekommendationer
  • Använd TNM-klassificeringen för att fastställa prostatacancerns spridning. (Stark rekommendation)
  • Använd ISUP-gruppen för att fastställa differentieringsgruppen. (Stark rekommendation)

5. Diagnostik

5.1 Screening och tidigt konstaterande som grundar sig på individuell riskbedömning

Screening för cancer riktar sig mot den del av befolkningen som är symtomfri avseende den cancer som screenas. Målet med screeningen och den övriga diagnostiken är att så tidigt som möjligt konstatera och behandla kliniskt betydelsefull cancer och på så sätt minska skador och dödlighet som cancern orsakar. Å andra sidan bör överdiagnostik av kliniskt obetydliga prostatacancerformer undvikas och därmed överbehandling som orsakar biverkningar. Screeningen kan indelas i nationella screeningprogram (jfr mammografiscreening av bröstcancer) och individuell verksamhet.

Patientspecifika faktorer, såsom urineringsbesvär, släkthistoria, ålder och andra eventuella allmänna sjukdomar, ska beaktas i samband med diagnostiken. Diagnosen prostatacancer kan således härledas ur patientens symtom, ett tidigt konstaterande som grundar sig på en individuell riskbedömning eller ur screening på befolkningsnivå.

5.1.1 Symtom

Lokal prostatacancer är ofta symtomfri. Lokalt avancerad prostatacancer kan dock orsaka urineringssymtom, urinretention, blod i urinen, smärta och erektionsstörning. Skelettmetastaser kan orsaka smärta eller symtom på spinalstenos. I dessa situationer inleds diagnostiken normalt med prostatapalpation och PSA-test. Den slutliga diagnosen kräver fortfarande histopatologisk biopsi av prostatan.

5.1.2 Tidigt konstaterande som grundar sig på individuell riskbedömning av prostatacancer

PSA-testning av symtomfria män (individuell screening av prostatacancer) är förknippad med överdiagnostik av kliniskt obetydliga cancerformer, även då man beaktar patientens personliga riskfaktorer, såsom släktbakgrund «Jansson KF, Akre O, Garmo H, ym. Concordance of tu...»9, «Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, ym. Age-specifi...»61. Å andra sidan kan symtomatisk cancer redan vara så långt framskriden att kurativ behandling inte längre är möjlig. När man överväger PSA-testning är det viktigt att komma ihåg att även om prostatacancer hittas, behöver den inte alltid behandlas. Ofta räcker det med aktiv uppföljning. På så sätt kan man förebygga olägenheter orsakade av överbehandling. Det är svårt att exakt definiera symtomfrihet och lindriga symtom.

Ökad risk för prostatacancer förekommer hos

Lågt PSA-värde, < 1 µg/l vid 40 års ålder eller < 2 µg/l vid 60 års ålder är associerat med låg risk för spridd prostatacancer och för dödlighet i prostatacancer «Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, ym. Strategy for...»70, «Carlsson S, Assel M, Sjoberg D, ym. Influence of b...»71.

Prostatacancer kan inte uteslutas enbart på basis av prostatapalpation «Naji L, Randhawa H, Sohani Z, ym. Digital Rectal E...»72. En symtomfri man som vill utreda risken för prostatacancer ska informeras om fördelarna och nackdelarna med PSA-testning. Om mannen likväl vill bli undersökt, kan testet göras «Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA, ym. Pathological ch...»73. Lämplig ålder för det första testet är 50 år (40–45 år vid ökad risk). En enskild PSA-testning ger ingen nytta och i samband med tidig diagnostik kan testfrekvensen således planeras utifrån PSA-värdet till exempel på följande sätt: 1) med 2 års intervall hos män som utöver ålder har andra riskfaktorer eller som inte har ett mycket lågt PSA-värde och 2) med 8 års intervall hos män vars PSA-värde är mycket lågt (< 1 µg/l vid 40 års ålder eller < 2 µg/l vid 60 års ålder) och det inte förekommit prostatacancer i släkten «Gelfond J, Choate K, Ankerst DP, ym. Intermediate-...»74, «Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional t...»75.

Synpunkterna och värderingarna i anslutning till screening och tidig diagnostisering av prostatacancer varierar «Vernooij RWM, Lytvyn L, Pardo-Hernandez H, ym. Val...»76. Män som vill undvika komplikationer orsakade av biopsi och cancerbehandlingar är sannolikt mer benägna att vägra PSA-testning som syftar till att konstatera tidig prostatacancer. Män som anser att det är viktigt att minska risken för att dö i prostatacancer väljer däremot mer sannolikt ett PSA-test «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cance...»77. En symtomfri man som vill utreda risken för prostatacancer ska informeras om fördelarna och nackdelarna med PSA-testning. Se mer information om PSA-testning – information till läkare som stöd för diskussion «PSA-testaus - tietoa lääkärille keskustelun tueksi»4 och PSA-testning för diagnostisering av prostatacancer – information som stöd för beslutsfattandet «PSA-testaus eturauhassyövän diagnosoimiseksi - tietoa päätöksenteon tueksi»5.

Män vars förväntade livslängd är kortare än 15 år antingen på grund av hög ålder eller andra sjukdomar, har ingen nytta av att symtomfri prostatacancer konstateras i ett tidigt skede «Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, ym. Updated recom...»78. Enligt experternas konsensus är det skäl att avsluta PSA-testning som syftar till att konstatera tidig prostatacancer vid 70 års ålder eller om den förväntade livslängden är kortare än 15 år. I dessa situationer rekommenderas PSA-testning och prostatapalpation endast i samband med utredningen av urineringssymtom, eller när det utifrån symtomen eller den kliniska statusen uppstår misstanke om spridd prostatacancer. Om en man över 70 år har godartad prostatahypertrofi och urineringssymtomen är under god kontroll med medicinering, kan han jämställas med en symtomfri man. I sådant fall rekommenderas inte PSA-testning för screening av cancer.

Riskräknare kan användas för att bedöma risken för prostatacancer. Ingen riskräknare har visat sig vara bättre än en annan «Louie KS, Seigneurin A, Cathcart P, ym. Do prostat...»79. Räknare som beaktar magnetundersökning av prostata ger sannolikt det bästa prognosvärdet «Mortezavi A, Palsdottir T, Eklund M, ym. Head-to-h...»80.

Riskräknare för prostatacancer som grundar sig på en europeisk ERSPC-studie: «http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators»4 «Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Impro...»81.

Se diagrammet över behovet av prostatabiopsi «Bedömning av behovet av prostatabiopsier»1.

Bild 1.

Bedömning av behovet av prostatabiopsier

5.1.3 Screening för prostatacancer på befolkningsnivå

Screening för prostatacancer är fortfarande kontroversiellt «Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR, ym. Limitation...»48, «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cance...»77. I Finland finns inget nationellt screeningprogram för prostatacancer. Screeningundersökningen ProScreen genomförs som bäst i Tammerfors och Helsingfors. Över 60 000 män deltar i undersökningen och de första resultaten av antalet observerade cancerfall publicerades 2024 «Auvinen A, Tammela TLJ, Mirtti T, ym. Prostate Can...»82.

Enligt Cochrane-översikten och metaanalysen som grundar sig på randomiserade screeningundersökningar (5 RCT-undersökningar och 721 000 män) «Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer ...»83, «Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, ym. Prostate cance...»84:

  • PSA-screening kan öka antalet diagnoser av prostatacancer jämfört med den icke-screenade befolkningen (incidence ratio (IR) 1,23; 95 % konfidensintervall 1,03–1,48).
  • Screeningen kan särskilt öka konstaterandet av lokala cancerformer som är begränsade till prostata (RR):1,39; 95 % konfidensintervall 1,09–1,79) och kan minska antalet konstaterade spridda cancerformer (T3-4, N1, M1 RR 0,85; 95 % konfidensintervall 0,72–1,08).
  • Screening verkar inte påverka risken för dödlighet i prostatacancer (IR 0,96; 95 % 0,85–1,08). Detta var den primära slutmätpunkten av undersökningarna.
  • Screening verkar inte påverka den allmänna dödsrisken (IR 0,99; 95 % konfidensintervall 0,98–1,01).
  • Det är oklart vilken effekt screeningen för prostatacancer har på den undersökta befolkningens livskvalitet «Booth N, Rissanen P, Tammela TL, ym. Health-relate...»85, «Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L, ym. Effects of...»86, «Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A, ym. Quality-of...»87.

I de undersökningar som inkluderades i metaanalysen förekom stora skillnader i screeningens frekvens, antalet screeningar och PSA-testningsaktiviteten bland den undersökta befolkningen utanför undersökningsprotokollet. Detta förklarar delvis konflikten i dödlighetsresultaten mellan enskilda undersökningar och metaanalyser. De nuvarande riskräknarna för prostatacancer användes inte och det genomfördes ingen magnetundersökning före prostatabiopsi i en enda av de undersökningar som bedömdes i metaanalyserna. Likaså var den aktiva uppföljningen av cancer med låg risk inte lika vanlig som idag. Största delen av deltagarna var under 70 år.

I två systematiska översikter och metaanalyser konstaterades att PSA-screeningen inte påverkade dödligheten i prostatacancer, då alla screeningundersökningar inkluderades i metaanalysen «Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, ym. Prostate cance...»84, «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cance...»77. I en känslighetsanalys inkluderades undersökningar där risken för villfarelser var liten (1 RCT). Det konstaterades då en liten skillnad i dödligheten i prostatacancer till fördel för PSA-screeninggruppen (RR 0,79; 95 % konfidensintervall 0,69–0,91). Detta motsvarar ett (1) dödsfall på grund av prostatacancer mindre bland 1 000 män under 10 års uppföljning.

Vid screening av prostatacancer räcker det inte med en enskild PSA-testning «Martin RM, Donovan JL, Turner EL, ym. Effect of a ...»88. En PSA-testning ökar antalet konstaterade lokala cancer, men påverkar inte dödligheten i prostatacancer under 10 års uppföljning «Martin RM, Donovan JL, Turner EL, ym. Effect of a ...»88, «Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K, ym. The Numb...»89. I en finländsk undersökning konstaterades dock att dödligheten i prostatacancer sjunker hos män som deltog i PSA-screening med 2–4 års intervall «Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K, ym. The Numb...»89. I en europeisk randomiserad studie minskade PSA-screening med 2–7 års intervall risken för dödsfall i prostatacancer jämfört med jämförelsegruppen «Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, ym. A 16-yr Foll...»90. Den absoluta risken minskade när uppföljningstiden förlängdes «Antalet personer som behöver screenas och behandlas för att förhindra dödlig prostatacancer i en randomiserad europeisk screeningundersökning av prostatacancer (ERSPC) ...»7. I en amerikansk studie observerades dock ingen minskning av risken (årligt PSA-test i 6 år) ens efter en uppföljningstid på 16 år «Pinsky PF, Miller E, Prorok P, ym. Extended follow...»91.

Tabell 7. Antalet personer som behöver screenas och behandlas för att förhindra dödlig prostatacancer i en randomiserad europeisk screeningundersökning av prostatacancer (ERSPC) «Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, ym. A 16-yr Foll...»90
Uppföljningstidens längd (år) Hur många män ska screenas (NNS) Hur många prostatacancerfall ska behandlas (NNT)
NNS = number needed to screen
NNT = number needed to treat
9 1410 48
11 979 35
13 781 27
16 570 18

I Rotterdam-grenen i ERSCP-studien minskade risken för dödlig prostatacancer under en uppföljning på 21 år i screeninggruppen (RR 0,73; 95 % konfidensintervall 0,61–0,88). För att förhindra ett dödsfall i prostatacancer behövde 246 män screenas och 14 cancersjukdomar diagnostiseras «de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, ym. A Detailed...»92.

I en screeningundersökning i Göteborg minskade risken för att dö i prostatacancer i screeninggruppen under 18 års uppföljning (RR 0,65; 95 % konfidensintervall 0,49–0,87). För att förhindra dödsfall i prostatacancer behövde 231 män screenas och 10 diagnostiseras «Hugosson J, Godtman RA, Carlsson SV, ym. Eighteen-...»93.

Det finns ingen fullständig enighet om screeningundersökningarnas uppföljningsintervall. Enligt ERSPC-undersökningen verkar det emellertid räcka med ett uppföljningsintervall för screeningundersökningar på upp till 8 år, om PSA-värdet i det inledande skedet är under 1μg/l vid 40 års ålder eller under 2 μg/l vid 60 års ålder. I övriga fall räcker det med ett uppföljningsintervall för screeningundersökningar på 2 år «Gelfond J, Choate K, Ankerst DP, ym. Intermediate-...»74, «Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Impro...»81.

5.1.4 Rekommendationer om PSA-testning och tidigt konstaterande av cancer som grundar sig på en individuell riskbedömning av en symtomfri patient

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Om PSA-testning av en symtomfri man övervägs, rekommenderar vi att han informeras om för- och nackdelarna med tidigt konstaterande av prostatacancer. (Stark rekommendation)
  • Rekommendera inte PSA-test för symtomfria personer över 70 år eller för patienter som har en sjukdom som avsevärt förkortar den förväntade livslängden.* (Stark rekommendation)
  • PSA-testning av en symtomfri patient kan övervägas då patienten har ökad risk för prostatacancer och är:*
    • minst 50 år
    • minst 45 år och det finns prostatacancer i närmaste släkten
    • minst 45 år och afrikansk släktbakgrund
    • minst 40 år och BRCA2-mutation. (Svag rekommendation)
  • Överväg testfrekvensen för en symtomfri patient utifrån PSA-värdet.*
    • Uppföljningsintervall 2 år för dem som utöver ålder även har andra riskfaktorer för prostatacancer eller som inte har ett mycket lågt PSA-värde:
      • män som vid 40 års ålder har PSA > 1 μg/l
      • män som vid 60 års ålder har PSA > 2 μg/l.
    • Uppföljningsintervallet är 8 år för män som utöver åldern inte har andra riskfaktorer för prostatacancer. (Svag rekommendation)

5.1.5 Gentest för bedömning av ärftlig benägenhet för prostatacancer

Det finns flera testpaneler med vilka man kan testa förändringar i kända riskgener för prostatacancer, såsom i DNA-reparationsgenerna BRCA1 och BRCA2 «Giri VN, Knudsen KE, Kelly WK, ym. Implementation ...»94.

Könscellsmutationer kan vara associerade till utvecklingen av aggressiv prostatacancer. Tills vidare finns det dock inga starka evidens på att användningen av genpaneler vid screening skulle vara till klinisk nytta. Könscellsmutationen BRCA1 och BRCA2 förekommer endast hos 0,2–0,3 % av befolkningen. För närvarande rekommenderas inte gentestning för allmänt bruk, eftersom det inte finns några bevis på omfattande klinisk nytta. Gentestning av män som uppfyller följande riskfaktorer kan övervägas:

I IMPACT-studien undersöktes riktad PSA-screening av bärare av BRCA1- eller BRCA2-mutationer hos män i åldern 40–69 år. I en treårig screeningundersökning konstaterades något mer prostatacancer hos bärare av BRCA2-mutationer. Prostatacancer diagnostiserades i yngre ålder och det fanns fler kliniskt betydande prostatacancer hos bärare av BRCA2-mutationer än hos screenade personer som inte hade BRCA2-mutationer «Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Result...»18, «Bancroft EK, Page EC, Castro E, ym. Targeted prost...»68. Hos bärare av BRCA1-mutationer konstaterades inget sådant riskförhållande. Däremot konstaterades fler kliniskt betydande prostatacancer hos män som bär på mutationer i MSH2- och MSH6-DNA-reparationsgenerna jämfört med män som inte bär på dessa mutationer «Bancroft EK, Page EC, Brook MN, ym. A prospective ...»95.

Se även 6.6.2.1 Genomdiagnostik «A1»2.

5.2 Klinisk diagnos

Prostatacancer misstänks vanligen på basis av prostatapalpation eller förhöjt PSA-värde och ibland direkt utgående från symtomen (se punkten Symtom «A2»3). Den slutliga diagnosen grundar sig på en histopatologisk undersökning av vävnadsprover.

För män med urineringssymtom rekommenderas grundundersökningar enligt God medicinsk praxis-rekommendationen «Urineringssymtom (män)»2, «Virtsaamisoireet (miehet). Helsinki: Suomalainen ...»96. Till dem hör ifyllande av symtomenkäter, klinisk undersökning, inklusive prostatapalpation, urinundersökning (PLV, U-bakterieodling, U-celler), kreatinin och PSA.

5.2.1 Prostatapalpation (touchering)

De flesta cancerhärdar finns i den perifera zonen och kan upptäckas genom prostatapalpation, då härdens volym är ≥ 0,2 ml. I cirka 18 % av fallen observeras cancer enbart på basis av prostatapalpation oberoende av PSA-värdet «Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, ym. Effect of p...»97. Om det görs ett misstänkt fynd vid prostatapalpation och PSA-värdet är ≤ 2 µg/l, ger undersökningen ett positivt prognosvärde (PPV) 5–30 % «Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, ym. Digital rect...»98. Ett onormalt fynd vid prostatapalpation är kopplat till ökad risk för prostatacancer med en högre ISUP-grad och är en indikation för biopsi «Okotie OT, Roehl KA, Han M, ym. Characteristics of...»99, «Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, ym. The role ...»100.

5.2.2 Prostataspecifikt antigen (PSA)

Prostataspecifikt antigen är organspecifikt, men inte cancerspecifikt. Därför kan antigenhalten vara förhöjd vid godartad prostatahypertrofi, prostatit och andra godartade tillstånd. Som oberoende variabel förutspår PSA-värdet cancer bättre än prostatapalpation eller transrektal ultraljudsundersökning (TRUS) «Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, ym. Comparison ...»101. Prostatacancer är möjlig, fastän PSA-värdet är lågt (se tabell «Risk för kliniskt betydande cancer som identifierats med systematiska provbitar i förhållande till PSA-värdena ...»9). Därför kan inget exakt tröskelvärde fastställas för fortsatta undersökningar. I screeningundersökningar har gränsvärdet ofta fastställts till ≥ 3 μg/l, varvid PSA-värdet är högre hos 5 % av de män som kallats till screening «Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Prostate-c...»102.

Referensvärdena för PSA varierar enligt ålder och per laboratorium. Om PSA-värdet är 3–10 μg/l, är det skäl att kontrollera det före eventuell prostatabiopsi. Om PSA-värdet sjunker, kan behovet av biopsi bedömas på nytt «Nordström T, Adolfsson J, Grönberg H, ym. Repeat P...»103. 5-ARI-läkemedel som minskar prostatan, såsom finasterid och dutasterid, kan sänka PSA-värdet med 50 % från utgångsläget. Detta ska beaktas när man överväger biopsi. Felkällor för bedömning av PSA-värdet, se tabell «Felkällor vid bedömning av PSA-värdet...»10

Tabell 9. Risk för kliniskt betydande cancer som identifierats med systematiska provbitar i förhållande till PSA-värdena «Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Luc...»104
PSA (µg/l) Risk för kliniskt betydande (ISUP-gruppen ≥ 2) prostatacancer (%)
0,0–0,5 0,8
0,6–1,0 1,0
1,1–2,0 2,0
2,1–3,0 4,6
3,1–4,0 6,7
Tabell 10. Felkällor vid bedömning av PSA-värdet
Faktorer som ska beaktas vid tolkningen av PSA
Individuell variation: PSA-värdena kan variera cirka ± 15 % «Yan Y. Intraindividual variation of prostate speci...»571.
Mätmetod: Det förekommer variationer mellan olika laboratorier (högst cirka 5 %).
Behandling av provet: Stabiliteten hos centrifugerade prover har egna tidsgränser.
(Febril) urinvägsinfektion: Kan höja PSA-värdena betydligt och rejält över referensvärdena «el-Shirbiny AM. Prostatic specific antigen. Adv Cl...»572, «Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, ym. Evolution of f...»573. Efter en infektion rekommenderas att PSA mäts tidigast efter 6 veckor «Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, ym. Evolution of f...»573.
Akut urinretention: Kan öka PSA-värdena måttligt «Aliasgari M, Soleimani M, Hosseini Moghaddam SM. T...»574.
Biopsi: Undvik att mäta PSA i minst en månad efter biopsin «Oesterling JE, Rice DC, Glenski WJ, ym. Effect of ...»575.
Androgenberoende och hypogonadism: PSA-produktionen är androgenberoende (testosteron), vilket påverkar PSA-värdena hos män med en låg testosteronhalt «Kim DK, Noh JW, Chang Y, ym. Association between p...»576, «Massengill JC, Sun L, Moul JW, ym. Pretreatment to...»577.
5α-reduktashämmare: 5α-reduktashämmare som används vid behandling av godartad prostataförstoring (t.ex. finasterid, dutasterid) sänker PSA-värdet med cirka 50 % «Habib FK, Ross M, Tate R, ym. Differential effect ...»578.
Rektal palpation (DRE): Påverkar inte PSA-värdet «Yuan JJ, Coplen DE, Petros JA, ym. Effects of rect...»579.
5.2.2.1 PSA-densitet

PSA-densiteten är serumets PSA-värde dividerat med prostatavolymen. Ju större PSA-densiteten är, desto mer sannolikt är cancern kliniskt betydande (se punkt 5.2.4.2.3 Provtagning på basis av magnetundersökning och PSA-densitet «A3»4).

5.2.2.2 PSA-värdets stighastighet och dubbleringstid

PSA-kinetiken kan mätas på två sätt:

PSA-värdets stighastighet och dubbleringstid kan ha betydelse för bedömningen av prognosen vid behandling av prostatacancer, men de har begränsad betydelse för diagnostiken. Detta beror på att stighastigheten och dubbleringstiden påverkas av många faktorer, såsom prostatans totala volym och godartad hypertrofi, intervallet mellan olika PSA-bestämningar och variationer i PSA:s stighastighet «Arlen PM, Bianco F, Dahut WL, ym. Prostate Specifi...»107. Dessa mätningar ger inte mer information jämfört med enbart PSA-bestämning «Heidenreich A. Identification of high-risk prostat...»108, «Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW, Lara PN, J...»109, «O'Brien MF, Cronin AM, Fearn PA, ym. Pretreatment ...»110, «Vickers AJ, Savage C, O'Brien MF, ym. Systematic r...»111.

5.2.2.3 Andel fritt PSA

Andelen fritt PSA (förhållandet mellan fritt och totalt PSA) ska användas med försiktighet, eftersom flera faktorer kan påverka mätresultatet (t.ex. instabilt fritt PSA vid 4 °C och rumstemperatur, varierande bestämningsmetoder och samtidig godartad hypertrofi i en stor prostata) «Stephan C, Lein M, Jung K, ym. The influence of pr...»112. Utgående från biopsier konstaterades prostatacancer hos 56 % av männen, vilkas PSA var 4–10 μg/l och vilkas andel fritt PSA var < 10 %. På motsvarande sätt konstaterades prostatacancer endast hos 8 %, då andelen fritt PSA var > 25 % «Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, ym. Use of the ...»113. Enligt en systematisk översikt (14 undersökningar) var känsligheten för andelen fritt PSA 70 % hos män, vilkas PSA var 4–10 μg/l «Huang Y, Li ZZ, Huang YL, ym. Value of free/total ...»114. Andelen fritt PSA har ingen klinisk användning i diagnostiken om serumets totala PSA är > 10 μg/l och inte heller under uppföljningen av cancer. Den kliniska betydelsen av andelen fritt PSA har minskat i takt med att användningen av magnetundersökning och andra metoder blivit vanligare (se punkt 5.2.4.2 A4). Vid bedömningen av risken för prostatacancer är totalt PSA klart viktigare, och en liten andel fritt PSA i sig är ingen indikation för ytterligare undersökningar, såvida totalt PSA är normalt.

5.2.3 Biomarkörer vid prostatacancer

Biomarkörerna undersöks vid screening och diagnostik av prostatacancer (t.ex. ConfirmMDX, Progensa, SelectMDX, PHI, Stockholm 3, 4Kscore Test). Tilläggsnyttan av dessa markörer är osäker «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»47

5.2.3.4 Rekommendationer för tolkning av PSA-värdet och tidigt konstaterande av prostatacancer
Rekommendationer
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
  • Då PSA-värdet för en symtomfri man är högre än referensvärdet för PSA enligt åldern, men under 20 μg/l och palpationsfyndet i prostatan är normalt, upprepa PSA-testet (om 1–2 månader) före tilläggsundersökningar.* (Stark rekommendation)

5.2.4 Bilddiagnostiska undersökningar vid klinisk diagnostik av prostatacancer

5.2.4.1 Ultraljudsundersökning

Rektal ultraljudsundersökning är inte en tillförlitlig metod för att konstatera prostatacancer «Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, ym. Role of tra...»115. Ultraljudsundersökning används dock vid bedömning av prostatans storlek och struktur samt som hjälpmedel i samband med nålbiopsi vid prostatadiagnostik.

5.2.4.2 Magnetundersökning

Vid magnetundersökning av prostata strävar man efter att identifiera cancerhärdar för riktad provtagning och bedömer cancerns lokala spridning. I undersökningen avbildas anatomiska T2-viktade sekvenser och det görs diffusionsbilder samt dynamisk kontrastmedelsundersökning (se tilläggsmaterialet «Eturauhasen magneettikuvaus»6). Prostatacancer syns i magnetundersökningen som en härd med låg signal på T2, i vilken diffusionen är begränsad och kontrastförstärkningen snabb. De bilddiagnostiska fynden av prostatacancer och vissa godartade förändringar är dock överlappande «Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, ym. Prostate...»116, «Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, ym. PI-RADS Pr...»117. Sannolikheten för cancer i en härd som observerats vid magnetundersökning bedöms genom att fastställa härdens PI-RADS-klass (Prostate Imaging Reporting and Data System) «Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, ym. Prostate...»116, «Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, ym. PI-RADS Pr...»117. PI-RADS-klassen uttrycker en radiologisk bedömning av sannolikheten för kliniskt betydande cancer. Rapporteringen av fynden vid magnetundersökningen i strukturerad form förbättrar informationsgången mellan radiologen och den vårdande läkaren (se «Eturauhasen magneettikuvaus»6).

Magnetundersökning har visat sig vara en känslig metod för konstaterande och lokalisering av prostatacancer i ISUP-gruppen ≥ 2, särskilt när cancern är större än 10 mm «Bratan F, Niaf E, Melodelima C, ym. Influence of i...»118, «Borofsky S, George AK, Gaur S, ym. What Are We Mis...»119, «Johnson DC, Raman SS, Mirak SA, ym. Detection of I...»120. Med hjälp av magnetundersökning hittas bara mindre än 30 % av cancerfallen i ISUP-grupp 1, om de efter operation varit mindre än 0,5 ml till sin storlek i den patologiska undersökningen «Bratan F, Niaf E, Melodelima C, ym. Influence of i...»118. När magnetfynden jämförs med prover som tagits med saturationsteknik (≥ 20 provbitar), är magnetundersökningens känslighet då det gäller att konstatera cancer 0,91 (95 % konfidensintervall 0,83–0,95) i ISUP-gruppen ≥ 2, men noggrannheten är endast 0,37 (95 % konfidensintervall 0,29–0,46) «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121. I histologiskt verifierade härdar av PI-RADS-klass 3 är magnetundersökningens positiva prognosvärde för konstaterande av ISUP-grupp ≥ 2 i genomsnitt 16 % (7–27 %). Motsvarande siffror för klasserna 4 och 5 är 59 % (39–78 %) och 85 % (73–94 %). Felaktiga positiva magnetundersökningsfynd förekommer särskilt i metastaser i PI-RADS-klass 3 «Woo S, Han S, Kim TH, ym. Prognostic Value of Pret...»122, «Oerther B, Engel H, Bamberg F, ym. Cancer detectio...»123.

När magnetundersökningen görs före biopsi (de första eller de nya provbitarna), fattas mer sällan beslut om biopsi, hittas färre kliniskt obetydliga cancer och fler kliniskt betydande cancer «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-...»124, «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121. Om magnetundersökning inte har gjorts före biopsi, rekommenderas det att undersökningen görs tidigast 6 veckor efter biopsi på grund av eventuella felkällor (t.ex. hematom) som provtagningen orsakar.

5.2.4.2.1 Riktade provbitar på basis av magnetundersökning

Provtagningen kan riktas kognitivt (urologen har utifrån magnetundersökningen en uppfattning om härdens läge), med fusionsprogramvara (härden som radiologen antecknat på magnetkamerabilden fusioneras i samband med provtagningen med ultraljudsbilden) eller direkt när patienten befinner sig i en magnetundersökningsapparat. Det har inte konstaterats någon betydande skillnad i konstaterandet av cancer mellan dessa undersökningar «Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, ym. The F...»125, «Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L, ym. Comparing ...»126.

Riktad provtagning som baserar sig på magnetundersökning kan genomföras med så kallad

  1. kombinationsmetod
    • I samband med en positiv magnetundersökning (PI-RADS 3–5) tas både riktade och systematiska provbitar av patienten.
    • Om ingen härd som tyder på cancer (PI-RADS 0–2) observeras i magnetundersökningen, tas systematiska provbitar.
  2. magnetmetod
    • Efter en positiv magnetundersökning tas endast riktade provbitar.
    • Om ingen härd som tyder på cancer observeras i magnetundersökningen, tas inga provbitar.

Hos män som tidigare genomgått prostatabiopsi hittas cancer i ISUP-gruppen ≥ 2 mer tillförlitligt med riktade provbitar på basis av magnetundersökning än med systematiska provbitar. I samband med de första provbitarna är skillnaden till förmån för riktade provbitar mindre, men fortfarande observerbar «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121, «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-...»124, «Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, ym. The F...»125, «Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R, ym. Use of pr...»127, «Goldberg H, Ahmad AE, Chandrasekar T, ym. Comparis...»128, «van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-h...»129, «Exterkate L, Wegelin O, Barentsz JO, ym. Is There ...»130.

Riktad provtagning som baserar sig på magnetundersökning minskar överdiagnostiken av prostatacancer med liten risk jämfört med systematiska provbitar «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121, «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-...»124, «Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R, ym. Use of pr...»127, «van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-h...»129. Antalet provbitar beror på PI-RADS-tröskelvärdet som används i magnetundersökningen. Om man endast tar riktade provbitar från PI-RADS ≥ 3-härdar som observerats i magnetundersökningen (första eller nya provbitar), skulle 30 % av provtagningarna kunna undvikas. Det skulle emellertid betyda att 11 % (95 % konfidensintervall 6–18 %) av prostatacancerfallen i ISUP-gruppen ≥ 2 inte skulle konstateras. Om provtagningen riktades mot PI-RADS ≥ 4-härdar, skulle 59 % av åtgärderna kunna undvikas, men 28 % (95 % konfidensintervall 14–48 %) av prostatacancerfallen i ISUP-grupp ≥ 2 skulle inte hittas «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121. Se sammanfattning av undersökningarna «Absolute added values of targeted and systematic biopsies for ISUP grade ≥ 2 and ≥ 3 Cancer Detection»7.

Magnetmetodens funktion har endast kunnat undersökas med hjälp av material från patienter, vilka bedömts ha en tillräckligt stor risk för kliniskt betydande cancer för tagning av vävnadsprover. Magnetundersökning ska inte göras på patienter, för vilka provtagning inte heller är befogad på grundval av släkthistoria, kliniska uppgifter eller biokemiska fynd. Hos lågriskpatienter kan magnetundersökningens svaga noggrannhet leda till felaktiga positiva fynd och därmed till onödiga provbitar.

5.2.4.2.2 Biopsi på basis av magnetundersökning och PSA-densitet

PSA-densiteten och PI-RADS-klassen är självständiga riskfaktorer som indikerar att kliniskt betydande prostatacancer hittas i provbitarna. PSA-densiteten kan således precisera bedömningen av cancerrisken «Distler FA, Radtke JP, Bonekamp D, ym. The Value o...»131, «Washino S, Okochi T, Saito K, ym. Combination of p...»132. Risken för kliniskt betydande prostatacancer har konstaterats vara 27–40 % hos män som i magnetundersökning inte har en härd som tyder på prostatacancer och som har en PSA-densitet på över 0,15–0,20 μg/l/cm «van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-h...»129, «Washino S, Okochi T, Saito K, ym. Combination of p...»132, «Hansen NL, Barrett T, Koo B, ym. The influence of ...»133, «Hansen NL, Barrett T, Kesch C, ym. Multicentre eva...»134, «Oishi M, Shin T, Ohe C, ym. Which Patients with Ne...»135, «Boesen L, Nørgaard N, Løgager V, ym. Prebiopsy Bip...»136. Se bild «Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) toteaminen»2.

5.2.4.2.3 Magnetundersökningens reproducerbarhet

Trots PI-RADS-klassificeringen är möjligheten att reproducera tolkningen av magnetundersökningen även i bästa fall måttlig. Detta begränsar användningen av magnetundersökning utanför den specialiserade sjukvården «Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V, ym. Facto...»137.

Med magnetundersökning kan det hända att kliniskt betydande cancer inte observeras, om cancern inte kan urskiljas i magnetundersökningen, radiologen inte upptäcker cancern, om den riktade provtagningen inte träffar det konstaterade objektet eller träffar det endast delvis. Träffsäkerheten kan förbättras genom att ta flera provbitar per härd och genom att utvidga provtagningen runt den härd som syns i magnetundersökningen «Barrett T, de Rooij M, Giganti F, ym. Quality chec...»138, «Brisbane WG, Priester AM, Ballon J, ym. Targeted P...»139, «Noujeim JP, Belahsen Y, Lefebvre Y, ym. Optimizing...»140, «Hagens MJ, Noordzij MA, Mazel JW, ym. An Magnetic ...»141. Även härdens storlek, läge, prostatavolymen och erfarenheten hos den som utför ingreppet har betydelse. För att förbättra magnetundersökningens reproducerbarhet är det viktigt att standardisera diagnostiken (avbildningsparametrar, tolkning, rapportering och provtagning med fusionsteknik) och kvalitetskontrollen. Magnetundersökningen och de riktade provbitarnas noggrannhet har dock förbättrats i och med tillämpning av den uppdaterade PI-RADSv2-klassificeringen, utbildning och multiprofessionella kliniska möten «Farrell C, Noyes SL, Joslin J, ym. Prostate Multip...»142, «Farrell C, Noyes SL, Joslin J, ym. Prostate Multip...»142, «Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R, ym. The Instituti...»143, «Raeside M, Low A, Cohen P, ym. Prostate MRI evolut...»144, «Shaish H, Feltus W, Steinman J, ym. Impact of a St...»145, «de Rooij M, Israël B, Tummers M, ym. ESUR/ESUI con...»146.

Användningen av artificiell intelligens har gett preliminära, lovande resultat, men tills vidare är det osäkert vilken nyttan är då det gäller att förbättra exaktheten i tolkningen av magnetbilder «Rouvière O, Jaouen T, Baseilhac P, ym. Artificial ...»147.

5.2.4.2.4 Magnetundersökning och riktade provbitar har ändrat bedömningen av cancerns differentieringsgrad

Fynden som konstaterats i en magnetundersökning indikerar en lågt differentierad cancer i operationsprovet och risk för biokemiskt återfall efter operation eller strålbehandling «Woo S, Han S, Kim TH, ym. Prognostic Value of Pret...»122, «Ploussard G, Manceau C, Beauval JB, ym. Decreased ...»148, «Dell'Oglio P, Stabile A, Dias BH, ym. Impact of mu...»149, «Faiena I, Salmasi A, Mendhiratta N, ym. PI-RADS Ve...»150. I tumörer som syns i magnetundersökningen finns rikligt med molekylära faktorer som är typiska för aggressiva tumörer «Houlahan KE, Salmasi A, Sadun TY, ym. Molecular Ha...»151.

Utifrån magnetundersökningen riktas provtagningen till ett område som representerar det ställe där cancern är lägst differentierad. Eftersom andelen med den lägsta differentieringsgraden framhävs i riktade provbitar, kan en stor del av patienterna som har cancer i ISUP-grupp 2 i provbitarna lämpa sig för aktiv uppföljning «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152.

Bild 2.

Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) riski PI-RADS-luokan ja PSA-tiheyden mukaan ennen ensimmäisiä koepaloja miehillä, joilla on kliininen syöpäepäily.

Lähteet: Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46

Schoots IG, Padhani AR. Risk-adapted biopsy decision based on prostate magnetic resonance imaging and prostate-specific antigen density for enhanced biopsy avoidance in first prostate cancer diagnostic evaluation. BJU Int 2021;127:175-178

5.2.4.3 Rekommendationer om användning av magnetundersökning före ett beslut om biopsi
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats
Rekommendationer
  • Använd inte magnetundersökning som den första metoden för diagnostisering av prostatacancer. (Stark rekommendation)
  • Använd PI-RADS-anvisningarna vid magnetundersökning och i tolkningen av bilder.* (Stark rekommendation)
  • Riktad provtagning kan göras kognitivt, med fusionsteknik eller direkt när patienten är i en magnetundersökningsapparat. (Svag rekommendation)
  • Gör en magnetundersökning innan du tar provbitar av patienter som lämpar sig för kurativ behandling.* (Stark rekommendation)
  • När cancern har spridit sig lokalt utifrån prostatapalpation och/eller PSA > 50 μg/l eller patienten inte omfattas av kurativ behandling, överväg att ta provbitar utan föregående magnetundersökning.* (Svag rekommendation)
  • När magnetundersökningens PI-RADS-klassificering är ≥ 4, ta riktade provbitar av och runt härden. (Svag rekommendation)
  • När magnetundersökningens PI-RADS-klassificering är ≤ 2 och den kliniska misstanken om cancer är liten (PSA-värdets densitet < 0,2 μg/l, normalt palpationsfynd, ingen prostatacancer i den närmaste släkten), kan du låta bli att ta provbitar och erbjuda PSA-uppföljning. (Svag rekommendation)
  • När magnetundersökningens PI-RADS-klassificering är 3 och den kliniska misstanken om cancer är mycket liten (PSA-värdets densitet < 0,1 μg/l, normalt palpationsfynd, ingen prostatacancer i den närmaste släkten), kan du låta bli att ta provbitar och erbjuda PSA-uppföljning. I annat fall ska du överväga riktade provbitar av och runt härden (Svag rekommendation)
  • Om ingen magnetundersökning finns att tillgå, använd riskräknaren och ta vid behov systematiska provbitar. (Stark rekommendation)
  • Om du endast tar systematiska provbitar, ska du ta minst 12 provbitar. (Stark rekommendation)

5.2.5 Primära provbitar

Indikationer för prostatabiopsi är återkommande förhöjt PSA-värde, eventuella andra biomarkörer, misstänkta fynd vid prostatapalpation eller bilddiagnostiska fynd.

En liten enskild ökning av PSA-värdet ensamt är inte en indikation för biopsi. PSA-värdet kan öka bland annat av ejakulation eller prostatamanipulation, såsom cykling och urinvägsinfektion «Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, ym. Variation o...»153, «Stephan C, Klaas M, Müller C, ym. Interchangeabili...»154. Förhöjt PSA-värde kontrolleras efter 1–2 månader.

Provbitarna av prostatan tas ultraljudsstyrt transrektalt eller via mellangården. Det finns bevis på att infektionsrisken är mindre vid provtagning via mellangården «Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK, ym. Magnetic Reso...»155. Om infektion misstänks, ska urinprov tas före biopsi.

5.2.6 Nya provbitar

5.2.6.1 Nya provbitar efter ett tidigare negativt prov

Indikationer för nya provbitar är

5.2.7 Biopsi

Om magnetundersökningen inte har gjorts som första undersökning eller undersökningsresultatet är normalt, rekommenderas att åtminstone 12 provbitar tas systematiskt. Det rekommenderas att man tar extra provbitar från misstänkta prostatapalpations- eller ultraljudsfynd «Eichler K, Hempel S, Wilby J, ym. Diagnostic value...»156.

5.2.7.1 Lokalbedövning före provtagning

Provbitarna från prostatan tas under lokalbedövning.

5.2.7.2 Transperineala provbitar

Den transperineala tekniken för provtagning är förknippad med färre infektionskomplikationer «Lam W, Wong A, Chun S, Wong T, ym. Prostate cancer...»157, «Pradere B, Veeratterapillay R, Dimitropoulos K, ym...»158, och därför är den ett alternativ till transrektal teknik.

Som antibiotikaprofylax kan man ge en engångsdos cefalexin 750 mg en timme före åtgärden «Pepdjonovic L, Tan GH, Huang S, ym. Zero hospital ...»159, «Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal p...»160.

5.2.7.3 Transrektala provbitar

Vid transrektal biopsi används antibiotikaprofylax. Utöver oralt antibiotikaprofylax minskar även rektal polyvidonjodlösning infektionskomplikationer betydligt «Pradere B, Veeratterapillay R, Dimitropoulos K, ym...»158, «Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R, ym....»161, «Shaker HS, ym. Does The Use Of Povidone Iodine Sup...»162, «Farooq K, ym. Role of Povidone-Iodine-Soaked Gauze...»163.

Fluorokinoloner har traditionellt använts som profylax i samband med prostatabiopsi. Användningen av profylax har dock försämrat resistensläget. I Finland är resistensläget dock fortfarande mycket bra «Knaapila J, Kallio H, Hakanen AJ, ym. Antibiotic s...»164, «Knaapila J, Gunell M, Syvänen K, ym. Prevalence of...»165. En engångsdos av fluorokinoloner kan således fortfarande användas som profylax. Uppföljning av det regionala antibiotikaresistensläget rekommenderas. Om situationen försämras, är det skäl att överväga en övergång till transperineal provtagningsteknik «Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK, ym. Magnetic Reso...»155. Om fluorokinolonerna inte anses vara lämpliga (allergi eller då det gäller antibiotikaresistens på grund av resor i riskländer eller sjukhuskontakter), är alternativet fosfomycin «Noreikaite J, Jones P, Fitzpatrick J, ym. Fosfomyc...»166 eller antibiotika som valts på basis av bakterieodling i ändtarmen.

5.2.8 Sammanfattning av forskningsrön och rekommendationer, prostatabiopsi

Sammanfattning
  • En metaanalys av 11 studier, i vilka 3 306 patienter deltog, visade betydligt färre infektionskomplikationer då provbitarna togs transperinealt jämfört med transrektal provtagning.
  • En randomiserad kontrollerad studie visade att en transperineal provbit utan antibiotika och en transrektal provbit med riktad antibiotikaprofylax medförde en lika liten infektionsrisk.
  • En metaanalys av elva RCT (n = 2 036 män) visade att användningen av rektal polyvidonjodpreparat före transrektal provtagning utöver antimikrobiell profylax ledde till ett betydligt mindre antal infektionskomplikationer.
  • En metaanalys av elva studier (n = 1 753) visade betydligt färre infektioner då antimikrobiell profylaktisk medicinering användes efter transrektal provtagning jämfört med användning av placebo eller uppföljning.
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
** Rekommendationen grundar sig inte på EAU:s vårdrekommendation.
Rekommendationer
  • Biopsierna från prostatan kan tas transrektalt eller perinealt. Mängden komplikationer ska följas upp.* (Stark rekommendation)
  • Om det regionala resistensläget är dåligt, rekommenderas transperineal provtagningsteknik.** (Stark rekommendation)
  • Använd rektal polyvidonjod före transrektal biopsi. Kontrollera eventuell jodallergi före åtgärden.* (Stark rekommendation)
  • I samband med transrektal provtagning av prostata rekommenderas en engångsdos fluorokinolon som antibiotikaprofylax.* (Svag rekommendation)
  • Om risken för fluorokinolonresistens bedöms vara hög eller om fluorokinolon inte är lämpligt av andra orsaker (allergi, resor), rekommenderas användning av annan antibiotikaprofylax. Alternativet är fosfomycin eller antibiotika som valts på basis av bakterieodling i ändtarmen.** (Stark rekommendation)
  • I samband med transperineala prostatabiopsier rekommenderas en engångsdos antibiotika från cefalosporingruppen såsom antibiotikaprofylax.**
  • För patienter med svår penicillinallergi rekommenderas sulfametoxazol.** (Svag rekommendation)
  • Kontrollera att provbitarna från på olika ställen av prostatan levereras skilt för sig för patologisk behandling. (Stark rekommendation)
5.2.8.1 Komplikationer

De vanligaste komplikationerna då det gäller provbitarna är blodig sädesvätska (37,4 %), blod i urinen i över ett dygn (14,5 %) och blödning i ändtarmen som vanligen räcker mindre än 2 dygn. Under de senaste åren har 1–2 % av patienterna haft infektionskomplikationer som krävt sjukhusvård efter provtagning (prostatit, feber över 38,5 °C, epididymit). Medicinering med acetylsalicylsyra i små doser behöver inte sättas på paus före biopsi.

5.2.9 Patologisk undersökning av nålbiopsier

5.2.9.1 Behandling

Hantering av cylinderformade provbitar, se mer information «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»8.

5.2.9.2 Mikroskopi och rapportering

Diagnosen prostatacancer grundar sig på histologi. Till de diagnostiska kriterierna hör så kallade patognomona drag av cancer, betydande och väjande drag av cancer samt drag som indikerar att det inte är fråga om cancer. Ytterligare färgningar och djupare snittnivåer ska övervägas, om en misstänkt förändring upptäcks utan att de histologiska kriterierna för cancer med säkerhet uppfylls. Så kallad dubbel tolkning, dvs. att tolkningen görs av två patologer, rekommenderas också «Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic unce...»167, «Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretati...»168, «Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of comple...»169. Cancerns typ och undertyp, såsom vanligt adenokarcinom, duktalt karcinom eller neuroendokrint karcinom, ska alltid rapporteras. Andelen med Gleasons tillväxtsätt 4 av provbitarna med Gleasons tillväxtsätt 7 (3 + 4 eller 4 + 3) ska rapporteras, eftersom andelen har prognosmässig betydelse och kan beaktas när man beslutar om aktiv uppföljning «Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA, ym. Active Surveill...»170, «Deng FM, Donin NM, Pe Benito R, ym. Size-adjusted ...»171. Förekomsten av ett kribriformt tillväxtsätt ska också nämnas separat på samma sätt som intraduktalt karcinom, eftersom de är självständiga prognosfaktorer för metastasering och cancerspecifik dödlighet «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, y...»172, «Kweldam CF, Kümmerlin IP, Nieboer D, ym. Disease-s...»173, «Saeter T, Vlatkovic L, Waaler G, ym. Intraductal C...»174.

I vissa intraduktala förändringar kan man se en starkare atypi än vid kraftig dysplasi i prostataepitelet (high-grade PIN), men förändringarna kan inte klassificeras som intraduktalt karcinom. Dessa förändringar kallas atypisk intraduktal proliferation (AIP), som innehåller bland annat tidigare kribriforma PIN-förändringar. I vissa undersökningar har man observerat att AIP har samband med intraduktalt karcinom annanstans i prostatan «Shah RB, Nguyen JK, Przybycin CG, ym. Atypical int...»175, «Hickman RA, Yu H, Li J, ym. Atypical Intraductal C...»176. AIP bör därför rapporteras vid godartade biopsier och i samband med cancer i ISUP-gruppen 1 och 2.

5.2.9.2.1 Rekommenderad terminologi vid rapportering av provbitar

Rekommendationen grundar sig inte på EAU:s vårdrekommendation.
Rekommendation
  • Godartat/inte malignt; rapportera om det förekommer väsentliga histologiska förändringar
  • Akut inflammation
  • Granulomatotisk inflammation
  • Höggradig prostatisk intraepitelial neoplasi (high-grade PIN)
  • High-grade PIN och atypiska körtlar med misstanke om cancer (PINATYP)
  • Atypiska körtlar/misstänkt förändring som indikerar adenokarcinom/ASAP (atypical small acinar proliferation)
  • Adenokarcinom; rapportera typ och undertyp
  • Atypisk intraduktal proliferation (AIP)
  • Intraduktalt karcinom; räkna med Gleasons tillväxtsätt 4 eller 5 i andelen
  • Kribriformt tillväxtsätt

(Stark rekommendation)

Histologisk beskrivning av varje provtagningsställe (sextant, positiv härd vid magnetundersökning) och ISUP-grupp ska rapporteras separat. Gleason-gradering rekommenderas vid sidan av ISUP-gruppen «Epstein JI, Egevad L, Amin MB, ym. The 2014 Intern...»177. Av de magnetstyrda riktade provbitarna ska en egen diagnos rapporteras för varje härd. I diagnosen ska Gleason-graderingen och ISUP-gruppen nämnas samt även cancertumörens sammanlagda längd och provbitarnas sammanlagda längd samt procentandelen cancer med hög gradus (Gleasons tillväxtsätt 4 och 5) «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, y...»172. Om cancer inte upptäcks i de riktade provbitarna, ska särskilda godartade förändringar rapporteras, såsom omfattande inflammation, hypertrofi eller granulomatös inflammation «Gordetsky JB, Ullman D, Schultz L, ym. Histologic ...»178. För systematiska provbitar rapporteras också en så kallad allmän (global) ISUP-grupp, som omfattar alla cylindrar. Det rekommenderas också att den allmänna ISUP-gruppen för riktade och samtidigt tagna systematiska provbitar rapporteras. I en del undersökningar har man påvisat att det högsta tillväxtsättet för Gleason korrelerar bättre med operationspreparats Gleason-gradering, medan i andra undersökningar har den allmänna Gleason-graderingen korrelerat bättre med fynden i operationspreparatet «Srigley JR, Delahunt B, Samaratunga H, ym. Controv...»179. Lymfovaskulär invasion (LVI) och extraprostatisk tillväxt (EPE) samt cancer i samband med blåskörtelstrukturerna ska rapporteras då sådana kan ses i provbitarna. Utlåtandet om provbiten ska omfatta andelen cylindrar där cancer påträffas samt andelen cancer åtminstone i den provbit där det förekommer mest cancer. En andel på över 50 % cancer i en enskild provbitscylinder är av betydelse i vissa protokoll för aktiv uppföljning, där man utifrån protokollen kan besluta mellan aktiv uppföljningoch omedelbar behandling av en patient i ISUP-grupp 1 «Bangma CH, Bul M, van der Kwast TH, ym. Active sur...»180.

  • De obligatoriska variablerna i patologens utlåtande om provbiten är (cancer redan i en provbit)
    • typ av cancer
    • den vanligaste och lägsta Gleason-differentieringsgraden och ISUP-grupp (per tagningsställe och global/allmän)
    • procentandelen låg differentieringsgrad (Gleasons tillväxtsätt 4 eller 5)
    • cancerns andel (i millimeter eller procent) per tagningsställe
    • antal biopsier som innehåller cancer
    • EPE, SVI, vesikulit, intraduktalt karcinom, kribriform tillväxtsätt, perineural invasion (valfri)
    • AIP vid cancerformer i ISUP-gruppen 1–2 och när ett kribriformt eller intraduktalt tillväxtsätt inte konstateras samtidigt
    • i fråga om riktade provbitar ISUP-grupp per härd och procentandelen hög gradus.

Se tilläggsmaterialet med innehållsrekommendationen för strukturerade tabellsvar för riktade och systematiska provbitar och exempel på strukturerade tabellsvar «hoi11060e.pdf»1.

5.2.9.3 Användning av prognostiska biomarkörer

En internationell multiprofessionell expertgrupp fastställde 2019 att 5 kommersiella test av biomarkörer enligt prövning kan rekommenderas för bedömning av prognosen för lokalt konstaterad prostatacancer «Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ, ym. Molecular...»181. Då prospektiva studier och långvarig data om prognostisk betydelse saknas, ska dessa tester inte användas rutinmässigt. Användningen av testet kan övervägas, om testresultatet anses ha betydelse för valet av behandling «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»47, «Nguyen PL, Huang HR, Spratt DE, ym. Analysis of a ...»182.

Vad gäller HRR (homologous recombination repair)-generna, se avsnitt 6.6.6.4 Kombination av ADT med PARP-hämmare «A5»6.

5.2.9.4 Histopatologi för radikal prostatektomi-preparat

5.2.9.4.1 Processning av radikal prostatektomi-preparat

Den histopatologiska granskningen av radikal prostatektomi (RP) omfattar fastställande av spridning (pTNM), fastställande av cancertyp och undertypsmorfologi, gradering samt granskning av operationsmarginaler. Provet ska i sin helhet dissekeras och gjutas för undersökning så att cancerns läge, omfattning, multifokalitet och histologisk heterogenitet kan rapporteras. För mer information se «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»8.

5.2.9.4.1.1 Rekommendationer om processning av prostatektomipreparat

Rekommendationer
  • Se till att preparatet dissekeras och gjuts i sin helhet. (Stark rekommendation)
  • Färga operationsmarginalerna (preparatets ytterkanter) med vävnadsfärg före dissektion. (Stark rekommendation)
  • Undersök apex och basis som separata snitt i sagittalriktning. (Stark rekommendation)

5.2.9.4.2 Patologisk diagnostik av radikal prostatektomi-preparat

En histologisk granskning av RP-provet är väsentlig för bedömning av prognosen och fastställandet av behovet av adjuvanta behandlingar. Vi rekommenderar strukturerade svar i tabellform. Av utlåtandet ska framgå cancertyp, ISUP-grupp, förekomst av intraduktal och kribriform tillväxt, patologisk spridning och operationsmarginalernas status. Dessutom rekommenderas att heterogenitet och multifokalitet samt uppgifter om den största härdens diameter eller storlek och placering anges.

Se tilläggsmaterialet med innehållsrekommendationen för strukturerade tabellsvar för riktade och systematiska provbitar och exempel på strukturerade tabellsvar «hoi11060e.pdf»1.

5.2.9.4.3 ISUP-gruppen i prostatektomiprover

Klassificeringen av adenokarcinom i prostata enligt Gleason-graderingen (ISUP 2014- och 2019-konsensusmöten) är den starkaste faktorn som förutspår cancerns förlopp och behandlingssvar «Epstein JI, Egevad L, Amin MB, ym. The 2014 Intern...»177, «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, y...»172.

ISUP rekommenderar att cancerhärdar med a) den största storleken, b) den största spridningen (stage) och c) den lägsta differentieringsgraden rapporteras separat, om det inte är fråga om samma härd. Dessutom rekommenderas en grov bedömning av cancerns andel av operationspreparatets totala vävnad «van der Kwast TH, Amin MB, Billis A, ym. Internati...»183. Mer information «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»8.

5.2.9.4.4 Tillväxt utanför prostatan (pT3a)

I en histologisk granskning innebär extraprostatisk tillväxt (EPE) att cancer finns bland den periprostatiska fettvävnaden eller att cancervävnaden bryter den kapselliknande bindväven i prostatans yttre kant. Placeringen och omfattningen av EPE ska rapporteras, eftersom tillväxtens omfattning är kopplad till risk för cancerrecidiv «Magi-Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B, ym. Interna...»184. Histologiskt synlig invasion i blåshalsen är också EPE. Det finns ingen entydig internationellt godkänd definition av EPE:s omfattning. Objektiva mätare är dock EPE:s största bredd (antingen på snittnivå eller i flera snitt i AP-riktning) samt tillväxtdjupet utanför prostatan «Sung MT, Lin H, Koch MO, ym. Radial distance of ex...»185. För mer information se «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»8.

5.2.9.4.5 Cancerstorlek

Cancer som är minst 0,5 cm3 har ansetts vara kliniskt betydelsefull «Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, ym. Prostate canc...»186. Mängden cancer som observerats i operationspreparatet korrelerar med gradus, spridning och marginalpositivitet, men den har inte visat sig ha någon självständig prognostisk betydelse «Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, ym. Prostate canc...»186, «van Oort IM, Witjes JA, Kok DE, ym. Maximum tumor ...»187. Därför är mätning av storleken på index-karcinom eller en grov bedömning av cancerprocenten en valfri storhet. Utvecklingen av bilddiagnostiska metoder möjliggör en noggrannare bedömning av cancerns storlek.

5.2.9.4.6 Operationsmarginaler

Positiv operationsmarginal är en självständig prognosfaktor för biokemiskt återfall «Hollemans E, Verhoef EI, Bangma CH, ym. Prostate C...»188, «Cao D, Humphrey PA, Gao F, ym. Ability of linear l...»189. Marginalen anses vara positiv då det syns tumörceller i preparatkanten som markerats med vävnadsfärg. Operationsmarginalen anknyter inte till spridningsklassificeringen och är inte detsamma som EPE «Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins i...»190. Bedömning av omfattningen av positiva marginaler och multifokalitet rekommenderas. Som bedömning kan ges till exempel ett linjärt mått i millimeter, utifrån vilket marginalernas positivitet indelas i fokalt (≤ 1 mm) och omfattande (> 1 mm) «Sammon JD, Trinh QD, Sukumar S, ym. Risk factors f...»191. Gleason-gradering av cancer i marginalen korrelerar med prognosen och ska rapporteras i utlåtandet «Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM, ym. Per...»192. Då långtidsuppföljning av den onkologiska och funktionella nyttan samt av den prognostiserade betydelsen (NeuroSAFE PROOF-studien) saknas, rekommenderas inte fryssnittsundersökning av marginaler under operation «Dinneen E, Grierson J, Almeida-Magana R, ym. Neuro...»193.

5.3 Diagnos - Klinisk klassificering

5.3.1 T-klass

Den cT-klass som använts i riskbedömningen hänvisar endast till fynden vid prostatapalpation. Risktabellerna innehåller tills vidare inte bilddiagnostiska parametrar och provbitsresultat i den lokala fasen «Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, ym. Updates in th...»194.

5.3.1.1 Transrektal ultraljudsundersökning (TRUS)

Transrektal ultraljudsundersökning är inte noggrannare än prostatapalpation för att identifiera lokal cancer «Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD...»195.

5.3.1.2 Magnetundersökning

T2-vägd avbildning är den mest nyttiga metoden för att utreda det lokala tillståndet. Mikroskopisk extraprostatisk tillväxt kan inte upptäckas med magnetundersökning. Radiologens erfarenhet är viktig «Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T, ym. Prostate...»196.

Eftersom magnetundersökningens känslighet att identifiera lokal (mikroskopisk) extraprostatisk tillväxt är svag, rekommenderas den inte för utredning av lokal spridning hos lågriskpatienter «Wang L, Mullerad M, Chen HN, ym. Prostate cancer: ...»197, «D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz B, ym. Endore...»198, «Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient sel...»199. Magnetundersökningen kan emellertid vara till nytta vid planeringen av behandlingen.

5.3.2 N-klass

5.3.2.1 Datortomografi (DT) och magnetundersökning

Med datortomografi av buken och T1–T2-vägd magnetundersökning kan man indirekt utreda invasion i lymfkörtlarna genom att bedöma lymfkörtlarnas diameter och morfologi. Storleken på normala lymfkörtlar varierar stort. Lymfkörtlarna anses vara elakartade när lymfkörteldiametern i bäckenområdet är > 8 mm och lymfkörteln i området utanför bäckenet > 10 mm.

Diffusionsvägd magnetundersökning (DW-MRI) kan upptäcka metastaser i lymfkörtlar av normal storlek, men en negativ DW-MRI utesluter inte förekomsten av lymfkörtelmetastaser «Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Ly...»200, «Thoeny HC, Froehlich JM, Triantafyllou M, ym. Meta...»201.

5.3.2.2 Riskräknare som innehåller fynd vid magnetundersökning

Vid datortomografi och magnetundersökning är känslighet att identifiera lymfkörtelmetastaser svag. Därför har man utvecklat riskräknare som kombinerar klinisk information och provbitsfynd «Dynamic Prostate Cancer Nomogram: Coefficients. 20...»202, «Briganti A, Larcher A, Abdollah F, ym. Updated nom...»203, «Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E, ym. Development...»204. Genom att använda riskräknare kan man identifiera patienter som har större risk för lymfkörtelmetastaser och för vilka lymfkörteldissektion kan övervägas. När riskräknare används, är det skäl att beakta att systematiska provbitar har använts i utvecklingen av riskräknarna och att de därför inte nödvändigtvis är känsliga för patienter som fått en diagnos ställd både utifrån riktade och systematiska provbitar.

5.3.2.3 PSMA-PET-CT-undersökning (prostate-specific membrane antigen-based)

Vid prostataspecifik membranantigen (PSMA) – positronemissionstomografi (PET-CT) används flera olika radionuklider. 68Ga-stämpling är den mest använda, men 18F-stämpling har också använts. Med 68Ga- eller 18F-stämplade radiomarkörer får man ett bra kontrast-brusförhållande till PSMA-PET-CT-undersökningen, vilket gör det lättare att upptäcka förändringar. PSMA är specifik för prostatavävnad, även om förekomsten av PSMA vid andra maligna tumörer eller godartade tillstånd i prostatan kan orsaka sporadiska felaktigt positiva fynd «Maurer T, Eiber M, Schwaiger M, ym. Current use of...»205, «Dias AH, Holm Vendelbo M, Bouchelouche K. Prostate...»206, «Froehner M, Toma M, Zöphel K, ym. PSMA-PET/CT-Posi...»207, «Jochumsen MR, Dias AH, Bouchelouche K. Benign Trau...»208, «Werner RA, Derlin T, Lapa C, ym. (18)F-Labeled, PS...»209.

PSMA-PET-CT har bättre känslighet och noggrannhet för påvisande av lymfkörtelmetastaser än traditionella tekniker. Enligt en undergruppsanalys av en metaanalys (37 undersökningar) var PSMA-PET-CT bättre än MRI, kontrastförstärkt DT eller kolin-PET-CT vid bedömningen av lymfkörtlar. Felaktigt positiva fynd i PET-CT orsakar problem vid bedömningen av fyndens kliniska betydelse. Även små metastaser i lymfkörtlarna kan dock förbli osynliga på grund av PET-CT:s resolution (cirka 5 mm).

5.3.3 M-klass

5.3.3.1 Isotopundersökning av skelettet

99mTc-isotopundersökning av skelettet är den mest använda metoden för bedömning av skelettmetastaser av prostatacancer. Enligt en metaanalys var isotopundersökningens känslighet 79 % (95 % konfidensintervall 73–83 %) och noggrannhet 82 % (95 % konfidensintervall 78–85 %) patientspecifikt och 59 % (95 % konfidensintervall 55–63 %) och 75 % (95 % konfidensintervall 71–79 %) skelettförändringspecifikt «Shen G, Deng H, Hu S, ym. Comparison of choline-PE...»210.

5.3.3.2 PSMA-PET-CT

Enligt en systematisk översikt (12 studier, n = 322) observerades stora variationer i 68Ga-PSMA-PET-CT:s känslighet vid bestämningen av metastaser i cancerns inledande skede (variationsintervall 33–99 %, mediankänslighet i den förändringsspecifika analysen 33–92 % och i den patientspecifika analysen 66–91 %). Noggrannheten var god (82–100 % i den förändringsspecifika analysen och 67–99 % i den patientspecifika analysen), och de flesta undersökningar visade bättre noggrannhet i identifierandet av förändringar jämfört med vanliga bilddiagnostiska metoder (isotopundersökning av skelettet och DT) «Corfield J, Perera M, Bolton D, Lawrentschuk N. (6...»211.

Ytterligare prognosvärde för preoperativ PSMA-PET-CT då det gäller biokemiskt återfall har undersökts hos patienter med medelstor och hög risk för prostatacancer, vilka behandlats med radikal prostatektomi och lymfkörteldissektion i bäckenet. Under studiens median uppföljningstid (32 månader) observerades 91/240 (38 %) biokemiskt återfall. Tillägg av PSMA-PET-CT:s N1/M1-status i den preoperativa CAPRA-poängsättningen förbättrade bedömningen av risken för biokemiskt återfall betydligt jämfört med enbart preoperativ CAPRA-poängsättning «Djaïleb L, Armstrong WR, Thompson D, ym. Presurgic...»580.

5.3.4 Sammanfattning av N/M-klassificeringen

Enligt en randomiserad multicenterundersökning «Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, ym. Prostat...»212 kan man i tidiga skedet överväga att ersätta isotopundersökning av skelettet och CT av buken eller bäckenet med PSMA-PET-CT hos patienter med hög risk för prostatacancer. Det finns också evidens på att preoperativ PSMA-PET-CT förbättrar bedömningen av risken för biokemiskt återfall «Djaïleb L, Armstrong WR, Thompson D, ym. Presurgic...»580. PSMA-PET-CT-undersökning rekommenderas tills vidare efter starkt övervägande, eftersom dess kliniska nytta för behandlingsprognosen ännu inte har påvisats «Cornford P, Grummet J, Fanti S, ym. Prostate-speci...»213.

5.3.5 Sammanfattning av forskningsrön och rekommendationer, klassificering av prostatacancer

Sammanfattning
  • PSMA-PET-CT-undersökningen verkar vara noggrannare för bedömning av spridningen av högriskcancer än DT eller isotopundersökning av skelettet, men den kliniska nyttan har tills vidare inte påvisats.
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer: cancer i alla riskklasser
  • Gör en magnetundersökning innan du tar provbitar för att utreda lokalstatus. (Svag rekommendation)
Rekommendationer: lågriskcancer
  • Gör inga ytterligare bilddiagnostiska undersökningar. (Stark rekommendation)
Rekommendationer: medelrisk cancer
  • Om patienten har cancer av ISUP-grupp 3 i biopsierna, gör en datortomografiundersökning av kroppen och en isotopundersökning av skelettet som spridningsundersökningar. Om PSMA-PET-CT-undersökning kan tillgås, kan den användas från fall till fall för att förbättra spridningsundersökningens noggrannhet.* (Svag rekommendation)
Rekommendationer: lokal eller lokalt spridd högriskcancer
  • Gör PSMA-PET-CT eller åtminstone CT av kroppen och isotopundersökning av skelettet som spridningsundersökningar. Om undersökningarna är negativa och du misstänker spridd cancer, överväg PSMA-PET-undersökning.* (Stark rekommendation)

6. Behandling

6.1 Bedömning av livslängd och hälsotillstånd

6.1.1 Inledning

Bedömningen av den förväntade livslängden och hälsotillståndet stöder beslutet om screening av prostatacancer, diagnosmetoder och valet av vård.

Störst nytta av aktiv behandling har patienter med medelrisk eller högrisk prostatacancer och den längsta förväntade livslängden. Enligt nuvarande uppfattning är lokala behandlingar till nytta då den förväntade livslängden för en person med lokal prostatacancer är minst 10 år. Äldre och patienter med sämre hälsotillstånd har mindre nytta av operationsbehandling jämfört med aktiv uppföljning «Liu D, Lehmann HP, Frick KD, ym. Active surveillan...»214.

6.1.2 Förväntad livslängd

Levnadstidtabeller för europeiska män finns på webbplatsen www.ec.europa.eu/eurostat/web/main «https://ec.europa.eu/eurostat/web/main»6.

6.1.3 Screening av hälsotillståndet

Användbara vid bedömning av hälsotillståndet hos personer över 70 år är till exempel G8-screeningverktyget ( «https://www.evidencio.com/models/show/1045»7, «https://www.siog.org/files/public/g8_english_0.pdf»8) och vid bedömning av gerasteni G8- och CFS-verktygen (The Clinical Frailty Scale) (läs mer om CFS-verktyget i EAU:s vårdrekommendation «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»1, Figure 5.4: The Clinical Frailty Scale version 2.0.) «Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, ym. Updated recom...»78, «Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N, ym. The effect...»215. Den huvudsakliga faktorn som predikterar icke-cancerspecifik död vid lokal prostatacancer som behandlats med radikal operation är patientens andra sjukdomar. Andra sjukdomar har till och med en större roll än åldern «Albertsen PC, Moore DF, Shih W, ym. Impact of como...»216, «Tewari A, Johnson CC, Divine G, ym. Long-term surv...»217.

Utöver andra faktorer ska patientens egna värderingar och preferenser beaktas när vården planeras.

6.1.4 Sammanfattning

Utöver åldern ska diagnostiken och besluten om behandling av prostatacancer grunda sig på patientens individuella förväntade livslängd, hälsotillstånd, eventuella skörhet och andra samtidiga sjukdomar. Även patientens värderingar och preferenser ska beaktas. En förbättring av hälsotillståndet hos patienter i dåligt tillstånd kan göra det möjligt att upprätta en likadan urologisk vårdplan som för patienter i gott tillstånd.

6.1.5 Rekommendationer för bedömning av hälsotillstånd och livslängd

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Bedöm patientens individuella förväntade livslängd, hälsotillstånd och samtidiga sjukdomar när du planerar vården. (Stark rekommendation)
  • Använd till exempel verktygen Geriatric-8, mini-COG och Clinical Frailty Scale för screening av hälsotillståndet.* (Svag rekommendation)
  • För alla patienter som bedöms vara sköra (t.ex. G8-poäng ≤ 14) rekommenderas en omfattande bedömning som görs av en geriatriker.* (Stark rekommendation)
  • Erbjud symtomenlig vård för patienter i dåligt tillstånd. (Stark rekommendation)

6.2 Behandlingsformer

6.2.1 Aktiv uppföljning och passiv uppföljning

En patient med lokal prostatacancer ska ha en förväntad livslängd på minst 10 år för att ha nytta av behandling av prostatacancer. Dödligheten i prostatacancer hos patienter som inte hade fått lokal behandling och som hade följts i upp till 25 år, var låg, 5–20 % (ISUP-gruppen ≤ 2 och klinisk klass T1/T2) «Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, ym. Outcomes of...»218.

Patientens övriga sjukdomar har en större roll än åldern vid bedömningen av patientens förväntade livslängd och behovet av biopsi. Ju fler kroniska sjukdomar patienten har, desto större är risken att patienten dör av andra orsaker än cancer. Tumörens aggressivitet har endast en liten inverkan på dödligheten hos multisjuka patienter «Albertsen PC, Moore DF, Shih W, ym. Impact of como...»216.

Vid screeningen upptäcks cancern sannolikt tidigare, vilket gör att den insjuknade lever längre med cancerdiagnosen, fastän screeningen inte skulle förbättra prognosen (lead-time bias, ledtidsbias). Cirka 45 % av de män, hos vilka prostatacancer konstateras på basis av PSA-screening, lämpar sig för uppföljning «Albertsen PC. Observational studies and the natura...»219. Det finns två uppföljningsstrategier: aktiv uppföljning och passiv uppföljning (watchful waiting).

6.2.1.1 Definitioner

Målet med aktiv uppföljning (se tabell «Definitioner av aktiv uppföljning och passiv uppföljning ...»20) är att undvika onödig behandling och att samtidigt i god tid konstatera cancer som ska behandlas kurativt «Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR, ym. Expert con...»220. Patienterna följs noggrant upp i uppföljningsprogram som omfattar regelbunden PSA-testning, klinisk undersökning, magnetundersökning och provbitar från prostatan. Under uppföljningen övergår man till kurativ behandling utifrån på förhand fastställda kriterier som indikerar aggressiv prostatacancer med beaktande av patientens förväntade livslängd. Se exempel i programmet för aktiv uppföljning «Esimerkki aktiiviseurannan protokollasta – PRIAS-tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»9.

Med passiv uppföljning (tabell «Definitioner av aktiv uppföljning och passiv uppföljning ...»20) avses konservativ vård för patienter som inte anses behöva kurativa behandlingar på grund av andra sjukdomar eller hög ålder. Patienterna följs upp i händelse av att cancern framskrider. Vid behov inleds behandling som fördröjer cancerns framskridande eller symtomenlig behandling. Målet är en så god livskvalitet som möjligt.

Tabell 20. Definitioner av aktiv uppföljning och passiv uppföljning «Albertsen PC. Observational studies and the natura...»219
Aktiv uppföljning Passiv uppföljning
TPR = prostatapalpation, PSA = prostataspecifikt antigen, MRT = magnetundersökning
Uppföljning Uppföljningsprogram Patientspecifik
Bedömning TPR, PSA, MRT, förnyad biopsi «Esimerkki aktiiviseurannan protokollasta – PRIAS-tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»9 Enligt symtomen
Förväntad livslängd ≥ 10 år < 10 år
Syfte Minimera olägenheterna av behandlingen utan att försämra prognosen Minimera olägenheterna av behandlingen
Kommentarer Lågriskcancer Kan tillämpas i alla riskgrupper
6.2.1.2 Aktiv uppföljning

I ProtecT-studien (Prostate Testing for Cancer and Treatment) jämfördes aktiv uppföljning med kurativ behandling (prostatektomi, strålbehandling). Uppföljningsprogrammet för ProtecT-studien var dock inte på förhand särskilt noggrant planerat med tanke på klinisk uppföljning, bilddiagnostik och upprepad biopsi att det helt skulle motsvara uppfattningen om aktiv uppföljning «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcome...»221.

För patienter i aktiv uppföljning är överlevnadsprognosen mycket god både i fråga om dödligheten i prostatacancer och den totala dödligheten. I ProtecT-undersökningen var dödligheten i prostatacancer endast 3 % under 15 års uppföljning och på motsvarande sätt den totala dödligheten cirka 22 % «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Ou...»222, «Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI, ym. Intermedia...»223. Hos över en tredjedel av patienterna försämras dock riskklassificeringen för cancer under uppföljningen. De flesta av dem får kurativ behandling. Orsaken är i allmänhet en ändring av ISUP-gruppen, cancerns storlek eller spridningsklassificering (kategori T), cancerns framskridande eller patientens önskemål. I ProtecT-studien fick även cirka 75 % av patienterna i uppföljningsgruppen aktiv vård inom 15 år. Undersökningarna av aktiv uppföljning visar stor variation mellan kriterierna för aktiv uppföljning och uppföljningspraxisen «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Ou...»222, «Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR, ym. Expert con...»220.

Beslutet om att övergå till aktiv behandling borde grunda sig på ett ökat PSA-värde, men också på att MRI och provbitar visat att cancern framskridit.

6.2.2 Radikal prostatektomi

6.2.2.1 Inledning

Målet med radikal prostatektomi är att avlägsna cancer och bevara blåsfunktionen samt i den mån det är möjlig även erektionsförmågan «Adolfsson J. Watchful waiting and active surveilla...»224. Åtgärden innebär att hela prostatan med kapslar och blåskörtlarna avlägsnas, varefter det görs en vattentät förbindelse mellan urinblåsan och urinröret.

I Finland utförs åtgärden numera i regel med robotassistans och laparoskopiskt. Operationsdetaljerna beskrivs närmare i EAU:s vårdrekommendation «Definitioner av aktiv uppföljning och passiv uppföljning ...»20. I tabell «Onkologiska behandlingsresultat vid radikal prostatektomi i RCT-undersökningar av cancer som gränsar till prostata ...»21 finns ett sammandrag av de viktigaste behandlingsresultaten vid radikal prostatektomi från multicenterstudier. När man tolkar resultaten av tabellen är det bra att beakta att patientgrupperna är olika i och med att prostatacancer konstateras allt tidigare och den förväntade livslängden hela tiden blir längre. Således är också prognosen i princip olika.

Tabell 21. Onkologiska behandlingsresultat vid radikal prostatektomi i RCT-undersökningar av cancer som gränsar till prostata
Undersökningar Förkortning Befolkning Tidpunkt för vården Medianen för uppföljningstiden (månader) Riskklassificering Cancerspecifikt överlevnadstal (CSS) % (uppföljningstid i år)
CSS = cancer-specific survival; PSA = prostataspecifikt antigen
Bill-Axelson m.fl.
2018 «Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, ym. Radical P...»225 		SPCG-4 Före användning av PSA vid screening 1989–1999 283 Lågrisk och medelrisk 80,4
(23)
Wilt m.fl.
2017 «Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, ym. Follow-up of Pros...»226		 PIVOT De första åren med PSA-testning 1994–2002 152 Låg risk och medelrisk 95,9
91,5
(19,5)
Hamdy m.fl.
2016 «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcome...»221 och 2023 «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Ou...»222 		ProtecT Population för PSA-screening 1999–2009 120 I huvudsak låg risk och medelrisk 99
(10)
6.2.2.2. Direkta och långvariga olägenheter av radikal prostatektomi

Inkontinens och erektionsstörningar är vanliga problem efter radikal prostatektomi. Under en 12 månaders uppföljning efter robotassisterad laparoskopisk prostatektomi (robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP) hade 21,3 % av patienterna inkontinens, medan 20,2 % hade inkontinens efter öppen kirurgi (OR 1,08; 95 % konfidensintervall 0,87–1,34). Erektionsstörningar observerades på motsvarande sätt hos 70,4 % efter RALP och hos 74,7 % efter öppen kirurgi (OR 0,81; 95 % konfidensintervall 0,66–0,98) «Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Urinary Inco...»227.

Intra- och perioperativa komplikationer av RALP, laparoskopisk operation och öppen kirurgi presenteras i tabell «Intraoperativa och perioperativa komplikationer av RALP, laparoskopisk operation och öppen kirurgi och sannolikheten för komplikationer (predicted probability) (redigerad från källan )...»22. Tidig användning av fosfodiesteras 5 (PDE5)-hämmare för att återställa erektionsförmågan är fortfarande kontroversiellt och därför saknas tydliga rekommendationer (se punkt 8.2.2.1 «A6»7).

Tabell 22. Intraoperativa och perioperativa komplikationer av RALP, laparoskopisk operation och öppen kirurgi och sannolikheten för komplikationer (predicted probability) (redigerad från källan «Ramsay C, Pickard R, Robertson C, ym. Systematic r...»228)
Komplikation RALP (%) Laparoskopisk operation (%) Öppen kirurgi (%)
RALP = robotassisterad laparoskopisk prostatektomi, robot-assisted laparoscopic prostatectomy
Ärrbildning i urinblåsans hals 1,0 2,1 4,9
Blödning vid anastomos 1,0 4,4 3,3
Infektion 0,8 1,1 4,8
Organskada 0,4 2,9 0,8
Ileus 1,1 2,4 0,3
Djup ventrombos 0,6 0,2 1,4
6.2.2.3 Förebyggande av djup ventrombos

Se EAU:s vårdrekommendation om trombosprofylax «https://uroweb.org/guidelines/thromboprophylaxis»9, «Tikkinen KAO. EAU Guidelines on Thromboprophylaxis...»229. Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Djup ventrombos och lungemboli «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»3, avsnittet Förebyggande av trombos.

6.2.3 Strålbehandling

6.2.3.1 Extern strålbehandling

Extern strålbehandling av prostatacancer genomförs avbildningsstyrt. I strålbehandlingsapparaten kan prostatan lokaliseras med hjälp av implanterade guldkorn. Som teknik används intensitetsmodifierad strålbehandling (intensity modulated radiotherapy, IMRT eller volumetric modulated arc therapy, VMAT), där det under bestrålningen riktas en stor stråldos exakt till prostatan med dynamiska flerbladskollimatorer (MLC). På så sätt blir stråldosen betydligt mindre i de omgivande vävnaderna, såsom i ändtarmen och urinblåsan. Intensitetsmodifierad strålbehandling minskar omedelbara och sena biverkningar i tarm- och blåsområdet.

Med intensitetsmodifierad strålbehandling och bildstyrning kan man öka den totala stråldosen för prostata (74–80 Gy), vilket förbättrar den lokala kontrollen. En ökning av den totala stråldosen har betydelse vid medelrisk- och högriskcancer. Den minsta totala stråldosen vid konventionell dosering 2 Gy per dag är 74 Gy i samband med hormonbehandling.

Eftersom prostatacancercellerna fördelar sig långsamt, kan en strålbiologiskt bättre effekt uppnås genom att ge större engångsdoser. Vid måttlig hypofraktion används dagsdoser på 2,5–3,4 Gy 5 dagar i veckan. Den mest använda hypofraktionsmodellen i Finland är 60 Gy 20 som dagsdos under 4 veckor. Alla riskklasser för prostatacancer lämpar sig för måttlig hypofraktion, och strålbehandlingen kan kombineras med adjuvant hormonbehandling «Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, ym. Conventiona...»230, «Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A, ym. Impact o...»231. Numera har måttlig hypofraktion i praktiken trängt undan konventionell fraktionerad strålbehandling.

Vid extrem hypofraktionering är engångsdosen över 5 Gy, vilket kräver en noggrannare inriktning med stereotaktisk strålbehandlingsteknik för undvikande av svåra biverkningar «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hy...»232. Extremt hypofraktionerad strålbehandling ges vanligen under 5 behandlingsdagar i knappt 2 veckor. Det finns ännu få randomiserade undersökningar om effekten och säkerheten av extremt hypofraktionerad strålbehandling vid behandling av lokal prostatacancer «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hy...»232. Utifrån resultaten av icke-randomiserade undersökningar och de översiktsartiklar som gjorts om dem kan extremt hypofraktionerad strålbehandling emellertid betraktas som ett alternativ för lågrisk- och medelriskpatienter «Gómez-Aparicio MA, Valero J, Caballero B, ym. Extr...»233. Under 6 års uppföljning verkade det inte förekomma mer långtidsbiverkningar än vid normal dosering (74 Gy, drygt 7 veckor) «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hy...»232, «Fransson P, Nilsson P, Gunnlaugsson A, ym. Ultra-h...»234. Långtidsresultat (10–15 år) kommer att fås först senare. Traditionell dosering (74–80 Gy) används i specialfall (t.ex. tidigare strålbehandling i bäckenområdet).

6.2.3.1.1 Pre- och adjuvant hormonbehandling och strålbehandling

Vid medelriskcancer är hormonbehandling i 4–6 månader optimal, medan behandlingen vid högriskcancer pågår i 2–3 år. Kombinationen av strålbehandling och hormonbehandling är bättre än enbart strålbehandling och fördröjd hormonbehandling vid cancerrecidiv.

6.2.3.2 Vävnadsexpander (spacer) under extern strålbehandling

Bionedbrytbara expanders (flytande gel eller luftfyllnad) kan placeras mellan prostatan och ändtarmen för att minska stråldosen på ändtarmens främre vägg.

Enligt en metaanalys kan komplikationerna av metoden vara underrapporterade. Behandlingen kan vara förknippad med sällsynta och allvarliga komplikationer, såsom böld, fistel och sepsis i prostatan «Aminsharifi A, Kotamarti S, Silver D, ym. Major Co...»235, «Pinkawa M, Klotz J, Djukic V, ym. Learning curve i...»236.

6.2.3.3 Brakyterapi, dvs. strålbehandling på nära håll

6.2.3.3.1 Interstitiell strålbehandling med högdosrat

Vid interstitiell strålbehandling med högdosrat (HDR-brakyterapi, high dose rate) används en radioaktiv källa som tillfälligt förs in i prostatan. HDR-brakyterapi kan ges som en eller flera fraktioner och den kombineras ofta med extern strålbehandling av minst 45 Gy «Galalae RM, Kovács G, Schultze J, ym. Long-term ou...»237, «Henry A, Pieters BR, André Siebert F, ym. GEC-ESTR...»238. Med denna kombination kan man ge prostatan en större stråldos, vilket är till nytta särskilt vid högriskcancer i prostata. Kombinationen har under 5 och 10 års uppföljning förlängt den sjukdomsfria tiden (biokemiskt recidiv) hos patienter med cancer som begränsar sig till körteln «Hoskin PJ, Rojas AM, Ostler PJ, ym. Randomised tri...»239. Kombinationen extern strålbehandling och HDR-brakyterapi används vid lokal medel- och högriskcancer.

Fraktionerad HDR-brakyterapi kan erbjudas som monoterapi till patienter med låg- eller medelriskcancer. Patienterna ska informeras om att undersökningsresultat endast finns tillgängliga från små patientserier vid mycket erfarna cancercentra «Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM, ym. High-Dose-R...»240, «Zamboglou N, Tselis N, Baltas D, ym. High-dose-rat...»241.

6.2.3.4 Akuta biverkningar av extern strålbehandling och brakyterapi

Akuta biverkningar är vanliga under och efter extern strålbehandling: hos hälften av patienterna förekommer lindriga biverkningar i urinvägarna och hos 30 % lindriga biverkningar i tarmen. Cirka 20 % av patienterna uppgav måttliga och 2 % svåra biverkningar i urinvägarna, medan cirka 10 % uppgav måttliga biverkningar och mindre än 1 % svåra biverkningar i tarmen. Vanliga biverkningar var smärta eller sveda vid urinering, tätt urineringsbehov, urinretention, blod i urinen, diarré, blödning i ändtarmen och proktit «Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, ym. Conventiona...»230, «Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A, ym. Impact o...»231. Dessutom kan strålbehandlingen orsaka trötthet. De akuta biverkningarna lättar vanligtvis inom 2–3 veckor efter att strålbehandlingen avslutats. Endast 5 % av patienterna rapporterade om måttliga eller svåra biverkningar i urinvägarna och 3 % om biverkningar i tarmen 3–4 månader efter strålbehandlingen. I en randomiserad studie rapporterade 10–12 % av de patienter som behandlats med moderna strålbehandlingstekniker om akuta, minst måttliga biverkningar i tarmen och 23–27 % om biverkningar i urinvägarna «Brand DH, Tree AC, Ostler P, ym. Intensity-modulat...»242. I en två års uppföljning var motsvarande siffror 2–3 procent både i fråga om biverkningar i urinvägarna och tarmen «Tree AC, Ostler P, van der Voet H, ym. Intensity-m...»243. Vanligtvis underskattas biverkningarna i randomiserade undersökningar, och långtidsresultaten har inte rapporterats i någon stor utsträckning.

6.2.4 Experimentella behandlingar

6.2.4.1 Bakgrund

Andra kliniska behandlingsformer av lokal prostatacancer är högintensiv fokuserad ultraljudsbehandling (high-intensity focused ultrasound, HIFU), lokal fotodynamisk behandling, radiofrekvensbehandling och elektroporering «Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S, ym. Curren...»244. Dessa behandlingar anses fortfarande vara experimentella «van der Poel HG, van den Bergh RCN, Briers E, ym. ...»245, «Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE, ym. New and Es...»246 och de ska endast erbjudas i samband med en experimentell undersökning.

6.2.4.2 Högintensiv fokuserad ultraljudbehandling (HIFU) och transuretral ultraljudsablation (TULSA)

HIFU (high-intensity focused ultrasound) grundar sig på riktade ultraljudsvågor som orsakar vävnadsskador «Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwave...»247. Behandlingen kan användas lokalt i cancerområdet eller den prostatahalva som innehåller cancer. HIFU lämpar sig inte för behandling av anteriora tumörhärdar i prostata. Behandlingen rekommenderas inte för aggressiva eller lokalt spridda prostatacancer. HIFU kan användas som andra fasens salvage-behandling vid prostatacancer som recidiverat efter strålbehandling. De vanligaste biverkningarna av HIFU är akut erektionsstörning, urinretention, urinrörsförträngning, smärta eller blödning i ändtarmen och mera sällan fistel i urinröret och urininkontinens «Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, ym. Ablative therap...»248. Det finns tills vidare knappt om uppföljningsuppgifter från en längre tid «Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, ym. Ablative therap...»248.

TULSA (transurethral ultrasound ablation) är en magnetstyrd ultraljudsbehandling genom urinröret «Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V, ym. Feasibility of ...»249 som kan ges i hela körteln eller riktat till tumören. Som primär behandling är det sällsynt med betydande biverkningar, men erektionsstörningar, infektioner och problem med urinflödet är möjliga «Klotz L, Pavlovich CP, Chin J, ym. Magnetic Resona...»250. Som primär behandling av prostatacancer kan TULSA fortfarande betraktas som experimentell.

6.2.4.3 Fokalterapi

De flesta fokalterapier hittills har gjorts med ablativa tekniker. Dessa är HIFU, fotodynamisk behandling, elektroporation och fokal strålbehandling med brakyterapi eller precisionsbestrålning med robotbaserat system (CyberKnife). Målet med fokalterapin är att förstöra tumörvävnaden och på så sätt minska biverkningarna genom att spara nervcellsknippen, slutarmuskeln och urinröret «Ahmed HU, Pendse D, Illing R, ym. Will focal thera...»251, «Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR, ym. Focal the...»252, «Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a ...»253.

Det finns ingen tillförlitlig information om fokalterapiernas onkologiska effekt, eftersom det i studier inte har gjorts jämförelser med radikal prostatektomi eller extern strålbehandling. Fokalterapier bör användas endast i samband med en klinisk eller progressiv kohortstudie.

6.2.5 Endokrin eller hormonell behandling

6.2.5.1. Hormonella behandlingsformer

Androgen deprivation (ADT) kan uppnås genom att förhindra testosteronproduktionen i testiklarna antingen genom kirurgisk eller kemisk kastrering. Testosteronet kan också förhindras att fästa vid sin receptor med antiandrogener. Om dessa två metoder kombineras talar man om maximal androgenblockad «Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, ym. Cont...»254.

6.2.5.1.1. Behandling som minskar testosteronhalten (kastrering, ADT)

6.2.5.1.1.1 Kastreringsnivå

Med ADT strävar man efter att få testosteronhalten så låg som möjligt, minst under 1,7 nmol/l. En ännu lägre målhalt för testosteron (< 0,7 nmol/l) verkar förbättra resultaten av ADT ytterligare «Morote J, Planas J, Salvador C, ym. Individual var...»255, «Pickles T, Hamm J, Morris WJ, ym. Incomplete testo...»256, «Klotz L, ym. Mp74-01 Nadir Testosterone on Adt Pre...»257.

6.2.5.1.1.2 Dubbelsidig orkiektomi

Dubbelsidig orkiektomi eller subkapsulär orkiektomi betraktas fortfarande som ett alternativ till kastrering med läkemedel för att uppnå androgen deprivation. Orkiektomi är det snabbaste sättet att uppnå kastreringsnivån, vilken vanligen uppnås inom 12 timmar.

6.2.5.1.1.3 Östrogener

Oral östrogenbehandling används inte längre på grund av allvarliga tromboemboliska komplikationer «Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial ...»258, «Farrugia D, Ansell W, Singh M, ym. Stilboestrol pl...»259, «Hedlund PO, Damber JE, Hagerman I, ym. Parenteral ...»260. Förhållningen till östrogenbehandlingen kan förändras då man får mer information om transdermal användning av estradiol «Langley RE, Gilbert DC, Duong T, ym. Transdermal o...»261.

6.2.5.1.1.4 LHRH-agonister (GnRH-agonister) i luteiniserande hormonfrisättande hormon

LHRH-agonister med lång verkningstid (GnRH-agonister) ges som depot-injektioner under huden eller intramuskulärt med 1, 2, 3 eller 6 månaders eller 1 års intervall (t.ex. leuprorelin, goserelin, triptorelin). Fenomenet med testosteronstegring (flare) börjar två eller tre dagar efter administreringen och pågår i cirka en vecka. Detta kan leda till ökad bensmärta, akut urinretention, obstruktiv njursvikt, tryck i ryggmärgen och koagulationsstörningar «Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically sign...»262. Risken gäller i allmänhet patienter med omfattande cancermetastaser i skelettet. Samtidig antiandrogenbehandling minskar incidensen av klinisk försämring, men eliminerar inte risken helt. Antiandrogenbehandlingen fortsätter vanligtvis i 4 veckor för att förhindra flare-fenomenet «Collette L, Studer UE, Schröder FH, ym. Why phase ...»263, «Krakowsky Y, Morgentaler A. Risk of Testosterone F...»264.

Långvarig användning av LHRH-agonister leder till att LHRH-receptorernas funktion förhindras, vilket minskar utsöndringen av LH och FSH och därmed produktionen av testosteron. Kastrationsnivån uppnås vanligtvis inom 2–4 veckor «Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, ym. The efficac...»265. Ingen skillnad i överlevnaden har rapporterats mellan orkiektomi och LHRH-agonistbehandling «Østergren PB, Kistorp C, Fode M, ym. Luteinizing H...»266.

6.2.5.1.1.5 LHRH-antagonister (GnRH-antagonister) i luteiniserande hormonfrigörande hormon

LHRH-antagonisterna förbinder sig omedelbart till LHRH-receptorerna, vilket leder till en snabb minskning av LH-, FSH- och testosteronhalten utan testosteronstegring (flare). Av injektionsläkemedlen finns tills vidare endast en månatlig injektionsdosering (degarelix), men även en LHRH-antagonist i tablettform (relugolix) har tagits i bruk. De flesta patienter uppnår kastreringsnivån inom 3–4 dagar «Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, ym. The efficac...»265, «Shore ND, Saad F, Cookson MS, ym. Oral Relugolix f...»376.

6.2.5.1.1.6 Antiandrogener

Första generationens orala antiandrogener klassificeras som steroida (cyproteronacetat) och icke-steroida (bikalutamid, flutamid). Antiandrogener konkurrerar med androgenerna om att fästa sig vid sin receptor.

6.2.5.1.1.6.1 Steroida antiandrogener

Steroida antiandrogener har kardiovaskulära biverkningar och kan vara levertoxiska.

6.2.5.1.1.6.2 Icke-steroida antiandrogener

Monoterapi med icke-steroid antiandrogen, till exempel med nilutamid, flutamid eller bikalutamid, blockerar inte utsöndringen av testosteron. Det innebär att libido, den allmänna fysiska prestationsförmågan och benets mineraltäthet kan bevaras trots behandlingen «Smith MR, Goode M, Zietman AL, ym. Bicalutamide mo...»267. Säkerheten och toleransen är bättre för bikalutamid än för flutamid «Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications a...»268. De vanligaste biverkningarna av antiandrogener är gynekomasti (70 %) och smärta i brösten (68 %).

På grund av risken för levertoxicitet (ibland dödlig) ska leverenzymvärdena följas upp regelbundet.

6.2.5.1.2 Nya generationens androgenreceptor-signalhämmare (ARPI)

6.2.5.1.2.1 Abirateronacetat

Abirateronacetat är en CYP17-enzymhämmare som minskar den intracellulära testosteronhalten genom att förhindra dess syntes i binjuren och i cancercellerna. Abirateronacetat ska användas tillsammans med prednison, prednisolon eller dexametason för att förhindra överdriven mineralokortikoid effekt orsakad av läkemedlet «U.S. Food and Drug Adminstration approves abirater...»269.

6.2.5.1.2.2 Apalutamid, darolutamid, enzalutamid

Apalutamid, darolutamid och enzalutamid är icke-steroida andra generationens antiandrogener med högre affinitet till androgenreceptorn än bikalutamid.

6.2.6 Allmänna rekommendationer för behandling av prostatacancer

Rekommendationer
  • Berätta för patienterna att ingen aktiv behandlingsform överträffar ett annat aktivt behandlingsalternativ eller en fördröjd aktiv behandling av lokal cancer under en uppföljningstid på över 10 år, då behandlingens effekt bedöms utifrån den totala och cancerspecifika överlevnadstiden. (Stark rekommendation)
  • Erbjud passiv uppföljning för symtomfria patienter som har en förväntad livslängd (på grund av samtidiga sjukdomar) på under 10 år. (Stark rekommendation)
  • Berätta för patienterna att alla aktiva behandlingar ger biverkningar. (Stark rekommendation)

Kirurgisk behandling

Rekommendationer
  • Berätta för patienterna att ingen kirurgisk operationsmetod (öppen, laparoskopisk eller robotassisterad radikal prostatektomi) tydligt har visat sig vara bäst med tanke på det funktionella eller onkologiska resultatet. (Svag rekommendation)
  • Då lymfkörteldissektion anses nödvändig, ska du göra det utvidgat för en noggrannare klassificering av cancern. (Stark rekommendation)
  • Erbjud inte ADT före operationen. (Stark rekommendation)

Strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats
Rekommendationer
  • Genomför extern strålbehandling med hjälp av intensitetsmodulerad teknik (IMRT/VMAT) och bildstyrning. (Stark rekommendation)
  • Genomför extern strålbehandling av lokal prostatacancer i första hand med måttlig hypofraktion (i 20 fraktioner till den totala dosen 60 Gy). (Stark rekommendation)
  • Erbjud extern strålbehandling kombinerad med HDR-brakyterapi för patienter som har normal urinering och medelriskcancer och för patienter med andra sjukdomar eller högriskcancer.* (Stark rekommendation)

Aktiva behandlingsalternativ utöver operation och strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendation
  • Erbjud experimentella behandlingar endast i samband med prospektiv studie.* (Stark rekommendation)

6.3 Behandling enligt cancerfasen

Behandlingen av symtomfri icke-metastaserad prostatacancer beskrivs i diagrammet «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3 och behandlingen av metastaserad prostatacancer (M1) i diagram «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4.

6.3.1 Behandling av lågriskcancer

6.3.1.1 Aktiv uppföljning

Aktiv uppföljning är en etablerad behandling av lågrisk prostatacancer för patienter med en förväntad livslängd på ≥ 10 år (se punkterna 6.2.1.1 «A7»8 och 6.2.1.2 «A8»9).

6.2.1.1.1 Urvalskriterier

Vanliga grunder för aktiv uppföljning är ISUP-grupp 1, klinisk fas cT1c eller cT2a, PSA < 10 µg/l och PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3 «Thomsen FB, Brasso K, Klotz LH, ym. Active surveil...»270, «Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, ym. Active surve...»271. Evidensen om PSA-densitetens betydelse är fortfarande kontroversiella «Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, ym. Active surve...»271, «Ha YS, Yu J, Salmasi AH, ym. Prostate-specific ant...»272. För män som har lågriskcancer i ISUP-grupp 2 (PSA < 10 µg/l, klinisk fas ≤ cT2a, en liten mängd positiva provbitar och andelen Gleason-gradering 4 < 10 %) kan även aktiv uppföljning övervägas «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152.

Enskilda biomarkörpaneler kan vara till nytta i valet mellan aktiv uppföljning och annan behandling, men de rekommenderas inte för rutinmässig användning «Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ, ym. Molecular...»181. Det behövs mer forskning innan vävnadsbaserade biomarkörer kan användas som stöd för vårdbeslut.

6.3.1.1.2 Bilddiagnostik vid valet av vård

Riktade provbitar som tagits utgående från magnetundersökning kan leda till att cancern omklassificeras hos patienter som skulle lämpa sig för aktiv uppföljning enbart på basis av systematiska provbitar. Tagning av riktade provbitar utöver systematiska provbitar är det bästa sättet att välja patienter för aktiv uppföljning. Det behövs inga nya provbitar om 6–12 månader, om det också har gjorts en magnetundersökning.

6.3.1.1.3 Uppföljningsprotokoll

Aktiv uppföljning grundar sig på PSA-mätning med 6 månaders intervall, prostatapalpation en gång per år och magnetundersökning av prostata samt provbitar «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152. Beslutet om uppföljningsbiopsi ska grunda sig på palpationsfynd i prostatan och PSA-värdet, eller på att magnetundersökningen visar en förändring som passar för att cancerns framskridit vad gäller PI-RADS-poängantalet, cancerfyndets volym eller den radiologiska T-klassificeringen. Provbitarna ska tas riktat «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152. Progression som konstateras i magnetundersökningen indikerar en förändring i differentieringsgraden. För närvarande är evidensen svag vad gäller tidpunkten för och tätheten av regelbundna magnetundersökningar och uppföljningsbiopsier. Se exempel i programmet för aktiv uppföljning «Esimerkki aktiiviseurannan protokollasta – PRIAS-tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»9.

6.3.1.1.4 När ska strategin ändras?

Cirka 10 % av patienterna har ångest i samband med uppföljningen «Klotz L, Zhang L, Lam A, ym. Clinical results of l...»273. Aktiv uppföljning kan avslutas på patientens önskan (vilja att gå vidare till aktiv behandling) eller när patientens förväntade livslängd är kortare än 10 år och cancern inte har framskridit.

Enbart en förändring i PSA-värdet (särskilt PSA-värdets dubbleringstid < 3 år) är en dålig prognos på hur cancern kommer att framskrida «Ross AE, Loeb S, Landis P, ym. Prostate-specific a...»274, «Thomsen FB, Brasso K, Berg KD, ym. Association bet...»275. Därför borde en förändring i PSA-värdet leda till en ny magnetundersökning och riktade provbitar.

6.3.1.2 Rekommendationer för behandling av lågriskcancer

Aktiv uppföljning

Val av patienter

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats
Rekommendationer
  • Erbjud aktiv uppföljning för patienter med en förväntad livslängd på minst 10 år och som har lågriskcancer. (Stark rekommendation)
  • Patienter med intraduktal och kribriform histologi i provbitarna lämpar sig inte för aktiv uppföljning. (Stark rekommendation)
  • Gör en magnetundersökning före bekräftande provbitar, om en magnetundersökning inte gjorts före den första biopsin. (Stark rekommendation)
  • Överväg riktade provbitar (vilken som helst PI-RADS ≥ 3-förändring) när det behövs bekräftande biopsi.* (Svag rekommendation)

Uppföljning

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Följ PSA med 6 månaders intervall. (Stark rekommendation)
  • Överväg magnetundersökning eller vid behov ny biopsi med minst 3 års intervall i 10 års tid.* (Svag rekommendation)
  • I samband med PSA-progression, avvikande palpationsfynd eller avvikande MRT-fynd ska du bekräfta fyndet med nya provbitar innan du framskrider till aktiv behandling. (Stark rekommendation)

6.3.2 Behandling av medelriskcancer

Behandlingen av symtomfri, icke-metastaserande prostatacancer beskrivs i diagram «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3.

6.3.2.1 Aktiv uppföljning

I ProtectT-studien hade upp till 22 % av de patienter som randomiserats till aktiv uppföljning ISUP-grupp ≥ 2 och för 10 % var PSA > 10 μg/l «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcome...»221. En kanadensisk konsensusgrupp föreslår att aktiv uppföljning kan övervägas för patienter i ISUP-grupp 2 (< 10 % Gleason grad 4) med låg sjukdomsvolym «Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA, ym. Active Surveill...»170. Patienter som lämpar sig för aktiv uppföljning hör till gruppen med den lägsta medelrisken.

Försiktighet ska emellertid iakttas i valet av behandlingsstrategi, särskilt för patienter med den längsta förväntade livslängden. Risken för progressiv och metastaserad cancer ökar nämligen när den histologiska bedömningen av prostatacancer omfattar Gleason grad 4.

6.3.2.2 Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi jämfördes med passiv uppföljning av lokal cancer i två randomiserade studier (SPCG-4 och PIVOT). I SPCG-4-undersökningen var den totala dödligheten (RR: 0,74; 95 % konfidensintervall 0,6–0,9) och dödligheten i prostatacancer (RR: 0,6; 95 % konfidensintervall 0,4–0,7) lägre och det förekom betydligt mindre cancermetastaser (RR: 0,5; 95 % konfidensintervall 0,42–0,7) i gruppen av patienter som genomgått radikal prostatektomi med medelrisk under 23 års uppföljning. Enligt PIVOT-undersökningens undergruppsanalys minskade operationsbehandling betydligt den totala dödligheten hos män med medelriskcancer (HR 0,69; 95 % konfidensintervall 0,49–0,98), men inte dödligheten i prostatacancer (HR 0,50; 95 % konfidensintervall 0,21–1,21) under 10 års uppföljning «Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, ym. Radical P...»225, «Luo X, Yi M, Hu Q, ym. Prostatectomy Versus Observ...»276.

6.3.2.3 Strålbehandling

För behandling av medelriskcancer rekommenderas intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT/VMAT).

För patienter som lämpar sig för androgen deprivationsterapi (ADT) rekommenderas strålbehandling i kombination med kortvarig LHRH-analogbehandling (4–6 månader) «James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of doc...»277, «Krauss D, Kestin L, Ye H, ym. Lack of benefit for ...»278, «Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA, ym. Effect of inc...»279. För patienter som inte lämpar sig för ADT (t.ex. på grund av andra sjukdomar) eller som inte godkänner ADT (t.ex. för att bevara sin sexuella hälsa), rekommenderas extern strålbehandling eller kombinerad strålbehandling (extern + brakyterapi) (se punkt «A9»10).

6.3.2.4 Övriga behandlingsalternativ

ADT-monoterapi är inte standardbehandling för medelriskpatienter.

Erbjud fokal behandling av hela prostatan eller riktat till prostatan vid medelriskcancer endast i samband med prospektiv studie.

6.3.2.5 Rekommendationer för behandling av medelriskcancer

Aktiv uppföljning

Rekommendation
  • Erbjud aktiv uppföljning för utvalda patienter med prostatacancer i ISUP-grupp 2 (lägre medelrisk) där andelen Gleason 4-komponenter är < 10 %, PSA < 10 μg/l, T-klass ≤ cT2a, hos vilka cancern har en liten omfattning i de bilddiagnostiska undersökningarna och tumörens andel i provbitarna är liten (≤ 3 positiva provbitar Gleason 3 + 4 och ≤ 50 % cancerandel/provbit), eller som har en annan medelriskfaktor tillsammans med en cancer av ringa omfattning i bilddiagnostiska undersökningar och provbitar. (En eventuell ökad risk för metastaserad cancer ska diskuteras med patienten.) (Svag rekommendation)
  • Patienter med intraduktal och kribriform histologi i provbitarna lämpar sig inte för aktiv uppföljning. (Stark rekommendation)
  • Patienterna i ISUP-grupp 3 lämpar sig inte för aktiv uppföljning. (Stark rekommendation)
  • Omklassificera patienterna i aktiv uppföljning som ingår i ISUP-grupp 2 med cancer av liten omfattning, om det i de nya biopsierna utan magnetstyrning konstateras > 3 positiva provbitar eller om andelen cancer/provbit är > 50 % cancer i ISUP-grupp 2. (Svag rekommendation)

Radikal prostatektomi

Rekommendationer
  • Erbjud radikal prostatektomi för patienter med medelriskcancer och som har en förväntad livslängd på minst 10 år. (Stark rekommendation)
  • Erbjud nervsparande operation för patienter som har låg risk för cancertillväxt som tränger ut genom prostatakapseln. (Stark rekommendation)

Strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendation
  • Genomför strålbehandlingen med hjälp av IMRT- eller VMAT-teknik och bildstyrning med måttlig hypofraktion 20 x 3 Gy ad 60 Gy i kombination med kortvarig ADT (4–6 månader).* (Stark rekommendation)

6.3.3 Behandling av lokal prostatacancer med hög risk

Det råder ingen enighet om den bästa behandlingen av högrisk prostatacancer. Patienter med högrisk prostatacancer har ökad risk för återfall av cancer och dödsfall på grund av prostatacancer efter aktiv behandling. När högriskcancer behandlas med annan än kurativ behandling är den prostatacancerspecifika dödligheten 28,2 % under 10 års uppföljning och 35,5 % under 15 års uppföljning «Donohue JF, Bianco FJ, Jr., Kuroiwa K, Vickers AJ,...»280.

Se även diagrammet Behandling av symtomfri icke-metastaserande prostatacancer «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3.

6.3.3.1 Radikal prostatektomi

I samband med radikal prostatektomi av lokal högrisk prostatacancer rekommenderas utvidgad lymfkörtelutrymning i bäckenet «Briganti A, Larcher A, Abdollah F, ym. Updated nom...»203, «Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E, ym. Development...»204. Före operationen ska patienten informeras om att operationen inte nödvändigtvis ensam räcker som behandling.

6.3.3.2 Strålbehandling

Som behandling av lokal högriskcancer rekommenderas en kombination av strålbehandling och långvarig ADT (2–3 år) «Roach M 3rd, Bae K, Speight J, ym. Short-term neoa...»281, «D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, ym. Androgen supp...»282, «Lawton CA, DeSilvio M, Roach M 3rd, ym. An update ...»283.

Profylaktisk strålbehandling av lymfkörtelområdena i bäckenet kan förlänga den progressionsfria tiden hos patienter som har mycket stor risk för lymfkörtelspridning, men evidens på behandlingens effekt på den totala överlevnadstiden (OS) saknas «Murthy V, Maitre P, Kannan S, ym. Prostate-Only Ve...»284.

Hos män med medelrisk- eller högriskcancer kan brakyterapi med högdosrat övervägas för att komplettera den externa strålbehandlingen och hormonbehandlingen «Joseph D, Denham JW, Steigler A, ym. Radiation Dos...»285.

6.3.3.4 Rekommendationer för radikal behandling av lokal högrisk prostatacancer

Radikal prostatektomi

Rekommendation
  • Erbjud vid behov radikal prostatektomi med adjuvanta behandlingar för utvalda patienter med lokal högriskcancer. (Stark rekommendation)

Lymfkörtelutrymning i bäckenet

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendation
  • Överväg utvidgad lymfkörtelutrymning vid högriskcancer.* (Svag rekommendation)

Strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Genomför strålbehandlingen med hjälp av IMRT- eller VMAT-teknik och bildstyrning med måttlig hypofraktion 20 x 3 Gy ad 60 Gy (alternativt 38–39 x 2 Gy ad 76–78 Gy) i kombination med långvarig ADT (2–3 år).* (Stark rekommendation)
  • Överväg extern strålbehandling med brakyterapi med högdosrat kombinerat med långvarig ADT (2–3 år) för patienter med lokal högrisk prostatacancer.* (Svag rekommendation)

Behandlingsalternativ utöver operation och strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendation
  • Erbjud inte ablativ fokal behandling av prostata (t.ex. TULSA, HIFU) till patienter med lokal högriskcancer.* (Stark rekommendation)
  • Erbjud ADT-monoterapi endast till patienter som inte lämpar sig för lokal behandling och för vilka PSA-värdets dubbleringstid är < 12 månader och PSA > 50 µg/l eller som har en lågt differentierad tumör. (Stark rekommendation)

6.3.4 Behandling av lokalt framskriden cancer

Behandlingen av symtomfri, icke-metastaserande prostatacancer beskrivs i diagram «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3.

6.3.4.1 Radikal prostatektomi

Den onkologiska effekten av radikal prostatektomi som en del av behandlingshelheten i kombination med ADT och strålbehandling är oklar. Det pågår en progressiv randomiserad fas 3-studie (SPCG-15), där radikal prostatektomi (med eller utan adjuvant behandling) jämförs med primär strålbehandling och ADT hos patienter med lokalt framskriden (T3) cancer «Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced P...»286.

6.3.4.2 Strålbehandling

Randomiserade kontrollerade undersökningar har gjorts endast med extern strålbehandling. Långvarig ADT i kombination med strålbehandling förlänger den totala överlevnadstiden mer än enbart ADT eller strålbehandling «Moris L, Cumberbatch MG, Van den Broeck T, ym. Ben...»287.

6.3.4.3 Behandling av N1M0-cancer

I observationsstudier förlängde lokal behandling av cancer som spridit sig till bäckenlymfkörtlarna (radikal prostatektomi eller strålbehandling) i kombination med ADT den totala och cancerspecifika livslängden jämfört med enbart ADT. Lokal strålbehandling (även strålbehandling av bäckenlymfkörtlar) och långvarig hormonbehandling rekommenderas för patienter som misstänks ha metastaser i pelvina lymfkörtlar. Läs mer om studierna «Selected studies assessing local treatment in (any cT) cN1 M0 prostate cancer patients»10.

Hos patienter med mycket stor risk för återfall (antingen lymfkörtelmetastasering i bäckenet eller minst två av följande riskfaktorer: T3/4, Gleason-gradering 8–10 och PSA ≥ 40) 2 års abirateronbehandling i kombination med lokal strålbehandling och 3 års ADT förlängde den genomsnittliga metastasfria tiden (82 % resp. 69 %) och livslängden (86 resp. 77 %) under 72 månaders uppföljning «Attard G, Murphy L, Clarke NW, ym. Abiraterone ace...»288. Se 6.3.5.6.2 Strålbehandling i kombination med ADT «A10»11.

6.3.4.4 Andra alternativ än operation och strålbehandling som primär behandling

6.3.4.4.1 Experimentella behandlingar

Lokala behandlingar är experimentell behandling av lokalt framskriden cancer.

6.3.4.4.2 ADT som enda behandling

ADT som enskild behandlingsform undersöktes i studien EORTC 30892 «Studer UE, Collette L, Whelan P, ym. Using PSA to ...»289. Fördröjd och omedelbar vård jämfördes hos T0-4 N0-2 M0-patienter (n = 985, median uppföljningstid 12,8 år). De personer som hörde till gruppen för omedelbar vård hade en längre total överlevnadstid, men den cancerspecifika dödligheten uppvisade däremot ingen skillnad. Det kan hända att endast patienter med symtom, hos vilka PSA > 50 μg/l eller PSA-värdets fördubblingstid är mindre än 12 månader och som inte lämpar sig för radikal lokal behandling, har nytta av omedelbar hormonbehandling av lokalt framskriden cancer.

6.3.4.5 Rekommendationer för radikal behandling av lokalt framskriden cancer

Radikal prostatektomi

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats
Rekommendation
  • Överväg radikal prostatektomi för utvalda patienter som en del av behandlingshelheten.* (Svag rekommendation)

Utvidgad lymfkörtelutrymning i bäckenet

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats
Rekommendation
  • Överväg utvidgad lymfkörtelutrymning i samband med radikal prostatektomi vid lokalt framskriden cancer.* (Svag rekommendation)

Strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Erbjud extern strålbehandling med IMRT- eller VMAT-teknik, bildstyrning och måttlig hypofraktion (i 20 fraktioner till den totala dosen 60 Gy) i kombination med långvarig ADT (minst 2 år).* (Stark rekommendation)
  • Erbjud extern strålbehandling i kombination med långvarig ADT och två års abirateronbehandling för patienter med cN0M0 och ≥ 2 riskfaktorer (cT3-4, Gleason-gradering ≥ 8 eller PSA ≥ 40 μg/l) eller N1-cancer. (Stark rekommendation)

Behandlingsalternativ utöver operation och strålbehandling

Rekommendation
  • Erbjud inte fokal behandling. (Stark rekommendation)

6.3.5 Adjuvant behandling efter radikal prostatektomi

6.3.5.1 Inledning

Målet med adjuvant behandling (strålbehandling eller hormonbehandling) är att komplettera första linjens behandling och minska risken för återfall. PSA som kan mätas efter prostatektomi indikerar återstående god- eller elakartade prostataceller.

6.3.5.2 Riskfaktorer för återfall

Risken för att cancern ska framskrida är betydande då ISUP-gruppen är > 2 och tumören har trängt igenom prostatakapseln (pT3a) och särskilt om tillväxten är positiv även i sädesblåsorna (pT3b) och/eller operationsmarginalerna är positiva. Hos dessa högriskpatienter har risken för att cancern framskrider bedömts vara upp till 50 % fem år efter operationen «Hanks GE. External-beam radiation therapy for clin...»290. Antal utrymda positiva lymfkörtlar (> 3 lymfkörtlar eller > 20 % av alla utrymda lymfkörtlar) «Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, ym. Is a limit...»291, «Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF, ym. Two positi...»292, «Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, ym. Good ...»293, «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extens...»294, «Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, ym. Natural h...»295, «Aus G, Nordenskjöld K, Robinson D, ym. Prognostic ...»296, «Cheng L, Zincke H, Blute ML, ym. Risk of prostate ...»297, «Seiler R, Studer UE, Tschan K, ym. Removal of limi...»298 och tillväxt genom lymfkörtelkapseln indikerar återfall av cancer «Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, ym. Good ...»293, «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extens...»294, «Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E, ym. Prognosis o...»299, «Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, ym. Long-term ...»300, «Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, ym. Prognosis of ...»301.

6.3.5.2.1 Riskklassificering baserad på biomarkörer efter radikal prostatektomi

Olika biomarkörer har utvecklats för att prediktera risken för återfall och progression efter radikal prostatektomi. Biomarkörer används tills vidare inte kliniskt i någon större utsträckning.

6.3.5.3 Omedelbar adjuvant strålbehandling efter radikal prostatektomi (cN0 eller pN0)

Utifrån fyra randomiserade studier minskar postoperativ adjuvant strålbehandling andelen biokemiska återfall hos högriskpatienter (t.ex. pT2/pT3, vilka har en positiv operationsmarginal och Gleason-gradering 8–10, ISUP-grupp 4–5). Läs mer om studierna «Overview of all four randomised trials for adjuvant surgical bed radiation therapy after RP»11.

6.3.5.4 Jämförelse av omedelbar adjuvant behandling och salvage-strålbehandling

Ibland kan man vid återfall av cancer efter radikal prostatektomi överväga strålbehandling eller operationsbehandling efter radikal strålbehandling. En sådan behandling kallas omedelbar (adjuvant) om den ges inom 6 månader från den första behandlingen, och i annat fall som salvage-behandling. Enligt två retroaktiva undersökningar finns det ingen skillnad mellan omedelbar adjuvant behandling och salvage-strålbehandling när man granskar den metastasfria livslängden «Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA, ym. Long-term I...»302, «Buscariollo DL, Drumm M, Niemierko A, ym. Long-ter...»303.

I en enskild retroaktiv studie observerades däremot i en jämförelse mellan adjuvant strålbehandling (median 4,5 månader efter prostatektomi, medianen för PSA på nivån < 0,1 μg/l) och salvage-strålbehandling (median 14,5 månader efter prostatektomi, medianen för PSA på nivån 0,3 μg/l) att resultaten var bättre för dem som fått adjuvant strålbehandling med tanke på biokemiskt recidiv, den metastasfria livslängden och den totala överlevnadstiden «Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A, ym. Compariso...»304.

I en metaanalys (3 RCT-studier, medianen för uppföljningstiden 4,9–6,1 år) konstaterades att den progressionsfria tiden på 5 år och risken för biokemisk progression är densamma hos patienter som fått postoperativ eller tidig salvage-strålbehandling (en del fick också adjuvant hormonbehandling). De som fått omedelbar postoperativ strålbehandling (< 6 månader från primärbehandlingen) hade emellertid mer urinbesvär och erektionsstörningar «Parker CC, Clarke NW, Cook AD, ym. Timing of radio...»305, «Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, ym. Adju...»306, «Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I, ym. Adjuvant rad...»307, «Vale CL, Fisher D, Kneebone A, ym. Adjuvant or ear...»308. Risken för tarmskador och svår ärrbildning i urinröret var mindre hos personer som behandlats med salvage-strålbehandling «Parker CC, Clarke NW, Cook AD, ym. Timing of radio...»305, «Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, ym. Adju...»306, «Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I, ym. Adjuvant rad...»307, «Vale CL, Fisher D, Kneebone A, ym. Adjuvant or ear...»308. Se även avsnittet Biverkningar av extern strålbehandling 8.1.3.1 «A20»12.

6.3.5.5 Adjuvant läkemedelsbehandling vid N0-prostatacancer

Vid lokalt framskriden prostatacancer förlängde bikalutamid 150 mg/dygn som gavs i samband med strålbehandling den progressionsfria tiden. Den totala överlevnadstiden påverkades inte «Iversen P, McLeod DG, See WA, ym. Antiandrogen mon...»309.

I en randomiserad studie uppnåddes ingen ytterligare nytta av adjuvant docetaxelbehandling efter prostatektomi hos högriskpatienter jämfört med enbart uppföljning «Ahlgren GM, Flodgren P, Tammela TLJ, ym. Docetaxel...»310.

6.3.5.6 Adjuvant behandling vid pN1-cancer

6.3.5.6.1 Enbart androgenablation

Kombinationen av radikal prostatektomi och tidig adjuvant hormonbehandling förlängde den cancerspecifika överlevnaden och den totala överlevnadstiden hos personer med pN+-cancer under 10 års uppföljning «Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Radical ...»311, «Messing EM, Manola J, Yao J, ym. Immediate versus ...»312. Undersökningarna omfattade många patienter, vilkas sjukdom uppfyllde kriterierna för högrisk, såsom omfattande lymfkörtelmetastasering. Således ska resultaten tillämpas med eftertanke för behandling av män som har mindre risk för att cancern framskrider.

6.3.5.6.2 Strålbehandling kombinerat med ADT

Enligt en retroaktiv multicenterstudie får man den bästa nyttan av strålbehandling av prostatakörteln när den kombineras med ADT i minst 6 månader «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adj...»313. Den histologiska differentieringsgraden och pT-klassificeringen av prostatacancer har betydelse för effekten av adjuvant strålbehandling av pN1-patienter. Patienter med låg lymfkörtelmetastasering (patologiska lymfkörtlar ≤ 4, ISUP-grupp 2–5 och pT3–4) kan ha nytta av omedelbar adjuvant behandling efter radikal prostatektomi.

En kombination av ADT och strålbehandling (även bäckenlymfkörtlar) jämfört med enbart uppföljning eller enbart ADT förlängde den totala överlevnadstiden för alla patienter som hade en eller flera riskfaktorer för högrisk prostatacancer «Gupta M, Patel HD, Schwen ZR, ym. Adjuvant radiati...»314.

Kombinationen av abirateron och ADT som adjuvant strålbehandling av patienter med mycket hög risk för prostatacancer har undersökts i fas tre av två randomiserade studier inom STAMPEDE-programmet «Attard G, Murphy L, Clarke NW, ym. Abiraterone ace...»288.

Deltagarna var i första hand prostatacancerpatienter med hög progressionsrisk (härdar i bäckenområdets lymfkörtel eller med lokal spridning T3 eller T4, Gleason-gradering 8–10/GG 4–5 och PSA ≥ 40 μg/l) eller recidiverande prostatacancer med stor progressionsrisk (relaps ≤ 12 månader från att den adjuvanta ADT-behandlingen avslutats, relaps ≥ 12 månader utan föregående ADT och PSA ≥ 4 µg/l och PSADT < 6 månader eller PSA ≥ 20 µg/l), vilka inte hade metastaser annanstans än i lymfkörtlarna i bäckenområdet. Som lokal behandling användes strålbehandling av prostatacancer (74 Gy, 37 fraktioner). Patienterna randomiserades (i förhållande 1:1) för att få enbart ADT (referensgrupp) eller ADT kombinerat med abirateronacetat (1 000 mg en gång per dag) och prednisolon (5 mg per dag). I den andra studien fick patienterna i kombinationsbehandlingsgruppen också enzalutamid (160 mg per dag). ADT-behandlingen fortsatte i undersökningarna i tre år och kombinationsbehandlingen i två år. Den primära slutmätpunkten var metastasfri överlevnad, och de sekundära slutmätpunkterna total överlevnad, prostatacancerspecifik överlevnad, biokemisk progression och tid under vilken sjukdomen inte framskrider enligt bilddiagnostiska undersökningar samt biverkningar av läkemedlen. I den första undersökningen fick 455 patienter ADT och 459 patienter kombinationsbehandling. I den andra studien, där även enzalutamid ingick i kombinationsgruppen, fick 533 patienter ADT och 527 patienter kombinerad behandling. Den metastasfria överlevnadstiden var betydligt längre i de grupper som fick kombinationsbehandling jämfört med jämförelsegrupperna (riskförhållande (HR) 0,53; 95 % konfidensintervall 0,44–0,64, p < 0,0001). Efter sex år levde 82 % (95 % konfidensintervall 79–85) av de metastasfria patienterna i den grupp som fick kombinationsbehandling och 69 % (95 % konfidensintervall 66–72) i jämförelsegruppen. Det konstaterades ingen skillnad i den metastasfria överlevnadstiden mellan den grupp som fått enzalutamid, abirateron och ADT och den grupp som endast fått abirateron och ADT (HR 1,02; 95 % konfidensintervall 0,70–1,50; p = 0,91).

Utgående från forskningsevidensen rekommenderas abirateronbehandling för patienter (se diagram «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4), hos vilka metastaser inte kan konstateras med traditionella bilddiagnostiska metoder, vilkas prestationsförmåga är WHO 0–2 och hos vilka det konstaterats lymfkörtelmetastasering i bäckenområdet (N1) eller vilka utan lymfkörtelmetastasering (N0) uppvisar minst 2 av följande karaktäristiska drag: T3–T4, Gleason-gradering 8–10 (dvs. GG 4–5) eller PSA ≥ 40 μg/l. Behandling rekommenderas också för patienter som i samband med PSA-relaps konstateras ha karaktäristiska drag av hög risk: relaps ≤ 12 månader efter att adjuvant ADT-behandling avslutats, relaps ≥ 12 månader utan föregående ADT och PSA ≥ 4 µg/l och PSADT < 6 månader eller PSA ≥ 20 µg/l.

Abirateron + predniso(lo)n-behandlingen (5 mg x 1) är planerad att pågå i 2 år, om progression inte konstateras före det. Inom EU har man inte ansökt om försäljningstillstånd för abirateron för denna indikation, och det år således fråga om off label-användning. Vissa abirateronpreparat omfattas av FPA:s specialersättning, se FPA:s webbplats https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=sv. Risken för ökad hypertension och en ökad halt transaminaser är större i samband med abirateronbehandling än med enbart ADT.

Strålbehandlingen bör riktas mot både bäckenlymfkörtlarna och prostatakörteln «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adj...»313, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant rad...»315, «Briganti A, Karnes RJ, Da Pozzo LF, ym. Combinatio...»316, «Moghanaki D, Koontz BF, Karlin JD, ym. Elective ir...»317.

6.3.5.6.3 Uppföljning av pN1-patienter efter radikal prostatektomi och lymfkörtelutrymning

Om det finns mindre än 2 lymfkörtelmetastaser och den histologiska differentieringsgraden är hög (ISUP-grupp < 2), har patienternas prognos konstaterats vara relativt god även utan adjuvanta behandlingar «Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, ym. Long-term ...»300, «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adj...»313, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant rad...»315, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant rad...»315, «Mandel P, Rosenbaum C, Pompe RS, ym. Long-term onc...»319. I en systematisk översikt konstaterades inget biokemiskt återfall hos 48 % av patienterna under 4 års uppföljning, och hos 28 % av patienterna under 10 års uppföljning. Motsvarande andel av den cancerspecifika överlevnaden var 78 % under 5 års uppföljning och 72 % under 10 års uppföljning. Hos 63 % av patienterna kunde dock endast 1 patologisk lymfkörtel konstateras «Marra G, Valerio M, Heidegger I, ym. Management of...»318.

6.3.5.7 Rekommendationer om adjuvant behandling vid pN0- och pN1-cancer efter radikal prostatektomi
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Inled inte ADT för pN0-patienter. (Stark rekommendation)
  • Erbjud omedelbar adjuvant behandling endast för högriskpatienter (pN0) som har minst två av tre karaktäristiska drag för högriskcancer (ISUP-grupp 4–5, pT3 ±-positiva marginaler). (Stark rekommendation)
  • Diskutera de tre möjliga behandlingsalternativen med patienter som har lymfkörtelmetastasering (pN1):
    • adjuvant ADT
    • adjuvant ADT och strålbehandling
    • uppföljning särskilt hos patienter med cancerfynd ≤ 2 i lymfkörtlarna och PSA < 0,1 μg/l.* (Svag rekommendation)
6.3.5.8 Rekommendationer för icke-läkande behandling av lokal prostatacancer

Passiv uppföljning vid lokal prostatacancer

Rekommendation
  • Erbjud passiv uppföljning för symtomfria patienter som inte lämpar sig för kurativ behandling och som har en kort förväntad livslängd. (Stark rekommendation)

6.3.6 PSA som ska mätas efter radikal prostatektomi

Hos 5–20 % av patienterna konstateras ett mätbart PSA-värde (PSA ≥ 0,1 μg/l) 4–8 veckor efter operationen «Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Predi...»320, «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, ym. Prostate-spe...»321. Det kan bero på lokal cancervävnad, metastaser eller godartad prostatavävnad som blivit kvar i prostatakörteln.

6.3.6.1 Upprepat mätbart PSA-värde

Ett mätbart PSA-värde (0,2–0,4 μg/l) efter radikal prostatektomi är kopplat till längre framskriden cancer (positiv operationsmarginal, tillväxt genom kapseln ≥ T3a, positivt lymfkörtelfynd och/eller ISUP-grupp > 3) och dålig prognos.

Ett permanent förhöjt PSA-värde före operationen, ISUP-grupp ≥ 3 och övervikt predikterar ett förhöjt permanent PSA-värde. Patienter med förhöjt PSA-värde efter radikal prostatektomi har en fyrfaldig risk för att det utvecklas metastaser och en förhöjd dödsfallsrisk «Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, ym. Persistent Pro...»322. Cancern recidiverar dock inte hos alla sådana patienter «Xiang C, Liu X, Chen S, ym. Prediction of Biochemi...»323. PSA-värdets förhöjningstakt efter radikal prostatektomi och en hög ISUP-grupp ökar risken för att det utvecklas metastaser «Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M, ym. Natural hi...»324.

6.3.6.2 Bilddiagnostik

PSMA-PET-CT identifierar residualcancer bättre än isotopundersökning av skelettet eller magnetundersökning. Ju högre PSA-värdet är, desto fler cancerfynd hittas det (se tabell «Sannolikheten för cancerfynd i PSMA-PET-CT enligt PSA-värdet ...»43) «Perera M, Papa N, Christidis D, ym. Sensitivity, S...»325. Hos patienter som hade ett mätbart PSA-värde gjordes vid PSMA-PET-CT betydligt fler fynd i bäckenlymfkörteln än hos patienter, hos vilka PSA-värdet ökade i ett senare skede «Schmidt-Hegemann NS, Fendler WP, Ilhan H, ym. Outc...»326.

6.3.6.3 Strålbehandling efter operation eller ADT

I observationsundersökningar har patienter vars PSA-värde förblir mätbart en sämre prognos än patienter vars PSA-värde blir mätbart först senare under uppföljningen «Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, ym. Persistent Pro...»322. Randomiserade undersökningar om nyttan med salvage-strålbehandling för patienter med fortlöpande mätbart PSA-värde saknas.

Ett sämre onkologiskt resultat var förknippat med PSA-värdet före strålbehandlingen, ISUP-grupp ≥ 4 och pT3b-cancer «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, ym. Prostate-spe...»321, «Choo R, Danjoux C, Gardner S, ym. Prospective stud...»327, «Gandaglia G, Boorjian SA, Parker WP, ym. Impact of...»328, «García-Barreras S, Rozet F, Nunes-Silva I, ym. Pre...»329, «Lohm G, Bottke D, Jamil B, ym. Salvage radiotherap...»330, «Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Clini...»331, «Kimura S, Urabe F, Sasaki H, ym. Prognostic Signif...»332.

En ökning av ADT kan förlänga den progressionsfria tiden «Choo R, Danjoux C, Gardner S, ym. Prospective stud...»327. Salvage-strålbehandling verkar ha samband med en längre livstid, men evidensen är av dålig kvalitet «Ploussard G, Fossati N, Wiegel T, ym. Management o...»333.

6.3.6.4 Sammanfattning

Patienter hos vilka PSA-värdet förblir förhöjt efter radikal prostatektomi kan ha nytta av tidig kombinationsbehandling, men bristen på randomiserade undersökningar gör det svårt att ge starka rekommendationer.

6.3.6.5 Rekommendationer för behandling efter radikal prostatektomi, om PSA-värdet är mätbart
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Överväg PSMA-PET-undersökning för män vars PSA-värde är > 0,2 μg/l efter radikal prostatektomi, om resultaten påverkar behandlingslinjen. (Svag rekommendation)
  • Överväg salvage-strålbehandling och vid behov adjuvant hormonbehandling för metastasfria män.* (Svag rekommendation)

6.4 Biokemiskt återfall (PSA) efter behandling med kurativt mål

6.4.1 Bakgrund

Av alla radikalt behandlade patienter utvecklas biokemiskt återfall hos 27–53 % av patienterna (förhöjt PSA-värde). Ökningen av PSA-värdet sker i allmänhet långsamt och ett mätbart PSA-värde leder inte nödvändigtvis till metastaserad cancer. Vårdriktlinjerna ska övervägas i dialog med patienten, vid behov i en multiprofessionell grupp. Behandling ska undvikas, om cancern inte påverkar patientens livslängd eller livskvalitet.

6.4.2 Definitionen av kliniskt betydande biokemiskt återfall

Efter radikal prostatektomi anses ett PSA-värde på 0,2 μg/l och PSA > 0,4 μg/l prediktera risk för metastasutveckling «Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Defining p...»334, «Toussi A, Stewart-Merrill SB, Boorjian SA, ym. Sta...»335, «Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bi...»336.

Biokemiskt återfall enligt RTOG-ASTRO-definitionen vid strålbehandling är en förhöjning av PSA-värdet som är > 2 μg/l så att det är högre än det lägsta PSA-värdet (nadir) «Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer...»337.

6.4.3 Prostatacancerns progression efter biokemiskt återfall

När ett biokemiskt återfall konstateras är det viktigt att fastställa om cancern har framskridit lokalt eller om det är fråga om en mer omfattande spridning. Biokemiskt återfall är förknippat med ökad risk för metastaser samt för cancerspecifik och total dödlighet «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338. Risken för dessa kan predikteras utifrån kliniska och patologiska faktorer i det inledande skedet (t.ex. T-klass, PSA, ISUP-grupp) och PSA-kinetik (PSA-värdets dubbleringstid och värdets stigningstid) «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338.

En sämre prognos är förknippad med en positiv operationsmarginal, en stor ISUP-grupp, en stor pT-klass, biokemiskt återfall en kort tid efter operationen, en kort dubbleringstid för PSA-värdet och ett högt PSA-värde före salvage-strålbehandling.

För patienter som konstateras ha biokemiskt återfall efter strålbehandling är en sämre prognos associerad med en stor ISUP-grupp, en stor cT-klass, biokemiskt återfall en kort tid efter strålbehandling, högt PSA-värde före behandling samt hög ålder.

Patienterna kan indelas i grupper med liten och hög risk för biokemiskt återfall på basis av PSA-värdets dubbleringstid (under 1 år eller över 1 år), ISUP-grupp (under 4 eller 4–5) samt tid mellan behandling och återfall (över eller under 18 månader) «Tilki D, Preisser F, Graefen M, ym. External Valid...»339.

6.4.4 Avbildningens betydelse för biokemiskt återfall

6.4.4.1 Bedömning av metastaser

Bilddiagnostiken är i första hand av betydelse endast om den påverkar valet av behandling.

Betydelsen av vanliga bilddiagnostiska undersökningar (isotopundersökning av skelettet, CT av buken och bäckenet) är liten när man undersöker biokemiskt återfall av cancer hos en symtomfri patient. Den bästa metoden för att utreda biokemiskt återfall är PSMA-PET-CT, vars känslighet för att identifiera cancerrecidiv är 75 % och noggrannhet 99 % «Sannolikheten för cancerfynd i PSMA-PET-CT enligt PSA-värdet ...»43). Kolin- och fluciclovine-PET-CT:s känslighet beror på PSA-värdet och är inte bra, om PSA-värdet är under 1 μg/l.

Tabell 43. Sannolikheten för cancerfynd i PSMA-PET-CT enligt PSA-värdet «Perera M, Papa N, Roberts M, ym. Gallium-68 Prosta...»340
PSA (µg/l) 68Cancerfynd i Ga-PMSA-PET-CT % (95 % konfidensintervall)
PSA = prostate-specific antigen; 68Ga-PSMA-PET-TT = Gallium-68 prostate-specific membrane antigen positron emission tomography
< 0,2 33 (16–51)
0,2–0,49 45 (39–52)
0,5–0,99 59 (50–68)
1,0–1,99 75 (66–84)
2,0+ 95 (92–97)
6.4.4.2 Bedömning av lokala cancerrecidiv

6.4.4.2.1 Lokalt återfall efter radikal prostatektomi

Salvage-strålbehandling kan ges enbart för biokemiskt återfall utan histologiska bevis på cancerrecidiv. Magnetundersökning som görs i samband med planeringen av salvage-strålbehandling kan påvisa lokalt återfall i prostatakörteln, särskilt då PSA-värdet är högt. En betydande del av återfallen efter radikal prostatektomi ligger utanför prostatektomiområdet och PSMA-PET-CT kan påvisa recidivets läge, fastän PSA-värdet är lågt (tabell «Sannolikheten för cancerfynd i PSMA-PET-CT enligt PSA-värdet ...»43).

6.4.4.2.2 Lokalt återfall av cancer efter strålbehandling

Lokalt återfall efter strålbehandlingen kan observeras med PSMA-PET-CT och magnetundersökning. Före behandlingen av lokalt återfall säkerställs återfallet genom biopsi från prostatan, eftersom salvage-strålbehandlingarna kan ge många biverkningar. Magnetundersökning används för att rikta provbitar och styra lokal salvage-strålbehandling.

6.4.4.3 Rekommendationer för avbildning av patienter med biokemiskt återfall

Biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi

Rekommendation
  • Överväg PSMA-PET-CT, om PSA-värdet är > 0,2 μg/l och resultaten påverkar valet av behandling. (Svag rekommendation)

Biokemiskt återfall efter strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Gör PSMA-PET-CT för patienter som lämpar sig för salvage-behandling.* (Stark rekommendation)
  • När lokal salvage-behandling planeras, gör magnetundersökning och ta riktade provbitar.* (Svag rekommendation)

6.4.5 Behandling av biokemiskt återfall

Tidpunkten för behandlingen av enbart biokemiskt återfall och behandlingsmetoderna efter radikala behandlingar är fortfarande kontroversiella på grund av få forskningsrön.

6.4.5.1 Efter radikal prostatektomi

6.4.5.1.1 Salvage-strålbehandling (cTxcN0M0, utan PET-CT)

Salvage-strålbehandling kan vara en kurativ behandling, då PSA-värdet ökar efter radikal prostatektomi. Hos över 60 % av patienterna som vårdades innan PSA-värdet steg över 0,5 μg/l, återgick PSA-värdet till att vara omätbart «Stish BJ, Pisansky TM, Harmsen WS, ym. Improved Me...»341, «Pfister D, Bolla M, Briganti A, ym. Early salvage ...»342, «Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J, ym. Salvage ra...»343, «Ohri N, Dicker AP, Trabulsi EJ, ym. Can early impl...»344. Detta innebär en sannolikhet på cirka 80 % för att cancern inte framskrider inom 5 år «Wiegel T, Lohm G, Bottke D, ym. Achieving an undet...»345. Salvage-strålbehandling är nödvändig särskilt för patienter, för vilka PSA-värdets dubbleringstid är kort «Trock BJ, Han M, Freedland SJ, ym. Prostate cancer...»346. Enbart uppföljning är ett alternativ för patienter, för vilka PSA-värdets dubbleringstid är över 12 månader och som har andra faktorer för en bättre prognos, såsom tiden för biokemiskt återfall > 3 år, ≤ pT3a och ISUP-grupp ≤ 2/3 «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338, «Boorjian SA, Thompson RH, Tollefson MK, ym. Long-t...»347. PSA-gränsvärdet för salvage-strålbehandling är 0,2–0,4 μg/l «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338.

6.4.5.1.2. Salvage-strålbehandling i kombination med hormonbehandling (cTxcN0, utan PET-CT)

Hormonbehandling i kombination med salvage-strålbehandling kan förbättra prognosen. Jämfört med enbart strålbehandling förlängde 2 års adjuvant behandling med bikalutamid (150 mg/dygn) den cancerspecifika och totala överlevnadstiden. Sex månaders LHRH-analogbehandling minskade däremot risken för biokemiskt återfall och förlängde den metastasfria tiden «Carrie C, Magné N, Burban-Provost P, ym. Short-ter...»348, «Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, ym. Radiation ...»349. Då salvage-strålbehandling gavs patienter med lågt PSA-värde, konstaterades långvarig antiandrogenbehandling förlänga den totala överlevnadstiden «Dess RT, Sun Y, Jackson WC, ym. Association of Pre...»350.

6.4.5.1.2.1 Strålbehandlingens omfattning, dos och biverkningar

Salvage-strålbehandling (utan eller med hormonbehandling) förlänger tiden till biokemiskt återfall, men förlänger inte den metastasfria tiden. Nyttan med behandlingen ska bedömas i förhållande till eventuella biverkningar «Ramey SJ, Agrawal S, Abramowitz MC, ym. Multi-inst...»351. Vid Salvage-strålbehandling ska dosen vara minst 66 Gy i prostatans och sädesblåsans resektionsområde beroende på det patologiska fyndet i preparatet «Pfister D, Bolla M, Briganti A, ym. Early salvage ...»342, «Pisansky TM, Agrawal S, Hamstra DA, ym. Salvage Ra...»352. Risken för biokemiskt återfall, metastaser och total dödlighet påverkas av pT-klass, marginalstatus, ISUP-grupp och PSA-värde när salvage-behandlingen inleds «Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA, ym. Long-term I...»302, «Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C, ym. Assessing t...»353, «Abugharib A, Jackson WC, Tumati V, ym. Very Early ...»354. Som sena biverkningar förekommer men i matsmältningskanalen (4,7 %) och urinvägarna (4,1 %). Hos 4,5 % av patienterna utvecklas urinrörsförträngning.

6.4.5.1.2.2 Salvage-strålbehandling utan eller med hormonbehandling (cTxcN0/1) (avbildning med PSMA-PET-CT)

Utifrån PSMA-PET-CT kan man välja vårdriktlinjer och dela in patienterna i grupper enligt den förväntade responsen på salvage-strålbehandlingen. God respons på salvage-strålbehandling predikteras av att återfall som avbildats med PSMA-PET-CT begränsar sig enbart till prostatektomiområdet.

6.4.5.1.2.3 Behandling av metastaser vid N+-cancer (PSMA-PET-CT)

För patienter vars cancer framskrider efter lokalbehandling (inklusive N+- och mycket noggrant utvalda M1-patienter) föreslås strålbehandling av metastaser som eventuellt fördröjer inledandet av systembehandling. Stereotaktisk strålbehandling rekommenderas endast i samband med prospektiv studie. Det finns tills vidare inga högklassiga forskningsrön om behandlingens inverkan på livslängden.

6.4.5.1.3 Salvage-lymfkörtelutrymning

Högklassiga evidens på nyttan med lymfkörtelutrymning saknas efter enbart biokemiskt återfall. I undersökningarna har den biokemiska progressionsfria tiden varierat mellan 6 och 31 % under 5 års uppföljning och varit 11 % under 10 års uppföljning «Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, ym. Salvage ...»355, «Bravi CA, Fossati N, Gandaglia G, ym. Long-term Ou...»356. Strålbehandling efter salvage-lymfkörtelutrymning kan förbättra resultaten «Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, ym. Salvage ...»355, «Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G, ym. Adju...»357.

6.4.5.1.4 Indikation för adjuvant behandling

Efter radikal prostatektomi behöver största delen av patienterna ingen adjuvant behandling. Adjuvant behandling är ett alternativ för patienter med minst två av tre högriskegenskaper, såsom pT3, ISUP-grupp > 3 och residualtumör «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extens...»294, «Tilki D, D'Amico AV. Timing of radiotherapy after ...»358, «Tilki D, Chen MH, Wu J, ym. Adjuvant Versus Early ...»359. Se punkt 6.3.5.3. «A24»13

6.4.5.2 Behandling av biokemiskt återfall efter strålbehandling

Behandlingsalternativen är uppföljning, hormonbehandling eller lokal behandling med salvage. Olika experimentella salvage-behandlingsalternativ är radikal salvage-prostatektomi, HIFU, TULSA, stereotaktisk strålbehandling och brakyterapi. Forskningsevidensensom gäller dessa behandlingsformer är av dålig kvalitet «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic ...»360.

6.4.5.2.1 Salvage-prostatektomi

PSA-värdet före Salvage-prostatektomi och ISUP-gruppen för prostataprovbiten är de starkaste prognosfaktorerna för lokal cancer, cancerprogression och cancerspecifik överlevnadstid «Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control...»361. Klass T ≥ T3b och Gleason-gradering > 8 är oberoende prognosfaktorer för biokemiskt återfall.

Fibros på grund av strålning och dålig läkning ökar operationsriskerna. Salvage-prostatektomi medför betydligt fler biverkningar än radikal prostatektomi i det första skedet: förträngning i anastamosen utvecklas hos nästan varannan. Dessutom är salvage-prostatektomi förknippad med en betydande risk för skador på urinretention och urinfistel samt för böld och skada i ändtarmen «Gotto GT, Yunis LH, Vora K, ym. Impact of prior pr...»362. De funktionella resultaten är sämre än vid primäroperation «Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control...»361, «Mandel P, Steuber T, Ahyai S, ym. Salvage radical ...»363. Jämfört med upprepade strålbehandlingar med olika tekniker är salvage-prostatektomi förknippad med en större risk för allvarliga biverkningar i urinvägarna och mag-tarmkanalen «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic ...»360.

Salvage-prostatektomi kan övervägas för väl utvalda patienter i god kondition med en förväntad livslängd på över 10 år, vilkas PSA är < 10 µg/l, provbiten i ISUP-gruppen är ≤ 2/3, vilka inte har lymfkörtelmetastaser eller metastaser och vilkas ursprungliga lokalspridning var T1–2 «Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control...»361.

6.4.5.2.2 Upprepad strålbehandling

Upprepad strålbehandling med brakyterapi kan lämpa sig för utvalda patienter i god kondition som primärt har lokal cancer, histologiskt verifierad lokalt återfall och normal urineringsfunktion. Vid upprepad strålbehandling är andelen allvarliga biverkningar i urinvägarna mer sällsynta än vid salvage-prostatektomi och allvarliga biverkningar i mag-tarmkanalen är sällsynta. Upprepad strålbehandling rekommenderas endast i samband med kliniska prospektiva studier.

Stereotaktisk upprepad strålbehandling kan lämpa sig för patienter i god kondition som har normal urineringsfunktion och ett histologiskt konstaterat lokalt återfall. På grund av allvarliga biverkningar i urinvägarna rekommenderas stereotaktisk strålbehandling endast som en del av en klinisk studie.

6.4.5.2.3 Salvage HIFU- och TULSA-behandlingar

Det finns fortfarande få forskningsrön om salvage HIFU- eller TULSA-behandlingar som grundar sig på ultraljudsenergi för prostatacancer som recidiverar efter strålbehandling. De vanligaste biverkningarna och komplikationerna är urininkontinens, urinretention på grund av tilltäppt utflöde i urinblåsan, rektouretral fistel och erektionsstörningar. En femtedel av patienterna har allvarliga biverkningar i urinvägarna «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic ...»360. Salvage HIFU-behandling ska endast erbjudas som en del av en prospektiv studie.

6.4.6 Hormonbehandling vid cancerrecidiv

Målet med hormonbehandling är att förlänga patientens livslängd, fördröja uppkomsten av metastaser och förbättra livskvaliteten «van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck ...»364. Hormonbehandling ska inte rutinmässigt användas för behandling av lokalt återfall efter kurativ behandling i första linjen på grund av dess ringa effekt och betydande biverkningar i samband med behandlingen. Dessutom progredierar endast en liten del av cancerfallen och utvecklar metastaser eller leder till cancerrelaterad död. Tidig hormonbehandling kan övervägas särskilt för patienter som har den största risken för framskridande cancer (kort dubbleringstid för PSA < 6–12 månader eller stor ISUP-grupp i det inledande skedet > 2/3) och en lång förväntad livslängd «van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck ...»364.

I en randomiserad EMBARK-studie med tre kontrollgrupper utreddes effekten av olika hormonella behandlingar hos patienter med hög biokemisk återfallsrisk (PSADT ≤ 9 månader och PSA ≥ 2 μg/l över det lägsta värdet efter strålbehandling eller PSA ≥ 1 μg/l efter radikal prostatektomi) «Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, ym. I...»365. Den primära slutmätpunkten var metastasfri och sjukdomsfri överlevnadstid (metastasis-free survival, MFS). Under fem års uppföljning var MFS i leuprorelin-enzalutamidgruppen 87,3 %, i leuprorelingruppen 71,4 % och i enzalutamidgruppen 80,0 %. Både kombinationen av ADT och enzalutamid (HR 0,42, P < 0,001) och enzalutamid ensamt (HR 0,63, p = 0,005) förlängde MFS mer än ADT. Den totala överlevnadstiden var sekundär slutmätpunkt. Efter åtta år var 78,9 % av patienterna vid liv i gruppen som fick en kombination av leuprorelin-enzalutamid, 73,1 % i gruppen som fick enzalutamidmonoterapi och 69,5 % i gruppen som fick leuprorelinmonoterapi. Kombinationsbehandlingen förlängde överlevnadstiden jämfört med leuprorelinbehandlingen (HR 0,60, p < 0,001), men mellan enzalutamidgruppen och leuprorelingruppen fanns ingen statistiskt signifikant skillnad (HR 0,83, p = 0,19) «Shore ND, Luz MA, De Giorgi U, ym. Improved Surviv...»581. Enzalutamid har försäljningstillstånd inom EU också för denna indikation. Se aktuell information om eventuell ersättning på FPA:s webbplats «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=sv»10

6.4.7 Uppföljning

För patienter med biokemiskt återfall är medianen för utvecklingen av metastaser 8 år och från metastas fram till död 5 år «Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, ym. Natural h...»295. Enbart uppföljning kan vara ett bra alternativ för patienter som har liten risk för cancerprogression (se punkt 6.3.3 «A11»14), som har en förväntad livslängd under 10 år eller som inte vill ha salvage-behandling.

6.4.8 Rekommendationer om andra linjens behandling efter kurativ behandling

Lokal salvage-behandling

Rekommendationer när biokemiskt återfall upptäcks efter radikal prostatektomi

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Erbjud i första hand PSA-uppföljning för patienter med biokemiskt återfall och liten risk för att cancerprogression.* (Svag rekommendation)
  • Se även punkten Uppföljning «A12»15.
  • Erbjud tidig salvage-strålbehandling för patienter med upprepat förhöjt PSA-värde (> 0,2–0,4 μg/l). (Stark rekommendation)
  • Salvage-strålbehandlingen ska inte fördröjas, fastän PET-CT-undersökningen inte innehåller cancerfynd, om strålbehandlingen annars är motiverad. (Stark rekommendation)
  • Överväg hormonell behandling utöver salvage-strålbehandling särskilt för högriskpatienter.* (Svag rekommendation)

Rekommendationer vid upptäckt av biokemiskt återfall efter strålbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Erbjud i första hand PSA-uppföljning för patienter med liten risk för cancerprogression* (Svag rekommendation)
  • Salvage-behandlingar kan övervägas för patienter som valts ut inom ramen för en klinisk undersökning, om lokal cancerrecidiv har säkerställts genom biopsi.* (Svag rekommendation)

Salvage-systembehandling

Rekommendationer när biokemiskt återfall upptäcks

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
*** Ingen FPA-ersättning (situationen 11.11.2025).
Rekommendationer
  • Ge inte hormonbehandling till M0-patienter, för vilka PSA-värdets dubbleringstid är > 12 månader. (Stark rekommendation)
  • Erbjud enzalutamid*** i kombination med ADT till M0-patienter med hög risk för biokemiskt återfall (PSA-värdets dubbleringstid ≤ 9 månader och PSA-värdet ≥ 2 μg/l efter strålbehandling eller ≥ 1 μg/l efter radikal prostatektomi antingen utan eller med postoperativ strålbehandling)*. (Stark rekommendation)
  • Det rekommenderas att läkemedelsbehandlingen genomförs enligt EMBARK-protokollet. Det innebär att behandlingen avbryts vecka 37, om PSA-halten är under 0,2 μg/l, och att behandlingen inleds på nytt då PSA-halten har ökat till 5,0 μg/l (eller 2,0 μg/l, om patienten tidigare har genomgått radikal prostatektomi)*

6.5 Behandling av metastaserad prostatacancer

6.5.1 Inledning

Den nuvarande forskningsinformationen om metastaserad prostatacancer grundar sig på konstaterande av metastaser genom CT-undersökning och isotopundersökning av skelettet. Det finns ännu inga publicerade forskningsdata om betydelsen av nya, känsligare bilddiagnostiska metoder för behandlingsresultatet.

Behandlingen av metastaserad prostatacancer (M1) beskrivs i diagrammet «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4.

6.5.2 Prognosfaktorer

Primär metastaserad (synkronisk metastasering) prostatacancer har en sämre prognos än prostatacancer, där metastaser framträder i ett senare skede under uppföljningen efter radikal behandling (metakronisk metastasering) «Francini E, Gray KP, Xie W, ym. Time of metastatic...»366.

Medianen för överlevnadstiden för patienter med metastaserad prostatacancer är cirka 42 månader, då ADT är den enda behandlingen «James ND, Spears MR, Clarke NW, ym. Survival with ...»367. Överlevnaden kan påverkas av flera prognosfaktorer, såsom antalet metastaser i skelettet och deras placering, metastaser i invärtes organen, ISUP-grupp, allmäntillstånd (ECOG-klass), utgångslägets PSA- och AFOS-värde «Glass TR, Tangen CM, Crawford ED, ym. Metastatic c...»368, «Gravis G, Boher JM, Fizazi K, ym. Prognostic Facto...»369, «Gravis G, Boher JM, Joly F, ym. Androgen Deprivati...»370, «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371.

Enligt CHAARTED-studien påverkar antalet cancermetastaser och deras spridning (low- vs high-volume) prognosen, särskilt i samband med docetaxelbehandling «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371, «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373 (se tabell «Definitioner av antalet cancermetastaser och deras spridning (high- och low-volume) samt klassificering av cancerrisken ...»49). STAMPEDE-studien visade att strålbehandling av prostata har en positiv inverkan på prognosen, om det är fråga om prostatacancer med låg sjukdomsvolym «Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy ...»374. Med sjukdomsvolym avses antalet metastaser och deras spridning. Då patienter med prostatacancer delades in i tre prognosgrupper utifrån PSA-värdet efter ADT, konstaterades skillnader i den totala överlevnadstiden enligt tabell «Prognosfaktorer baserade på studien SWOG 9346 ....»50 «Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prost...»375.

Tabell 49. Definitioner av antalet cancermetastaser och deras spridning (high- och low-volume) samt klassificering av cancerrisken
Definition Hög
Sjukdomsvolym (antalet metastaser och deras spridning)
(CHAARTED)		 ≥ 4 metastaser i skelettet, av vilka ≥ 1 utanför ryggraden eller bäckenet
ELLER
visceral metastas
Risk
(LATITUDE)
  • ≥ 2 högriskegenskaper: (minst 2 högriskegenskaper)
  • ≥ 3 metastaser i skelettet
  • visceral metastas
  • ≥ ISUP-grupp 4
Tabell 50. Prognosfaktorer baserade på studien SWOG 9346 «Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prost...»375.
PSA-värde 7 månader efter ADT Median total överlevnadstid (mån.), då ADT ges som enda behandling
< 0,2 µg/l 75
0,2–4 µg/l 44
< 4 µg/l 13

6.5.3 Första linjens hormonbehandling

ADT har varit den primära behandlingen av metastaserad prostatacancer i över 70 år «Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, ym. Cont...»254. Alternativen för genomförandet av ADT är orkiektomi, LHRH-agonist och LHRH-antagonist. Med orkiektomi och LHRH-antagonister minskar testosteronhalten snabbt. De är primära behandlingsalternativ, om det finns risk för att prostatacancerns metastaser orsakar förträngning i ryggmärgen eller andra allvarliga komplikationer. Testosteronets kastreringsnivå har fastställts till < 1,7 nmol/l, fastän det lägre 0,7 nmol/l också harföreslagits, eftersom resultaten av ADT är bättre om testosteronhalten är så låg som möjligt.

LHRH-antagonister orsakar eventuellt mindre hjärt- och kärlskador än LHRH-agonister «Shore ND, Saad F, Cookson MS, ym. Oral Relugolix f...»376, «Davey P, Kirby MG. Cardiovascular risk profiles of...»377, «Boland J, Choi W, Lee M, ym. Cardiovascular Toxici...»378. Därför är LHRH-antagonistbehandling ett säkrare alternativ för patienter med hjärt- och kärlsjukdomar eller med betydande riskfaktorer i anslutning till dem.

6.5.3.1 Icke-steroid antiandrogen monoterapi

Vid behandling av metastaserad prostatacancer har antiandrogen monoterapi sämre effekt än ADT, då effekten har bedömts med avseende på patientens livslängd, cancerprogression och hur väl behandlingen lyckats «Kunath F, Grobe HR, Rücker G, ym. Non-steroidal an...»379. Även antalet avbrutna behandlingar på grund av biverkningar har varit större.

6.5.3.2 Intermittent (periodisk) eller kontinuerlig ADT

Enligt SWOG 9346-studien är endast cirka 50 % av metastaserna hos patienter med prostatacancer lämpliga för intermittent behandling «Hussain M, Tangen CM, Berry DL, ym. Intermittent v...»380. I undersökningarna har det inte observerats någon betydande skillnad i överlevnad «Hussain M, Tangen CM, Berry DL, ym. Intermittent v...»380, «Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostat...»381, «Botrel TE, Clark O, dos Reis RB, ym. Intermittent ...»382, «Tsai HT, Penson DF, Makambi KH, ym. Efficacy of in...»383 «Brungs D, Chen J, Masson P, ym. Intermittent andro...»384, «Magnan S, Zarychanski R, Pilote L, ym. Intermitten...»385. Livskvaliteten hos personer som får intermittent behandling kan vara bättre på grund av färre biverkningar, t.ex. värmevallningar och störningar i sexualfunktionerna «Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM, ym. Intermi...»386, «Calais da Silva F, Calais da Silva FM, Gonçalves F...»387, «Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, ym. Advanced pros...»388.

6.5.3.3 Omedelbar eller fördröjd ADT

För symtomatiska patienter ger ADT omedelbar nytta, men för personer med symtomfri icke-metastaserande prostatacancer är behandlingens ställning som omedelbar vård fortfarande oklar. Det är sannolikt att ADT som ges i ett tidigt skede förlänger både den cancerspecifika och den totala överlevnadstiden «Kunath F, Jensen K, Pinart M, ym. Early versus def...»389.

Fördröjd ADT kan övervägas för symtomfria patienter som vill undvika biverkningar av omedelbar endokrin behandling «Immediate versus deferred treatment for advanced p...»390, «Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for ...»391.

6.5.3.4 Nya läkemedel

Nya läkemedel är PARP-hämmare (poly ADP ribose polymerase), immunkontrollpunktshämmare och inhibitorer av proteinkinas B (ipatasertib, capivasertib). Vad gäller dessa har PARP-hämmare tills vidare gett de mest övertygande bevisen i vissa undergrupper av prostatacancer. Vissa PARP-hämmare har också försäljningstillstånd inom EU och begränsad FPA-ersättning.

6.5.4 Kombinationsbehandlingar

6.5.4.1 ADT i kombination med första generationens antiandrogener

Fullständig androgenblockering med första generationens icke-steroida antiandrogener har gett en relativt liten ökning av livslängden på under 5 % jämfört med enbart ADT «Maximum androgen blockade in advanced prostate can...»392, «Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J, ym. Maximal an...»393. Med nyare ARPI-läkemedel fås betydligt bättre resultat «Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, ym. Enzalutamide...»394.

6.5.4.2 ADT i kombination med andra läkemedelsbehandlingar

6.5.4.2.1 ADT i kombination med cytostatikabehandling

I CHAARTED-, STAMPEDE- och GETUG 15-studier jämfördes ADT och kombinationen av ADT och docetaxel (75 mg/m² med 3 veckors intervall) vid behandling av metastaserad hormonnaiv prostatacancer «James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of doc...»277, «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371, «Gravis G, Fizazi K, Joly F, ym. Androgen-deprivati...»395. Det primära målet för alla tre studier var att bedöma den totala överlevnadstiden (OS). De viktigaste resultaten presenteras i tilläggsmaterialet «Key findings - Hormonal treatment combined with chemotherapy»12.

I GETUG 15-studien hade alla patienter M1-prostatacancer, antingen synkron (de novo) eller metakronisk metastasering (metastasering efter behandling med målet att uppnå radikalitet) «Gravis G, Fizazi K, Joly F, ym. Androgen-deprivati...»395. Patienterna delades upp på grundval av tidigare behandling och riskfaktorer «Glass TR, Tangen CM, Crawford ED, ym. Metastatic c...»368. I CHAARTED-studien tillämpades samma intagningskriterier och patienterna delades in enligt cancervolym (se tabell «Definitioner av antalet cancermetastaser och deras spridning (high- och low-volume) samt klassificering av cancerrisken ...»49) «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371.

STAMPEDE är en flerfasig studie med flera forskningsgrupper. 1 184 patienter fick jämförelsebehandling (ADT-monoterapi). Av de experimentella behandlingsgrupperna kombinerades i den ena gruppen docetaxel med ADT (n = 593) och i den andra gavs utöver ADT även zoledronsyra (n = 593). Patienterna togs med i studien, om de hade antingen M1- eller N1-cancer eller två av följande tre kriterier: T3/4, PSA ≥ 40 μg/l eller ISUP-grupp 4–5. I studien inkluderades även patienter med cancerrecidiv efter lokal behandling och hos vilka något av följande kriterier uppfylldes: PSA ≥ 4 μg/l och PSA-värdets dubbleringstid < 6 månader eller PSA ≥ 20 μg/l och N1- eller M1-cancer. I indelningen beaktades inte sjukdomsvolymen (hög/låg) metastaserad cancer «James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of doc...»277. I alla tre studier var biverkningarna i huvudsak hematologiska. Cirka 15 % av biverkningarna var neutropeni av grad 3–4 och 6–12 % neutropeni av grad 3–4 med feber. Användningen av granulocyttillväxtfaktorn (GCSF) visade sig vara nyttig för att minska neutropeni med feber. GCSF-profylax ska basera sig på tillgängliga anvisningar «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxan...»396, «Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, ym. Recommendations ...»397.

Docetaxel användes i alla tre studier med standarddosen 75 mg/m² med tre veckors intervall, sex cykler i CHAARTED- och STAMPEDE-studierna och upp till nio cykler i GETUG 15-studien. Dexametason användes som premedicinering vid behandlingen, men kontinuerlig kortikosteroidmedicinering ansågs inte nödvändig. I analyserna av undergrupperna observerades i GETUG-AFU 15- och CHAARTED-undersökningarna att ADT kombinerat med docetaxel var mest nyttig för män med de novo metastaserad cancer med hög sjukdomsvolym «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373. I STAMPEDE-studiens post-hoc-analys var inverkan av ADT kombinerat med docetaxel densamma oberoende av cancerns sjukdomsvolym «Clarke NW, Ali A, Ingleby FC, ym. Addition of doce...»398. Nyttan av docetaxel vid kombinationsbehandling var mindre, om patienten tidigare hade fått lokal strålbehandling. Utifrån en metaanalys som baserar sig på dessa tre undersökningar förbättrade en ökning av docetaxel patienternas överlevnad och sjukdomens progressionsfria tid «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxan...»396: riskförhållande 0,77 (95 % konfidensintervall: 0,68–0,87, p < 0,0001) innebär en absolut förbättring på 9 % av 4 års överlevnad (70 % resp. 61 %, ARR 9 %; 95 % konfidensintervall: 5–14 %). Enligt metaanalysen ger adjuvant docetaxel ingen betydande nytta i behandlingen av patienter som har metakronisk metastaserad cancer med låg sjukdomsvolym «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373. Den största absoluta förbättringen observerades hos patienter med stor sjukdomsvolym.

Utifrån metaanalysen rekommenderades en kombination av docetaxel med ADT som ny standardbehandling för metastaserad hormonnaiv prostatacancer, om patientens allmäntillstånd möjliggör cytostatikabehandling «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxan...»396. Enligt de senaste undersökningarna uppnås genom kombinationen ADT, docetaxel och ARPI fortfarande en nytta som förbättrar livslängden och progressionstiden. Utgående från detta är kombinationsbehandling med ADT och docetaxel inte längre en motiverad standardbehandling vid behandling av hormonnaiv metastaserad prostatacancer (se punkt 6.5.4.2.3 «A13»16).

Läs mer om studierna «Key findings - Hormonal treatment combined with chemotherapy»12.

6.5.4.2.2 Kombinationsbehandling med ADT och ARPI (dubblettbehandling) (abirateron, apalutamid, darolutamid, enzalutamid)

I två stora randomiserade studier (STAMPEDE, LATITUDE) undersöktes ett tillägg av adjuvant abirateronacetat (1 000 mg/dygn) och prednison (5 mg/dygn) till ADT hos män med kastrationsnaiv metastaserad prostatacancer «Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone plus Pre...»399, «James ND, de Bono JS, Spears MR, ym. Abiraterone f...»400, «Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL, ym. Adding abir...»401. I båda undersökningarna observerades en statistiskt signifikant ökning av livslängden (LATITUDE HR 0,62; 95 % konfidensintervall 0,51–0,76 och STAMPEDE HR 0,63; 95 % konfidensintervall 0,52–0,76), även om patientgrupperna var något olika. Kombinationsbehandling av abirateron och prednison med ADT kan anses vara ett standardalternativ för behandling av kastrationsnaiv metastaserad prostatacancer «Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL, ym. Adding abir...»401.

I en randomiserade placebokontrollerad fas 3 TITAN-undersökning kombinerades ADT med androgenreceptorhämmaren apalutamid. Både den radiologiska progressionsfria tiden och den totala överlevnadstiden ökade i förhållande till jämförelsegruppen (HR 0,48; 95 % konfidensintervall 0,39–0,6) samt överlevnaden efter 24 månader (HR 0,67; 95 % konfidensintervall 0,51–0,89).

I den placebokontrollerade fas 3 ARCHES-studien kombinerades ADT med androgenrecpetorhämmaren enzalutamid. Undersökningens primära slutmätpunkt var den radiologiska progressionsfria tiden, som förlängdes signifikant (HR 0,39; 95 % konfidensintervall 0,3–0,5), och likaså förlängdes den totala överlevnadstiden som fastställts som sekundär slutmätpunkt (HR 0,66; 95 % konfidensintervall 0,53–0,81).

I den forskarinitierade randomiserade öppna fas 3 ENZAMET-studien kombinerades ADT med enzalutamid och som jämförelsebehandling användes ADT och första generationens icke-steroida antiandrogen. Nästan hälften av patienterna fick också samtidig docetaxelbehandling i tidigt skede. Den primära slutmätpunkten var den totala överlevnadstiden, som uppvisade ett betydligt bättre resultat än i jämförelsegruppen (HR 0,67; 95 % konfidensintervall 0,52–0,86). I undergruppsanalysen förbättrade inte docetaxelbehandling i tidigt skede livslängden för patienter i enzalutamidgruppen.

I den randomiserade placebokontrollerade fas 3 ARANOTE-studien kombinerades ADT med darolutamid och som jämförelsebehandling användes ADT «Saad F, Vjaters E, Shore N, ym. Darolutamide in Co...»402. Undersökningens primära slutmätpunkt, den radiologiska progressionsfria tiden (rPFS), var betydligt längre i forskningsgruppen (HR 0,54; 95 % konfidensintervall 0,41–0,71, p < 0,0001), vilket innebär att rPFS eller dödsrisken minskade med 46 %. Vid tidpunkten för analysen av den radiologiska progressionsfria tiden konstaterades ingen statistiskt signifikant skillnad i den totala överlevnadstiden. I en längre uppföljning är trenden emellertid positiv även i fråga om den totala överlevnaden i alla undergrupper (HR 0,78; 95 % konfidensintervall 0,58–1,05, p = 0,0473). Alla fyra ARSI-läkemedel, abirateron, enzalutamid, apalutamid och darolutamid, har försäljningstillstånd inom EU för dubblettbehandling av metastaserad kastrationsnaiv prostatacancer «Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, ym. Enzalutamide...»394, «Saad F, Vjaters E, Shore N, ym. Darolutamide in Co...»402, «Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A, ym. Apalutamide i...»403, «Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T, ym. Improved Surv...»404, «Fizazi K, Foulon S, Carles J, ym. Abiraterone plus...»405, «Smith MR, Hussain M, Saad F, ym. Darolutamide and ...»406, «Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone acetate ...»407.

6.5.4.2.3 Kombinationsbehandling med ADT, docetaxel och ARPI (triplettbehandling)

I PEACE-1-studien förbättrades den radiologiska progressionsfria tiden (rPFS, HR 0,54, p < 0,0001) och den totala överlevnadstiden (OS, HR 0,82, p = 0,030), om abirateron används vid ADT parallellt med docetaxelbehandlingen. I triplettbehandlingsgruppen var andelen patienter som fick hypertension och levertoxicitet större än i jämförelsegruppen (ADT tillsammans med docetaxel) «Fizazi K, Foulon S, Carles J, ym. Abiraterone plus...»405. En del av abirateronpreparaten omfattas av FPA:s ersättning vid behandling av spridd kastrationsnaiv prostatacancer med ersättningsnummer 116.

I ARASENS-studien var den totala överlevnadstiden för patienter med metastaserad kastrationsnaiv prostatacancer och som behandlats med en kombination av darolutamid, ADT och docetaxel betydligt längre än för patienter som behandlats med ADT, docetaxel och placebo (HR 0,68; 95 % konfidensintervall 0,57–0,80). Det fanns ingen skillnad i biverkningarna mellan grupperna «Smith MR, Hussain M, Saad F, ym. Darolutamide and ...»406.

6.5.5 Val av kombinationsbehandlingar

Kombinationsbehandling är den primära behandlingen av metastaserad kastrationsnaiv prostatacancer. Då det gäller behandlingen av metastaserad kastrationsnaiv prostatacancer finns det för närvarande ingen direkt jämförande undersökning av docetaxel eller abirateron. Enligt en metaanalys förlänger docetaxel eller abirateron livslängden lika mycket «Wallis CJD, Klaassen Z, Bhindi B, ym. Comparison o...»408, även om abirateron enligt en annan metaanalys verkar vara effektivare «Vale CL, Fisher DJ, White IR, ym. What is the opti...»409. Enligt en randomiserad studie (STAMPEDE) är patienternas livskvalitet statistiskt bättre med kombinationsbehandling av abirateron och prednison under de två första åren än med docetaxelbehandling, men resultatet var inte kliniskt betydande.

Enligt flera metaanalyser är kombinationsbehandlingen effektivare än enbart ADT vid behandling av metastaserad kastrationsnaiv prostatacancer, men enligt nätverksmetaanalyser visade sig ingen av kombinationsbehandlingarna vara effektivare än en annan. Vid valet av behandling ska man utöver effekten fästa särskild uppmärksamhet vid läkemedlets biverkningar och kompatibiliteten med patientens eventuella andra läkemedel för kroniska sjukdomar. Vid valet av behandling är det bra att beakta att patientgruppen ofta valts ut för läkemedelsregistrering och inte alltid motsvarar det normala patientmaterialet i det kliniska arbetet «Marchioni M, Di Nicola M, Primiceri G, ym. New Ant...»410, «Sathianathen NJ, Koschel S, Thangasamy IA, ym. Ind...»411. Patienter, vilkas livslängds-prognos inte har förkortats eftersom de har andra sjukdomar, ska i första hand erbjudas kombinationsbehandling, såvida det inte finns kontraindikationer.

Läs mer om ersättningspraxis för läkemedel på FPA:s webbplats «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=sv»10

6.5.6 Strålbehandling av primärtumör vid nyligen diagnostiserad metastaserad cancer

I HORRAD-studien randomiserades över 400 patienter som hade metastaserad kastrationsnaiv prostatacancer för att få en kombination av strålbehandling och ADT eller enbart ADT «Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, ym. Effect on Sur...»412. Behandlingen påverkade inte den totala överlevnadstiden (HR 0,9; 95 % konfidensintervall 0,7–1,14), men medianen för biokemiskt återfall var betydligt längre i strålbehandlingsgruppen (HR 0,78; 95 % konfidensintervall 0,63–0,97). I STAMPEDE-studien randomiserades 2 061 män med kastrationsnaiv metastaserad prostatacancer för att få antingen ADT eller en kombination av strålbehandling och ADT «Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy ...»374. Resultatet överensstämde med HORRAD-studien: strålbehandling av prostata förbättrade inte livslängden för oselekterade patienter med metastaser. När patienterna delades in i undergrupper enligt sjukdomsvolym (antal metastaser och deras spridning, CHAARTED-studien «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371, «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373), konstaterades en betydande förlängning i livslängden hos strålbehandlade patienter med en låg sjukdomsvolym (n = 819). Livslängdsförmånen efter 3 år var 8 procentenheter (73 % resp. 81 %) för patienter som hade konstaterats ha högst 4 skelettmetastaser vid CT-undersökning eller vid isotopundersökning av skelettet.

Utgående från STAMPEDE-studien kan lokal strålbehandling av prostata övervägas för patienter med låg sjukdomsvolym «Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy ...»374. 18 % av patienterna hade fått docetaxelbehandling, men ingen hade fått abirateron.

6.5.7 Behandling av metastaser hos M1-patienter

Om prostatacancer återkommer efter lokalbehandling, har den stereotaktiska strålbehandlingen av metastaserna ansetts fördröja inledandet av systembehandlingen. Två små fas 2-studier omfattade patienter som diagnostiserats med högst 3 metastaser «Phillips R, Shi WY, Deek M, ym. Outcomes of Observ...»413, «Ost P, Reynders D, Decaestecker K, ym. Surveillanc...»414. I gruppen för stereotaktisk strålbehandling var antalet patienter med cancerprogression mindre jämfört med uppföljningsgruppen (ORIOLE-studien) «Phillips R, Shi WY, Deek M, ym. Outcomes of Observ...»413. Tills vidare finns det inga högklassiga forskningsrön om effekten på livslängden.

6.5.8 Rekommendationer för första linjens behandling av metastaserad cancer

LHRH = luteiniserande hormonfrisättande hormon; AR = androgenreceptor; ADT androgen deprivationsbehandling; ARPI = androgenreceptor-signalhämmare
* Rekommendationens innehåll eller styrka har redigerats.
** Rekommendationen grundar sig inte på EAU:s vårdrekommendation.
*** Darolutamid omfattas inte av FPA:s ersättning (situationen 16.11.2025).
Rekommendationer
Första linjens behandling
  • Planera vid det multiprofessionella planeringsmötet behandlingslinjer för patienter som primärt diagnostiserats med hormonsensitiv metastaserad prostatacancer. (Stark rekommendation)
  • Erbjud M1-patienter omedelbar ADT.* (Stark rekommendation)
  • Erbjud LHRH-antagonister eller orkiektomi särskilt till patienter med omfattande metastasering, med risk för spinalstenos, obstruktion i urinledaren eller urinstopp. (Stark rekommendation)
  • Överväg kortvarig första generationens antiandrogenbehandling för M1-patienter för att minska risken för flare-fenomen vid inledning av LHRH-agonistbehandling. (Svag rekommendation)
  • Erbjud inte antiandrogen som enda behandling för patienter med M1-cancer. (Stark rekommendation)
  • Diskutera med M1-patienter om en kombination av ADT och annan systemisk behandling, om patientens allmäntillstånd och förväntade livslängd (> 1 år) stöder en kombinationsbehandling. (Stark rekommendation)
  • Erbjud kombinationsbehandling med ADT och ARPI** för patienter som konstateras ha metastaser i diagnosskedet för prostatacancer (M1).* (Stark rekommendation)
  • Erbjud kombinationsbehandling med ADT, ARPI (abirateron eller darolutamid***) och docetaxel för patienter som vid diagnostidpunkten har metastaserad prostatacancer med hög sjukdomsvolym, såvida patienten lämpar sig för triplettbehandling. (Stark rekommendation)
  • Erbjud ADT i kombination med strålbehandling av prostata för patienter med en låg sjukdomsvolym i samband med cancerdiagnosen.* (Stark rekommendation)
  • Erbjud operation och/eller lokal strålbehandling utöver ADT för patienter med M1-cancer och hotande komplikationer, såsom spinal stenos eller patologisk fraktur.* (Stark rekommendation)
  • Överväg behandling av metastaser för oligometastatiska M1-cancerpatienter i första hand i samband med en klinisk undersökning.* (Svag rekommendation)
Rekommendationer för stödbehandling av metastaserad prostatacancer
  • Bedöm riskfaktorerna för osteoporos och gör en DEXA-mätning i samband med inledandet av långvarig ADT-behandling för att förebygga skelettkomplikationer. (Stark rekommendation)
  • Erbjud medicinering som stärker skelettet för patienter som får kombinationsbehandling för förhindrande av symtomatiska skelettrelaterade komplikationer. (Stark rekommendation)
  • När du ordinerar denosumab eller bisfosfonater, börja med kalcium- och D-vitamintillskott och följ upp kalciumhalten i serum.* (Stark rekommendation)
  • Behandla smärtsamma skelettmetastaser med strålbehandling och tillräcklig smärtstillande medicinering. (Stark rekommendation)
  • Inled dexametasonbehandling med hög dos omedelbart och bedöm behovet av dekompressionsoperation och därpå följande strålbehandling, då patienten konstateras ha spinalstenos. Erbjud strålbehandling, om operation inte kan genomföras.* (Stark rekommendation)

6.6 Behandling av kastrationsresistent prostatacancer

6.6.1 Definition

Testosteronet i serum är på kastrationsnivå (< 1,7 nmol/l) och dessutom

  • a. biokemisk progression: tre på varandra följande ökningar av PSA-värdet med minst en veckas intervall, vilket leder till två ökningar med 50 % över nadir-nivån, och PSA > 2 μg/l

eller

  • b. radiologisk progression: uppkomst av nya förändringar: två eller flera nya skelettfynd vid isotopundersökning av skelettet eller tillväxt av mjukvävnadsförändringar enligt RECIST-kriterierna (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) «Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, ym. New res...»415.

6.6.2 Allmänna synpunkter

Vid valet av behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer beaktas

  • patientens allmäntillstånd och andra samtidiga sjukdomar
  • tidigare behandling av kastrationsnaiv cancer i M0- och/eller M1-fasen
  • tidigare behandling av kastrationsresistent cancer i M1-fasen
  • vårdresponsens kvalitet och cancerns progressionshastighet under tidigare behandling
  • känd korsresistens mellan ämnen som är riktade mot androgenreceptorns signaleringsväg (ARPI)
  • samtidig medicinering och kända läkemedelsinteraktioner
  • eventuella kända genetiska förändringar, till exempel DNA-reparationsbrist, eller kända histologiska varianter
  • lokal godkännande- och ersättningssituation för läkemedel
  • möjlighet att delta i en klinisk prövning.
6.6.2.1 Genomdiagnostik

Vissa cancerceller är beroende av vissa dna-reparationsvägar, såsom av reparationsvägen för ett enkelsträngat dna-avbrott relaterat till poly-ADP-ribos-polymeras (PARP). Interaktionen mellan BRCA och PARP leder till att en samtidig funktionell förlust av två genetiska alleler orsakar celldöd, medan en skada på en genetisk allel endast i liten utsträckning påverkar cellens livskraft.

I en öppen randomiserad studie jämfördes olaparib (n = 256) med enzalutamid eller abirateron i kombination med prednison (n = 131) «Hussain M, Mateo J, Fizazi K, ym. Survival with Ol...»416. Patienterna analyserades enligt mutationsstatus (kohort A: BRCA1, BRCA2, ATM respektive kohort B: genmutation i minst en annan av de på förhand valda 12 generna). Den genomsnittliga totala överlevnadstiden i kohort A var 19,1 månader med olaparib-behandling och 14,7 månader med referensbehandling (HR 0,69; 95 % konfidensintervall 0,50–0,97; p = 0,02). Motsvarande siffror i kohort B var 14,1 månader med olaparib-behandling och 11,5 månader med jämförelsebehandling (HR 0,96; 95 % konfidensintervall 0,63–1,49).

I PROFOUND-studiens efterhandsanalys betonas den överlevnadsnytta som erhållits genom behandling med olaparib uttryckligen i den BRAC1/2-mutationspositiva patientgruppen (cirka 10 % av patienterna). För dessa patienter var den genomsnittliga totala överlevnadstiden 20,1 månader i olaparib-gruppen och 14,1 månader i jämförelsegruppen (HR 0,63, 95 % konfidensintervall 0,42–0,95) «Mateo J, de Bono JS, Fizazi K, ym. Olaparib for th...»417.

Patienter med spridd prostatacancer, för vilka resultatet av gentestet bedöms påverka behandlingsvalet, bör erbjudas genomtestning av åtminstone BRCA1/2-genmutationer, men eventuellt även genomtestning av andra homologa reparationsgeners mutationer, helst innan första linjens mCRPC-behandling inleds. Genomtestning bör optimalt göras från metastasbiopsi, men i praktiken är man ofta tvungen att använda ett arkiverat prostatabiopsiprov. Undersökning av cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) är ett möjligt alternativ.

Mikrosatellitinstabilitet (högt MSI eller MMR-brist) är sällsynt vid prostatacancer, men pembrolizumab har godkänts av FDA för behandling av sådana patienter «Le DT, Uram JN, Wang H, ym. PD-1 Blockade in Tumor...»418, «pembrolizumab (KEYTRUDA). https://www.fda.gov/news...»419. I Europa har pembrolizumab inte försäljningstillstånd för denna indikation.

6.6.3 Vårdbeslut och ordningsföljd för tillgängliga alternativ

Godkända för behandling av metastaserad kastrationsresistent cancer i Europa av ARPI-läkemedlen är abirateron och enzalutamid, av cytostatikabehandlingarna docetaxel och kabzitaxel, av PARP-hämmarna niraparib, olaparib och talazoparib samt av radioligandterapierna 223-Ra-diklorid och 177-lutetium-vipivotid-tetraxetan. I fråga om läkemedel för öppenvård, se aktuell information om eventuell ersättning på FPA:s webbplats «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=sv»10.

Allmänt taget rekommenderas inte kedjad användning av ARPI-läkemedel, särskilt om responsen på ADT och det första ARPI-läkemedlet har varit kortvarig (under 6–12 månader) och patientens cancer har drag av högrisk «de Wit R, de Bono J, Sternberg CN, ym. Cabazitaxel...»420, «Loriot Y, Eymard JC, Patrikidou A, ym. Prior long ...»421.

Om kemoterapi övervägs, rekommenderas att den inleds med docetaxel och följande cytostatikabehandlingslinje med kabazitaxel. Dessa behandlingar ska inledas då patienten ännu lämpar sig för kemoterapi.

6.6.4 Kastrationsresistent M0-prostatacancer

Män som har kastrationsresistent prostatacancer (CRPC) och som inte har metastaser som kan observeras med traditionella bilddiagnostiska metoder (isotopundersökning av skelettet och CT av kroppen) är utgångslägets PSA-värde, PSA-värdets stighastighet och dubbleringstid kopplade till uppkomsten av den första skelettmetastasen, till den skelettmetastasfria överlevnadstiden och den totala överlevnadstiden «Smith MR, Kabbinavar F, Saad F, ym. Natural histor...»422, «Smith MR, Cook R, Lee KA, ym. Disease and host cha...»423.

Med PSMA-PET-CT-undersökning och magnetundersökning av hela kroppen är det lättare att konstatera metastaser än med CT-undersökning av kroppen och isotopundersökning av skelettet «Fendler WP, Weber M, Iravani A, ym. Prostate-Speci...»424. Det är oklart om en tidigare diagnos av metastaser med PSMA-PET-CT förbättrar patienternas faktiska totala överlevnadstid. Se även tabell «Sannolikheten för cancerfynd i PSMA-PET-CT enligt PSA-värdet ...»43.

Målet med tre stora randomiserade studier (PROSPER (enzalutamid) «Hussain M, Fizazi K, Saad F, ym. Enzalutamide in M...»425, SPARTAN (apalutamid) «Smith MR, Saad F, Chowdhury S, ym. Apalutamide Tre...»426 och ARAMIS (darolutamid) «Fizazi K, Shore N, Tammela TL, ym. Darolutamide in...»427) var att bedöma ARPI-läkemedlens effekt jämfört med placebo vid behandling av patienter med kastrationsresistent M0-cancer. M0-tillståndet fastställdes utifrån CT av kroppen och isotopundersökning av skelettet. Endast patienter med stor risk för metastasutveckling (PSADT < 10 månader) togs med i undersökningarna.

I alla tre undersökningar var överlevnadstiden i över 30 månaders uppföljning längre i ARPI-läkemedelsgrupperna än i placebogruppen. Behandlingstiderna med ARPI-läkemedel för symtomfria patienter kan bli långa, och således ska kända biverkningar och till exempel eventuella läkemedelsinteraktioner beaktas när vårdbeslut fattas.

6.6.5 Sekundär metastaserad kastrationsresistent prostatacancer

Nedan behandlas vården av patienter som i CT-undersökning av kroppen och isotopundersökningen av skelettet konstaterats ha metastaserad kastrationsresistent cancer.

6.6.5.1 Traditionell ADT vid kastrationsresistent cancer

I något skede framskrider prostatacancern trots ADT. Fördelarna med fortsatt ADT är större än de olägenheter som behandlingen orsakar. Därför ska ADT-behandlingen av personer med metastaserad kastrationsresistent cancer fortsätta.

6.6.6 Första linjens behandling av kastrationsresistent metastaserad prostatacancer

Undersökningarna av första linjens behandlingar har sammanställts i tabell «Randomiserade kontrollerade fas 3-studier av första linjens behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer...»52.

Tabell 52. Randomiserade kontrollerade fas 3-studier av första linjens behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer
Undersökningar Intervention Jämförelsebehandling Urvalskriterier Huvudsakliga resultat
AAP= abirateronacetat + prednisolon; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; EMP = estramustin; HRRm = homologous recombination repair genes mutation, (mutationer av homologiska reparationsgener), HR = hazard ratio, riskförhållande; ib = (baserat på bilddiagnostik); LV = konfidensintervall; OS = overall survival, total överlevnadstid; PFS = progression-free survival, progressionsfri tid; (r)PFS = (radiographic) progression-free survival, radiologisk progressionsfri tid
DOCETAXEL
TAX 327 2008 «Berthold DR, Pond GR, Soban F, ym. Docetaxel plus ...»428, «Tannock IF, de Wit R, Berry WR, ym. Docetaxel plus...»429 docetaxel var
3 vecka, 75 mg/m2 prednison 2 x 5 mg/dygn
eller
docetaxel, en gång i veckan,
30 mg/m2 prednison 2 x 5 mg/dygn		 mitoxantron,
var 3 vecka,
12 mg/m2,
prednison 2 x 5 mg/dygn		 OS: 19,2 dosering var 3 vecka
vs 17,8 mån. varje vecka
och 16,3 mån. i jämförelsegruppen.
(p = 0,004, HR: 0,79,
95 % LV: 0,67–0,93)
ABIRATERON
COU-AA-302
2013 «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in ...»430, «Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS, ym. Updated int...»431, «Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, ym. Abiraterone aceta...»432 		abirateron +
prednison		 placebo +
prednison		 – Ingen tidigare docetaxel
– ECOG 0-.
– Förhöjt PSA-värde eller radiologisk recidiv
– Symtomfri eller lindriga symtom
– Inga viscerala metastaser 		OS: 34,7 resp. 30,3 mån.
(HR 0,81, p = 0,0033).
Uppföljningstid: 49,2 mån. rPFS:
16,5 resp. 8,3 mån.
(p < 0,0001)
ENZALUTAMID
PREVAIL
2014 «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutami...»433 		enzalutamid placebo – Ingen tidigare docetaxel
– ECOG 0-1
– Förhöjt PSA-värde eller radiologisk recidiv
– Symtomfri eller lindriga symtom
- 10 % har viscerala metastaser 		OS: 32,4 resp. 30,2 mån.
(p < 0,001). FU: 22 mån.
(p < 0,001 HR: 0,71,
95 % LV: 0,60–0,84)
rPFS: 20,0 resp.
5,4 mån HR: 0,186
(95 % LV: 0,15–0,23)
p < 0,0001)
Kombinationsbehandlingar
PROpel «Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, ym. A...»434, «Saad F, Clarke NW, Oya M, ym. Olaparib plus abirat...»435 olaparib (300 mg 1 x 2)
+ abirateron (1 000 mg/dygn) + prednison (5 mg 1 x 2)		 placebo + abirateron + prednison – ECOG 0-1
– Trots HRRm (retroaktiv testning)
– Tidigare behandling med taxan tillåten, om metastaserad kastreringsnaiv 		ibPFS ITT-analys:
24,8 resp. 16,6 mån.,
HR: 0,66; 95 % LV: 0,54–0,81;
(p = 0,001)
ibPFS, då BRCA+:
HR: 0,24; 95 % LV: 0,12–0,45
I OS ITT-analysen: 42,1 resp. 34,7 mån.,
HR: 0,81; 95 % LV:
0,67–1,0,
(p = 0,054)
OS, då BRCA+: HR: 0, 29; 95 % LV: 0,15–0,56
MAGNITUDE «Chi KN, Sandhu S, Smith MR, ym. Niraparib plus abi...»436, «Chi KN, Rathkopf D, Smith MR, ym. Niraparib and Ab...»437 niraparib 200 mg/dygn + abirateron (1 000 mg/dygn + prednison 5 mg 1 x 2) placebo + abirateron (1 000 mg/dygn + prednison 5 mg 1 x 2) – ECOG 0–1
– AAP ≤ 4 mån. tillåtet, då kastreringsresistent
– HRR+-kohort
– Tidigare behandling med docetaxel tillåten, om kastreringsnaiv
– Tidigare ARPI tillåtet för kastreringsnaiva och kastrationsresistenta 		rPFS, då HRR+:
16,5 resp. 13,7 mån.
HR: 0,73; 95 % LV: 0,56–0,96; (p = 0,022)
rPFS, kun BRCA 1/2+:
16,5 resp. 13,7 mån.
rPFS 19,5 resp. 10,9 mån.; HR: 0,55; 95 % LV: 0,39–0,78; (p = 0,0007)
TALAPRO-2 «Agarwal N, Azad AA, Carles J, ym. Talazoparib plus...»438 talazoparib (0,5 mg/dygn) + enzalutamid 160 mg/dygn enzalutamid + placebo – ECOG 0-1
– HHR-brist och HRR normal eller okänd
– Tidigare AAP eller docetaxel tillåten, om kastreringsnaiv 		rPFS i ITT-analysen: NR: (27,5-NR) resp. 21,9 mån.,
HR: 0,63; 95 % LV: 0,51–0,78 (p < 0,0001);
rPFS, då BRCA+:
HR: 0,23; 95 % LV: 0,10–0,53; (p = 0,0002)
6.6.6.1 Abirateron

Abirateron bedömdes i en studie, där materialet bestod av 1 088 symtomfria eller lindrigt symtomatiska M1-kastrationsresistenta prostatacancerpatienter som inte hade fått cytostatikabehandling (COU-AA-302-studien). Patienterna randomiserades för att få abirateron och prednison eller placebo och prednison «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in ...»430. Patienter med viscerala metastaser uteslöts från undersökningen. Den radiologiska progressionsfria tiden (16,5 respektive 8,2 månader, HR 0,52, p < 0,001) och den totala överlevnadstiden (34,7 respektive 30,3 månader, HR 0,81, p = 0,0033) var längre i abiraterongruppen. Mineralokortikoida biverkningar och förhöjda levervärden förekom oftare i abiraterongruppen. I undergruppsanalysen verkade abirateron vara lika effektivt hos äldre (över 75 år) patienter «Roviello G, Cappelletti MR, Zanotti L, ym. Targeti...»439.

6.6.6.2 Enzalutamid

En randomiserad fas 3-studie (PREVAIL) innehöll nästan samma patientgrupp som COU-AA-302-studien «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in ...»430 och i den jämfördes enzalutamid och placebo «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutami...»433. PREVALI-studien innehöll dock en liten grupp män med viscerala metastaser.

Den radiologiska progressionsfria tiden (HR 0,19, p < 0,0001) och den totala överlevnadstiden (HR 0,71, p < 0,001) var längre i enzalutamidgruppen. I uppföljningen (12 månader) observerades ingen radiologisk progression hos 65 % av patienterna i enzalutamidgruppen, medan motsvarande siffra i placebogruppen var 14 %. I fråga om den totala dödligheten var motsvarande siffror vid 22 månaders uppföljning 28 % och 35 %. Trötthet och högt blodtryck var de vanligaste biverkningarna. Enzalutamid har också jämförts med bikalutamid 50 mg/dygn i en randomiserad dubbelblind fas 2-studie (TERRAIN) «Shore ND, Chowdhury S, Villers A, ym. Efficacy and...»440, enligt vilken den progressionsfria tiden för personer som fått enzalutamid var betydligt längre (15,7 månader resp. 5,8 månader, HR 0,44, p < 0,0001) vid 12 månaders uppföljning. Längre total överlevnadstid och radiologisk progressionsfri tid kvarstod i det uppdaterade uppföljningsmaterialet för 20 månader «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D, ym. Enzalutamid...»441.

6.6.6.3 Docetaxel

Jämfört med kombinationen mitoxantron och prednison uppnåddes med docetaxelbehandling en statistiskt signifikant längre total överlevnadstid på i genomsnitt 2–3 månader «Tannock IF, de Wit R, Berry WR, ym. Docetaxel plus...»429, «Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, ym. Trial Design ...»442. Den typiska första linjens cytostatikabehandling är högst 10 cykler docetaxel 75 mg/m2 med 3 veckors intervall med eller utan prednison 10 mg/dygn.

Åldern i sig är inte en kontraindikation för docetaxel «Italiano A, Ortholan C, Oudard S, ym. Docetaxel-ba...»443, men samtidiga andra sjukdomar ska beaktas och uppföljningen genomföras noggrant. En docetaxeldos på 50 mg/m2 varannan vecka verkar vara ett bättre tolererat alternativ jämfört med en normal dos «Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, y...»444.

6.6.6.4 Anslutning av ADT med PARP-hämmare

I fas 3 PROpel-studien jämfördes kombinationen av abirateron och olaparib med kombinationen abirateron och placebo «Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, ym. A...»434, «Saad F, Clarke NW, Oya M, ym. Olaparib plus abirat...»435. Patienterna delades in i jämna grupper och HRR-mutationsstatus testades retroaktivt i den ursprungliga eller den metastaserade tumörvävnaden eller i cirkulerande ctDNA. Den primära utfallsvariabeln var den bilddiagnostiska progressionsfria tiden för sjukdomen (imaging base PFS, ibPFS). Progressionstiden var statistiskt sett betydligt längre i kombinationsbehandlingsgruppen jämfört med referensgruppen (24,8 resp. 16,6 månader, HR 0,66, p = 0,001). Den slutgiltiga analysen förblev osäker i fråga om den totala överlevnadstiden (OS) och nådde ingen statistisk betydelse. I undergruppsanalysen indikerade ibPFS (HR 0,24) och OS (HR 0,30) hos BRCA1/2-mutationspositiva patienter (11 % av hela ITT-patientgruppen) att BRCA1/2-mutatipositiva patienter har störst nytta av behandlingen. I fråga om biverkningarna ökade kombinationsbehandlingen förekomsten av anemi, blodtransfusioner, trötthet, illamående, diarré och buksmärta.

I fas 3-studien MAGNITUDE jämfördes en blindad kombination av abirateron, predniso(lo)n och nirabarib (samma tablett) med en kombination av abirateron, predniso(lo)n och placebo «Chi KN, ym. Phase 3 MAGNITUDE study: First results...»445. I en HRR-mutationspositiv kohort konstaterades en monoallel eller biallel mutation i följande gener: BRCA1, BRCA2, ATM, BRIP1, CDK12, CHEK2, FANCA, HDAC2 eller PALB2. I HRR-mutationsnegativa kohorter konstaterades inga mutationer i dessa gener. Oftast konstaterades en mutation i BRCA2-, ATM-, CHEK2- och BRCA1-generna. Den HRR-mutationsnegativa kohorten stängdes i förtid i avsaknad av sannolika evidens. Den primära slutmätpunkten var radiologisk progressionsfri tid (rPFS) och i kombinationsbehandlingsgruppen var den längre (16,5 månader resp. 13,7 månader, HR 0,73, p = 0,0217). Den största nyttan hade patienter med BRCA1/2-genmutation «Chi KN, Sandhu S, Smith MR, ym. Niraparib plus abi...»436, (skillnad i rPFS 19,5 månader resp. 10,9 månader, HR 0,55, p = 0,0007). Evidensen för överlevnad är osäker även i denna undersökning.

I TALAPRO-2-studien «Agarwal N, Azad AA, Carles J, ym. Talazoparib plus...»438 gav kombinationen enzalutamid (160 mg/dygn) och talazoparib (0,5 mg/dygn) längre rPFS jämfört med enzalutamid och placebo i hela ITT-materialet. (Under uppföljningstiden (median 25 månader) framskred cancern hos mindre än hälften av patienterna som fick kombinationsbehandling, medan medianen för rPSF hos patienter som fick entsalutamid var 21,9 månader (HR 0,63; 95 % konfidensintervall 0,51–0,78, p < 0,0001)). Nyttan framhävdes hos patienter som hade en HRR-mutation, eller särskilt en BRCA1/2-mutation, men nyttan begränsade sig inte endast till dessa patientgrupper. Vid bedömningen av för- och nackdelarna med behandlingen ska biverkningarna beaktas. I kombinationsbehandlingsgruppen konstaterades Gradus III–IV-anemi hos upp till 46 % av patienterna och behovet av transfusion av röda blodkroppar hos 39 %. FDA godkände kombinationen talazoparib och enzalutamid endast för behandling av patienter med HRR-mutation «FDA approves talazoparib with enzalutamide for HRR...»446, medan kombinationen inom EU-området har försäljningstillstånd för behandling av patienter, för vilka cytostatikabehandling ännu inte är motiverad, oberoende av patientens mutationsstatus.

I PROfound-studien «de Bono J, Mateo J, Fizazi K, ym. Olaparib for Met...»447 «Hussain M, Mateo J, Fizazi K, ym. Survival with Ol...»416 jämfördes olaparib 300 mg x 2 som enda behandling som ett alternativ (inte tidigare använt) till ARPI-preparat vid spridd kastrationsresistent prostatacancer.

Patienterna hade genomgått flera behandlingar före undersökningen (enzalutamid 42 %, abirateron 39 %, abirateron och enzalutamid 19 %, docetaxel 44 %, kabazitaxel 21 %). Den primära slutmätpunkten var radiologisk progressionsfri tid (rPFS). I patientgrupp A, där patienterna hade konstaterats ha BRCA1/2- eller ATM-mutation, förlängde olaparib både rPFS (HR 0,49) och den totala överlevnadstiden (OS, HR 0,69, p < 0,0175). I undergrupp B, där det hos patienterna hade konstaterats någon annan av 12 HRR-genens reparationsmutationer, förbättrades prognosen inte (HR 0,96, NS). Bland biverkningarna var bland annat anemi, illamående, aptitlöshet, trötthet och lungemboli vanligare i gruppen som behandlats med olaparib.

Rukaparib undersöktes i studien TRITON-3 «Fizazi K, Piulats JM, Reaume MN, ym. Rucaparib or ...»448, «Bryce AH. Rucaparib for metastatic castration-resi...»449 i behandlingen av patienter som hade konstaterats ha en BRCA1/2- eller ATM-mutation och hos vilka sjukdomen hade framskridit efter ett ARPI-läkemedel. I jämförelsebehandlingsgruppen fick patienterna docetaxel eller ett tidigare oanvänt ARPI-preparat. Den radiologiska progressionsfria tiden (rPFS) var bättre i gruppen som fick aktiv behandling (10,2 resp. 6,4 månader, HR 0,61, p < 0,001).

Kombinationspreparatet abirateron och niraparib och samanvändning av talazoparib och enzalutamid har försäljningstillstånd inom EU för första linjens behandling av spridd kastrations-resistent prostatacancer.

Se Aktuell information om eventuell ersättning på FPA:s webbplats «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=sv»10

6.6.7 Andra linjens behandling av kastrationsresistent metastaserad prostatacancer

Studierna av behandlingsalternativen presenteras i bakgrundsmaterialet, där andra och tredje linjens behandlingsundersökningar vid kastrationsresistent prostatacancer finns sammanställda «Randomised controlled phase II/III - second-line/third-line trials in mCRPC»13. Det finns högklassiga forskningsrön om andra linjens behandling efter docetaxelbehandling och om tredje linjens behandling efter docetaxel och en ARPI-läkemedelsbehandlingslinje.

6.6.7.1 Kabazitaxel

Kabazitaxel har effekt också vid docetaxelresistent cancer. I en randomiserad fas 3-studie (TROPIC, n = 755) jämfördes kombinationen av kabazitaxel och prednison med en kombination av mitoxantron och prednison. Studiens målgrupp var patienter med metastaserad kastrationsresistent cancer som progredierat efter eller under docetaxelbaserad kemoterapi «de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, ym. Prednisone ...»450. Den totala överlevnadstiden för personer som fått kabazitaxel var betydligt längre (median 15 resp. 13 månader, p < 0,0001). En lägre dos (20 mg/m2) bör gynnas på grund av mindre toxicitet «Sartor A, ym. Cabazitaxel vs docetaxel in chemothe...»451, «Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS, ym. Phase...»452. Kabazitaxel bör helst ges tillsammans med en profylaktisk tillväxtfaktor för vita blodkroppar.

6.6.7.2 Abirateronacetat efter docetaxelbehandling

I en fas 3-studie (COU-AA-301) randomiserades kastreringsresistenta M1-patienter (n = 1 195) för att få antingen abirateron i kombination med predniso(lo)n eller placebo och predniso(lo)n «de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, ym. Abiratero...»453, «Fizazi K, Scher HI, Molina A, ym. Abiraterone acet...»454. Medianen för den totala överlevnadstiden var 16 månader i abiraterongruppen och 11 månader i placebogruppen (HR 0,74, p < 0,0001) under i genomsnitt 20 månaders uppföljning.

6.6.7.3 Enzalutamid efter docetaxelbehandling

I AFFIRM-studien «Scher HI, Fizazi K, Saad F, ym. Increased survival...»455 randomiserades 1 199 kastreringsresistenta M1-patienter för att få enzalutamid eller placebo. Den totala överlevnadstidens riskförhållande HR var 0,76 till förmån för enzalutamid (18,4 resp. 13,6 månader).

6.6.7.4 Radium-223

Radium-223-diklorid (alfastrålare) är det enda läkemedlet som slår specifikt mot skelettmetastaser och som har konstaterats förlänga den totala överlevnadstiden. I en fas 3-studie (ALSYMPCA) randomiserades 921 patienter som hade symtomatisk kastrationsresistent M1-cancer och som ännu inte hade fått docetaxel eller för vilka läkemedlet inte passade, för att få 6 (50 kBq/kg) radium-223- eller placeboinjektioner samt sedvanlig behandling. Radium-223 förlängde den genomsnittliga livslängden betydligt med 3,6 månader (HR 0,70, p < 0,001). Radium-223 kan användas vid behandling av patienter som inte lämpar sig för docetaxelbehandling, eller efter användning av docetaxel och minst ett ARPI-preparat på grund av eventuella allvarliga biverkningar «EMA restricts use of prostate cancer medicine Xofi...»456. Radium-223 ska inte användas samtidigt med abirateron med anledning av det negativa resultatet av ERA 223-studien «Smith M, Parker C, Saad F, ym. Addition of radium-...»457. Däremot kan man utifrån PEACE-3-studien vid behandling av metastaserad mCRPC överväga en kombination av radium-223, enzalutamid och läkemedel mot benskörhet denosumab eller bisfosfonat, eftersom kombinationsbehandlingen förlängde den radiologiska progressionsfria tiden och livslängden. Stödbehandling av skelettet med denosumab eller bisfosfonater rekommenderas alltid i samband med radium-223-behandling, om det inte finns kontraindikationer för den «Tombal B, Choudhury A, Saad F, ym. Enzalutamide pl...»582.

För mer information om andra och tredje linjens läkemedelsbehandlingar, se «Randomised controlled phase II/III - second-line/third-line trials in mCRPC»13.

6.6.8 Behandling efter docetaxel och en ARPI-behandling vid kastrationsresistent M1-cancer

För patienter med snabbt framskridande prostatacancer (mindre än 12 månader) under påbörjad ARPI-behandling (abirateron, enzalutamid) rekommenderas enlig CARD-studien kabazitaxel som följande fortsatta behandling. I CARD-studien bedömdes kabazitaxel efter behandling med docetaxel och en ARPI-behandling (antingen abirateron eller enzalutamid). Kabazitaxel mer än fördubblade den radiologiska progressionsfria tiden jämfört med ett annat ARPI-preparat och minskade dödsrisken med 36 % «de Wit R, de Bono J, Sternberg CN, ym. Cabazitaxel...»420.

Nyttan med andra linjens ARPI-behandling är mindre än första linjens ARPI-behandling «Badrising S, van der Noort V, van Oort IM, ym. Cli...»458, «Zhang T, Zhu J, George DJ, ym. Enzalutamide versus...»459. Det finns också bevis på korsresistens mellan enzalutamid och abirateron «Antonarakis ES, Lu C, Wang H, ym. AR-V7 and resist...»460, «Attard G, Borre M, Gurney H, ym. Abiraterone Alone...»461.

6.6.8.1 Platinabaserad cytostatikabehandling

Kombinationen av kabazitaxel och karboplatin förbättrade mCRPC-patienternas progressionsfria tid från 4,5 månader till 7,3 månader (HR 0,69; 95 %, p = 0,018), och kombinationen tolererades väl «Corn PG, Heath EI, Zurita A, ym. Cabazitaxel plus ...»462. På histopatologisk nivå och molekylnivå finns bevis på att platina ökar behandlingens effekt om prostatacancern visar drag på en aggressiv eller anaplastisk variant (TP53, RB1, PTEN) «Aparicio AM, Harzstark AL, Corn PG, ym. Platinum-b...»463.

6.6.8.2 Kedjebehandling

6.6.8.2.1 Byte av ARPI-preparat till ett annat ARPI-preparat (ingen tidigare kemoterapi)

Användningen av kedjade ARPI-preparat vid behandling av kastrationsresistent M1-cancer verkar ha begränsad nytta utifrån retroaktiva serier och en progressiv studie «Khalaf DJ, Annala M, Taavitsainen S, ym. Optimal s...»464, «Miyake H, Hara T, Tamura K, ym. Comparative Assess...»465, «Terada N, Maughan BL, Akamatsu S, ym. Exploring th...»466, «Azad AA, Eigl BJ, Murray RN, ym. Efficacy of enzal...»467, «Kobayashi T, Terada N, Kimura T, ym. Sequential Us...»468, «Komura K, Fujiwara Y, Uchimoto T, ym. Comparison o...»469, «Matsubara N, Yamada Y, Tabata KI, ym. Abiraterone ...»470, «Maughan BL, Luber B, Nadal R, ym. Comparing Sequen...»471. Särskilt hos patienter med kort respons på den första ARPI-behandlingen (under 12 månader) ska man undvika på varandra följande användning av dessa läkemedel på grund av eventuell korsresistens, om det fortfarande finns andra effektiva behandlingsalternativ. Vid abirateronbehandling lönar det sig att pröva att byta ut predniso(lo)n mot dexametason, om patienten tidigare haft nytta av abirateron «Xiong X, Qiu S, Yi X, ym. Steroid switch after pro...»472, «Fenioux C, Louvet C, Charton E, ym. Switch from ab...»473.

6.6.9 PSMA-riktad isotopbehandling

6.6.9.1 Bakgrund

Ökad användning av PSMA-PET-CT i diagnostiken såsom diagnostiskt spårämne och förståelse för att man med hjälp av den hittar fler metastaser, ledde till försök att behandla cancer genom att ersätta bilddiagnostisk isotop med terapeutisk isotop som söker sig dit där det även förekommer PSMA-positivitet (teranostic) «Ballinger JR. Theranostic radiopharmaceuticals: es...»474. När objektet har identifierats med 68Ga- eller 18F-stämplad PSMA, kan behandling med betastrålande PSMA-stämplad isotop riktas till objektet.

6.6.9.2 PSMA-baserad radionuklidbehandling

Tills vidare finns det mest erfarenhet och evidens av 177Lu-PSMA-behandlingar. 177Lu är en betagammastrålare. I TheraP-studien «Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, Iravani A, Joshua A...»475 användes både 68Ga-PSMA- och 18FDG-PET-avbildning i patienturvalet. Tidigare randomiserades patienter som fått docetaxel till att få 177Lu-PSMA-617 (6,0–8,5 GBq iv med 6 veckors intervall högst 6 cykler) eller kabazitaxel (20 mg/m2 med 3 veckors intervall högst 10 cykler). PSA-värdet minskade med över 50 % från utgångsläget för 66 % av patienterna i 177Lu-PSMA-gruppen och för 37 % av patienterna i kabazitaxelgruppen (p < 0001).

I den öppna fas 3-studien VISION «Sartor O, de Bono J, Chi KN, ym. Lutetium-177-PSMA...»476 randomiserades 831 patienter för att få 177Lu-PSMA-617-behandling eller annan referensbehandling i studien. Patienterna hade tidigare utöver ADT fått minst en ARPI-behandling och 1–2 taxanbaserade behandlingar. 177Lu-PSMA-617 förlängde den progressionsfria tiden (HR 0,40; 95 % konfidensintervall 0,29–0,57) och den totala överlevnadstiden avsevärt (HR 0,62; 95 % konfidensintervall 0,52–0,74). Det bör observeras att de valda referensbehandlingarna var anspråkslösa till sin effekt och inte motsvarar klinisk praxis.

6.6.10 Uppföljning av behandlingen av kastreringsresistent prostatacancer

Bedömningen av utgångsläget ska omfatta sjukdomshistoria, symtom, klinisk undersökning samt blodprov från utgångsläget (PSA, testosteron, fullständig blodstatus, njurfunktion, leverfunktionsprov, AFOS), isotopundersökning av skelettet och CT av kroppen «Gillessen S, Omlin A, Attard G, ym. Management of ...»477, «Saad F, Sternberg CN, Efstathiou E, ym. Prostate-s...»478. Nyttan av PET-CT-undersökningar vid bedömningen av hur en kastrationsresistent sjukdom framskrider eller av behandlingsresponsen är oklar, och undersökningarna är sannolikt inte lika nyttiga som för patienter med biokemiskt återfall.

PSA-värdet i sig är inte tillräckligt tillförlitligt för uppföljning av «Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: an...»479 cancer i långt framskridet kastrationsresistent skede, eftersom till exempel metastaser i invärtes organen kan utvecklas utan att PSA-värdet ökar. Därför behövs till exempel CT-undersökning av kroppen i ett sent skede av cancern. Bilddiagnostiken ska i första hand grunda sig på de symtom som patienten rapporterat och på patientens helhetssituation.

Alla preparat som har visat sig bidra till att förlänga den totala överlevnadstiden har biverkningar och medför betydande kostnader. Om behandlingen inte konstaterats ge någon nytta, ska den inte fortsätta. För att avsluta behandlingen bör minst två av följande tre kriterier uppfyllas: Ökat PSA-värde, radiologisk progression och försämrat allmäntillstånd.

6.6.11 När ändras vården?

Även om mängden effektiva läkemedel ökar, finns det få direkta jämförelser av läkemedlens effekt på samma sätt som det finns uppföljningsuppgifter om kedjan av tillgängliga preparat. Därför är det inte klart hur man väljer den lämpligaste andra linjen eller en senare behandlingslinje. Ett undantag är kabazitaxel, se punkt 6.5.7.1 «A14»17.

ECOG/WHO-klassificeringen har använts för att bedöma funktionsförmågan. I allmänhet tål patienter med ECOG-klass 0–1 behandlingarna, medan patienter med klass ≥ 2 sannolikt inte har nytta av behandlingen. Vårdbesluten fattas dock individuellt, särskilt när symtomen i anslutning till cancerprogressionen påverkar klassificeringen av funktionsförmågan. Därför är det ibland ändamålsenligt att pröva om en viss behandling förbättrar funktionsförmågan.

6.6.12 Symtomatisk behandling i metastaserat kastrationsresistent stadium

Kastrationsresistent prostatacancer är en sjukdom som försämrar allmäntillståndet. Behandlingen planeras i multiprofessionella team som består av urologer, onkologer, sjukskötare, psykologer och socialarbetare «Gillessen S, Attard G, Beer TM, ym. Management of ...»480, «Rao K, Manya K, Azad A, ym. Uro-oncology multidisc...»481. När systemisk adjuvant behandling övervägs, ska man också beakta behandling av symtom, såsom smärta, förstoppning, anorexi, illamående, trötthet och depression. Patienten ska hänvisas till en palliativ enhet senast vid övergången till symtomenlig vård. Vid behandling av cancersmärta är det ofta skäl att inleda medicinering direkt med en medelstark eller stark opioid och att ta med ett lämpligt annat smärtstillande läkemedel: antiinflammatoriskt läkemedel (eller paracetamol) och enligt övervägande läkemedel mot neuropatisk smärta (t.ex. se God medicinsk praxis-rekommendationerna Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»4 och Smärta «Smärta»5).

6.6.12.1 Allmänna komplikationer på grund av metastaser i skelettet

De flesta patienter med skelettmetastaser har också smärtor i skelettet. Som smärtbehandling är extern strålbehandling mycket effektiv till och med som engångsbehandling «Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of ver...»482, «Chaichana KL, Pendleton C, Sciubba DM, ym. Outcome...»483. Hotande spinalstenos är en nödsituation. Tillståndet ska identifieras i tid och patienterna ska uppmanas att identifiera varningssignalerna. Vid misstanke om spinalstenos ges kortikosteroider med hög dos och det görs en magnetundersökning på jouren. En neurokirurg eller ortoped ska konsulteras, dekompression övervägas och därefter ges strålbehandling «Lawton AJ, Lee KA, Cheville AL, ym. Assessment and...»484. Det sekundära alternativet är strålbehandling med eller utan systemisk behandling.

6.6.12.2 Förebyggande av skeletthändelser

6.6.12.2.1 Bisfosfonater

Zoledronsyra har bedömts minska skeletthändelserna i det kastrationsresistenta M1-skedet «Saad F, Gleason DM, Murray R, ym. A randomized, pl...»485. Studien genomfördes under en tid då det inte fanns andra aktiva cancerbehandlingar än docetaxel. Bisfosfonater har inte observerats vara till nytta för att förlänga den totala överlevnadstiden.

6.6.12.2.2 RANK-ligandhämmare

Denosumab är en helt humaniserad monoklonal antikropp som är riktad mot RANK-liganden. RANK-liganden är en central förmedlare för osteoklasters uppkomst, funktion och överlevnad. I det kastrationsresistenta M0-skedet förlängde denosumab tiden utan skelettmetastaser jämfört med placebo (medianens nytta 4,2 månader, HR 0,85, p = 0,028) «Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of ver...»482. Denosumab förlängde inte den totala överlevnadstiden «Fizazi K, Carducci M, Smith M, ym. Denosumab versu...»486.

Denosumab var bättre än zoledronsyra för att fördröja eller förebygga skeletthändelser (tid till den första skeletthändelsen 20,7 resp. 17,1 månader (HR 0,82, p = 0,008)) «Smith MR, Saad F, Coleman R, ym. Denosumab and bon...»487.

Dessa läkemedel har allvarliga biverkningar, såsom käkbensnekros och hypokalcemi (5 % i den kastrationsresistenta M0-fasen och 8,2 % i den kastreringsresistenta M1-fasen) «Smith MR, Saad F, Coleman R, ym. Denosumab and bon...»487, «Marco RA, Sheth DS, Boland PJ, ym. Functional and ...»488, «Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ, ym. Safety of long-...»489. Till exempel tandoperation eller tandinflammation ökar risken för käkbensnekros «Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, ym. Guidance on ...»490. Patienterna ska genomgå en tandkontroll innan behandlingen inleds.

Hypokalcemi ska korrigeras genom att patienten tar tillräckligt med kalcium och D-vitamin innan behandlingen inleds «European Medicines Agency. Xgeva. 2019 [access dat...»491. Dagligt kalcium (>= 500 mg) och D-vitamin (>= 400 IE) rekommenderas för alla patienter, förutom för patienter som har hyperkalcemi «Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ, ym. Safety of long-...»489, «Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, ym. Denosumab compa...»492, «Body JJ, Bone HG, de Boer RH, ym. Hypocalcaemia in...»493.

6.6.13 Rekommendationer för behandling av prostatacancer i kastrationsresistent fas

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Kontrollera att testosteronvärdet är < 1,7 nmol/l innan du diagnostiserar kastrationsresistent prostatacancer. (Stark rekommendation)
  • Behandla patienter som är i en metastaserad kastrationsresistent fas i multiprofessionellt samarbete. (Stark rekommendation)
  • Använd genomdiagnostik för att upptäcka BRCA1/2-mutation i vävnadsprovet som stöd för vårdbeslutet vid kastrationsresistent prostatacancer.* (Stark rekommendation)

6.6.14 Rekommendationer om systemisk behandling av kastrationsresistenta faser

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Välj behandling enligt allmäntillstånd, symtom, andra sjukdomar, cancerns läge och omfattning och patientens preferenser. Beakta dessutom behandlingar av tidigare kastrationsnaiv och kastrationsresistent metastaserad fas.* (Stark rekommendation)
  • Erbjud abirateron eller enzalutamid till patienter med kastrationsresistent cancer som inte har symtom eller har lindriga symtom, då docetaxelbehandling ännu inte är befogad.* (Stark rekommendation)
  • Kom ihåg cytostatikabehandlingarna även om nya behandlingsformer används.* (Stark rekommendation)
  • Undvik kedjor av ARPI-behandlingar, om patienten lämpar sig för cytostatikabehandling. (Svag rekommendation)
  • Erbjud docetaxelbehandling till patienter som tidigare behandlats med abirateron eller enzalutamid. (Stark rekommendation)
  • Erbjud kabazitaxel till patienter som tidigare behandlats med docetaxel. (Stark rekommendation)
  • Erbjud kabazitaxel till patienter som tidigare behandlats med docetaxel och där cancern progredierar under 12 månader trots abirateron- eller enzalutamidbehandling. (Stark rekommendation)
  • Överväg PARP-hämmande behandling för patienter med metastaserad kastrationsresistent cancer och betydande mutationer i dna-reparationsgenerna.* (Svag rekommendation)
  • Erbjud tidigare obehandlade patienter i en metastaserad kastrationsresistent fas, och som har en BRCA1/2-mutation (eller annan HRR-mutation), abirateron tillsammans med olaparib, om patienten lämpar sig för båda läkemedelsbehandlingarna. (Svag rekommendation)
  • Erbjud tidigare obehandlade patienter i en metastaserad kastrationsresistent fas, och som har en BRCA-mutation, abirateron tillsammans med niraparib, om patienten lämpar sig för båda läkemedelsbehandlingarna. (Svag rekommendation)
  • Erbjud tidigare obehandlade patienter i en metastaserad kastrationsresistent fas, och som har en HRR-mutation, enzalutamid tillsammans med talazoparib, om patienten lämpar sig för båda läkemedelsbehandlingarna. (Svag rekommendation)
  • Erbjud patienten andra behandlingsalternativ som förlänger livet vid framskriden metastaserad kastrationsresistent cancer, såsom abirateron, kabazitaxel, enzalutamid och radium-223. (Stark rekommendation)
  • Överväg 177Lu-PSMA-behandling för kastrationsresistenta patienter som tidigare har fått behandling mot kastrationsresistent cancer och vars metastaser starkt uttrycker PSMA.* (Svag rekommendation)

6.6.15 Rekommendationer för behandling av kastrationsresistent metastaserad cancer

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Erbjud apalutamid, darolutamid eller enzalutamid till patienter med kastrationsresistent M0-cancer och stor risk för metastasutveckling (PSA-värdets dubbleringstid < 10 månader).* (Stark rekommendation)

6.6.16 Rekommendationer om stödbehandling i kastrationsresistent fas

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Erbjud patienter med kastrationsresistent cancer och skelettmetastaser läkemedel som stärker skelettet i syfte att förhindra symtomatiska skelettkomplikationer. (Stark rekommendation)
  • När du ordinerar denosumab eller bisfosfonater ska du se till att patienten använder kalcium- och D-vitamintillskott och följa upp kalciumhalten i serum.* (Stark rekommendation)
  • Behandla smärtsamma skelettmetastaser med tillräcklig smärtstillande medicinering redan i ett tidigt skede.* (Stark rekommendation)
  • Om den smärtstillande medicineringen inte är tillräcklig eller risken för fraktur är stor, behandla smärtsamma skelettmetastaser redan i ett tidigt skede med palliativa åtgärder, såsom strålbehandling.* (Stark rekommendation)
  • Inled dexametasonbehandling med hög dos omedelbart och bedöm behovet av dekompressionsoperation och därpå följande strålbehandling, då patienten konstateras ha spinalstenos. Erbjud strålbehandling, om operation inte kan genomföras.* (Stark rekommendation)

Se diagrammen M0 och M1 för behandling av patienter «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3 och «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4

7. Uppföljning

Syftet med uppföljningen av prostatacancer är att bedöma behandlingsresultaten, säkerställa behandlingsföljsamheten och vid behov möjliggöra fortsatt behandling. Uppföljningen gör det också möjligt att bedöma biverkningar och komplikationer samt att erbjuda psykosocialt stöd till patienter med prostatacancer (se kapitel 8 «A19»18).

7.1 Uppföljning efter lokal behandling

7.1.1 Definition

Lokal behandling av prostatacancer innebär radikal prostatektomi eller radikal strålbehandling av prostata inklusive neoadjuvanta och adjuvanta behandlingar.

7.1.2 Varför och på vilket sätt följs sjukdomen upp?

Uppföljningsbesöken genomförs individuellt med beaktande av patientens situation. Under det första uppföljningsbesöket informeras patienten om den patologiska klassificeringen av cancer, bedöms behovet av tilläggsbehandlingar, kartläggs biverkningarna av behandlingen och behovet av psykosocialt stöd. Patienter med prostatacancer har förhöjd risk att insjukna i depression «Rice SM, Oliffe JL, Kelly MT, ym. Depression and P...»494, «van Stam MA, van der Poel HG, Bosch JLHR, ym. Prev...»495. Ändringar i prostatacancern eller patientens tillstånd kan kräva en ändring av uppföljningstidtabellen. Enkäter som mäter symtom och livskvalitet är en del av uppföljningen (t.ex. «Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, ym. Development and va...»496, «Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, ym. Quality of lif...»497, «Szymanski KM, Wei JT, Dunn RL, ym. Development and...»498. Se enkäten på finska «hoi11060c.pdf»2 och på svenska «hoi11060d.pdf»3.

7.1.2.1 PSA-uppföljning

En ökning av PSA-värdet (biokemiskt återfall, se punkt 6.3 «A15»19) kan vara ett tecken på återfall av cancer «Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bi...»336, «Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, ym. Definitions o...»499. Uppföljningen efter lokalbehandlingen grundar sig på mätning av PSA-värdet. I Finland har PSA-uppföljningen också genomförts som distansuppföljning genom att enbart fastställa PSA-värdet med 6 månaders intervall (mobil-PSA-uppföljning). När uppföljningen av en patient överförs till primärvården, ska den specialiserade sjukvården ge anvisningar om hur ofta PSA-uppföljningen ska göras och om de PSA-värden som kräver att patienten remitteras till den specialiserade sjukvården.

7.1.2.1.1 Protokoll för aktiv uppföljning

Se avsnitt 6.2.1.2 «A8»9 och enligt cancerstadie 6.3.1.1 «A21»20 och 6.3.2.1 «A22»21.

7.1.2.1.2 PSA-uppföljning efter radikal prostatektomi

Efter radikal prostatektomi förväntas PSA-värdet vara omätbart (< 0,1 µg/l) 2 månader efter operationen «Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, ym. Prostate spe...»500. Vanligtvis fastställs PSA-värdet 3 och 6 månader efter operationen, därefter med 6 månaders intervall fram till det tredje året och därefter årligen. Tidigt biokemiskt återfall har mest sannolikt samband med en snabbare progression «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338, «Jackson WC, Suresh K, Tumati V, ym. Impact of Bioc...»501, «Grivas N, de Bruin D, Barwari K, ym. Ultrasensitiv...»502. Ökningen av PSA-värdet efter operationen > 0,4 μg/l predikterar metastaser bäst. I uppföljningen inom öppenvården är även en enskild ökning av PSA-värdet så att det är mätbart en indikation för remiss till den specialiserade sjukvården.

7.1.2.1.3 PSA-uppföljning efter strålbehandling

Efter radikal strålbehandling minskar PSA-värdet långsammare än efter operation. En betydande minskning av PSA-värdet är förknippad med ett bra strålbehandlingsresultat (t.ex. < 0,5 µg/l) «Ray ME, Thames HD, Levy LB, ym. PSA nadir predicts...»503. Som biokemiskt återfall efter strålbehandling betraktas en ökning av PSA-värdet 2 μg/l till som är högre än det lägsta värdet (nadir) efter behandlingen «Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer...»337. Definitionen gäller även patienter som har fått hormonell behandling «Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer...»337. När patienten övergår till uppföljning inom primärvården ska gränsvärdet för remittering till den specialiserade sjukvården antecknas i journalhandlingarna.

7.1.2.1.4 Prostatapalpation (touchering)

Lokalt återfall kan inte observeras enbart med prostatapalpation «Doneux A, Parker CC, Norman A, ym. The utility of ...»504. Prostatapalpation är inte en rutinmässig uppföljningsmetod för lokal prostatacancer, men görs vid behov om patientens symtom ger anledning till undersökning av bäckenbotten.

7.1.2.1.5 Bilddiagnostiska undersökningar

Bilddiagnostiska undersökningar är inte till nytta vid uppföljning av lokal prostatacancer, om PSA-värdet inte ökar.

7.1.3 Hur lång är uppföljningen?

Återfall av lokal cancer sker vanligtvis inom 7 år efter att behandlingen inletts, och cirka 50 % av återfallen framträder efter 3 år «Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, ym. Follow-up of Pros...»226. Patienterna följs upp noggrannare i början av behandlingen, då risken för återfall är störst. Uppföljningen inleds med besök på mottagningen och senare kan man övergå till en årlig mobil-PSA-uppföljning, som vanligen räcker minst 10 år.

7.1.4 Rekommendationer om uppföljning efter kurativ behandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Följ symtomfria patienter med PSA-mätning (3), 6 och 12 månader efter behandlingen, därefter med 6 månaders intervall fram till det 3:e året och därefter vanligtvis varje år i minst 10 år.
  • Enkäter som mäter symtom och livskvalitet ska inkluderas i uppföljningen.* (Stark rekommendation)
  • Gör bilddiagnostiska undersökningar vid återfall av cancer, om resultatet påverkar planeringen av behandlingen. (Stark rekommendation)

7.2 Uppföljning under hormonell behandling

7.2.1 Inledning

ADT (LHRH-agonister, -antagonister eller orkiektomi) eller ARPI-behandlingar kan användas i prostatacancerns olika stadier. Prostatacancer som spridit sig under ADT, framskrider hos en del till ett kastrationsresistent stadium.

Regelbunden klinisk uppföljning är nödvändig och kan inte ersättas med enbart bilddiagnostiska undersökningar eller laboratorietest. Kompletterande undersökningar görs endast, om de har betydelse för vården av patienten.

7.2.2 Uppföljningens mål

Det huvudsakliga målet med uppföljningen av den hormonella behandlingen är att säkerställa behandlingssvaret, identifiera cancerprogressionen, upptäcka eventuella biverkningar av behandlingen och säkerställa behandlingsföljsamheten.

7.2.3 Laboratorieuppföljning under hormonell behandling

Uppföljningen omfattar utöver PSA även regelbunden mätning av kreatinin- och leverfunktionen och vid behov mätning av testosteron och metabola parametrar.

7.2.3.1 Uppföljning av testosteron

Under ADT ska testosteronhalten fastställas 3–6 månader efter att behandlingen inletts för att säkerställa behandlingens effekt. Testosteronhalten i serum bestäms alltid för patienter, hos vilka PSA-värdet ökar eller som annars uppvisar tecken på cancerprogression.

7.2.3.2 Uppföljning av leverfunktionen

Med hjälp av leverfunktionstester kan levertoxicitet observeras. Transaminasvärdena hos patienter som får ADT mäts 6 månader efter att behandlingen inletts och därefter minst en gång per år «Beer TM. Hepatic effects assessed by review of saf...»505. I samband med vissa läkemedelsbehandlingar (såsom abirateronacetat) ska levervärdena kontrolleras oftare «Yanagisawa T, Kimura T, Mori K, ym. Abiraterone ac...»506. Bestämning av skelettspecifika isoenzymer kan vara till nytta, eftersom alkaliskt fosfatas (AFOS) kan öka som en följd av skelettmetastaser «Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivati...»507.

7.2.3.3 Kreatinin och hemoglobin i serum

Kreatininvärdet mäts med minst ett års intervall. En förhöjning av kreatininvärdet kan bero på att urinledarna är tilltäppta eller på urinretention. En minskning av hemoglobinvärdet är en känd biverkning av ADT, men även andra eventuella orsaker till anemi ska utredas.

7.2.3.4 Uppföljning av metabola biverkningar

ADT ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar.

Hänvisa patienten till primärvården i början av hormonbehandlingen för bedömning av risken för metabolt syndrom och för livsstilshandledning (bl.a. motionsintervention). Ge anvisningar om uppföljning av åtminstone lipidvärden och HbA1c-värde.

7.2.3.5 Uppföljning av konsekvenser för skelettet

ADT ökar risken för osteoporos. Alla patienter får ett permanent D-vitamin- och kalciumtillskott. Överväg mätning av mineraltätheten i benet hos patienter för vilka långvarig ADT inleds.

Mer information om riskfaktorer för osteoporos, se God medicinsk praxis-rekommendationen Osteoporos «Osteoporos»6.

7.2.3.6 Uppföljning av kognition och affektiva symtom

Patienter som får ADT rapporterar ofta om depressionssymtom «Thomas HR, Chen MH, D'Amico AV, ym. Association Be...»508. Därmed innehåller uppföljningen en bedömning av affektiva symtom. Den kognitiva prestationsförmågan kan försämras, och patienterna är ofta trötta «Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M, ym. Course and...»509, «Duthie CJ, Calich HJ, Rapsey CM, ym. Maintenance o...»510. Patienter med prostatacancer har ofta även sömnstörningar «Gong F, Loeb S, Siu K, ym. Sleep disturbances are ...»511.

7.2.4 Uppföljning av icke-metastaserande prostatacancer under ADT

7.2.4.1 PSA-uppföljning

PSA är den viktigaste markören i uppföljningen av androgenkänslig metastasfri prostatacancer. Bilddiagnostiska undersökningar ska övervägas, då PSA-värdet upprepat ökar eller om det förekommer symtom som indikerar metastaser.

7.2.4.2 Bilddiagnostik

Om patienten är symtomfri och PSA-värdet stabilt, behövs i allmänhet inga bilddiagnostiska undersökningar för uppföljningen. Bilddiagnostiska undersökningar kan dock behövas om patienten har en aggressiv variant av prostatacancer, eftersom PSA-värdet inte nödvändigtvis beskriver cancerprogressionen «Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific ...»512. Ny skelettsmärta kräver alltid bilddiagnostiska undersökningar. Bilddiagnostiska undersökningar behövs när en ökning av PSA-värdet indikerar ett kastrationsresistent stadium och man överväger en ändring av behandlingen.

7.2.5 Uppföljning av metastaserad androgenkänslig prostatacancer

Det är mycket viktigt att informera patienter med metastaserad cancer om tidiga symtom på ryggmärgskompression, komplikationer i urinvägarna (tilltäppt urinledare, urinretention) och skelettförändringar med ökad frakturrisk.

Nästan alla patienter får i början ett utmärkt behandlingssvar på ADT som pågår i 1–3 år. Uppföljningen av metastaserad cancer ska grunda sig på patientens individuella situation. Uppföljningsfrekvensen påverkas av andra behandlingar av prostatacancer som används utöver ADT.

7.2.5.1 PSA-uppföljning

Ett stabilt PSA-värde under ADT räcker inte nödvändigtvis för att säkerställa att cancern inte framskrider «Bryce AH, Chen YH, Liu G, ym. Patterns of Cancer P...»513. Uppföljningen görs med 3–6 månaders intervall om patienten är symtomfri eller har lindriga symtom. På basis av den valda behandlingen, symtomen och riskbedömningen kan en tätare uppföljning vara motiverad. Behandlingssvaret kan bedömas utifrån förändringen i PSA-värdet i serum «Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prost...»375, «Harshman LC, Chen YH, Liu G, ym. Seven-Month Prost...»514 samt utifrån bilddiagnostiska undersökningar, fastän det inte råder enighet om hur ofta de ska göras «Gillessen S, Omlin A, Attard G, ym. Management of ...»477.

PSA-värdet ökar i allmänhet flera månader innan det uppkommer kliniska symtom. Om ett förhöjt PSA-värde konstateras upprepade gånger, mäts testosteronhalten i serum, görs nya bilddiagnostiska undersökningar och bedöms om cancern är i ett kastrationsresistent stadium.

7.2.5.2 Bilddiagnostik

Under ADT kan prostatacancer ibland framskrida även om PSA-värdet inte ökar. Därför rekommenderas tidvis bilddiagnostiska undersökningar under uppföljningen «Bryce AH, Chen YH, Liu G, ym. Patterns of Cancer P...»513.

Magnetundersökning eller PET-CT ska användas för att bedöma behandlingssvaret för spridd cancer endast i kliniska undersökningar «Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H, ym. Optimum Imag...»515.

7.2.6 Rekommendationer för uppföljning under hormonbehandling

* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
** Rekommendationen grundar sig inte på EAU:s vårdrekommendation.
Rekommendationer
  • Planera uppföljningen individuellt enligt sjukdomsfas, tidigare symtom, prognosfaktorer och behandling. (Stark rekommendation)
  • Se till att patienter som får kombinationsbehandling använder medicinering mot osteoporos. (Stark rekommendation)
  • Genomför uppföljning av cancer i M0-fasen, i vilken ingår PSA-mätning, lever- och njurfunktionstest samt kartläggning av livskvaliteten, med minst 6 månaders intervall.* (Stark rekommendation)
  • Genomför uppföljning av cancer i M1-fasen med minst 3–6 månaders intervall. (Stark rekommendation)
  • Överväg i början av behandlingen att mäta mineraltätheten i benet för att bedöma risken för fraktur hos patienter som får långvarig ADT.* (Svag rekommendation)
  • Laboratorieuppföljningen av ADT omfattar PSA, testosteron, hemoglobin, kreatinin och alkalisk fosfatas.* (Stark rekommendation)
  • Hänvisa patienten till primärvården i början av hormonbehandlingen för bedömning av risken för metabolt syndrom och för livsstilshandledning (bl.a. motionsintervention). Ge åtminstone anvisningar om uppföljning av lipidvärden och HbA1c-värde.** (Stark rekommendation)
  • Berätta för patienterna (särskilt för dem som har metastaser i skelettet) om symtom som tyder på spinalstenos. (Stark rekommendation)
  • Om patientens cancer misstänks framskrida (bl.a. förhöjt PSA-värde eller symtom), bedöm spridningen på nytt och ändra behandlingen med hänsyn till patientens helhetssituation.* (Stark rekommendation)
  • Om cancerprogression misstänks, kontrollera testosteronvärdet. Enligt definitionen är testosteronvärdet i det kastrationsresistenta skedet < 1,7 nmol/l. (Stark rekommendation)

8. Prostatacancer och livskvalitet

8.1 Biverkningar av behandlingarna

8.1.1 Aktiv uppföljning

I studien observerades skillnader i de funktionella resultaten då det gäller den aktiva uppföljningens långsiktiga (över 5 år) inverkan på livskvaliteten jämfört med personer som fått operations- eller strålbehandling «Thompson D, Bensley JG, Tempo J, ym. Long-term Hea...»516. Den allmänna livskvaliteten och det psykiska välbefinnandet hos patienterna i aktiv uppföljning var goda. Undersökningarna visade inga betydande skillnader i den allmänna livskvaliteten mellan grupperna «Marzouk K, Assel M, Ehdaie B, ym. Long-Term Cancer...»517 Urinkontinensen hos personer som var under aktiv uppföljning bevarades betydligt bättre jämfört med patienter som behandlades aktivt, särskilt jämfört med opererade patienter (RP). De patienter som var under aktiv uppföljning hade emellertid mer urineringsproblem än de som genomgått operation. Hos patienterna i aktiv uppföljning var sexualfunktionerna bättre eller motsvarande som hos dem som fick aktiv vård. Patienternas livskvalitet var god och kunde jämföras med livskvaliteten hos personer som inte haft prostatacancer. Även om det till en början kan förekomma cancerrelaterad ångest hos patienter i aktiv uppföljning, minskar den betydligt med tiden. De flesta upplever att ångesten minskar inom två år efter att uppföljningen inleddes «Marzouk K, Assel M, Ehdaie B, ym. Long-Term Cancer...»517.

8.1.2 Kirurgi

Den vanligaste biverkningen efter operation är erektionsstörning. Erektionsstörningar observerades hos 70,4 % efter RALP och hos 74,7 % efter en öppen kirurgi «Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Urinary Inco...»227, «Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Corrigendum ...»518. En annan vanlig biverkning är långvarig inkontinens «Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC, ym. Surgery...»519, «Ficarra V, Novara G, Artibani W, ym. Retropubic, l...»520, «Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, ym. Comprehensive...»521, «Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, ym. Long-term functi...»522, men ärrstrikturen i urinblåsans hals är också relaterad med urineringssvårigheter (t.ex. hos 1,1 % efter RALP) «Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON, ym. Bladder ne...»523. I genomsnitt hade 0–11 % av patienterna som behandlats med RALP och 3–20 % som behandlats med en öppen operationsmetod problem med urinkontinensen 12 månader efter behandlingen «Ramsay C, Pickard R, Robertson C, ym. Systematic r...»228, «Novara G, Ficarra V, Mocellin S, ym. Systematic re...»524, «Novara G, Ficarra V, Rosen RC, ym. Systematic revi...»525, «Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, ym. Systematic r...»526, «Ficarra V, Novara G, Rosen RC, ym. Systematic revi...»527, «Maffezzini M, Seveso M, Taverna G, ym. Evaluation ...»528. Andra faktorer som ska beaktas är torr sädesuttömning, förändrad orgasmkvalitet och sporadisk smärta i samband med orgasm.

8.1.3 Strålbehandling

8.1.3.1 Biverkningar av extern strålbehandling

Patienter som fått strålbehandling och ADT i minst 6 månader rapporterar om biverkningar i tarmkanalen, såsom kontinuerlig diarré, avföringsträngning eller avföringsinkontinens och blödning i ändtarmen «Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, ym. Patient-Reporte...»529. Biverkningar i urinvägarna är också vanliga, se även avsnitt 6.2.3.4 Akuta biverkningar av extern strålbehandling och brakyterapi A16.

Strålbehandling ökar risken för att insjukna i sekundär cancer, såsom cancer i urinblåsan (riskkvot 1,39), tjocktarmen (riskkvot 1,68) eller ändtarmen (riskkvot 1,62). Riskkvoterna är oförändrade 5 och 10 år efter behandlingen. Över 10 år efter behandlingen är riskerna små (1–4 %), men de bör diskuteras särskilt med yngre patienter «Wallis CJ, Mahar AL, Choo R, ym. Second malignanci...»530.

8.1.3.2 Biverkningar av brakyterapi

Efter brakyterapi har det rapporterats betydande urineringssymtom, såsom urinretention (1,5–22 %) och inkontinens (0–19 %) «Budäus L, Bolla M, Bossi A, ym. Functional outcome...»531. På grund av urinretention kan upp till 8,7 % behöva TURP. Kroniska urinbesvär är en vanligare biverkning efter extern strålbehandling och kombinationsbehandling med brakyterapi. Kroniska urinbesvär kan förekomma hos upp till 20 % av patienterna beroende på hur allvarliga symtomen är före brakyterapi. Minst hälften av urineringskomplikationerna beror på urinrörsförträngning. Urinrörsförträngning kan hos största delen behandlas genom att utvidga urinröret «Joseph D, Denham JW, Steigler A, ym. Radiation Dos...»285, «Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ, ym. ASCENDE-RT: A...»532.

8.1.4 Hormonbehandling

Hormonbehandlingens inverkan på livskvaliteten

Hormonbehandling, dvs. androgen deprivationsterapi (ADT) påverkar den sexuella aktiviteten, humöret, kan orsaka depression samt inverka på de kognitiva funktionerna och förhållandet mellan patienten och patientens partner «Donovan KA, Walker LM, Wassersug RJ, ym. Psycholog...»583, «Nguyen PL, Alibhai SM, Basaria S, ym. Adverse effe...»584

Biverkningarna av ADT är betydande och ökar med tiden. Detta har lett till försök att behandla metastaserad prostatacancer så att testiklarnas funktion, dvs. den fysiologiska testosteronnivån, hålls så oförändrad som möjligt.

Hos patienter med oligometastatisk prostatacancer strävar man efter att undvika eller skjuta upp inledandet av ADT genom riktad behandling av metastaser (MDT). Den ADT-fria tiden eller den fysiologiska testosteronnivåtiden innan sjukdomen framskrider (eugonadal PFS) har varit slutmätpunkten i flera undersökningar och man väntar på resultat av sambandet med livskvaliteten. MDT kan förlänga den fysiologiska testosteronnivåtiden jämfört med enbart periodisk hormonbehandling hos patienter som har högst oligometastatisk prostatacancer antingen i samband med den första diagnosen eller efter återfall «Tang C, Sherry AD, Haymaker C, ym. Addition of Met...»585. I studien EORTC-GUCG 1532 användes också den fysiologiska testosteronnivåtiden som slutmätpunkt och visade att den kan uppnås med en androgenreceptorhämmare (ARPI). PSA-svaret var motsvarande som med ADT «Tombal BF, Gomez-Veiga F, Gomez-Ferrer A, ym. A Ph...»586.

EMBARK-studien visade att enzalutamidmonoterapi efter biokemiskt recidiv med hög risk var lika effektiv som ADT-monoterapi, men mindre effektiv än kombinationen av ADT och enzalutamid. Valet av behandlingsalternativ bör göras enligt en lämplig biverkningsprofil för patienten «Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, ym. I...»365.

Olika former av hormonbehandling

En metaanalys visade ingen fördel med kontinuerlig behandling jämfört med periodisk (intermittent) behandling i den prostatacancerspecifika dödligheten och ingen betydande skillnad i dödligheten av annan orsak «Becker B, Stroever S, Reddy A, ym. Comparison of I...»587. Det är anmärkningsvärt att endast en liten del av dem som har en mindre aggressiv prostatacancer lämpar sig för periodisk ADT-behandling.

Resultaten av ADT och kirurgisk orkiektomi är likartade hos patienter med metastaserad prostatacancer «O’Sullivan, NJ, ym. Surgical versus medical castra...»588. Kirurgisk orkiektomi är kostnadseffektiv och patienterna känner mindre oro och fysiskt obehag, har bättre upplevelser av sitt allmänna hälsotillstånd och är mer sannolika för att känna sig fria från cancer än vid kontinuerlig LHRH-agonistbehandling. Diagnosstadiet påverkade inte hälsoeffekterna «Potosky AL, Knopf K, Clegg LX, ym. Quality-of-life...»589.

Det har observerats att ADT-behandlingens längd minskar sannolikheten för att kroppens testosteronproduktion återhämtar sig och avsevärt förlänger återhämtningstiden. I en studie där lokal prostatacancer behandlades randomiserat med strålbehandling utan eller med ADT under 6, 18 eller 36 månader, uppmättes den normala testosteronnivån hos 87 % utan ADT, hos 76 % efter 6 månader, hos 55 % efter 18 månader och hos 43 % efter 36 månader. Dessutom var tiden för kroppens testosteronproduktion att återhämta sig (3,6 månader–5 år) direkt beroende av behandlingsperiodens längd (0–36 månader) «Nabid A, Carrier N, Vigneault E, ym. Testosterone ...»590. Testosteronproduktionen återhämtade sig snabbare hos patienter som i övrigt var friska och hade en normal utgångsnivå.

I en studie där man jämförde 12 veckors ADT-behandling med LHRH-antagonister eller -analoger, var återhämtade sig testosteronnivån betydligt snabbare efter LHRH-antagonistbehandlingen än efteranalogbehandlingen (median 4,8 resp. 27,3 veckor, p < 0,001) «Sasaki H, Miki K, Tashiro K, ym. Differences in se...»591.

De som behandlats med den orala LHRH-antagonisten relugolix uppnådde en likadan kastrationsresistensfri tid (CRFS) som de patienter som behandlades med LHRH-agonisten leuprolid: motsvarande CRFS-tal för 48 veckor var 74,3 % och 75,3 % «Saad F, George DJ, Cookson MS, ym. Relugolix vs. L...»592. Efter avslutad behandling återhämtade sig testosteronnivån inom 48 veckor hos flera patienter i den grupp som fått relugolix (54 % resp. 3,2 %) och snabbare (86 resp. 112 dagar) än i gruppen som fått leuprolid.

Balans mellan risker och fördelar

En ändamålsenlig balansering av risken för cancerdödlighet och total dödlighet förutsätter att prostatacancerns aggressivitet och patientens övriga sjukdomar beaktas. Omega-poängsättningen, som är en kvantitativ bedömning av den relativa risken mellan cancerdödlighet och andra dödsorsaker, kan hjälpa till att bedöma dessa risker, till exempel när man beslutar huruvida ett tillägg av ADT i strålbehandlingen ger större nytta för att minska dödligheten i prostatacancer än risken för dödlighet av annan orsak «Mell LK, Pugh SL, Jones CU, ym. Effects of Androge...»593. För patienter med metastaserad prostatacancer är det utmanande att kombinera kontinuerlig ADT med antingen ARPI-läkemedel, docetaxel eller båda. En systematisk översikt och metaanalys, där man granskade effekten av prestationsklassen (performance status, PS) på onkologiska resultat, visade att kombinationsbehandlingarna avsevärt förbättrade den totala överlevnaden hos patienter i både sämre och god PS-klass. Däremot var nyttan med ARPI-behandling för den metastasfria överlevnadstiden vid nmCRPC tydligare hos patienter i god PS-klass än hos patienter med sämre PS «Yanagisawa T, Kawada T, Mori K, ym. Impact of perf...»594. Eftersom största delen av de randomiserade undersökningarna emellertid är begränsade till patienter, vilkas PS är 0 eller 1, lämpar sig dessa resultat inte nödvändigtvis för patienter, vilkas PS är ≥ 2.

Patienter som fått ADT upplevde utöver att gestaltningsförmågan och arbetsminnet försämrades även depression, nervositet, ångest, trötthet och irritation under behandlingen «Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and moo...»533. Det finns kontroversiell information om sambandet mellan ADT och försämrad kognitiv förmåga «Alibhai SM, Timilshina N, Duff-Canning S, ym. Effe...»534. I en observationsstudie var omedelbar ADT vid icke-metastaserande cancer associerad med sämre allmän livskvalitet jämfört med fördröjd behandling «Herr HW, O'Sullivan M. Quality of life of asymptom...»535.

Det är mycket vanligt att den sexuella verksamheten upphör hos patienter som får ADT (upp till 93 procent) «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»536. ADT försämrar både libido och förmågan att uppnå och upprätthålla erektion. Bikalutamidmonoterapi minskar egentligen inte testosteronhalten och därför kan sexuella och fysiska biverkningar vara mindre än vid egentlig kastrationsbehandling. För behandling av erektionsstörning kan man pröva vanliga läkemedel avsedda för behandling av erektionsstörning, även om de kan ha anspråkslös effekt.

Värmevallningar är en allmän biverkning av ADT (förekomst 44–80 %) «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»536. De uppträder cirka 3 månader efter att behandlingen inletts, fortsätter vanligtvis länge och har en betydande inverkan på livskvaliteten. Värmevallningar kan behandlas till exempel med cyproteronacetat eller mer serotoninåterupptagshämmare. Serotoninåterupptagshämmare (t.ex. venlafaxin eller sertralin) är effektiva, men mindre effektiva än hormonbehandlingar. I en randomiserade undersökning jämfördes venlafaxin (75 mg/dygn), medroxiprogesteron (20 mg/dygn) och cyproteronacetat (100 mg/dygn) «Irani J, Salomon L, Oba R, ym. Efficacy of venlafa...»537. Efter LHRH-behandling (n = 919) hade 311 patienter betydande värmevallningar och de delades in i behandlingar. Venlafaxin var mindre effektivt (-47,2 %) än cyproteron (-94,5 %) och medroxiprogesteron (-83,7 %). I en annan undersökning (n = 78) jämfördes östradiol (0,9 mg transdermal eller 0,1 % gel) med placebobehandling. Östradiol minskade den dagliga förekomsten av värmevallningar (mean adjusted difference, MAD -1,6, p = 0,04) efter sex månader, men effekten på förekomsten av värmevallningar varje vecka var inte betydande (MAD -19,6, p = 0,11) «Russell N, Hoermann R, Cheung AS, ym. Effects of o...»538.

Eftersom upp till 30 % av patienterna «Sloan JA, Loprinzi CL, Novotny PJ, ym. Methodologi...»539 får placeboeffekt, bör effekten av klonidin, veraliprin, gabapentin «Moraska AR, Atherton PJ, Szydlo DW, ym. Gabapentin...»540 och akupunktur «Frisk J, Spetz AC, Hjertberg H, ym. Two modes of a...»541 undersökas i randomiserade kontrollerade tester.

ADT är förknippat med ökad frakturrisk «Smith MR, Boyce SP, Moyneur E, ym. Risk of clinica...»542. Överväg därför att mäta mineraltätheten i benet för att bedöma risken för fraktur i början av en långvarig endokrin behandling. Fetma (ökning av kroppens fettmassa med upp till 10 % eller BMI > 30 kg/m2), sarkopeni (minskning av muskelmassan med upp till 3 %) och viktminskning är vanliga och uppträder under det första året med ADT «Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of an...»543.

Metabolt syndrom är vanligare hos patienter som får ADT än hos patienter som får annan behandling för prostatacancer eller hos friska kontrollpersoner «Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, ym. Metabolic...»544.

Hjärt- och kärlsjukdomar är den allmänna dödsorsaken hos patienter med prostatacancer «Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, ym. Metabolic...»544, «Saigal CS, Gore JL, Krupski TL, ym. Androgen depri...»546, «Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Changing patterns in ...»547. ADT ökar risken för diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar samt hjärtinfarkt redan efter 6 månaders behandling «Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ, ym. Diabete...»548.

Utmattning är en vanlig biverkning av ADT. Regelbunden motion verkar vara det bästa skyddet. Trötthet kan också orsakas av anemi «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»536, «Bourke L, Smith D, Steed L, ym. Exercise for Men w...»549. Anemi kräver etiologisk utredning och individuell behandling.

ADT är förknippat med ökad risk för stroke «Meng F, Zhu S, Zhao J, Vados L, Wang L, Zhao Y, ym...»550 och behandlingen misstänks öka depression och försämra de kognitiva funktionerna och därmed eventuellt öka risken för Alzheimers sjukdom «Nead KT, Gaskin G, Chester C, ym. Androgen Depriva...»551.

8.2 Allmän livskvalitet

Begreppet livskvalitet är subjektivt, men i praktiken är det förknippat med vissa gemensamma drag hos alla patienter. Utgående från dessa har man utvecklat och validerat patientrapporterade effektmått (PROM, patient reported outcome measures), såsom EPIC-26 «Ratti MM, Gandaglia G, Alleva E, ym. Standardising...»552. Se EPIC-26-enkäten på finska «hoi11060c.pdf»2 och på svenska «hoi11060d.pdf»3. Läs mer om PROM «PROMs assessing cancer specific quality of life»14.

8.2.1 Livskvalitet på lång sikt (över 12 månader) för patienter med lokal cancer

I en omfattande systematisk översikt under en uppföljningsperiod på 6 år observerades minst effekt på den cancerspecifika livskvaliteten hos patienterna i gruppen för aktiv uppföljning «Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, ym. Quality of...»553. Operationsbehandling försämrade livskvaliteten i anslutning till urinerings- och sexualfunktionerna jämfört med aktiv uppföljning och strålbehandling. Strålbehandling försämrade livskvaliteten i anslutning till tarmfunktionen jämfört med aktiv uppföljning och operation.

8.2.1.1 Rekommendationer om livskvaliteten hos patienter som får lokal behandling
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Berätta för patienter som lämpar sig för aktiv uppföljning att undersökningar under en 5 års uppföljning visat att den allmänna livskvaliteten hos personer i aktiv uppföljning motsvarar livskvaliteten hos patienter som behandlats med radikal operation eller extern strålbehandling. (Stark rekommendation)
  • Diskutera biverkningarna av operation och strålbehandling med patienterna, t.ex. urineringssymtom och störningar i sexualfunktionerna, samt hur strålbehandling inverkar på tarmfunktionen.* (Stark rekommendation)
  • Berätta för patienter som behandlats med brakyterapi om eventuella biverkningar som påverkar urineringen.* (Svag rekommendation)

8.2.2 Förbättring av livskvaliteten hos patienter med diagnostiserad prostatacancer

8.2.2.1 Patienter som fått lokalvård

Hänvisa patienter som har urininkontinens efter en operation att genomföra konservativa behandlingar (träning av bäckenbottenmusklerna, elstimulering osv.). Kirurgiska ingrepp, såsom slyngplastik och konstgjord urinsfinkter, minskar avsevärt antalet inkontinensskydd som behövs per dag och förbättrar livskvaliteten.

Användning av erektionsläkemedel (PDE5-hämmare) kan vara till nytta för att återställa erektionsförmågan efter en operation «Salonia A, ym. EAU Guidelines on Sexual and Reprod...»554.

8.2.2.2 Patienter som får ADT

Handledd aerobisk träning och motståndsträning med måttlig intensitet under 3 månader förbättrade livskvaliteten och de kognitiva resultaten samt minskade utmattning, illamående och andnöd hos patienter som fått ADT «Galvão DA, Taaffe DR, Spry N, ym. Combined resista...»555.

För alla patienter som får ADT inleds ett permanent D-vitamin- och kalciumtillskott. Överväg i början av behandlingen att mäta mineraltätheten i benet för att bedöma frakturrisken hos patienter som får långvarig ADT (se punkt 7.2.6 «A17»22). Medicinering som stärker skelettet rekommenderas för patienter som får ADT i över 6 månader, vilkas bentäthet (T-score) är < -2,5 och vilka har en betydande benfraktur i sin sjukdomshistoria. Risken för osteoporos har ökat, om den årliga benförlusten är över 5 %. Se avsnittet Förebyggande av skeletthändelser 6.5.12.2 «A18»23.

8.2.2.2.1 Risk för osteonekros i samband med bisfosfonat- och denosumab-behandling

Bisfosfonater är syntetiska analoger till pyrofosfater och används till exempel vid behandling av skelettmetastaser och osteoporos. Sällsynta biverkningar är feber, nedsatt njurfunktion, hypokalcemi och osteonekros i käkbenet. Denosumab är en humaniserad monoklonal antikropp som används i behandlingen av osteoporos och skelettmetastaser «Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition ...»556, «Cummings SR, San Martin J, McClung MR, ym. Denosum...»557. Denosumab förhindrar osteoklasternas funktion, minskar benresorption och ökar bentätheten «Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition ...»556. Denosumabs funktion grundar sig på att hämma RANKL. Läkemedlet ökar effektivt mineraltätheten i benet och minskar antalet frakturer hos personer med prostatacancer som får ADT «Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, ym. Denosu...»558.

Både bisfosfonater och denosumab är förknippade med osteonekros i käken. Osteonekros i käken definieras som ett tillstånd där benet i det maxillofaciala området har exponerats och inte läker inom åtta veckor «Gupta M, Gupta N. Bisphosphonate Related Jaw Osteo...»559. Förekomsten av osteonekros beror på dosen och behandlingens längd. Risken varierar från över 1 % efter 12 månader till 11 % efter fyra års behandling. Användning av enbart zoledronsyra ökar risken för osteonekros till 21 % efter det tredje behandlingsåret. En systematisk översikt av denosumab «Boquete-Castro A, Gómez-Moreno G, Calvo-Guirado JL...»560 visade att risken för osteonekros i käkbenet hos cancerpatienter ökade betydligt jämfört med bisfosfonater eller placebo (RR 1,61; 95 % konfidensintervall 1,05–2,48, p = 0,029). Särskilt hos patienter med prostatacancer var risken betydande (RR 3,4; 95 % konfidensintervall 1,6–7,2, p = 0,002). Vissa riskfaktorer, såsom tandextraktion, dålig munhygien, löstagbara proteser och kemoterapi, kan öka risken för osteonekros i käkbenet under denosumab-behandling. Innan dessa läkemedel inleds, rekommenderas tandläkarkontroll och upprätthållande av en god munhygien.

8.2.2.3 Missnöje med den valda vården

I det gemensamma beslutsfattandet är det viktigt att beakta patienternas värderingar och preferenser och hur de värderar den förväntade nyttan av behandlingarna och eventuella biverkningar «Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E, ym. Clinically Loc...»561, «Makarov DV, Chrouser K, Gore JL, ym. AUA White Pap...»562, «Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared de...»563. Det rekommenderas att informationen till patienterna om olika behandlingsalternativ och eventuella olägenheter i anslutning till dem utökas «Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, ym. Satisfaction a...»564.

Maguire m.fl. observerade att cirka 25 % av de patienter med prostatacancer som fick aktiv behandling rapporterade att de upplevt värre biverkningar än väntat «Maguire R, Hanly P, Drummond FJ, ym. Expecting the...»565. Urininkontinens medför störst missnöje efter prostatektomi «Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, ym. Satisfaction a...»564.

8.2.2.4 Stöd för gemensamt beslutsfattande vid behandling av prostatacancer

Gemensamt beslutsfattande kan förbättra patienternas livskvalitet vid kort uppföljning «Martínez-González NA, Plate A, Markun S, ym. Share...»566.

8.2.2.5 Rekommendationer om livskvaliteten hos patienter som får systemiska behandlingar
* Rekommendationens innehåll eller styrka har ändrats.
Rekommendationer
  • Rekommendera aerob träning och motion som förbättrar muskelkonditionen för patienter som får ADT.* (Stark rekommendation)
  • Vägled patienter som får ADT att upprätthålla en hälsosam vikt och kost, att sluta röka och minska mängden alkohol till ≤ 2 portioner per dag. Rekommendera årlig uppföljning av diabetes och hyperkolesterolemi. Säkerställ att kalcium- och D-vitaminvärdena motsvarar rekommendationerna. (Stark rekommendation)
  • Bedöm stödbehovet hos patienter med prostatacancer och erbjud individuell rehabilitering för de olägenheter som cancern och behandlingen av den medför. Rådgivning och psykosocialt stöd kan ges av de cancersjukskötare, uroterapeuter eller sexualrådgivare som arbetar på enheter för vård av patienter med prostatacancer. Det lönar sig också att beakta de närståendes stödbehov.* (Stark rekommendation)
  • Överväg medicinering som stärker skelettet hos patienter som får långvarig ADT (särskilt tillsammans med nya generationens ARPI-medicinering) och vilkas bentäthet (T-score) är under -2,5, årliga benförlust är över 5 % eller vilka har en allvarlig fraktur.* (Svag rekommendation)

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening rf

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Eturauhassyöpä»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Susanna Melkas

Litteratur

Prostatacancer. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Urologförening rf . Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2026 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»11

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23
  2. Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA, ym. Recent Global Patterns in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates. Eur Urol 2020;77(1):38-52 «PMID: 31493960»PubMed
  3. IARC. Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2020. [Access date 10.5.2022].
  4. Bell KJ, Del Mar C, Wright G, ym. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015;137(7):1749-57 «PMID: 25821151»PubMed
  5. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, ym. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136(5):E359-86 «PMID: 25220842»PubMed
  6. Danckert BFJ, Engholm G, ym. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 8.2 (26.03.2019)., Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society. Available from http://www.ancr.nu aodmyV.
  7. NORDCAN. International Agency for Research for Cancer. https://gco.iarc.who.int, versio 9.4 - 07.2024
  8. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012;30(2):143-8 «PMID: 22116601»PubMed
  9. Jansson KF, Akre O, Garmo H, ym. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol 2012;62(4):656-61 «PMID: 22386193»PubMed
  10. Carter BS, Bova GS, Beaty TH, ym. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical features. J Urol 1993;150(3):797-802 «PMID: 8345587»PubMed
  11. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, ym. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 1990;17(4):337-47 «PMID: 2251225»PubMed
  12. Matikaine MP, Pukkala E, Schleutker J, ym. Relatives of prostate cancer patients have an increased risk of prostate and stomach cancers: a population-based, cancer registry study in Finland. Cancer Causes Control 2001;12(3):223-30 «PMID: 11405327»PubMed
  13. Randazzo M, Müller A, Carlsson S, ym. A positive family history as a risk factor for prostate cancer in a population-based study with organised prostate-specific antigen screening: results of the Swiss European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC, Aarau). BJU Int 2016;117(4):576-83 «PMID: 26332304»PubMed
  14. Amin Al Olama A, Dadaev T, Hazelett DJ, ym. Multiple novel prostate cancer susceptibility signals identified by fine-mapping of known risk loci among Europeans. Hum Mol Genet 2015;24(19):5589-602 «PMID: 26025378»PubMed
  15. Eeles RA, Olama AA, Benlloch S, ym. Identification of 23 new prostate cancer susceptibility loci using the iCOGS custom genotyping array. Nat Genet 2013;45(4):385-91, 391e1-2 «PMID: 23535732»PubMed
  16. Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI, ym. Association analyses of more than 140,000 men identify 63 new prostate cancer susceptibility loci. Nat Genet 2018;50(7):928-936 «PMID: 29892016»PubMed
  17. Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C, ym. Germline genetic testing for inherited prostate cancer in practice: Implications for genetic testing, precision therapy, and cascade testing. Prostate 2019;79(4):333-339 «PMID: 30450585»PubMed
  18. Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Results from the IMPACT Study: Evidence for Prostate-specific Antigen Screening in BRCA2 Mutation Carriers. Eur Urol 2019;76(6):831-842 «PMID: 31537406»PubMed
  19. Ewing CM, Ray AM, Lange EM, ym. Germline mutations in HOXB13 and prostate-cancer risk. N Engl J Med 2012;366(2):141-9 «PMID: 22236224»PubMed
  20. Lynch HT, Kosoko-Lasaki O, Leslie SW, ym. Screening for familial and hereditary prostate cancer. Int J Cancer 2016;138(11):2579-91 «PMID: 26638190»PubMed
  21. Castro E, Goh C, Leongamornlert D, ym. Effect of BRCA Mutations on Metastatic Relapse and Cause-specific Survival After Radical Treatment for Localised Prostate Cancer. Eur Urol 2015;68(2):186-93 «PMID: 25454609»PubMed
  22. Mano R, Tamir S, Kedar I, ym. Malignant Abnormalities in Male BRCA Mutation Carriers: Results From a Prospectively Screened Cohort. JAMA Oncol 2018;4(6):872-874 «PMID: 29710070»PubMed
  23. Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol 2012;4():1-11 «PMID: 22291478»PubMed
  24. Breslow N, Chan CW, Dhom G, ym. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977;20(5):680-8 «PMID: 924691»PubMed
  25. Motterle G, DE Zorzi L, Zecchini G, ym. Metabolic syndrome and risk of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Panminerva Med 2022;64(3):337-343 «PMID: 34859640»PubMed
  26. Gacci M, Russo GI, De Nunzio C, ym. Meta-analysis of metabolic syndrome and prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2017;20(2):146-155 «PMID: 28220805»PubMed
  27. Vidal AC, Howard LE, Moreira DM, Castro-Santamaria R, Andriole GL, Jr., Freedland SJ. Obesity increases the risk for high-grade prostate cancer: results from the REDUCE study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014;23:2936-42
  28. Davies NM, Gaunt TR, Lewis SJ, ym. The effects of height and BMI on prostate cancer incidence and mortality: a Mendelian randomization study in 20,848 cases and 20,214 controls from the PRACTICAL consortium. Cancer Causes Control 2015;26(11):1603-16 «PMID: 26387087»PubMed
  29. Au Yeung SL, Schooling CM. Impact of glycemic traits, type 2 diabetes and metformin use on breast and prostate cancer risk: a Mendelian randomization study. BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7(1):e000872 «PMID: 31908803»PubMed
  30. Joentausta RM, Kujala PM, Visakorpi T, ym. Tumor features and survival after radical prostatectomy among antidiabetic drug users. Prostate Cancer Prostatic Dis 2016;19(4):367-373 «PMID: 27502739»PubMed
  31. Gandaglia G, Leni R, Bray F, ym. Epidemiology and Prevention of Prostate Cancer. Eur Urol Oncol 2021;4(6):877-892 «PMID: 34716119»PubMed
  32. YuPeng L, YuXue Z, PengFei L, ym. Cholesterol Levels in Blood and the Risk of Prostate Cancer: A Meta-analysis of 14 Prospective Studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015;24(7):1086-93 «PMID: 25953767»PubMed
  33. Murtola TJ, Kasurinen TVJ, Talala K, ym. Serum cholesterol and prostate cancer risk in the Finnish randomized study of screening for prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2019;22(1):66-76 «PMID: 30214034»PubMed
  34. Esposito K, Chiodini P, Capuano A, ym. Effect of metabolic syndrome and its components on prostate cancer risk: meta-analysis. J Endocrinol Invest 2013;36(2):132-9 «PMID: 23481613»PubMed
  35. Blanc-Lapierre A, Spence A, Karakiewicz PI, ym. Metabolic syndrome and prostate cancer risk in a population-based case-control study in Montreal, Canada. BMC Public Health 2015;15():913 «PMID: 26385727»PubMed
  36. Li Y, Cheng X, Zhu JL, ym. Effect of Statins on the Risk of Different Stages of Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Urol Int 2022;106(9):869-877 «PMID: 34518476»PubMed
  37. Vettenranta A, Murtola TJ, Raitanen J, ym. Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins. JAMA Oncol 2022;8(1):61-68 «PMID: 34817559»PubMed
  38. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, ym. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2009;301(1):39-51 «PMID: 19066370»PubMed
  39. Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, ym. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2009;27(9):1502-16 «PMID: 19252137»PubMed
  40. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, ym. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362(13):1192-202 «PMID: 20357281»PubMed
  41. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, ym. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349(3):215-24 «PMID: 12824459»PubMed
  42. Bonde Miranda T, Garmo H, Stattin P, ym. 5α-Reductase Inhibitors and Risk of Prostate Cancer Death. J Urol 2020;204(4):714-719 «PMID: 32243243»PubMed
  43. Azoulay L, Eberg M, Benayoun S, ym. 5α-Reductase Inhibitors and the Risk of Cancer-Related Mortality in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol 2015;1(3):314-20 «PMID: 26181177»PubMed
  44. Haider A, Zitzmann M, Doros G, ym. Incidence of prostate cancer in hypogonadal men receiving testosterone therapy: observations from 5-year median followup of 3 registries. J Urol 2015;193(1):80-6 «PMID: 24980615»PubMed
  45. Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A, ym. Low Free Testosterone and Prostate Cancer Risk: A Collaborative Analysis of 20 Prospective Studies. Eur Urol 2018;74(5):585-594 «PMID: 30077399»PubMed
  46. Brierley JD, ym. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 2025. 9th edn. https://www.uicc.org/resources/tnm/publications-resources 
  47. Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. 2022. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
  48. Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR, ym. Limitations of basing screening policies on screening trials: The US Preventive Services Task Force and Prostate Cancer Screening. Med Care 2013;51(4):295-300 «PMID: 23269114»PubMed
  49. Loeb S. Guideline of guidelines: prostate cancer screening. BJU Int 2014;114(3):323-5 «PMID: 24981126»PubMed
  50. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157(2):120-34 «PMID: 22801674»PubMed
  51. Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Cancer Screening Rates After the 2012 US Preventive Services Task Force Recommendation Discouraging Prostate-Specific Antigen-Based Screening. J Clin Oncol 2015;33(22):2416-23 «PMID: 26056181»PubMed
  52. Hu JC, Nguyen P, Mao J, ym. Increase in Prostate Cancer Distant Metastases at Diagnosis in the United States. JAMA Oncol 2017;3(5):705-707 «PMID: 28033446»PubMed
  53. All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer) Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. https://gco.iarc.fr/today/data/pdf/fact-sheets/cancers/cancer-fact-sheets-29.pdf 
  54. Jemal A, Fedewa SA, Ma J, ym. Prostate Cancer Incidence and PSA Testing Patterns in Relation to USPSTF Screening Recommendations. JAMA 2015;314(19):2054-61 «PMID: 26575061»PubMed
  55. Gaylis FD, Choi JE, Hamilton Z, ym. Change in prostate cancer presentation coinciding with USPSTF screening recommendations at a community-based urology practice. Urol Oncol 2017;35(11):663.e1-663.e7 «PMID: 28736250»PubMed
  56. Shah N, Ioffe V, Huebner T, ym. Prostate Biopsy Characteristics: A Comparison Between the Pre- and Post-2012 United States Preventive Services Task Force (USPSTF) Prostate Cancer Screening Guidelines. Rev Urol 2018;20(2):77-83 «PMID: 30288144»PubMed
  57. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69(1):7-34 «PMID: 30620402»PubMed
  58. Kelly SP, Anderson WF, Rosenberg PS, ym. Past, Current, and Future Incidence Rates and Burden of Metastatic Prostate Cancer in the United States. Eur Urol Focus 2018;4(1):121-127 «PMID: 29162421»PubMed
  59. Kane CJ, Eggener SE, Shindel AW, ym. Variability in Outcomes for Patients with Intermediate-risk Prostate Cancer (Gleason Score 7, International Society of Urological Pathology Gleason Group 2-3) and Implications for Risk Stratification: A Systematic Review. Eur Urol Focus 2017;3(4-5):487-497 «PMID: 28753804»PubMed
  60. Zumsteg ZS, Zelefsky MJ, Woo KM, ym. Unification of favourable intermediate-, unfavourable intermediate-, and very high-risk stratification criteria for prostate cancer. BJU Int 2017;120(5B):E87-E95 «PMID: 28464446»PubMed
  61. Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, ym. Age-specific risk of incident prostate cancer and risk of death from prostate cancer defined by the number of affected family members. Eur Urol 2010;58(2):275-80 «PMID: 20171779»PubMed
  62. Carlsson S, Assel M, Ulmert D, ym. Screening for Prostate Cancer Starting at Age 50-54 Years. A Population-based Cohort Study. Eur Urol 2017;71(1):46-52 «PMID: 27084245»PubMed
  63. Albright F, Stephenson RA, Agarwal N, ym. Prostate cancer risk prediction based on complete prostate cancer family history. Prostate 2015;75(4):390-8 «PMID: 25408531»PubMed
  64. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24(14):2137-50 «PMID: 16682732»PubMed
  65. Chornokur G, Dalton K, Borysova ME, ym. Disparities at presentation, diagnosis, treatment, and survival in African American men, affected by prostate cancer. Prostate 2011;71(9):985-97 «PMID: 21541975»PubMed
  66. Karami S, Young HA, Henson DE. Earlier age at diagnosis: another dimension in cancer disparity? Cancer Detect Prev 2007;31(1):29-34 «PMID: 17303347»PubMed
  67. Sanchez-Ortiz RF, Troncoso P, Babaian RJ, ym. African-American men with nonpalpable prostate cancer exhibit greater tumor volume than matched white men. Cancer 2006;107(1):75-82 «PMID: 16736511»PubMed
  68. Bancroft EK, Page EC, Castro E, ym. Targeted prostate cancer screening in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from the initial screening round of the IMPACT study. Eur Urol 2014;66(3):489-99 «PMID: 24484606»PubMed
  69. Gulati R, Cheng HH, Lange PH, ym. Screening Men at Increased Risk for Prostate Cancer Diagnosis: Model Estimates of Benefits and Harms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26(2):222-227 «PMID: 27742670»PubMed
  70. Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, ym. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ 2013;346():f2023 «PMID: 23596126»PubMed
  71. Carlsson S, Assel M, Sjoberg D, ym. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ 2014;348():g2296 «PMID: 24682399»PubMed
  72. Naji L, Randhawa H, Sohani Z, ym. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2018;16(2):149-154 «PMID: 29531107»PubMed
  73. Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA, ym. Pathological characteristics of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening. J Urol 2006;175(3 Pt 1):902-6 «PMID: 16469576»PubMed
  74. Gelfond J, Choate K, Ankerst DP, ym. Intermediate-Term Risk of Prostate Cancer is Directly Related to Baseline Prostate Specific Antigen: Implications for Reducing the Burden of Prostate Specific Antigen Screening. J Urol 2015;194(1):46-51 «PMID: 25686543»PubMed
  75. Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 µg/l or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam). Urology 2005;65(2):343-6 «PMID: 15708050»PubMed
  76. Vernooij RWM, Lytvyn L, Pardo-Hernandez H, ym. Values and preferences of men for undergoing prostate-specific antigen screening for prostate cancer: a systematic review. BMJ Open 2018;8(9):e025470 «PMID: 30185585»PubMed
  77. Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline. BMJ 2018;362():k3581 «PMID: 30185545»PubMed
  78. Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, ym. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer 2019;116():116-136 «PMID: 31195356»PubMed
  79. Louie KS, Seigneurin A, Cathcart P, ym. Do prostate cancer risk models improve the predictive accuracy of PSA screening? A meta-analysis. Ann Oncol 2015;26(5):848-864 «PMID: 25403590»PubMed
  80. Mortezavi A, Palsdottir T, Eklund M, ym. Head-to-head Comparison of Conventional, and Image- and Biomarker-based Prostate Cancer Risk Calculators. Eur Urol Focus 2021;7(3):546-553 «PMID: 32451315»PubMed
  81. Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Improving the Rotterdam European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Risk Calculator for Initial Prostate Biopsy by Incorporating the 2014 International Society of Urological Pathology Gleason Grading and Cribriform growth. Eur Urol 2017;72(1):45-51 «PMID: 28162815»PubMed
  82. Auvinen A, Tammela TLJ, Mirtti T, ym. Prostate Cancer Screening With PSA, Kallikrein Panel, and MRI: The ProScreen Randomized Trial. JAMA 2024;331(17):1452-1459 «PMID: 38581254»PubMed
  83. Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: a review of current evidence. JAMA 2014;311(11):1143-9 «PMID: 24643604»PubMed
  84. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, ym. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;362():k3519 «PMID: 30185521»PubMed
  85. Booth N, Rissanen P, Tammela TL, ym. Health-related quality of life in the Finnish trial of screening for prostate cancer. Eur Urol 2014;65(1):39-47 «PMID: 23265387»PubMed
  86. Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L, ym. Effects of prostate cancer screening on health-related quality of life: results of the Finnish arm of the European randomized screening trial (ERSPC). Acta Oncol 2013;52(8):1615-21 «PMID: 23786174»PubMed
  87. Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A, ym. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med 2012;367(7):595-605 «PMID: 22894572»PubMed
  88. Martin RM, Donovan JL, Turner EL, ym. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319(9):883-895 «PMID: 29509864»PubMed
  89. Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K, ym. The Number of Screening Cycles Needed to Reduce Prostate Cancer Mortality in the Finnish Section of the European Randomized Study of Prostate Cancer (ERSPC). Clin Cancer Res 2019;25(2):839-843 «PMID: 30322875»PubMed
  90. Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, ym. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76(1):43-51 «PMID: 30824296»PubMed
  91. Pinsky PF, Miller E, Prorok P, ym. Extended follow-up for prostate cancer incidence and mortality among participants in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian randomized cancer screening trial. BJU Int 2019;123(5):854-860 «PMID: 30288918»PubMed
  92. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, ym. A Detailed Evaluation of the Effect of Prostate-specific Antigen-based Screening on Morbidity and Mortality of Prostate Cancer: 21-year Follow-up Results of the Rotterdam Section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2023;84(4):426-434 «PMID: 37029074»PubMed
  93. Hugosson J, Godtman RA, Carlsson SV, ym. Eighteen-year follow-up of the Göteborg Randomized Population-based Prostate Cancer Screening Trial: effect of sociodemographic variables on participation, prostate cancer incidence and mortality. Scand J Urol 2018;52(1):27-37 «PMID: 29254399»PubMed
  94. Giri VN, Knudsen KE, Kelly WK, ym. Implementation of Germline Testing for Prostate Cancer: Philadelphia Prostate Cancer Consensus Conference 2019. J Clin Oncol 2020;38(24):2798-2811 «PMID: 32516092»PubMed
  95. Bancroft EK, Page EC, Brook MN, ym. A prospective prostate cancer screening programme for men with pathogenic variants in mismatch repair genes (IMPACT): initial results from an international prospective study. Lancet Oncol 2021;22(11):1618-1631 «PMID: 34678156»PubMed
  96. Virtsaamisoireet (miehet). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2025 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  97. Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, ym. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993;42(4):365-74 «PMID: 7692657»PubMed
  98. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, ym. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng./ml. or less. J Urol 1999;161(3):835-9 «PMID: 10022696»PubMed
  99. Okotie OT, Roehl KA, Han M, ym. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007;70(6):1117-20 «PMID: 18158030»PubMed
  100. Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, ym. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur Urol 2008;54(3):581-8 «PMID: 18423977»PubMed
  101. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, ym. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151(5):1283-90 «PMID: 7512659»PubMed
  102. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366(11):981-90 «PMID: 22417251»PubMed
  103. Nordström T, Adolfsson J, Grönberg H, ym. Repeat Prostate-Specific Antigen Tests Before Prostate Biopsy Decisions. J Natl Cancer Inst 2016;108(12): «PMID: 27418620»PubMed
  104. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46
  105. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, ym. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992;267(16):2215-20 «PMID: 1372942»PubMed
  106. Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume. Cancer 1993;71(6):2031-40 «PMID: 7680277»PubMed
  107. Arlen PM, Bianco F, Dahut WL, ym. Prostate Specific Antigen Working Group guidelines on prostate specific antigen doubling time. J Urol 2008;179(6):2181-5; discussion 2185-6 «PMID: 18423743»PubMed
  108. Heidenreich A. Identification of high-risk prostate cancer: role of prostate-specific antigen, PSA doubling time, and PSA velocity. Eur Urol 2008;54(5):976-7; discussion 978-9 «PMID: 18640768»PubMed
  109. Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW, Lara PN, Jr., Evans CP. Current applications for prostate-specific antigen doubling time. Eur Urol 2008;54:291-300
  110. O'Brien MF, Cronin AM, Fearn PA, ym. Pretreatment prostate-specific antigen (PSA) velocity and doubling time are associated with outcome but neither improves prediction of outcome beyond pretreatment PSA alone in patients treated with radical prostatectomy. J Clin Oncol 2009;27(22):3591-7 «PMID: 19506163»PubMed
  111. Vickers AJ, Savage C, O'Brien MF, ym. Systematic review of pretreatment prostate-specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol 2009;27(3):398-403 «PMID: 19064972»PubMed
  112. Stephan C, Lein M, Jung K, ym. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer 1997;79(1):104-9 «PMID: 8988733»PubMed
  113. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, ym. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279(19):1542-7 «PMID: 9605898»PubMed
  114. Huang Y, Li ZZ, Huang YL, ym. Value of free/total prostate-specific antigen (f/t PSA) ratios for prostate cancer detection in patients with total serum prostate-specific antigen between 4 and 10 ng/mL: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97(13):e0249 «PMID: 29595681»PubMed
  115. Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, ym. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a Consensus Panel. BJU Int 2012;110(7):942-8 «PMID: 22462566»PubMed
  116. Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, ym. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol 2019;76(3):340-351 «PMID: 30898406»PubMed
  117. Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, ym. PI-RADS Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur Urol 2016;69(1):16-40 «PMID: 26427566»PubMed
  118. Bratan F, Niaf E, Melodelima C, ym. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 2013;23(7):2019-29 «PMID: 23494494»PubMed
  119. Borofsky S, George AK, Gaur S, ym. What Are We Missing? False-Negative Cancers at Multiparametric MR Imaging of the Prostate. Radiology 2018;286(1):186-195 «PMID: 29053402»PubMed
  120. Johnson DC, Raman SS, Mirak SA, ym. Detection of Individual Prostate Cancer Foci via Multiparametric Magnetic Resonance Imaging. Eur Urol 2019;75(5):712-720 «PMID: 30509763»PubMed
  121. Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, with or without MRI-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;4(4):CD012663 «PMID: 31022301»PubMed
  122. Woo S, Han S, Kim TH, ym. Prognostic Value of Pretreatment MRI in Patients With Prostate Cancer Treated With Radiation Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol 2020;214(3):597-604 «PMID: 31799874»PubMed
  123. Oerther B, Engel H, Bamberg F, ym. Cancer detection rates of the PI-RADSv2.1 assessment categories: systematic review and meta-analysis on lesion level and patient level. Prostate Cancer Prostatic Dis 2022;25(2):256-263 «PMID: 34230616»PubMed
  124. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med 2018;378(19):1767-1777 «PMID: 29552975»PubMed
  125. Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, ym. The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies. Eur Urol 2019;75(4):582-590 «PMID: 30522912»PubMed
  126. Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L, ym. Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred Technique? Eur Urol 2017;71(4):517-531 «PMID: 27568655»PubMed
  127. Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R, ym. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study. Lancet Oncol 2019;20(1):100-109 «PMID: 30470502»PubMed
  128. Goldberg H, Ahmad AE, Chandrasekar T, ym. Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Transrectal Ultrasound Informed Prostate Biopsy for Prostate Cancer Diagnosis in Biopsy Naïve Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2020;203(6):1085-1093 «PMID: 31609177»PubMed
  129. van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-head Comparison of Transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy Versus Multiparametric Prostate Resonance Imaging with Subsequent Magnetic Resonance-guided Biopsy in Biopsy-naïve Men with Elevated Prostate-specific Antigen: A Large Prospective Multicenter Clinical Study. Eur Urol 2019;75(4):570-578 «PMID: 30477981»PubMed
  130. Exterkate L, Wegelin O, Barentsz JO, ym. Is There Still a Need for Repeated Systematic Biopsies in Patients with Previous Negative Biopsies in the Era of Magnetic Resonance Imaging-targeted Biopsies of the Prostate? Eur Urol Oncol 2020;3(2):216-223 «PMID: 31239236»PubMed
  131. Distler FA, Radtke JP, Bonekamp D, ym. The Value of PSA Density in Combination with PI-RADS™ for the Accuracy of Prostate Cancer Prediction. J Urol 2017;198(3):575-582 «PMID: 28373135»PubMed
  132. Washino S, Okochi T, Saito K, ym. Combination of prostate imaging reporting and data system (PI-RADS) score and prostate-specific antigen (PSA) density predicts biopsy outcome in prostate biopsy naïve patients. BJU Int 2017;119(2):225-233 «PMID: 26935594»PubMed
  133. Hansen NL, Barrett T, Koo B, ym. The influence of prostate-specific antigen density on positive and negative predictive values of multiparametric magnetic resonance imaging to detect Gleason score 7-10 prostate cancer in a repeat biopsy setting. BJU Int 2017;119(5):724-730 «PMID: 27488931»PubMed
  134. Hansen NL, Barrett T, Kesch C, ym. Multicentre evaluation of magnetic resonance imaging supported transperineal prostate biopsy in biopsy-naïve men with suspicion of prostate cancer. BJU Int 2018;122(1):40-49 «PMID: 29024425»PubMed
  135. Oishi M, Shin T, Ohe C, ym. Which Patients with Negative Magnetic Resonance Imaging Can Safely Avoid Biopsy for Prostate Cancer? J Urol 2019;201(2):268-276 «PMID: 30189186»PubMed
  136. Boesen L, Nørgaard N, Løgager V, ym. Prebiopsy Biparametric Magnetic Resonance Imaging Combined with Prostate-specific Antigen Density in Detecting and Ruling out Gleason 7-10 Prostate Cancer in Biopsy-naïve Men. Eur Urol Oncol 2019;2(3):311-319 «PMID: 31200846»PubMed
  137. Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V, ym. Factors Influencing Variability in the Performance of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Detecting Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Literature Review. Eur Urol Oncol 2020;3(2):145-167 «PMID: 32192942»PubMed
  138. Barrett T, de Rooij M, Giganti F, ym. Quality checkpoints in the MRI-directed prostate cancer diagnostic pathway. Nat Rev Urol 2023;20(1):9-22 «PMID: 36168056»PubMed
  139. Brisbane WG, Priester AM, Ballon J, ym. Targeted Prostate Biopsy: Umbra, Penumbra, and Value of Perilesional Sampling. Eur Urol 2022;82(3):303-310 «PMID: 35115177»PubMed
  140. Noujeim JP, Belahsen Y, Lefebvre Y, ym. Optimizing multiparametric magnetic resonance imaging-targeted biopsy and detection of clinically significant prostate cancer: the role of perilesional sampling. Prostate Cancer Prostatic Dis 2023;26(3):575-580 «PMID: 36509930»PubMed
  141. Hagens MJ, Noordzij MA, Mazel JW, ym. An Magnetic Resonance Imaging-directed Targeted-plus-perilesional Biopsy Approach for Prostate Cancer Diagnosis: "Less Is More". Eur Urol Open Sci 2022;43():68-73 «PMID: 36353069»PubMed
  142. Farrell C, Noyes SL, Joslin J, ym. Prostate Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Program Implementation and Impact: Initial Clinical Experience in a Community Based Health System. Urol Pract 2018;5(3):165-171 «PMID: 37300235»PubMed
  143. Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R, ym. The Institutional Learning Curve of Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Prostate Biopsy: Temporal Improvements in Cancer Detection in 4 Years. J Urol 2018;200(5):1022-1029 «PMID: 29886090»PubMed
  144. Raeside M, Low A, Cohen P, ym. Prostate MRI evolution in clinical practice: Audit of tumour detection and staging versus prostatectomy with staged introduction of multiparametric MRI and Prostate Imaging Reporting and Data System v2 reporting. J Med Imaging Radiat Oncol 2019;63(4):487-494 «PMID: 30951248»PubMed
  145. Shaish H, Feltus W, Steinman J, ym. Impact of a Structured Reporting Template on Adherence to Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 and on the Diagnostic Performance of Prostate MRI for Clinically Significant Prostate Cancer. J Am Coll Radiol 2018;15(5):749-754 «PMID: 29506919»PubMed
  146. de Rooij M, Israël B, Tummers M, ym. ESUR/ESUI consensus statements on multi-parametric MRI for the detection of clinically significant prostate cancer: quality requirements for image acquisition, interpretation and radiologists' training. Eur Radiol 2020;30(10):5404-5416 «PMID: 32424596»PubMed
  147. Rouvière O, Jaouen T, Baseilhac P, ym. Artificial intelligence algorithms aimed at characterizing or detecting prostate cancer on MRI: How accurate are they when tested on independent cohorts? - A systematic review. Diagn Interv Imaging 2023;104(5):221-234 «PMID: 36517398»PubMed
  148. Ploussard G, Manceau C, Beauval JB, ym. Decreased accuracy of the prostate cancer EAU risk group classification in the era of imaging-guided diagnostic pathway: proposal for a new classification based on MRI-targeted biopsies and early oncologic outcomes after surgery. World J Urol 2020;38(10):2493-2500 «PMID: 31838560»PubMed
  149. Dell'Oglio P, Stabile A, Dias BH, ym. Impact of multiparametric MRI and MRI-targeted biopsy on pre-therapeutic risk assessment in prostate cancer patients candidate for radical prostatectomy. World J Urol 2019;37(2):221-234 «PMID: 29948044»PubMed
  150. Faiena I, Salmasi A, Mendhiratta N, ym. PI-RADS Version 2 Category on 3 Tesla Multiparametric Prostate Magnetic Resonance Imaging Predicts Oncologic Outcomes in Gleason 3 + 4 Prostate Cancer on Biopsy. J Urol 2019;201(1):91-97 «PMID: 30577397»PubMed
  151. Houlahan KE, Salmasi A, Sadun TY, ym. Molecular Hallmarks of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Visibility in Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76(1):18-23 «PMID: 30685078»PubMed
  152. Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Prostate Cancer Guideline Panel Consensus Statements for Deferred Treatment with Curative Intent for Localised Prostate Cancer from an International Collaborative Study (DETECTIVE Study). Eur Urol 2019;76(6):790-813 «PMID: 31587989»PubMed
  153. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, ym. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003;289(20):2695-700 «PMID: 12771116»PubMed
  154. Stephan C, Klaas M, Müller C, ym. Interchangeability of measurements of total and free prostate-specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update. Clin Chem 2006;52(1):59-64 «PMID: 16391327»PubMed
  155. Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK, ym. Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion-guided Transperineal Versus Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion-guided Transrectal Prostate Biopsy-A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2021;4(6):904-913 «PMID: 33478936»PubMed
  156. Eichler K, Hempel S, Wilby J, ym. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006;175(5):1605-12 «PMID: 16600713»PubMed
  157. Lam W, Wong A, Chun S, Wong T, ym. Prostate cancer detection, tolerability and safety of transperineal prostate biopsy under local-anaesthesia vs standard transrectal biopsy in biopsy-naive men: a pragmatic, parallel group, randomized controlled study. BJU Int 2022;129:9
  158. Pradere B, Veeratterapillay R, Dimitropoulos K, ym. Nonantibiotic Strategies for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2021;205(3):653-663 «PMID: 33026903»PubMed
  159. Pepdjonovic L, Tan GH, Huang S, ym. Zero hospital admissions for infection after 577 transperineal prostate biopsies using single-dose cephazolin prophylaxis. World J Urol 2017;35(8):1199-1203 «PMID: 27987032»PubMed
  160. Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal prostate biopsy in 3000 patients undergoing 12 vs 18 vs more than 24 needle cores. Urology 2013;81(6):1142-6 «PMID: 23726443»PubMed
  161. Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R, ym. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2020;204(2):224-230 «PMID: 32105195»PubMed
  162. Shaker HS, ym. Does The Use Of Povidone Iodine Suppository Decrease The Infective Complications Of TRUS Guided Prostate Biopsies? A Randomized Prospective Study. QJM: An International Journal of Medicine 2020;113
  163. Farooq K, ym. Role of Povidone-Iodine-Soaked Gauze in Preventing Infectious Complications Following Trans Rectal Digital Guided Prostate Biopsy. Journal of Postgraduate Medical Institute 2021;35:225
  164. Knaapila J, Kallio H, Hakanen AJ, ym. Antibiotic susceptibility of intestinal Escherichia coli in men undergoing transrectal prostate biopsies: a prospective, registered, multicentre study. BJU Int 2018;122(2):203-210 «PMID: 29533507»PubMed
  165. Knaapila J, Gunell M, Syvänen K, ym. Prevalence of Complications Leading to a Health Care Contact After Transrectal Prostate Biopsies: A Prospective, Controlled, Multicenter Study Based on a Selected Study Cohort. Eur Urol Focus 2019;5(3):443-448 «PMID: 29275146»PubMed
  166. Noreikaite J, Jones P, Fitzpatrick J, ym. Fosfomycin vs. quinolone-based antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2018;21(2):153-160 «PMID: 29487398»PubMed
  167. Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle biopsies. A College of American Pathologists Q-probes Study of 15,753 prostate needle biopsies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999;123(8):687-92 «PMID: 10420224»PubMed
  168. Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretation: criteria for cancer, atypical small acinar proliferation, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains. Arch Pathol Lab Med 2006;130(6):835-43 «PMID: 16740037»PubMed
  169. Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998;109(4):416-22 «PMID: 9535395»PubMed
  170. Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA, ym. Active Surveillance for the Management of Localized Prostate Cancer (Cancer Care Ontario Guideline): American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement. J Clin Oncol 2016;34(18):2182-90 «PMID: 26884580»PubMed
  171. Deng FM, Donin NM, Pe Benito R, ym. Size-adjusted Quantitative Gleason Score as a Predictor of Biochemical Recurrence after Radical Prostatectomy. Eur Urol 2016;70(2):248-53 «PMID: 26525839»PubMed
  172. van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, ym. The 2019 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2020;44(8):e87-e99 «PMID: 32459716»PubMed
  173. Kweldam CF, Kümmerlin IP, Nieboer D, ym. Disease-specific survival of patients with invasive cribriform and intraductal prostate cancer at diagnostic biopsy. Mod Pathol 2016;29(6):630-6 «PMID: 26939875»PubMed
  174. Saeter T, Vlatkovic L, Waaler G, ym. Intraductal Carcinoma of the Prostate on Diagnostic Needle Biopsy Predicts Prostate Cancer Mortality: A Population-Based Study. Prostate 2017;77(8):859-865 «PMID: 28240424»PubMed
  175. Shah RB, Nguyen JK, Przybycin CG, ym. Atypical intraductal proliferation detected in prostate needle biopsy is a marker of unsampled intraductal carcinoma and other adverse pathological features: a prospective clinicopathological study of 62 cases with emphasis on pathological outcomes. Histopathology 2019;75(3):346-353 «PMID: 31012493»PubMed
  176. Hickman RA, Yu H, Li J, ym. Atypical Intraductal Cribriform Proliferations of the Prostate Exhibit Similar Molecular and Clinicopathologic Characteristics as Intraductal Carcinoma of the Prostate. Am J Surg Pathol 2017;41(4):550-556 «PMID: 28009609»PubMed
  177. Epstein JI, Egevad L, Amin MB, ym. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol 2016;40(2):244-52 «PMID: 26492179»PubMed
  178. Gordetsky JB, Ullman D, Schultz L, ym. Histologic findings associated with false-positive multiparametric magnetic resonance imaging performed for prostate cancer detection. Hum Pathol 2019;83():159-165 «PMID: 30179687»PubMed
  179. Srigley JR, Delahunt B, Samaratunga H, ym. Controversial issues in Gleason and International Society of Urological Pathology (ISUP) prostate cancer grading: proposed recommendations for international implementation. Pathology 2019;51(5):463-473 «PMID: 31279442»PubMed
  180. Bangma CH, Bul M, van der Kwast TH, ym. Active surveillance for low-risk prostate cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2013;85(3):295-302 «PMID: 22878262»PubMed
  181. Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ, ym. Molecular Biomarkers in Localized Prostate Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020;38(13):1474-1494 «PMID: 31829902»PubMed
  182. Nguyen PL, Huang HR, Spratt DE, ym. Analysis of a Biopsy-Based Genomic Classifier in High-Risk Prostate Cancer: Meta-Analysis of the NRG Oncology/Radiation Therapy Oncology Group 9202, 9413, and 9902 Phase 3 Randomized Trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2023;116(3):521-529 «PMID: 36596347»PubMed
  183. van der Kwast TH, Amin MB, Billis A, ym. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 2: T2 substaging and prostate cancer volume. Mod Pathol 2011;24(1):16-25 «PMID: 20818340»PubMed
  184. Magi-Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B, ym. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 3: extraprostatic extension, lymphovascular invasion and locally advanced disease. Mod Pathol 2011;24(1):26-38 «PMID: 20802467»PubMed
  185. Sung MT, Lin H, Koch MO, ym. Radial distance of extraprostatic extension measured by ocular micrometer is an independent predictor of prostate-specific antigen recurrence: A new proposal for the substaging of pT3a prostate cancer. Am J Surg Pathol 2007;31(2):311-8 «PMID: 17255778»PubMed
  186. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, ym. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J Urol 2000;163(4):1155-60 «PMID: 10737486»PubMed
  187. van Oort IM, Witjes JA, Kok DE, ym. Maximum tumor diameter is not an independent prognostic factor in high-risk localized prostate cancer. World J Urol 2008;26(3):237-41 «PMID: 18265988»PubMed
  188. Hollemans E, Verhoef EI, Bangma CH, ym. Prostate Carcinoma Grade and Length But Not Cribriform Architecture at Positive Surgical Margins Are Predictive for Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. Am J Surg Pathol 2020;44(2):191-197 «PMID: 31592799»PubMed
  189. Cao D, Humphrey PA, Gao F, ym. Ability of linear length of positive margin in radical prostatectomy specimens to predict biochemical recurrence. Urology 2011;77(6):1409-14 «PMID: 21256540»PubMed
  190. Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins in areas of capsular incision in otherwise organ-confined disease at radical prostatectomy: histologic features and pitfalls. Am J Surg Pathol 2008;32(8):1201-6 «PMID: 18580493»PubMed
  191. Sammon JD, Trinh QD, Sukumar S, ym. Risk factors for biochemical recurrence following radical perineal prostatectomy in a large contemporary series: a detailed assessment of margin extent and location. Urol Oncol 2013;31(8):1470-6 «PMID: 22534086»PubMed
  192. Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM, ym. Periprostatic local anesthesia with pudendal block for transperineal ultrasound-guided prostate biopsy: a randomized trial. Urology 2010;75(5):1023-7 «PMID: 20080288»PubMed
  193. Dinneen E, Grierson J, Almeida-Magana R, ym. NeuroSAFE PROOF: study protocol for a single-blinded, IDEAL stage 3, multi-centre, randomised controlled trial of NeuroSAFE robotic-assisted radical prostatectomy versus standard robotic-assisted radical prostatectomy in men with localized prostate cancer. Trials 2022;23(1):584 «PMID: 35869497»PubMed
  194. Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, ym. Updates in the Eighth Edition of the Tumor-Node-Metastasis Staging Classification for Urologic Cancers. Eur Urol 2018;73(4):560-569 «PMID: 29325693»PubMed
  195. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD, Rose SC, Egger MJ. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997;157:902-6
  196. Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T, ym. Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T--comparison of image quality, localization, and staging performance. Radiology 2007;244(1):184-95 «PMID: 17495178»PubMed
  197. Wang L, Mullerad M, Chen HN, ym. Prostate cancer: incremental value of endorectal MR imaging findings for prediction of extracapsular extension. Radiology 2004;232(1):133-9 «PMID: 15166321»PubMed
  198. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz B, ym. Endorectal magnetic resonance imaging as a predictor of biochemical outcome after radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2000;164(3 Pt 1):759-63 «PMID: 10953141»PubMed
  199. Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient selection for magnetic resonance imaging of prostate cancer. Eur Urol 2001;40(3):300-7 «PMID: 11684846»PubMed
  200. Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Lymph Node Imaging in Bladder and Prostate Cancer. Urology 2016;96():1-7 «PMID: 26966038»PubMed
  201. Thoeny HC, Froehlich JM, Triantafyllou M, ym. Metastases in normal-sized pelvic lymph nodes: detection with diffusion-weighted MR imaging. Radiology 2014;273(1):125-35 «PMID: 24893049»PubMed
  202. Dynamic Prostate Cancer Nomogram: Coefficients. 2020. https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op/coefficients
  203. Briganti A, Larcher A, Abdollah F, ym. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012;61(3):480-7 «PMID: 22078338»PubMed
  204. Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E, ym. Development and Internal Validation of a Novel Model to Identify the Candidates for Extended Pelvic Lymph Node Dissection in Prostate Cancer. Eur Urol 2017;72(4):632-640 «PMID: 28412062»PubMed
  205. Maurer T, Eiber M, Schwaiger M, ym. Current use of PSMA-PET in prostate cancer management. Nat Rev Urol 2016;13(4):226-35 «PMID: 26902337»PubMed
  206. Dias AH, Holm Vendelbo M, Bouchelouche K. Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT: Uptake in Lymph Nodes With Active Sarcoidosis. Clin Nucl Med 2017;42(3):e175-e176 «PMID: 28045734»PubMed
  207. Froehner M, Toma M, Zöphel K, ym. PSMA-PET/CT-Positive Paget Disease in a Patient with Newly Diagnosed Prostate Cancer: Imaging and Bone Biopsy Findings. Case Rep Urol 2017;2017():1654231 «PMID: 28396816»PubMed
  208. Jochumsen MR, Dias AH, Bouchelouche K. Benign Traumatic Rib Fracture: A Potential Pitfall on 68Ga-Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT for Prostate Cancer. Clin Nucl Med 2018;43(1):38-40 «PMID: 29076907»PubMed
  209. Werner RA, Derlin T, Lapa C, ym. (18)F-Labeled, PSMA-Targeted Radiotracers: Leveraging the Advantages of Radiofluorination for Prostate Cancer Molecular Imaging. Theranostics 2020;10(1):1-16 «PMID: 31903102»PubMed
  210. Shen G, Deng H, Hu S, ym. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol 2014;43(11):1503-13 «PMID: 24841276»PubMed
  211. Corfield J, Perera M, Bolton D, Lawrentschuk N. (68)Ga-prostate specific membrane antigen (PSMA) positron emission tomography (PET) for primary staging of high-risk prostate cancer: a systematic review. World J Urol 2018;36:519-27
  212. Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, ym. Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study. Lancet 2020;395(10231):1208-1216 «PMID: 32209449»PubMed
  213. Cornford P, Grummet J, Fanti S, ym. Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography Scans Before Curative Treatment: Ready for Prime Time? Eur Urol 2020;78(3):e125-e128 «PMID: 32624287»PubMed
  214. Liu D, Lehmann HP, Frick KD, ym. Active surveillance versus surgery for low risk prostate cancer: a clinical decision analysis. J Urol 2012;187(4):1241-6 «PMID: 22335873»PubMed
  215. Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N, ym. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions and outcome for older cancer patients - A systematic review. J Geriatr Oncol 2018;9(5):430-440 «PMID: 29631898»PubMed
  216. Albertsen PC, Moore DF, Shih W, ym. Impact of comorbidity on survival among men with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2011;29(10):1335-41 «PMID: 21357791»PubMed
  217. Tewari A, Johnson CC, Divine G, ym. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer: a case-control, propensity modeling study stratified by race, age, treatment and comorbidities. J Urol 2004;171(4):1513-9 «PMID: 15017210»PubMed
  218. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, ym. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302(11):1202-9 «PMID: 19755699»PubMed
  219. Albertsen PC. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol 2015;25(3):232-7 «PMID: 25692723»PubMed
  220. Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR, ym. Expert consensus document: Semantics in active surveillance for men with localized prostate cancer - results of a modified Delphi consensus procedure. Nat Rev Urol 2017;14(5):312-322 «PMID: 28290462»PubMed
  221. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1415-1424 «PMID: 27626136»PubMed
  222. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2023;388(17):1547-1558 «PMID: 36912538»PubMed
  223. Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI, ym. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer. J Clin Oncol 2015;33(30):3379-85 «PMID: 26324359»PubMed
  224. Adolfsson J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int 2008;102(1):10-4 «PMID: 18422774»PubMed
  225. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, ym. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med 2018;379(24):2319-2329 «PMID: 30575473»PubMed
  226. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, ym. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377(2):132-142 «PMID: 28700844»PubMed
  227. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol 2015;68(2):216-25 «PMID: 25770484»PubMed
  228. Ramsay C, Pickard R, Robertson C, ym. Systematic review and economic modelling of the relative clinical benefit and cost-effectiveness of laparoscopic surgery and robotic surgery for removal of the prostate in men with localised prostate cancer. Health Technol Assess 2012;16(41):1-313 «PMID: 23127367»PubMed
  229. Tikkinen KAO. EAU Guidelines on Thromboprophylaxis in Urological Surgery. Edn. Presented at the 32nd EAU Annual Congress London 2017. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. https://uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis/?typearchive
  230. Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, ym. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol 2016;17(8):1047-1060 «PMID: 27339115»PubMed
  231. Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A, ym. Impact of Hypofractionated Radiotherapy on Patient-reported Outcomes in Prostate Cancer: Results up to 5 yr in the CHHiP trial (CRUK/06/016). Eur Urol Oncol 2021;4(6):980-992 «PMID: 34489210»PubMed
  232. Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2019;394(10196):385-395 «PMID: 31227373»PubMed
  233. Gómez-Aparicio MA, Valero J, Caballero B, ym. Extreme Hypofractionation with SBRT in Localized Prostate Cancer. Curr Oncol 2021;28(4):2933-2949 «PMID: 34436023»PubMed
  234. Fransson P, Nilsson P, Gunnlaugsson A, ym. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer (HYPO-RT-PC): patient-reported quality-of-life outcomes of a randomised, controlled, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021;22(2):235-245 «PMID: 33444529»PubMed
  235. Aminsharifi A, Kotamarti S, Silver D, ym. Major Complications and Adverse Events Related to the Injection of the SpaceOAR Hydrogel System Before Radiotherapy for Prostate Cancer: Review of the Manufacturer and User Facility Device Experience Database. J Endourol 2019;33(10):868-871 «PMID: 31452385»PubMed
  236. Pinkawa M, Klotz J, Djukic V, ym. Learning curve in the application of a hydrogel spacer to protect the rectal wall during radiotherapy of localized prostate cancer. Urology 2013;82(4):963-8 «PMID: 24074991»PubMed
  237. Galalae RM, Kovács G, Schultze J, ym. Long-term outcome after elective irradiation of the pelvic lymphatics and local dose escalation using high-dose-rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(1):81-90 «PMID: 11777625»PubMed
  238. Henry A, Pieters BR, André Siebert F, ym. GEC-ESTRO ACROP prostate brachytherapy guidelines. Radiother Oncol 2022;167():244-251 «PMID: 34999134»PubMed
  239. Hoskin PJ, Rojas AM, Ostler PJ, ym. Randomised trial of external-beam radiotherapy alone or with high-dose-rate brachytherapy for prostate cancer: Mature 12-year results. Radiother Oncol 2021;154():214-219 «PMID: 33011207»PubMed
  240. Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM, ym. High-Dose-Rate Monotherapy for Localized Prostate Cancer: 10-Year Results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94(4):667-74 «PMID: 26443877»PubMed
  241. Zamboglou N, Tselis N, Baltas D, ym. High-dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy for clinically localized prostate cancer: treatment evolution and mature results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85(3):672-8 «PMID: 22929859»PubMed
  242. Brand DH, Tree AC, Ostler P, ym. Intensity-modulated fractionated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): acute toxicity findings from an international, randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2019;20(11):1531-1543 «PMID: 31540791»PubMed
  243. Tree AC, Ostler P, van der Voet H, ym. Intensity-modulated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): 2-year toxicity results from an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2022;23(10):1308-1320 «PMID: 36113498»PubMed
  244. Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S, ym. Current status of minimally invasive treatment options for localized prostate carcinoma. Eur Urol 2000;37(1):2-13 «PMID: 10671777»PubMed
  245. van der Poel HG, van den Bergh RCN, Briers E, ym. Focal Therapy in Primary Localised Prostate Cancer: The European Association of Urology Position in 2018. Eur Urol 2018;74(1):84-91 «PMID: 29373215»PubMed
  246. Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE, ym. New and Established Technology in Focal Ablation of the Prostate: A Systematic Review. Eur Urol 2017;71(1):17-34 «PMID: 27595377»PubMed
  247. Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused ultrasound. J Endourol 2003;17(8):667-72 «PMID: 14622487»PubMed
  248. Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, ym. Ablative therapy for people with localised prostate cancer: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2015;19(49):1-490 «PMID: 26140518»PubMed
  249. Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V, ym. Feasibility of MRI-guided transurethral ultrasound for lesion-targeted ablation of prostate cancer. Scand J Urol 2019;53(5):295-302 «PMID: 31556779»PubMed
  250. Klotz L, Pavlovich CP, Chin J, ym. Magnetic Resonance Imaging-Guided Transurethral Ultrasound Ablation of Prostate Cancer. J Urol 2021;205(3):769-779 «PMID: 33021440»PubMed
  251. Ahmed HU, Pendse D, Illing R, ym. Will focal therapy become a standard of care for men with localized prostate cancer? Nat Clin Pract Oncol 2007;4(11):632-42 «PMID: 17965641»PubMed
  252. Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR, ym. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities. J Urol 2007;178(6):2260-7 «PMID: 17936815»PubMed
  253. Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a minimally invasive ablation technique for early prostate cancer. Oncology (Williston Park) 2007;21(1):27-32; discussion 33-4, 39 «PMID: 17313155»PubMed
  254. Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, ym. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Eur Urol 2012;61(1):11-25 «PMID: 21871711»PubMed
  255. Morote J, Planas J, Salvador C, ym. Individual variations of serum testosterone in patients with prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. BJU Int 2009;103(3):332-5; discussion 335 «PMID: 19007366»PubMed
  256. Pickles T, Hamm J, Morris WJ, ym. Incomplete testosterone suppression with luteinizing hormone-releasing hormone agonists: does it happen and does it matter? BJU Int 2012;110(11 Pt B):E500-7 «PMID: 22564197»PubMed
  257. Klotz L, ym. Mp74-01 Nadir Testosterone on Adt Predicts for Time to Castrate Resistant Progression: A Secondary Analysis of the Pr-7 Intermittent Vs Continuous Adt Trial. Journal of Urology 2014;191:e855
  258. Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial of diethylstilbestrol plus low dose warfarin in advanced prostate carcinoma. J Urol 1999;161(1):169-72 «PMID: 10037391»PubMed
  259. Farrugia D, Ansell W, Singh M, ym. Stilboestrol plus adrenal suppression as salvage treatment for patients failing treatment with luteinizing hormone-releasing hormone analogues and orchidectomy. BJU Int 2000;85(9):1069-73 «PMID: 10848697»PubMed
  260. Hedlund PO, Damber JE, Hagerman I, ym. Parenteral estrogen versus combined androgen deprivation in the treatment of metastatic prostatic cancer: part 2. Final evaluation of the Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No. 5. Scand J Urol Nephrol 2008;42(3):220-9 «PMID: 18432528»PubMed
  261. Langley RE, Gilbert DC, Duong T, ym. Transdermal oestradiol for androgen suppression in prostate cancer: long-term cardiovascular outcomes from the randomised Prostate Adenocarcinoma Transcutaneous Hormone (PATCH) trial programme. Lancet 2021;397(10274):581-591 «PMID: 33581820»PubMed
  262. Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically significant? Urology 2001;58(2 Suppl 1):5-9 «PMID: 11502435»PubMed
  263. Collette L, Studer UE, Schröder FH, ym. Why phase III trials of maximal androgen blockade versus castration in M1 prostate cancer rarely show statistically significant differences. Prostate 2001;48(1):29-39 «PMID: 11391684»PubMed
  264. Krakowsky Y, Morgentaler A. Risk of Testosterone Flare in the Era of the Saturation Model: One More Historical Myth. Eur Urol Focus 2019;5(1):81-89 «PMID: 28753828»PubMed
  265. Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, ym. The efficacy and safety of degarelix: a 12-month, comparative, randomized, open-label, parallel-group phase III study in patients with prostate cancer. BJU Int 2008;102(11):1531-8 «PMID: 19035858»PubMed
  266. Østergren PB, Kistorp C, Fode M, ym. Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Agonists are Superior to Subcapsular Orchiectomy in Lowering Testosterone Levels of Men with Prostate Cancer: Results from a Randomized Clinical Trial. J Urol 2017;197(6):1441-1447 «PMID: 27939836»PubMed
  267. Smith MR, Goode M, Zietman AL, ym. Bicalutamide monotherapy versus leuprolide monotherapy for prostate cancer: effects on bone mineral density and body composition. J Clin Oncol 2004;22(13):2546-53 «PMID: 15226323»PubMed
  268. Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications and results. Urology 2002;60(3 Suppl 1):64-71 «PMID: 12231053»PubMed
  269. U.S. Food and Drug Adminstration approves abiraterone acetate in combination with prednisone for high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer. 2018 [access date March 2021]. https://www.fda.gov/drugs/resources-combination-prednisone-high-risk-metastatic-castration-sensitive
  270. Thomsen FB, Brasso K, Klotz LH, ym. Active surveillance for clinically localized prostate cancer--a systematic review. J Surg Oncol 2014;109(8):830-5 «PMID: 24610744»PubMed
  271. Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, ym. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of clinicopathologic variables and biomarkers for risk stratification. Eur Urol 2015;67(4):619-26 «PMID: 25457014»PubMed
  272. Ha YS, Yu J, Salmasi AH, ym. Prostate-specific antigen density toward a better cutoff to identify better candidates for active surveillance. Urology 2014;84(2):365-71 «PMID: 24925834»PubMed
  273. Klotz L, Zhang L, Lam A, ym. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28(1):126-31 «PMID: 19917860»PubMed
  274. Ross AE, Loeb S, Landis P, ym. Prostate-specific antigen kinetics during follow-up are an unreliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance program. J Clin Oncol 2010;28(17):2810-6 «PMID: 20439642»PubMed
  275. Thomsen FB, Brasso K, Berg KD, ym. Association between PSA kinetics and cancer-specific mortality in patients with localised prostate cancer: analysis of the placebo arm of the SPCG-6 study. Ann Oncol 2016;27(3):460-6 «PMID: 26681677»PubMed
  276. Luo X, Yi M, Hu Q, ym. Prostatectomy Versus Observation for Localized Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Scand J Surg 2021;110(1):78-85 «PMID: 31662032»PubMed
  277. James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10024):1163-77 «PMID: 26719232»PubMed
  278. Krauss D, Kestin L, Ye H, ym. Lack of benefit for the addition of androgen deprivation therapy to dose-escalated radiotherapy in the treatment of intermediate- and high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(4):1064-71 «PMID: 20584576»PubMed
  279. Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA, ym. Effect of increasing radiation doses on local and distant failures in patients with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(1):16-22 «PMID: 17996382»PubMed
  280. Donohue JF, Bianco FJ, Jr., Kuroiwa K, Vickers AJ, Wheeler TM, Scardino PT, et al. Poorly differentiated prostate cancer treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol 2006;176:991-5
  281. Roach M 3rd, Bae K, Speight J, ym. Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and external-beam radiotherapy for locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610. J Clin Oncol 2008;26(4):585-91 «PMID: 18172188»PubMed
  282. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, ym. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008;299(3):289-95 «PMID: 18212313»PubMed
  283. Lawton CA, DeSilvio M, Roach M 3rd, ym. An update of the phase III trial comparing whole pelvic to prostate only radiotherapy and neoadjuvant to adjuvant total androgen suppression: updated analysis of RTOG 94-13, with emphasis on unexpected hormone/radiation interactions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):646-55 «PMID: 17531401»PubMed
  284. Murthy V, Maitre P, Kannan S, ym. Prostate-Only Versus Whole-Pelvic Radiation Therapy in High-Risk and Very High-Risk Prostate Cancer (POP-RT): Outcomes From Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2021;39(11):1234-1242 «PMID: 33497252»PubMed
  285. Joseph D, Denham JW, Steigler A, ym. Radiation Dose Escalation or Longer Androgen Suppression to Prevent Distant Progression in Men With Locally Advanced Prostate Cancer: 10-Year Data From the TROG 03.04 RADAR Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020;106(4):693-702 «PMID: 32092343»PubMed
  286. Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced Prostate Cancer (SPCG-15). 2014. 2019. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02102477
  287. Moris L, Cumberbatch MG, Van den Broeck T, ym. Benefits and Risks of Primary Treatments for High-risk Localized and Locally Advanced Prostate Cancer: An International Multidisciplinary Systematic Review. Eur Urol 2020;77(5):614-627 «PMID: 32146018»PubMed
  288. Attard G, Murphy L, Clarke NW, ym. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet 2022;399(10323):447-460 «PMID: 34953525»PubMed
  289. Studer UE, Collette L, Whelan P, ym. Using PSA to guide timing of androgen deprivation in patients with T0-4 N0-2 M0 prostate cancer not suitable for local curative treatment (EORTC 30891). Eur Urol 2008;53(5):941-9 «PMID: 18191322»PubMed
  290. Hanks GE. External-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: patterns of care studies in the United States. NCI Monogr 1988;(7):75-84 «PMID: 3050542»PubMed
  291. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, ym. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;168(2):514-8; discussion 518 «PMID: 12131300»PubMed
  292. Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF, ym. Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer. A new proposal based on a two-institution experience on 703 consecutive N+ patients treated with radical prostatectomy, extended pelvic lymph node dissection and adjuvant therapy. Eur Urol 2009;55(2):261-70 «PMID: 18838212»PubMed
  293. Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, ym. Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2008;54(2):344-52 «PMID: 18511183»PubMed
  294. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol 2015;67(2):212-9 «PMID: 24882672»PubMed
  295. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, ym. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281(17):1591-7 «PMID: 10235151»PubMed
  296. Aus G, Nordenskjöld K, Robinson D, ym. Prognostic factors and survival in node-positive (N1) prostate cancer-a prospective study based on data from a Swedish population-based cohort. Eur Urol 2003;43(6):627-31 «PMID: 12767363»PubMed
  297. Cheng L, Zincke H, Blute ML, ym. Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cancer 2001;91(1):66-73 «PMID: 11148561»PubMed
  298. Seiler R, Studer UE, Tschan K, ym. Removal of limited nodal disease in patients undergoing radical prostatectomy: long-term results confirm a chance for cure. J Urol 2014;191(5):1280-5 «PMID: 24262495»PubMed
  299. Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E, ym. Prognosis of patients with pelvic lymph node (LN) metastasis after radical prostatectomy: value of extranodal extension and size of the largest LN metastasis. BJU Int 2014;114(4):503-10 «PMID: 24053552»PubMed
  300. Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, ym. Long-term outcomes of patients with lymph node metastasis treated with radical prostatectomy without adjuvant androgen-deprivation therapy. Eur Urol 2014;65(1):20-5 «PMID: 23619390»PubMed
  301. Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, ym. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J Urol 2004;172(6 Pt 1):2252-5 «PMID: 15538242»PubMed
  302. Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA, ym. Long-term Impact of Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy in pT3N0 Prostate Cancer Patients Treated with Radical Prostatectomy: Results from a Multi-institutional Series. Eur Urol 2017;71(6):886-893 «PMID: 27484843»PubMed
  303. Buscariollo DL, Drumm M, Niemierko A, ym. Long-term results of adjuvant versus early salvage postprostatectomy radiation: A large single-institutional experience. Pract Radiat Oncol 2017;7(2):e125-e133 «PMID: 28274403»PubMed
  304. Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A, ym. Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features. JAMA Oncol 2018;4(5):e175230 «PMID: 29372236»PubMed
  305. Parker CC, Clarke NW, Cook AD, ym. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2020;396(10260):1413-1421 «PMID: 33002429»PubMed
  306. Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, ym. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy following radical prostatectomy (TROG 08.03/ANZUP RAVES): a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2020;21(10):1331-1340 «PMID: 33002437»PubMed
  307. Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I, ym. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy plus short-term androgen deprivation therapy in men with localised prostate cancer after radical prostatectomy (GETUG-AFU 17): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020;21(10):1341-1352 «PMID: 33002438»PubMed
  308. Vale CL, Fisher D, Kneebone A, ym. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet 2020;396(10260):1422-1431 «PMID: 33002431»PubMed
  309. Iversen P, McLeod DG, See WA, ym. Antiandrogen monotherapy in patients with localized or locally advanced prostate cancer: final results from the bicalutamide Early Prostate Cancer programme at a median follow-up of 9.7 years. BJU Int 2010;105(8):1074-81 «PMID: 22129214»PubMed
  310. Ahlgren GM, Flodgren P, Tammela TLJ, ym. Docetaxel Versus Surveillance After Radical Prostatectomy for High-risk Prostate Cancer: Results from the Prospective Randomised, Open-label Phase 3 Scandinavian Prostate Cancer Group 12 Trial. Eur Urol 2018;73(6):870-876 «PMID: 29395502»PubMed
  311. Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol 1999;161(4):1223-7; discussion 1227-8 «PMID: 10081874»PubMed
  312. Messing EM, Manola J, Yao J, ym. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006;7(6):472-9 «PMID: 16750497»PubMed
  313. Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adjuvant radiotherapy on survival of patients with node-positive prostate cancer. J Clin Oncol 2014;32(35):3939-47 «PMID: 25245445»PubMed
  314. Gupta M, Patel HD, Schwen ZR, ym. Adjuvant radiation with androgen-deprivation therapy for men with lymph node metastases after radical prostatectomy: identifying men who benefit. BJU Int 2019;123(2):252-260 «PMID: 29626845»PubMed
  315. Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant radiation therapy is associated with better oncological outcome compared with salvage radiation therapy in patients with pN1 prostate cancer treated with radical prostatectomy. BJU Int 2017;119(5):717-723 «PMID: 27743493»PubMed
  316. Briganti A, Karnes RJ, Da Pozzo LF, ym. Combination of adjuvant hormonal and radiation therapy significantly prolongs survival of patients with pT2-4 pN+ prostate cancer: results of a matched analysis. Eur Urol 2011;59(5):832-40 «PMID: 21354694»PubMed
  317. Moghanaki D, Koontz BF, Karlin JD, ym. Elective irradiation of pelvic lymph nodes during postprostatectomy salvage radiotherapy. Cancer 2013;119(1):52-60 «PMID: 22736478»PubMed
  318. Marra G, Valerio M, Heidegger I, ym. Management of Patients with Node-positive Prostate Cancer at Radical Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection: A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2020;3(5):565-581 «PMID: 32933887»PubMed
  319. Mandel P, Rosenbaum C, Pompe RS, ym. Long-term oncological outcomes in patients with limited nodal disease undergoing radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection without adjuvant treatment. World J Urol 2017;35(12):1833-1839 «PMID: 28828530»PubMed
  320. Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Predictive factors of oncologic outcomes in patients who do not achieve undetectable prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 2013;190(5):1750-6 «PMID: 23643600»PubMed
  321. Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, ym. Prostate-specific antigen persistence after radical prostatectomy as a predictive factor of clinical relapse-free survival and overall survival: 10-year data of the ARO 96-02 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91(2):288-94 «PMID: 25445556»PubMed
  322. Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, ym. Persistent Prostate-Specific Antigen After Radical Prostatectomy and Its Impact on Oncologic Outcomes. Eur Urol 2019;76(1):106-114 «PMID: 30772034»PubMed
  323. Xiang C, Liu X, Chen S, ym. Prediction of Biochemical Recurrence Following Radiotherapy among Patients with Persistent PSA after Radical Prostatectomy: A Single-Center Experience. Urol Int 2018;101(1):47-55 «PMID: 29627830»PubMed
  324. Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M, ym. Natural history of disease progression in patients who fail to achieve an undetectable prostate-specific antigen level after undergoing radical prostatectomy. Cancer 2004;101(11):2549-56 «PMID: 15470681»PubMed
  325. Perera M, Papa N, Christidis D, ym. Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive (68)Ga-Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;70(6):926-937 «PMID: 27363387»PubMed
  326. Schmidt-Hegemann NS, Fendler WP, Ilhan H, ym. Outcome after PSMA PET/CT based radiotherapy in patients with biochemical persistence or recurrence after radical prostatectomy. Radiat Oncol 2018;13(1):37 «PMID: 29499730»PubMed
  327. Choo R, Danjoux C, Gardner S, ym. Prospective study evaluating postoperative radiotherapy plus 2-year androgen suppression for post-radical prostatectomy patients with pathologic T3 disease and/or positive surgical margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(2):407-12 «PMID: 19211197»PubMed
  328. Gandaglia G, Boorjian SA, Parker WP, ym. Impact of Postoperative Radiotherapy in Men with Persistently Elevated Prostate-specific Antigen After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Long-term Survival Analysis. Eur Urol 2017;72(6):910-917 «PMID: 28622831»PubMed
  329. García-Barreras S, Rozet F, Nunes-Silva I, ym. Predictive factors and the important role of detectable prostate-specific antigen for detection of clinical recurrence and cancer-specific mortality following robot-assisted radical prostatectomy. Clin Transl Oncol 2018;20(8):1004-1010 «PMID: 29243074»PubMed
  330. Lohm G, Bottke D, Jamil B, ym. Salvage radiotherapy in patients with persistently detectable PSA or PSA rising from an undetectable range after radical prostatectomy gives comparable results. World J Urol 2013;31(2):423-8 «PMID: 22460203»PubMed
  331. Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Clinical outcomes after salvage radiotherapy without androgen deprivation therapy in patients with persistently detectable PSA after radical prostatectomy: results from a national multicentre study. World J Urol 2014;32(5):1331-8 «PMID: 24270970»PubMed
  332. Kimura S, Urabe F, Sasaki H, ym. Prognostic Significance of Prostate-Specific Antigen Persistence after Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel) 2021;13(5): «PMID: 33668270»PubMed
  333. Ploussard G, Fossati N, Wiegel T, ym. Management of Persistently Elevated Prostate-specific Antigen After Radical Prostatectomy: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol Oncol 2021;4(2):150-169 «PMID: 33574012»PubMed
  334. Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001;165(4):1146-51 «PMID: 11257657»PubMed
  335. Toussi A, Stewart-Merrill SB, Boorjian SA, ym. Standardizing the Definition of Biochemical Recurrence after Radical Prostatectomy-What Prostate Specific Antigen Cut Point Best Predicts a Durable Increase and Subsequent Systemic Progression? J Urol 2016;195(6):1754-9 «PMID: 26721226»PubMed
  336. Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bianco FJ, Jr., Lilja H, et al. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol 2006;24:3973-8
  337. Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer P, Shipley WU, Sokol GH, et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:965-74
  338. Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. Prognostic Value of Biochemical Recurrence Following Treatment with Curative Intent for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2019;75(6):967-987 «PMID: 30342843»PubMed
  339. Tilki D, Preisser F, Graefen M, ym. External Validation of the European Association of Urology Biochemical Recurrence Risk Groups to Predict Metastasis and Mortality After Radical Prostatectomy in a European Cohort. Eur Urol 2019;75(6):896-900 «PMID: 30955970»PubMed
  340. Perera M, Papa N, Roberts M, ym. Gallium-68 Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer-Updated Diagnostic Utility, Sensitivity, Specificity, and Distribution of Prostate-specific Membrane Antigen-avid Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2020;77(4):403-417 «PMID: 30773328»PubMed
  341. Stish BJ, Pisansky TM, Harmsen WS, ym. Improved Metastasis-Free and Survival Outcomes With Early Salvage Radiotherapy in Men With Detectable Prostate-Specific Antigen After Prostatectomy for Prostate Cancer. J Clin Oncol 2016;34(32):3864-3871 «PMID: 27480153»PubMed
  342. Pfister D, Bolla M, Briganti A, ym. Early salvage radiotherapy following radical prostatectomy. Eur Urol 2014;65(6):1034-43 «PMID: 23972524»PubMed
  343. Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J, ym. Salvage radiotherapy after prostatectomy - what is the best time to treat? Radiother Oncol 2012;103(2):239-43 «PMID: 22119375»PubMed
  344. Ohri N, Dicker AP, Trabulsi EJ, ym. Can early implementation of salvage radiotherapy for prostate cancer improve the therapeutic ratio? A systematic review and regression meta-analysis with radiobiological modelling. Eur J Cancer 2012;48(6):837-44 «PMID: 21945099»PubMed
  345. Wiegel T, Lohm G, Bottke D, ym. Achieving an undetectable PSA after radiotherapy for biochemical progression after radical prostatectomy is an independent predictor of biochemical outcome--results of a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(4):1009-16 «PMID: 18963539»PubMed
  346. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, ym. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008;299(23):2760-9 «PMID: 18560003»PubMed
  347. Boorjian SA, Thompson RH, Tollefson MK, ym. Long-term risk of clinical progression after biochemical recurrence following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol 2011;59(6):893-9 «PMID: 21388736»PubMed
  348. Carrie C, Magné N, Burban-Provost P, ym. Short-term androgen deprivation therapy combined with radiotherapy as salvage treatment after radical prostatectomy for prostate cancer (GETUG-AFU 16): a 112-month follow-up of a phase 3, randomised trial. Lancet Oncol 2019;20(12):1740-1749 «PMID: 31629656»PubMed
  349. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, ym. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;376(5):417-428 «PMID: 28146658»PubMed
  350. Dess RT, Sun Y, Jackson WC, ym. Association of Presalvage Radiotherapy PSA Levels After Prostatectomy With Outcomes of Long-term Antiandrogen Therapy in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol 2020;6(5):735-743 «PMID: 32215583»PubMed
  351. Ramey SJ, Agrawal S, Abramowitz MC, ym. Multi-institutional Evaluation of Elective Nodal Irradiation and/or Androgen Deprivation Therapy with Postprostatectomy Salvage Radiotherapy for Prostate Cancer. Eur Urol 2018;74(1):99-106 «PMID: 29128208»PubMed
  352. Pisansky TM, Agrawal S, Hamstra DA, ym. Salvage Radiation Therapy Dose Response for Biochemical Failure of Prostate Cancer After Prostatectomy-A Multi-Institutional Observational Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;96(5):1046-1053 «PMID: 27745980»PubMed
  353. Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C, ym. Assessing the Optimal Timing for Early Salvage Radiation Therapy in Patients with Prostate-specific Antigen Rise After Radical Prostatectomy. Eur Urol 2016;69(4):728-733 «PMID: 26497924»PubMed
  354. Abugharib A, Jackson WC, Tumati V, ym. Very Early Salvage Radiotherapy Improves Distant Metastasis-Free Survival. J Urol 2017;197(3 Pt 1):662-668 «PMID: 27614333»PubMed
  355. Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, ym. Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrent Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2019;76(4):493-504 «PMID: 30391078»PubMed
  356. Bravi CA, Fossati N, Gandaglia G, ym. Long-term Outcomes of Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrence of Prostate Cancer After Radical Prostatectomy: Not as Good as Previously Thought. Eur Urol 2020;78(5):661-669 «PMID: 32624288»PubMed
  357. Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G, ym. Adjuvant radiotherapy after salvage lymph node dissection because of nodal relapse of prostate cancer versus salvage lymph node dissection only. Strahlenther Onkol 2015;191(4):310-20 «PMID: 25326142»PubMed
  358. Tilki D, D'Amico AV. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy. Lancet 2020;396(10260):1374-1375 «PMID: 33002430»PubMed
  359. Tilki D, Chen MH, Wu J, ym. Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy for Men at High Risk for Recurrence Following Radical Prostatectomy for Prostate Cancer and the Risk of Death. J Clin Oncol 2021;39(20):2284-2293 «PMID: 34086480»PubMed
  360. Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic Review and Meta-analysis of Local Salvage Therapies After Radiotherapy for Prostate Cancer (MASTER). Eur Urol 2021;80(3):280-292 «PMID: 33309278»PubMed
  361. Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control and functional outcomes of salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2012;61(5):961-71 «PMID: 22280856»PubMed
  362. Gotto GT, Yunis LH, Vora K, ym. Impact of prior prostate radiation on complications after radical prostatectomy. J Urol 2010;184(1):136-42 «PMID: 20478594»PubMed
  363. Mandel P, Steuber T, Ahyai S, ym. Salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer: verification of European Association of Urology guideline criteria. BJU Int 2016;117(1):55-61 «PMID: 25711672»PubMed
  364. van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck T, ym. Role of Hormonal Treatment in Prostate Cancer Patients with Nonmetastatic Disease Recurrence After Local Curative Treatment: A Systematic Review. Eur Urol 2016;69(5):802-20 «PMID: 26691493»PubMed
  365. Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, ym. Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med 2023;389(16):1453-1465 «PMID: 37851874»PubMed
  366. Francini E, Gray KP, Xie W, ym. Time of metastatic disease presentation and volume of disease are prognostic for metastatic hormone sensitive prostate cancer (mHSPC). Prostate 2018;78(12):889-895 «PMID: 29707790»PubMed
  367. James ND, Spears MR, Clarke NW, ym. Survival with Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer in the "Docetaxel Era": Data from 917 Patients in the Control Arm of the STAMPEDE Trial (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol 2015;67(6):1028-1038 «PMID: 25301760»PubMed
  368. Glass TR, Tangen CM, Crawford ED, ym. Metastatic carcinoma of the prostate: identifying prognostic groups using recursive partitioning. J Urol 2003;169(1):164-9 «PMID: 12478127»PubMed
  369. Gravis G, Boher JM, Fizazi K, ym. Prognostic Factors for Survival in Noncastrate Metastatic Prostate Cancer: Validation of the Glass Model and Development of a Novel Simplified Prognostic Model. Eur Urol 2015;68(2):196-204 «PMID: 25277272»PubMed
  370. Gravis G, Boher JM, Joly F, ym. Androgen Deprivation Therapy (ADT) Plus Docetaxel Versus ADT Alone in Metastatic Non castrate Prostate Cancer: Impact of Metastatic Burden and Long-term Survival Analysis of the Randomized Phase 3 GETUG-AFU15 Trial. Eur Urol 2016;70(2):256-62 «PMID: 26610858»PubMed
  371. Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015;373(8):737-46 «PMID: 26244877»PubMed
  372. Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Randomized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol 2018;36(11):1080-1087 «PMID: 29384722»PubMed
  373. Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metastatic Castrate Naive Prostate Cancer Patients, to Identify Men More Likely to Benefit from Early Docetaxel: Further Analyses of CHAARTED and GETUG-AFU15 Studies. Eur Urol 2018;73(6):847-855 «PMID: 29475737»PubMed
  374. Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018;392(10162):2353-2366 «PMID: 30355464»PubMed
  375. Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent predictor of survival in new metastatic prostate cancer: data from Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). J Clin Oncol 2006;24(24):3984-90 «PMID: 16921051»PubMed
  376. Shore ND, Saad F, Cookson MS, ym. Oral Relugolix for Androgen-Deprivation Therapy in Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;382(23):2187-2196 «PMID: 32469183»PubMed
  377. Davey P, Kirby MG. Cardiovascular risk profiles of GnRH agonists and antagonists: real-world analysis from UK general practice. World J Urol 2021;39(2):307-315 «PMID: 32979057»PubMed
  378. Boland J, Choi W, Lee M, ym. Cardiovascular Toxicity of Androgen Deprivation Therapy. Curr Cardiol Rep 2021;23(8):109 «PMID: 34216282»PubMed
  379. Kunath F, Grobe HR, Rücker G, ym. Non-steroidal antiandrogen monotherapy compared with luteinising hormone-releasing hormone agonists or surgical castration monotherapy for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(6):CD009266 «PMID: 24979481»PubMed
  380. Hussain M, Tangen CM, Berry DL, ym. Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(14):1314-25 «PMID: 23550669»PubMed
  381. Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostate cancer with intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic review of randomized trials. J Clin Oncol 2013;31(16):2029-36 «PMID: 23630216»PubMed
  382. Botrel TE, Clark O, dos Reis RB, ym. Intermittent versus continuous androgen deprivation for locally advanced, recurrent or metastatic prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol 2014;14():9 «PMID: 24460605»PubMed
  383. Tsai HT, Penson DF, Makambi KH, ym. Efficacy of intermittent androgen deprivation therapy vs conventional continuous androgen deprivation therapy for advanced prostate cancer: a meta-analysis. Urology 2013;82(2):327-33 «PMID: 23896094»PubMed
  384. Brungs D, Chen J, Masson P, ym. Intermittent androgen deprivation is a rational standard-of-care treatment for all stages of progressive prostate cancer: results from a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2014;17(2):105-11 «PMID: 24686773»PubMed
  385. Magnan S, Zarychanski R, Pilote L, ym. Intermittent vs Continuous Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol 2015;1(9):1261-9 «PMID: 26378418»PubMed
  386. Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM, ym. Intermittent versus continuous cyproterone acetate in bone metastatic prostate cancer: results of a randomized trial. World J Urol 2014;32(5):1287-94 «PMID: 24258313»PubMed
  387. Calais da Silva F, Calais da Silva FM, Gonçalves F, ym. Locally advanced and metastatic prostate cancer treated with intermittent androgen monotherapy or maximal androgen blockade: results from a randomised phase 3 study by the South European Uroncological Group. Eur Urol 2014;66(2):232-9 «PMID: 23582949»PubMed
  388. Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, ym. Advanced prostate cancer treated with intermittent or continuous androgen deprivation in the randomised FinnProstate Study VII: quality of life and adverse effects. Eur Urol 2013;63(1):111-20 «PMID: 22857983»PubMed
  389. Kunath F, Jensen K, Pinart M, ym. Early versus deferred standard androgen suppression therapy for advanced hormone-sensitive prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;6(6):CD003506 «PMID: 31194882»PubMed
  390. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 1997;79(2):235-46 «PMID: 9052476»PubMed
  391. Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. J Urol 1997;158(4):1623-4 «PMID: 9302187»PubMed
  392. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355(9214):1491-8 «PMID: 10801170»PubMed
  393. Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J, ym. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;1999(2):CD001526 «PMID: 10796804»PubMed
  394. Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, ym. Enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;381(2):121-131 «PMID: 31157964»PubMed
  395. Gravis G, Fizazi K, Joly F, ym. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(2):149-58 «PMID: 23306100»PubMed
  396. Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxane-based chemohormonal therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012816 «PMID: 30320443»PubMed
  397. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, ym. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2015;33(28):3199-212 «PMID: 26169616»PubMed
  398. Clarke NW, Ali A, Ingleby FC, ym. Addition of docetaxel to hormonal therapy in low- and high-burden metastatic hormone sensitive prostate cancer: long-term survival results from the STAMPEDE trial. Ann Oncol 2019;30(12):1992-2003 «PMID: 31560068»PubMed
  399. Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377(4):352-360 «PMID: 28578607»PubMed
  400. James ND, de Bono JS, Spears MR, ym. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med 2017;377(4):338-351 «PMID: 28578639»PubMed
  401. Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL, ym. Adding abiraterone to androgen deprivation therapy in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2017;84():88-101 «PMID: 28800492»PubMed
  402. Saad F, Vjaters E, Shore N, ym. Darolutamide in Combination With Androgen-Deprivation Therapy in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer From the Phase III ARANOTE Trial. J Clin Oncol 2024;42(36):4271-4281 «PMID: 39279580»PubMed
  403. Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A, ym. Apalutamide in Patients With Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: Final Survival Analysis of the Randomized, Double-Blind, Phase III TITAN Study. J Clin Oncol 2021;39(20):2294-2303 «PMID: 33914595»PubMed
  404. Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T, ym. Improved Survival With Enzalutamide in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol 2022;40(15):1616-1622 «PMID: 35420921»PubMed
  405. Fizazi K, Foulon S, Carles J, ym. Abiraterone plus prednisone added to androgen deprivation therapy and docetaxel in de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer (PEACE-1): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study with a 2 × 2 factorial design. Lancet 2022;399(10336):1695-1707 «PMID: 35405085»PubMed
  406. Smith MR, Hussain M, Saad F, ym. Darolutamide and Survival in Metastatic, Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2022;386(12):1132-1142 «PMID: 35179323»PubMed
  407. Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20(5):686-700 «PMID: 30987939»PubMed
  408. Wallis CJD, Klaassen Z, Bhindi B, ym. Comparison of Abiraterone Acetate and Docetaxel with Androgen Deprivation Therapy in High-risk and Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2018;73(6):834-844 «PMID: 29037513»PubMed
  409. Vale CL, Fisher DJ, White IR, ym. What is the optimal systemic treatment of men with metastatic, hormone-naive prostate cancer? A STOPCAP systematic review and network meta-analysis. Ann Oncol 2018;29(5):1249-1257 «PMID: 29788164»PubMed
  410. Marchioni M, Di Nicola M, Primiceri G, ym. New Antiandrogen Compounds Compared to Docetaxel for Metastatic Hormone Sensitive Prostate Cancer: Results from a Network Meta-Analysis. J Urol 2020;203(4):751-759 «PMID: 31689158»PubMed
  411. Sathianathen NJ, Koschel S, Thangasamy IA, ym. Indirect Comparisons of Efficacy between Combination Approaches in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2020;77(3):365-372 «PMID: 31679970»PubMed
  412. Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, ym. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. Eur Urol 2019;75(3):410-418 «PMID: 30266309»PubMed
  413. Phillips R, Shi WY, Deek M, ym. Outcomes of Observation vs Stereotactic Ablative Radiation for Oligometastatic Prostate Cancer: The ORIOLE Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2020;6(5):650-659 «PMID: 32215577»PubMed
  414. Ost P, Reynders D, Decaestecker K, ym. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol 2018;36(5):446-453 «PMID: 29240541»PubMed
  415. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, ym. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45(2):228-47 «PMID: 19097774»PubMed
  416. Hussain M, Mateo J, Fizazi K, ym. Survival with Olaparib in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;383(24):2345-2357 «PMID: 32955174»PubMed
  417. Mateo J, de Bono JS, Fizazi K, ym. Olaparib for the Treatment of Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer and Alterations in BRCA1 and/or BRCA2 in the PROfound Trial. J Clin Oncol 2024;42(5):571-583 «PMID: 37963304»PubMed
  418. Le DT, Uram JN, Wang H, ym. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med 2015;372(26):2509-20 «PMID: 26028255»PubMed
  419. pembrolizumab (KEYTRUDA). https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-cancer-treatment-any-solid-tumor-specific-genetic-feature 2017
  420. de Wit R, de Bono J, Sternberg CN, ym. Cabazitaxel versus Abiraterone or Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;381(26):2506-2518 «PMID: 31566937»PubMed
  421. Loriot Y, Eymard JC, Patrikidou A, ym. Prior long response to androgen deprivation predicts response to next-generation androgen receptor axis targeted drugs in castration resistant prostate cancer. Eur J Cancer 2015;51(14):1946-52 «PMID: 26208462»PubMed
  422. Smith MR, Kabbinavar F, Saad F, ym. Natural history of rising serum prostate-specific antigen in men with castrate nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23(13):2918-25 «PMID: 15860850»PubMed
  423. Smith MR, Cook R, Lee KA, ym. Disease and host characteristics as predictors of time to first bone metastasis and death in men with progressive castration-resistant nonmetastatic prostate cancer. Cancer 2011;117(10):2077-85 «PMID: 21523719»PubMed
  424. Fendler WP, Weber M, Iravani A, ym. Prostate-Specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography in Men with Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Cancer Res 2019;25(24):7448-7454 «PMID: 31511295»PubMed
  425. Hussain M, Fizazi K, Saad F, ym. Enzalutamide in Men with Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2018;378(26):2465-2474 «PMID: 29949494»PubMed
  426. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, ym. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Med 2018;378(15):1408-1418 «PMID: 29420164»PubMed
  427. Fizazi K, Shore N, Tammela TL, ym. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;380(13):1235-1246 «PMID: 30763142»PubMed
  428. Berthold DR, Pond GR, Soban F, ym. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 2008;26(2):242-5 «PMID: 18182665»PubMed
  429. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, ym. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351(15):1502-12 «PMID: 15470213»PubMed
  430. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013;368(2):138-48 «PMID: 23228172»PubMed
  431. Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS, ym. Updated interim efficacy analysis and long-term safety of abiraterone acetate in metastatic castration-resistant prostate cancer patients without prior chemotherapy (COU-AA-302). Eur Urol 2014;66(5):815-25 «PMID: 24647231»PubMed
  432. Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, ym. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2015;16(2):152-60 «PMID: 25601341»PubMed
  433. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med 2014;371(5):424-33 «PMID: 24881730»PubMed
  434. Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, ym. Abiraterone and Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. NEJM Evid 2022;1(9):EVIDoa2200043 «PMID: 38319800»PubMed
  435. Saad F, Clarke NW, Oya M, ym. Olaparib plus abiraterone versus placebo plus abiraterone in metastatic castration-resistant prostate cancer (PROpel): final prespecified overall survival results of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2023;24(10):1094-1108 «PMID: 37714168»PubMed
  436. Chi KN, Sandhu S, Smith MR, ym. Niraparib plus abiraterone acetate with prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer and homologous recombination repair gene alterations: second interim analysis of the randomized phase III MAGNITUDE trial. Ann Oncol 2023;34(9):772-782 «PMID: 37399894»PubMed
  437. Chi KN, Rathkopf D, Smith MR, ym. Niraparib and Abiraterone Acetate for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. J Clin Oncol 2023;41(18):3339-3351 «PMID: 36952634»PubMed
  438. Agarwal N, Azad AA, Carles J, ym. Talazoparib plus enzalutamide in men with first-line metastatic castration-resistant prostate cancer (TALAPRO-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023;402(10398):291-303 «PMID: 37285865»PubMed
  439. Roviello G, Cappelletti MR, Zanotti L, ym. Targeting the androgenic pathway in elderly patients with castration-resistant prostate cancer: A meta-analysis of randomized trials. Medicine (Baltimore) 2016;95(43):e4636 «PMID: 27787354»PubMed
  440. Shore ND, Chowdhury S, Villers A, ym. Efficacy and safety of enzalutamide versus bicalutamide for patients with metastatic prostate cancer (TERRAIN): a randomised, double-blind, phase 2 study. Lancet Oncol 2016;17(2):153-163 «PMID: 26774508»PubMed
  441. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D, ym. Enzalutamide in Men with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Extended Analysis of the Phase 3 PREVAIL Study. Eur Urol 2017;71(2):151-154 «PMID: 27477525»PubMed
  442. Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, ym. Trial Design and Objectives for Castration-Resistant Prostate Cancer: Updated Recommendations From the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3. J Clin Oncol 2016;34(12):1402-18 «PMID: 26903579»PubMed
  443. Italiano A, Ortholan C, Oudard S, ym. Docetaxel-based chemotherapy in elderly patients (age 75 and older) with castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2009;55(6):1368-75 «PMID: 18706755»PubMed
  444. Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, ym. 2-Weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(2):117-24 «PMID: 23294853»PubMed
  445. Chi KN, ym. Phase 3 MAGNITUDE study: First results of niraparib (NIRA) with abiraterone acetate and prednisone (AAP) as first-line therapy in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) with and without homologous recombination repair (HRR) gene alterations. Journal of Clinical Oncology 2022;40:12
  446. FDA approves talazoparib with enzalutamide for HRR gene-mutated metastatic castration-resistant prostate cancer. 2023. Available from: https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-approves-talazoparib-enzalutamide-hrr-gene-mutated-metastatic-castration-resistant-prostate
  447. de Bono J, Mateo J, Fizazi K, ym. Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;382(22):2091-2102 «PMID: 32343890»PubMed
  448. Fizazi K, Piulats JM, Reaume MN, ym. Rucaparib or Physician's Choice in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2023;388(8):719-732 «PMID: 36795891»PubMed
  449. Bryce AH. Rucaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): TRITON3 interim overall survival and efficacy of rucaparib vs docetaxel or second-generation androgen pathway inhibitor therapy. Journal of Clinical Oncology 2023;41:18
  450. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, ym. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010;376(9747):1147-54 «PMID: 20888992»PubMed
  451. Sartor A, ym. Cabazitaxel vs docetaxel in chemotherapy-naive (CN) patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): A three-arm phase III study (FIRSTANA). J Clin Oncol 2016:34:Abstract 5006
  452. Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS, ym. Phase III Study Comparing a Reduced Dose of Cabazitaxel (20 mg/m(2)) and the Currently Approved Dose (25 mg/m(2)) in Postdocetaxel Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer-PROSELICA. J Clin Oncol 2017;35(28):3198-3206 «PMID: 28809610»PubMed
  453. de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, ym. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;364(21):1995-2005 «PMID: 21612468»PubMed
  454. Fizazi K, Scher HI, Molina A, ym. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012;13(10):983-92 «PMID: 22995653»PubMed
  455. Scher HI, Fizazi K, Saad F, ym. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012;367(13):1187-97 «PMID: 22894553»PubMed
  456. EMA restricts use of prostate cancer medicine Xofigo. 2018. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-restricts-use-prostate-cancer-medicine-xofigo
  457. Smith M, Parker C, Saad F, ym. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20(3):408-419 «PMID: 30738780»PubMed
  458. Badrising S, van der Noort V, van Oort IM, ym. Clinical activity and tolerability of enzalutamide (MDV3100) in patients with metastatic, castration-resistant prostate cancer who progress after docetaxel and abiraterone treatment. Cancer 2014;120(7):968-75 «PMID: 24382803»PubMed
  459. Zhang T, Zhu J, George DJ, ym. Enzalutamide versus abiraterone acetate for the treatment of men with metastatic castration-resistant prostate cancer. Expert Opin Pharmacother 2015;16(4):473-85 «PMID: 25534660»PubMed
  460. Antonarakis ES, Lu C, Wang H, ym. AR-V7 and resistance to enzalutamide and abiraterone in prostate cancer. N Engl J Med 2014;371(11):1028-38 «PMID: 25184630»PubMed
  461. Attard G, Borre M, Gurney H, ym. Abiraterone Alone or in Combination With Enzalutamide in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer With Rising Prostate-Specific Antigen During Enzalutamide Treatment. J Clin Oncol 2018;36(25):2639-2646 «PMID: 30028657»PubMed
  462. Corn PG, Heath EI, Zurita A, ym. Cabazitaxel plus carboplatin for the treatment of men with metastatic castration-resistant prostate cancers: a randomised, open-label, phase 1-2 trial. Lancet Oncol 2019;20(10):1432-1443 «PMID: 31515154»PubMed
  463. Aparicio AM, Harzstark AL, Corn PG, ym. Platinum-based chemotherapy for variant castrate-resistant prostate cancer. Clin Cancer Res 2013;19(13):3621-30 «PMID: 23649003»PubMed
  464. Khalaf DJ, Annala M, Taavitsainen S, ym. Optimal sequencing of enzalutamide and abiraterone acetate plus prednisone in metastatic castration-resistant prostate cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 2, crossover trial. Lancet Oncol 2019;20(12):1730-1739 «PMID: 31727538»PubMed
  465. Miyake H, Hara T, Tamura K, ym. Comparative Assessment of Efficacies Between 2 Alternative Therapeutic Sequences With Novel Androgen Receptor-Axis-Targeted Agents in Patients With Chemotherapy-Naïve Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2017;15(4):e591-e597 «PMID: 28063845»PubMed
  466. Terada N, Maughan BL, Akamatsu S, ym. Exploring the optimal sequence of abiraterone and enzalutamide in patients with chemotherapy-naïve castration-resistant prostate cancer: The Kyoto-Baltimore collaboration. Int J Urol 2017;24(6):441-448 «PMID: 28455853»PubMed
  467. Azad AA, Eigl BJ, Murray RN, ym. Efficacy of enzalutamide following abiraterone acetate in chemotherapy-naive metastatic castration-resistant prostate cancer patients. Eur Urol 2015;67(1):23-29 «PMID: 25018038»PubMed
  468. Kobayashi T, Terada N, Kimura T, ym. Sequential Use of Androgen Receptor Axis-targeted Agents in Chemotherapy-naive Castration-resistant Prostate Cancer: A Multicenter Retrospective Analysis With 3-Year Follow-up. Clin Genitourin Cancer 2020;18(1):e46-e54 «PMID: 31759831»PubMed
  469. Komura K, Fujiwara Y, Uchimoto T, ym. Comparison of Radiographic Progression-Free Survival and PSA Response on Sequential Treatment Using Abiraterone and Enzalutamide for Newly Diagnosed Castration-Resistant Prostate Cancer: A Propensity Score Matched Analysis from Multicenter Cohort. J Clin Med 2019;8(8): «PMID: 31430900»PubMed
  470. Matsubara N, Yamada Y, Tabata KI, ym. Abiraterone Followed by Enzalutamide Versus Enzalutamide Followed by Abiraterone in Chemotherapy-naive Patients With Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2018;16(2):142-148 «PMID: 29042308»PubMed
  471. Maughan BL, Luber B, Nadal R, ym. Comparing Sequencing of Abiraterone and Enzalutamide in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Retrospective Study. Prostate 2017;77(1):33-40 «PMID: 27527643»PubMed
  472. Xiong X, Qiu S, Yi X, ym. Steroid switch after progression on abiraterone plus prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: A systematic review. Urol Oncol 2021;39(11):754-763 «PMID: 34330654»PubMed
  473. Fenioux C, Louvet C, Charton E, ym. Switch from abiraterone plus prednisone to abiraterone plus dexamethasone at asymptomatic PSA progression in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. BJU Int 2019;123(2):300-306 «PMID: 30099821»PubMed
  474. Ballinger JR. Theranostic radiopharmaceuticals: established agents in current use. Br J Radiol 2018;91(1091):20170969 «PMID: 29474096»PubMed
  475. Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, Iravani A, Joshua AM, Goh JC, ym. [(177)Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet 2021;397:797-804
  476. Sartor O, de Bono J, Chi KN, ym. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2021;385(12):1091-1103 «PMID: 34161051»PubMed
  477. Gillessen S, Omlin A, Attard G, ym. Management of patients with advanced prostate cancer: recommendations of the St Gallen Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2015. Ann Oncol 2019;30(12):e3 «PMID: 27141017»PubMed
  478. Saad F, Sternberg CN, Efstathiou E, ym. Prostate-specific Antigen Progression in Enzalutamide-treated Men with Nonmetastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Any Rise in Prostate-specific Antigen May Require Closer Monitoring. Eur Urol 2020;78(6):847-853 «PMID: 33010985»PubMed
  479. Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: an evolving role in diagnosis, monitoring, and treatment evaluation in prostate cancer. Urol Oncol 2011;29(6):593-601 «PMID: 20060331»PubMed
  480. Gillessen S, Attard G, Beer TM, ym. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2019. Eur Urol 2020;77(4):508-547 «PMID: 32001144»PubMed
  481. Rao K, Manya K, Azad A, ym. Uro-oncology multidisciplinary meetings at an Australian tertiary referral centre--impact on clinical decision-making and implications for patient inclusion. BJU Int 2014;114 Suppl 1():50-4 «PMID: 25070295»PubMed
  482. Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of vertebral metastases in prostate cancer: a retrospective analysis in 119 patients. Clin Prostate Cancer 2003;2(1):34-40 «PMID: 15046682»PubMed
  483. Chaichana KL, Pendleton C, Sciubba DM, ym. Outcome following decompressive surgery for different histological types of metastatic tumors causing epidural spinal cord compression. Clinical article. J Neurosurg Spine 2009;11(1):56-63 «PMID: 19569942»PubMed
  484. Lawton AJ, Lee KA, Cheville AL, ym. Assessment and Management of Patients With Metastatic Spinal Cord Compression: A Multidisciplinary Review. J Clin Oncol 2019;37(1):61-71 «PMID: 30395488»PubMed
  485. Saad F, Gleason DM, Murray R, ym. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002;94(19):1458-68 «PMID: 12359855»PubMed
  486. Fizazi K, Carducci M, Smith M, ym. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011;377(9768):813-22 «PMID: 21353695»PubMed
  487. Smith MR, Saad F, Coleman R, ym. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012;379(9810):39-46 «PMID: 22093187»PubMed
  488. Marco RA, Sheth DS, Boland PJ, ym. Functional and oncological outcome of acetabular reconstruction for the treatment of metastatic disease. J Bone Joint Surg Am 2000;82(5):642-51 «PMID: 10819275»PubMed
  489. Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ, ym. Safety of long-term denosumab therapy: results from the open label extension phase of two phase 3 studies in patients with metastatic breast and prostate cancer. Support Care Cancer 2016;24(1):447-455 «PMID: 26335402»PubMed
  490. Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, ym. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours: recommendations of an international expert panel. Ann Oncol 2008;19(3):420-32 «PMID: 17906299»PubMed
  491. European Medicines Agency. Xgeva. 2019 [access date March 2022]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/xgeva
  492. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, ym. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28(35):5132-9 «PMID: 21060033»PubMed
  493. Body JJ, Bone HG, de Boer RH, ym. Hypocalcaemia in patients with metastatic bone disease treated with denosumab. Eur J Cancer 2015;51(13):1812-21 «PMID: 26093811»PubMed
  494. Rice SM, Oliffe JL, Kelly MT, ym. Depression and Prostate Cancer: Examining Comorbidity and Male-Specific Symptoms. Am J Mens Health 2018;12(6):1864-1872 «PMID: 29957106»PubMed
  495. van Stam MA, van der Poel HG, Bosch JLHR, ym. Prevalence and correlates of mental health problems in prostate cancer survivors: A case-control study comparing survivors with general population peers. Urol Oncol 2017;35(8):531.e1-531.e7 «PMID: 28457651»PubMed
  496. Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, ym. Development and validation of the expanded prostate cancer index composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56(6):899-905 «PMID: 11113727»PubMed
  497. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, ym. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008;358(12):1250-61 «PMID: 18354103»PubMed
  498. Szymanski KM, Wei JT, Dunn RL, ym. Development and validation of an abbreviated version of the expanded prostate cancer index composite instrument for measuring health-related quality of life among prostate cancer survivors. Urology 2010;76(5):1245-50 «PMID: 20350762»PubMed
  499. Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, ym. Definitions of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled analysis. J Urol 2005;173(3):797-802 «PMID: 15711272»PubMed
  500. Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, ym. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 1989;141(5):1076-83 «PMID: 2468795»PubMed
  501. Jackson WC, Suresh K, Tumati V, ym. Impact of Biochemical Failure After Salvage Radiation Therapy on Prostate Cancer-specific Mortality: Competition Between Age and Time to Biochemical Failure. Eur Urol Oncol 2018;1(4):276-282 «PMID: 31100248»PubMed
  502. Grivas N, de Bruin D, Barwari K, ym. Ultrasensitive prostate-specific antigen level as a predictor of biochemical progression after robot-assisted radical prostatectomy: Towards risk adapted follow-up. J Clin Lab Anal 2019;33(2):e22693 «PMID: 30365194»PubMed
  503. Ray ME, Thames HD, Levy LB, ym. PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multi-institutional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(4):1140-50 «PMID: 16198506»PubMed
  504. Doneux A, Parker CC, Norman A, ym. The utility of digital rectal examination after radical radiotherapy for prostate cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005;17(3):172-3 «PMID: 15901001»PubMed
  505. Beer TM. Hepatic effects assessed by review of safety data in enzalutamide castration-resistant prostate cancer (CRPC) trials. J Clin Oncol 2018;361:99
  506. Yanagisawa T, Kimura T, Mori K, ym. Abiraterone acetate versus nonsteroidal antiandrogen with androgen deprivation therapy for high-risk metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Prostate 2022;82(1):3-12 «PMID: 34559410»PubMed
  507. Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivation therapy in men with prostate cancer. Urology 2001;58(2 Suppl 1):101-7 «PMID: 11502461»PubMed
  508. Thomas HR, Chen MH, D'Amico AV, ym. Association Between Androgen Deprivation Therapy and Patient-reported Depression in Men With Recurrent Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2018;16(4):313-317 «PMID: 29866496»PubMed
  509. Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M, ym. Course and Predictors of Cognitive Function in Patients With Prostate Cancer Receiving Androgen-Deprivation Therapy: A Controlled Comparison. J Clin Oncol 2015;33(18):2021-7 «PMID: 25964245»PubMed
  510. Duthie CJ, Calich HJ, Rapsey CM, ym. Maintenance of sexual activity following androgen deprivation in males. Crit Rev Oncol Hematol 2020;153():103064 «PMID: 32712517»PubMed
  511. Gong F, Loeb S, Siu K, ym. Sleep disturbances are underappreciated in prostate cancer survivorship. Prostate Cancer Prostatic Dis 2023;26(1):210-212 «PMID: 36543892»PubMed
  512. Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific antigen and bone scan correlation in the staging and monitoring of patients with prostatic cancer. Br J Urol 1992;70(3):295-8 «PMID: 1384920»PubMed
  513. Bryce AH, Chen YH, Liu G, ym. Patterns of Cancer Progression of Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer in the ECOG3805 CHAARTED Trial. Eur Urol Oncol 2020;3(6):717-724 «PMID: 32807727»PubMed
  514. Harshman LC, Chen YH, Liu G, ym. Seven-Month Prostate-Specific Antigen Is Prognostic in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer Treated With Androgen Deprivation With or Without Docetaxel. J Clin Oncol 2018;36(4):376-382 «PMID: 29261442»PubMed
  515. Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H, ym. Optimum Imaging Strategies for Advanced Prostate Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020;38(17):1963-1996 «PMID: 31940221»PubMed
  516. Thompson D, Bensley JG, Tempo J, ym. Long-term Health-related Quality of Life in Patients on Active Surveillance for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2023;6(1):4-15 «PMID: 36156268»PubMed
  517. Marzouk K, Assel M, Ehdaie B, ym. Long-Term Cancer Specific Anxiety in Men Undergoing Active Surveillance of Prostate Cancer: Findings from a Large Prospective Cohort. J Urol 2018;200(6):1250-1255 «PMID: 29886089»PubMed
  518. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Corrigendum re: "Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial" [Eur Urol 2015;68:216-25]. Eur Urol 2017;72(3):e81-e82 «PMID: 28552613»PubMed
  519. Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC, ym. Surgery-related complications in 1253 robot-assisted and 485 open retropubic radical prostatectomies at the Karolinska University Hospital, Sweden. Urology 2010;75(5):1092-7 «PMID: 20022085»PubMed
  520. Ficarra V, Novara G, Artibani W, ym. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55(5):1037-63 «PMID: 19185977»PubMed
  521. Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, ym. Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2010;57(3):371-86 «PMID: 19945779»PubMed
  522. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, ym. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(5):436-45 «PMID: 23363497»PubMed
  523. Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON, ym. Bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: evaluation of incidence and risk factors and impact on urinary function. J Endourol 2008;22(2):377-83 «PMID: 18095861»PubMed
  524. Novara G, Ficarra V, Mocellin S, ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):382-404 «PMID: 22749851»PubMed
  525. Novara G, Ficarra V, Rosen RC, ym. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):431-52 «PMID: 22749853»PubMed
  526. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):418-30 «PMID: 22749850»PubMed
  527. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):405-17 «PMID: 22749852»PubMed
  528. Maffezzini M, Seveso M, Taverna G, ym. Evaluation of complications and results in a contemporary series of 300 consecutive radical retropubic prostatectomies with the anatomic approach at a single institution. Urology 2003;61(5):982-6 «PMID: 12736020»PubMed
  529. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, ym. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1425-1437 «PMID: 27626365»PubMed
  530. Wallis CJ, Mahar AL, Choo R, ym. Second malignancies after radiotherapy for prostate cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;352():i851 «PMID: 26936410»PubMed
  531. Budäus L, Bolla M, Bossi A, ym. Functional outcomes and complications following radiation therapy for prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2012;61(1):112-27 «PMID: 22001105»PubMed
  532. Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ, ym. ASCENDE-RT: An Analysis of Treatment-Related Morbidity for a Randomized Trial Comparing a Low-Dose-Rate Brachytherapy Boost with a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and Intermediate-Risk Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017;98(2):286-295 «PMID: 28433432»PubMed
  533. Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and mood changes in men undergoing intermittent combined androgen blockade for non-metastatic prostate cancer. Psychooncology 2009;18(3):237-47 «PMID: 18636420»PubMed
  534. Alibhai SM, Timilshina N, Duff-Canning S, ym. Effects of long-term androgen deprivation therapy on cognitive function over 36 months in men with prostate cancer. Cancer 2017;123(2):237-244 «PMID: 27583806»PubMed
  535. Herr HW, O'Sullivan M. Quality of life of asymptomatic men with nonmetastatic prostate cancer on androgen deprivation therapy. J Urol 2000;163(6):1743-6 «PMID: 10799173»PubMed
  536. Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormone--releasing hormone agonists: a quick reference for prevalence rates of potential adverse effects. Clin Genitourin Cancer 2013;11(4):375-84 «PMID: 23891497»PubMed
  537. Irani J, Salomon L, Oba R, ym. Efficacy of venlafaxine, medroxyprogesterone acetate, and cyproterone acetate for the treatment of vasomotor hot flushes in men taking gonadotropin-releasing hormone analogues for prostate cancer: a double-blind, randomised trial. Lancet Oncol 2010;11(2):147-54 «PMID: 19963436»PubMed
  538. Russell N, Hoermann R, Cheung AS, ym. Effects of oestradiol treatment on hot flushes in men undergoing androgen deprivation therapy for prostate cancer: a randomised placebo-controlled trial. Eur J Endocrinol 2022;187(5):617-627 «PMID: 36806623»PubMed
  539. Sloan JA, Loprinzi CL, Novotny PJ, ym. Methodologic lessons learned from hot flash studies. J Clin Oncol 2001;19(23):4280-90 «PMID: 11731510»PubMed
  540. Moraska AR, Atherton PJ, Szydlo DW, ym. Gabapentin for the management of hot flashes in prostate cancer survivors: a longitudinal continuation Study-NCCTG Trial N00CB. J Support Oncol 2010;8(3):128-32 «PMID: 20552926»PubMed
  541. Frisk J, Spetz AC, Hjertberg H, ym. Two modes of acupuncture as a treatment for hot flushes in men with prostate cancer--a prospective multicenter study with long-term follow-up. Eur Urol 2009;55(1):156-63 «PMID: 18294761»PubMed
  542. Smith MR, Boyce SP, Moyneur E, ym. Risk of clinical fractures after gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for prostate cancer. J Urol 2006;175(1):136-9; discussion 139 «PMID: 16406890»PubMed
  543. Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Urol 2009;181(5):1998-2006; discussion 2007-8 «PMID: 19286225»PubMed
  544. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, ym. Metabolic syndrome in men with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J Clin Oncol 2006;24(24):3979-83 «PMID: 16921050»PubMed
  545. O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L, ym. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. J Clin Oncol 2015;33(11):1243-51 «PMID: 25732167»PubMed
  546. Saigal CS, Gore JL, Krupski TL, ym. Androgen deprivation therapy increases cardiovascular morbidity in men with prostate cancer. Cancer 2007;110(7):1493-500 «PMID: 17657815»PubMed
  547. Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Changing patterns in competing causes of death in men with prostate cancer: a population based study. J Urol 2004;171(6 Pt 1):2285-90 «PMID: 15126804»PubMed
  548. Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ, ym. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy: observational study of veterans with prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102(1):39-46 «PMID: 19996060»PubMed
  549. Bourke L, Smith D, Steed L, ym. Exercise for Men with Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;69(4):693-703 «PMID: 26632144»PubMed
  550. Meng F, Zhu S, Zhao J, Vados L, Wang L, Zhao Y, ym. Stroke related to androgen deprivation therapy for prostate cancer: a meta-analysis and systematic review. BMC Cancer 2016;16:180
  551. Nead KT, Gaskin G, Chester C, ym. Androgen Deprivation Therapy and Future Alzheimer's Disease Risk. J Clin Oncol 2016;34(6):566-71 «PMID: 26644522»PubMed
  552. Ratti MM, Gandaglia G, Alleva E, ym. Standardising the Assessment of Patient-reported Outcome Measures in Localised Prostate Cancer. A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2022;5(2):153-163 «PMID: 34785188»PubMed
  553. Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, ym. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2017;72(6):869-885 «PMID: 28757301»PubMed
  554. Salonia A, ym. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Edn. presented at the 37th Annual Congress, Amsterdam. EAU Guidelines Office, Editor. 2022: Arnhem, The Netherlands. 2022
  555. Galvão DA, Taaffe DR, Spry N, ym. Combined resistance and aerobic exercise program reverses muscle loss in men undergoing androgen suppression therapy for prostate cancer without bone metastases: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010;28(2):340-7 «PMID: 19949016»PubMed
  556. Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition for the management of postmenopausal osteoporosis and other metabolic bone diseases. J Clin Densitom 2008;11(2):325-38 «PMID: 18375161»PubMed
  557. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, ym. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361(8):756-65 «PMID: 19671655»PubMed
  558. Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, ym. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009;361(8):745-55 «PMID: 19671656»PubMed
  559. Gupta M, Gupta N. Bisphosphonate Related Jaw Osteonecrosis. 2025;(): «PMID: 30521192»PubMed
  560. Boquete-Castro A, Gómez-Moreno G, Calvo-Guirado JL, ym. Denosumab and osteonecrosis of the jaw. A systematic analysis of events reported in clinical trials. Clin Oral Implants Res 2016;27(3):367-75 «PMID: 25639776»PubMed
  561. Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E, ym. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. Part I: Risk Stratification, Shared Decision Making, and Care Options. J Urol 2018;199(3):683-690 «PMID: 29203269»PubMed
  562. Makarov DV, Chrouser K, Gore JL, ym. AUA White Paper on Implementation of Shared Decision Making into Urological Practice. Urol Pract 2016;3(5):355-363 «PMID: 37592546»PubMed
  563. Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns 2015;98(10):1172-9 «PMID: 26215573»PubMed
  564. Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, ym. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54(4):785-93 «PMID: 18585849»PubMed
  565. Maguire R, Hanly P, Drummond FJ, ym. Expecting the worst? The relationship between retrospective and prospective appraisals of illness on quality of life in prostate cancer survivors. Psychooncology 2018;27(4):1237-1243 «PMID: 29430755»PubMed
  566. Martínez-González NA, Plate A, Markun S, ym. Shared decision making for men facing prostate cancer treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Patient Prefer Adherence 2019;13():1153-1174 «PMID: 31413545»PubMed
  567. Bratt O, Drevin L, Akre O, ym. Family History and Probability of Prostate Cancer, Differentiated by Risk Category: A Nationwide Population-Based Study. J Natl Cancer Inst 2016;108(10): «PMID: 27400876»PubMed
  568. Zelic R, Garmo H, Zugna D, ym. Predicting Prostate Cancer Death with Different Pretreatment Risk Stratification Tools: A Head-to-head Comparison in a Nationwide Cohort Study. Eur Urol 2020;77(2):180-188 «PMID: 31606332»PubMed
  569. Lophatananon A, Byrne MHV, Barrett T, ym. Assessing the impact of MRI based diagnostics on pre-treatment disease classification and prognostic model performance in men diagnosed with new prostate cancer from an unscreened population. BMC Cancer 2022;22(1):878 «PMID: 35953766»PubMed
  570. Preisser F, Cooperberg MR, Crook J, ym. Intermediate-risk Prostate Cancer: Stratification and Management. Eur Urol Oncol 2020;3(3):270-280 «PMID: 32303478»PubMed
  571. Yan Y. Intraindividual variation of prostate specific antigen measurement and implications for early detection of prostate carcinoma. Cancer 2001;92(4):776-80 «PMID: 11550147»PubMed
  572. el-Shirbiny AM. Prostatic specific antigen. Adv Clin Chem 1994;31():99-133 «PMID: 7533474»PubMed
  573. Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, ym. Evolution of free, complexed, and total serum prostate-specific antigen and their ratios during 1 year of follow-up of men with febrile urinary tract infection. Urology 2003;62(2):278-81 «PMID: 12893335»PubMed
  574. Aliasgari M, Soleimani M, Hosseini Moghaddam SM. The effect of acute urinary retention on serum prostate-specific antigen level. Urol J 2005;2(2):89-92 «PMID: 17629877»PubMed
  575. Oesterling JE, Rice DC, Glenski WJ, ym. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral resection of prostate on serum prostate-specific antigen concentration. Urology 1993;42(3):276-82 «PMID: 7691013»PubMed
  576. Kim DK, Noh JW, Chang Y, ym. Association between prostate-specific antigen and serum testosterone: A systematic review and meta-analysis. Andrology 2020;8(5):1194-1213 «PMID: 32329181»PubMed
  577. Massengill JC, Sun L, Moul JW, ym. Pretreatment total testosterone level predicts pathological stage in patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy. J Urol 2003;169(5):1670-5 «PMID: 12686805»PubMed
  578. Habib FK, Ross M, Tate R, ym. Differential effect of finasteride on the tissue androgen concentrations in benign prostatic hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf) 1997;46(2):137-44 «PMID: 9135694»PubMed
  579. Yuan JJ, Coplen DE, Petros JA, ym. Effects of rectal examination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels. J Urol 1992;147(3 Pt 2):810-4 «PMID: 1371553»PubMed
  580. Djaïleb L, Armstrong WR, Thompson D, ym. Presurgical (68)Ga-PSMA-11 Positron Emission Tomography for Biochemical Recurrence Risk Assessment: A Follow-up Analysis of a Multicenter Prospective Phase 3 Imaging Trial. Eur Urol 2023;84(6):588-596 «PMID: 37482512»PubMed
  581. Shore ND, Luz MA, De Giorgi U, ym. Improved Survival with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med 2025;(): «PMID: 41124201»PubMed
  582. Tombal B, Choudhury A, Saad F, ym. Enzalutamide plus radium-223 in metastatic castration-resistant prostate cancer: results of the EORTC 1333/PEACE-3 trial. Ann Oncol 2025;36(9):1058-1067 «PMID: 40450503»PubMed
  583. Donovan KA, Walker LM, Wassersug RJ, ym. Psychological effects of androgen-deprivation therapy on men with prostate cancer and their partners. Cancer 2015;121(24):4286-99 «PMID: 26372364»PubMed
  584. Nguyen PL, Alibhai SM, Basaria S, ym. Adverse effects of androgen deprivation therapy and strategies to mitigate them. Eur Urol 2015;67(5):825-36 «PMID: 25097095»PubMed
  585. Tang C, Sherry AD, Haymaker C, ym. Addition of Metastasis-Directed Therapy to Intermittent Hormone Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer: The EXTEND Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2023;9(6):825-834 «PMID: 37022702»PubMed
  586. Tombal BF, Gomez-Veiga F, Gomez-Ferrer A, ym. A Phase 2 Randomized Open-label Study of Oral Darolutamide Monotherapy Versus Androgen Deprivation Therapy in Men with Hormone-sensitive Prostate Cancer (EORTC-GUCG 1532). Eur Urol Oncol 2024;7(5):1051-1060 «PMID: 38272747»PubMed
  587. Becker B, Stroever S, Reddy A, ym. Comparison of Intermittent and Continuous Androgen Deprivation Therapy in Prostate Cancer Patients: An Up-to-Date Meta-analysis for Urologists and Medical Providers. Urol Pract 2023;10(5):424-434 «PMID: 37505912»PubMed
  588. O’Sullivan, NJ, ym. Surgical versus medical castration in the treatment of metastatic prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. J Clin Urol 2023;18
  589. Potosky AL, Knopf K, Clegg LX, ym. Quality-of-life outcomes after primary androgen deprivation therapy: results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Clin Oncol 2001;19(17):3750-7 «PMID: 11533098»PubMed
  590. Nabid A, Carrier N, Vigneault E, ym. Testosterone recovery after androgen deprivation therapy in localised prostate cancer: Long-term data from two randomised trials. Radiother Oncol 2024;195():110256 «PMID: 38552845»PubMed
  591. Sasaki H, Miki K, Tashiro K, ym. Differences in sex hormone recovery profile after cessation of 12-week gonadotropin-releasing hormone antagonist versus agonist therapy. Andrology 2022;10(2):270-278 «PMID: 34510814»PubMed
  592. Saad F, George DJ, Cookson MS, ym. Relugolix vs. Leuprolide Effects on Castration Resistance-Free Survival from the Phase 3 HERO Study in Men with Advanced Prostate Cancer. Cancers (Basel) 2023;15(19): «PMID: 37835548»PubMed
  593. Mell LK, Pugh SL, Jones CU, ym. Effects of Androgen Deprivation Therapy on Prostate Cancer Outcomes According to Competing Event Risk: Secondary Analysis of a Phase 3 Randomised Trial. Eur Urol 2024;85(4):373-381 «PMID: 36710205»PubMed
  594. Yanagisawa T, Kawada T, Mori K, ym. Impact of performance status on efficacy of systemic therapy for prostate cancer: a meta-analysis. BJU Int 2023;132(4):365-379 «PMID: 37395151»PubMed
Artikelns ID: gvr00118 (011.060)
© 2026 Finska Läkarföreningen Duodecim
Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito
Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito
Bedömning av behovet av prostatabiopsier
Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) toteaminen
Kontakta oss