Rotbehandling av en tand
God medicinsk praxis rekommendationer
27.8.2026
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito «Hampaan juurihoito»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Ungefär 25 procent av alla vuxna finländare med permanenta tänder behöver rotbehandling. Ofta upptäcker man behovet av att rotbehandla symtomfria tänder som ett slumpmässigt fynd.
- Behovet av rotbehandling bedöms baserat på patientens anamnes, en noggrann klinisk undersökning och nödvändiga röntgenbilder.
- Den vanligaste orsaken till rotbehandling är karies (hål i en tand).
- Man kan förebygga behovet av rotbehandlingar genom att behandla karies (se God medicinsk praxis-rekommendationen Karies (hantering) «Karies (hantering)»2, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»1) och genom att helt eller delvis avlägsna djupa kariesangrepp.
- Om tanden är vital kan man också överväga direkt överkappning, partiell pulpotomi eller pulpotomi (borttagning av hela kronpulpan).
- Beslutet att göra en rotbehandling påverkas, förutom av prognosen för en enskild tand, också av hälsoläget i hela munnen, patientens egenvård och engagemang i vården samt patientens allmänna hälsa.
- Långtidsprognosen för rotbehandlade tänder (survival rate) är lika bra som för enskilda implantat. I första hand ska man alltid bedöma om det är möjligt att bevara tanden genom en rotbehandling.
- En aseptisk och patientsäker rotbehandling förutsätter kofferdamskydd.
- Rotbehandlingen kan göras antingen under ett eller 2–3 besök. Om vården inte ger respons ska diagnosen preciseras, den utförda behandlingen bedömas eller behandlingsplanen ses över.
- En lyckad behandling förutsätter en riktig bestämning av arbetslängden, noggrann desinficering av rotkanalsystemet och en tät rotfyllning.
- Prognosen för en rotbehandlad tand påverkas förutom av rotbehandlingens kvalitet också av kvaliteten på tandens restaurering.
- I synnerhet i situationer där tandvävnad saknas på tre eller flera tandytor rekommenderas det att man, för att uppnå ett gott långtidsresultat, gör en tandrestaurering av overlaytyp eller gör en krona på tanden.
| Tilläggsmaterial | Länk | |
|---|---|---|
| Schema över vårdbeslut | vårdschema | «hoi50110d.pdf»1 och «Schema över vårdbeslut»1. |
| Val av metod för behandling av vital pulpa | vårdschema | «hoi50110e.pdf»2 och «Vitaalin pulpan hoito - menetelmän valinta»2. |
| Indikationer för upprepad rotbehandling | vårdschema | «hoi50110f.pdf»3 |
| Terminologi, rekommendationen Hampaan juurihoito | tilläggsinformation | «Termistöä, Hampaan juurihoito -suositus»1 |
| Material för behandling av djup karies | tilläggsinformation | «Syvän karieksen hoidossa käytettävät materiaalit»2 |
| Insättning av kofferdam | video | «Kofferdamin laitto (video)»3 |
| Kofferdam nedre molar | video | «Kofferdam alamolaari (video)»4 |
| Kavumöppning | video | «Kavumavaus (video)»5 |
| Användning av kylspray | bildserie | «Kylmäsprayn käyttö»3 |
| Apikalröntgenbild | bildserie | «Apikaaliröntgenkuva»4 |
| Fistulografi | bildserie | «Fistulografia»5 |
| Endo-parodontal lesion | bildserie | «Endo-paroleesio»6 |
| Stegvis exkavering av karies | bildserie | «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7 |
| Direkt överkappning | bildserie | «Välitön kattaminen»8 |
| Exkavering av djup karies | video | «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»6 |
| Vertikal tandfraktur | bildserie | «Hampaan vertikaalifraktuura»9 |
| Restaurering av tand för rotbehandling | bildserie | «Hampaan restaurointi juurihoitoa varten»10 |
| Bestämning av nålmått med röntgenbild och apexmätare | bildserie | «Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla»11 |
| Sköljmedlets verkningsavstånd | bildserie | «Huuhteluaineen vaikutusetäisyys»12 |
| Steril mellanrumsborste i kanalen | bildserie | «Steriili hammasväliharja kanavassa»13 |
| Slemhinneskada orsakad av natriumhypoklorit (3 % NaOCl) | bildserie | «Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio»14 |
| Regenativ rotbehandling i tänder under utveckling | bildserie | «Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa»15 |
| Direkt inpassningsriktning för rotkanalsfilar | bildserie | «Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta»16 |
| Direkt inpassningsriktning för rotkanalsfil | bildserie | «Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta»17 |
| Pulpotomi | bildserie | «Pulpotomia»18 |
| Partiell borttagning av kronpulpa (partiell pulpotomi) | bildserie | «Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)»19 |
| Användning av oral glukokortikoid vid rotbehandling | tilläggsinformation | «Oraalisen glukokortikoidin käyttö juurihoidossa»7 |
| MTA-plugg, dvs. MAP | tilläggsinformation | «MTA-tulppaus eli MAP»8 |
| Tandens behandlingsbarhet i förhållande till intilliggande tänder samt mun- och allmänhälsan, Dental Practicality Index (DPI) | tilläggsinformation | «Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)»9 |
| RET, regenerativ rotbehandling | tilläggsinformation | «RET, regeneratiivinen juurenhoito»10 |
| Blankett för bedömning av rotbehandlingens svårighetsgrad | blankett | «hoi50110c.pdf»4 |
Bild 1.
Schema över vårdbeslut.
Bild 2.
Vitaalin pulpan hoito - menetelmän valinta
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Bild 3.
Kylmäsprayn käyttö. Kylmätestiä ja EPT:tä suositellaan käytettäväksi pulpan tilan arvioinnissa ja hoitopäätöksen tekemisessä. Kylmätestaus tehdään kylmäspraylla.
© Merja Laine
Bild 4.
Apikaaliröntgenkuva. Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta.
© Leo Tjäderhane
Bild 5.
Fistulografia. Ennen juurihoidon aloittamista hampaasta tulee olla käytettävissä periapikaalikuva. Jos alueella on fisteli, tulee ottaa fistulografiaröntgenkuva riittävän suurella (esim. ISO 25-30) guttaperkkanastalla. Jos hampaasta on äskettäin otettu periapikaalikuva, arvioidaan uuden kuvauksen tarve.
© Leo Tjäderhane
Bild 6.
Endo-paroleesio. Hammasperäinen kipu voi olla kiinnitys- ja pehmytkudoksiin liittyvää kipua, jonka aiheuttaa esimerkiksi endo-paroleesio.
© Leo Tjäderhane
Bild 7.
Vaiheittainen karieksen ekskavointi. Vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto.
© V. Anttonen, P. Haataja, J. Leinonen
Bild 8.
Välitön kattaminen.
© V. Anttonen, P. Haataja, J. Leinonen
Bild 9.
Hampaan vertikaalifraktuura. Juurihoidon vasta-aiheisiin (eli aiheisiin hampaan poistolle) kuuluu muun muassa hampaassa oleva vertikaalinen juurifraktuura.
© Anja Kotiranta
Bild 10.
Hampaan restaurointi juurihoitoa varten. Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö. Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, on hampaassa oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti.
© Päivi Siukonsaar
Bild 11.
Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla. Röntgenkuva on kaksiulotteinen projektio kolmiulotteisesta todellisuudesta, eikä se paljasta kuvaussuunnassa olevaa apikaalista kanavan käyryyttä. Tällaisessa kanavassa neulakuvassa jopa apeksista vajaa neula voi todellisuudessa olla jo runsaasti yli apeksin. Jos taas projektio ei ole paralleelinen, kuvaan tulee vertikaalista vääristymää. Pelkän röntgenkuvan perusteella ei siis voi tarkasti määritellä apikaalisen kurouman sijaintia.
A. Kaavakuva hampaan juuren apikaalialueen anatomisesta variaatiosta. Anatominen apikaaliaukko sijaitsee eri paikassa kuin röntgenologinen apeksi, ja se voi sijaita millä tahansa hampaan sivupinnalla.
B. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan alle apeksin, vaikka se onkin anatomisessa apeksissa. Apeksimittari kuitenkin ilmoittaa, että apeksi (apikaalinen kurouma) on saavutettu.
C. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan apeksissa, vaikka se onkin todellisuudessa jo yli anatomisen apeksin. Apeksimittari ilmoittaa, että instrumentin kärki on apeksin ulkopuolella.
D. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan vähän yli apeksin, vaikka se onkin jo 3−4 mm yli.
Muokattu artikkelista Juusela R, Tjäderhane L. Hoitoresistentti apikaaliparodontiitti I. Tärkeintä on ennaltaehkäisy. Suomen Hammaslääkärilehti 2004;10-11:584-91
Bild 12.
Huuhteluaineen vaikutusetäisyys. Juurikanavahuuhtelussa NaOCl:n vaikutus ulottuu vain noin 2−3 mm huuhteluneulan kärkeä syvemmälle kanavassa. Hyvän huuhteluvaikutuksen varmistamiseksi myös kanavan apikaalisimmassa osassa neulan kärjen tulisi ulottua 2−3 mm päähän preparointipituudesta. Suositeltava neulan paksuus on 27−30 gaugea. Preparoinnin kartiokulman laajentaminen (tässä tapauksessa 2 %:sta 6 %:iin) helpottaa neulan vientiä riittävään syvyyteen. Sivulta aukeavan neulan ja kevyen huuhtelupaineen käytöllä pienennetään sen riskiä, että NaOCl tunkeutuu apeksin ulkopuolelle. Lisäksi neulan kärjen tulee päästä vapaasti liikkumaan kanavassa, jotta NaOCl-takaisinvirtaus suuntautuisi koronaalisesti kohti pulpaonteloa.
© Leo Tjäderhane
Bild 13.
Steriili hammasväliharja kanavassa. Pienimmän koon hammasväliharja yläkulmahampaan laajassa juurikanavassa. Kevyellä voimalla ja hitaasti käytettynä hammasväliharja tehostaa NaOCl:n puhdistustehoa laajoissa kanavissa esimerkiksi apeksifikaatiohampaissa mutta joskus myös esimerkiksi yläposkihampaiden palatinaalisissa ja alaposkihampaiden laajoissa distaalikanavissa. Harjaussyvyys kannattaa pitää vähintään 2−3 mm preparointipituutta lyhyempänä, jotta vältetään NaOCl:n tunkeutuminen apeksin ulkopuolelle.
© Leo Tjäderhane
Bild 14.
Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio. Kaikki hoidossa käytetyt materiaalit ja liuosten pitoisuudet tulee merkitä potilasasiakirjoihin kauppanimillä tai geneerisillä nimillä – myös mahdolliset komplikaatiot, kuten esimerkiksi NaOCl:n aiheuttama limakalvovaurio.
© Päivi Siukonsaari
Bild 15.
Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa. Kuvasarja esittää avojuurisen hampaan regeneratiivisen juuren hoidon toteutuksen, jonka tavoitteena on, että juurikanava jatkaa kehittymistään eli juurikanavan seinämät paksunevat, juuri kasvaa pituutta ja juuren kärki sulkeutuu eikä juuren kärjen ympärillä ole nähtävissä tulehdusmuutoksia.
A) Terve, kehittyvä, avojuurinen hammas
B) Pulpa voi tulehtua sen paljastuttua esim. trauman seurauksena
C), D) Juurikanava puhdistetaan kemomekaanisesti kofferdamsuojassa. Tavoitteena on saada eliminoitua bakteerit juurikanavasta seinämiä ohentamatta, esimerkiksi steriiliä hammasväliharjaa käyttäen «Steriili hammasväliharja kanavassa»13
E) Puhdistuksen jälkeen kanavaan laitetaan noin 2 viikoksi Ca(OH)2-lääkitys, jonka päälle laitetaan tiivis väliaikainen täyte.
F) Väliaikaisen täytteen ja Ca(OH)2:n poiston ja NaOCl- sekä EDTA-huuhtelun ja kanavan kuivaamisen jälkeen viedään #20:n neula yli apeksin, jotta saadaan aikaan verenvuoto kanavaan.
G) Odotetaan noin 20 minuuttia verenvuodon tyrehtymistä.
H) Hyytymän päälle asetetaan kalsiumsilikaatti, esimerkiksi MTA, ja sen päälle lasi-ionomeeri ja lopullinen täyte.
I) Onnistunut regeneratiivinen juuren hoito. Kuvassa näkyvät juuren kehityksen jatkuminen ja kärjen sulkeutuminen.
Kuva on muokattu Conde M, Chisini L, Sarkis-OnofreR, Schuch H, Nör J, Demarco F. A scoping review of root canal revascularization: relevant aspects for clinical success and tissue formation Int Endod J 2017;50:860-74 artikkelissa olevan kuvasarjan pohjalta.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Bild 16.
Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta
A. D.27:n perusavaus, instrumentti distaalikanavassa. Sekä MB- että DB-kanavan suuaukot (nuolet) ovat vielä sekundaaridentiinin peittämiä.
B. Kuva A sivulta päin katsottuna. Instrumentin suunta poikkeaa selvästi hampaan aksiaalisuunnasta (musta katkoviiva).
C. Perusavauksen korjauksen jälkeen instrumentin suunta noudattaa juuren ja hampaan aksiaalisuuntaa (musta katkoviiva).
D. Neulakuva d.27:stä. Kaikissa kanavissa instrumentin suunta on optimaalinen. Erityisesti MB-kanavassa hyvä aksiaalinen suuntaus auttaa vähentämään juuren käyryyden aiheuttamien preparointiongelmien ja komplikaatioiden vaaraa.
© Leo Tjäderhane
Bild 17.
Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta
A) Mesiaali- ja distaalikanavien suuaukot ovat vielä osin sekundaaridentiinin peittämiä, ja neula taipuu jo mennessään kanavan suuaukosta sisään. Kavumavausta laajennetaan vielä katkoviivalla merkittyjen osien verran.
B) Kun neula pääsee kavunaukosta sisään suoraan, se saavuttaa paremmin käyrässäkin kanavassa apikaalialueen.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Bild 18.
Pulpotomia
A) Pulpan katto poistetaan kokonaan kofferdamsuojassa.
Kruunupulpa poistetaan kanavien suita myöten steriilillä ekskavaattorilla ja ruusuporalla keittosuola- tai vesijäähdytyksessä.
Kavum huuhdellaan NaOCl:llä, minkä jälkeen kavumiin painetaan NaOCl:llä kostutettu vanupallo. Vuodon pitäisi tyrehtyä 5 minuutissa. Kavum kuivataan steriilillä vanupallolla.
B) ja C) Kavumin pohjalle applikoidaan vähintään 2 mm:n kerros MTA:ta. Sen kovetuttua päälle laitetaan lasi-ionomeeri väliaikaiseksi täytteeksi.
D) Kun MTA:n sijasta käytetään bioaggregaattia, koko kaviteetin voi täyttää sillä ja se toimii väliaikaisena täytteenä.
Lopullinen täyte tehdään seuraavassa istunnossa.
Kliininen ja röntgenseurantatutkimus tehdään 6–12 kuukauden kuluttua.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Bild 19.
Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)
A) Partiaalipulpotomiassa poistetaan perforaatiokohdan paljastunut (kommentti: pulpa ei ole aina ehtinyt infektoitua) pulpakudos steriilillä timanttiporalla keittosuola- tai vesijäähdytyksessä noin 2 mm:n syvyyteen.
B) Verenvuotoa tyrehdytetään NaOCl-liuokseen kostutetulla vanupallolla 5 minuutin ajan.
C) ja D) Pulpaperforaatiokohtaan laitetaan vähintään 2 mm:n paksuinen kerros MTA:ta.
MTA:n kovetuttua sen päälle laitetaan lasi-ionomeeri väliaikaiseksi täytteeksi.
Kun MTA:n sijasta käytetään bioaggregaattia, koko kaviteetin voi täyttää sillä ja se toimii väliaikaisena täytteenä.
Lopullinen täyte tehdään seuraavassa istunnossa.
Kliininen ja röntgenseurantatutkimus tehdään 6–12 kuukauden kuluttua.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Avgränsning av ämnet
- I rekommendationen behandlas
- diagnostik av sjukdomar i pulpan och det periapikala området
- förebyggande av behovet av rotbehandling
- rotbehandling av en tand som utvecklas
- bedömning av vårdens svårighetsgrad
- att fatta vårdbeslut
- genomförande av behandling
- restaurering av en rotbehandlad tand
- uppföljning av behandlingsresultatet.
- I rekommendationen behandlas inte
- rotbehandlingsåtgärder som förutsätter vård på specialisttandläkarnivå
- behandling med antimikrobiella läkemedel i anknytning till rotbehandling (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel «Antimikrobiella läkemedel vid behandling av tandrelaterade infektioner och vid förebyggandet av komplikationer»3, «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»2).
- kirurgiska behandlingsformer för rotbehandling
- akutvård i akuta situationer
- behandling av tandtrauman (se Dental Trauma Guide «https://dentaltraumaguide.org/iadt-treatment-guidelines/»1)
- rotbehandling av mjölktänder
- upprepad rotbehandling (se diagrammet för indikationer för upprepad rotbehandling «hoi50110f.pdf»3).
Målsättning
- Syftet med rekommendationen är att fästa uppmärksamhet vid diagnostiken och vårdbeslutet särskilt för sjukdomar i pulpan och det periapikala området, beskriva högklassig och fungerande vårdpraxis för primärvården samt öka medvetenheten om sådana tandsjukdomar som kan leda till behov av rotbehandling.
Målgrupper
- Målgruppen för rekommendationen är tandläkare och annan yrkesutbildad personal inom mun- och tandvården, läkare och andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt befolkningen.
Definitioner
- Det primära målet med behandlingen är att förhindra en infektion i rotkanalsystemet eller att eliminera en befintlig infektion. Tandens pulpacavum rengörs från pulpavävnad och mikrober, och rotkanalen/kanalerna utvidgas och fylls tätt med rotfyllningsmaterial. Efter rotbehandlingen repareras tanden, eller så gör man en krona.
- Termer inom området i anslutning till rekommendationen, se «Termistöä, Hampaan juurihoito -suositus»1.
Prevalens
- Två tredjedelar av alla finländare med permanenta tänder har minst en rotbehandlad
tand «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3, «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf?sequence=1&isAllowed=y»2.
- Andelen är något större än hos danskar (53–59 %) men klart mindre än hos svenskarna (85 %) «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3, «Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Long...»4, «Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Risk...»5, «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6, «Hugoson A, Koch G, Göthberg C ym. Oral health of i...»7.
- Kvinnor har något fler rotbehandlade tänder än män.
- Bland finländare som fyllt 30 år förekommer apikal parodontit hos cirka var fjärde
person med permanenta tänder (cirka 20 % av den vuxna befolkningen) «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3.
- Apikal parodontit är vanligare bland män än hos kvinnor.
- Andelen är mindre än för danskar (41–51 %) «Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Long...»4.
- I de äldre åldersklasserna förekommer apikal parodontit i minst en tand hos nästan hälften av alla finländare med permanenta tänder i åldern 60–78 år (cirka 30 % av åldersgruppen) «Haikola B. Oral health among Finns aged 60 years a...»8.
- Apikal parodontit förekommer oftare i rotbehandlade tänder än i tänder som inte har
rotbehandlats «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3.
- Observationerna från de övriga nordiska länderna går i samma riktning «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6, «Frisk F, Hakeberg M. A 24-year follow-up of root f...»9.
- Rotbehandlingens tekniska kvalitet har hos finländska patienter bedömts vara klanderfri endast i cirka hälften av rotbehandlingarna «Huumonen S, Suominen AL, Vehkalahti MM. Prevalence...»10, «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3, «Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality e...»11, «Huumonen S, Vehkalahti MM, Nordblad A. Radiographi...»12. Problem förekommer i allmänhet till följd av underfyllning av rotkanalen «Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality e...»11.
- Andelen tandlösa finländare minskar märkbart snabbt «Koskinen S, Lundqvist AM, Ristiluoma N (toim). Ter...»13, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence=1»3, men tills vidare vet man inte om förekomsten av apikal parodontit och antalet rotbehandlingar ökar när befolkningen med permanenta tänder ökar och åldras. Den nyaste informationen om förekomsten av apikal parodontit eller rotbehandling som gäller hela befolkningen är redan tjugo år gammal, dvs. aktuella data finns inte tillgängliga.
Predisponerande faktorer
- Den vanligaste orsaken till rotbehandling är karies. Mikrober i en kariesskada som nått nära pulpan kan orsaka en irreversibel inflammation eller nekros i pulpan, och då måste tanden rotbehandlas.
- För olika sätt att behandla karies, se God medicinsk praxis-rekommendationen Karies (hantering) «Karies (hantering)»2, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»1.
- Man kan bli tvungen att rotbehandla tanden på grund av pulpaskador, trauma eller senare komplikationer orsakade av hårsprickor, slitage eller läckande restaurationer.
- Behandlingsåtgärder och material som används kan bidra till inflammationer i pulpan, särskilt vid djup karies, men kliniskt kan man inte skilja det från skador orsakade av mikrober.
- En omfattande restaurering kan också kräva rotbehandling om det inte finns tillräckligt med hårdvävnad kvar i tandkronan för att fästa fyllningen.
Diagnostik
- Avsikten med diagnostiken är att man ska kunna identifiera behovet av rotbehandling och styra valet av vårdlinje.
- Det är svårt att bedöma pulpans kliniska tillstånd, eftersom den i allmänhet är täckt av hårdvävnad. Bedömningen grundar sig på patientens berättelse, en noggrann anamnes och en noggrann klinisk och röntgenologisk undersökning.
- Utöver tanden undersöks fästvävnader och tändernas och munnens tillstånd i övrigt.
- Området palperas på utsidan och insidan av munnen och dessutom undersöks bettet, tändernas rörlighet, tandköttsfickor, mjukvävnader, knacknings- och palpationsömhet samt eventuella (hår)sprickor och färgförändringar i tänderna.
- Tanden och dess stödjevävnader undersöks också röntgenologiskt innan man fattar vårdbeslutet. Se punkten Röntgenologiska undersökningar «A1»2.
Undersökningar för att att utreda pulpans tillstånd
Tandsymtom
- I anamnesen och vid den kliniska undersökningen ska man fästa uppmärksamhet vid tidigare
tandvård.
- En tand med symtom som kräver rotbehandling har ofta haft symtom även tidigare, eller kan ha utsatts för trauma. Tanden kan också ha en djup kariesskada eller en omfattande restaurering, eller vara kraftigt sliten.
- Sambandet mellan patientens symtom och kliniska fynd och pulpans histologiska bild är inte tydligt «Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pu...»14, «Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation b...»15, «Lin LM, Ricucci D, Saoud TM ym. Vital pulp therapy...»16. Kliniska diagnoser och histologiska fynd av en frisk pulpa och reversibel pulpit korrelerar väl «Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation b...»15, men i fråga om icke-reversibel pulpit är situationen otydligare.
- Vid undersökningarna har man konstaterat skillnader mellan kliniska diagnoser och
histologiska kriterier och tills vidare har kriterierna för den histologiska bilden
av till exempel icke-reversibel pulpit inte fastställts.
- Symtom och kliniska tecken i en frisk tand eller vid reversibel pulpit är följande:
- Ingen spontan smärta.
- Lindrig respons på sötmastimuli.
- Responsen på pulpans känslighetstester är inom normala gränser eller något betonad.
- Responsen avtar inom 20–30 sekunder från att stimuli avlägsnas «Endodontic Diagnosis. American Association of Endo...»17, «Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL ym. Minimally inv...»18.
- Ingen ömhet vid knackning eller palpation.
- Inga avvikande röntgenologiska fynd.
- Symtom och kliniska tecken på irreversibel pulpit är följande:
- I allmänhet spontan smärta som ofta är fortlöpande och hård.
- Patienten kan ha haft upprepade smärtperioder.
- Smärtan kan ha väckt patienten under natten.
- Smärtan kan provoceras genom temperaturförändringar, lägesändringar eller tuggning.
- Pulpans respons på temperaturförändringar är kraftig, och smärtan upphör inte efter att stimuli avlägsnats.
- Lindrig knackningsömhet kan förekomma.
- Patienten beskriver smärtan som bland annat vass och pulserande.
- Patienten kan ha svårt att lokalisera smärtan.
- Även projicerad smärta kan förekomma (över- eller underkäken, örat, tinningen och kring ögat, nacken).
- Röntgenbilderna visar antingen ingenting avvikande, eller också kan parodontalspringan apikalt vara lindrigt utvidgad.
- Patienten har ofta använt smärtstillande läkemedel för att lindra symtomen.
- Symtom och kliniska tecken i en frisk tand eller vid reversibel pulpit är följande:
- Symtomen på kronisk apikal parodontit är ofta lindriga (t.ex. tugg- eller knackningsömhet), och en röntgenologisk förändring i apikalområdet kan vara det enda fyndet.
Känslighetstestning av pulpan
- En tand är vital när pulpans blodcirkulation fungerar normalt.
- Man strävar efter att indirekt bedöma tandens vitalitet med hjälp av känslighetstestning
av pulpan som omfattar kyl- och värmetester och en elektrisk känslighetstestning av
pulpan (EPT, "vitalometer").
- Dessa tester mäter endast pulpanervernas funktion, inte pulpans blodcirkulation.
- Individer reagerar på olika sätt på testerna och det finns många felkällor (t.ex. karies, förträngning i pulpan (obliteration), omfattande restaureringar).
- Kyltest och EPT rekommenderas för bedömning av pulpans tillstånd och för vårdbeslut
«Kylmä-, kuuma- tai elektroninen pulpan testaus (EPT) eivät ilmeisesti ole yksinään riittäviä arvioimaan pulpan tilaa.»B.
- Kyltestningen görs med kylspray (bild «Kylmäsprayn käyttö»3).
- Värmetestet är inte lika tillförlitligt som kyltestet eller EPT «Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T ym. Diagnosis of...»19, «Mainkar A, Kim SG. Diagnostic Accuracy of 5 Dental...»20, och rutinmässig användning av det rekommenderas inte.
- Det rekommenderas inte att bedömningen av pulpans tillstånd görs enbart baserat på ett enskilt test, men testerna kan användas som hjälp för annan diagnostik när vårdbeslut fattas «Kylmä-, kuuma- tai elektroninen pulpan testaus (EPT) eivät ilmeisesti ole yksinään riittäviä arvioimaan pulpan tilaa.»B.
- Patienten kan ibland uppleva smärta eller irritation vid testning även om pulpan är nekrotisk.
Röntgenologiska undersökningar
- En stor del av rotkanalsinfektionerna är symtomfria och upptäcks som slumpmässiga fynd på röntgenbilder.
- När man söker orsaken till tandrelaterade symtom bör det finnas en färsk och noggrann
röntgenbild av tanden, vars tolkning man antecknar i journalhandlingarna. På bilden
ska man kunna se kronan och rötterna i sin helhet och ett 2–3 mm stort periapikalt
område (bild «Apikaaliröntgenkuva»4), «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21, «http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2591.2006.01180.x/epdf»4. Nödvändiga röntgenbilder kan tas också av gravida «STUK. Hammasröntgenkuvausta ei pidä välttää raskau...»22, «https://www.stuk.fi/-/hammasrontgenkuvausta-ei-pida-valttaa-raskauden-vuoksi»5.
- Innan rotbehandlingen inleds ska det finnas en periapikal bild av tanden.
- Om det finns en fistel i området ska en fistulografiröntgenbild tas (bild «Fistulografia»5).
- Vid undersökningen rekommenderas det att man använder en hållare som hjälper till att säkerställa en optimal riktning.
- Om det nyligen har tagits en periapikal bild av tanden bedöms behovet av en ny röntgenundersökning.
- Volymtomografi (konstråletomografi, CBCT) är inte den primära röntgenologiska undersökningen,
utan en tilläggsundersökning för situationer där det behövs en noggrannare och mångsidigare
röntgenundersökning än en periapikal undersökning «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21, «A report prepared by the SEDENTEXCT project. Radia...»23, «http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf»6, «STUK. STUK opastaa KKTT-laitteen käyttöön. ...»24, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence=1»7, «Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of...»25, «https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13187»8.
- Den tandläkare som ansvarar för åtgärden bestämmer om en CBCT-undersökning lämpar sig för att lösa ett eventuellt problem, och om den ger ny information «STUK. Hampaiston ja leukojen kartiokeilatietokonet...»26, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence=1»7.
- En CBCT-undersökning bör övervägas till exempel «Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of...»25
- när en diagnos inte kan ställas utifrån symtom, kliniska fynd och 2-dimensionella röntgenundersökningar
- vid diagnostiken och behandlingen av dentoalveolärt trauma när tillräcklig noggrannhet inte uppnås med 2-dimensionella bilder
- för att fastställa en ovanlig och krävande rotkanalsmorfologi före en primär rotbehandling (t.ex. dens invaginatus)
- vid förnyad rotbehandling, till exempel vid misstanke om en obehandlad rotkanal eller komplikationer (t.ex. perforation)
- vid rotresorptioner, om behandlingen annars bedöms vara möjlig
- inför en utmanande kirurgisk endodontisk behandling (t.ex. omfattande apikala lesioner, närheten till anatomiska strukturer)
- vid lokalisering av mycket förträngda rotkanaler
- vid bedömning av tandens stödjevävnads tillstånd vid rotfrakturer, när en vanlig röntgenundersökning inte är tillräcklig.
- Utgående från anamnesen och kliniska och röntgenologiska fynd ställs en diagnos som omfattar pulpan och periapikalområdet (se tabell «De vanligaste sjukdomarna i vävnaderna kring pulpan och rotspetsen...»2). När diagnosen ställs beaktas också risken för andra än pulparelaterade sjukdomar. Se punkten Differentialdiagnostik «A2»3.
| Klinisk diagnos (ICD-10-klassifikation) |
Vanligaste symtom och fynd | Behandling |
|---|---|---|
| Pulpadiagnos | ||
| Reversibel pulpit (begynnande pulpainflammation, hyperemi) (K04.00) |
|
behandling av pulpan (målet är att bevara pulpan vital), se VPT-diagrammet «hoi50110e.pdf»2 |
| Irreversibel pulpit (begynnande pulpainflammation, hyperemi) (K04.0) |
i början
|
i början pulpotomi eller rotbehandling i ett senare skede rotbehandling |
i ett senare skede
|
||
|
||
| Pulpanekros (K04.1) |
|
rotbehandling |
| Periapikal diagnos | ||
| Akut periradikulär osteit med ursprung i pulpan (K04.4) |
Primär
|
rotbehandling |
sekundär
|
||
| Kronisk periapikal periodontit (K04.5) |
|
rotbehandling |
| Periradikulär abscess utan fistel (K04.7) |
|
rotbehandling |
| Periradikulär abscess med fistel (K04.6) |
|
rotbehandling |
Differentialdiagnostik
- Med tanke på differentialdiagnostiken är det viktigt att känna till den normala anatomin, så att man inte felaktigt tolkar till exempel avbildningen av foramen mentale eller foramen incisivum som ett fynd i apikalområdet, och alltså som apikal parodontit.
- Om symtomen och de lokala kliniska och röntgenologiska fynden inte stämmer överens ska man komma ihåg andra tandrelaterade och icke tandrelaterade smärttillstånd, som har andra orsaker än pulpasjukdomar.
- Tandrelaterad smärta kan vara
- tandsmärta som orsakas av till exempel
- hypersensitivt dentin
- karies
- fraktur
- smärta i anknytning till fästvävnader och mjukvävnader, som beror på till exempel
- akut tandköttsinflammation
- parodontal abscess
- perikoronit
- endo-parodontal lesion (bild «Endo-paroleesio»6)
- smärta orsakad av trauma när parodontalligamentet skadas.
- tandsmärta som orsakas av till exempel
- Icke-tandrelaterade smärtor som påminner om tandsmärta är till exempel
- neuropatisk smärta
- till exempel trigeminusneuralgi och atypisk tandsmärta
- neurovaskulär smärta
- till exempel migrän och klusterhuvudvärk
- myofascial smärta (se God medicinsk praxis-rekommendationen Smärta och funktionsstörningar
i käksystemet (TMD) «Smärta och funktionsstörningar i käksystemet (TMD)»4, «Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD). Kä...»27)
- till exempel smärta och funktionsstörningar i käksystemet
- bihålerelaterad smärta
- hjärtrelaterad smärta
- psykogen smärta
- cancersmärta.
- neuropatisk smärta
- Projicerad smärta kan förekomma i tänderna intill eller i käken. Smärtan kan också projiceras till kind- och pannhålan, käkvinkeln, mentalis- och temporalområdet, tandens fästvävnader, bettmusklerna och området kring örat.
- Dessutom är det skäl att komma ihåg att en röntgenologisk förändring i den vitala tandens periapikala område kan bero till exempel på periapikal cementdysplasi, icke-tandrelaterad cysta eller tumör.
Åtgärder som förebygger rotbehandlingsbehovet
- Behovet av rotbehandling kan förebyggas eller minskas genom kariesbehandling. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Karies (hantering) «Karies (hantering)»2, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»1.
- Om en djup kariesskada redan har uppkommit men tanden är symtomfri kan man sträva efter att bevara tandens vitalitet genom att ta bort det karierade dentinet i två steg (stegvis exkavering av kariesvävnad «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B) eller genom att lämna en liten mängd karierad vävnad på väggen mot pulpan (partiell exkavering av kariesvävnad «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B). Mer information «Syvän karieksen hoidossa käytettävät materiaalit»2 och video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»6.
- Direkt överkappning av pulpaperforation «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B, partiell pulpotomi (endast den infekterade delen av kronpulpan tas bort) eller pulpotomi (hela kronpulpan tas bort) kan användas för att bevara tandens vitalitet «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C. Då är det viktigt att göra den slutliga restaureringen så snart som möjligt. Se diagram «hoi50110e.pdf»2 över valet av metod.
- Om det finns risk för att pulpan blottas under ingreppet ska ingreppsområdet på förhand noggrant isoleras från saliv, gärna med hjälp av kofferdam.
- Oberoende av med vilken behandlingsmetod en djup kariesskada behandlas ska tandens vitalitet och symtom följas upp i samband med övriga vårdbesök. Det är skäl att ta en periapikal röntgenbild av tanden senast efter ett år också om tanden är symtomfri. Diagnosen och den valda behandlingsformen och fynden i utgångsläget och under uppföljningsbesöken antecknas i vårdjournalen.
Fullständig, stegvis och partiell exkavering av kariesvävnad
- Kariesvävnaden kan exkaveras fullständigt vid ett behandlingsbesök om det inte finns
risk för att pulpan blottas. Se videon «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»6.
- Om skadan är djup men ännu inte sträcker sig till dentinets djupaste tredjedel, rengörs kavitetens icke-pulpala väggar ända till hårt dentin och pulpaväggen ända till fast dentin. Därefter repareras kaviteten med en slutgiltig, tät fyllning.
- Om tanden har en djup skada och risken för att pulpan blottas är stor, för att bevara tandens vitalitet rekommenderas stegvis eller partiell exkavering av karierad vävnad «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B. Se bild «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7 och video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»6.
- För att en stegvis exkavering av kariesvävnaden ska lyckas, dvs. pulpan inte blottas
och tanden förblir vital och symtomfri, ska tanden i utgångsläget vara vital och symtomfri
eller ha högst reversibel pulpit. I utgångsläget får tanden inte heller vara knacknings-
eller tuggkänslig och utvidgning av det parodontala ligamentet eller något annat som
avviker från det normala får inte synas på röntgenbilden av periapikalområdet.
- En lyckad stegvis rengöring av kariesskadan (kriteriet är bevarad vitalitet, symtomfrihet och avsaknad av röntgenologiska förändringar) är 74–86 % under en uppföljning på 1–1,5 år, 69–83 % under en uppföljning på 3 år och 56–60 % under en uppföljning på 5 år «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
- Efter en partiell rengöring av en kariesskada hålls nästan alla tänder (91–96 %) vitala och symtomfria i 3 år och 80 % av tänderna i 5 år «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
- Vid en långtidsuppföljning (5 år) är risken för misslyckande över 50 % när en djup kariesskada rengörs på en gång fram till hårt dentin «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
- Att tanden har symtom i utgångsläget, och att skadan omfattar flera ytor, ökar risken för att den stegvisa och partiella exkaveringen av kariesvävnaden misslyckas «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial ...»28.
- I en stegvis och partiell exkavering av kariesvävnad (bild «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7)
- rengörs kavitetens sidoväggar och randområden fram till hård emalj och dentin
- lämnas karierad vävnad endast på pulpaväggen för att undvika perforation
- kan man placera kemiskt härdande Ca(OH)2 på pulpaväggen, under den tillfälliga fyllningen
- vid stegvis exkavering av kariesvävnad från pulpaväggen exkaveras resten av den karierade vävnaden ut till fast dentin efter 3–6 månader, varvid reparativt dentin har hunnit bildas som skydd för pulpan
- den slutliga restaureringen görs till exempel av komposit.
- Om kariesvävnad lämnas på pulpaväggen under en permanent, tät fyllning (partiell exkavering av kariesskada), fördröjs dess framskridande och bakterierna dör eller blir inaktiva. På så sätt ökar möjligheten att bevara pulpan vital och det är uppenbarligen inte nödvändigt att ta bort resten av den karierade vävnaden.
Direkt överkappning
- Direkt överkappning görs med kofferdamskydd.
- Direkt överkappning kan göras när pulpan blottas till exempel i samband med att kariesskadan rengörs. Direkt överkappning förutsätter att tanden högst är reversibelt inflammerad. Inflammationsgraden kan bedömas kliniskt utgående från hur mycket pulpasåret blöder. Riklig blödning från perforationsstället som inte upphör, tyder på irreversibel pulpit. I en vital, endast reversibelt inflammerad tand kan blödningen stoppas inom cirka 5 minuter.
- Faserna för direkt överkappning visas på bild «Välitön kattaminen»8.
- Blödningen kan stoppas med en steril bomullspellet fuktad med natriumhypoklorit (NaOCl).
- Fördelen med NaOCl är att den samtidigt rengör och desinficerar området och förhindrar att koagel bildas i sårområdet, vilket i sin tur gör det möjligt att det uppstår en dentinbro.
- Till överkappningen kan man använda kalciumsilikat (mineraltrioxidaggregat (MTA) eller
bioaggregat) eller kemiskt härdbar Ca(OH)2. Andelen lyckade behandlingar vid användning av MTA eller bioaggregat är större än
vid användning av Ca(OH)2 och därför rekommenderas de i första hand för direkt överkappning «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B. Under överkappningsmaterialet bildas vid perforationsstället en dentinbro som vid
användning av MTA är enhetligare och tätare än vid användning av Ca(OH)2. Under MTA har det vid perforationsstället konstaterats mindre inflammationsvävnad
jämfört med Ca(OH)2 «Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR ym. Histological,...»29, «Li Z, Cao L, Fan M ym. Direct Pulp Capping with Ca...»30.
- På och kring perforationsstället läggs ett lager MTA på cirka 2 mm. Vid hanteringen av MTA följs tillverkarens anvisningar och ovanpå det görs en tillfällig fyllning, helst av glasjonomer. Syftet är att göra den slutliga restaureringen så snart som möjligt.
- Beroende på materialet kan det vara möjligt att vänta på att MTA ska härdas och göra en slutlig restaurering under samma behandlingstillfälle (materialtillverkarens bruksanvisning ska följas).
- Om den slutliga korrigeringen görs under samma behandlingsbesök, täcks överkappningsmaterialet med resininförstärkt ljushärdat isoleringsmaterial eller glasjonomer innan man gör den slutliga restaureringen.
- När en direkt överkappning görs i en vital tand som högst har en reversibel pulpit,
hålls tanden relativt symtomfri.
- När kalciumsilikat (MTA eller bioaggregat) används för överkappningen är 86 % av tänderna symtomfria och vitala under en 2–3 års uppföljning. Motsvarande andel vid användning av Ca(OH)2 är 59 % «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B.
- Faktorer som försämrar prognosen för behandlingsresultatet vid direkt överkappning
är
- tandsymtom i utgångsläget och patientens höga ålder «Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retro...»31, «Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term ev...»32
- om kaviteten vid överkappningen sträcker sig över flera ytor (framgångsprocent 56 %) «Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retro...»31, «Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. T...»33
- användning av glasjonomer som slutligt fyllningsmaterial «Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term ev...»32.
- Direkt överkappning av pulpan med bondingmaterial av komposit rekommenderas inte, eftersom bondingmaterialet inte binds till perforationsstället och inflammationsvävnad har konstaterats där «Silva GA, Lanza LD, Lopes-Júnior N ym. Direct pulp...»34, «Silva GA, Gava E, Lanza LD ym. Subclinical failure...»35.
Partiell pulpotomi och (kron)pulpotomi
- Syftet med partiell pulpotomi och kronpulpotomi är att bevara tandens återstående icke-infekterade pulpavävnad vital och därmed undvika rotbehandling.
- Partiell eller fullständig borttagning av kronpulpan (pulpotomi) kan användas som
behandlingsform för permanenta kindtänder när tanden har en djup kariesskada och reversibel
pulpit «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C. Se diagram «hoi50110e.pdf»2.
- Som material rekommenderas kalciumsilikat (MTA eller bioaggregat).
- Det är viktigt att tandfyllningen är tät och att tandens tillstånd följs upp.
- Partiell pulpotomi eller pulpotomi kan i synnerhet hos barn och unga vara befogad som behandlingsform för permanenta tänder, när en del av kronpulpan under kariesperforationen har inflammerats så att blödningen inte kan stoppas på 5 minuter och en direkt överkappning därför inte är motiverad.
- Pulpotomi kan också övervägas i situationer där man vill behålla tanden, men den är svår att rotbehandla och indikationerna för pulpotomi uppfylls.
- Med en partiell pulpotomi försöker man förhindra att en begränsad pulpainflammation sprids till hela pulpan. En förutsättning för att åtgärden ska lyckas är att den del av pulpan som ska avlägsnas är liten (< 5 mm) «Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisak...»36 och att blödningen efter en partiell pulpotomi är lindrig och upphör inom cirka 5 minuter.
- Vid partiell pulpotomi avlägsnas inflammerad pulpavävnad från perforationsstället till cirka 1–4 mm djup med steril diamantborr vid koksalts- eller vattenkylning. Därefter desinficeras området med NaOCl och täcks som vid direkt överkappning. Se bildserien «Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)»19.
- Vid pulpotomi avlägsnas hela kronpulpan. Se bildserien «Pulpotomia»18.
- En pulpotomi är tekniskt sett lättare än rotbehandling, tar mindre tid och är förmånligare. Under ett års uppföljning är framgångsprocenten > 90 «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C och ännu under fyra års uppföljning 90 «Taha NA, Al-Khatib H. 4-Year Follow-up of Full Pul...»37.
- Det är möjligt att en pulpotomi lyckas också när pulpan är partiellt irreversibelt inflammerad, men pulpadöd och apikal parodontit är kontraindikationer för pulpotomi.
Behandling
Vårdbeslut och bedömning av prognosen
- När diagnosen för en enskild tand har ställts, bedömer man, innan det slutliga vårdbeslutet
fattas, prognosen för tanden i fråga, patientens allmänna hälsa och anpassning till
den planerade vården, och tuggorganet som helhet (se behandlingsschema «hoi50110d.pdf»1). I bedömningen beaktas
- nuvarande restaureringar och om tanden kan restaureras adekvat «Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restorati...»38, «European Society of Endodontology developed by:., ...»39
- nivån på egenvården
- Tandens eller tändernas parodontologiska tillstånd, mängden kvarvarande benstöd «Hoidetun parodontiittipotilaan hampaista suuri osa (60–100 %) pystytään ilmeisesti säilyttämään ylläpitohoidolla jopa 15 vuoden seurannassa. Hampaan luukadon määrä hoidon alussa ja potilaan sitoutuminen ylläpitohoitoon vaikuttavat tulokseen.»B och furkationslesioner «Juurihoidolla ja juuren tai juurten radektomialla voidaan poskihampaiden (II tai III asteen) furkaatioleesiot saada hoidettua ja hammas säilytettyä 60–90 %:ssa tapauksista 10 vuoden ajan, mikäli potilas ei tupakoi ja sitoutuu säännölliseen ylläpitohoitoon.»A. Behandlingsplanen för en parodontitpatient kan göras upp i samarbete med en specialisttandläkare inom parodontologi.
- salivutsöndringens mängd
- kariesstatus, -aktivitet och -risk
- frakturer
- tandmorfologin enligt den röntgenologiska undersökningen, eventuella förträngningar och resorptioner i pulpakavum och kanaler samt förgreningar i kanalerna
- annat vårdbehov och tandens betydelse med tanke på den övergripande bettfunktionen, till exempel i en tanduppsättning där det finns behov av protetisk bettrehabilitering
- kostnader för rotbehandling och alternativa behandlingsformer samt patientens önskemål och förväntningar.
- För att bedöma tandens prognos och möjligheterna att restaurera den kan Dental Practicality Index (DPI) användas. Mer information se «Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)»9 och «https://www.bda.org/library/student-services/PublishingImages/restorativebundle/RB-Resto-6.pdf»9, «Dawood A, Patel S. The Dental Practicality Index -...»40.
- När indikationerna för rotbehandling uppfylls bedöms rotbehandlingens svårighetsgrad (se blanketten för bedömning av rotbehandlingens svårighetsgrad «hoi50110c.pdf»4 i pdf-format). Motsvarande verktyg för bedömning av svårighetsgraden finns också på internet och kan laddas ner som mobilversioner (se endo case app «https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/treatment-planning/case-assessment-tools/»10 och e-cat «http://www.e-cat.uk/»11). En bedömning av svårighetsgraden innan rotbehandlingen inleds är till hjälp vid vårdplaneringen och vid valet av vårdplats, och minskar risken för komplikationer «http://www.e-cat.uk/»11, «Essam O, Boyle EL, Whitworth JM ym. The Endodontic...»41.
- Indikationer för rotbehandling är (tabell «De vanligaste sjukdomarna i vävnaderna kring pulpan och rotspetsen...»2)
- irreversibel pulpit
- apikal parodontit
- protetiska eller parodontologiska orsaker (behandling av furkationslesion)
- skador på hårdvävnaden och pulpan orsakade av trauma
- en situation där det av allmänhälsoskäl rekommenderas att en infekterad tand eller rot bevaras.
- Orsaker till tandborttagning
- patientens dåliga allmänhälsa
- otillräcklig egenvård eller vårdföljsamhet
- tandens ringa betydelse med tanke på bettet som helhet
- tanden och tanduppsättningen eller parodontiet är i dåligt skick.
- Hos unga patienter bör borttagning av en första molar med dålig prognos övervägas som ett alternativ till rotbehandling, om utvecklingen av den andra molarens rötter och frambrottet av den andra molaren är i ett sådant stadium att den sannolikt kommer att vandra till den avlägsnade tandens plats.
- Å andra sidan är förlorat parodontalt benstöd «Hoidetun parodontiittipotilaan hampaista suuri osa (60–100 %) pystytään ilmeisesti säilyttämään ylläpitohoidolla jopa 15 vuoden seurannassa. Hampaan luukadon määrä hoidon alussa ja potilaan sitoutuminen ylläpitohoitoon vaikuttavat tulokseen.»B eller en furkationslesion «Juurihoidolla ja juuren tai juurten radektomialla voidaan poskihampaiden (II tai III asteen) furkaatioleesiot saada hoidettua ja hammas säilytettyä 60–90 %:ssa tapauksista 10 vuoden ajan, mikäli potilas ei tupakoi ja sitoutuu säännölliseen ylläpitohoitoon.»A inte en kontraindikation för rotbehandling hos en behandlad parodontitpatient som får regelbunden underhållsbehandling.
- Kontraindikationer för rotbehandling (dvs. orsaker till tandborttagning)
- Patienten vägrar rotbehandling. Vägran ska antecknas i journalhandlingarna.
- Rotbehandlingen kan inte utföras adekvat, till exempel på grund av patientens rädsla eller svårigheter att öppna munnen.
- Tanden har en vertikal rotfraktur (bild «Hampaan vertikaalifraktuura»9).
- Kofferdamskydd är inte möjligt.
- Så mycket hårdvävnad har förlorats av tandens krona eller rot att det inte är möjligt att restaurera tanden, eller prognosen är dålig.
- Akutvård given i joursituationer kan enligt övervägande fortsätta med rotbehandling eller tandextraktion.
- Beslutet om att avlägsna en tand ska alltid grunda sig på vårdprognosen för den enskilda tanden och hela bettet, den individuella övergripande behandlingsplanen och patientens samtycke.
- Innan man i stället för rotbehandling beslutar att ta bort en tand ska man också överväga om den tand som ska avlägsnas behöver ersättas, och hur den kan ersättas.
Prognos
- Prognosen för fullständig läkning för en primärt rotbehandlad tand är 73–90 % «Apikaalisen parodontiitin vuoksi primaarijuurihoidettujen hampaiden pitkän ajan ennuste (vähintään kolme vuotta paranemisen jälkeen) on ilmeisesti hyvä ja hoidetut hampaat säilyvät vuosia oireettomina ja ilman periapikaalimuutoksia.»B.
- Prognosen för läkning för en vital, pulpitisk tand vid rotbehandling är cirka 10–20 % bättre än för tänder som redan har utvecklat apikal parodontit «Primaarijuurihoidon onnistumisen todennäköisyys on 57–81 % silloin, kun hampaassa on apikaalinen parodontiitti, ja 80–90 % silloin, kun apikaalista muutosta ei ole.»A, «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival...»42. För kindtänderna är behandlingsresultatet sämre än för andra tandgrupper «Laukkanen E. Outcome of root canal treatment accor...»43.
- Kvaliteten på rotbehandlingen «Laukkanen E. Outcome of root canal treatment accor...»43 och restaureringen av tanden efter rotbehandlingen är de viktigaste faktorerna som påverkar behandlingsresultatet «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A. Se punkten Restaurering av en rotbehandlad tand «A3»4.
- Antalet behandlingsgånger (en vs. flera) har ingen inverkan på rotbehandlingens framgång «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B, men efter rotbehandling som genomförts under ett vårdbesök kan patienten känna smärta oftare under den första veckan än efter rotbehandling som genomförts under flera besök.
- Hos diabetiker konstateras flera periapikala inflammationer och hos dem kan läkningsresultatet vara sämre än hos friska personer, eller så kan läkningen ske långsammare «Arya S, Duhan J, Tewari S ym. Healing of Apical Pe...»44, «Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact o...»45, «Segura-Egea JJ, Martín-González J, Cabanillas-Bals...»46, «Nagendrababu V, Segura-Egea JJ, Fouad AF ym. Assoc...»47, «Rudranaik S, Nayak M, Babshet M. Periapical healin...»48. Kliniskt är det skäl att beakta detta i uppföljningen av rotbehandlingsresultatet, särskilt om den terapeutiska balansen för diabetes är dålig eller om patienten dessutom har andra sjukdomar eller medicinering som försämrar immunförsvaret.
- Långtidsprognosen för rotbehandlade tänder (6 års survival rate 94 %) är lika bra
som för enskilda implantat (6 års survival rate 95 %) «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival...»42, «Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing t...»49. I första hand ska man alltid bedöma om det är möjligt att bevara tanden med hjälp
av rotbehandling «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival...»42.
- Framgångsprocenten (utan komplikationer; success rate) under 7–9 år är sämre för implantat (74 %) än för rotbehandlade tänder (82 %) «Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cr...»50.
- Läkningen försämras betydligt av under- eller överfyllnad, gles rotfyllning och restaurering av dålig kvalitet «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6, «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary r...»51. «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B, «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A.
Planering av vårdbesök (genomförande av rotbehandling vid ett eller flera vårdbesök)
- Man strävar efter att utföra rotbehandlingen enligt en intensiv tidtabell som en del
av den övergripande tandvården.
- En tand med symtom får första hjälpen, varefter en övergripande behandlingsplan görs upp.
- Man rekommenderar att en rotbehandling görs under antingen ett eller 2-3 besök «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B .
- När rotbehandlingen utförs adekvat är betydelsen av Ca(OH)2-medicineringen liten «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B. Behandlingen kan i de flesta fall slutföras under ett enda vårdbesök.
- Fördelar med ett vårdbesök:
- Flera vårdbesök behövs inte.
- Risken för att rotkanalen infekteras på nytt på grund av en tillfällig fyllning som läcker eller lossnat undviks.
- Beslutet om antalet besök ska grunda sig på yrkespersonens kunskap och erfarenhet,
tandens skick, den tillgängliga behandlingstiden och patientens tidtabell och önskemål
«Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multip...»52.
- Diagnosen i utgångsläget har ingen betydelse för planeringen av vårdbesöken «Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of sin...»53.
- Enligt en enkätundersökning skulle största delen (78 %) av patienterna välja ett enda besök. Andelen som väljer två besök ökade ändå om det innebar en förbättring av behandlingsprognosen «Vela KC, Walton RE, Trope M ym. Patient preference...»54.
- Om tanden är symtomfri, om det inte finns någon fistel i samband med tanden, inget
inflammationssekret kommer från apikalområdet till rotkanalen, och tidtabellen tillåter
att alla faser genomförs på behörigt sätt, kan rotbehandlingen slutföras under ett
vårdbesök «Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J ym. Incidence of p...»55.
- Om detta inte är möjligt behandlas kanalen med Ca(OH)2 «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C och rotfyllningen görs vid följande besök, gärna efter 1–2 veckor.
- Respons på behandlingen (tandens symtomfrihet, inget inflammationssekret i rotkanalen
och eventuell fistelläkning) bör fås senast inom en månad efter att rotkanalerna rengjorts.
- Man ska inte vänta på att den periapikala förändringen läker före rotfyllningen «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21.
- Om vårdrespons inte fås ska eventuella brister i vården (t.ex. fel arbetslängd, obehandlade kanaler) och diagnosen preciseras (t.ex. risken för rotfraktur) och vid behov ska behandlingsplanen ses över.
Aseptik och patientsäkerhet
- Grunden för aseptisk och patientsäker rotbehandling är att man använder kofferdam
«European Society of Endodontology. Quality guideli...»21.
- En korrekt användning av kofferdam förhindrar att mikrober från saliven kommer in i rotkanalerna, att rotkanalsnålar faller ner i munnen, svalget och andningsvägarna och att starka och illasmakande sköljmedel som används vid rotbehandlingen läcker ut till munhålan och svalget.
- Användningen av kofferdam förbättrar uppenbarligen prognosen för rotbehandling «Kofferdam-suojauksen käyttö juurihoidossa ilmeisesti parantaa ensimmäistä kertaa juurihoidettujen hampaiden elinajan odotetta.»B.
- För att kofferdamet ska kunna placeras tätt, och för att det ska vara lätt att lägga in, ska tanden ha 4 väggar. Om väggarna har gått förlorade på grund av karies eller en spricka ska tanden restaureras till exempel med kompositmaterial så att rotbehandlingen kan utföras aseptiskt (se bild «Hampaan restaurointi juurihoitoa varten»10 och video «Kofferdamin laitto (video)»3). Det är lättare att bedöma kronans riktning och förhållande till roten om tänderna intill används för att fästa klammern.
Genomförande av behandlingen
- Det primära målet med behandlingen är att eliminera infektionen och förhindra (åter)infektion av rotkanalsystemet.
- Behandlingen grundar sig på kemomekanisk desinficering och fyllning av rotkanalsystemet. Målet med preparationen och spolningen är att avlägsna pulpavävnaden och mikroberna från hela rotkanalsystemet och möjliggöra en tät rotfyllning som sträcker sig till rätt längd (0–2 mm från apex enlig röntgen) «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B.
- I behandlingsförloppet ingår patientens godkännande av rotbehandling och restorativ behandling med kostnadskalkyler, lokalisering av alla rotkanaler, kemomekanisk preparering, adekvat användning av desinfektionsmedel (tabell «De vanligaste spolmedlen och läkemedlen som används vid rotbehandling av tänder...»3), eventuell kanalmedicinering «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C mellan behandlingstillfällen «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B, en tät tillfällig fyllning, fyllning av rotkanaler och restorativ behandling som gjorts så snart som möjligt efter rotfyllningen.
- Innan rotbehandlingen inleds ska det finnas en färsk och noggrann periapikal bild av tanden, vars tolkning ska antecknas i journalhandlingarna. Ur bilden ska framgå kronan och rötterna i sin helhet samt ett 2–3 mm stort periapikalt område (bild «Apikaaliröntgenkuva»4), «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21.
- Baserat på den kliniska undersökningen och röntgenbilden ska man bedöma restaureringens fogtäthet, risken för vertikal fraktur och den återstående tandvävnadens hållbarhet. Vid minsta misstanke om fogläckage, sekundärkaries eller fraktur bör fyllningen eller kronan avlägsnas helt eller delvis «Abbott PV. Assessing restored teeth with pulp and ...»56 och därefter tillverkar man en tät fyllning eller pelare för att kofferdamen ska kunna sättas på plats.
- Det är viktigt att hantera smärtan vid rotbehandling. Smärtupplevelser ökar rädslan
och patienten har rätt till så smärtfri vård som möjligt. Bedövning ska alltid erbjudas
när det behövs.
- Om man inte uppnår tillräcklig smärtlindring med sedvanlig infiltrationsbedövning eller blockad av underkäken, kan man dessutom använda ligamentbedövning eller intrapulpal bedövning (i pulpakavum eller rotkanaler).
- Vid bedövning av en pulpitisk kindtand kan artikain vara effektivare än andra bedövningsmedel «Pulpiittisen alamolaarin puudutuksessa artikaiini saattaa olla tehokkain puudutusaine.»C.
- Kortikosteroidmedicinering som används oralt för att hantera särskilt utmanande smärta kan främja effekten av bedövningen «Kortikosteroidin käyttö saattaa vähentää toimenpiteen jälkeistä kipua juurihoidossa.»C, «Oraalisen glukokortikoidin käyttö juurihoidossa»7.
- Om man har förlorat rikligt med tandvävnad kan det vara nödvändigt att kapa kusparna för att förhindra frakturering. Smärtan efter behandlingen påverkas inte av att man slipar kusparna «Hampaan madaltamisella purennasta ei ilmeisesti ole merkitystä juurihoidon jälkeiseen kipuun ensimmäisen 48 tunnin aikana.»B.
- När man öppnar pulpakavum isoleras tanden med kofferdam eller salivsug, bomullsrullar och vid behov med salivabsorberande skivor. När man gör öppningen beaktar man hela tandens morfologi, så att det är möjligt att nå alla kanaler axialt i rotens riktning «Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta»16, «Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta»17, men ändå så, att man inte i onödan avlägsnar frisk tandvävnad (se videon om kavumöppning «Kavumavaus (video)»5).
- Tanden isoleras från munhålan med kofferdam «Kofferdam-suojauksen käyttö juurihoidossa ilmeisesti parantaa ensimmäistä kertaa juurihoidettujen hampaiden elinajan odotetta.»B senast efter att rotkanalen, eller kanalerna, har lokaliserats (se videorna om placeringen av kofferdam «Kofferdamin laitto (video)»3 och kofferdam nedre molar «Kofferdam alamolaari (video)»4).
- Arbetet fortsätter med sterila instrument och den aseptik som rotbehandlingen kräver.
- Den preliminära arbetslängden bedöms med hjälp av startbilden och apexmätaren.
- I början av preparationen görs en glidbana (glide path) med handfilar eller maskinellt
upp till ISO-storlek 10–15. Därefter prepareras rotkanalerna enligt instrumentsystemets
bruksanvisningar så att den slutliga arbetslängden kan fastställas med hjälp av en
K-fil och apexmätaren.
- En koronal öppning av kanalen och en klar glidbana gör det lättare att bevara kanalens naturliga form, och förebygger prepareringsfel och nålbrott.
- Med hjälp av apexmätaren bekräftas arbetslängden efter att man gjort glidbanan och under behandlingen. Arbetsmåttet ska vara 0,5–1 mm från den apikala öppningen «Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficac...»57.
- Apexmätaren minskar patientens stråldos och är mer tillförlitlig vid bestämning av arbetsmåttet än en nålröntgenbild «Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficac...»57, (bild «Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla»11).
- Om man inte har tillgång till en apexmätare, eller om den inte ger ett tillförlitligt resultat, bestämmer man arbetslängden med hjälp av en nålbild.
- Kanalens preparation vid spetsen ska vara minst ISO 35, men man ska beakta kanalens naturliga dimension «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»58. I trånga kanaler kan också en mindre preparation vara tillräcklig om konvinkeln vid prepareringen är över 2 %. I stora kanaler ska man fortsätta preparationen tills man uppnår en instrumentstorlek som preparerar dentinet från kanalens apikala område.
- Det finns inga bevis på att maskinell preparering är bättre med tanke på behandlingsprognosen
«Del Fabbro M, Afrashtehfar KI, Corbella S ym. In V...»59.
- Patienternas upplevelse av rotbehandling är dock bättre efter maskinell preparering än efter handinstrumentering «Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. T...»60, «Bartols A, Reutter CA, Robra BP ym. Reciproc vs. h...»61.
- Under prepareringen används NaOCl som spolmedel (tabell «De vanligaste spolmedlen och läkemedlen som används vid rotbehandling av tänder...»3) «Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation o...»62, «Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action o...»63.
- Spolningen ska vara så riklig att den antimikrobiella effekten bibehålls, och att prepareringsavfallet inte täpper till kanalen.
- Spolkanylen ska nå till närheten av rotspetsen (2–3 mm från arbetslängden), så den ska vara tillräckligt tunn och böjlig (bild «Huuhteluaineen vaikutusetäisyys»12).
- Spolmedlets spridning till det periapikala området förhindras genom att man placerar en stoppare på spolkanylen 2–3 mm från arbetslängden, genom att man ser till att spolkanylen inte fastnar i kanalväggarna, och genom att man använder spolkanyler med öppning i sidan i stället för i spetsen.
- Det finns inga tillförlitliga vetenskapliga bevis på hur ultraljuds- eller laseraktivering påverkar spolningseffekten och rotbehandlingens resultat.
- Under prepareringen rengörs instrumenten regelbundet, och samtidigt kontrollerar man instrumentens skick.
- För att säkerställa rätt fyllnadslängd tas en master point-röntgenbild med en fyllningsstift som motsvarar prepareringsstorleken och -längden. Om fyllningslängden är bra kan rotfyllningen genomföras. Om fyllningsstiftet enligt bilden är för kort eller överskrider längden, ska preparationslängden kontrolleras med en apexmätare ännu en gång innan man gör fyllningen.
- Innan man gör rotfyllningen spolas kanalerna med riklig EDTA-lösning.
- Dessutom kan man spola med klorhexidin. Se tabell «De vanligaste spolmedlen och läkemedlen som används vid rotbehandling av tänder...»3.
- Rotfyllningen görs i torkade kanaler.
- Som rotfyllningsmaterial används guttaperka och tätningsmedel (sealer).
- Det är viktigt att rotfyllningen är tät «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary r...»51, «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6.
- Valet av tätningsmedel har uppenbarligen ingen betydelse för läkningen av apikal parodontit «Juurentäytössä käytetyllä tiivistysainemateriaalilla ei näyttäisi olevan merkitystä apikaalisen parodontiitin paranemisen kannalta.»B.
- Det finns inga kliniska bevis på att de biokeramiska tätningsmedlen är bättre.
- Det finns uppenbarligen ingen betydande skillnad mellan olika rotfyllningsmetoder för att uppnå en lyckad rotbehandling «Lateraalikondensaatio- ja lämminguttaperkkatekniikka ovat ilmeisesti yhtä hyviä täyttömenetelmiä juurihoidon onnistumisen kannalta.»B.
- Till sist tas en fyllningsröntgenbild. Det rekommenderas att rotfyllningen ska sträcka sig 0–2 mm från det röntgenologiska apexet, eftersom detta tydligen främjar en lyckad rotbehandling «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B.
- Om fyllningen inte görs vid samma besök ska kanalen fyllas med läkemedel (Ca(OH)2) «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C och förslutas med en tät tillfällig fyllning.
- Ca(OH)2 appliceras till hela kanalens längd.
- Vid användning av Ca(OH)2-preparat som injiceras direkt i kanalen ska man säkerställa att ämnet inte kan spridas över apexet.
- Före rotfyllningen avlägsnas Ca(OH)2 genom instrumentering och slutligen med riklig EDTA-spolning. EDTA tar bort oorganisk Ca(OH)2 bättre än NaOCl.
Rotbehandling av tänder som utvecklas
- Indikationen för rotbehandling av en tand som håller på att utvecklas är en infektion i rotkanalen på grund av karies, trauma eller avvikande anatomi. Då är pulpotomi eller partiell pulpotomi inte längre befogad.
- Målet vid rotbehandling av permanenta tänder som utvecklas är att rotspetsen stängs (apexifiering) och i bästa fall fortsätter rotutvecklingen ända till slutet (apexogenes).
- Den mekaniska prepareringen av tandens rotkanal som ännu utvecklas ska göras försiktigt med handinstrument utan att förtunna rotkanalens väggar. Preparationslängden baserar sig på en röntgenbild, och man eftersträvar att nå nära spetsen på roten som håller på att utvecklas. Man ska inte preparera rotkanalen maskinellt.
- För att spola kanalen används NaOCl, och då ska man undvika att lösningen når det periapikala området eftersom den nekrotiserar vävnaden.
- En steril mellanrumsborste lämpar sig väl för att effektivera rengöringen av kanalen (bild «Steriili hammasväliharja kanavassa»13). Borsten används långsamt och med lätt tryck i en kanal fylld med NaOCl så att NaOCl kan flöda fritt i kanalen.
Apexifiering
- För att åstadkomma apexifiering kan man använda MTA eller Ca(OH)2 «MTA (93–100 %) ja Ca(OH)2 (77–100 %) saattavat olla lähes yhtä tehokkaita kehittyvän pysyvän hampaan juuren hoidossa, kun tavoitteena on juuren kärjen sulkeutuminen.»C.
- Vid användning av Ca(OH)2 "packas" den desinficerade kanalen med Ca(OH)2 och en tät tillfällig fyllning görs. Kanalens mynning stängs med tillfälligt fyllningsmaterial
och ovanpå läggs till exempel en glasjonomer eller en resinförstärkt glasjonomer.
Situationen bedöms med 3 månaders mellanrum både kliniskt och med hjälp av röntgenbild.
- Om apex är röntgenologiskt slutet fylls kanalen på normalt sätt.
- Om apex inte är slutet och Ca(OH)2 syns i kanalen fortsätter uppföljningen i 3 månader till.
- Om Ca(OH)2 är upplöst fylls kanalen igen med Ca(OH)2.
- Vid användning av MTA tillsluter man den desinficerade kanalen apikalt på en sträcka
på 3–4 mm med MTA efter 2–8 veckors Ca(OH)2-behandling (s.k. MTA-pluggning, MAP, se mer information «MTA-tulppaus eli MAP»8). Placeringen av MTA i det apikala området och tätheten säkerställs med en röntgenbild.
- Vid hanteringen av MTA följs tillverkarens bruksanvisning. Rotkanalen fylls med Ca(OH)2 och den koronala öppningen sluts tätt med en tillfällig fyllning.
- Vid nästa besök sköljs kanalen med NaOCl och EDTA, och härdningen av MTA säkerställs. Efter det gör man den slutliga rotfyllningen och restaureringen.
- Alternativt kan rotfyllningen göras vid samma besök om bruksanvisningen för MTA-materialet tillåter det.
- En tillslutning av rotspetsen i en permanent tand som ännu utvecklas torde lyckas lika bra, oberoende av om man använder MTA (88–100 %) eller Ca(OH)2 (87–93 %) «MTA (93–100 %) ja Ca(OH)2 (77–100 %) saattavat olla lähes yhtä tehokkaita kehittyvän pysyvän hampaan juuren hoidossa, kun tavoitteena on juuren kärjen sulkeutuminen.»C.
- När man använder MTA verkar slutningen av apex vara snabbare (3–5 mån.) än vid användning av Ca(OH)2 (7–8 mån.) «Lin JC, Lu JX, Zeng Q ym. Comparison of mineral tr...»64.
- Fördelen med MTA är att det kräver färre besök än en Ca(OH)2-behandling.
- Användningen av MTA verkar också vara förknippad med en mindre risk för frakturering av roten hos tänder i utveckling «Bonte E, Beslot A, Boukpessi T ym. MTA versus Ca(O...»65 än användningen av Ca(OH)2.
- Tillslutningen av rotspetsen följs upp med röntgenbilder med 6 månaders mellanrum tills spetsen har slutits.
Apexogenes
- Regenerativ endodontisk behandling (RET) av permanenta tänder med öppna rotspetsar (se bildserie «Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa»15 och mer information «RET, regeneratiivinen juurenhoito»10) är en relativt ny behandlingsform vars mål är att rotutvecklingen fortsätter, dvs. apexogenes «Duggal M, Tong HJ, Al-Ansary M ym. Interventions f...»66.
- Resultaten är relativt lovande särskilt i fråga om förslutningen av roten och i viss mån även i fråga om stärkandet av dentinväggarna «By using RET, permanent immature teeth may remain asymptomatic and root apex may close, but significant (> 20% of root length) root lengthening may not be achieved.»C.
- RET kan övervägas om utvecklingen av den skadade tandens rot ännu till stor del inte är slutförd, och rotkanalernas dentinväggar är tunna, eller om tandens långtidsprognos är osäker. Man följer rotens utveckling med röntgenbilder med 6 månaders mellanrum, tills man kan vara säker på att det inte förekommer inflammationsförändringar, och tills man ser att rotens utveckling fortsätter eller att rotspetsen är sluten. Se bildserien om hur behandlingen genomförs «Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa»15.
| Spolmedel eller läkemedels-substans och koncentration | Effekt | Indikation | Rekom-mendation | Observera |
|---|---|---|---|---|
| NaOCl (natriumhypo-klorit), 2–6 % |
|
|
|
|
| EDTA-lösning, 15–17 % (rekommenderas att användas i stället för gel) |
|
|
|
|
| Klorhexidin, 2 % |
|
|
|
|
| Steril koksaltlösning, 0,9 % |
|
|
|
|
| Ca(OH)2 (kalciumhydroxid) |
|
|
|
|
Dokumentation
- Enligt finländska undersökningar når dokumentationen av åtgärderna vid rotbehandlingar inte upp till rekommendationsnivån «Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality e...»11, «Leinonen S, Vehkalahti MM. Compliance with Key Pra...»67.
- Anamnes om tänderna, utlåtanden om alla röntgenbilder som tagits och den inledande diagnosen antecknas i journalhandlingarna. En eventuell ändring av diagnosen under behandlingen ska också dokumenteras.
- Även vårdbeslutet och dess motiveringar dokumenteras på det sätt som förutsätts i förordningen. Se Social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar «https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/saadoskokoelma/2009/298?language=swe»12.
- Vårdplanen och eventuella ändringar i den under vårdförloppet dokumenteras.
- Innan rotbehandlingen inleds antecknas vårdprognosen, kostnadskalkylen och eventuella andra vårdalternativ samt patientens samtycke.
- Alla material och koncentrationer av lösningar som används i behandlingen ska antecknas
i journalhandlingarna med handelsnamn eller generiska namn «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21. Se Social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar «https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/saadoskokoelma/2009/298?language=swe»12:
- användning av bedövningsmedel
- läkemedel som använts före behandlingen (antibiotikaprofylax, premedicinering, smärtstillande läkemedel)
- användning av kofferdamskydd
- eventuella ytterligare fynd som gjorts under behandlingen (t.ex. sprickor) efter öppningen
- kanalernas arbetsmått och mätpunkter
- metod för bestämning av mått (användning av apexmätare (upprepat och tillförlitligt), nålröntgen)
- öppnings- och utvidgningsteknik och använt nålsystem
- omfattningen av apikal preparering vid behandlingstillfället (konvinkel och nålstorlek)
- använda spolmedel i den ordningsföljd de använts (koncentration)
- eventuell kanalmedicinering
- tillfälliga fyllningsmaterial
- ordinerade smärtstillande läkemedel och antibiotika
- rotfyllningsmaterial och -teknik
- röntgenbilder som tagits under behandlingen och utlåtanden om dem
- eventuella komplikationer (bild «Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio»14).
- Noggranna anteckningar behövs bland annat om en annan tandläkare fortsätter rotbehandlingen efter den inledande behandlingen. Man kan bli tvungen att återgå till vårdhelheten senare, till exempel om det behövs en ny rotbehandling eller i händelse av vårdskadefall.
- Dessutom antecknas en plan för fortsatt vård: tidpunkten för följande besök (rotfyllning, fyllning) och en rekommendation om kommande restaurering samt en plan för uppföljning av vården. Se punkten Uppföljning «A4»5.
Restaurering av en rotbehandlad tand
- En väsentlig del av rotbehandlingen är också en adekvat restaurering. Därför ska man överväga kraven på reparativ behandling eller behovet av kronterapi redan innan behandlingen inleds.
- Målet med den reparativa behandlingen ska vara att skydda den återstående tandvävnaden och återställa bettfunktionen och estetiken.
- Patientens åsikt och ekonomiska situation påverkar förutom kliniska och andra faktorer även hur en rotbehandlad tand restaureras «Dawson VS, Fransson H, Wolf E. Coronal restoration...»68.
Restaureringens inverkan på läkningen av en infektion i en rotbehandlad tand eller på en förnyad infektion i tanden
- Förutom en väl utförd rotbehandling har också en adekvat restaurering av tanden «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A en betydande inverkan på hur den behandlade infektionen i roten läker och den rotbehandlade
tanden hålls frisk.
- En välfungerande restaurering har täta fogar och förhindrar därför att mikrober igen kan tränga in till rotkanalerna.
- Hur tät restaureringen av en rotbehandlad tand är har ansetts vara minst lika viktigt för hälsan i tandens periapikala område som att rotfyllningen är av tekniskt god kvalitet «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontical...»69, «Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure r...»70, «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the qual...»71. En protetisk krona på en rotbehandlad tand är en bättre och mer hälsofrämjande restaureringsmetod för tandens periapikala område än omfattande kompositfyllningar med direkt teknik som sträcker sig över 4-5 tandytor eller resdtaureringar av komposit och amalgam «Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure r...»70, «Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodonti...»72, «Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.»B.
- Om tanden är symtomfri och rotbehandlingen är adekvat utförd kan tanden restaureras slutgiltigt när rotbehandlingen är klar.
- Inledningen av läkningen av omfattande apikala lesioner kan följas upp från fall till fall innan man gör en protetisk restauration.
Restaurationens inverkan på den rotbehandlade tandens hållbarhet
- Den slutliga restorativa behandlingen ska göras så snart som möjligt. Prognosen för tandens överlevnad förbättras när tanden restaureras senast inom 2–4 månader efter att rotbehandlingen slutförts «Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Y...»73, «Sadaf D. Survival Rates of Endodontically Treated ...»74. Om man vill följa den apikala läkningen ska man till exempel tillverka en bra, tät tillfällig fyllning av komposit eller glasjonomer «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»75 som skyddar tandvävnaden.
- Den mekaniska hållbarheten hos en rotbehandlad tand försämras i huvudsak på grund
av vävnadsförlust «Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth...»76, «Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM ym. Up to 1...»77, «Dietschi D, Duc O, Krejci I ym. Biomechanical cons...»78.
- Bevarandet av tandvävnaden ovanför den marginella tandköttsgränsen runt tanden som en cirka 2 mm hög, tillräckligt tjock krage (ferrule), förbättrar den rotbehandlade tandens hållbarhet och bör eftersträvas om det är möjligt «Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restorati...»79, «European Society of Endodontology developed by:., ...»80.
- Kronterapi av en rotbehandlad kindtand och premolar förlänger uppenbarligen tandens livslängd på lång sikt «Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.»B.
- Prognosen för en tand som restaurerats med kronterapi och som rotbehandlats påverkas
också av följande faktorer:
- En enskild rotbehandlad tand som fått kronterapi klarar sig bättre än en tand med krona som fungerar som stödpelare för en bro eller som stöd för en delprotes «Ploumaki A, Bilkhair A, Tuna T ym. Success rates o...»81.
- Prognosen för en rotbehandlad och kronad tand förbättras när tanden har kontakt med de intilliggande tänderna på båda sidor «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»58.
- Rotbehandlade tänder som restaurerats med direkt teknik (komposit eller amalgam) klarar
sig i allmänhet sämre än kronade tänder i 5–10 års långtidsuppföljningar «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»75, «Fransson H, Bjørndal L, Frisk F ym. Factors Associ...»82, «Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Y...»73.
- Redan i det fall att tanden i kind- eller premolarområdet saknar en vägg ska man från fall till fall överväga att skydda den rotbehandlade tandens kuspar. Faktorer som ska beaktas är den återstående totala tandvävnaden och väggarnas tjocklek, tandens ställning i bågen och bettbelastningen samt eventuella mikrofrakturer i tandvävnaden «European Society of Endodontology developed by:., ...»80.
Användning av rotkanalsförankring i rotbehandlade tänder
- Rotbehandlade premolar- och kindtänder där bara lite tandvävnad har gått förlorad kan restaureras utan förankring i rotkanalen när man planerar en krona på tanden, «Aurélio IL, Fraga S, Rippe MP ym. Are posts necess...»83, «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement ...»84.
- Bevarande av redan en vägg av tandens egen krona förbättrar hållbarheten hos en retaurerad, rotbehandlad premolar och ökar tandens livslängd avsevärt «Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S ym. Post place...»85, «Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized cont...»86.
- I rotbehandlade tänder är mängden vävnad en viktigare faktor när det gäller tandens
hållbarhet än en rotkanalsförankring, eller det eventuella rotkanalsstiftet eller
pelarens material och tillverkningsteknik «Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK ym. A structu...»87, «Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA ym. 5-year fo...»88.
- Om mycket tandvävnad redan har gått förlorad främjar förankringen med ett rotkanalsstift en lång livslängd i en rotbehandlad premolar, eftersom det minskar eventuella misslyckanden som leder till att tanden extraheras «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement ...»84.
- I en situation där det bara återstår en vägg eller 1/3 av kronans höjd kan rotkanalsförankringen förbättra överlevnaden för en tand som restaurerats med en kompositkrona eller en indirekt konstruktion i alla tandgrupper jämfört med en tand som restaurerats utan stift «Guldener KA, Lanzrein CL, Siegrist Guldener BE ym....»89.
- Å andra sidan går en viss mängd tandvävnad förlorad också när man förankrar rotkanalsstiftet, vilket förstås för sin del försvagar strukturen och ökar risken för salivkontamination av rotfyllningen «Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing ...»90.
- Användningen av rotkanalsstift förbättrar inte tandens hållbarhet när det finns minst tre väggar kvar av tanden «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement ...»84.
- I situationer där man förlorat mycket tandvävnad i kronans väggar är förankring i
rotkanalen till nytta, särskilt i framtands- och premolarområdet «European Society of Endodontology developed by:., ...»80.
- I situationer där det finns mindre än två väggar kvar av tandvävnaden har fiberstiften tydligt visat sig minska rotfrakturer som lett till extraktioner av premolarer, jämfört med restaurationer gjorda utan fiberstift «Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized cont...»86.
- När det gäller förekomsten av av rotfrakturer har det i allmänhet inte visat sig vara någon betydande skillnad mellan fiber- och metallstift, när man jämfört alla tandgrupper «Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL....»91, «Martins MD, Junqueira RB, de Carvalho RF ym. Is a ...»92.
- Prognosen för en fiberstift-kompositpelarstruktur kan dock försämras i situationer där tandväggar saknas i kronområdet «Yang A, Lamichhane A, Xu C. Remaining coronal dent...»93.
- Gjutna metallstift har en mer hållbar frakturhållfasthet än fiberstift «Zhou L, Wang Q. Comparison of fracture resistance ...»94.
Uppföljning
- Enligt europeiska rekommendationer «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21 ska läkningen av en rotbehandlad tand följas upp, och den första uppföljningen ska
göras senast ett år efter rotbehandlingen. Rotbehandlingen kan anses ha lyckats när
- en rotbehandlad tand är symtomfri
- det inte förekommer svullnad eller andra fynd som tyder på infektion i området
- tandens bett fungerar
- röntgenologiskt kan en normal parodontal springa och lamina dura ses runt roten.
- Läkningen av tandens periapikala område kan i allmänhet ses redan 3–12 månader efter en lyckad rotbehandling «Orstavik D. Time-course and risk analyses of the d...»95, «Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of ...»96.
- Förbättringen av det apikala området kan följas upp i 4 år. En tand som rotbehandlats
kan inte anses frisk om en eller flera av följande faktorer konstateras efter 4 år
«European Society of Endodontology. Quality guideli...»21:
- Vid en klinisk undersökning kan man se tecken på en infektion eller så har patienten infektionssymtom i tänderna.
- Förändringen i tandens periapikala område har röntgenologiskt sett ökat, eller så har en ny förändring uppkommit i området.
- Förändringen i det periapikala området är oförändrad till sin omfattning, eller också har minskningen av lesionens storlek upphört under uppföljningen.
- Tanden visar tecken på rotresorption.
- Symtomfria tänders läkning kan följas upp i mer än 4 år, bland annat i följande situationer:
- Rotbehandlingen är av tekniskt god kvalitet, tanden har restaurerats på adekvat sätt «Tsesis I, Goldberger T, Taschieri S ym. The dynami...»97 och förändringen i det periapikala området har minskat kontinuerligt under uppföljningen «Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U ym. Healing of p...»98.
- En symtomfri tand har rotfyllningsmaterial utanför rotkanalen och den apikala förändringen är bara liten «Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retrea...»99.
Rotbehandlingens kostnadseffektivitet
- Det finns inga forskningsrön om kostnadseffektiviteten hos de olika behandlingsalternativen
för apikal parodontit, där forskningsupplägget skulle ha byggts upp uttryckligen för
en jämförelse.
- Kostnaderna för tandbevarande och ersättande behandlingar verkar vara mindre med rotbehandling och tillhörande restorativ behandling än med en enskild implantatkrona eller en bro som ersätter en saknad tand «Torabinejad M, Anderson P, Bader J ym. Outcomes of...»100. Kostnaderna för rotbehandling och kronterapi är 38–48 % lägre än för ett enskilt implantat med krona «Morris MF, Kirkpatrick TC, Rutledge RE ym. Compari...»101. Dessutom har man konstaterat att implantat i genomsnitt kräver 5 gånger fler eftervårdsåtgärder än en tand som framgångsrikt har rotbehandlats med rätta indikationer «Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cr...»50, vilket ökar kostnaderna.
- Det finns inga bevis på att någon ersättande behandling av en extraherad tand på kort eller lång sikt skulle vara mer kostnadseffektiv än adekvat rotbehandling och restorativ vård «Torabinejad M, Anderson P, Bader J ym. Outcomes of...»100, «Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P ym. Evaluat...»102.
Patientperspektiv
- I denna rekommendation gjordes en litteratursökning för att beakta patientperspektivet.
- Det finns ingen enskild definition av patientcentrerad vård, men enligt Världshälsoorganisationen (WHO) handlar det om att människor tar ansvar för sin egen hälsa och inte är passiva användare av tjänsterna.
- I Storbritannnien har man publicerat åtta huvudprinciper för patientcentrerad vård (Eight Principles of Patient Centered Care conducted by the Picker Institute and Harvard Medical School «https://www.picker.org/about-us/picker-principles-of-person-centred-care»13/).
- I Finland har en ny standard (SFS-EN 17398) publicerats där minimikraven för patientens
deltagande fastställs.
- Enligt den är patientcentrerad vård möjlig när vårdpersonalen tillsammans med en person som anlitar hälso- och sjukvårdstjänster skräddarsyr tjänsterna så att de motsvarar patientens personliga resurser, behov och mål.
- Frågor som framkommit i litteratursökningen och som är betydelsefulla för patienten
är
- bevarande av den egna tanden genom rotbehandling
- Största delen av patienterna väljer att behålla sin egen tand och få en rotbehandling, hellre än att ta bort tanden, men de som har en bättre socioekonomisk ställning är beredda att betala mer för det «Re D, Ceci C, Cerutti F ym. Natural tooth preserva...»103. Beslut om tandextraktion görs oftast av personer som tidigare har genomgått tandextraktioner eller vars socioekonomiska ställning är låg «Vernazza CR, Steele JG, Whitworth JM ym. Factors a...»104.
- vårdkostnaderna
- Kostnaderna för en rotbehandling orsakar missnöje «Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered...»105, men de upplevs ändå som mindre än kostnaderna för implantat eller annan protetisk behandling.
- rädsla för smärta i samband med rotbehandling
- Patienter är rädda för smärta i samband med rotbehandling, men enligt en enkätundersökning är smärtan mindre än vad patienterna ursprungligen var rädda för, vilket minskar rädslan för kommande rotbehandlingar «Chandraweera L, Goh K, Lai-Tong J ym. A survey of ...»106.
- Förekomsten av smärta i samband med en rotbehandling varierar. Svenskar som får regelbunden vård har i genomsnitt lindrig smärta i rotbehandlade tänder, och den har ingen nämnvärd inverkan på de dagliga funktionerna «Jonsson Sjögren J, Kvist T, Eliasson A ym. The fre...»107.
- Enligt en kohortundersökning försvinner smärtan efter rotbehandlingen helt eller delvis inom sju dagar «Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered...»105, «Montero J, Lorenzo B, Barrios R ym. Patient-center...»108. Endast en liten del har smärta efter mer än sex månader «Keenan AV. Only a small percentage of patients exp...»109, «Brignardello-Petersen R. There seems to be a low p...»110, «Vena DA, Collie D, Wu H ym. Prevalence of persiste...»111.
- Långvarig och svår smärta före rotbehandlingen förutspår långvarig smärta efter rotbehandlingen «Daline IH, Nixdorf DR, Law AS ym. 3-year Outcome o...»112. Även smärtans styrka före rotbehandlingen och den stress den orsakar samt apikal parodontit med symtom förutspår kraftig smärta i en vecka efter rotbehandlingen «Law AS, Nixdorf DR, Aguirre AM ym. Predicting seve...»113. Neuropatisk smärta är sällsynt efter rotbehandling «Klasser GD, Kugelmann AM, Villines D ym. The preva...»114.
- behandlingens inverkan på livskvaliteten
- En rotbehandling har konstaterats förbättra livskvaliteten «Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered...»105, «Neelakantan P, Liu P, Dummer PMH ym. Oral health-r...»115, «Leong DJX, Yap AU. Quality of life of patients wit...»116, «Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. T...»117, «Wigsten E, Kvist T, Jonasson P ym. Comparing Quali...»118, «Liu P, McGrath C, Cheung G. What are the key endod...»119.
- Livskvaliteten är bättre hos personer som fått rotbehandling än hos personer som endast fått en extraktion «Wigsten E, Kvist T, Jonasson P ym. Comparing Quali...»118. Någon skillnad jämfört med implantatbehandlingar har däremot inte konstaterats «Leong DJX, Yap AU. Quality of life of patients wit...»116, «Torabinejad M, Salha W, Lozada JL ym. Degree of pa...»120, «Gatten DL, Riedy CA, Hong SK, Johnson JD, Cohenca ...»121.
- bevarande av den egna tanden genom rotbehandling
Nivåstrukturerad vård
- Vid valet av vårdenhet och vårdgivare beaktas
- rotbehandlingens svårighetsgrad «hoi50110c.pdf»4
- den behandlande tandläkarens kompetens
- patientens allmänhälsa
- patientens önskemål.
- För krävande rotbehandlingar (se blanketten för bedömning av rotbehandlingens svårighetsgrad
«hoi50110c.pdf»4) kan man vid behov konsultera
- en specialisttandläkare
- specialiserad sjukvård (närmare information t.ex. www.terveysportti.fi → Hammaslääketiede → Suusairauksien hoitoketjut).
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Tandläkarförening Apollonia
För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Hampaan juurihoito»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Anders Bergman
Litteratur
Rotbehandling av en tand. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Tandläkarförening Apollonia. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2026 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»14
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 8.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 8.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A (toim.). Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf?sequence1&isAllowed»15
- Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Longitudinal study of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2006;39:100-7 «PMID: 16454789»PubMed
- Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007;40:290-9 «PMID: 17284267»PubMed
- Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8 «PMID: 24392750»PubMed
- Hugoson A, Koch G, Göthberg C ym. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;29:139-55 «PMID: 16463570»PubMed
- Haikola B. Oral health among Finns aged 60 years and older. Edentulousness, fixed prostheses, dental infections detected from radiographs and their associating factors. Acta Universitatis Ouluensis 2014;D1264
- Frisk F, Hakeberg M. A 24-year follow-up of root filled teeth and periapical health amongst middle aged and elderly women in Göteborg, Sweden. Int Endod J 2005;38:246-54 «PMID: 15810975»PubMed
- Huumonen S, Suominen AL, Vehkalahti MM. Prevalence of apical periodontitis in root filled teeth: findings from a nationwide survey in Finland. Int Endod J 2017;50:229-236 «PMID: 26919266»PubMed
- Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality evaluation of process of root canal treatments performed on young adults in Finnish public oral health service. J Dent 2000;28:227-32 «PMID: 10722895»PubMed
- Huumonen S, Vehkalahti MM, Nordblad A. Radiographic assessments on prevalence and technical quality of endodontically-treated teeth in the Finnish population, aged 30 years and older. Acta Odontol Scand 2012;70:234-40 «PMID: 22364221»PubMed
- Koskinen S, Lundqvist AM, Ristiluoma N (toim). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 68/2012. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence»16
- Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:846-71 contd «PMID: 13987830»PubMed
- Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod 2014;40:1932-9 «PMID: 25312886»PubMed
- Lin LM, Ricucci D, Saoud TM ym. Vital pulp therapy of mature permanent teeth with irreversible pulpitis from the perspective of pulp biology. Aust Endod J 2020;46:154-166 «PMID: 31865629»PubMed
- Endodontic Diagnosis. American Association of Endodostists (AAE) 2013. «https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/endodonticdiagnosisfall2013.pdf»17
- Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL ym. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. Int Endod J 2017;50:825-829 «PMID: 28776717»PubMed
- Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T ym. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012;45:597-613 «PMID: 22329525»PubMed
- Mainkar A, Kim SG. Diagnostic Accuracy of 5 Dental Pulp Tests: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2018;44:694-702 «PMID: 29571914»PubMed
- European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. «http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2591.2006.01180.x/epdf»4
- STUK. Hammasröntgenkuvausta ei pidä välttää raskauden vuoksi. Tiedote 21.9.2015. «https://www.stuk.fi/-/hammasrontgenkuvausta-ei-pida-valttaa-raskauden-vuoksi»5
- A report prepared by the SEDENTEXCT project. Radiation No 172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. «http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf»6
- STUK. STUK opastaa KKTT-laitteen käyttöön. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence»18
- Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics: European Society of Endodontology (ESE) developed by. Int Endod J 2019;52:1675-1678 «PMID: 31301231»PubMed
- STUK. Hampaiston ja leukojen kartiokeilatietokonetomografiakuvaus. «https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/73098/Hampaiston%20ja%20leukojen%20kartiokeilatietokonetomografiakuvaus»19
- Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 8.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012;91:1026-31 «PMID: 22983407»PubMed
- Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR ym. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate: a randomized controlled trial. 2008. Int Endod J 2009;42:422-44 «PMID: 19356180»PubMed
- Li Z, Cao L, Fan M ym. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. J Endod 2015;41:1412-7 PMID: 25990198
- Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retrospective study on direct pulp capping with calcium hydroxide. Quintessence Int 2011;42:165-71 «PMID: 21359251»PubMed
- Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term evaluation of direct pulp capping--treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2010;14:559-67 «PMID: 19685086»PubMed
- Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006;137:1699-705 «PMID: 17138715»PubMed
- Silva GA, Lanza LD, Lopes-Júnior N ym. Direct pulp capping with a dentin bonding system in human teeth: a clinical and histological evaluation. Oper Dent 2006;31:297-307 «PMID: 16802637»PubMed
- Silva GA, Gava E, Lanza LD ym. Subclinical failures of direct pulp capping of human teeth by using a dentin bonding system. J Endod 2013;39:182-9 «PMID: 23321228»PubMed
- Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N ym. Randomized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J 2014;47:835-42 «PMID: 24299006»PubMed
- Taha NA, Al-Khatib H. 4-Year Follow-up of Full Pulpotomy in Symptomatic Mature Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure Using a Stainproof Calcium Silicate-based Material. J Endod 2022;48:87-95 «PMID: 34563506»PubMed
- Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J 2021;54:509-535 «PMID: 33128279»PubMed
- European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 «PMID: 34378217»PubMed
- Dawood A, Patel S. The Dental Practicality Index - assessing the restorability of teeth. Br Dent J 2017;222:755-8
- Essam O, Boyle EL, Whitworth JM ym. The Endodontic Complexity Assessment Tool (E-CAT): A digital form for assessing root canal treatment case difficulty. Int Endod J 2021;54:1189-1199 «PMID: 33682086»PubMed
- Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014;93:19-26 «PMID: 24065635»PubMed
- Laukkanen E. Outcome of root canal treatment according to tooth-, patient-, and operator-related factors. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. 2020. «http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-6815-3»20
- Arya S, Duhan J, Tewari S ym. Healing of Apical Periodontitis after Nonsurgical Treatment in Patients with Type 2 Diabetes. J Endod 2017;43:1623-1627 «PMID: 28803674»PubMed
- Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of systemic diseases and tooth-based factors on outcome of root canal treatment. Int Endod J 2019;52:1417-1426 «PMID: 31074887»PubMed
- Segura-Egea JJ, Martín-González J, Cabanillas-Balsera D ym. Association between diabetes and the prevalence of radiolucent periapical lesions in root-filled teeth: systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2016;20:1133-41 «PMID: 27055847»PubMed
- Nagendrababu V, Segura-Egea JJ, Fouad AF ym. Association between diabetes and the outcome of root canal treatment in adults: an umbrella review. Int Endod J 2020;53:455-466 «PMID: 31721243»PubMed
- Rudranaik S, Nayak M, Babshet M. Periapical healing outcome following single visit endodontic treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Exp Dent 2016;8:e498-e504 «PMID: 27957260»PubMed
- Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod 2008;34:519-29 «PMID: 18436028»PubMed
- Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006;32:822-7 «PMID: 16934623»PubMed
- Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature -- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31 «PMID: 17931388»PubMed
- Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. J Endod 2008;34:1041-7 «PMID: 18718362»PubMed
- Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of single- versus two-visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial. J Endod 2012;38:1164-9 «PMID: 22892729»PubMed
- Vela KC, Walton RE, Trope M ym. Patient preferences regarding 1-visit versus 2-visit root canal therapy. J Endod 2012;38:1322-5 «PMID: 22980170»PubMed
- Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J ym. Incidence of periapical lesions and clinical symptoms after pulpectomy--a clinical and radiographic evaluation of 1- versus 2-session treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:379-88 «PMID: 16504873»PubMed
- Abbott PV. Assessing restored teeth with pulp and periapical diseases for the presence of cracks, caries and marginal breakdown. Aust Dent J 2004;49:33-9; quiz 45 «PMID: 15104132»PubMed
- Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficacy of electronic apex locators: systematic review. J Endod 2014;40:759-77 «PMID: 24862702»PubMed
- Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583-609 «PMID: 21366626»PubMed
- Del Fabbro M, Afrashtehfar KI, Corbella S ym. In Vivo and In Vitro Effectiveness of Rotary Nickel-Titanium vs Manual Stainless Steel Instruments for Root Canal Therapy: Systematic Review and Meta-analysis. J Evid Based Dent Pract 2018;18:59-69 «PMID: 29478682»PubMed
- Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. The impact of two root canal treatment protocols on the oral health-related quality of life: a randomized controlled pragmatic clinical trial. Int Endod J 2020;53:1327-1338 «PMID: 32619274»PubMed
- Bartols A, Reutter CA, Robra BP ym. Reciproc vs. hand instrumentation in dental practice: a study in routine care. PeerJ 2016;4:e2182 «PMID: 27375972»PubMed
- Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:307-12 «PMID: 6572884»PubMed
- Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:35-40 «PMID: 3922900»PubMed
- Lin JC, Lu JX, Zeng Q ym. Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide for apexification of immature permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. J Formos Med Assoc 2016;115:523-30 «PMID: 26911724»PubMed
- Bonte E, Beslot A, Boukpessi T ym. MTA versus Ca(OH)2 in apexification of non-vital immature permanent teeth: a randomized clinical trial comparison. Clin Oral Investig 2015;19:1381-8 «PMID: 25467231»PubMed
- Duggal M, Tong HJ, Al-Ansary M ym. Interventions for the endodontic management of non-vital traumatised immature permanent anterior teeth in children and adolescents: a systematic review of the evidence and guidelines of the European Academy of Paediatric Dentistry. Eur Arch Paediatr Dent 2017;18:139-151 «PMID: 28508244»PubMed
- Leinonen S, Vehkalahti MM. Compliance with Key Practices of Root Canal Treatment Varies by the Reward System Applied in Public Dental Services. J Endod 2021;47:1592-1597 «PMID: 34343591»PubMed
- Dawson VS, Fransson H, Wolf E. Coronal restoration of the root filled tooth - a qualitative analysis of the dentists' decision-making process. Int Endod J 2021;54:490-500 «PMID: 33159810»PubMed
- Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-8 «PMID: 7642323»PubMed
- Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure rate of NHS funded molar endodontic treatment delivered in general dental practice. Br Dent J 2008;204:E8; discussion 254-5 «PMID: 18297051»PubMed
- Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2011;37:895-902 «PMID: 21689541»PubMed
- Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodontitis in root filled teeth associated with the type of restoration? Acta Odontol Scand 2015;73:169-75 «PMID: 25598235»PubMed
- Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Year Retrospective Study of the Critical Time Lapse between Root Canal Completion and Crown Placement: Its Influence on the Survival of Endodontically Treated Teeth. J Endod 2016;42:1598-1603 «PMID: 27625148»PubMed
- Sadaf D. Survival Rates of Endodontically Treated Teeth After Placement of Definitive Coronal Restoration: 8-Year Retrospective Study. Ther Clin Risk Manag 2020;16:125-131 «PMID: 32110030»PubMed
- Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-7 «PMID: 17822823»PubMed
- Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15:512-6 «PMID: 2639947»PubMed
- Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM ym. Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent 2007;35:778-86 «PMID: 17716800»PubMed
- Dietschi D, Duc O, Krejci I ym. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int 2008;39:117-29 «PMID: 18560650»PubMed
- Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J 2021;54:509-535 «PMID: 33128279»PubMed
- European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 «PMID: 34378217»PubMed
- Ploumaki A, Bilkhair A, Tuna T ym. Success rates of prosthetic restorations on endodontically treated teeth; a systematic review after 6 years. J Oral Rehabil 2013;40:618-30 «PMID: 23663088»PubMed
- Fransson H, Bjørndal L, Frisk F ym. Factors Associated with Extraction following Root Canal Filling in Adults. J Dent Res 2021;100:608-614 «PMID: 33402028»PubMed
- Aurélio IL, Fraga S, Rippe MP ym. Are posts necessary for the restoration of root filled teeth with limited tissue loss? A structured review of laboratory and clinical studies. Int Endod J 2016;49:827-835 «PMID: 26331486»PubMed
- Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review. Int J Prosthodont 2015;28:475-83 «PMID: 26340006»PubMed
- Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S ym. Post placement affects survival of endodontically treated premolars. J Dent Res 2007;86:729-34 «PMID: 17652200»PubMed
- Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized controlled trial of endodontically treated and restored premolars. J Dent Res 2012;91:72S-78S «PMID: 22699672»PubMed
- Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK ym. A structured analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber, metal, and ceramic post-and-core systems. Int J Prosthodont 2004;17:476-82 «PMID: 15382786»PubMed
- Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA ym. 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. Int J Prosthodont 2005;18:34-9 «PMID: 15754890»PubMed
- Guldener KA, Lanzrein CL, Siegrist Guldener BE ym. Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated Teeth Restored with or without Fiber Post-retained Single-unit Restorations. J Endod 2017;43:188-193 «PMID: 27939825»PubMed
- Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 2010;36:609-17 «PMID: 20307732»PubMed
- Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis. J Endod 2015;41:309-16 «PMID: 25459568»PubMed
- Martins MD, Junqueira RB, de Carvalho RF ym. Is a fiber post better than a metal post for the restoration of endodontically treated teeth? A systematic review and meta-analysis. J Dent 2021;112:103750 «PMID: 34274439»PubMed
- Yang A, Lamichhane A, Xu C. Remaining coronal dentin and risk of fiber-reinforced composite post-core restoration failure: a meta-analysis. Int J Prosthodont 2015;28:258-64 «PMID: 25965640»PubMed
- Zhou L, Wang Q. Comparison of fracture resistance between cast posts and fiber posts: a meta-analysis of literature. J Endod 2013;39:11-5 «PMID: 23228250»PubMed
- Orstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J 1996;29:150-5 «PMID: 9206419»PubMed
- Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of periapical status after endodontic treatment of teeth with and without apical periodontitis. Clin Oral Investig 2013;17:2099-104 «PMID: 23385425»PubMed
- Tsesis I, Goldberger T, Taschieri S ym. The dynamics of periapical lesions in endodontically treated teeth that are left without intervention: a longitudinal study. J Endod 2013;39:1510-5 «PMID: 24238438»PubMed
- Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U ym. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol 1987;3:58-63 «PMID: 3472880»PubMed
- Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retreated root filled teeth--radiographic findings after 20-27 years. Int Endod J 2004;37:12-8 «PMID: 14718052»PubMed
- Torabinejad M, Anderson P, Bader J ym. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent 2007;98:285-311 «PMID: 17936128»PubMed
- Morris MF, Kirkpatrick TC, Rutledge RE ym. Comparison of nonsurgical root canal treatment and single-tooth implants. J Endod 2009;35:1325-30 «PMID: 19801224»PubMed
- Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P ym. Evaluation of the cost-effectiveness of root canal treatment using conventional approaches versus replacement with an implant. Int Endod J 2009;42:874-83 «PMID: 19751289»PubMed
- Re D, Ceci C, Cerutti F ym. Natural tooth preservation versus extraction and implant placement: patient preferences and analysis of the willingness to pay. Br Dent J 2017;222:467-471 «PMID: 28337015»PubMed
- Vernazza CR, Steele JG, Whitworth JM ym. Factors affecting direction and strength of patient preferences for treatment of molar teeth with nonvital pulps. Int Endod J 2015;48:1137-46 «PMID: 25400281»PubMed
- Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered endodontic outcomes: a narrative review. Iran Endod J 2013;8:197-204 «PMID: 24171029»PubMed
- Chandraweera L, Goh K, Lai-Tong J ym. A survey of patients' perceptions about, and their experiences of, root canal treatment. Aust Endod J 2019;45:225-232 «PMID: 30341798»PubMed
- Jonsson Sjögren J, Kvist T, Eliasson A ym. The frequency and characteristics of pain and discomfort associated with root filled teeth: a practice-based study. Int Endod J 2019;52:1264-1273 «PMID: 30980723»PubMed
- Montero J, Lorenzo B, Barrios R ym. Patient-centered Outcomes of Root Canal Treatment: A Cohort Follow-up Study. J Endod 2015;41:1456-61 «PMID: 26211565»PubMed
- Keenan AV. Only a small percentage of patients experience persistent pain for more than 6 months after root canal therapy. J Evid Based Dent Pract 2010;10:235-6 «PMID: 21093808»PubMed
- Brignardello-Petersen R. There seems to be a low proportion of persistent pain 3 years after root canal treatment in patients who experience pain 6 months after treatment. J Am Dent Assoc 2020;151:e97
- Vena DA, Collie D, Wu H ym. Prevalence of persistent pain 3 to 5 years post primary root canal therapy and its impact on oral health-related quality of life: PEARL Network findings. J Endod 2014;40:1917-21 «PMID: 25220076»PubMed
- Daline IH, Nixdorf DR, Law AS ym. 3-year Outcome of Patients with Persistent Pain after Root Canal Treatment: The National Dental Practice-Based Research Network. J Endod 2020;46:619-626.e2 «PMID: 32171563»PubMed
- Law AS, Nixdorf DR, Aguirre AM ym. Predicting severe pain after root canal therapy in the National Dental PBRN. J Dent Res 2015;94:37S-43S «PMID: 25355775»PubMed
- Klasser GD, Kugelmann AM, Villines D ym. The prevalence of persistent pain after nonsurgical root canal treatment. Quintessence Int 2011;42:259-69 «PMID: 21465014»PubMed
- Neelakantan P, Liu P, Dummer PMH ym. Oral health-related quality of life (OHRQoL) before and after endodontic treatment: a systematic review. Clin Oral Investig 2020;24:25-36 «PMID: 31712982»PubMed
- Leong DJX, Yap AU. Quality of life of patients with endodontically treated teeth: A systematic review. Aust Endod J 2020;46:130-139 «PMID: 31432613»PubMed
- Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. The impact of two root canal treatment protocols on the oral health-related quality of life: a randomized controlled pragmatic clinical trial. Int Endod J 2020;53:1327-1338 «PMID: 32619274»PubMed
- Wigsten E, Kvist T, Jonasson P ym. Comparing Quality of Life of Patients Undergoing Root Canal Treatment or Tooth Extraction. J Endod 2020;46:19-28.e1 «PMID: 31843125»PubMed
- Liu P, McGrath C, Cheung G. What are the key endodontic factors associated with oral health-related quality of life? Int Endod J 2014;47:238-45 «PMID: 23800195»PubMed
- Torabinejad M, Salha W, Lozada JL ym. Degree of patient pain, complications, and satisfaction after root canal treatment or a single implant: a preliminary prospective investigation. J Endod 2014;40:1940-5 «PMID: 25305235»PubMed
- Gatten DL, Riedy CA, Hong SK, Johnson JD, Cohenca N. Quality of life of endodontically treated versus implant treated patients: a University-based qualitative research study. Journal of Endodontics 2020;37:903-9
- Alqaderi H, Lee CT, Borzangy S ym. Coronal pulpotomy for cariously exposed permanent posterior teeth with closed apices: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2016;44:1-7 «PMID: 26687672»PubMed
- Bjørndal L, Fransson H, Bruun G ym. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017;96:747-753 «PMID: 28410008»PubMed
- Bjørndal L, Reit C, Bruun G ym. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7 «PMID: 20572864»PubMed
- Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1985;1:170-5 «PMID: 3865763»PubMed
- Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 1981;89:321-8 «PMID: 6947391»PubMed
- Chagas Carvalho Alves N, Raiane Mamede Veloso S, de Andrade Silva S ym. Influence of occlusal reduction on pain after endodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021;11:14019 «PMID: 34234168»PubMed
- Chala S, Abouqal R, Rida S. Apexification of immature teeth with calcium hydroxide or mineral trioxide aggregate: systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:e36-42 «PMID: 21778090»PubMed
- Chambrone L, Chambrone D, Lima LA ym. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin Periodontol 2010;37:675-84 «PMID: 20528960»PubMed
- Chen E, Abbott PV. Evaluation of accuracy, reliability, and repeatability of five dental pulp tests. J Endod 2011;37:1619-23 «PMID: 22099893»PubMed
- Chen Y, Chen X, Zhang Y ym. Materials for pulpotomy in immature permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2019;19:227 «PMID: 31647004»PubMed
- Chu CH, Lo EC, Cheung GS. Outcome of root canal treatment using Thermafil and cold lateral condensation filling techniques. Int Endod J 2005;38:179-85 «PMID: 15743421»PubMed
- Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ ym. Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2021;54:556-571 «PMID: 33222178»PubMed
- Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ ym. Pulpotomy for mature carious teeth with symptoms of irreversible pulpitis: A systematic review. J Dent 2019;88:103158 «PMID: 31229496»PubMed
- Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of coronal restorations on the fracture resistance of root canal-treated premolar and molar teeth: a retrospective study. Aust Endod J 2013;39:48-56 «PMID: 23890259»PubMed
- Dannewitz B, Zeidler A, Hüsing J ym. Loss of molars in periodontally treated patients: results 10 years and more after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2016;43:53-62 «PMID: 26660235»PubMed
- Dawson VS, Petersson K, Wolf E ym. Periapical Status of Root-filled Teeth Restored with Composite, Amalgam, or Full Crown Restorations: A Cross-sectional Study of a Swedish Adult Population. J Endod 2016;42:1326-33 «PMID: 27452294»PubMed
- Dommisch H, Walter C, Dannewitz B ym. Resective surgery for the treatment of furcation involvement: A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 Suppl 22:375-391 «PMID: 31912534»PubMed
- Elmsmari F, Ruiz XF, Miró Q ym. Outcome of Partial Pulpotomy in Cariously Exposed Posterior Permanent Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2019;45:1296-1306.e3 «PMID: 31515048»PubMed
- Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009109 «PMID: 22592736»PubMed
- Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. J Endod 2008;34:1041-7 «PMID: 18718362»PubMed
- Basrani B, Santos JM, Tjäderhane L ym. Substantive antimicrobial activity in chlorhexidine-treated human root dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:240-5 «PMID: 12221393»PubMed
- Graetz C, Dörfer CE, Kahl M ym. Retention of questionable and hopeless teeth in compliant patients treated for aggressive periodontitis. J Clin Periodontol 2011;38:707-14 «PMID: 21627675»PubMed
- Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978;49:225-37 «PMID: 277674»PubMed
- Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term survival and vitality outcomes of permanent teeth following deep caries treatment with step-wise and partial-caries-removal: A Systematic Review. J Dent 2016;54:25-32 «PMID: 27664467»PubMed
- Huumonen S, Lenander-Lumikari M, Sigurdsson A ym. Healing of apical periodontitis after endodontic treatment: a comparison between a silicone-based and a zinc oxide-eugenol-based sealer. Int Endod J 2003;36:296-301 «PMID: 12702125»PubMed
- Huynh-Ba G, Kuonen P, Hofer D ym. The effect of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years: a systematic review. J Clin Periodontol 2009;36:164-76 «PMID: 19207893»PubMed
- Jakovljevic A, Nikolic N, Jacimovic J ym. Prevalence of Apical Periodontitis and Conventional Nonsurgical Root Canal Treatment in General Adult Population: An Updated Systematic Review and Meta-analysis of Cross-sectional Studies Published between 2012 and 2020. J Endod 2020;46:1371-1386.e8 «PMID: 32673634»PubMed
- Jespersen JJ, Hellstein J, Williamson A ym. Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting. J Endod 2014;40:351-4 «PMID: 24565651»PubMed
- Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kulild JC ym. The Influence of Periodontal Status on Endodontically Treated Teeth: 9-year Survival Analysis. J Endod 2017;43:1781-1785 «PMID: 28822565»PubMed
- Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K ym. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:95-9 «PMID: 14716263»PubMed
- Larocca de Geus J, Nogueira da Costa JK, Wambier LM ym. Different anesthetics on the efficacy of inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis: A network systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2020;151:87-97.e4 «PMID: 31813471»PubMed
- Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of type of tooth on outcome of non-surgical root canal treatment. Clin Oral Investig 2019;23:4011-4018 «PMID: 30710194»PubMed
- Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Radiographic outcome of root canal treatment in general dental practice: tooth type and quality of root filling as prognostic factors. Acta Odontol Scand 2021;79:37-42 «PMID: 32529874»PubMed
- Li Y, Sui B, Dahl C ym. Pulpotomy for carious pulp exposures in permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2019;84:1-8 «PMID: 30981748»PubMed
- Lin PY, Huang SH, Chang HJ ym. The effect of rubber dam usage on the survival rate of teeth receiving initial root canal treatment: a nationwide population-based study. J Endod 2014;40:1733-7 «PMID: 25175849»PubMed
- Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11:504-14 «PMID: 6384275»PubMed
- Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease. J Clin Periodontol 1975;2:67-79 «PMID: 1055729»PubMed
- Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD ym. Partial removal of carious dentine: a multicenter randomized controlled trial and 18-month follow-up results. Caries Res 2013;47:103-9 «PMID: 23207420»PubMed
- Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries removal in deep caries lesions: a 5-year multicenter randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2018;22:1337-1343 «PMID: 28988345»PubMed
- Manfredi M, Figini L, Gagliani M ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD005296 «PMID: 27905673»PubMed
- Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M ym. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent 2002;88:297-301 «PMID: 12426500»PubMed
- Marshall-Day CD, Stephens RG, Qingley LF Jr. Periodontal disease: prevalence and incidence. J Periodontol 1955;26:185
- Nath R, Daneshmand A, Sizemore D ym. Efficacy of corticosteroids for postoperative endodontic pain: A systematic review and meta-analysis. J Dent Anesth Pain Med 2018;18:205-221 «PMID: 30186968»PubMed
- Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2010;43:171-89 «PMID: 20158529»PubMed
- Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature - part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007;40:921-39 «PMID: 17931389»PubMed
- Nibali L, Sun C, Akcali A ym. A retrospective study on periodontal disease progression in private practice. J Clin Periodontol 2017;44:290-297 «PMID: 27883212»PubMed
- Ong TK, Lim GS, Singh M ym. Quantitative Assessment of Root Development after Regenerative Endodontic Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endod 2020;46:1856-1866.e2 «PMID: 32827507»PubMed
- Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34 «PMID: 3457698»PubMed
- Orstavik D. Reliability of the periapical index scoring system. Scand J Dent Res 1988;96:108-11 «PMID: 3162597»PubMed
- Park SY, Shin SY, Yang SM ym. Factors influencing the outcome of root-resection therapy in molars: a 10-year retrospective study. J Periodontol 2009;80:32-40 «PMID: 19228087»PubMed
- Peng C, Yang Y, Zhao Y ym. Long-term treatment outcomes in immature permanent teeth by revascularisation using MTA and GIC as canal-sealing materials: a retrospective study. Int J Paediatr Dent 2017;27:454-462 «PMID: 28043087»PubMed
- Peng L, Ye L, Tan H ym. Outcome of root canal obturation by warm gutta-percha versus cold lateral condensation: a meta-analysis. J Endod 2007;33:106-9 «PMID: 17258624»PubMed
- R R, Aravind A, Kumar V ym. Influence of occlusal and proximal caries on the outcome of full pulpotomy in permanent mandibular molar teeth with partial irreversible pulpitis: A prospective study. Int Endod J 2021;54:1699-1707 «PMID: 34101859»PubMed
- Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-8 «PMID: 7642323»PubMed
- Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K ym. Risk factors associated with the longevity of multi-rooted teeth. Long-term outcomes after active and supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol 2014;41:701-7 «PMID: 24766602»PubMed
- Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005;31:271-4 «PMID: 15793382»PubMed
- Schwendicke F, Walsh T, Lamont T ym. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database Syst Rev 2021;7:CD013039 «PMID: 34280957»PubMed
- Setzer FC, Shou H, Kulwattanaporn P ym. Outcome of Crown and Root Resection: A Systematic Review and Meta-analysis of the Literature. J Endod 2019;45:6-19 «PMID: 30527594»PubMed
- Shu X, Mai QQ, Blatz M ym. Direct and Indirect Restorations for Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis, IAAD 2017 Consensus Conference Paper. J Adhes Dent 2018;20:183-194 «PMID: 29984369»PubMed
- Suksaphar W, Banomyong D, Jirathanyanatt T ym. Survival rates against fracture of endodontically treated posterior teeth restored with full-coverage crowns or resin composite restorations: a systematic review. Restor Dent Endod 2017;42:157-167 «PMID: 28808632»PubMed
- Tan SY, Yu VSH, Lim KC ym. Long-term Pulpal and Restorative Outcomes of Pulpotomy in Mature Permanent Teeth. J Endod 2020;46:383-390 «PMID: 31902641»PubMed
- Thampibul P, Jantarat J, Arayasantiparb R. Post-treatment apical periodontitis related to the technical quality of root fillings and restorations in Thai population. Aust Endod J 2019;45:163-170 «PMID: 30105888»PubMed
- Torabinejad M, Nosrat A, Verma P ym. Regenerative Endodontic Treatment or Mineral Trioxide Aggregate Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulps and Open Apices: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2017;43:1806-1820 «PMID: 28822564»PubMed
- Villa-Chávez CE, Patiño-Marín N, Loyola-Rodríguez JP ym. Predictive values of thermal and electrical dental pulp tests: a clinical study. J Endod 2013;39:965-9 «PMID: 23880259»PubMed
- Waltimo T, Trope M, Haapasalo M ym. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005;31:863-6 «PMID: 16306819»PubMed
- Waltimo TM, Boiesen J, Eriksen HM ym. Clinical performance of 3 endodontic sealers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:89-92 «PMID: 11458251»PubMed
- Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB ym. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25 «PMID: 14606960»PubMed
- Zanini M, Hennequin M, Cousson PY. Which procedures and materials could be applied for full pulpotomy in permanent mature teeth? A systematic review. Acta Odontol Scand 2019;77:541-551 «PMID: 31146622»PubMed
- Ørstavik D, Pitt Ford T. Essential Endodontology – Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. 2. painos. Blackwell Munksgaard, 2008, s. 436-7