Smärta i ländryggen

God medicinsk praxis rekommendationer

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Fysiatriyhdistys

29.9.2025

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «Alaselkäkipu»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

Smärta i ländryggen är det vanligaste besväret i stöd- och rörelseorganen och nästan alla lider av det under sitt liv. Prognosen för ländryggssmärta är i regel bra, men hos cirka en fjärdedel blir symtomen långvariga och det är vanligt att perioder med ryggsmärta upprepas.
Allvarliga och specifika orsaker till smärta i ländryggen samt nervrotsirritation som orsakar störningar i nervfunktionen bör identifieras tidigt. Fortsatta undersökningar och behandling ska ordnas utan dröjsmål i situationer där konservativ behandling kan leda till komplikationer (cauda equina, allvarliga störningar i nervfunktionen och andra symtom som tyder på allvarliga orsaker).
Personer med ryggsmärta som inte har symtom som tyder på en allvarlig orsak bör i första hand remitteras till fysioterapeutens mottagning.
Det inledande samtalet och den kliniska undersökningen ska göras omsorgsfullt och genom att bemöta patienten.
För att identifiera långvariga besvär som orsakas av smärtan och risken för arbetsoförmåga är det bra att utnyttja enkätformulär som också fungerar som stöd för planeringen av vården.
Bilddiagnostik bör undvikas om det inte finns tecken som tyder på en allvarlig orsak. Bilddiagnostikens ringa betydelse för diagnostiseringen och planeringen av behandlingen av ländryggssmärtan bör diskuteras med patienten.
Om det behövs specialundersökningar för diagnostisering av en patient med smärta i ländryggen används i första hand magnetundersökning, särskilt vid utredning av orsakerna till projicerad smärta eller vid misstanke om allvarlig sjukdom.
Diskbråck och slitageförändringar är i bilddiagnostiska undersökningar vanliga och ofta oskyldiga fynd som förekommer rikligt även hos symtomfria personer.
Läkemedelsfri smärtbehandling och patienthandledning är centrala vid behandling av ländryggssmärta. Patienten ska få hjälp med att förstå sin ryggsmärta och de faktorer som påverkar den samt ges handledning i egenvård.
Patienthandledningens centrala budskap vid akut ryggsmärta är att uppmuntra till fortsatta dagliga sysslor och rörlighet trots måttlig smärta, eftersom det är riskfritt och stöder återhämtningen. Utöver symtomenlig behandling av smärta ska man sträva efter att förbättra patientens funktionsförmåga. Eftersom detta förutsätter att patienten aktivt deltar i vården ska patienten få stöd för att hitta lämplig egenvård.
Patienten uppmuntras att fortsätta arbeta eller att snabbt återvända till arbetet. Samarbetet mellan företagshälsovården och arbetsplatsen är viktigt för att arbetet ska kunna anpassas och göra det möjligt för patienten att återvända till arbetet.
Att stödja patientens förmåga att klara sig i arbetet och arbetsförmågan är viktiga mål för vården och ska säkerställas i samarbete mellan hälso- och sjukvården och företagshälsovården.
Vid behandling av akut (under 6 veckor) ländryggssmärta verkar träningen inte medföra någon extra nytta för att minska smärtan och förbättra funktionsförmågan.
Efter det akuta skedet kan man tillämpa behandlingsprinciperna för långvarig ryggsmärta genom att beakta att en stor del av patienter som haft symtom i 6–12 veckor redan befinner sig i återhämtningsfasen.
Vid långvarig (över 3 månader) ryggsmärta ger träning som kombineras med kognitiv beteendeterapi bättre resultat än enskilda behandlingsformer.
Smärtmedicinering kan vid behov användas kortvarigt vid sidan om läkemedelsfria smärtbehandlingsmetoder. Som smärtstillande läkemedel rekommenderas enligt smärtans intensitet i första hand antiinflammatoriska läkemedel, paracetamol eller en kombination av dessa. Vid valet beaktas läkemedlens biverkningar och risker.
Om smärta som tyder på nervrotsirritation har varat i mer än sex veckor och den avsevärt begränsar patientens funktions- och arbetsförmåga, är magnetröntgen motiverad som primär undersökning om en operation eller nervrotsbedövning övervägs.
För att behandlingen av ländryggssmärta ska lyckas är det viktigt att samarbetet mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvården löper smidigt.

Avgränsning av ämnet och målgrupper

Rekommendationen gäller ländryggssmärta hos vuxna (personer över 15 år). I rekommendationen behandlas inte stressfrakturer.
Målgruppen för rekommendationen är primärvården, företagshälsovården och den specialiserade sjukvården, inklusive rehabiliteringsaktörer och alla organisationer som producerar hälso- och sjukvårdstjänster.

Rekommendationens syfte

Målsättningen med rekommendationen är att
- förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga
- förbättra vårdkvaliteten genom att förenhetliga bedömningen av patienter med ländryggssmärta, förbättra den kliniska, radiologiska och övriga diagnostiken samt förenhetliga den konservativa och operativa vårdpraxisen och rehabiliteringen för en patient med ländryggssmärta samt den information som patienterna får av vårdpersonalen
- minska onödiga undersökningar och behandlingar med liten nytta.
Rekommendationen kan användas vid uppgörande och uppdatering av regionala vårdkedjor för patienter med ländryggssmärta.

Definitioner

Med ländryggssmärta avses smärta som lokaliseras under de nedre revbenen och ovanför skinkvecken. Smärta i ländryggen kan vara förknippad med projicerad smärta i den ena eller båda nedre extremiteterna, vilket kan ha samband med irritation i mjukvävnader (reflexsmärta) eller nervvävnaden (radikulär smärta, ischiassmärta). För en del är detta förknippat med störningar i nervfunktionen, varvid man använder termen radikulopati.
Med akut smärta i ländryggen avses smärta som varat mindre än 6 veckor «Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low...»1 (enligt vissa källor 3 månader «Low Back Pain Clinical Care Standard. Australian C...»2). Med långvarig (kronisk) smärta i ländryggen avses smärta som varat över 12 veckor. Klassificeringen av ryggsmärta utifrån symtomens varaktighet har kritiserats, eftersom ryggsmärtans förlopp ofta sker periodvis och det vid långvarig smärta förekommer försämringsskov mellan lindrigare smärtperioder. Tidigare har man i klassificeringen av ryggsmärta också använt termen subakut ländryggssmärta, men i denna rekommendation har ryggsmärtan delats in i akut och långvarig smärta «Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low...»1. Efter det akuta skedet kan man tillämpa behandlingsprinciperna för långvarig ryggsmärta samtidigt som man beaktar att en stor del av patienterna som haft symtom i 6–12 veckor redan befinner sig i återhämtningsfasen «Kongsted A, Kent P, Axen I, ym. What have we learn...»3.

Förekomsten av och kostnaderna för ryggsmärta

Nästan alla har ryggsmärtor i något skede av livet, men alla söker inte vård eftersom perioderna med ryggsmärta ofta är korta och de läker av sig själva.
Enligt undersökningen Hälsosamma Finland hade drygt hälften av kvinnorna och nästan hälften av männen haft ryggsmärtor under de föregående 30 dagarna. Åldern på deltagarna i undersökningen varierade från 20 år till över 75 år. Bland männen var skillnaderna mellan åldersgrupperna och utbildningsnivågrupperna små. Hos kvinnor var ryggsmärta allra vanligast bland de yngsta (60 %) och mest sällsynt bland 55–64-åringar (cirka 45 %), men i pensionsåldern (personer över 75 år) var ryggsmärtan igen vanligare (55 %). Minst utbildade kvinnor hade klart mer ryggsmärta än högst utbildade «Lehtoranta L, Koskinen S. Tuki- ja liikuntaelinsa...»4.
Ryggsmärta har blivit vanligare hos män i pensionsåldern och kvinnor i arbetsför ålder, men förekomsten av ryggsmärta hos yngre män och äldre kvinnor är oförändrad mellan 2017 och 2023 «Lehtoranta L, Koskinen S. Tuki- ja liikuntaelinsa...»4.
År 2023 var ryggsjukdomar den vanligaste av de läkarskrivna diagnoserna och inom öppenvården gjordes 0,76 miljoner läkarbesök på grund av ryggsjukdomar (diagnoskoderna M47, M48, M51, M53 och M54 i ICD-10) «Terveydenhuollon avohoidon ICD-10-diagnoosit kunni...»5.
Enligt en registerundersökning «Hallberg S, Rolfson O, Karppinen J, ym. Burden of ...»6 förekom långvarig ländryggssmärta i Finland (2011–2017) hos 2,7 % av patienterna inom den specialiserade sjukvården (3,3 % av kvinnorna och 2,1 % av männen) och hos 5,8 % av alla patienter inom den specialiserade sjukvården och primärvården (7,2 % av kvinnorna och 4,4 % av männen).
På grund av ryggsmärta och -sjukdomar (ICD-10: M47, M48, M51, M53 och M54) uppgick år 2023 antalet sjukdagpenningsdagar i Finland till något över 1,1 miljoner och antalet partiella sjukdagpenningsdagar till över 170 000. Kostnaderna för dessa uppgick till över 78 miljoner euro «Sairauspäivärahojen saajat ja maksetut etuudet. Ke...»7. Korta sjukfrånvaroperioder (insjukningsdagen och 9 dagar därefter) syns inte i FPA:s statistik, eftersom arbetsgivarna betalar kostnaderna för dessa. Det kalkylerade priset på en sjukdagpenningsdag för arbetsgivaren är 369 euro «Tanskanen A, Vuori L. Sairauspoissaolon aiheuttama...»8. Utöver indirekta kostnader i anslutning till arbetsoförmåga ska man också beakta direkta kostnader som gäller bland annat undersökningar, läkemedel och användningen av hälso- och sjukvårdstjänster. I utvecklade länder anknyter cirka 80 procent av alla kostnader till arbetsoförmåga «Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low...»1.
År 2023 fanns 13 696 personer med invalidpension på grund av ryggsjukdomar (ICD-10:M40–M54). Samma år beviljades 2 165 personer en ny invalidpension. Kostnaderna för invalidpension i anslutning till ryggsjukdomar uppgick till 222 miljoner euro «Sairauspäivärahojen saajat ja maksetut etuudet. Ke...»7, «Suomen virallinen tilasto (SVT). Tilasto Suomen el...»9. Siffrorna har minskat betydligt under de senaste 10 åren.

Ryggsmärtans naturliga förlopp och prognos

Även om prognosen för ländryggssmärta är god och de flesta perioder av smärta i ländryggen lindras betydligt inom 6 veckor, rapporterar cirka en fjärdedel av patienterna kontinuerliga eller varierande symtom ännu efter 3 månader och en femtedel ännu efter ett år. Återkommande smärta i ländryggen och försämringsskov av symtom som periodvis lindras är vanliga. Cirka en fjärdedel upplever en ny period av ryggsmärta inom ett år efter att de ursprungliga symtomen lindrats «da Silva T, Mills K, Brown BT, ym. Risk of Recurre...»10, «Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, ym. Clinical cours...»11, «Wallwork SB, Braithwaite FA, O'Keeffe M, ym. The c...»12.
Hos cirka 20–30 procent av ländryggspatienter blir smärtan och funktionsförmågan långvarig. De patienter som utöver ryggsmärta har utstrålande smärta i nedre extremiteten upplever en större försämring av funktionsförmågan och en sämre livskvalitet och har mer smärtor än de som har smärta som begränsar sig till ryggen. Återhämtningen sker då ofta lite långsammare «Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low...»1. I ett engelskt primärvårdsmaterial hade upp till 45 procent av patienterna som hade utstrålande smärta i den nedre extremiteten symtom ännu efter ett år «Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, ym. Prognosis ...»13.
Även omfattande smärta eller smärta på flera ställen förutspår långvariga symtom «Coggon D, Ntani G, Palmer KT, ym. Drivers of inter...»14. Enligt en systematisk översikt finns det starka bevis på att omfattande smärta förutspår ett sämre slutresultat vid besvär i stöd- och rörelseorganen «Artus M, Campbell P, Mallen CD, ym. Generic progno...»15.

Riskfaktorer

Det är viktigt att identifiera riskfaktorerna för långvarig smärta i ländryggen och för utveckling av ländryggssmärta som stör funktionsförmågan, eftersom de hjälper till att definiera omfattningen och mångfalden av det stöd som behövs för att genomföra patientens egenvård och förebygga långvarig smärta «Low Back Pain Clinical Care Standard. Australian C...»2.
Även om det finns flera misstänkta riskfaktorer för ryggsjukdomar, finns det ingen stark evidens för kausalitetssamband hos någon av faktorerna och ingen entydig information om effekten av förebyggande interventioner som inriktas mot riskfaktorer (primärprevention).
Ärftliga faktorer förklarar en betydande del av ryggsmärtorna. Effekten av enskilda gener är dock mycket liten «Freidin MB, Tsepilov YA, Palmer M, ym. Insight int...»16. De epigenetiska mekanismer som reglerar genernas aktivitet torde förklara en del av miljöfaktorernas inverkan på ländryggssmärta. Genom att ändra beteendet och miljöfaktorerna kan man eventuellt påverka de ärftliga faktorerna «Ruffilli A, Neri S, Manzetti M, ym. Epigenetic Fac...»17.
Tidigare ryggsmärta är den tydligaste riskfaktorn för akut ryggsmärta «Øiestad BE, Hilde G, Tveter AT, ym. Risk factors f...»18, «da Silva T, Mills K, Brown BT, ym. Risk of Recurre...»10, «Taylor JB, Goode AP, George SZ, ym. Incidence and ...»19.
Arbete som belastar ryggen fysiskt, särskilt kombinationen av mekaniska belastningsfaktorer (OR 2,2; 95 % konfidensintervall 1,4–3,6), har samband med långvarig smärta i ländryggen «Jahn A, Andersen JH, Christiansen DH, ym. Occupati...»20. Det finns dock ingen tillförlitlig evidens för den förebyggande effekten av ergonomiska åtgärder som grundar sig på randomiserade jämförelseundersökningar «Burton AK, Balagué F, Cardon G, ym. Chapter 2. Eur...»21, «Eisele-Metzger A, Schoser DS, Klein MD, ym. Interv...»22, «Parry SP, Coenen P, Shrestha N, ym. Workplace inte...»23, «Verbeek JH, Martimo KP, Karppinen J, ym. Manual ma...»24, «Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, ym. The eff...»25.
Det har inte påvisats att sittande har något samband med förekomsten av smärta i ländryggen «Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S, ym. Is sitti...»26, «Damato TM, Christofaro DGD, Pinheiro MB, ym. Does ...»27.
Fetma ökar uppenbarligen förekomsten och incidensen av ländryggssmärta «Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, ym. The assoc...»28. Fetthalten i kroppen verkar ha samband med ländryggssmärta «Peiris WL, Cicuttini FM, Hussain SM, ym. Is adipos...»29, «You Q, Jiang Q, Li D, ym. Waist circumference, wai...»30.
Rökning och skadligt alkoholbruk «Williams FMK, Elgaeva EE, Freidin MB, ym. Causal e...»31, «Ferreira PH, Pinheiro MB, Machado GC, ym. Is alcoh...»32 ökar uppenbarligen särskilt förekomsten av långvarig ryggsmärta «Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, ym. The assoc...»33, «Ferreira PH, Beckenkamp P, Maher CG, ym. Nature or...»34, «Williams FMK, Elgaeva EE, Freidin MB, ym. Causal e...»31.
Depression ökar risken för återfall av ryggsmärta och långvarig ryggsmärta, användning av hälso- och sjukvårdstjänster i anslutning till ryggsmärta och olägenheter orsakade av smärta «Pinheiro MB, Ferreira ML, Refshauge K, ym. Symptom...»35, «Wong JJ, Tricco AC, Côté P, ym. Association Betwee...»36, «Stevans JM, Delitto A, Khoja SS, ym. Risk Factors ...»37.
Risken för utveckling av besvärande ryggsmärta ökar angående psykologiska faktorer förutom av depression även av katastrofisering (smärtrelaterad oro) samt av undvikande beteende på grund av rädsla och beträffande sociala faktorer av fysisk arbetsbelastning, skiftarbete, låg utbildningsnivå, ersättningskrav samt dålig arbetstillfredsställelse «Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low...»1, «Chou R, Shekelle P. Will this patient develop pers...»38, «Chen HM, Huang PY, Chuang HY, ym. Association of L...»39, «Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinh...»40, «Williams FMK, Elgaeva EE, Freidin MB, ym. Causal e...»31. De enkäter som används för att kartlägga psykologiska faktorer beskrivs i avsnittet Anamnes «A1»2. Patientens förtroende för återhämtningen «Hayden JA, Wilson MN, Riley RD, ym. Individual rec...»41 har ett starkt samband med återgången till arbetet och eventuellt också i övrigt med återhämtningen. Ensamhet ökar i allmänhet risken för långvarig smärta särskilt hos äldre «Lee S, Small BJ, Cawthon PM, ym. Social activity d...»42, «Noguchi T, Ikeda T, Kanai T, ym. Association of So...»43, «Nicolson PJA, Williamson E, Morris A, ym. Musculos...»44.
Det är viktigt att beakta komorbiditet, eftersom redan en enda kronisk sjukdom ökar betydligt sannolikheten för daglig smärta i stöd- och rörelseorganen och förekomsten av två eller flera kroniska sjukdomar ökar den ännu mer «Heikkala E, Oura P, Ho E, ym. Accumulation of long...»45. I klusteranalyser har riskfaktorer för hjärt- och cirkulationssjukdomar (bl.a. fetma och högt blodtryck) och psykiska störningar det starkaste sambandet med långvarig och besvärlig smärta «Heikkala E, Oura P, Paananen M, ym. Chronic diseas...»46.
Hälsosamma levnadsvanor är viktiga vid sekundär prevention av ryggsmärta. Man bör fästa uppmärksamhet vid levnadsvanorna redan i barndomen och ungdomen. Sömnproblem ökar risken för långvarig smärta i ländryggen «Van Looveren E, Bilterys T, Munneke W, ym. The Ass...»47. I det omfattande främjandet av hälsan hos personer i arbetsför ålder har också primärvården och företagshälsovården en central betydelse.
Osteoporos ska beaktas som en riskfaktor för kotfrakturer hos äldre personer. Viktiga metoder för att förebygga osteoporos på befolkningsnivå är att se efter tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin, identifiera undernäring, följa korrekta kost- och motionsvanor, sluta röka och att förebygga fall «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»48, «Osteoporos»2.

Klinisk klassificering

Ryggsymtom kan utgående från anamnesen och fynd i den kliniska undersökningen indelas i tre huvudklasser «Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low...»1, «van Tulder M, Becker A, Bekkering T, ym. Chapter 3...»49:
- eventuell allvarlig orsak till ryggsmärta (tabell «Allvarliga orsaker till smärta i ländryggen, anamnes och fynd som tyder på dessa samt platser för fortsatt vård....»1). Cancermetastaser kan orsaka ryggsmärta «Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, ym. Prevalence...»50, «Verhagen AP, Downie A, Maher CG, ym. Most red flag...»51. Cancer i de inre organen kan också orsaka ryggsmärta.
- specifik ryggsjukdom: specifika orsaker är bland annat ankyloserande spondylit och symtomatisk kotförskjutning och sällsynta orsaker lokala inflammationer och infektioner «Galliker G, Scherer DE, Trippolini MA, ym. Low Bac...»52, «Stolwijk C, van Onna M, Boonen A, ym. Global Preva...»53
  - funktionsstörning i nervroten med symtom i de nedre extremiteterna (ischiassymtom, fönstertittarsjuka, dvs. claudicatio intermittens)
- icke-specifika ryggbesvär: symtom som huvudsakligen förekommer i ryggområdet, i samband med vilka inga tecken på allvarlig sjukdom eller funktionsstörning i nervroten kan konstateras.
Misstanke om allvarliga sjukdomar förutsätter en bedömning inom den specialiserade sjukvården. Anamnesen och symtomens art avgör hur brådskande remissen är (tabell «Allvarliga orsaker till smärta i ländryggen, anamnes och fynd som tyder på dessa samt platser för fortsatt vård....»1). Patienten informeras om att tillståndet kräver fortsatta undersökningar för att utreda diagnosen.
Termen röda flaggor har använts för att beskriva anamnestiska och kliniska fynd som har ansetts öka sannolikheten för allvarliga orsaker. Tecken på röda flaggor är dock inte enskilt tydligt kopplade till allvarliga orsaker, men om flera tecken förekommer samtidigt ökar sannolikheten för en allvarlig orsak «Finucane LM, Downie A, Mercer C, ym. International...»54.
Fynd av röda flaggor är vanliga och kan förekomma hos upp till 80–90 procent av dem som har akut ryggsmärta, även om allvarliga orsaker konstateras hos endast cirka en procent efter ytterligare undersökningar. Å andra sidan utesluter avsaknaden av röda flaggor inte risken för en allvarlig sjukdom. I stället för att betrakta fynd av röda flaggor som ett engångsverktyg för att utesluta en allvarlig sjukdom bör man snarare förhålla sig till dem som en process «Finucane LM, Downie A, Mercer C, ym. International...»54, «Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, ym. Red Fla...»55.

`Tabell 1.` Allvarliga orsaker till smärta i ländryggen, anamnes och fynd som tyder på dessa samt platser för fortsatt vård.
Sjukdom eller symtom	Anamnes eller fynd (röda flaggor)	Plats för fortsatt vård/remiss
Ridbyxsyndrom, outhärdligt smärttillstånd och färsk pares i någon muskelgrupp i nedre extremiteten	Urineringssvårigheter eller urinretention och svårigheter med avföringskontinens, ridbyxanestesi, allmänna symtom på förlamning i de nedre extremiteterna	Jourremiss till den specialiserade sjukvården till en plats där det finns möjlighet till omedelbar bilddiagnostik och operation
Aortaruptur eller dissektion av aorta	Akut, outhärdligt svår smärta, över 50 års ålder, snabbt utvecklad störning i hemodynamiken (betydande blodtrycksfall, hög puls)	Jourremiss till den specialiserade sjukvården till en plats där det finns möjlighet till omedelbar bilddiagnostik och operation
Malign tumör, metastaser	Cancer i anamnesen, oförklarlig viktminskning, feber, progressiva symtom, nattsmärta, smärta som varat i över en månad som inte reagerar på behandling, parapares	Brådskande remiss till den specialiserade sjukvården, vid parapares via jouren
Bakteriespondylit, spondylodiskit	Tidigare ryggoperation, urinvägsinfektion eller hudinfektion, immunsuppression eller glukokortikoidbehandling, användning av intravenösa droger, infektionssymtom (feber)	Jourremiss till den specialiserade sjukvården
Kompressionsfraktur i ryggraden	Över 64 års ålder hos män och över 74 års ålder hos kvinnor «Traeger AC, Underwood M, Ivers R, ym. Low back pai...»`56`, fall på samma plan eller från en nivå, användning av glukokortikoider, osteoporos	Vid paresfynd jourremiss, vid misstanke om malignitet brådskande remiss, annars tidsbokningsremiss
Ryggmärgskompression av hals- eller bröstryggraden	Försämrad gång som uppkommit snabbt, klumpighet i alla extremiteter och förändringar i finmotoriken	Brådskande remiss eller jourremiss enligt symtomets utvecklingshastighet

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnes

Utredningen av patientens funktionsförmåga ska omfatta alla ICF:s delområden (kroppsstrukturer och -funktioner, aktiviteter och delaktighet) (ICF-klassifikationen «https://thl.fi/sv/teman/funktionsformagan/icf-klassifikationen»1) «Cieza A, Stucki G, Weigl M, ym. ICF Core Sets for ...»57, «Smolander J, Hurri H ym. Toiminta- ja työkyvyn fyy...»58.
Anamnesen är den viktigaste delen vid undersökning av en patient med ländryggssmärta.
Förutom att man under det inledande samtalet samlar in information för en klinisk slutledning har diskussionen en viktig roll med tanke på uppkomsten av vårdrelationen och upplevelsen av att patienten blir hörd.
Under det inledande samtalet är det viktigt att lyssna på patienten utan att avbryta och visa att man förstår patientens tankar och känslor och tar patientens smärta på allvar. Under det inledande samtalet är det bra att fråga vad patienten anser om orsaken till smärtan, hurdana bekymmer patienten har, hur symtomen påverkar hens liv och varför hen sökt vård. Det är viktigt att identifiera patientens negativa uppfattningar och undvikande beteende på grund av rädsla samt önskemål och förväntningar i anslutning till besöket. Det är också viktigt att utreda vilka mål som är betydelsefulla för patienten. Teknikerna för motiverande samtal kan vara till hjälp att föra skadliga uppfattningar på tal och stödja livsstilsförändringar. Se Oppiporttis webbkurs Motivoiva keskustelu (på finska) «https://www.oppiportti.fi/dvk00017»2 (kräver åtkomsträtt).
I det inledande samtalet strävar man efter att utöver symtombilden få en heltäckande bild av de faktorer som påverkar patientens situation, såsom den psykosociala helhetssituationen, levnadsvanor, allmänna hälsotillståndet och den totala fysiska aktiviteten vid sidan av arbetsbeskrivningen.
Vid bedömningen av varje patient ska man använda minst en mätare av funktionsförmågan som väljs enligt hälso- och sjukvårdsenhetens patientmaterial.
I tabellen nedan beskrivs de saker som ska utredas i anamnesen.

`Tabell 2.` Att beakta i anamnesen.
Tidigare ryggbesvär samt tidigare och nuvarande andra besvär i stöd- och rörelseorganen, släktanamnes
Associerade sjukdomar: systemiska bindvävssjukdomar, infektioner, diabetes och andra ämnesomsättningssjukdomar, hjärt- och cirkulationssjukdomar och sjukdomar i andningsorganen, psykiska störningar
Tidigare skador och operationer
Cancerhistoria
Allmäntillstånd, feber, viktminskning
Medicinering
Levnadsvanor (rökning, rusmedel, motion, näring, övervikt, sömn, stress)
Social situation, familjeförhållanden, arbete (arbetets krav på funktionsförmågan, belastnings- och resursfaktorer i arbetet)
Sjukfrånvaro under det senaste året
Nuvarande symtombild: symtomens läge (smärtteckning «Kipupiirros»`1`), längd, karaktär (tidvis/kontinuerlig)
Smärtans intensitet (VAS/NRS) och olägenhet
Belastningens inverkan, faktorer som lindrar/försämrar symtomen
Ställningens inverkan: att stå, sitta, ligga osv.
Upplevd muskelstyrka och känsel i de nedre extremiteterna
Symtom som tyder på cauda equina: urinretention, nedsatt avföringskontinens, domning i ridbyxområdet, problem med sexuella funktioner
Subjektiv funktionsförmåga (PTA, vid behov Oswestry / Roland Morris)
Livskvalitet (vid behov t.ex. EQ-5D-5L/15D «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmm00216/search/eq-5d»`3`, «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmm00138?toc=802599»`4`)
Sinnesstämning, resurser
Patientens uppfattning om orsaken till smärtan, mål som är betydelsefulla för patienten, oro och förväntningar på vården
Att klara sig hemma, hjälpmedel
VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, PTA = patientspecifik funktionell skala

Det är viktigt att beakta kännetecknen för allvarliga sjukdomar vid varje besök (tabell «Allvarliga orsaker till smärta i ländryggen, anamnes och fynd som tyder på dessa samt platser för fortsatt vård....»1).
Nervrotsirritation, eventuella psykosociala riskfaktorer (tabell «Psykosociala faktorer som förhindrar eller fördröjer tillfrisknandet (gula flaggor)....»3), smärtans intensitet och läge ska utredas (se smärtteckning «Kipupiirros»1). Även olägenheter orsakade av ryggsmärta (se Oswestrys enkätblankett «Oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi)»1, PTA-enkäten «hoi20001a.pdf»1, «Nazari G, Bobos P, Lu S, ym. Psychometric Properti...»59, «Lehtola V, Kaksonen A, Luomajoki H ym. Content val...»60 och anvisningarna till PTA-enkäten «hoi20001b.pdf»2), livssituation, frånvaro från arbetet och psykiska symtom ska utredas. Faktorer som förhindrar eller fördröjer läkningen, dvs. gula flaggor, är psykologiska, sociala och beteenderelaterade faktorer. De ska bedömas redan vid initialskedet när symtomen börjar, eftersom de kan påverka smärtsymtomens långvarighet och nedsättningen av funktionsförmågan. Bedömningen omfattar patientens uppfattning om orsakerna till ryggsmärtan, oro i anslutning till situationen och smärtornas inverkan på livet (tabell «Psykosociala faktorer som förhindrar eller fördröjer tillfrisknandet (gula flaggor)....»3).
Utmattning och depressivitet kan utredas genom intervjuer och frågeformulär (t.ex. depressionsscreeningen DEPS).
Vid bedömningen av gula flaggor «Foster NE, Anema JR, Cherkin D, ym. Prevention and...»61 och klientens behov av stöd och vård är det bra att utnyttja enkätblanketterna. Med hjälp av STarT-ryggenkäten «Start-selkäkysely (SBT)»2 kan patienterna klassificeras i tre riskgrupper (liten, måttlig, stor) enligt risken för långvarig smärta «Hill JC, Dunn KM, Lewis M, ym. A primary care back...»62. Verksamhetsmodellen som utnyttjar STarT-ryggenkäten minskade avsevärt bilddiagnostiken och sjukfrånvaro i anslutning till ryggsmärta inom primärvården i Finland «Simula AS, Malmivaara A, Booth N, ym. Effectivenes...»63. Med hjälp av Örebros smärtenkät «Lyhyt Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire -kysely (ÖMPSQ)»3 kan man identifiera cirka 85 procent av patienterna inom primärvården som under det följande halvåret kommer att vara sjukfrånvarande i över 2 veckor «Linton SJ, Boersma K. Early identification of pati...»64.
Frågeformulären fungerar också som stöd för den inledande diskussionen och det är bra att ställa preciserande frågor om det som framkommit i formulären.

`Tabell 3.` Psykosociala faktorer som förhindrar eller fördröjer tillfrisknandet (gula flaggor).
Tron att aktivitet vid smärta är skadligt Låg eller negativ sinnesstämning och socialt tillbakadragande Psykiska störningar eller trauman Uppsökande av många olika behandlingar Fysiskt tungt arbete Problem i arbetet och missnöje med arbetet Överbeskyddande familj eller brist på stöd Ekonomiska svårigheter Överklagande, rättegångar och ansökan om ersättning

Bild 1.

Kipupiirros. Merkitse kuviin kaikki alueet ja paikat, joissa olet tuntenut kipua, puutuneisuutta tai tunnottomuutta viimeksi kuluneen viikon aikana. Käytä merkitsemiseen alla olevan linkin pdf-versiota ja siinä seuraavia merkintätapoja:

särky, jomotus: ××××××
pistävä, vihlova kipu: //////////
puutuneisuus: ======
tunnottomuus: oooooooo

Tulostettava uudistettu pdf-versio

Klinisk undersökning

I den kliniska undersökningen fokuserar man på den olägenhet som patienten upplever och faktorer i anslutning till den, såsom smärtsamma rörelser, undvikande beteende och funktioner som orsakar oro «Ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien hyödyntämiseen selkäkivun hoidossa»1.
Alla tester behöver inte göras på alla patienter, utan det väsentliga i fråga om funktionsförmågan är att ta reda på vilka aktiviteter och ställningar är svåra för patienten. Det är viktigt att förklara undersökningsfynden för patienten på ett förståeligt sätt och att förklara negativa fynd när man försäkrar att symtomen är godartade. Se Oppiporttis webbkurser Alaselkäpotilaan anamneesi «https://www.oppiportti.fi/dvk00062»5och Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus «https://www.oppiportti.fi/dvk00066»6 och Alaselkäpotilaan tutkiminen i Lääkärin tietokanta: videor «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/tul00003»7 (kräver åtkomsträtt).
Inspektion:
- allmän motorik: gång, sittande, uppstigning, avklädning, förflyttning till och svängningar på undersökningsbordet
- ryggradens ställning
- smärtbeteende (hålla andan, spänna mellankroppen, ge ifrån sig ljud, grimasera, stöda sig på händerna, röra vid den smärtsamma kroppsdelen osv.)
- muskelatrofier
Neurologisk undersökning:
- Muskelstyrka i de nedre extremiteterna (se bild «Iskiaspotilaan L4-, L5- ja S1-hermojuuriärsytyksen kliiniset löydökset»2):
  - höftens böjkraft (L3-roten)
  - knäets utsträckningskraft (L4-roten och delvis L3-roten)
  - fotens (L5, delvis L4) och stortåns extensions- (L5) och flexionsstyrka (S1-roten)
  - häl- (L5, delvis L4) och tågång (S1)
  - Trendelenburgs prov (L5)
- Senreflexer:
  - patellareflex (L4)
  - akillesreflex (S1)
  - Babinskis reflex (övre motoneuronet)
- Hudkänsel hos personer med symtom i nedre extremiteter:
  - L3-känselområde främre och inre lår
  - L4-känselområde nedre mediala sidan av knäet
  - L5-känselområdet utsidan av underbenet, fotens mediala och dorsala område
  - S1-känselområdet laterala delen av foten
- Nedsatt muskelstyrka i de nedre extremiteterna, accelererade och multipla reflexer samt positivt Babinskis tecken tyder på en sjukdom som kräver neurologisk eller ryggkirurgisk utredning. En färsk (under en vecka lång) misstänkt ryggrelaterad eller progressiv pares eller parapares i nedre extremiteten är en indikation för jourremiss och magnetundersökning av ryggraden via jouren.
- Om patienten har besvärliga radikulära symtom eller om man misstänker ridbyxsyndrom (jourremiss), ska man på läkarmottagningen undersöka funktionen i ändtarmens slutarmuskler genom touchering samt känseln i mellangården.
- Genom benlyftstestet (SLR) och Lasègues test undersöks eventuell irritation i L5- och S1-nervrötterna. Testerna är känsliga men deras specificitet är svag «Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, ym. Th...»65. Testets specificitet torde kunna förbättras med hjälp av eSLR-testet. Om smärtan provoceras när det motsatta benet lyfts är det ett exakt testresultat för att påvisa irritation i nervrötterna.
  - Genomförandet av SLR-, eSLR- och Lasègues test beskrivs i Oppiporttis webbkurs «https://www.oppiportti.fi/dvk00066»6 (kräver åtkomsträtt).
  - Testresultaten är positiva när de orsakar projicerad smärta från ryggen till dermatomområdet i nedre extremiteten. Gradtalet och symtomen antecknas i patientjournalen. Enbart ryggsmärta eller spänning i låret är inte ett positivt testresultat.
Ryggens rörelsebanor:
- Ryggradens rörlighet och bedömningen av rörelsemodeller ger en uppfattning om ryggens funktionsförmåga. Rörlighetsbedömningen har betydelse för uppföljningen av tillståndet. Rörelsebanorna antecknas grovt till exempel enligt hur långt fingrarna når (t.ex. knä/underben/vrist/golv).
- Vid mätning av rörligheten är det modifierade Schober-testets reproducerbarhet måttlig och används särskilt vid misstanke om och uppföljning av ankyloserande spondylit.
- Ryggradens rotationsrörelser och bröstkorgens rörlighet begränsas redan i ett tidigt skede vid ankyloserande spondylit.
- Personer med ryggsmärta rör sig ofta långsammare än personer utan ryggsmärta, deras rörelsebanor är mindre och det finns mindre variation i rörligheten. I slutskedet av flexionen i ryggen sker ofta ingen relaxering. Rädsla för rörelse och smärtbeteende kan påverka hur mycket och på vilket sätt en person med ryggsmärta rör på ryggen. Det är värt att kombinera undersökningen med en diskussion med patienten om varför hen till exempel upplever att hen inte kan böja sig lägre.
Palpation av ryggen och de nedre extremiteterna:
- palpation av ryggraden eller perkussionsömhet
- palpation av artärerna i de nedre extremiteterna eller dopplerundersökning eller båda hos personer över 50 år med symtom på fönstertittarsjuka
Vid misstanke om sakroilit kan undersökningen inkludera SI-smärtprovokationstest med hjälp av till exempel Lasletts kluster. Genomförandet av testerna beskrivs i Oppiporttis webbkurs «https://www.oppiportti.fi/dvk00066»6 (kräver åtkomsträtt). Tillförlitligheten hos rörelsepalpation av SI-leden är svag «Palsson TS, Gibson W, Darlow B, ym. Changing the N...»66.
I differentialdiagnostiken bör man också beakta bland annat projicerad smärta som härstammar från de inre organen och höftledsrelaterad smärta (särskilt rotationssmärta eller rörelsebegränsning vid rotation i höften). Vid ländryggssmärta som strålar ut i nedre extremiteten ska även perifera nervinklämningar och blodkärlsrelaterade problem beaktas differentialdiagnostiskt.
De krav som arbetet ställer på funktionsförmågan och patientens egen upplevelse av att klara sig i arbetet ska beaktas i bedömningen av arbetets belastnings- och resursfaktorer. Som en del av bedömningen av arbetsförmågan eller prestationsförmågan kan man vid behov också använda test av funktionsförmågan «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi?toc=802599»8.

Bild 2.

Iskiaspotilaan L4-, L5- ja S1-hermojuuriärsytyksen neurologiset löydökset. Punaisella piirretty alue affisioituu 75 %:lla ihmisistä. Kipu, tuntohäiriö tai molemmat ulottuvat keltaisella merkitylle alueelle 50 %:lla ja vihreällä merkitylle alueelle 25 %:lla ihmisistä. 

Lähde: Anttila S, Määttä J, Oura P, Arokoski J, Karppinen J. Iskiasoirepotilas perusterveydenhuollossa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2022;138(16):1395-402

Laboratorieundersökningar

Vanligtvis är det inte nödvändigt för ryggsmärtpatienter att genomgå laboratorieundersökningar. Om tecken på allvarliga eller specifika sjukdomar konstateras, är nödvändiga laboratorieundersökningar i allmänhet åtminstone CRP, liten blodbild och grundundersökning av urin. Vid kotfrakturer ska risken för osteoporos uteslutas hoi24065 «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»48.

Allmänna principer för bilddiagnostiska undersökningar

Akut eller annan tillfällig ländryggssmärta förutsätter inga omedelbara bilddiagnostiska undersökningar om inga tecken på allvarliga sjukdomar kan observeras (tabell «Allvarliga orsaker till smärta i ländryggen, anamnes och fynd som tyder på dessa samt platser för fortsatt vård....»1) Bild «Beslut om bilddiagnostik vid akuta symtombilder av ländryggssmärta»3 visar anvisningar för beslut om bilddiagnostik vid akut ländryggssmärta.
Bilddiagnostiska undersökningar vid icke-specifik akut smärta i ländryggen har uppenbarligen ingen nytta men kan däremot vara till skada och öka kostnaderna «Kuvantamisesta epäspesifisessä akuutissa alaselkäkivussa ei ilmeisesti ole hyötyä, mutta siitä ilmeisesti on haittaa ja se lisää kustannuksia.»B. Bilddiagnostik i situationer där det inte finns tecken på allvarlig orsak ökar kostnaderna och användningen av hälso- och sjukvårdstjänster samt arbetsoförmåga «Lemmers GPG, van Lankveld W, Westert GP, ym. Imagi...»67. Inom öppenvården ska man i regel avstå från bilddiagnostiska undersökningar vid icke-specifik ländryggssmärta som varat mindre än 3 månader. Se Avstå klokt-rekommendationen «Kuvantamistutkimukset epäspesifisessä alaselkäkivussa»2. Gör inga bilddiagnostiska undersökningar inom primärvården för tidigt för sådana patienter som upplever icke-specifik ländryggssmärta (som varat mindre än 3 månader) och som inte har symtom eller fynd som tyder på allvarlig ryggsjukdom. Som hjälp för att motivera varför bilddiagnostik inte behövs kan man utnyttja handboken för ländryggssmärta «https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/dlk/dlk00326_alaselkakipuopas.pdf»9, «Simula AS, Jenkins HJ, Holopainen R, ym. Transcult...»68, «Simula AS, Jenkins HJ, Hancock MJ, ym. Patient edu...»69.
Bilddiagnostiken vid icke-specifik akut smärta i ländryggen har ökat stadigt, men de bilddiagnostiska indikationerna är tidvis omotiverade. Enligt en systematisk översikt och metaanalys (45 undersökningar, nästan 20 miljoner konsultationer på grund av ländryggssmärta inom primärvården och jouren) genomfördes bilddiagnostik av ryggen för var fjärde patient inom primärvården och för var tredje jourpatient 1995–2015. Trots bilddiagnostiska rekommendationer ökade antalet snittbilder från 7,4 procent till 11,4 procent (relativ tillväxt 53,5 %) «Downie A, Hancock M, Jenkins H, ym. How common is ...»70. Enligt en annan systematisk översikt och metaanalys (33 undersökningar) konstaterades cirka 31,6–34,8 procent av bilddiagnostiken för remisspatienter vara obefogad på grund av brist på misstanke om allvarlig sjukdom. Vårdade patienter genomgick bilddiagnostiska undersökningar i onödan i upp till 27,7 procent av fallen, men å andra sidan fick till och med 60,8–65,6 procent av patienterna ingen indicerad bilddiagnostisk undersökning, även om de misstänktes ha en allvarlig sjukdom «Jenkins HJ, Downie AS, Maher CG, ym. Imaging for l...»71.
Bilddiagnostiska undersökningar är befogade för utredning av återkommande, utdragen eller långvarig ryggsmärta vid
- misstanke om allvarlig ryggsjukdom
- övervägande av operationsbehandling
- långvarig ländryggssmärta som begränsar funktionsförmågan, enligt övervägande.
Bilddiagnostiska fynd ska alltid ställas i relation till patientens symtom och den plats för skada som de kliniska fynden tyder på, eftersom degenerativa förändringar konstateras i både röntgen-, datortomografi- och magnetbilder även hos den symtomfria vuxna befolkningen «Carragee E, Alamin T, Cheng I, ym. Are first-time ...»72, «Takatalo J, Karppinen J, Niinimäki J, ym. Prevalen...»73, «Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of lumbar intervertebr...»74, «Boos N, Rieder R, Schade V, ym. 1995 Volvo Award i...»75.
Den behandlande läkaren ska alltid förklara den kliniska betydelsen av bilddiagnostiska fynd för patienten, eftersom det finns mycket information i radiologens specialistutlåtande. Information till patienten om betydelsen av bilddiagnostiska fynd minskar behovet av ytterligare undersökningar och behandlingar, men avlägsnar inte helt den olägenhet som en eventuellt onödig bilddiagnostisk undersökning orsakar «Jarvik JG, Meier EN, James KT, ym. The Effect of I...»76, «Fried JG, Andrew AS, Ring NY, ym. Changes in Prima...»77.
Om det behövs bilddiagnostiska undersökningar för diagnostisering av en patient med smärta i ländryggen, särskilt vid utredning av ischiassmärta och allvarliga orsaker, är magnetundersökningen (MRT) primär.
Användningen av nativröntgenundersökning (RTG) av ländryggen som görs stående har minskat under de senaste åren: den rekommenderas främst för att utesluta osteoporotiska kotfrakturer hos äldre traumapatienter. I övriga fall bör man låta en specialist avgöra röntgenundersökningen (t.ex. för att utvärdera det postoperativa tillståndet samt vid uppföljningen av osteosyntesens och -materialets stabilitet för att bedöma kotans höjd, form och en eventuell förskjutning).
Datortomografi (DT) är en ersättande undersökning vid planering av en akut operation, om en magnetundersökning är kontraindicerad.
Vid misstanke om kotfraktur vid högenergirelaterade skador hos en traumapatient är en jourmässig DT den primära undersökningen, eftersom den ger noggrann morfologisk information om frakturer.

Bild 3.

Beslut om bilddiagnostik vid akuta symtombilder av ländryggssmärta

Magnetundersökning

En bra remiss med en tydlig frågeställning är av största vikt i MRT, eftersom man utifrån den skräddarsyr lämpliga bilddiagnostiska sekvenser enligt respektive problem (t.ex. akut trauma, långvarig smärta, ankyloserande spondylit, postoperativt problem, infektion, tumör).
MRT är den primära bilddiagnostiska metoden för ländryggen i alla patientgrupper, eftersom den är mångsidig och utöver benförändringar påvisar avvikelser i mjukvävnadsstrukturen.
Med MRT kan man konstatera diskbråck, förträngningar i ryggmärgskanalen och nervrötterna, tumörer i ryggmärgen och ryggmärgskanalen, bentumörer och metastaser, inflammationsförändringar (infektioner och inflammatoriska sjukdomar), färska och gamla frakturer samt andra traumaförändringar.
Kontrastmedel används i specialsituationer, främst vid diagnostik av inflammation (spondylodiskit) eller tumörer.
Vid traumaundersökning av ryggen kan MRT utöver DT vara nödvändig vid ryggradsskador och -frakturer för att bedöma mjukvävnadsskador och stabilitet.
I fråga om en diskdegeneration hittas olika grader av förändringar i mellankotskivorna, ändplattorna och fasettlederna redan i ett tidigt skede. Vid MRT (liksom vid DT) hittas dock diskbråck även hos nästan 30 procent av symtomfria personer «Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, ym. Systemati...»78.
Vissa MRT-fynd kan ha en prognostisk betydelse även vid långvarig icke-specifik ryggsmärta. Deras betydelse ska dock alltid ställas i relation till den kliniska symtombilden «Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, ym. Vertebral...»79, «Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnet...»80.
Benmärgslesioner i ryggkotornas ändplattor (Modic-förändringar) är vanliga fynd i MRT och kan användas som kriterier vid klassificering av diskdegeneration. Deras samband med ländryggssmärta är oklart, men enligt en färsk systematisk översikt associeras Modic 1- och Modic 1/2-förändringar som omfattar benmärgssvullnad med något intensivare smärta och sämre funktionsindex på kort sikt och diskdegeneration associeras med intensivare smärta och sämre funktionsindex på lång sikt «Han CS, Maher CG, Steffens D, ym. Some magnetic re...»81.
MRT-fyndet ändrar det preliminära vårdbeslutet hos cirka hälften av patienterna som på basis av en klinisk undersökning misstänks ha diskbråck. Vårdbeslutet ändras oftast i riktning mot konservativ vård «Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE, ym. The therap...»82
I och med att MRT-undersökningen blivit snabbare och tillgången har förbättrats har RTG-undersökningen av ländryggen fått en mindre roll på 2020-talet.

Röntgen av ländryggen

Ländryggens RTG görs stående, om möjligt.
I RTG av ländryggen kan man konstatera vissa specifika orsaker till ländryggssmärta:
- destruktion (t.ex. malign tumör eller metastaser)
- fraktur (särskilt osteoporotiska frakturer hos äldre patienter)
- spondylolistes dvs. kotförskjutning
- kotanomalier.
RTG av ländryggen utesluter inte en metastas, sjukdom som afficierar benmärgen, fraktur, diskbråck, sjukdom som afficierar ryggmärgen, annan sjukdom inuti spinalkanalen eller annan skada eller avvikelse i mjukvävnaden eller spinalstenos.
Med röntgenundersökning kan man inte tillförlitligt bedöma förträngningar i märg- eller rotkanalerna. Numera rekommenderas vanlig RTG-undersökning stående i stället för böjbilder för bedömning av instabilitet samt vanlig MRT-undersökning i liggande ställning «Lee NJ, Mathew J, Kim JS, ym. Flexion-extension st...»83. Bilddiagnostik och tolkning av instabilitet hör till den specialiserade sjukvården.

Datortomografi

DT-undersökning kan övervägas som en ersättande undersökning om MRT är kontraindicerad.
DT ger noggrann information om skelettets anatomi. Mellankotskivorna och ligamenten är också måttligt synliga, men vid bilddiagnostik av de inre förändringarna i ryggmärgskanalen (särskilt tumörer i ryggmärgen, hematom) är metoden okänslig. Vid användning av intravenöst kontrastmedel kan mjukdelstumörer, infektionshärdar och metastaser vara synliga när man utifrån goda remissuppgifter har vetskap om och kan söka dem.
DT är en bra undersökning i följande specialsituationer:
- misstanke om fraktur (särskilt hos patienter med multipla skador, högenergiska skador, skador på ryggraden som på grund av ankyloserande spondylit eller annan orsak är stel, frakturer i kotbågen och bedömning av instabilitet)
- bedömning av komplikationer efter en steloperation.
Med DT kan man konstatera ben- och mjukdelsförändringar orsakade av en infektion samt stora diskbråck och eventuella förträngningar i märg- och rotkanalen, men den är inte lika tillförlitlig som MRT.

Isotopundersökningar

Indikationerna inom den specialiserade sjukvården är inflammationsdiagnostik och sökning efter metastaser vid cancer. Om man misstänker att det finns sjukdomshärdar på olika håll i kroppen är fördelen med isotopundersökningen att hela kroppen avbildas. Isotopundersökningar är mycket känsliga bilddiagnostiska undersökningar, men deras specificitet är svag och för att ställa en diagnos behövs ofta dessutom en MRT-undersökning.

Neurofysiologiska undersökningar

Elektroneuromyografi (ENMG) är inom primärvården (i regel) inte en undersökning för en patient med ländryggssmärta eller ischiassymtom. Ett undantag från detta är smärtfri långvarig pares, där differentialdiagnostik mellan perifer och radikulär etiologi kan göras inom primärvården.
Med metoder för klinisk neurofysiologi kan man konstatera en nervrotskada och få information om dess svårighetsgrad och ålder, men metoderna avslöjar inte orsaken till skadan och ersätter inte bilddiagnostiska undersökningar vid lokalisering av skadan.
Den tidigaste tidpunkten för ENMG är cirka 3 veckor från symtomens början (förändringar i paraspinalmusklerna) och den optimala tidpunkten 1–2 månader från symtomens början. ENMG är således inte en undersökning för akuta nervrotssymtom.
Påvisandet av nervrotskada med ENMG grundar sig på att man påvisar neurogen skada i muskler som innerveras av en viss nervrot.
Om man konstaterar bilddiagnostiska fynd på flera nivåer kan ENMG erbjuda ytterligare information för nivådiagnostiken.
Vid diskbråck med tydliga symtom och fynd är ENMG inte till någon tilläggsnytta.
ENMG kan vara till nytta i följande situationer:
- Man vill påvisa nervrotskadan i en situation där sjukdomsbilden och andra undersökningar inte stämmer helt överens
- Patienten har nervrotssymtom, men med bilddiagnostiska undersökningar konstateras inget diskbråck.
- I kroniska smärttillstånd kan undersökningen vara nödvändig som en del av helhetsutredningen.
- Vid bedömning av prognosen är undersökningen ibland nyttig och i differentialdiagnostiken är den nyttig vid misstanke om impingement (inklämningssyndrom) eller skada på en perifer nerv eller polyneuropati.
Övervägandet av indikation för övriga neurofysiologiska undersökningar hör till den specialiserade sjukvården.

Principer för vård och uppföljning

Målet med behandlingen av ländryggssmärta är att lindra smärta, förebygga långvarig smärta, återställa funktions- och arbetsförmågan samt att förbättra livskvaliteten.
Personcentrering (person-centered care) och delat beslutsfattande står i centrum för genomförandet av vården. Med personcentrering avses identifiering av individens värderingar, preferenser och saker som är betydelsefulla för patienten samt beaktande av dem i vården och i stödet för patientens välbefinnande och personliga mål «WHO guideline for non-surgical management of chron...»84, «Hutting N, Caneiro JP, Ong'wen OM, ym. Person-cent...»85.
Till vården hör alltid patienthandledning, stödjande av aktiviteten och en plan som utarbetats tillsammans med patienten. Tillräckligt med tid ska reserveras för patienthandledning. Som stöd för handledningen är det bra att använda skriftligt och elektroniskt material «https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/dlk/dlk00326_alaselkakipuopas.pdf»9, «https://selkakanava.fi/wp-content/uploads/tietoa-selkakivun-hoidosta-2023.pdf»10, «https://www.retrainpain.org/languages/finnish»11, «https://storage.googleapis.com/duodecim-coaching/courses/alaselkakivun-hoito/index.html»12.
Resultaten av behandlingen av ryggsmärta har varit mycket likartade oberoende av om det har varit fråga om en aktiv intervention, placebobehandling eller om man befinner sig på väntelistan. I början lindras symtomen oftast snabbt, men efter ett halvt år sker knappt någon återhämtning alls «Artus M, van der Windt DA, Jordan KP, ym. Low back...»86, «Artus M, van der Windt D, Jordan KP, ym. The clini...»87. Det väsentliga är att identifiera patienter som har riskfaktorer för långvarig smärta.
Behandlingen ska planeras individuellt. Som hjälp för individualiseringen kan man utnyttja enkäter (se avsnittet Anamnes «A1»2). Om det i enkäterna framkommer faktorer som fördröjer återhämtningen säkerställer man ett tillräckligt stöd och utnyttjar psykologiska metoder i vården. Alla yrkesutbildade personer kan utnyttja dessa metoder «Ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien hyödyntämiseen selkäkivun hoidossa»1, men det är också värt att konsultera en psykolog med låg tröskel om möjligt.
Fysioterapeutens direktmottagning inom primärvården och jouren sparar uppenbarligen kostnader och är lika säker som en läkarmottagning «Fysioterapeutin suoravastaanotto perusterveydenhuollossa ja päivystyksessä ilmeisesti säästää kustannuksia ja on yhtä turvallista verrattuna lääkärin vastaanottoon.»B. Fysioterapeutens direktmottagning omfattar alla besvär i stöd- och rörelseorganen, även ryggsmärta.
Principerna för behandling av akut och långvarig ryggsmärta skiljer sig från varandra och presenteras därför som egna helheter. Dessutom presenteras behandling och rehabilitering av diskbråck, spinalstenos, diskdegeneration, kotförskjutning och ryggradsreumatism separat för sig.

Bedömning av arbetsförmågan

Arbetsförmågan hos en patient i arbetsför ålder bedöms vid varje mottagningsbesök. Vid bedömningen av arbetsförmågan beaktas patientens yrke, arbetets innehåll och anpassningsmöjligheter, psykosociala faktorer som påverkar återhämtningen, funktionsförmågan i förhållande till arbetets krav samt den återstående arbetsförmågan. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Bedömning av behovet av sjukfrånvaro «Bedömning av behovet av sjukfrånvaro»3, «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»88.
Patienterna uppmuntras att fortsätta arbeta trots måttlig smärta, om det är möjligt, eller om sjukfrånvaro behövs, att hålla den så kort som möjligt. Möjligheterna att anpassa arbetet som ett alternativ till sjukfrånvaro bör utredas, och om symtomen fortsätter, också när man återvänder till arbetet efter sjukfrånvaro. Metoder kan vara till exempel arbetsarrangemang, arbetstidsarrangemang och arbetsprövning. För att utreda dessa frågor bör patienten hänvisas att kontakta chefen och företagshälsovården.
Det är viktigt att säkerställa att patienten klarar sig i arbetet och att stöd för arbetsförmågan genomförs i samarbete mellan hälso- och sjukvårdens och företagshälsovårdens multiprofessionella team. Åtgärderna i anslutning till stödet för arbetsförmågan utgör en del av den lagstadgade företagshälsovården och omfattar alla anställda oberoende av företagshälsovårdsavtalets omfattning.
Som stöd för återgången till arbetet kan partiell sjukledighet (partiell sjukdagpenning) övervägas genast från början av sjukfrånvarobehovet. Partiell sjukdagpenning gör det möjligt att återgå till arbetet eller fortsätta arbeta med en arbetstid på 40–60 procent efter ett hel- eller deltidsfrånvaro på 1+9 dagar.
Patienten behöver inte vara helt symtomfri för att återvända till arbetet. Ett tillräckligt varierande arbete som anpassats vid behov är sannolikt ett bättre alternativ med tanke på rehabiliteringen än att sjukfrånvaron drar ut på tiden.
Om arbetsoförmågan drar ut på tiden kan vårdmålet vara återgång till arbetet eller anpassat arbete inom 4 veckor. Företagshälsovården kan kontaktas redan tidigare. Förändringar i arbetet kan fungera som en "terapeutisk återgång till arbetet" eller "arbetsprövning".
Om besväret uppskattas pågå i flera veckor ska arbetsförmågan och nödvändiga stödåtgärder bedömas i samarbete mellan företagshälsovården och primärvården (den s.k. TYÖOTE-verksamhetsmodellen) «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden...»89. Detta innebär att den specialiserade sjukvården och primärvården konsulterar företagshälsovården eller remitterar eller hänvisar patienten till företagshälsovården när patienten har arbetsrelaterade symtom eller problem med arbetsförmågan och har tillgång till företagshälsovårdens tjänster. Bedömningen av arbetsförmågan, stödet för arbetsförmågan och återgången till arbetet samt det nödvändiga företagshälsovårdssamarbetet ingår i företagshälsovårdens lagstadgade uppgifter, även om sjukvård inte ingår i avtalet. Vårdansvaret kvarstår då hos den övriga hälso- och sjukvården. Regionalt rekommenderas att samarbetet mellan aktörerna inom företagshälsovården och hälso- och sjukvården definieras i enlighet med verksamhetsmodellen TYÖOTE, vilket säkerställer en omfattande implementering av verksamhetsmodellen i praktiken. Till företagshälsovårdens kärnkompetens hör bedömningen och stödjandet av arbetsförmågan samt olika rehabiliteringslösningar. Denna kompetens kan utnyttjas bland annat genom att hänvisa frågor som gäller arbetsförmågan från den övriga hälso- och sjukvården till företagshälsovården «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden sote-toimijoiden yhteistyö hyvinvointialueella, Hyvä käytäntö -konsensussuositus»4 «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden...»89.
Om frånvaro från arbetet i anslutning till ryggbesvär verkar bli långvarig, uppmanas patienten att kontakta företagshälsovården och chefen för att planera åtgärder som främjar återgången till arbetet. FPA:s ersättning för sjukdagar förutsätter senast efter 90 sjukdagar företagsläkarens bedömning av den återstående arbetsförmågan och av möjligheterna att återvända till arbetet.
Företagshälsovårdens metoder för att förebygga långvarig sjukfrånvaro och stöda återgången till arbetet inkluderar nätverksmöten, bedömning av möjligheterna till anpassning av arbetet (arbetsarrangemang, arbetstidsarrangemang, arbetsprövning) och uppföljning av patienten.

Arbetsarrangemang, arbetstidsarrangemang och arbetsprövning på arbetsplatsen

Genom åtgärder på arbetsplatsen kan man uppenbarligen minska frånvaro från arbetet på grund av långvarig smärta i ländryggen något effektivare än med sedvanlig behandling «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä voidaan ilmeisesti vähentää pitkittyneen alaselkäkivun aiheuttamaa työstä poissaoloa jonkin verran tehokkaammin kuin tavanomaisella hoidolla.»B.
Åtgärder på arbetsplatsen kan vara olika metoder för anpassning av arbetet som bedöms enligt arbetstagarens behov, arbetsuppgifternas karaktär och arbetsplatsens möjligheter. Företagsfysioterapeutens riktade arbetsplatsutredning kan utnyttjas i planeringen av nödvändiga stödåtgärder. Utöver de åtgärder som företagsläkaren och företagsfysioterapeuten kommit överens om kan arbetstagaren själv komma överens om arbetsarrangemangen med arbetsplatsen.
Arbetsarrangemang är till exempel omorganisering av arbetsuppgifterna (t.ex. ökning av fysiskt lättare arbetsuppgifter eller tillfällig minskning av krävande uppgifter), anpassning av arbetsställningarna och -miljön (t.ex. utnyttjande av hjälpmedel), fördelning av arbetsuppgifterna (t.ex. pararbete) och rytmisering av arbetet (t.ex. periodisering av och pauser i arbetsskeden som upplevs som smärtsamma).
Med arbetstidsarrangemang avses till exempel flexibel arbetstid, förkortad arbetstid (arbetsdagens eller arbetsveckans längd förkortas tillfälligt eller permanent), arbetsskiftsarrangemang och flexibilitet i arbetstidtabellerna så att arbetstagaren bättre kan hantera sin arbetsbörda och återhämta sig från arbetet. Till exempel partiellt distansarbete kan minska belastningen som arbetspendlingen orsakar.
Företagshälsovården kan rekommendera arbetsprövning när tidiga problem med arbetsförmågan upptäcks. Tidigare sjukfrånvaro förutsätts inte. Arbetsprövningen ska ordnas på den egna arbetsplatsen, varvid arbetstagarens arbetsuppgifter väsentligt anpassas så att de är lämpligare med tanke på hälsotillståndet eller så prövar arbetstagaren helt nya uppgifter. Enbart en förkortning av arbetstiden berättigar inte till rehabiliteringspenning under arbetsprövningen.
Företagshälsovårdens och arbetsgivarens kontakt med arbetstagaren under sjukfrånvaron kan förbättra sannolikheten för en återgång till arbetet.
Patienten bör aktivt stödjas i att fortsätta arbeta eller återgå till arbetet efter en sjukfrånvaro: i synnerhet kan återgången till fysiskt tungt arbete misslyckas om arbetstagaren återvänder direkt på heltid till de arbetsuppgifter hen hade före ryggsmärtan. Om belastningen under rehabiliteringen inte är tillräcklig kan en plötslig ökning av belastningen när arbetstagaren återvänder till det fysiska arbetet tillfälligt försämra situationen. I bästa fall kan ryggens belastningstolerans förbättras genom att gradvis öka arbetsuppgifterna, arbetstiden och arbetsbelastningen.

Behandling av akut kortvarig ländryggssmärta (varaktighet mindre än sex veckor)

Jourremiss eller brådskande remiss och indikationer för dessa

Jourremissen (för omedelbar vård) ska göras till sjukhus med beredskap för omedelbar magnetundersökning och operation eller annan omedelbar specialiserad sjukvård, om
- urineringen inte lyckas eller patienten har avföringsinkontinens
- patienten har outhärdlig smärta och/eller färsk progressiv pares i någon muskelgrupp
- patienten har ländryggssmärta samt symtom som tyder på akut allvarlig buksjukdom.
En remiss till den specialiserade sjukvårdens vårdbedömning ska göras senast följande morgon om
- progressiv svaghet, känselbortfall eller domningar framträder i de nedre extremiteterna
- allmäntillståndet försämras eller smärtan förvärras stadigt
- ryggsmärtan är förknippad med feber.
Remissen till bedömningen av den specialiserade sjukvården inom en vecka ska göras om den kraftiga ryggsmärtan inte lindras med medicinering och vila.
Absoluta operationsindikationer när diagnosen på diskbråck har fastställts genom bilddiagnostik är följande:
- cauda equina-syndrom (urinstopp och störning i avföringskontinensen, ridbyxanestesi), varvid patienten direkt hänvisas till en vårdplats med beredskap för omedelbar operation
- progressiv motorisk svaghet i nedre extremiteten
- outhärdlig smärta som strålar ut i benet och som inte lindras tillräckligt ens med kraftig opioidbehandling.

Principer vid kortvarig icke-specifik ländryggssmärta

Kortvarig icke-specifik ryggsmärta (som varat i mindre än 6 veckor) behandlas på basis av anamnesen och den kliniska undersökningen enligt symtomen utan laboratorie- eller bilddiagnostiska undersökningar om smärtan är uthärdlig, om det inte finns några neurologiska bristsymtom och det på basis av anamnesen eller fynden inte finns anledning att misstänka en allvarlig eller specifik sjukdom (tabell «Allvarliga orsaker till smärta i ländryggen, anamnes och fynd som tyder på dessa samt platser för fortsatt vård....»1), «Waddell G, Feder G, McIntosh A ym. Low back pain e...»90.
De viktigaste metoderna för konservativ behandling av akut ländryggssmärta är patienthandledning och uppmuntran att återgå till normala aktiviteter.
Patienter hos vilka risken för långvariga smärtor är liten och inga faktorer som kräver särskild uppmärksamhet framkommer, återhämtar sig sannolikt snabbt. Det räcker med att övertyga dessa patienter om att symtomen är godartade, att göra smärtan begriplig och att ge handledning i egenvård (inklusive anvisningen om att fortsätta vara aktiv). Patienten ges möjlighet att ta kontakt vid behov. För dem som har en låg risk för långvariga smärtor räcker det ofta med ett besök där patienten får handledning och rådgivning.
Om risken för olägenhet som orsakas av långvariga smärtor ökar, riktas behandlingen individuellt till de faktorer som framkommit i enkäterna, anamnesen och den kliniska undersökningen och man sörjer för tillräckligt stöd och tillräcklig uppföljning.
Återkommande och korta ryggsmärtepisoder behandlas på samma sätt som tidigare kortvariga smärtperioder. När smärtan upprepas är det dock bra att fästa uppmärksamhet vid eventuell smärta på flera ställen samt andra smärtproblem. Redan vid akut smärta är det bra att utarbeta en plan för hur patienten ska gå till väga om smärtorna förvärras eller återkommer så att hen har metoder att påverka situationen.
Om ryggsmärtan drar ut på tiden är det skäl att göra en bedömning av situationen för att göra upp en vård- och rehabiliteringsplan senast 6 veckor efter att symtomen börjat «Biopsykososiaalinen kuntoutus pitkittyvässä tai to...»91. Vid behov begärs konsultation av en specialist för att bedöma arbets- och funktionsförmågan samt vård- och rehabiliteringsbehovet.
Om smärta som tyder på nervrotsirritation har varat i mer än sex veckor och den avsevärt begränsar patientens funktions- och arbetsförmåga, är magnetröntgen motiverad som primär undersökning om en operation eller nervrotsbedövning övervägs.

Patienthandledning och upprätthållande av funktionsförmågan

Det är viktigt att validera patientens smärtupplevelse. Patientens negativa föreställningar i anknytning till ländryggssmärta som utgör hinder för rehabilitering samt oro i anslutning till tillståndet beaktas. Patientens förståelse kontrolleras med hjälp av sammanfattningar och reflekterande frågor. Patienten tillfrågas om sina förväntningar på vården och informeras vid behov om olika undersökningars och behandlingsmetoders roll samt forskningsevidens inom ländryggssmärta, så att patienten förstår varför vissa metoder rekommenderas och andra inte «Low Back Pain Clinical Care Standard. Australian C...»2.
Det är viktigt att berätta för patienten att plötslig smärta i ländryggen är ett mycket vanligt besvär och att det är förståeligt att patienten är orolig särskilt om symtomen är kraftiga.
Man betonar för patienten att ländryggssmärta eller ischiassmärta utan neurologiska bristsymtom har en god läkningsbenägenhet särskilt i situationer där det inte förekommer riskfaktorer för långvarig smärta. Patienten informeras realistiskt om återhämtningsprognosen (se avsnittet Ryggsmärtans naturliga förlopp och prognos «A2»3) och benägenheten för återfall av ryggsmärta. Patienten bör informeras om vikten av att upprätthålla den fysiska aktiviteten för att förebygga återfall av ryggsmärta.
Om man misstänker en allvarlig sjukdom informeras patienten om att ytterligare undersökningar behövs för att precisera diagnosen, men att resultaten ofta är normala. Det är bra att undvika för stor belastning som orsakar kraftig smärta tills undersökningarna har gjorts.
I handledningen och för att göra smärtan begriplig är det bra att utnyttja tilläggsmaterial, såsom handboken för ländryggssmärta «https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/dlk/dlk00326_alaselkakipuopas.pdf»9 och Oppiporttis webbkurs för patienter «https://storage.googleapis.com/duodecim-coaching/courses/alaselkakivun-hoito/index.html»12.
Anvisningen att hålla sig aktiv leder uppenbarligen till en snabbare återhämtning av arbetsförmågan vid akut smärta i ländryggen än anvisning om sängläge «Ohje pysytellä aktiivisena ilmeisesti johtaa nopeampaan työkyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta.»B. Det finns ingen kliniskt betydande skillnad i smärtlindringen eller besväret «Vuodelepo epäspesifisessä alaselkäkivussa tai iskiaksessa»3.
Patienten uppmanas fortsätta med sina vardagliga sysslor och sitt arbete eller återgå till dem så snart som möjligt trots ländryggssmärta eller ischias. Patienten kan fortsätta med sina normala sysslor trots lindrig eller måttlig ryggsmärta och det finns i allmänhet inget hinder för att fortsätta ett relativt lätt arbete. Om arbetet förutsätter att man böjer ryggen, gör lyft eller rörelser som kräver framåtböjd hållning, uppmanas patienten att tillfälligt minska det totala antalet åtgärder som ökar symtomen. Patienten behöver alltså inte förbjudas alla böjningar och lyft.
Patienten kan uppmanas att under några dagar lätta på och anpassa smärtframkallande aktiviteter (såsom lyft). Det är viktigt att berätta att en försämring av smärtan inte tyder på en vävnadsskada, utan variationer i smärtans intensitet är en del av den normala återhämtningen av ländryggssmärta. Det är också viktigt att berätta för patienten att man inte behöver vänta på att smärtan försvinner innan man börjar röra på sig.
Träning vid akut ländryggssmärta är inte effektivare än placebobehandling, att bli utan behandling eller sedvanlig behandling «Akuutissa alaselkäkivussa harjoittelu ei ole vaikuttavampaa kuin lumehoito, hoidotta jääminen tai tavanomainen hoito.»A. Vid akut ryggsmärta räcker det för många patienter att utöver lämplig handledning även ge anvisningar om hur man fortsätter vardagsaktiviteterna och återgår gradvis till normala fritidsaktiviteter. Om patienten ändå önskar träningsanvisningar kan man trots till och med svåra smärtor oftast hitta rörelser som patienten klarar av. Dessa rörelser bör väljas utifrån patientens preferenser och eventuella tidigare positiva erfarenheter.

Andra läkemedelsfria behandlingsmetoder

Med vilopositioner för ländryggen kan man försöka lindra kortvarig ländryggssmärta samt relaxera muskler som är spända på grund av smärtan. (Se videorna i Terveyskirjasto «https://www.terveyskirjasto.fi/tkv00040/alaselan-lepoasennot-1»13, «https://www.terveyskirjasto.fi/tkv00041/alaselan-lepoasennot-2»14 och «https://www.terveyskirjasto.fi/tkv00042/alaselan-lepoasennot-3»15.)
Värmebehandling minskar uppenbarligen kortvarigt smärtan och ökar funktionsförmågan vid kortvarig ryggsmärta «French SD, Cameron M, Walker BF, ym. Superficial h...»92.
Med höftstöd kan man uppenbarligen inte förebygga smärta i ländryggen eller återfall av den, men dess användning medför sannolikt inte heller någon tydlig olägenhet «Steffens D, Maher CG, Pereira LS, ym. Prevention o...»93.
Manipulation av ryggraden är uppenbarligen inte effektivare än andra behandlingsformer (träning, ryggskola) vid akut ländryggssmärta «Rangan manipulaatio ei ilmeisesti ole tehokkaampaa kuin muut hoitomuodot (harjoittelu, selkäkoulu) akuutissa tai pitkittyneessä alaselkäkivussa.»B, men det är sannolikt inte till skada. Manipulation av ryggraden torde inte vara effektivare än placebomanipulation.
Kontraindikationer för manipulationsbehandling är «Arokoski J, Heinonen A, Ylinen J. Fysioterapia. Ki...»94
- processer som mjukar upp ryggraden (t.ex. osteoporos, tumör, inflammation)
- ankyloserande spondylit
- nervrotssymtom och kliniskt konstaterat neurologiskt fynd
- svår kotförskjutning (degenerativ eller spondylolytisk)
- ankylos och steloperation av kota
- färsk skada
- ökad blödningsbenägenhet.
En korrekt given manipulation för ländryggen orsakar i allmänhet inga allvarliga biverkningar, även om enstaka allvarliga komplikationer, såsom cauda equina-syndrom, har beskrivits «Gorrell LM, Brown BT, Engel R, ym. Reporting of ad...»95, «Tamburrelli FC, Genitiempo M, Logroscino CA. Cauda...»96.
Det finns ingen tillförlitlig evidens för effekten av akupunktur vid behandling av akut smärta i ländryggen.
Traktionsterapi av ländryggen är inte effektiv vid ländryggssmärta eller ischiassmärta «Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, ym. Tract...»97.

Läkemedelsbehandling

Det är viktigt att berätta för patienten att det primära syftet med läkemedelsbehandlingen är smärtlindring så att det är möjligt att förbli aktiv, inte att helt avlägsna smärtan «Low Back Pain Clinical Care Standard. Australian C...»2.
Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel lindrar smärtan något och förbättrar funktionsförmågan vid akut smärta i ländryggen jämfört med paracetamol och placebo, men effekten är inte kliniskt betydande «Tulehduskipulääkkeet lievittävät hieman kipua ja parantavat toimintakykyä akuutissa ja pitkittyneessä alaselkäkivussa verrattuna parasetamoliin ja lumeeseen, mutta vaikutuksen suuruus ei ole kliinisesti merkittävä.»A. Enligt klinisk erfarenhet har antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel individuella skillnader i smärtlindringen och ett annat preparat kan prövas innan man övergår till läkemedel i en annan grupp.
Det säkraste smärtstillande läkemedlet är paracetamol, som endast har en analgetisk effekt. Paracetamol har dock inte konstaterats lindra smärtan i ländryggen eller förbättra funktionsförmågan bättre än placebobehandling. Paracetamoldosen får inte överstiga 3 000 mg per dygn «Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, ym. Pharmacologi...»98, «Williams CM, Maher CG, Latimer J, ym. Efficacy of ...»99.
Kombinationen av paracetamol och antiinflammatoriska läkemedel är effektivare än enbart antiinflammatoriska läkemedel för kortvarig lindring av smärta. Kombinationsbehandlingen ökade inte biverkningarna jämfört med monoterapi med antiinflammatoriska läkemedel «Cao Z, Han K, Lu H, ym. Paracetamol Combination Th...»100.
Vid valet av smärtstillande läkemedel ska man beakta risken för biverkningar i matspjälkningskanalen och för hjärt- och kärlhändelser samt läkemedelsallergier och -interaktioner «Fries JF, Williams CA, Bloch DA, ym. Nonsteroidal ...»101. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Knä- och höftledsartros «Knä- och höftledsartros»5, «Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus....»102.
Risken för slemhinneskador eller blödning i matspjälkningskanalen som orsakas av antiinflammatoriska läkemedel beror på flera faktorer.
- Risken ökar på grund av hög ålder, tidigare ulkussjukdom, stor dos anti-inflammatoriska läkemedel, antikoagulant-, glukokortikoid- eller SSRI- eller SNRI-medicinering och Helicobacter pylori-infektion.
- Genom att ansluta en protonpumpshämmare eller misoprostol till behandlingen eller genom att använda COX-2-selektiva anti-inflammatoriska läkemedel (coxiber) kan man minska biverkningarna i mag-tarmkanalen.
Anti-inflammatoriska smärtstillande läkemedel medför risk för kardiovaskulära biverkningar. Användningen av anti-inflammatoriska läkemedel ökar risken för tromboemboliska biverkningar, särskilt hjärtinfarkt. Risken är störst för personer med hjärt- och kärlsjukdomar. Enligt Europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA:s riktlinjer får patienter med ischemisk hjärtsjukdom, hjärnartärsjukdom eller perifer artärsjukdom (ASO) inte använda coxib. De bör också ordineras med försiktighet till patienter med riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar.
Opioider minskar uppenbarligen inte smärtans intensitet vid akut ryggsmärta jämfört med placebo. De lindrar uppenbarligen långvarig smärta i ländryggen något, men ökar biverkningarna jämfört med antiinflammatoriska läkemedel och placebo «Opioidit eivät ilmeisesti vähennä kivun voimakkuutta akuutissa selkäkivussa verrattuna lumelääkkeeseen. Ne ilmeisesti lievittävät hieman pitkittynyttä alaselkäkipua, mutta lisäävät haittavaikutuksia tulehduskipulääkkeisiin ja lumelääkkeeseen verrattuna.»B. Opioider har inte konstaterats påverka funktionsförmågan jämfört med placebo, men risken för biverkningar är betydande «Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, ym. Pharmacologi...»98. Opioider ökar inte smärtlindringen om de läggs till den läkemedelsfria behandling som rekommenderats «Jones CMP, Day RO, Koes BW, ym. Opioid analgesia f...»103. Opioider rekommenderas inte vid behandling av smärta i ländryggen och de ska inte ersätta annan evidensbaserad behandling på grund av stor risk för biverkningar.
Muskelrelaxanter kan lindra kortvarig smärta i ländryggen något, men effekten är inte kliniskt betydande. Muskelrelaxanternas biverkningar är i synnerhet trötthet och yrsel, varför de bör användas med eftertanke «Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, ym. Pharmacologi...»98.
Pålitliga bevis på kortikosteroid- och andra bedövningsinjektioners effekt vid ländryggssmärta saknas «Luotettava näyttö kortikosteroidi- ja muiden puuduteinjektioiden vaikuttavuudesta alaselkäkivussa puuttuu.»D. Effekten av antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel och muskelrelaxanter (s.k. smärtinjektioner) som injiceras i muskeln vid kortvarig smärta i ländryggen har inte heller undersökts i högklassiga forskningsupplägg.

Förebyggande av återfall av ryggsmärta

Genom egenträning eller i kombination med patienthandledning kan man förebygga återfall av ryggsmärtperioder och den olägenhet de orsakar «Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for t...»104, «de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, ym. Prevention ...»105, «Huang R, Ning J, Chuter VH, ym. Exercise alone and...»106, «Steffens D, Maher CG, Pereira LS, ym. Prevention o...»93. Genom träning kan man uppenbarligen också minska sjukfrånvaro «Huang R, Ning J, Chuter VH, ym. Exercise alone and...»106. På basis av nuvarande forskning kan man dock inte ge någon noggrann rekommendation om träningssättet och -innehållet «Steffens D, Maher CG, Pereira LS, ym. Prevention o...»93, «Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for t...»104.
Om ryggsmärtan upprepas är det viktigt att fundera på hur man får patienten att fortsätta med en aktiv livsstil och fundera på situationen i större utsträckning så att det framgår vilka faktorer som kan orsaka upprepade smärtperioder. Hos många lindras också ryggsmärtorna, men det blir kvar begränsningar i vardagen, eftersom man är rädd för att de tidigare smärtframkallande aktiviteterna ökar smärtorna på nytt.

Behandling och rehabilitering av långvariga (längre än 12 veckor) ryggbesvär

I bakgrunden av långvarig smärta i ländryggen kan man endast mycket sällan hitta en specifik sjukdom eller vävnadsrelaterad orsak. Även om man inte kan hitta en exakt orsak på ett tillförlitligt sätt är smärtupplevelsen och dess inverkan på livet alltid verkliga. Många faktorer påverkar smärtupplevelsen och den olägenhet den orsakar för funktionsförmågan. Dessa omfattar individuella biofysiska och genetiska faktorer, skillnader i processen för smärta i centrala nervsystemet, psykologiska faktorer samt sociala och kulturella faktorer.
Om en person med smärta i ländryggen har många associerade sjukdomar kan detta ha en negativ inverkan på återhämtningsprognosen och terapisvaret (se avsnittet Riskfaktorer «A3»4). Därför behövs ett patientcentrerat, flerdimensionellt förhållningssätt som beaktar alla dessa faktorer. En lindring av associerade problem hjälper patienten att må bättre även om behandlingen inte direkt gäller ryggproblemet «WHO guideline for non-surgical management of chron...»84.
Utifrån anamnesen, ett grundligt inledande samtal och undersökningen kan man skapa en helhetsbild av de faktorer som påverkar patientens situation och planera vården individuellt enligt patientens situation. Behandlingen riktas till identifierade faktorer som hindrar återhämtningen. Frågeformulär kan användas som hjälp (se avsnittet Anamnes «A1»2).
I undersökningar har rehabiliterings- och behandlingsmetoder för långvarig ryggsmärta ofta undersökts individuellt, men i praktiken behövs det ofta en kombination av olika metoder för att uppnå goda vårdresultat med beaktande av individuella faktorer som påverkar patientens smärtupplevelse.
Det lönar sig att inleda behandlingen och rehabiliteringen med de minst invasiva och de mest säkra alternativen. Information om potentiella fördelar och nackdelar med behandlingsalternativ bör ges som stöd för delat beslutsfattande.
Egenrehabilitering som syftar till patientens aktiva delaktighet och förbättrad funktionsförmåga är av central betydelse «Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, ym. Chapter 4....»107. Genomförandet av egenvården bör följas upp och planen uppdateras enligt behov.
Syftet med rehabiliteringen är att minska de olägenheter som sjukdomen eller skadan orsakar, förbättra patientens funktions- och arbetsförmåga eller främja patientens möjligheter till hantering av smärtan och livshantering samt att klara sig socialt. Syftet med rehabiliteringen är också att påverka fysiska, psykiska och sociala faktorer som främjar eller begränsar funktionsförmågan.

Principer för patienthandledning

Respektfullt bemötande av patienten, lyssnande och delat beslutsfattande skapar en grund för behandling av långvarig ländryggssmärta.
Patienthandledningen ensam eller som en del av andra behandlingar kan minska sjukfrånvaro, bilddiagnostiken och mottagningsbesöken och är säker, men påverkar uppenbarligen inte smärtan eller funktionsförmågan i betydande grad kliniskt jämfört med sedvanlig vård eller att inte få behandling alls «Potilasohjaus yksinään tai osana muita hoitoja saattaa vähentää sairauspoissaoloja, kuvantamista ja vastaanottokäyntejä ja on turvallista, mutta ei ilmeisesti vaikuta kipuun tai toimintakykyyn kliinisesti merkittävästi verrattuna tavanomaiseen hoitoon tai hoitamatta jättämiseen.»C.
Handledningen ska vara individuell och anpassad till patientens situation. Då hjälper den patienten att förstå smärtan ur ett biopsykosocialt perspektiv och stöder återgången till åtgärder som är betydelsefulla för patienten. Fysisk och social aktivitet samt fortsatta aktiviteter som är viktiga för patienten (inklusive arbete) ska uppmuntras och patienten ska hjälpas att hitta lösningar på dessa för att upprätthålla den allmänna hälsan och välbefinnandet. Genom handledning kan man främja följsamheten till aktiv vård och rehabilitering «Dupeyron A, Ribinik P, Gélis A, ym. Education in t...»108.
Informationen på internet är av varierande kvalitet och innehåller mycket felaktigt innehåll. Patienten bör aktivt hänvisas till tillförlitliga informationskällor «Ferreira G, Traeger AC, Machado G, ym. Credibility...»109.
Handledning för egenvård: Metoder som kan ingå är till exempel reglering av belastningen och en gradvis ökning av den, träning, beaktande av arbetsställningen, köld- och värmebehandlingar samt smärtstillande medicinering. Vid långvariga smärtor i ländryggen betonas personliga överlevnadsmetoder och acceptans av symtomen.
Innehållet i handledningen i egenvård skräddarsys individuellt beroende på patientens bakgrund, smärtans intensitet och patientens självförmåga angående genomförandet av egenvården.
Det är viktigt att informera patienten om livsstilsfaktorernas betydelse för symtomen. Rökning, sömnproblem, brist på fysisk aktivitet och övervikt har samband med smärta i ländryggen. Livsstilsförändringar kan lindra symtomen på ryggsmärta «Low Back Pain Clinical Care Standard. Australian C...»2.

Rehabilitering som främjar funktionsförmågan

Egenvård och -rehabilitering som siktar på mål som är betydelsefulla för patienten har en central roll. Målen ska eftersträvas stegvis med beaktande av patientens individuella situation.
Psykologiska behandlingar, särskilt metoder för kognitiv beteendeterapi, i kombination med träning förbättrar funktionsförmågan och lindrar smärtans intensitet åtminstone måttligt på kort sikt vid långvarig ländryggssmärta «Psykologiset hoidot, etenkin kognitiivis-behavioraalisen terapian menetelmät, yhdistettynä harjoitteluun parantavat toimintakykyä ja lievittävät kivun voimakkuutta vähintään kohtalaisesti lyhyellä aikavälillä pitkittyneessä alaselkäkivussa.»A, «Biopsykososiaalinen kuntoutus pitkittyvässä tai to...»91. Behandlingen kan uppenbarligen genomföras av en psykolog och fysioterapeut tillsammans eller av en fysioterapeut som har fått utbildning i kognitiv beteendeterapi. De yrkesutbildade personer som bäst kan stödja patienten ska väljas bland de tillgängliga enligt patientens individuella situation.
Vid långvarig ländryggssmärta lindrar träningen smärtan något och förbättrar funktionsförmågan jämfört med placebobehandling och annan sedvanlig behandling, men funktionsförmågan förbättras inte kliniskt i betydande grad «Pitkittyneessä alaselkäkivussa harjoittelu lievittää hieman kipua ja parantaa toimintakykyä verrattuna lumehoitoon ja muuhun tavanomaiseen hoitoon, mutta toimintakyky ei parane kliinisesti merkittävästi.»A.
Eftersom ingen träningsform har visat sig vara bättre än andra, bör träningen planeras individuellt med beaktande av patientens preferenser, uppfattningar och olägenhet för funktionsförmågan, eftersom de övningar som yrkesutbildade personer ger ofta inte görs hemma.
Rehabilitering i grupp är lika effektiv som individuell rehabilitering vid smärta i ländryggen «Ryhmämuotoinen kuntoutus on yhtä vaikuttavaa kuin yksilökuntoutus alaselkäkivussa.»A.
Digital vård är uppenbarligen lika effektiv för att lindra smärtan i ländryggen och förbättra funktionsförmågan som individuell vård på plats «Digitaalinen hoito on ilmeisesti yhtä tehokasta alaselkäkivun lieventämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa kuin paikan päällä annettava yksilöllinen hoito.»B.
Multiprofessionell rehabilitering medför uppenbarligen ingen kliniskt betydande nytta när det gäller att lindra långvarig smärta i ländryggen och förbättra funktionsförmågan jämfört med sedvanlig vård «Moniammatillinen kuntoutus ei ilmeisesti saa aikaan kliinisesti merkittävää hyötyä pitkittyneen alaselkäkivun lievittämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»B. Multiprofessionellt samarbete utnyttjas dock vid behov enligt patientens symtom och behov. Multiprofessionell rehabilitering kan vara till nytta vid ländryggssmärta som varat 6–12 veckor «Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, ym. Multidisciplina...»110. Det är viktigt att vårdpersonalens budskap är enhetligt och att det inte är fråga om separata behandlingar, utan om samarbete mellan yrkesutbildade personer som känner varandra, där vården och de aktörer som deltar i den planeras på bästa möjliga sätt så att den stöder patientens situation.
Effekten av institutionsrehabilitering jämfört med individuell eller annan multiprofessionell rehabilitering kan inte bedömas på grund av brist på evidens.
FPA erbjuder för närvarande en multiprofessionell Tules-kurs med inkvartering för personer i arbetslivet med ryggsymtom, en allmän multiprofessionell Tules-kurs med inkvartering (täcker alla sjukdomsgrupper) för personer som är frånvarande från arbetslivet samt en allmän Tules-distansrehabiliteringskurs för personer över 18 år (täcker alla sjukdomsgrupper) som är i arbetslivet, på väg tillbaka till arbetslivet, som får rehabiliteringsstöd eller studerar.

Andra läkemedelsfria behandlingsmetoder

Manipulation av ryggraden är uppenbarligen inte effektivare än andra behandlingsformer (träning, ryggskola) vid långvarig ländryggssmärta «Rangan manipulaatio ei ilmeisesti ole tehokkaampaa kuin muut hoitomuodot (harjoittelu, selkäkoulu) akuutissa tai pitkittyneessä alaselkäkivussa.»B.
Effekten av akupunktur på smärtans intensitet och förbättring av funktionsförmågan vid långvarig smärta i ländryggen skiljer sig uppenbarligen inte kliniskt märkbart jämfört med placeboakupunktur eller sedvanlig behandling «Akupunktion vaikutus kivun voimakkuuteen ja toimintakyvyn parantamiseen pitkittyneessä alaselkäkivussa ei ilmeisesti eroa kliinisesti merkittävästi verrattuna lumeakupunktioon tai tavanomaiseen hoitoon.»B.
Manipulationsbehandling, akupunktur och massage kan vid behov användas parallellt med aktiva behandlingsformer, men man bör beakta att de endast ger kortvariga nyttor beträffande smärtan och funktionsförmågan som kan jämföras med placebobehandling «WHO guideline for non-surgical management of chron...»84.
Traktions- och ultraljudsbehandlingar samt elektrisk stimulering och ryggstödsbälten rekommenderas inte vid långvarig ryggsmärta «Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, ym. Tract...»97, «Ebadi S, Henschke N, Forogh B, ym. Therapeutic ult...»111, «Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, ym. Transcuta...»112 «WHO guideline for non-surgical management of chron...»84, «Binny J, Joshua Wong NL, Garga S, ym. Transcutaneo...»113.
I litteratursökningen hittades ingen information om hur social rehabilitering (intensifierat och målinriktat stöd som ges med hjälp av socialarbete och social handledning) eller kamratstöd påverkar läkningen eller förmågan att klara sig för patienter med ländryggssmärta. Betydelsen av kamratstöd har dock konstaterats i anslutning till andra sjukdomar och det lönar sig att utöver annan vård uppmuntra patienten att söka sig till organisationernas kamratstöds- och gruppverksamhet för att stärka de personliga överlevnadsmetoderna «Reidy C, Doble E, Robson A, ym. Peer support in ch...»114.

Medicinering

Läkemedelsfria behandlingsformer är primära för smärta i ländryggen. Om effekten av dessa inte är tillräcklig kan läkemedelsbehandling vid behov användas som tilläggsbehandling.
Smärtmedicinering används vid behov periodvis enligt smärtans intensitet och frekvens.
Det säkraste smärtstillande läkemedlet är paracetamol. Effekten av paracetamol på långvarig smärta i ländryggen har dock inte undersökts och det finns ingen information om dess effektivitet jämfört med placebo «Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, ym. Pharmacologi...»98, «Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, ym. Parace...»115.
Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel lindrar smärtan något och förbättrar funktionsförmågan vid långvarig smärta i ländryggen jämfört med paracetamol och placebo, men effekten är inte kliniskt betydande «Tulehduskipulääkkeet lievittävät hieman kipua ja parantavat toimintakykyä akuutissa ja pitkittyneessä alaselkäkivussa verrattuna parasetamoliin ja lumeeseen, mutta vaikutuksen suuruus ei ole kliinisesti merkittävä.»A. Enligt klinisk erfarenhet har antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel individuella skillnader i smärtlindringen och ett annat preparat kan prövas innan man övergår till läkemedel i en annan grupp.
Opioider lindrar uppenbarligen långvarig smärta i ländryggen något, men ökar biverkningarna jämfört med antiinflammatoriska läkemedel och placebo «Opioidit eivät ilmeisesti vähennä kivun voimakkuutta akuutissa selkäkivussa verrattuna lumelääkkeeseen. Ne ilmeisesti lievittävät hieman pitkittynyttä alaselkäkipua, mutta lisäävät haittavaikutuksia tulehduskipulääkkeisiin ja lumelääkkeeseen verrattuna.»B.
Biverkningar av anti-inflammatoriska läkemedel och opioider bör beaktas särskilt vid behandling av ryggpatienter med långvarig smärta. Se punkten Behandling av akut ländryggssmärta «A4»5. Innan man börjar använda även en svag opioid ska man noggrant utreda om patienten tidigare har haft rusmedelsberoende. Målet för opioidbehandlingen ska vara en förbättring av funktionsförmågan enligt överenskommelse med patienten.
Beslut om att börja använda en stark opioid bör fattas och vårdförsöket bör utföras på en multiprofessionell smärtklinik eller under ledning av en läkare med specialkompetens inom smärtbehandling. De övriga behandlingsformerna ska prövas innan användningen av en stark opioid inleds och dessa fortsätter vid sidan av opioidbehandlingen. Tidigare eller nuvarande beroendeproblem eller missbruk, kronisk förstoppning, sömnapné och obstruktiv lungsjukdom är oftast kontraindikationer för opioider. Målet med behandlingen är att lindra smärtan och förbättra funktionsförmågan «Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K ym. Opioidit pi...»116.
Vanligtvis har antidepressiva läkemedel, såsom tricykliska antidepressiva, inte konstaterats vara effektivare än placebo vid långvarig smärta i ländryggen «Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, ym. Pharmacologi...»98. Duloxetin kan lindra långvarig smärta i ländryggen något bättre än placebo, men effektens storlek är inte kliniskt betydande «Ferreira GE, McLachlan AJ, Lin CC, ym. Efficacy an...»117, «Ferraro MC, Bagg MK, Wewege MA, ym. Efficacy, acce...»118.
I synnerhet vid behandling av ländryggssmärta hos äldre personer är det bra att beakta eventuella biverkningar i anslutning till medicineringen, såsom ortostatisk hypotension eller ökad fallrisk. En patient med bipolär sjukdom ska inte använda tricykliska antidepressiva läkemedel eftersom de är förknippade med risk för mani eller hypomani «Peet M. Induction of mania with selective serotoni...»119.
Gabapentinoider har inte konstaterats vara effektivare bland annat jämfört med placebo vid smärta i ländryggen «Enke O, New HA, New CH, ym. Anticonvulsants in the...»120.
Pålitliga bevis på kortikosteroid- och andra bedövningsinjektioners effekt vid ländryggssmärta saknas «Luotettava näyttö kortikosteroidi- ja muiden puuduteinjektioiden vaikuttavuudesta alaselkäkivussa puuttuu.»D.
Epidurala bedövningsinjektioner med glukokortikoid har uppenbarligen ingen effekt på lokal smärta. Bedövningsinjektioner med glukokortikoid som ges i facettleden torde inte heller ha någon effekt «Do Y, Lee E, Chee CG, ym. [Lumbar Facet Joint Inje...»121.

Specifika tillstånd

Diskbråck

Konservativ behandling

Anvisningen att vara aktiv leder uppenbarligen till en snabbare återhämtning av arbetsförmågan vid akut smärta som strålar ut i nedre extremiteten än anvisningen om sängläge. Det finns ingen kliniskt betydande skillnad i smärtlindringen eller besväret «Ohje pysytellä aktiivisena ilmeisesti johtaa nopeampaan työkyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta.»B.
Kraftig smärta kan kräva tidvis relaxering av ryggen. Till exempel en så kallad psoasställning eller en sidoställning som stöds av kuddar lämpar sig för många. (Se videorna i Terveyskirjasto «https://www.terveyskirjasto.fi/tkv00040/alaselan-lepoasennot-1»13, «https://www.terveyskirjasto.fi/tkv00041/alaselan-lepoasennot-2»14 och «https://www.terveyskirjasto.fi/tkv00042/alaselan-lepoasennot-3»15.) Patienten kan trots måttlig smärta fortsätta sina dagliga sysslor så länge hen undviker situationer där symtomen förvärras betydligt.
Utifrån nuvarande forskningsrön är det inte möjligt att ge rekommendationer om fysioterapimetoder vid ryggsmärta som strålar ut i nedre extremiteten, och när återhämtningen framskrider torde det löna sig att utnyttja befintlig information om rehabilitering av icke-specifik ryggsmärta «Dove L, Jones G, Kelsey LA, ym. How effective are ...»122, «Traeger AC, Underwood M, Ivers R, ym. Low back pai...»56.
Det finns ingen evidens för effekten av manipulationsbehandling, traktionsterapi och fysikaliska behandlingar.
En patient som har smärta som strålar ut i den nedre extremiteten informeras om att smärta som strålar ut i extremiteten ofta är ett symtom på nervirritation som i regel lugnar sig av sig själv. All smärta som strålar ut i den nedre extremiteten är inte diskrelaterad och bilddiagnostik är inte nödvändig i början (se avsnittet Allmänna principer för bilddiagnostiska undersökningar «A5»6). Diskbråck resorberas oftast, dvs. försvinner spontant (på grund av makrofager), i upp till två tredjedelar av fallen «Zhong M, Liu JT, Jiang H, ym. Incidence of Spontan...»123, «Zou T, Liu XY, Wang PC, ym. Incidence of Spontaneo...»124.
Det är viktigt att berätta för patienten att konservativ behandling oftast räcker. Läkningen tar vanligtvis 1–2 månader, men upp till 45 procent av patienterna kan ha ischiassymtom ännu ett år efter att symtomen börjat «Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, ym. Prognosis ...»13, «Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med 2015...»125. Liksom vid lokal ländryggssmärta återkommer symtomen hos många.
Det är bra att följa upp återhämtningen och att till exempel en fysioterapeut inom primärvården eller företagshälsovården stöder genomförandet av egenvården. Det är viktigt att funktionsförmågan går i en bättre riktning, även om det sker långsamt, och att patienten så småningom återgår till normala läges- och rörelsevanor. Om detta inte sker trots aktiv rehabilitering är det skäl att remittera patienten till den specialiserade sjukvården för fortsatta utredningar.
Det är viktigt att informera patienten om oroväckande symtom som eventuellt kräver brådskande vård och som gör att patienten måste akut uppsöka läkare under samma dag. Här kan man ta hjälp av rygghandboken «https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/dlk/dlk00326_alaselkakipuopas.pdf»9.

Läkemedelsbehandling

Vid behandling av ryggsmärta som strålar ut i nedre extremiteten kan paracetamol eller antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel eller en kombination av dessa användas så kortvarigt som möjligt. Kombinationen av paracetamol och svag opioid kan i akuta situationer övervägas för kortvarig användning, om antiinflammatoriska läkemedel är kontraindicerade «Cao Z, Han K, Lu H, ym. Paracetamol Combination Th...»100, «Low back pain and sciatica in over 16s: assessment...»126. Inte ens svag opioid ska användas vid långvarig smärta i ländryggen som strålar ut i den nedre extremiteten, eftersom biverkningarna är betydande och det inte finns några bevis på nyttan. Vid behandling av kraftig smärta kan opioider främst användas i sjukhusförhållanden.
Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel är inte effektivare än placebo för att lindra smärta som strålar ut i extremiteten «Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJ, ym. Non-ster...»127.
Enligt forskningsrön bör gabapentinoider eller andra antiepileptika undvikas vid behandling av smärta som strålar ut i nedre extremiteten, eftersom de inte har någon effekt jämfört med placebo, men biverkningar är vanliga «Enke O, New HA, New CH, ym. Anticonvulsants in the...»120.
Antidepressiva läkemedel är inte effektiva vid behandling av radikulär smärta «Ferraro MC, Bagg MK, Wewege MA, ym. Efficacy, acce...»118.
Periradikulär epidural bedövningsinjektion med glukokortikoid (s.k. nervrotsbedövning) lindrar uppenbarligen smärta i nedre delen av extremiteten kortvarigt. Ingreppet görs inom den specialiserade sjukvården med bilddiagnostik genom att injicera en kombination av glukokortikoid och bedövningsmedel runt nervroten, dvs. periradikulärt. Åtgärden är inte tillgänglig överallt i Finland, eftersom det inte finns någon tydlig evidens för dess nytta och effektens längd varierar «Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, ym. Epidural cort...»128, «Beynon R, Elwenspoek MMC, Sheppard A, ym. The util...»129.

Operationsbehandling

Absoluta operationsindikationer är
- cauda equina-syndrom (urinstopp och störning i avföringskontinensen, ridbyxanestesi), varvid patienten direkt hänvisas till en vårdplats med beredskap för omedelbar operation
- progressiv motorisk svaghet i nedre extremiteten
- outhärdlig smärta som strålar ut i benet och som inte lindras tillräckligt ens med kraftiga opioider.
Kirurgisk korrigering av diskbråck hos utvalda patienter lindrar smärtan snabbare än konservativ behandling. Operationsbehandling är dock inte bättre än konservativ behandling i fråga om smärtlindring och funktionellt resultat under en längre uppföljning på 1–2 år «Kirurginen välilevytyrän poisto valikoiduilla iskiaspotilailla lievittää kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Leikkaushoito ei kuitenkaan ole konservatiivista hoitoa parempi kivun lievittymisen ja toiminnallisen tuloksen osalta pidemmässä 1–2 vuoden seurannassa.»A.
Om patienten under mer än 6 veckor har haft besvärande smärta som strålar ut i nedre extremiteten och man konstaterar kliniska tecken på nervrotsinklämning ska man diskutera med patienten om vidare behandling och även om eventuell operationsbehandling.
Vid MRT-undersökning före det slutliga operationsbeslutet ska diskbråcket konstateras på en plats som överensstämmer med symtomen och de kliniska fynden.
Före operationen diskuterar kirurgen grundligt med patienten och presenterar de förväntade fördelarna samt även eventuella komplikationer och risker med den planerade operationen.
Anvisningar om självständig egenvård och träning ges alla operationspatienter vid utskrivning «Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito ja sen jälk...»130.
Om patientens återhämtning inte framskrider som väntat och funktionsförmågan inte börjar förbättras inom en månad och postoperativa komplikationer har uteslutits som orsak, ska patienten hänvisas till postoperativ rehabilitering där principerna för biopsykosocial rehabilitering av icke-specifik ryggsmärta kan tillämpas «Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito ja sen jälk...»130, «Biopsykososiaalinen kuntoutus pitkittyvässä tai to...»91.
Vid bedömning av arbetsförmågan, stödjande av arbetsförmågan och i olika rehabiliteringslösningar för diskbråckspatienter i arbetsför ålder ska företagshälsovårdens kompetens utnyttjas genom att hänvisa problem med arbetsförmågan från den övriga hälso- och sjukvården till företagshälsovården. TYÖOTE-verksamhetsmodellen i fråga gäller alla ryggpatienter «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden...»89.

Förträngning i ländryggens ryggmärgskanal eller nervrotskanal (spinalstenos)

Konservativ behandling

Icke-brådskande behandling av förträngning i ländryggens märgkanal är i första hand konservativ och genomförs inom primärvården eller företagshälsovården «Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, ym. Diagnosis and M...»131, «Spinaalistenoosin (lannerangan ahtauman) kirurgine...»132.
Det finns dock inga tillförlitliga vetenskapliga bevis på effekterna av olika former av konservativ behandling. Som behandling har använts bland annat anti-inflammatoriska smärtstillande läkemedel, epiduralbedövning, terapeutisk träning som låter kroppens muskler slappna av och stärker magmusklerna samt stödväst som ökar flexionen i ländryggen.
Det finns få forskningsrön om rehabiliteringsformerna för spinalstenos och principerna för läkemedelsfri behandling av icke-specifik ländryggssmärta torde kunna tillämpas med beaktande av till exempel ryggens ställningar under träning så att de inte provocerar symtomen. I undersökningarna har man ofta använt träning med låg effekt, där man inte har beaktat utvecklingen mot den funktionsförmåga som patienterna behöver i vardagen. Träningen bör planeras så att den framskrider mot mål som är betydelsefulla för patienten «Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, ym. Surgical...»133, «Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, ym. Surgical ...»134.
Handledd träning verkar vara effektivare än självständig hemträning vid behandling av spinalstenos «Özden F, Tümtürk İ, Yuvakgil Z. ym. The effectiven...»135.
Symtomen på spinalstenos är ofta varierande och därför ska operationsbehandling inte påskyndas om det inte finns indikationer på brådskande operation.

Operationsbehandling

En dekompressionsoperation underlättar smärtan och olägenheterna vid långvarig spinalstenos i minst 6 år «Schönström N, Willén J. Imaging lumbar spinal sten...»136, «Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, ym. Long-ter...»137.
Operationsbehandlingen hjälper mot smärta i både ryggen och de nedre extremiteterna. Det bästa resultatet fås vid radiologiskt svår stenos «Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, ym. Surgical...»133.
Indikationer för brådskande operation i svåra spinalstenosfall är
- ridbyxsyndrom (indikation för jouroperation)
- outhärdlig smärta som den konservativa behandlingen inte hjälper mot
- framskridande motorisk svaghet i nedre extremiteten.
Vid operationen görs en dekompression av neurala vävnader, till vilken ansluts enligt prövning (vid degenerativ kotförskjutning och instabilitet) steloperation av det dekomprimerade området «Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosi...»138.
Operationen genomförs med den teknik som ryggkirurgen fastställt och stödstrukturerna bevaras så långt som möjligt.
Före operationen diskuterar kirurgen grundligt med patienten och presenterar de förväntade fördelarna samt eventuella komplikationer och risker med den planerade operationen «Haddadi K, Ganjeh Qazvini HR. Outcome after Surger...»139, «Ko S, Oh T. Comparison of bilateral decompression ...»140, «Rajasekaran S, Thomas A, Kanna RM, ym. Lumbar spin...»141.

Diskdegeneration

Diskdegeneration är oftast ett fenomen med anknytning till normalt åldrande och inte en sjukdom. Det naturliga förloppet av diskdegeneration är oftast godartat och symtomen minskar under årens lopp av sig själv.
Diskdegeneration kan vara förknippad med lokal smärta i ryggen.
Den radiologiskt uppmätta instabiliteten och symtomens korrelation är dålig. Det är svårt att bedöma rörligheten på ett tillförlitligt sätt. Diagnosen på instabilitet ska ställas inom den specialiserade sjukvården.
Intensiv rehabilitering ger ett lika gott resultat som en steloperation «Chou R, Baisden J, Carragee EJ, ym. Surgery for lo...»142, «Brox JI, Sørensen R, Friis A, ym. Randomized clini...»143, «Froholdt A, Reikeraas O, Holm I, ym. No difference...»144, «Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, ym. Rando...»145.
Kirurgisk behandling kan i undantagsfall komma i fråga när lämplig konservativ behandling har prövats och symtomen begränsar funktionsförmågan avsevärt och långvarigt.
I enskilda studier har man konstaterat att en steloperation av ländryggen kan leda till bättre återhämtning inom två år än vanlig fysioterapi hos noga utvalda kroniska ryggpatienter även om en meta-analys visar att det inte finns någon betydande skillnad «Saltychev M, Eskola M, Laimi K. Lumbar fusion comp...»146. Dessutom är urvalet av patienter svårt och det finns inga entydiga eller objektiva kriterier som grund för valet.
Före operationen diskuterar kirurgen grundligt med patienten och presenterar de förväntade fördelarna samt eventuella komplikationer och risker med den planerade operationen.

Kotförskjutning (spondylolistes)

En kotförskjutning uppkommer oftast till följd av antingen en förslappning i kotbågen (spondylolys) eller diskdegeneration.
Vid spondylolytisk förskjutning förblir den centrala ryggmärgskanalen i allmänhet slapp, men i förskjutningsmellanrummet kan rotkanalerna förträngas.
Spondylolytisk kotförskjutning förekommer oftast i L5–S1-mellanrummet och degenerativ i L4–L5-mellanrummet.
Kirurgisk behandling av en spondylolytisk kotförskjutning (posterolateral steloperation) hos vuxna har visat sig förbättra funktionsförmågan och lindra smärtan effektivare än träning under en två års uppföljning. På längre sikt är skillnaden inte längre betydelsefull «Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative m...»147.
En degenerativ förskjutning orsakar ofta också en central förträngning i ryggmärgskanalen, varvid spinalstenossymtomen bestämmer behovet av operationsbehandling, dvs. dekompression. Till detta fogas enligt övervägande en steloperation (se Spinalstenos ovan «A6»7).
Före en eventuell operation diskuterar kirurgen grundligt med patienten och presenterar de förväntade fördelarna samt eventuella komplikationer och risker med det planerade ingreppet.

Ankyloserande spondylit

Vid misstanke om ryggradsreumatism ska patienten hänvisas till en reumatologisk bedömning för att säkerställa diagnosen, fastställa sjukdomens aktivitet och planera behandlingen «Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L ym. (toim.) Reum...»148.
Med MRT kan man verifiera sakroilit och spondylartropatiförändringar i ryggraden (behovet övervägs av reumatologen) och bedöma inflammationens aktivitet.
I vårdplanen ingår anti-inflammatorisk smärtlindring, antireumatisk medicinering, eventuella lokala injektionsbehandlingar, fysioterapi samt regelbundet träningsprogram, anpassningskurs och institutionsrehabiliteringsperioder.
Vid behandling av inflammatorisk ryggsmärta är träning en effektiv behandlingsform. Man behöver inte heller undvika träning med hög effekt, utan den kan vara till nytta såväl för att minska symtomen och inflammationen som för att förbättra funktionsförmågan och den kardiovaskulära hälsan «Zhang M, Liang Z, Tian L, ym. Effects of Exercise ...»149, «Sveaas SH, Bilberg A, Berg IJ, ym. High intensity ...»150.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Fysiatriyhdistys

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Alaselkäkipu»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Susanna Melkas

Litteratur

Ländryggssmärta. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Fysiatriyhdistys. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2025 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»16

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, ym. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018;391(10137):2356-2367 «PMID: 29573870»PubMed
Low Back Pain Clinical Care Standard. Australian Commision on Safety and Quality in Health Care 2022. https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/2022-08/low_back_pain_clinical_care_standard.pdf
Kongsted A, Kent P, Axen I, ym. What have we learned from ten years of trajectory research in low back pain? BMC Musculoskelet Disord 2016;17:220 «PMID: 27209166»PubMed
Lehtoranta L, Koskinen S. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. THL 2023. https://www.thl.fi/tervesuomi_verkkoraportit/ilmioraportit_2023/tuki_ja_liikuntaelinsairaudet.html
Terveydenhuollon avohoidon ICD-10-diagnoosit kunnittain ja hyvinvointialueittain. THL 2024. https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/avo/perus06/summary_icd1001?vuosivalinta_0
Hallberg S, Rolfson O, Karppinen J, ym. Burden of disease and management of osteoarthritis and chronic low back pain: healthcare utilization and sick leave in Sweden, Norway, Finland and Denmark (BISCUITS): study design and patient characteristics of a real world data study. Scand J Pain 2023;23(1):126-138 «PMID: 35858277»PubMed
Sairauspäivärahojen saajat ja maksetut etuudet. Kela 2024. https://www.avoindata.fi/data/fi/dataset/sairauspaivarahojen-saajat-ja-maksetut-etuudet-sairauspaaryhmittain
Tanskanen A, Vuori L. Sairauspoissaolon aiheuttama työpanoksen menetys. Kansantaloudellinen aikakauskirja 2024; vol 120, nro 3.
Suomen virallinen tilasto (SVT). Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2023. Helsinki: Eläketurvakeskus ja Kela, 2024.
da Silva T, Mills K, Brown BT, ym. Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(5):305-313 «PMID: 28355981»PubMed
Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, ym. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain 2013;17(1):5-15 «PMID: 22641374»PubMed
Wallwork SB, Braithwaite FA, O'Keeffe M, ym. The clinical course of acute, subacute and persistent low back pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2024;196(2):E29-E46 «PMID: 38253366»PubMed
Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, ym. Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort. Spine J 2018;18(6):1030-1040 «PMID: 29174459»PubMed
Coggon D, Ntani G, Palmer KT, ym. Drivers of international variation in prevalence of disabling low back pain: Findings from the Cultural and Psychosocial Influences on Disability study. Eur J Pain 2019;23(1):35-45 «PMID: 29882614»PubMed
Artus M, Campbell P, Mallen CD, ym. Generic prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. BMJ Open 2017;7(1):e012901 «PMID: 28096253»PubMed
Freidin MB, Tsepilov YA, Palmer M, ym. Insight into the genetic architecture of back pain and its risk factors from a study of 509,000 individuals. Pain 2019;160(6):1361-1373 «PMID: 30747904»PubMed
Ruffilli A, Neri S, Manzetti M, ym. Epigenetic Factors Related to Low Back Pain: A Systematic Review of the Current Literature. Int J Mol Sci 2023;24(3): «PMID: 36768184»PubMed
Øiestad BE, Hilde G, Tveter AT, ym. Risk factors for episodes of back pain in emerging adults. A systematic review. Eur J Pain 2020;24(1):19-38 «PMID: 31433541»PubMed
Taylor JB, Goode AP, George SZ, ym. Incidence and risk factors for first-time incident low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J 2014;14(10):2299-319 «PMID: 24462537»PubMed
Jahn A, Andersen JH, Christiansen DH, ym. Occupational mechanical exposures as risk factor for chronic low-back pain: a systematic review and meta-analysis. Scand J Work Environ Health 2023;49(7):453-465 «PMID: 37581384»PubMed
Burton AK, Balagué F, Cardon G, ym. Chapter 2. European guidelines for prevention in low back pain : November 2004. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2(Suppl 2):S136-68 «PMID: 16550446»PubMed
Eisele-Metzger A, Schoser DS, Klein MD, ym. Interventions for preventing back pain among office workers - a systematic review and network meta-analysis. Scand J Work Environ Health 2023;49(1):5-22 «PMID: 36382695»PubMed
Parry SP, Coenen P, Shrestha N, ym. Workplace interventions for increasing standing or walking for decreasing musculoskeletal symptoms in sedentary workers. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019(11): «PMID: 31742666»PubMed
Verbeek JH, Martimo KP, Karppinen J, ym. Manual material handling advice and assistive devices for preventing and treating back pain in workers. Cochrane Database Syst Rev 2011;(6):CD005958 «PMID: 21678349»PubMed
Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, ym. The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med 2010;67(4):277-85 «PMID: 20360197»PubMed
Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S, ym. Is sitting-while-at-work associated with low back pain? A systematic, critical literature review. Scand J Public Health 2000;28(3):230-9 «PMID: 11045756»PubMed
Damato TM, Christofaro DGD, Pinheiro MB, ym. Does sedentary behaviour contribute to the development of a new episode of low back pain? A systematic review of prospective cohort studies. Eur J Pain 2022;26(7):1412-1423 «PMID: 35598285»PubMed
Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, ym. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010;171(2):135-54 «PMID: 20007994»PubMed
Peiris WL, Cicuttini FM, Hussain SM, ym. Is adiposity associated with back and lower limb pain? A systematic review. PLoS One 2021;16(9):e0256720 «PMID: 34520462»PubMed
You Q, Jiang Q, Li D, ym. Waist circumference, waist-hip ratio, body fat rate, total body fat mass and risk of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2022;31(1):123-135 «PMID: 34561729»PubMed
Williams FMK, Elgaeva EE, Freidin MB, ym. Causal effects of psychosocial factors on chronic back pain: a bidirectional Mendelian randomisation study. Eur Spine J 2022;31(7):1906-1915 «PMID: 35662366»PubMed
Ferreira PH, Pinheiro MB, Machado GC, ym. Is alcohol intake associated with low back pain? A systematic review of observational studies. Man Ther 2013;18(3):183-90 «PMID: 23146385»PubMed
Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, ym. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010;123(1):87.e7-35 «PMID: 20102998»PubMed
Ferreira PH, Beckenkamp P, Maher CG, ym. Nature or nurture in low back pain? Results of a systematic review of studies based on twin samples. Eur J Pain 2013;17(7):957-71 «PMID: 23335362»PubMed
Pinheiro MB, Ferreira ML, Refshauge K, ym. Symptoms of Depression and Risk of New Episodes of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67(11):1591-603 «PMID: 25989342»PubMed
Wong JJ, Tricco AC, Côté P, ym. Association Between Depressive Symptoms or Depression and Health Outcomes for Low Back Pain: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med 2022;37(5):1233-1246 «PMID: 34383230»PubMed
Stevans JM, Delitto A, Khoja SS, ym. Risk Factors Associated With Transition From Acute to Chronic Low Back Pain in US Patients Seeking Primary Care. JAMA Netw Open 2021;4(2):e2037371 «PMID: 33591367»PubMed
Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010;303(13):1295-302 «PMID: 20371789»PubMed
Chen HM, Huang PY, Chuang HY, ym. Association of Low Back Pain with Shift Work: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health 2023;20(2): «PMID: 36673675»PubMed
Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, ym. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. Int J Environ Res Public Health 2022;19(16): «PMID: 36011780»PubMed
Hayden JA, Wilson MN, Riley RD, ym. Individual recovery expectations and prognosis of outcomes in non-specific low back pain: prognostic factor review. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019(11): «PMID: 31765487»PubMed
Lee S, Small BJ, Cawthon PM, ym. Social activity diversity as a lifestyle factor to alleviate loneliness and chronic pain. J Psychosom Res 2023;172():111434 «PMID: 37422980»PubMed
Noguchi T, Ikeda T, Kanai T, ym. Association of Social Isolation and Loneliness With Chronic Low Back Pain Among Older Adults: A Cross-sectional Study From Japan Gerontological Evaluation Study (JAGES). J Epidemiol 2024;34(6):270-277 «PMID: 37690817»PubMed
Nicolson PJA, Williamson E, Morris A, ym. Musculoskeletal pain and loneliness, social support and social engagement among older adults: Analysis of the Oxford Pain, Activity and Lifestyle cohort. Musculoskeletal Care 2021;19(3):269-277 «PMID: 33201582»PubMed
Heikkala E, Oura P, Ho E, ym. Accumulation of long-term diseases is associated with musculoskeletal pain dimensions among middle-aged individuals with musculoskeletal pain. Eur J Pain 2023;27(3):438-448 «PMID: 36560860»PubMed
Heikkala E, Oura P, Paananen M, ym. Chronic disease clusters are associated with prolonged, bothersome, and multisite musculoskeletal pain: a population-based study on Northern Finns. Ann Med 2023;55(1):592-602 «PMID: 36773018»PubMed
Van Looveren E, Bilterys T, Munneke W, ym. The Association between Sleep and Chronic Spinal Pain: A Systematic Review from the Last Decade. J Clin Med 2021;10(17): «PMID: 34501283»PubMed
Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Geriatrit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 25.10.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, ym. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2(Suppl 2):S169-91 «PMID: 16550447»PubMed
Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, ym. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60(10):3072-80 «PMID: 19790051»PubMed
Verhagen AP, Downie A, Maher CG, ym. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain 2017;158(10):1860-1868 «PMID: 28708761»PubMed
Galliker G, Scherer DE, Trippolini MA, ym. Low Back Pain in the Emergency Department: Prevalence of Serious Spinal Pathologies and Diagnostic Accuracy of Red Flags. Am J Med 2020;133(1):60-72.e14 «PMID: 31278933»PubMed
Stolwijk C, van Onna M, Boonen A, ym. Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68(9):1320-31 «PMID: 26713432»PubMed
Finucane LM, Downie A, Mercer C, ym. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(7):350-372 «PMID: 32438853»PubMed
Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, ym. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. J Bone Joint Surg Am 2018;100(5):368-374 «PMID: 29509613»PubMed
Traeger AC, Underwood M, Ivers R, ym. Low back pain in people aged 60 years and over. BMJ 2022;376():e066928 «PMID: 35318211»PubMed
Cieza A, Stucki G, Weigl M, ym. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med 2004;(44 Suppl):69-74 «PMID: 15370751»PubMed
Smolander J, Hurri H ym. Toiminta- ja työkyvyn fyysisten arviointi- ja mittausmenetelmien kartoittaminen ICF-luokituksen aihealueella "liikkuminen". Toiminta- ja työkyvyn edellytyksiä arvioiva testistö - viitekehyksenä WHO:n kansainvälisen toimintakykyluokituksen (ICF) "suoritukset"- osa-alue (Activities). Stakes aiheita 25/2004
Nazari G, Bobos P, Lu S, ym. Psychometric Properties of the Patient-Specific Functional Scale in Patients with Low Back Pathology: A Systematic Review and Meta-Analysis. Physiother Can 2022;74(1):6-14 «PMID: 35185242»PubMed
Lehtola V, Kaksonen A, Luomajoki H ym. Content validity and responsiveness of a Finnish version of the Patient-Specific Functional Scale. European Journal of Physiotherapy 2013;15:134–138
Foster NE, Anema JR, Cherkin D, ym. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391(10137):2368-2383 «PMID: 29573872»PubMed
Hill JC, Dunn KM, Lewis M, ym. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008;59(5):632-41 «PMID: 18438893»PubMed
Simula AS, Malmivaara A, Booth N, ym. Effectiveness of a classification-based approach to low back pain in primary care - a benchmarking controlled trial. J Rehabil Med 2024;56():jrm28321 «PMID: 38643363»PubMed
Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain 2003;19(2):80-6 «PMID: 12616177»PubMed
Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, ym. The test of Lasègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(9):1140-7 «PMID: 10788860»PubMed
Palsson TS, Gibson W, Darlow B, ym. Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area. Phys Ther 2019;99(11):1511-1519 «PMID: 31355883»PubMed
Lemmers GPG, van Lankveld W, Westert GP, ym. Imaging versus no imaging for low back pain: a systematic review, measuring costs, healthcare utilization and absence from work. Eur Spine J 2019;28(5):937-950 «PMID: 30796513»PubMed
Simula AS, Jenkins HJ, Holopainen R, ym. Transcultural adaption and preliminary evaluation of "understanding low back pain" patient education booklet. BMC Health Serv Res 2019;19(1):1010 «PMID: 31888605»PubMed
Simula AS, Jenkins HJ, Hancock MJ, ym. Patient education booklet to support evidence-based low back pain care in primary care - a cluster randomized controlled trial. BMC Fam Pract 2021;22(1):178 «PMID: 34493219»PubMed
Downie A, Hancock M, Jenkins H, ym. How common is imaging for low back pain in primary and emergency care? Systematic review and meta-analysis of over 4 million imaging requests across 21 years. Br J Sports Med 2020;54(11):642-651 «PMID: 30760458»PubMed
Jenkins HJ, Downie AS, Maher CG, ym. Imaging for low back pain: is clinical use consistent with guidelines? A systematic review and meta-analysis. Spine J 2018;18(12):2266-2277 «PMID: 29730460»PubMed
Carragee E, Alamin T, Cheng I, ym. Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine J 2006;6(6):624-35 «PMID: 17088193»PubMed
Takatalo J, Karppinen J, Niinimäki J, ym. Prevalence of degenerative imaging findings in lumbar magnetic resonance imaging among young adults. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(16):1716-21 «PMID: 19770614»PubMed
Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of lumbar intervertebral disk degeneration and aging, excluding disk herniations. Radiol Clin North Am 2000;38(6):1255-66, vi «PMID: 11131631»PubMed
Boos N, Rieder R, Schade V, ym. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(24):2613-25 «PMID: 8747239»PubMed
Jarvik JG, Meier EN, James KT, ym. The Effect of Including Benchmark Prevalence Data of Common Imaging Findings in Spine Image Reports on Health Care Utilization Among Adults Undergoing Spine Imaging: A Stepped-Wedge Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020;3(9):e2015713 «PMID: 32886121»PubMed
Fried JG, Andrew AS, Ring NY, ym. Changes in Primary Care Health Care Utilization after Inclusion of Epidemiologic Data in Lumbar Spine MR Imaging Reports for Uncomplicated Low Back Pain. Radiology 2018;287(2):563-569 «PMID: 29361247»PubMed
Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(4):811-6 «PMID: 25430861»PubMed
Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, ym. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J 2008;17(11):1407-22 «PMID: 18787845»PubMed
Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(2):160-9 «PMID: 20739918»PubMed
Han CS, Maher CG, Steffens D, ym. Some magnetic resonance imaging findings may predict future low back pain and disability: a systematic review. J Physiother 2023;69(2):79-92 «PMID: 36914521»PubMed
Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE, ym. The therapeutic impact of lumbar spine MRI on patients with low back and leg pain. Clin Radiol 1998;53(9):688-93 «PMID: 9766723»PubMed
Lee NJ, Mathew J, Kim JS, ym. Flexion-extension standing radiographs underestimate instability in patients with single-level lumbar spondylolisthesis: comparing flexion-supine imaging may be more appropriate. J Spine Surg 2021;7(1):48-54 «PMID: 33834127»PubMed
WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. WHO 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789
Hutting N, Caneiro JP, Ong'wen OM, ym. Person-centered care for musculoskeletal pain: Putting principles into practice. Musculoskelet Sci Pract 2022;62:102663 «PMID: 36113362»PubMed
Artus M, van der Windt DA, Jordan KP, ym. Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010;49(12):2346-56 «PMID: 20713495»PubMed
Artus M, van der Windt D, Jordan KP, ym. The clinical course of low back pain: a meta-analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observational studies. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:68 «PMID: 24607083»PubMed
Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 25.10.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden sote-toimijoiden yhteistyö hyvinvointialueella, Hyvä käytäntö -konsensussuositus. Brummert H-R, Komulainen J, Majuri M ja Mikkola I, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin nimittämän konsensussuosituspaneelin puolesta. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu 20.11.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Waddell G, Feder G, McIntosh A ym. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996
Biopsykososiaalinen kuntoutus pitkittyvässä tai toistuvassa selkäkivussa. Palveluvalikoima 2018. https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/11234041/Perustelumuistio+selk%C3%A4kuntoutus/a9d617f1-a23a-ed04-9400-777af8fcb323/Perustelumuistio+selk%C3%A4kuntoutus.pdf?t
French SD, Cameron M, Walker BF, ym. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;2006(1):CD004750 «PMID: 16437495»PubMed
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, ym. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176(2):199-208 «PMID: 26752509»PubMed
Arokoski J, Heinonen A, Ylinen J. Fysioterapia. Kirjassa: Fysiatria. Arokoski J, Mikkelsson M, Saltychev M, Vainionpää A (toim.). Duodecim, 2024
Gorrell LM, Brown BT, Engel R, ym. Reporting of adverse events associated with spinal manipulation in randomised clinical trials: an updated systematic review. BMJ Open 2023;13(5):e067526 «PMID: 37142321»PubMed
Tamburrelli FC, Genitiempo M, Logroscino CA. Cauda equina syndrome and spine manipulation: case report and review of the literature. Eur Spine J 2011;20 Suppl 1(Suppl 1):S128-31 «PMID: 21404036»PubMed
Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, ym. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(8):CD003010 «PMID: 23959683»PubMed
Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, ym. Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2023;4(4):CD013815 «PMID: 37014979»PubMed
Williams CM, Maher CG, Latimer J, ym. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2014;384(9954):1586-96 «PMID: 25064594»PubMed
Cao Z, Han K, Lu H, ym. Paracetamol Combination Therapy for Back Pain and Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analyses. Drugs 2024;84(8):953-967 «PMID: 38937394»PubMed
Fries JF, Williams CA, Bloch DA, ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models. Am J Med 1991;91(3):213-22 «PMID: 1892140»PubMed
Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 25.10.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Jones CMP, Day RO, Koes BW, ym. Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2023;402(10398):304-312 «PMID: 37392748»PubMed
Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. Am J Epidemiol 2018;187(5):1093-1101 «PMID: 29053873»PubMed
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, ym. Prevention strategies to reduce future impact of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2021;55(9):468-476 «PMID: 32646887»PubMed
Huang R, Ning J, Chuter VH, ym. Exercise alone and exercise combined with education both prevent episodes of low back pain and related absenteeism: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) aimed at preventing back pain. Br J Sports Med 2020;54(13):766-770 «PMID: 31672696»PubMed
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, ym. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2(Suppl 2):S192-300 «PMID: 16550448»PubMed
Dupeyron A, Ribinik P, Gélis A, ym. Education in the management of low back pain: literature review and recall of key recommendations for practice. Ann Phys Rehabil Med 2011;54(5):319-35 «PMID: 21782541»PubMed
Ferreira G, Traeger AC, Machado G, ym. Credibility, Accuracy, and Comprehensiveness of Internet-Based Information About Low Back Pain: A Systematic Review. J Med Internet Res 2019;21(5):e13357 «PMID: 31066689»PubMed
Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;6(6):CD002193 «PMID: 28656659»PubMed
Ebadi S, Henschke N, Forogh B, ym. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2020;7(7):CD009169 «PMID: 32623724»PubMed
Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, ym. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;2008(4):CD003008 «PMID: 18843638»PubMed
Binny J, Joshua Wong NL, Garga S, ym. Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) for acute low back pain: systematic review. Scand J Pain 2019;19(2):225-233 «PMID: 30849052»PubMed
Reidy C, Doble E, Robson A, ym. Peer support in chronic health conditions. BMJ 2024;386():e070443 «PMID: 38950946»PubMed
Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, ym. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(6):CD012230 «PMID: 27271789»PubMed
Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K ym. Opioidit pitkäaikaisen kivun hoidossa. Suom Lääkäril 2013;68(50-52):3329-35
Ferreira GE, McLachlan AJ, Lin CC, ym. Efficacy and safety of antidepressants for the treatment of back pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021;372():m4825 «PMID: 33472813»PubMed
Ferraro MC, Bagg MK, Wewege MA, ym. Efficacy, acceptability, and safety of antidepressants for low back pain: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2021;10(1):62 «PMID: 33627178»PubMed
Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994;164(4):549-50 «PMID: 8038948»PubMed
Enke O, New HA, New CH, ym. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018;190(26):E786-E793 «PMID: 29970367»PubMed
Do Y, Lee E, Chee CG, ym. [Lumbar Facet Joint Injection: A Review of Efficacy and Safety]. J Korean Soc Radiol 2024;85(1):54-76 «PMID: 38362388»PubMed
Dove L, Jones G, Kelsey LA, ym. How effective are physiotherapy interventions in treating people with sciatica? A systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2023;32(2):517-533 «PMID: 36580149»PubMed
Zhong M, Liu JT, Jiang H, ym. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician 2017;20(1):E45-E52 «PMID: 28072796»PubMed
Zou T, Liu XY, Wang PC, ym. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg 2024;37(6):256-269 «PMID: 37559207»PubMed
Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med 2015;372(13):1240-8 «PMID: 25806916»PubMed
Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Dec 11. (NICE Guideline, No. 59.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562933/
Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJ, ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2016;10(10):CD012382 «PMID: 27743405»PubMed
Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, ym. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157(12):865-77 «PMID: 23362516»PubMed
Beynon R, Elwenspoek MMC, Sheppard A, ym. The utility of diagnostic selective nerve root blocks in the management of patients with lumbar radiculopathy: a systematic review. BMJ Open 2019;9(4):e025790 «PMID: 31005925»PubMed
Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito ja sen jälkeinen kuntoutus. Palveluvalikoima 2019. https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/17420595/Suositus%20V%C3%A4lilevytyr%C3%A4n%20leikkaushoito%20ja%20kuntoutus.pdf/3ca8af96-3618-d6e7-02b7-f682a5ca9906/Suositus%20V%C3%A4lilevytyr%C3%A4n%20leikkaushoito%20ja%20kuntoutus.pdf
Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, ym. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA 2022;327(17):1688-1699 «PMID: 35503342»PubMed
Spinaalistenoosin (lannerangan ahtauman) kirurginen hoito ja sen jälkeinen kuntoutus: järjestelmällinen katsaus sekä tulosten kriittinen analyysi. Palveluvalikoima 2020. https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/25221267/Palko%20Spinaalistenoosikatsaus%20180620.pdf/1302f030-2677-0b35-6c04-966509a4bc24/Palko%20Spinaalistenoosikatsaus%20180620.pdf
Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, ym. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(1):1-8 «PMID: 17202885»PubMed
Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, ym. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(1):CD010264 «PMID: 26824399»PubMed
Özden F, Tümtürk İ, Yuvakgil Z. ym. The effectiveness of physical exercise in patients with lumbar spinal stenosis: a systematic review. Sport Sci Health 2022;18:1129–1140. https://doi.org/10.1007/s11332-022-00895-3
Schönström N, Willén J. Imaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin North Am 2001;39(1):31-53, v «PMID: 11221505»PubMed
Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, ym. Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial. Eur Spine J 2011;20(7):1174-81 «PMID: 21240530»PubMed
Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br 1996;78(1):154-64 «PMID: 8898152»PubMed
Haddadi K, Ganjeh Qazvini HR. Outcome after Surgery of Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Comparison of Bilateral Laminotomy, Trumpet Laminectomy, and Conventional Laminectomy. Front Surg 2016;3:19 «PMID: 27092304»PubMed
Ko S, Oh T. Comparison of bilateral decompression via unilateral laminotomy and conventional laminectomy for single-level degenerative lumbar spinal stenosis regarding low back pain, functional outcome, and quality of life - A Randomized Controlled, Prospective Trial. J Orthop Surg Res 2019;14(1):252 «PMID: 31395104»PubMed
Rajasekaran S, Thomas A, Kanna RM, ym. Lumbar spinous process splitting decompression provides equivalent outcomes to conventional midline decompression in degenerative lumbar canal stenosis: a prospective, randomized controlled study of 51 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(20):1737-43 «PMID: 23797498»PubMed
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, ym. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(10):1094-109 «PMID: 19363455»PubMed
Brox JI, Sørensen R, Friis A, ym. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28(17):1913-21 «PMID: 12973134»PubMed
Froholdt A, Reikeraas O, Holm I, ym. No difference in 9-year outcome in CLBP patients randomized to lumbar fusion versus cognitive intervention and exercises. Eur Spine J 2012;21(12):2531-8 «PMID: 22669708»PubMed
Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, ym. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005;330(7502):1233 «PMID: 15911537»PubMed
Saltychev M, Eskola M, Laimi K. Lumbar fusion compared with conservative treatment in patients with chronic low back pain: a meta-analysis. Int J Rehabil Res 2014;37(1):2-8 «PMID: 23820296»PubMed
Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis--a prospective randomized study: part 1. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(13):1711-5 «PMID: 10870148»PubMed
Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L ym. (toim.) Reumasairaudet. Duodecim 2023.
Zhang M, Liang Z, Tian L, ym. Effects of Exercise Therapy in Axial Spondyloarthritis: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of Randomized Trials. Arch Phys Med Rehabil 2025;106(1):113-123 «PMID: 38942347»PubMed
Sveaas SH, Bilberg A, Berg IJ, ym. High intensity exercise for 3 months reduces disease activity in axial spondyloarthritis (axSpA): a multicentre randomised trial of 100 patients. Br J Sports Med 2020;54(5):292-297 «PMID: 30745314»PubMed

Artikelns ID: gvr00090 (020.001)

Smärta i ländryggen

Smärta i ländryggen

Centrala rekommendationer

Avgränsning av ämnet och målgrupper

Rekommendationens syfte

Definitioner

Förekomsten av och kostnaderna för ryggsmärta

Ryggsmärtans naturliga förlopp och prognos

Riskfaktorer

Klinisk klassificering

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnes

Klinisk undersökning

Laboratorieundersökningar

Allmänna principer för bilddiagnostiska undersökningar

Magnetundersökning

Röntgen av ländryggen

Datortomografi

Isotopundersökningar

Neurofysiologiska undersökningar

Principer för vård och uppföljning

Bedömning av arbetsförmågan

Arbetsarrangemang, arbetstidsarrangemang och arbetsprövning på arbetsplatsen

Behandling av akut kortvarig ländryggssmärta (varaktighet mindre än sex veckor)

Jourremiss eller brådskande remiss och indikationer för dessa

Principer vid kortvarig icke-specifik ländryggssmärta

Patienthandledning och upprätthållande av funktionsförmågan

Andra läkemedelsfria behandlingsmetoder

Läkemedelsbehandling

Förebyggande av återfall av ryggsmärta

Behandling och rehabilitering av långvariga (längre än 12 veckor) ryggbesvär

Principer för patienthandledning

Rehabilitering som främjar funktionsförmågan

Andra läkemedelsfria behandlingsmetoder

Medicinering

Specifika tillstånd

Diskbråck

Konservativ behandling

Läkemedelsbehandling

Operationsbehandling

Förträngning i ländryggens ryggmärgskanal eller nervrotskanal (spinalstenos)

Konservativ behandling

Operationsbehandling

Diskdegeneration

Kotförskjutning (spondylolistes)

Ankyloserande spondylit

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Fysiatriyhdistys

Ansvarsbegränsning

Litteratur

A

A

A

A

A

A

B

B

B

B

B

B

B

B

B

C

D

Dela