Eturauhassyöpä

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

16.4.2025

Ota käyttöön

Lisätietoa: PSA-testaus – tietoa lääkärille keskustelun tueksi «hoi11060a.pdf»1
Potilasohje: PSA-testaus eturauhassyövän diagnosoimiseksi – tietoa päätöksenteon tueksi «hoi11060b.pdf»2
Kysely: EPIC-26, suomeksi «hoi11060c.pdf»3
Kysely: EPIC-26, ruotsiksi «hoi11060d.pdf»4
Taulukko: Eturauhassyövän TNM-luokitus «Eturauhassyövän TNM-luokitus (Tumour Node Metastasis, kasvain, imusolmuke ja etäpesäke) ...»3
Taulukko: Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus «Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus* ...»4
Taulukko: ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system) «ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)...»5
Lisätietoa: Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta - PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»1
Implementointisuunnitelma «https://sway.cloud.microsoft/UbIYNRxbO7dfBcNd?ref=Link»1

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä perusterveydenhuollolle»1

Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi ja ruotsiksi (päivityksessä)

1. Johdanto

Euroopan urologiyhdistys (European Association of Urology, EAU) julkaisee ja päivittää hoitosuosituksen eturauhassyövän diagnostiikasta ja hoidosta vuosittain. Englanninkielinen hoitosuositus on saatavilla sivustolta www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»2.

EAU:n hoitosuosituksen tavoitteena on auttaa terveydenhuollon ammattilaisia eturauhassyövän näyttöön perustuvassa diagnosoinnissa ja hoidossa.

EAU:n hoitosuosituksen laatii kansainvälinen, moniammatillinen hoitosuositustyöryhmä. Urologien, onkologien, radiologien, patologien ja geriatrien lisäksi mukana on potilaiden edustaja. Näyttö eri toimenpiteiden hyödyistä perustuu systemaattisiin tieteellisiin katsauksiin, joista osa julkaistaan vertaisarvioiduissa tieteellisissä julkaisuissa. Systemaattiset katsaukset laaditaan Cochrane-menetelmällä. Näytön aste ja suositusten vahvuus arvioidaan muokatun GRADE-menetelmän (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) avulla. EAU:n hoitosuosituksessa ei ilmoiteta näytön astetta. Suosituslausekohtaisesti ilmoitetaan suosituksen vahvuus (vahva/heikko). EAU:n käyttämät menetelmät on kuvattu sivustolla www.uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies «https://uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies»3.

EAU:n hoitosuositus päivitetään vuosittaisen kirjallisuushaun perusteella.

2. Käypä hoito -suosituksen laatiminen

2.1 Menetelmät

Suomen Urologiyhdistys ry sai EAU:lta luvan mukauttaa eturauhassyöpäsuosituksen ja julkaista sen yhteistyössä Duodecimin kanssa. Käypä hoito -työryhmä on laatinut Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen mukauttamalla EAU:n hoitosuosituksen suomalaiseen toimintaympäristöön sopivaksi ja julkaisemalla keskeiset osat siitä suomeksi. Käypä hoito -suositus perustuu EAU:n vuoden 2024 suositukseen «EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual C...»1 (www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»2). Ennen mukautuksen aloitusta EAU:n hoitosuosituksen laatu arvioitiin AGREE-työkalulla.

Käypä hoito -työryhmä kävi läpi EAU:n hoitosuosituksen suosituslauseet (recommendations) ja arvioi suosituslausekohtaisesti tarpeen ottaa kyseinen suosituslause mukaan Käypä hoito -suositukseen ja muokata suosituslausetta. Muokkauksessa muutettiin suosituslauseen sisältöä tai suosituksen vahvuutta. Muokattu suosituslause on merkitty tähdellä (*). Suosituslausekohtaisesti arvioitiin soveltuvuus Käypä hoito -suosituksen kohderyhmälle, luotettavuus, ajantasaisuus, hyväksyttävyys ja toteuttamiskelpoisuus.

Lisäksi arvioitiin uusien suositusten tarve. Koska EAU:n hoitosuosituksessa ei ilmoiteta näytön astetta, sitä ei ilmoiteta myöskään Käypä hoito -suosituksessa. Suosituslauseiden yhteydessä ilmoitetaan suosituksen vahvuus.

Vuonna 2022 julkaistun ensimmäisen mukautuksen yhteydessä Käypä hoito -työryhmän rinnalla kokoontui potilaiden edustajien viiteryhmä, joka kommentoi suositustyötä.

Käypä hoito -suositus päivitetään EAU:n hoitosuositusta vastaavaksi 1–2 vuoden välein.

Suosituksen laatimisen menetelmät on kuvattu tarkemmin lisätietomateriaalissa «Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»2.

2.2 Kohderyhmä ja tavoitteet

Suositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon käyttöön.

Tavoitteena on parantaa eturauhassyövän diagnostiikkaa ja luoda yhtenäinen hoito- ja seurantakäytäntö.

3. Epidemiologia ja etiologia

3.1 Epidemiologia

Eturauhassyöpä on maailmanlaajuisesti miesten toiseksi eniten diagnosoitu syöpä. Arvion mukaan vuonna 2020 todettiin maailmanlaajuisesti 1,4 miljoonaa uutta eturauhassyöpää «Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA, ym. Recen...»2, «IARC. Data visualization tools for exploring the g...»3. Lisäksi eturauhassyöpää esiintyy ruumiinavausaineistojen perusteella latenttina, vain histologisesti todettavana, noin 5 %:lla alle 30-vuotiaista miehistä ja noin 60 %:lla yli 80-vuotiaista miehistä «Bell KJ, Del Mar C, Wright G, ym. Prevalence of in...»4.

Suomessa eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä. Vuonna 2022 todettiin 5 514 uutta tapausta (www.cancerregistry.fi «http://www.cancerregistry.fi»4, viitattu 29.9.2024), mikä on 28 % kaikista miesten uusista syöpätapauksista. Ikävakioitu ilmaantuvuus vuonna 2022 oli 194/100 000 henkilövuotta. Eturauhassyöpää todetaan eniten yli 70-vuotiailla miehillä. Vuonna 2022 tässä ikäryhmässä todettiin uusia tapauksia 3 302 (ilmaantuvuus 823,7/100 000). Vuonna 2022 eturauhassyöpään kuoli Suomessa 920 miestä ja se oli miesten toiseksi yleisin syöpäkuoleman syy. Ikävakioitu kuolleisuus oli 34,8/100 000 henkilövuotta. Kuolleisuus on pysynyt viime vuosina suhteellisen vakiona. Suomalaisella miehellä on elämänsä aikana (80 ikävuoteen mennessä) 6 %:n riski sairastua ja 0,4 %:n riski kuolla eturauhassyöpään. Kun kaikki ikäryhmät huomioidaan, eturauhassyöpään sairastuu 14 % miehistä ja siihen kuolee 3,9 % miehistä. Vuosina 2020–2022 seurattujen potilaiden viiden vuoden suhteellinen elossaololuku oli 94 %, ja vuonna 2020 eturauhassyöpään sairastuneita miehiä oli elossa 61 514.

`Taulukko 1.` Riski sairastua ja kuolla eturauhassyöpään elämän aikana Suomessa (www.cancerregistry.fi «http://www.cancerregistry.fi»`4`, viitattu 29.9.2024)
Ikä (v)	Riski sairastua (%)	Riski kuolla (%)
40–49	0	0
50–59	0,14	0
60–69	1,5	0,06
70–79	5,6	0,4
80–89	10,9	1,5
90–99	13,6	3,3
≥ 100	13,9	3,9

Eturauhassyöpä on yleisempi teollistuneissa länsimaissa, kuten Pohjoismaissa, Länsi-Euroopassa, Yhdysvalloissa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, paljolti PSA-testauksen (prostataspesifinen antigeeni) yleisyyden ja ikääntyvän väestön vuoksi. Vähiten eturauhassyöpää esiintyy Etelä- ja Keski-Aasiassa. Yhdysvalloissa eturauhassyöpä on yleisempi mustaihoisilla kuin valkoihoisilla. Eturauhassyöpäkuolleisuudessa on kansainvälisesti vähemmän eroja kuin ilmaantuvuudessa. Suurimmat kuolleisuusluvut on todettu miehillä, joilla on afrikkalainen sukutausta, ja pienimmät Etelä- ja Keski-Aasiassa «Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, ym. Cancer i...»5. NordCan-tietokannan «Danckert BFJ, Engholm G, ym. NORDCAN: Cancer Incid...»6, «NORDCAN. International Agency for Research for Can...»7 mukaan Pohjoismaissa vuosina 2018–2023 eturauhassyövän ikävakioitu ilmaantuvuus (maailman standardiväestön mukaan) oli 88,0. Ikävakioitu kuolleisuus puolestaan oli 11,8. Sairastumisvaara eturauhassyöpään 75 vuoden ikään mennessä oli 11,1 % ja syöpäkuoleman vaara vastaavaan ikään mennessä 0,8 %.

3.2 Etiologia

Eturauhassyövän merkittävimmät tunnistetut riskitekijät ovat ikä, periytyvä alttius ja etninen tausta.

3.2.1 Periytyvä alttius

Eturauhassyövän esiintymisen lähisuvussa ja etnisen taustan on todettu liittyvän suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Hemminki K. Familial risk and familial survival in...»8, «Jansson KF, Akre O, Garmo H, ym. Concordance of tu...»9. Eturauhassyövän esiintyminen vähintään kolmella ensimmäisen asteen sukulaisella tai kahdella ensimmäisen asteen sukulaisella alle 55 vuoden iässä on vahva viite perinnöllisestä eturauhassyöpäalttiudesta «Carter BS, Bova GS, Beaty TH, ym. Hereditary prost...»10. Eturauhassyövän riski on suurentunut myös niillä miehillä, joiden yhdellä (noin 2,5-kertainen riski) tai kahdella (noin 5-kertainen riski) ensimmäisen asteen sukulaisella on todettu eturauhassyöpä «Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, ym. Family hist...»11, «Matikaine MP, Pukkala E, Schleutker J, ym. Relativ...»12. Periytyvään eturauhassyöpäalttiuteen liittyvissä tapauksissa syöpä todetaan keskimäärin 6–7 vuotta varhaisemmin kuin ilman perinnöllistä alttiutta syntyneissä syövissä, mutta syöpä ei kuitenkaan eroa kliiniseltä taudinkuvaltaan «Hemminki K. Familial risk and familial survival in...»8, «Randazzo M, Müller A, Carlsson S, ym. A positive f...»13.

3.2.1.1 Ituratamutaatiot ja eturauhassyöpä

Koko genomin kattavissa kytkentä- ja assosiaatiotutkimuksissa on todettu yli 100 eturauhassyövän riskialuetta eri kromosomeissa «Amin Al Olama A, Dadaev T, Hazelett DJ, ym. Multip...»14, «Eeles RA, Olama AA, Benlloch S, ym. Identification...»15, «Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI, ym. Associa...»16. Kohorttitutkimuksissa ituratamutaatioita eli periytyviä mutaatioita on löydetty noin 15–17 %:ssa eturauhassyövistä. Tunnistettujen eturauhassyövän riskigeenien (mm. BRCA1, BRCA2, HOXB13, MLH1, MSH2, PMS2, MSH6, EPCAM, ATM, CHEK2, NBN ja TP53) variantteja on todettu noin 16 %:lla eturauhassyöpäpotilaista ja periytyviä, ituradan DNA-korjausgeenien variantteja noin 11 %:lla. Eturauhassyöpään assosioituvia geenimuutoksia on todettu eniten BRCA2- (4,5 %), CHEK2- (2,2 %), ATM- (1,8 %) ja BRCA1-geeneissä (1,1 %) «Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C, ym. Germline genetic...»17. IMPACT-tutkimuksessa BRCA2-kantajilla todettiin enemmän ja varhaisemmalla iällä ilmeneviä kliinisesti merkittäviä eturauhassyöpiä kuin BRCA2-mutaatioita kantamattomilla «Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Result...»18. Huonon erilaistumisasteen (Gleasonin pisteytys ≥ 8) on todettu assosioituvan DNA-korjausgeenien muutoksiin «Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C, ym. Germline genetic...»17. Geneettiset muutokset näyttävät selittävän eturauhassyövän huonoa ennustetta ja kastraatioresistenssin syntyä. Periytyvän eturauhassyöpäriskin arvioimiseen ei toistaiseksi ole kliinisessä käytössä kattavaa geenitestiä. Kohdennettu tunnistettujen riskigeenien analysointi voisi kuitenkin auttaa tunnistamaan suuren eturauhassyöpäriskin perheitä «Ewing CM, Ray AM, Lange EM, ym. Germline mutations...»19, «Lynch HT, Kosoko-Lasaki O, Leslie SW, ym. Screenin...»20. Etenevässä eturauhassyövässä riskigeenien kartoitus voi auttaa myös hoidon valinnassa «Castro E, Goh C, Leongamornlert D, ym. Effect of B...»21, «Mano R, Tamir S, Kedar I, ym. Malignant Abnormalit...»22.

3.2.2 Riskitekijät

Useiden ympäristötekijöiden on epäilty liittyvän eturauhassyövän syntyyn ja olevan myös merkityksellisiä latentin eturauhassyövän muuttumisessa kliinisesti merkittäväksi syöväksi «Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the ons...»23. Ympäristötekijöiden merkityksen puolesta puhuvat tutkimukset, joissa pienen eturauhassyövän esiintyvyyden maista suuren esiintyvyyden maihin muuttavien miesten eturauhassyöpäriski suurenee merkitsevästi «Breslow N, Chan CW, Dhom G, ym. Latent carcinoma o...»24. Toistaiseksi ei ole osoitettu, että ympäristötekijöihin vaikuttamalla tai lääkehoidolla voitaisiin ehkäistä eturauhassyöpää.

Kappaleissa 3.2.2.1–3.2.2.3 kuvataan tarkemmin ulkoisten tekijöiden ja lääkkeiden yhteyttä eturauhassyövän riskiin.

3.2.2.1 Metabolinen oireyhtymä

Metabolinen oireyhtymä on yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Motterle G, DE Zorzi L, Zecchini G, ym. Metabolic ...»25, ja metabolista oireyhtymää sairastavilla eturauhassyöpä näyttää olevan useammin aggressiivinen ja ennuste huonompi «Gacci M, Russo GI, De Nunzio C, ym. Meta-analysis ...»26.

3.2.2.1.1 Ylipaino

Ylipaino saattaa olla yhteydessä suurentuneeseen huonosti erilaistuneen eturauhassyövän riskiin «Vidal AC, Howard LE, Moreira DM, Castro-Santamaria...»27, «Davies NM, Gaunt TR, Lewis SJ, ym. The effects of ...»28.

3.2.2.1.2 Diabetes ja metformiini

Diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto eivät vaikuttaisi olevan yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Au Yeung SL, Schooling CM. Impact of glycemic trai...»29. Huonosti erilaistuneen eturauhassyövän riski saattaa kuitenkin diabetesta sairastavalla olla suurentunut ja eturauhassyövän ennuste huonompi «Joentausta RM, Kujala PM, Visakorpi T, ym. Tumor f...»30. Metformiinin käyttö on joissain tutkimuksissa ollut yhteydessä pienentyneeseen eturauhassyövän riskiin, mutta näyttö on ristiriitaista «Gandaglia G, Leni R, Bray F, ym. Epidemiology and ...»31.

3.2.2.1.3 Hyperkolesterolemia ja statiinit

Kokonais-, LDL- tai HDL-kolesteroli eivät näytä olevan yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyövän riskiin «YuPeng L, YuXue Z, PengFei L, ym. Cholesterol Leve...»32. Aggressiivisen eturauhassyövän riski saattaa kuitenkin olla suurentunut «Murtola TJ, Kasurinen TVJ, Talala K, ym. Serum cho...»33.

Statiinilääkitys ei ole yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Esposito K, Chiodini P, Capuano A, ym. Effect of m...»34, «Blanc-Lapierre A, Spence A, Karakiewicz PI, ym. Me...»35, mutta levinneenä todetun eturauhassyövän riski saattaa olla statiinien käyttäjillä pienentynyt «Li Y, Cheng X, Zhu JL, ym. Effect of Statins on th...»36. Suomalaisessa PSA-seulontatutkimuksessa pienen riskin eturauhassyöpää löytyi vähemmän statiinien käyttäjiltä «Vettenranta A, Murtola TJ, Raitanen J, ym. Outcome...»37. Statiinilääkityksen mahdollista eturauhassyövän ennustetta parantavaa vaikutusta selvitetään Pohjoismaisessa monikeskustutkimuksessa.

3.2.2.2 Ruokavalio

Yhdenmukaista näyttöä merkittävästä ruoka-aineiden yhteydestä eturauhassyöpään ei ole saatu «Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, ym. Effect of se...»38, ks. lisätietoa ruoka-aineiden yhteydestä eturauhassyöpään «Eturauhassyöpä ja ravitsemustekijät»3.

3.2.2.3 Hormonaaliset lääkkeet

3.2.2.3.1 5-alfareduktaasin estäjät (5-ARI)

5-alfareduktaasin estäjien (5-ARI) (finasteridi ja dutasteridi) käytön on todettu pienentävän eturauhassyöpädiagnoosin riskiä 4–7 vuoden käytön aikana noin 25 %. Lääkkeiden käyttäjillä todetuista eturauhassyövistä suurempi osa on huonosti erilaistuneita eturauhassyöpiä «Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, ym. Use of 5-alp...»39, «Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, ym. Effect o...»40, «Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, ym. The influe...»41, mutta se ei ole heijastunut lisääntyneenä eturauhassyöpäkuolleisuutena «Bonde Miranda T, Garmo H, Stattin P, ym. 5α-Reduct...»42, «Azoulay L, Eberg M, Benayoun S, ym. 5α-Reductase I...»43.

Millään 5-ARI-lääkkeellä ei kuitenkaan ole EMA:n (European Medicines Agency) määrittelemää käyttöaihetta eturauhassyövän kemopreventioon.

3.2.2.3.2 Testosteroni

Hypogonadisten miesten testosteronilisän ei ole todettu lisäävän eturauhassyöpäriskiä «Haider A, Zitzmann M, Doros G, ym. Incidence of pr...»44. Hyvin pieni testosteronipitoisuus on yhteydessä keskimääräistä pienempään eturauhassyöpäriskiin «Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A, ym. Low Fre...»45.

3.2.2.4. Muut mahdolliset riskitekijät

Tutkimuksissa on esitetty myös muita eturauhassyövän riskiin liittyviä tekijöitä, muun muassa tulehdukselliset suolistosairaudet, kaljuuntuminen, sukupuolitaudit ja tupakointi.

3.2.3 Yhteenveto eturauhassyövän epidemiologiasta ja riskitekijöistä

`Taulukko 2.` Yhteenveto eturauhassyövän epidemiologiasta ja riskitekijöistä
Eturauhassyöpä on merkittävä miesten terveysongelma, jonka ilmaantuvuus kasvaa iän myötä.
Perinnölliset tekijät liittyvät (aggressiivisen) eturauhassyövän riskiin.
Useiden ulkoisten tekijöiden on todettu liittyvän eturauhassyövän esiintyvyyteen ja ennusteeseen.
Hypogonadisten miesten testosteronilisän ei ole todettu suurentavan eturauhassyöpäriskiä.
Mitään yksittäistä ravintotekijää ei voida suositella eturauhassyövän riskin pienentämiseen.

4. Levinneisyysluokitus ja histologinen luokittelu

4.1 Levinneisyysluokitus

Luokituksen tavoitteena on pyrkiä tunnistamaan diagnoosivaiheessa tai seurannan aikana potilaita, joilla on sama levinneisyysluokka tai syövän erilaistumisryhmä ja joiden ennusteen voidaan ajatella olevan samanlainen. Tämä mahdollistaa muun muassa hoitosuositusten kohdentamisen erilaisille potilasryhmille. Levinneisyyttä kuvaava TNM-luokitus, ks. taulukko «Eturauhassyövän TNM-luokitus (Tumour Node Metastasis, kasvain, imusolmuke ja etäpesäke) ...»3. Syövän uusiutumisen riskiä kuvaava luokitus T4 perustuu biokemiallisen uusiutumisen todennäköisyyteen radikaalin prostatektomian tai ulkoisen sädehoidon jälkeen.

`Taulukko 3.` Eturauhassyövän TNM-luokitus (Tumour Node Metastasis, kasvain, imusolmuke ja etäpesäke) «Brierley JD, ym. TNM classification of malignant t...»`46`
T – primaarikasvain (luokitus eturauhasen tunnustelun perusteella)
¹ Alueellisilla imusolmukkeilla tarkoitetaan solmukkeita, jotka sijaitsevat lantiossa, yhteisen suoliluun valtimon bifurkaation alapuolella.
TX		Kasvainta ei voida määrittää.
T0		Primaarikasvaimesta ei ole viitettä.
T1		Kasvain ei ole palpoitavissa eikä visualisoitavissa.
	T1a	Kasvain on histologinen sattumalöydös. ≤ 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta.
	T1b	Kasvain on histologinen sattumalöydös. > 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta.
	T1a ja T1b koskevat höyläyslastuja.
	T1c	Kasvain on todettu (esim. suurentuneen PSA-arvon vuoksi otetuissa) neulakoepaloissa.
T2		Kasvain on palpoitavissa ja rajoittunut eturauhaseen.
	T2a	Kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (≤ 50 % lohkosta).
	T2b	Kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (> 50 % lohkosta).
	T2c	Kasvain on rajoittunut molempiin lohkoihin.
T3		Kasvain tunkeutuu eturauhaskapselin läpi.
	T3a	Kasvain on kasvanut toispuolisesti tai molemminpuolisesti kapselin läpi, mukaan lukien histologinen kasvu virtsarakon kaulaan.
	T3b	Kasvain tunkeutuu toiseen tai molempiin rakkularauhasiin.
T4		Kasvain on fiksoitunut tai tunkeutuu muihin lähielimiin kuin rakkularauhasiin: virtsarakon kaulaan, ulompaan sulkijalihakseen, peräsuoleen, lantiopohjan lihaksiin tai lantion seinämään.
N – alueelliset imusolmukkeet¹
NX		Alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää.
N0		Alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä ei ole.
N1		Alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä on.
M – etäpesäkkeet kauempana
M0		Etäpesäkkeitä ei ole.
M1		Etäpesäkkeitä on.
	M1a	Etäpesäkkeitä on myös muissa kuin alueellisissa imusolmukkeissa.
	M1b	Etäpesäkkeitä on luissa.
	M1c	Etäpesäkkeitä on muissa elimissä.

TNM-luokituksen yhteydessä käytetään usein kirjainta c (clinical) tai p (pathological) erottamaan kliiniseen tutkimukseen perustuva levinneisyysluokka kudostason tutkimukseen perustuvasta levinneisyysluokasta. Esimerkiksi cT2 vs. pT2. Radikaali prostatektomia -preparaatissa ei ole enää suositeltavaa käyttää pT2-alaluokkia.

4.2 Gleasonin pisteytys ja ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2019)

ISUP-ryhmässä huomioidaan koepaloissa havaittu yleisin Gleasonin erilaistumisaste (gradus) ja jos erilaisia erilaistumisasteita on kaksi, myös korkein Gleasonin kasvutapa. Mikäli erilaisia erilaistumisasteita on kolme, huomioidaan yleisin ja huonoin erilaistumisaste. Leikkauspreparaatissa huomioidaan yleisin (primary) ja toiseksi yleisin kasvutapa (secondary). Mikäli kolmatta kasvutapaa (tertiary) leikkauspreparaatissa on yli 5 %, se huomioidaan Gleasonin pisteytyksessä. Jos erilaistumisasteita on vain yksi, se tuplataan, jotta saadaan Gleasonin pisteytys (Gleason score, GS). Intraduktaalinen karsinooma (erilaistumisaste 4 tai 5) otetaan mukaan luokitteluun. Gleasonin erilaistumisasteen 4–5 prosenttiosuus syövästä ja seulamaisen kasvutavan (erilaistumisaste 4) esiintyminen raportoidaan. Gleasonin pisteytys ja vastaava ISUP-ryhmä, ks. taulukko «ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)...»5.

`Taulukko 4.` Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus* «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»`47`
Määritelmä
GS = Gleason score, Gleasonin pisteytys; ISUP = International Society for Urological Pathology; PSA = prostataspesifinen antigeeni * Huomioitavaa on, että luokitus perustuu aikaan, jolloin käytössä ei ollut magneettikuvausta ja kohdennettuja koepaloja.
Pieni	Kohtalainen	Suuri
PSA < 10 µg/l ja GS < 7 (ISUP-ryhmä 1) ja cT1–2a	PSA 10–20 µg/l tai GS 7 (ISUP-ryhmä 2/3) tai cT2b	PSA > 20 µg/l tai GS > 7 (ISUP-ryhmä 4/5) tai cT2c	Mikä tahansa PSA (mikä tahansa ISUP-ryhmä) cT3–4 tai cN+
Paikallinen			Paikallisesti edennyt

`Taulukko 5.` ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)
Gleasonin pisteytys	ISUP-ryhmä
2–6	1
7 (3 + 4)	2
7 (4 + 3)	3
8 (4 + 4 tai 3 + 5 tai 5 + 3)	4
9–10	5

4.3 Kliinisesti merkittävä eturauhassyöpä

Määritelmää "kliinisesti merkittävä" käytetään laajalti erottamaan eturauhassyöpä, joka voi aiheuttaa sairastavuutta tai kuoleman, niistä eturauhassyövistä, jotka eivät aiheuta merkittävää haittaa. Tämä ero on tärkeä, koska kliinisesti merkityksetön eturauhassyöpä on hyvin yleinen «Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, ym. Cancer i...»5. Ellei tätä eroa tehdä, on suuri riski eturauhassyöpien ylihoitoon, jolloin hoito saattaa aiheuttaa potilaalle haittoja ilman, että saavutetaan terveyshyötyjä. Ylihoitoa on pidetty oireettomien miesten PSA-testauksen yhtenä haittana «Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR, ym. Limitation...»48.

Kliinisesti merkittävän syövän määritteleminen on vaikeaa. Leikkauksella poistetuista eturauhasista, joissa havaittiin ISUP-ryhmän 1 syöpää, eturauhasen ulkopuolelle ulottuva syöpä (EPE) oli erittäin harvinainen (0,28 % 2 502 tapauksesta) eikä rakkularauhasinvaasiota tai imusolmukkeiden etäpesäkkeitä esiintynyt ollenkaan «Loeb S. Guideline of guidelines: prostate cancer s...»49, «Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Scr...»50. Tämän perusteella ISUP-ryhmän 1 syöpää voidaan pitää kliinisesti merkityksettömänä. On kuitenkin tiedossa, että ISUP-ryhmän 1 syöpä voi edetä histologisesti kliinisesti merkittäväksi muutokseksi myöhemmissä koepaloissa «Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Ca...»51. Siksi hoitopäätöksiä tehtäessä on tärkeää ottaa huomioon myös muut tekijät, kuten kuvantamislöydökset ennen koepaloja ja riittävä koepalojen määrä.

Epidemiologiset ja ruumiinavaustiedot viittaavat siihen, että osa ISUP-ryhmän 2 eturauhassyövistä jää havaitsematta miehen eliniän aikana «Hu JC, Nguyen P, Mao J, ym. Increase in Prostate C...»52. Siten on mahdollista, että myös ISUP-ryhmän 2 syöpiä hoidetaan, vaikka niistä ei aiheutuisi haittaa. Nykyisten ohjeiden mukaan aktiivista seurantaa voidaan tarjota valikoiduille potilaille, joilla on kohtalaisen riskin syöpä «All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer) E...»53, mutta yksiselitteisiä valintakriteereitä ei ole «Jemal A, Fedewa SA, Ma J, ym. Prostate Cancer Inci...»54. Viimeaikaiset julkaisut ovat määritelleet kliinisesti merkittävän syövän yleensä käyttämällä vähintään ISUP-ryhmää 2 tai jopa 3 «Gaylis FD, Choi JE, Hamilton Z, ym. Change in pros...»55, «Shah N, Ioffe V, Huebner T, ym. Prostate Biopsy Ch...»56, «Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, ...»57, «Kelly SP, Anderson WF, Rosenberg PS, ym. Past, Cur...»58.

4.4 Luokittelun ennusteellinen merkitys

Kohtalaisen etenemisriskin potilaiden hoidon valintaa varten tarvittaisiin tarkempaa riskin jaottelua «Kane CJ, Eggener SE, Shindel AW, ym. Variability i...»59, «Zumsteg ZS, Zelefsky MJ, Woo KM, ym. Unification o...»60.

4.5 Suositukset eturauhassyövän luokituksesta

Suosituslauseet
Käytä TNM-luokitusta eturauhassyövän levinneisyyden määrittelyyn. (Vahva suositus)
Käytä ISUP-ryhmää erilaistumisryhmän määrittelyyn. (Vahva suositus)

5. Diagnostiikka

5.1 Seulonta ja yksilölliseen riskiarviointiin perustuva varhainen toteaminen

Syövän seulonta kohdistuu seulottavan syövän suhteen oireettomaan väestöön. Seulonnan ja muun diagnostiikan tavoitteena on kliinisesti merkityksellisen syövän mahdollisimman varhainen toteaminen ja hoito ja siten syövän aiheuttamien haittojen ja kuolleisuuden vähentäminen. Toisaalta tulee välttää kliinisesti merkityksettömien eturauhassyöpien ylidiagnostiikkaa ja näin haittoja aiheuttavaa ylihoitoa. Seulonta voidaan jakaa kansallisiin seulontaohjelmiin (vrt. rintasyövän mammografiaseulonta) ja yksilölähtöiseen toimintaan.

Potilaskohtaiset tekijät, kuten virtsavaivat, sukuhistoria, ikä ja muut mahdolliset yleissairaudet, tulee ottaa diagnostiikan yhteydessä huomioon. Eturauhassyövän diagnoosiin voivat näin johtaa potilaan oireet, yksilölliseen riskiarviointiin perustuva varhainen toteaminen tai väestötason seulonta.

5.1.1 Oireet

Paikallinen eturauhassyöpä on usein oireeton. Paikallinen eteneminen voi kuitenkin aiheuttaa virtsaamisoireita, virtsaummen, verivirtsaisuutta, kipua ja erektiohäiriön. Luustoetäpesäkkeet voivat aiheuttaa kipua tai selkärangankanavan ahtautumisoireita. Näissä tilanteissa diagnostiikka aloitetaan tavanomaisesti eturauhasen tunnustelulla ja PSA-testillä. Lopullinen diagnoosi vaatii edelleen eturauhasen histopatologisen koepalavarmistuksen.

5.1.2 Eturauhassyövän yksilölliseen riskiarviointiin perustuva varhainen toteaminen

Oireettomien miesten PSA-testaukseen (eturauhassyövän yksilöllinen seulonta) liittyy kliinisesti merkityksettömien syöpien ylidiagnostiikkaa myös silloin, kun huomioidaan potilaan henkilökohtaiset riskitekijät, kuten sukutausta «Jansson KF, Akre O, Garmo H, ym. Concordance of tu...»9, «Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, ym. Age-specifi...»61. Toisaalta oireinen syöpä voi olla jo parantavan hoidon ulottumattomissa. Kun PSA-testausta harkitaan, on tärkeää muistaa, että vaikka eturauhassyöpä löydettäisiin, hoitoa ei aina tarvita, vaan usein riittää aktiviinen seuranta. Näin voidaan ehkäistä ylihoidon aiheuttamia haittoja. Oireettomuuden ja lieväoireisuuden tarkka määritteleminen on vaikeaa.

Suurentuneessa eturauhassyövän riskissä ovat

yli 50-vuotiaat miehet «Carlsson S, Assel M, Ulmert D, ym. Screening for P...»62
vähintään 45-vuotiaat miehet, joiden isän tai äidin puoleisella lähisukulaisella on esiintynyt eturauhassyöpää «Albright F, Stephenson RA, Agarwal N, ym. Prostate...»63
vähintään 45-vuotiaat miehet, joilla on afrikkalainen sukutausta «Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of can...»64, «Chornokur G, Dalton K, Borysova ME, ym. Disparitie...»65, «Karami S, Young HA, Henson DE. Earlier age at diag...»66, «Sanchez-Ortiz RF, Troncoso P, Babaian RJ, ym. Afri...»67
vähintään 40-vuotiaat miehet, joilla on BRCA2-mutaatio «Bancroft EK, Page EC, Castro E, ym. Targeted prost...»68, «Gulati R, Cheng HH, Lange PH, ym. Screening Men at...»69, «Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Result...»18, «Mano R, Tamir S, Kedar I, ym. Malignant Abnormalit...»22.

Pieni PSA-arvo, < 1 µg/l 40 vuoden iässä tai < 2 µg/l 60 vuoden iässä, on yhteydessä pieneen levinneen eturauhassyövän ja eturauhassyöpäkuoleman riskiin «Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, ym. Strategy for...»70, «Carlsson S, Assel M, Sjoberg D, ym. Influence of b...»71.

Pelkän eturauhasen tunnustelun perusteella ei voi sulkea pois eturauhassyöpää «Naji L, Randhawa H, Sohani Z, ym. Digital Rectal E...»72. Oireettomalle miehelle, joka haluaa selvittää eturauhassyövän mahdollisuutta, tulee kertoa PSA-testauksen hyödyistä ja haitoista. Mikäli mies edelleen haluaa tutkimuksia, voidaan testi tehdä «Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA, ym. Pathological ch...»73. Sopiva ikä ensimmäiselle testille on 50 vuotta (40–45 vuotta, jos riski on suurentunut). Yksittäisestä PSA-testauksesta ei ole hyötyä, joten varhaisen diagnostiikan yhteydessä testaustiheys voidaan suunnitella PSA-arvon perusteella esimerkiksi seuraavasti: 1) 2 vuoden välein miehillä, joilla on iän lisäksi muita riskitekijöitä tai PSA-arvo ei ole hyvin pieni ja 2) 8 vuoden välein miehillä, joiden PSA-arvo on hyvin pieni (< 1 µg/l 40 vuoden iässä tai < 2 µg/l 60 vuoden iässä) eikä suvussa ole esiintynyt eturauhassyöpää «Gelfond J, Choate K, Ankerst DP, ym. Intermediate-...»74, «Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional t...»75.

Eturauhassyövän seulontaan ja varhaiseen diagnosointiin liittyvät näkemykset ja arvot vaihtelevat «Vernooij RWM, Lytvyn L, Pardo-Hernandez H, ym. Val...»76. Miehet, jotka arvostavat koepalojen oton ja syöpähoitojen aiheuttamien komplikaatioiden välttämistä, todennäköisemmin kieltäytyvät varhaiseen eturauhassyövän toteamiseen tähtäävästä PSA-testauksesta. Sitä vastoin miehet, jotka pitävät tärkeänä pienempää riskiä kuolla eturauhassyöpään, valitsevat todennäköisemmin PSA-testin «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cance...»77. Oireettomalle miehelle, joka haluaa selvittää eturauhassyövän mahdollisuutta, tulee kertoa PSA-testauksen hyödyistä ja haitoista. Ks. lisätietoa PSA-testaus – tietoa lääkärille keskustelun tueksi «hoi11060a.pdf»1 ja PSA-testaus eturauhassyövän diagnosoimiseksi – tietoa päätöksenteon tueksi «hoi11060b.pdf»2.

Miehet, joiden elinajanodote on lyhyempi kuin 15 vuotta joko korkean iän tai muiden sairauksien vuoksi, eivät hyödy oireettoman eturauhassyövän varhaisesta toteamisesta «Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, ym. Updated recom...»78. Asiantuntijoiden konsensuksen mukaan varhaiseen eturauhassyövän toteamiseen tähtäävä PSA-testaus on syytä lopettaa 70 vuoden iässä tai jos elinajanodote on alle 15 vuotta. Näissä tilanteissa PSA-testausta ja eturauhasen tunnustelua suositellaan vain virtsaamisoireiden selvittelyn yhteydessä tai kun oireiden tai kliinisen statuksen perusteella herää epäily levinneestä eturauhassyövästä. Jos yli 70-vuotiaalla miehellä on eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu ja virtsaamisoireet ovat lääkityksellä hyvin hallinnassa, hänet voidaan rinnastaa oireettomaan mieheen eikä PSA-testausta syövän seulontana tällöin suositella.

Riskilaskureita voidaan käyttää eturauhassyöpäriskin arvioinnissa. Yhdenkään riskilaskurin ei ole osoitettu olevan toista parempi «Louie KS, Seigneurin A, Cathcart P, ym. Do prostat...»79. Laskureilla, jotka huomioivat eturauhasen magneettikuvauksen, on todennäköisesti paras ennustearvo «Mortezavi A, Palsdottir T, Eklund M, ym. Head-to-h...»80.

Eurooppalaiseen ERSPC-tutkimukseen perustuva eturauhassyövän riskilaskuri: «http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators»5, «Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Impro...»81.

Ks. Kaavio Eturauhaskoepalojen tarpeellisuudesta «Eturauhaskoepalojen tarpeellisuuden arviointi»1.

Kuva 1.

Eturauhaskoepalojen tarpeellisuuden arviointi

5.1.3 Eturauhassyövän väestötason seulonta

Eturauhassyövän seulonta on edelleen kiistanalaista «Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR, ym. Limitation...»48, «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cance...»77. Suomessa ei ole kansallista eturauhassyövän seulontaohjelmaa. ProScreen-seulontatutkimusta toteutetaan parhaillaan Tampereen ja Helsingin alueella. Tutkimukseen osallistuu yli 60 000 miestä, ja ensimmäiset tulokset havaittujen syöpien määristä on julkaistu vuonna 2024 «Auvinen A, Tammela TLJ, Mirtti T, ym. Prostate Can...»82.

Satunnaistettuihin seulontatutkimuksiin (5 RCT-tutkimusta ja 721 000 miestä) perustuvan Cochrane-katsauksen ja meta-analyysin mukaan «Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer ...»83, «Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, ym. Prostate cance...»84:

PSA-seulonta saattaa lisätä eturauhassyöpädiagnoosien määrää seulomattomaan väestöön verrattuna (incidence ratio (IR) 1,23; 95 % luottamusväli 1,03–1,48).
Seulonta saattaa lisätä erityisesti paikallisten, eturauhaseen rajoittuvien syöpien toteamista (risk ratio (RR):1,39; 95 % luottamusväli 1,09–1,79) ja vähentää levinneenä todettujen syöpien määrää (T3–4, N1, M1 RR 0,85; 95 % luottamusväli 0,72–1,08).
Seulonta ei ilmeisesti vaikuta eturauhassyöpäkuoleman riskiin (IR 0,96; 95 % 0,85–1,08). Tämä oli tutkimusten ensisijainen päätetapahtuma.
Seulonta ei ilmeisesti vaikuta yleiseen kuoleman riskiin (IR 0,99; 95 % luottamusväli 0,98–1,01).
Eturauhassyövän seulonnan vaikutus tutkimusväestön elämänlaatuun on epäselvä «Booth N, Rissanen P, Tammela TL, ym. Health-relate...»85, «Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L, ym. Effects of...»86, «Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A, ym. Quality-of...»87.

Meta-analyysiin sisällytetyissä tutkimuksissa oli suuria eroja seulonnan tiheydessä, seulontakertojen määrässä ja tutkimusväestön PSA-testausaktiivisuudessa tutkimusprotokollan ulkopuolella. Tämä selittää osittain ristiriidan kuolleisuustuloksissa yksittäisten tutkimusten ja meta-analyysien välillä. Yhdessäkään meta-analyyseissä arvioiduissa tutkimuksessa ei käytetty nykyään käytössä olevia eturauhassyövän riskilaskureita tai magneettikuvausta ennen eturauhasen koepalojen ottoa eikä pienen riskin syöpien aktiivinen seuranta ollut niin yleistä kuin nykyään. Suurin osa tutkittavista oli alle 70-vuotiaita.

Kahdessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä todettiin, että PSA-seulonta ei vaikuttanut eturauhassyöpäkuolleisuuteen, kun meta-analyysiin otettiin mukaan kaikki seulontatutkimukset «Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, ym. Prostate cance...»84, «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cance...»77. Herkkyysanalyysiin otettiin mukaan tutkimukset, joissa harhan riski oli pieni (1 RCT). Tällöin todettiin pieni ero eturauhassyöpäkuolleisuudessa PSA-seulontaryhmän eduksi (RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,69–0,91). Tämä vastaa 1:tä eturauhassyövästä johtuvaa kuolemaa vähemmän 1 000 miehellä 10 vuoden seurannassa.

Eturauhassyövän seulonnassa yksittäinen PSA-testaus ei ole riittävä «Martin RM, Donovan JL, Turner EL, ym. Effect of a ...»88. Se lisää paikallisena todettujen syöpien määrää, mutta ei vaikuta eturauhassyöpäkuolleisuuteen 10 vuoden seurannassa «Martin RM, Donovan JL, Turner EL, ym. Effect of a ...»88, «Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K, ym. The Numb...»89. Suomalaisessa tutkimuksessa kuitenkin todettiin eturauhassyöpäkuolleisuuden laskevan miehillä, jotka osallistuivat PSA seulontaan 2–4 vuoden välein «Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K, ym. The Numb...»89. Eurooppalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa PSA-seulonta 2–7 vuoden välein pienensi eturauhassyöpäkuoleman riskiä vertailuryhmään verrattuna «Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, ym. A 16-yr Foll...»90. Absoluuttinen riski pieneni seuranta-ajan pidentyessä «Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi tarvittava seulottavien ja hoidettavien määrä satunnaistetussa eurooppalaisessa eturauhassyövän seulontatutkimuksessa (ERSPC) ...»7. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa riskin pienenemistä ei kuitenkaan havaittu (vuosittainen PSA-testi 6 vuoden ajan) vielä 16 vuoden seuranta-ajan jälkeenkään «Pinsky PF, Miller E, Prorok P, ym. Extended follow...»91.

`Taulukko 7.` Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi tarvittava seulottavien ja hoidettavien määrä satunnaistetussa eurooppalaisessa eturauhassyövän seulontatutkimuksessa (ERSPC) «Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, ym. A 16-yr Foll...»`90`
Seuranta-ajan pituus (v)	Kuinka monta miestä pitää seuloa (NNS)	Kuinka monta eturauhassyöpää pitää hoitaa (NNT)
NNS = number needed to screen NNT = number needed to treat
9	1 410	48
11	979	35
13	781	27
16	570	18

ERSCP-tutkimuksen Rotterdam-haarassa 21 vuoden seurannassa riski kuolla eturauhassyöpään pieneni seulontaryhmässä (RR 0,73; 95 % luottamusväli 0,61–0,88). Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi 246 miestä piti seuloa ja 14 syöpää diagnosoida «de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, ym. A Detailed...»92.

Göteborgin seulontatutkimuksessa 18 vuoden seurannassa riski kuolla eturauhassyöpään pieneni seulontaryhmässä (RR 0,65; 95 % luottamusväli 0,49–0,87). Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi vastaavasti 231 miestä piti seuloa ja 10 diagnosoida «Hugosson J, Godtman RA, Carlsson SV, ym. Eighteen-...»93.

Seulontatutkimusten seurantavälistä ei ole täyttä yksimielisyyttä, mutta ERSPC-tutkimuksen perusteella seulontatutkimuksen seurantaväliksi näyttäisi riittävän jopa 8 vuotta, mikäli alkuvaiheen PSA-arvo on 40-vuotiaana alle 1µg/l tai 60-vuotiaana alle 2 µg/l, ja muissa tapauksissa 2 vuotta «Gelfond J, Choate K, Ankerst DP, ym. Intermediate-...»74, «Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Impro...»81.

5.1.4 Suositukset oireettoman miehen yksilölliseen riskiarviointiin perustuvasta PSA-testauksesta ja syövän varhaisesta toteamisesta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Jos oireettoman miehen PSA-testausta harkitaan, suosittelemme, että hänelle kerrotaan eturauhassyövän varhaiseen toteamiseen liittyvistä hyödyistä ja haitoista. (Vahva suositus)
Älä suosittele PSA-testiä oireettomille yli 70-vuotiaille tai miehille, joilla on eliniänodotetta merkittävästi lyhentävä sairaus.* (Vahva suositus)
Oireettoman miehen PSA-testausta voidaan harkita, kun miehellä on suurentunut eturauhassyövän riski:* ikä vähintään 50 vuotta ikä vähintään 45 vuotta ja lähisuvussa eturauhassyöpää ikä vähintään 45 vuotta ja afrikkalainen sukutausta ikä vähintään 40 vuotta ja BRCA2-mutaatio. (Heikko suositus)
Harkitse oireettoman miehen testaustiheyttä PSA-arvon perusteella.* Seurantaväli 2 vuotta niille, joilla on iän lisäksi muita eturauhassyövän riskitekijöitä tai PSA-arvo ei ole hyvin pieni: miehet, joilla 40-vuoden iässä PSA > 1 µg/l miehet, joilla 60-vuoden iässä PSA > 2 µg/l. Seurantaväli 8 vuotta miehille, joilla iän lisäksi ei ole muita eturauhassyövän riskitekijöitä. (Heikko suositus)

5.1.5 Geenitestaus eturauhassyövän perinnöllisen alttiuden arvioimiseksi

Saatavilla on useita kaupallisia testipaneeleita, joilla voi testata tunnettujen eturauhassyövän riskigeenien, kuten DNA-korjausgeenien BRCA1 ja BRCA2 muutoksia «Giri VN, Knudsen KE, Kelly WK, ym. Implementation ...»94.

Ituratamutaatiot voivat liittyä aggressiivisen eturauhassyövän kehittymiseen. Toistaiseksi ei ole kuitenkaan vahvaa näyttöä, että geenipaneelien käytöstä seulonnassa olisi kliinistä hyötyä. Ituradan BRCA1- ja BRCA2-geenimutaatiota esiintyy vain 0,2–0,3 %:lla väestöstä. Tällä hetkellä geenitestausta ei suositella yleiseen käyttöön, koska näyttöä laajasta kliinisestä hyödystä ei ole. Seuraavat riskitekijöiden kriteerit täyttävien miesten geenitestausta voidaan harkita:

suuren riskin «Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus* ...»4 eturauhassyöpä ja lähisukulaisella todettu eturauhassyöpä alle 60 vuoden iässä
useita alle 60 vuoden iässä eturauhassyöpään sairastuneita lähisukulaisia tai eturauhassyöpään kuollut lähisukulainen
suvussa todettu eturauhassyövän riskigeenejä tai useita eturauhassyöpään sairastuneita lähisukulaisia.

IMPACT-tutkimuksessa tutkittiin 40–69-vuotiaiden BRCA1- tai BRCA2-mutaatioiden kantajien kohdennettua PSA-seulontaa. Kolmen vuoden seulontatutkimuksessa BRCA2-mutaatioiden kantajilla todettiin eturauhassyöpää hieman enemmän, se diagnosoitiin nuoremmalla iällä ja kliinisesti merkittäviä eturauhassyöpiä oli enemmän kuin seulotuilla, joilla ei ollut BRCA2-mutaatioita «Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Result...»18, «Bancroft EK, Page EC, Castro E, ym. Targeted prost...»68. BRCA1-mutaatioiden kantajilla tällaista riskisuhdetta ei todettu. Sen sijaan MSH2- ja MSH6-DNA-korjausgeenien mutaatioita kantavilla miehillä todettiin enemmän kliinisesti merkittäviä eturauhassyöpiä verrattuna näitä mutaatioita kantamattomiin miehiin «Bancroft EK, Page EC, Brook MN, ym. A prospective ...»95.

Ks. myös 6.6.2.1 Genomidiagnostiikka «A1»2.

5.2 Kliininen diagnoosi

Eturauhassyöpää epäillään yleensä eturauhasen tunnustelun tai suurentuneen PSA-arvon perusteella ja joskus suoraan oireiden perusteella (ks. kohta Oireet «A2»3). Lopullinen diagnoosi perustuu koepalojen histopatologiseen tutkimukseen.

Virtsaamisoireisen miehen perustutkimukset suositellaan tehtäväksi Virtsaamisoireet (miehet) Käypä hoito -suosituksen mukaisesti «Virtsaamisoireet (miehet)»4, «Virtsaamisoireet (miehet). Helsinki: Suomalainen ...»96. Niihin kuuluvat oirekyselylomakkeiden täyttö, kliininen tutkimus, mukaan lukien eturauhasen tunnustelu, virtsan tutkiminen (PLV, U-bakteeriviljely, U-solut), kreatiniini ja PSA.

5.2.1 Eturauhasen tunnustelu

Useimmat syöpäpesäkkeet sijaitsevat perifeerisellä vyöhykkeellä, ja ne voidaan havaita eturauhasen tunnustelulla, kun pesäkkeen tilavuus on ≥ 0,2 ml. Noin 18 %:ssa tapauksista syöpä havaitaan pelkän eturauhasen tunnustelun perusteella PSA-arvosta riippumatta «Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, ym. Effect of p...»97. Jos potilaalla on epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös ja PSA-arvo ≤ 2 µg/l, on tutkimuksen positiivinen ennustearvo (PPV) 5–30 % «Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, ym. Digital rect...»98. Epänormaali eturauhasen tunnustelulöydös liittyy lisääntyneeseen suuremman ISUP-ryhmän eturauhassyövän riskiin ja on aihe koepalojen ottoon «Okotie OT, Roehl KA, Han M, ym. Characteristics of...»99, «Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, ym. The role ...»100.

5.2.2 Prostataspesifinen antigeeni (PSA)

Prostataspesifinen antigeeni on elin-, mutta ei syöpäspesifinen. Siksi sen pitoisuus voi olla suurentunut hyvänlaatuisessa eturauhasen liikakasvussa, eturauhastulehduksessa ja muissa hyvänlaatuisissa tiloissa. Riippumattomana muuttujana PSA-arvo ennustaa syöpää paremmin kuin eturauhasen tunnustelu tai transrektaalinen ultraäänitutkimus (TRUS) «Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, ym. Comparison ...»101. Eturauhassyöpä on mahdollinen, vaikka PSA-arvo olisi pieni (ks. taulukko «Systemaattisilla koepaloilla tunnistetun kliinisesti merkittävän syövän riski suhteessa PSA-arvoihin ...»9). Sen vuoksi tarkkaa kynnysarvoa jatkotutkimuksille ei voida asettaa. Seulontatutkimuksissa raja-arvoksi on usein asetettu ≥ 3 µg/l, jolloin 5 %:lla seulontaan kutsutuista miehistä PSA-arvo on tätä suurempi «Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Prostate-c...»102.

PSA:n viitearvot vaihtelevat iän mukaan ja laboratoriokohtaisesti. Jos PSA-arvo on 3–10 µg/l, se on syytä tarkistaa ennen mahdollista eturauhaskoepalan ottoa. Jos PSA-arvo on laskusuuntainen, voidaan koepalan oton tarpeellisuutta arvioida uudelleen «Nordström T, Adolfsson J, Grönberg H, ym. Repeat P...»103. Eturauhasta pienentävät 5-ARI-lääkkeet, kuten finasteridi ja dutasteridi, voivat pienentää PSA-arvoa 50 % lähtötilanteesta. Tämä tulee huomioida koepalan ottoa harkitessa.

`Taulukko 9.` Systemaattisilla koepaloilla tunnistetun kliinisesti merkittävän syövän riski suhteessa PSA-arvoihin «...»`104`
PSA (µg/l)		Kliinisesti merkittävän (ISUP-ryhmän ≥ 2) eturauhassyövän riski (%)
0,0–0,5		0,8
0,6–1,0		1,0
1,1–2,0		2,0
2,1–3,0		4,6
3,1–4,0		6,7

5.2.2.1 PSA:n tiheys

PSA:n tiheys on seerumin PSA-arvo jaettuna eturauhasen tilavuudella. Mitä suurempi PSA:n tiheys on, sitä todennäköisemmin syöpä on kliinisesti merkittävä (ks. kohta 5.2.4.2.3 Koepalojen ottaminen magneettikuvauksen ja PSA:n tiheyden perusteella «A3»4).

5.2.2.2 PSA:n nousunopeus ja kahdentumisaika

PSA:n kinetiikkaa voidaan mitata kahdella tavalla:

PSA:n nousunopeus (PSAV): seerumin PSA:n absoluuttinen vuotuinen nousu (µg/l/vuosi) «Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, ym. Longitudinal...»105
PSA:n kahdentumisaika (PSA-DT): seerumin PSA:n eksponentiaalinen nousu ajan kuluessa «Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Observations on t...»106.

PSA:n nousunopeudella ja kahdentumisajalla voi olla merkitystä ennusteen arvioinnissa eturauhassyövän hoidossa, mutta niillä on rajallinen merkitys diagnostiikassa. Tämä johtuu siitä, että nousunopeuteen ja kahdentumisaikaan vaikuttavat monet tekijät, kuten eturauhasen kokonaistilavuus ja hyvänlaatuinen liikakasvu, erilaisten PSA-määritysten aikaväli ja PSA:n nousunopeuden vaihtelut «Arlen PM, Bianco F, Dahut WL, ym. Prostate Specifi...»107. Nämä mittaukset eivät anna lisätietoa verrattuna pelkkään PSA-määritykseen «Heidenreich A. Identification of high-risk prostat...»108, «Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW, Lara PN, J...»109, «O'Brien MF, Cronin AM, Fearn PA, ym. Pretreatment ...»110, «Vickers AJ, Savage C, O'Brien MF, ym. Systematic r...»111.

5.2.2.3 Vapaan PSA:n osuus

Vapaan PSA:n osuutta (vapaan ja kokonais-PSA:n suhde) tulee käyttää varoen, koska useat tekijät (esim. vapaan PSA:n epävakaus 4 °C:ssa ja huoneenlämpötilassa, vaihtelevat määritysmenetelmät ja samanaikainen hyvänlaatuinen liikakasvu kookkaassa eturauhasessa) voivat vaikuttaa siihen «Stephan C, Lein M, Jung K, ym. The influence of pr...»112. Koepalojen perusteella eturauhassyöpä todettiin 56 %:lla miehistä, joiden PSA oli 4–10 µg/l ja joiden vapaan PSA:n osuus oli < 10 %, mutta vain 8 %:lla, kun osuus oli > 25 % «Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, ym. Use of the ...»113. Systemaattisen katsauksen (14 tutkimusta) mukaan vapaan PSA:n osuuden herkkyys oli 70 % miehillä, joiden PSA oli 4–10 µg/l «Huang Y, Li ZZ, Huang YL, ym. Value of free/total ...»114. Vapaan PSA:n osuudella ei ole kliinistä käyttöä diagnostiikassa, jos seerumin kokonais-PSA on > 10 µg/l, eikä syövän seurannan aikana. Vapaan PSA:n osuuden kliininen merkitys on pienentynyt magneettikuvauksen ja muiden menetelmien käytön yleistyessä (ks. kohta 5.2.4.2 «A4»5). Eturauhassyöpäriskiä arvioitaessa kokonais-PSA on selvästi tärkeämpi ja pelkästään pieni vapaan PSA:n osuus ei ole aihe lisätutkimuksiin, jos kokonais-PSA on normaali.

5.2.3 Biomarkkerit eturauhassyövässä

Biomarkkereita tutkitaan eturauhassyövän seulonnassa ja diagnostiikassa (esim. ConfirmMDX, Progensa, SelectMDX, PHI, Stockholm 3, 4Kscore Test). Näiden markkereiden lisähyöty on epävarma «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»47

5.2.3.4 Suositukset PSA-arvon tulkintaan ja eturauhassyövän varhaiseen toteamiseen

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

Suosituslauseet

Kun oireettoman miehen PSA-arvo on iänmukaista PSA:n viitearvoa suurempi ja eturauhasen tunnustelulöydös on normaali, toista PSA-testi (1–2 kuukauden kuluttua) ennen lisätutkimuksia.* (Vahva suositus)

Kun oireettoman miehen PSA-arvo on toistetusti iänmukaista PSA:n viitearvoa suurempi, tee lähete urologin arvioon.* (Vahva suositus)

Käytä koepalan oton aiheena
- riskilaskuria «https://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators»6, «Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Impro...»81
- magneettikuvausta.

5.2.4 Kuvantaminen eturauhassyövän kliinisessä diagnostiikassa

5.2.4.1 Ultraäänikuvaus

Ultraäänikuvaus peräsuolen kautta ei ole luotettava menetelmä eturauhassyövän toteamiseen «Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, ym. Role of tra...»115. Ultraäänikuvausta käytetään kuitenkin eturauhasen koon ja rakenteen arvioimisessa sekä neulanäytteiden oton apuvälineenä eturauhasdiagnostiikassa.

5.2.4.2 Magneettikuvaus

Eturauhasen magneettikuvauksessa pyritään tunnistamaan syöpäpesäkkeet kohdennettua koepalan ottoa varten ja arvioidaan syövän paikallinen levinneisyys. Tutkimuksessa kuvataan anatomiset T2-painotteiset sekvenssit ja tehdään diffuusiokuvaus sekä dynaaminen varjoainekuvaus (ks. lisätietomateriaali «Eturauhasen magneettikuvaus»4). Eturauhassyöpä näkyy magneettikuvassa T2-niukkasignaalisena pesäkkeenä, jossa on rajoittunut diffuusio ja nopea varjoainetehostuminen. Eturauhassyövän ja eräiden hyvänlaatuisten muutosten kuvantamislöydöksissä on kuitenkin päällekkäisyyttä «Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, ym. Prostate...»116, «Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, ym. PI-RADS Pr...»117. Syövän todennäköisyys magneettikuvauksessa havaitussa pesäkkeessä arvioidaan määrittämällä pesäkkeen PI-RADS-luokka (Prostate Imaging Reporting and Data System) «Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, ym. Prostate...»116, «Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, ym. PI-RADS Pr...»117, joka ilmaisee radiologisen arvion kliinisesti merkittävän syövän todennäköisyydestä. Magneettikuvauksen löydösten raportoiminen rakenteisessa muodossa parantaa tiedonkulkua radiologin ja hoitavan lääkärin välillä (ks. «Eturauhasen magneettikuvaus»4).

Magneettikuvaus on osoittautunut herkäksi menetelmäksi ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövän toteamisessa ja paikantamisessa erityisesti silloin, kun syöpä on kooltaan yli 10 mm «Bratan F, Niaf E, Melodelima C, ym. Influence of i...»118, «Borofsky S, George AK, Gaur S, ym. What Are We Mis...»119, «Johnson DC, Raman SS, Mirak SA, ym. Detection of I...»120. Magneettikuvauksen avulla löytyy vain alle 30 % ISUP-ryhmän 1 syövistä, mikäli ne ovat leikkauksen jälkeen patologisessa tutkimuksessa olleet kooltaan alle 0,5 ml «Bratan F, Niaf E, Melodelima C, ym. Influence of i...»118. Kun magneettilöydöksiä verrataan saturaatiotekniikalla otettuihin näytteisiin (≥ 20 koepalaa), magneettikuvauksen herkkyys ISUP-ryhmän ≥ 2 syövän toteamisessa on 0,91 (95 % luottamusväli 0,83–0,95), mutta tarkkuus vain 0,37 (95 % luottamusväli 0,29–0,46) «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121. Histologisesti varmistetuissa PI-RADS-luokan 3 pesäkkeissä magneettikuvauksen positiivinen ennustearvo ISUP-ryhmän ≥ 2 toteamiseksi on keskimäärin 16 % (7–27 %). Vastaavat luvut luokille 4 ja 5 ovat 59 % (39–78 %) ja 85 % (73–94 %). Vääriä positiivisia magneettikuvauslöydöksiä esiintyy erityisesti PI-RADS-luokan 3 pesäkkeissä «Woo S, Han S, Kim TH, ym. Prognostic Value of Pret...»122, «Oerther B, Engel H, Bamberg F, ym. Cancer detectio...»123.

Kun magneettikuvaus tehdään ennen koepalojen ottamista (ensimmäiset tai uusintakoepalat), päädytään harvemmin koepalojen ottoon, kliinisesti merkityksettömiä syöpiä löytyy vähemmän ja kliinisesti merkittäviä syöpiä useammin «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-...»124, «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121. Jos magneettikuvausta ei ole tehty ennen koepaloja, on se suositeltavaa tehdä aikaisintaan 6 viikon kuluttua koepalojen ottamisesta koepalojen mahdollisesti aiheuttamien virhelähteiden (esim. hematooma) vuoksi.

5.2.4.2.1 Kohdennetut koepalat magneettikuvauksen perusteella

Koepalanoton kohdentaminen voidaan tehdä kognitiivisesti (urologilla on magneettikuvauksen perusteella käsitys pesäkkeen sijainnista), fuusio-ohjelmistolla (radiologin magneettikuvaan merkitsemä pesäke fuusioidaan näytteenoton yhteydessä ultraäänikuvaan) tai suoraan potilaan ollessa magneettikuvauslaitteessa. Näiden välillä ei ole todettu olevan merkitsevää eroa syövän toteamisessa «Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, ym. The F...»125, «Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L, ym. Comparing ...»126.

Magneettikuvaukseen perustuva kohdennettu näytteenotto voidaan toteuttaa niin sanotulla

yhdistelmämenetelmällä
- Positiivisen magneettikuvauksen (PI-RADS 3–5) yhteydessä potilaalta otetaan sekä kohdennetut että systemaattiset koepalat.
- Mikäli magneettikuvauksessa ei havaita syöpään viittaavaa pesäkettä (PI-RADS 0–2), otetaan systemaattiset koepalat.
magneettimenetelmällä
- Positiivisen magneettikuvauksen jälkeen otetaan vain kohdennetut koepalat.
- Mikäli magneettikuvauksessa ei havaita syöpään viittaavaa pesäkettä, koepaloja ei oteta.

Miehiltä, joilta on aiemmin otettu eturauhasen koepalat, ISUP-ryhmän ≥ 2 syöpä löytyy luotettavammin magneettikuvauksen perusteella kohdennetuilla koepaloilla kuin systemaattisilla koepaloilla. Ensimmäisten koepalojen yhteydessä ero kohdennettujen koepalojen hyväksi on pienempi, mutta edelleen havaittavissa «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121, «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-...»124, «Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, ym. The F...»125, «Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R, ym. Use of pr...»127, «Goldberg H, Ahmad AE, Chandrasekar T, ym. Comparis...»128, «van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-h...»129, «Exterkate L, Wegelin O, Barentsz JO, ym. Is There ...»130.

Magneettikuvaukseen perustuva kohdennettu näytteenotto vähentää pienen riskin eturauhassyövän ylidiagnostiikkaa systemaattisiin koepaloihin verrattuna «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121, «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-...»124, «Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R, ym. Use of pr...»127, «van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-h...»129. Koepalojen määrä riippuu magneettimenetelmässä käytetystä PI-RADS-kynnysarvosta. Jos otettaisiin vain kohdennetut koepalat magneettikuvauksessa havaituista PI-RADS ≥ 3 -pesäkkeistä (ensimmäiset tai uusintakoepalat), 30 % näytteenotoista voitaisiin välttää, mutta 11 % (95 %:n luottamusväli 6–18 %) ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövistä jäisi toteamatta. Jos näytteenotto kohdistettaisiin PI-RADS ≥ 4 -pesäkkeisiin, 59 % toimenpiteistä voitaisiin välttää, mutta 28 % (95 % luottamusväli 14–48 %) ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövistä jäisi löytymättä «Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, w...»121. Ks. yhteenveto tutkimuksista «Absolute added values of targeted and systematic biopsies for ISUP grade ≥ 2 and ≥ 3 Cancer Detection»5.

Magneettimenetelmän toimivuutta on voitu tutkia vain sellaisten potilaiden aineistolla, joiden kliinisesti merkittävän syövän riski on arvioitu riittävän suureksi koepalojen ottamiseksi. Magneettikuvausta ei tule tehdä potilaille, joilla näytteenottokaan ei ole aiheellista sukuhistorian, kliinisten tietojen tai biokemiallisten löydösten perusteella. Pienen riskin potilailla magneettikuvauksen heikko tarkkuus johtaisi vääriin positiivisiin löydöksiin ja sen myötä tarpeettomiin koepaloihin.

5.2.4.2.2 Koepalojen ottaminen magneettikuvauksen ja PSA:n tiheyden perusteella

PSA:n tiheys ja PI-RADS-luokka ovat itsenäisiä riskitekijöitä, jotka ennustavat kliinisesti merkittävän eturauhassyövän löytymistä koepaloista. Tämän vuoksi PSA:n tiheys voi tarkentaa syöpäriskin arviointia «Distler FA, Radtke JP, Bonekamp D, ym. The Value o...»131, «Washino S, Okochi T, Saito K, ym. Combination of p...»132. Kliinisesti merkittävän eturauhassyövän riskin on todettu olevan 27–40 % miehillä, joilla magneettikuvauksessa ei ole eturauhassyöpään viittaavaa pesäkettä ja PSA:n tiheys on suurempi kuin 0,15–0,20 µg/l/cm «van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-h...»129, «Washino S, Okochi T, Saito K, ym. Combination of p...»132, «Hansen NL, Barrett T, Koo B, ym. The influence of ...»133, «Hansen NL, Barrett T, Kesch C, ym. Multicentre eva...»134, «Oishi M, Shin T, Ohe C, ym. Which Patients with Ne...»135, «Boesen L, Nørgaard N, Løgager V, ym. Prebiopsy Bip...»136. Ks. kuva «Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) toteaminen»2.

5.2.4.2.3 Magneettikuvauksen toistettavuus

PI-RADS-luokituksesta huolimatta magneettikuvauksen tulkinnan toistettavuus on parhaimmillaankin kohtalainen, mikä rajoittaa sen käyttöönottoa erikoissairaanhoidon ulkopuolella «Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V, ym. Facto...»137.

Kliinisesti merkittävä syöpä voi jäädä magneettimenetelmällä löytymättä, jos se ei erotu magneettikuvauksessa, jää radiologilta havaitsematta, kohdistettu näytteenotto ei osu todettuun kohteeseen tai osuu siihen vain osittain. Osuvuutta voidaan parantaa ottamalla useampia koepaloja pesäkettä kohden ja ulottamalla näytteenotto magneettikuvauksessa näkyvän pesäkkeen ympärille «Barrett T, de Rooij M, Giganti F, ym. Quality chec...»138, «Brisbane WG, Priester AM, Ballon J, ym. Targeted P...»139, «Noujeim JP, Belahsen Y, Lefebvre Y, ym. Optimizing...»140, «Hagens MJ, Noordzij MA, Mazel JW, ym. An Magnetic ...»141. Myös pesäkkeen koolla, sijainnilla, eturauhasen tilavuudella ja toimenpiteen tekijän kokemuksella on merkitystä. Magneettikuvauksen toistettavuuden parantamisessa keskeistä on diagnostiikan vakioiminen (kuvausparametrit, tulkinta, raportointi ja koepalojen ottaminen fuusiotekniikalla) ja laaduntarkkailu. Magneettikuvauksen ja kohdennettujen koepalojen tarkkuus on kuitenkin parantunut päivitetyn PI-RADSv2-luokituksen soveltamisen, koulutuksen ja moniammatillisten kliinisten kokousten myötä «Farrell C, Noyes SL, Joslin J, ym. Prostate Multip...»142, «Farrell C, Noyes SL, Joslin J, ym. Prostate Multip...»142, «Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R, ym. The Instituti...»143, «Raeside M, Low A, Cohen P, ym. Prostate MRI evolut...»144, «Shaish H, Feltus W, Steinman J, ym. Impact of a St...»145, «de Rooij M, Israël B, Tummers M, ym. ESUR/ESUI con...»146.

Tekoälyn käyttämisestä on saatu alustavia, lupaavia tuloksia, mutta toistaiseksi siitä saatava hyöty magneettikuvien tulkinnan tarkkuuden parantamisessa on epävarmaa «Rouvière O, Jaouen T, Baseilhac P, ym. Artificial ...»147.

5.2.4.2.4 Magneettikuvaus ja kohdennetut koepalat ovat muuttaneet syövän erilaistumisasteen arviointia

Magneettikuvauksessa todetut löydökset ennustavat syövän huonoa erilaistumisastetta leikkausnäytteessä ja biokemiallista uusiutumisriskiä leikkauksen tai sädehoidon jälkeen «Woo S, Han S, Kim TH, ym. Prognostic Value of Pret...»122, «Ploussard G, Manceau C, Beauval JB, ym. Decreased ...»148, «Dell'Oglio P, Stabile A, Dias BH, ym. Impact of mu...»149, «Faiena I, Salmasi A, Mendhiratta N, ym. PI-RADS Ve...»150. Magneettikuvauksessa näkyvissä kasvaimissa on runsaasti aggressiivisesti käyttäytyville kasvaimille ominaisia molekulaarisia tekijöitä «Houlahan KE, Salmasi A, Sadun TY, ym. Molecular Ha...»151.

Magneettikuvauksen perusteella näytteenotto kohdennetaan alueelle, joka edustaa syövän huonoiten erilaistunutta kohtaa. Koska huonoimman erilaistumisasteen osuus korostuu kohdennetuissa koepaloissa, suuri osa potilaista, joilla on koepaloissa ISUP-ryhmän 2 syöpä, voi soveltua aktiiviseen seurantaan «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152.

Kuva 2.

Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) riski PI-RADS-luokan ja PSA-tiheyden mukaan ennen ensimmäisiä koepaloja miehillä, joilla on kliininen syöpäepäily.

Lähteet: Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46

Schoots IG, Padhani AR. Risk-adapted biopsy decision based on prostate magnetic resonance imaging and prostate-specific antigen density for enhanced biopsy avoidance in first prostate cancer diagnostic evaluation. BJU Int 2021;127:175-178

5.2.4.3 Suositukset magneettikuvauksen käytöstä ennen päätöstä koepalojen ottamisesta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muutettu
Älä käytä magneettikuvausta eturauhassyövän ensimmäisenä seulontamenetelmänä. (Vahva suositus)
Käytä PI-RADS-ohjeistusta magneettikuvauksessa ja kuvien tulkinnassa.* (Vahva suositus)
Kohdennettu näytteenotto voidaan tehdä kognitiivisesti, fuusiotekniikalla tai suoraan potilaan ollessa magneettikuvauslaitteessa. (Heikko suositus)
Tee magneettikuvaus ennen koepalojen ottamista potilaille, jotka soveltuvat parantavaan hoitoon.* (Vahva suositus)
Kun syöpä on eturauhasen tunnustelun perusteella paikallisesti levinnyt ja/tai PSA > 50 ng/ml tai potilas ei ole parantavan hoidon piirissä, harkitse koepalojen ottoa ilman edeltävää magneettikuvausta.* (Heikko suositus)
Kun magneettikuvaus on positiivinen (PI-RADS ≥ 3), ota kohdennetut koepalat pesäkkeestä ja sen ympäriltä.* (Heikko suositus)
Kun magneettikuvaus on negatiivinen (PI-RADS ≤ 2) ja kliininen syöpäepäily pieni (PSA:n tiheys < 0,2 ng/ml, normaali tunnustelulöydös, lähisuvussa ei eturauhassyöpää), voit jättää koepalat ottamatta ja tarjota PSA-seurantaa.* (Heikko suositus)
Kun löydös magneettikuvassa on epäselvä (PI-RADS = 3) ja kliininen syöpäepäily on hyvin pieni (PSA:n tiheys < 0,1 ng/ml, normaali tunnustelulöydös, lähisuvussa ei eturauhassyöpää), voit jättää koepalat ottamatta ja tarjota PSA-seurantaa.* (Heikko suositus)
Jos magneettikuvausta ei ole saatavilla, käytä riskilaskuria ja ota tarvittaessa systemaattiset koepalat. (Vahva suositus)
Jos otat pelkästään systemaattiset koepalat, ota vähintään 12 koepalaa. (Vahva suositus)

5.2.5 Primaariset koepalat

Eturauhaskoepalojen aiheita ovat toistetusti suurentunut PSA-arvo, mahdolliset muut biomarkkerit, epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös tai kuvantamislöydös.

Pieni yksittäinen PSA:n suureneminen yksin ei ole koepalojen aihe. PSA:ta saattavat suurentaa muun muassa ejakulaatio tai eturauhasen manipulaatio, kuten pyöräily ja virtsatietulehdus «Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, ym. Variation o...»153, «Stephan C, Klaas M, Müller C, ym. Interchangeabili...»154. Suurentunut PSA-arvo tarkistetaan 1–2 kuukauden kuluttua.

Eturauhasen koepalat otetaan ultraääniohjatusti transrektaalisesti tai välilihan kautta. On näyttöä, että välilihan kautta otettaessa infektioriski on pienempi «Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK, ym. Magnetic Reso...»155. Virtsanäyte tulee ottaa ennen koepalojen ottoa, jos epäillään infektiota.

5.2.6 Uusintakoepalat

5.2.6.1 Uusintakoepalat aiemman negatiivisen näytteen jälkeen

Uusintakoepalojen aiheita ovat

syöpäepäily magneettikuvauksessa (ks. kohta 5.2.4.2 «A4»5)
suureneva tai suurentuneeksi jäänyt PSA-arvo (ks. taulukko «ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)...»5)
epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös «Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, ym. Effect of p...»97, «Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, ym. Digital rect...»98.

5.2.7 Näytteiden otto

Jos magneettikuvausta ei ole tehty ensimmäisenä tutkimuksena tai se on normaali, suositellaan ainakin 12 koepalan ottamista systemaattisesti. Lisäkoepalojen ottamista suositellaan epäilyttävästä eturauhasen tunnustelu- tai ultraäänilöydöksestä «Eichler K, Hempel S, Wilby J, ym. Diagnostic value...»156.

5.2.7.1 Paikallispuudutus ennen koepalojen ottoa

Eturauhaskoepalat otetaan paikallispuudutuksessa.

5.2.7.2 Transperineaaliset koepalat

Transperineaaliseen koepalanottotekniikkaan liittyy vähemmän infektiokomplikaatioita «Lam W, Wong A, Chun S, Wong T, ym. Prostate cancer...»157, «Pradere B, Veeratterapillay R, Dimitropoulos K, ym...»158, minkä vuoksi se on vaihtoehtoehto transrektaaliselle tekniikalle.

Antibioottiprofylaksina voidaan antaa kerta-annos kefaleksiinia 750 mg tunti ennen toimenpidettä «Pepdjonovic L, Tan GH, Huang S, ym. Zero hospital ...»159, «Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal p...»160.

5.2.7.3 Transrektaaliset koepalat

Transrektaalisten koepalojen yhteydessä käytetään antibioottiprofylaksia. Suun kautta otettavan antibioottiprofylaksin lisäksi rektaalinen polyvidonijodiliuos vähentää merkittävästi infektiokomplikaatioita «Pradere B, Veeratterapillay R, Dimitropoulos K, ym...»158, «Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R, ym....»161, «Shaker HS, ym. Does The Use Of Povidone Iodine Sup...»162, «Farooq K, ym. Role of Povidone-Iodine-Soaked Gauze...»163.

Fluorokinoloneja on perinteisesti käytetty eturauhaskoepalojen yhteydessä profylaksina. Niiden käyttö on kuitenkin huonontanut resistenssitilannetta. Suomessa resistenssitilanne on kuitenkin edelleen varsin hyvä «Knaapila J, Kallio H, Hakanen AJ, ym. Antibiotic s...»164, «Knaapila J, Gunell M, Syvänen K, ym. Prevalence of...»165. Sen vuoksi kerta-annosta fluorokinoloneja voidaan edelleen käyttää profylaksina. Alueellisen antibioottiresistenssitilanteen seuraamista suositellaan. Jos tilanne huononee, on syytä harkita siirtymistä transperineaaliseen koepalanottotekniikkaan «Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK, ym. Magnetic Reso...»155. Jos fluorokinolonien ei katsota olevan sopivia (allergian tai antibioottiresistenssin osalta riskimaissa matkustelun tai sairaalakontaktien takia), vaihtoehtona on fosfomysiini «Noreikaite J, Jones P, Fitzpatrick J, ym. Fosfomyc...»166 tai peräsuolen bakteeriviljelyn perusteella valittu antibiootti.

5.2.8 Tutkimusnäytön ja suositusten yhteenveto, eturauhaskoepalat

Yhteenveto
Meta-analyysi seitsemästä tutkimuksesta, joihin osallistui 1 330 potilasta, osoitti merkitsevästi vähemmän infektiokomplikaatioita, kun koepalat otettiin transperineaalisesti verrattuna transrektaaliseen koepalojen ottoon. Kahdeksan RCT:n (n = 1 786 miestä) meta-analyysi osoitti, että peräsuolen polyvidonijodivalmisteen käyttö ennen transrektaalisten koepalojen ottoa antimikrobisen ennaltaehkäisyn lisäksi johti merkitsevästi pienempään infektiokomplikaatioiden määrään. Yhdentoista tutkimuksen meta-analyysi (n = 1 753) osoitti merkitsevästi vähemmän infektioita transrektaalisten koepalojen oton jälkeen käytettäessä antimikrobista estolääkitystä verrattuna lumelääkkeeseen tai seurantaan.

Yhteenveto

Meta-analyysi seitsemästä tutkimuksesta, joihin osallistui 1 330 potilasta, osoitti merkitsevästi vähemmän infektiokomplikaatioita, kun koepalat otettiin transperineaalisesti verrattuna transrektaaliseen koepalojen ottoon.
Kahdeksan RCT:n (n = 1 786 miestä) meta-analyysi osoitti, että peräsuolen polyvidonijodivalmisteen käyttö ennen transrektaalisten koepalojen ottoa antimikrobisen ennaltaehkäisyn lisäksi johti merkitsevästi pienempään infektiokomplikaatioiden määrään.
Yhdentoista tutkimuksen meta-analyysi (n = 1 753) osoitti merkitsevästi vähemmän infektioita transrektaalisten koepalojen oton jälkeen käytettäessä antimikrobista estolääkitystä verrattuna lumelääkkeeseen tai seurantaan.

Suositukset
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu. ** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.
Eturauhasen koepalat voidaan ottaa transrektaalisesti tai -perineaalisesti. Komplikaatioiden määrää tulee seurata.* (Vahva suositus)
Jos alueellinen resistenssitilanne on huono, suositellaan transperineaalista näytteenottotekniikkaa.** (Vahva suositus)
Käytä rektaalista polyvidonijodia ennen transrektaalista koepalanottoa. Tarkista mahdollinen jodiallergia ennen toimenpidettä.* (Vahva suositus)
Transrektaalisten eturauhaskoepalojen yhteydessä antibioottiprofylaksiin suositellaan käytettäväksi kerta-annos fluorokinolonia.* (Heikko suositus)
Jos fluorokinoloniresistenssin riski arvioidaan suureksi tai fluorokinoloni ei ole sopiva muista syistä (allergia, matkustelu), suositellaan, että profylaksiin käytetään toista antibioottia. Vaihtoehtona on fosfomysiini tai peräsuolen bakteeriviljelyn perusteella valittu antibiootti.** (Vahva suositus)
Transperineaalisten eturauhaskoepalojen yhteydessä antibioottiprofylaksiin suositellaan käytettäväksi kerta-annosta kefalosporiiniryhmän antibioottia. Potilaille, joilla on vaikea penisilliiniallergia, suositellaan sulfametoksatsolia. (Heikko suositus)
Varmista, että eturauhasen koepalat eri kohdista toimitetaan erikseen patologista käsittelyä varten. (Vahva suositus)

5.2.8.1 Komplikaatiot

Koepalojen yleisimmät komplikaatiot ovat verinen siemenneste (37,4 %), yli vuorokauden kestävä verivirtsaisuus (14,5 %) ja yleensä alle 2 vuorokautta kestävä peräsuoliverenvuoto. Viime vuosina sairaalahoitoa vaativia koepalojen ottamisen jälkeisiä infektiokomplikaatioita (eturauhasen tulehdus, yli 38,5 °C:n kuume, lisäkivestulehdus) on ollut 1–2 %:lla. Pieniannoksista asetyylisalisyylihappolääkitystä ei tarvitse tauottaa ennen koepalojen ottoa.

5.2.9 Neulakoepalojen patologinen tarkastelu

5.2.9.1 Käsittely

Koepalalieriöiden käsittely, ks. lisätietoa «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»6.

5.2.9.2 Mikroskopia ja raportointi

Eturauhassyövän diagnoosi perustuu histologiaan. Diagnostisiin kriteereihin kuuluvat niin sanotut syövän patognomoniset piirteet, merkittävät ja väistyvät syövän piirteet sekä piirteet, jotka viittaavat siihen, ettei kyseessä ole syöpä. Lisävärjäyksiä ja syvempiä leiketasoja tulee harkita, mikäli epäilyttävä muutos havaitaan ilman, että syövän histologiset kriteerit varmasti täyttyvät. Niin sanottu kaksoisluenta eli kahden patologin tekemä luenta on myös suositeltavaa «Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic unce...»167, «Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretati...»168, «Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of comple...»169. Syövän tyyppi ja alatyyppi, kuten tavallinen adenokarsinooma, duktaalinen karsinooma tai neuroendokriininen karsinooma, tulee aina raportoida. Gleasonin kasvutavan 4 osuus Gleasonin kasvutavan 7 (3 + 4 tai 4 + 3) biopsioissa tulee raportoida, koska sillä on ennusteellista merkitystä ja se voidaan huomioida aktiivisesta seurannasta päätettäessä «Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA, ym. Active Surveill...»170, «Deng FM, Donin NM, Pe Benito R, ym. Size-adjusted ...»171. Myös seulamaisen kasvutavan esiintyminen tulee erikseen mainita samoin kuin intraduktaalinen karsinooma, sillä ne ovat itsenäisiä metastasoinnin ja syöpäspesifisen kuolleisuuden ennustekijöitä «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, y...»172, «Kweldam CF, Kümmerlin IP, Nieboer D, ym. Disease-s...»173, «Saeter T, Vlatkovic L, Waaler G, ym. Intraductal C...»174.

Joissakin intraduktaalisissa muutoksissa nähdään vahvempi atypia kuin eturauhasen epiteelin vahva-asteisessa dysplasiassa (high-grade PIN), mutta niitä ei voida luokitella intraduktaaliseksi karsinoomaksi. Näitä muutoksia kutsutaan atyyppiseksi intraduktaaliseksi proliferaatioksi (AIP), joka sisältää muun muassa aiemmat seulamaiset PIN-muutokset. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että AIP on yhteydessä intraduktaaliseen karsinoomaan muualla eturauhasessa «Shah RB, Nguyen JK, Przybycin CG, ym. Atypical int...»175, «Hickman RA, Yu H, Li J, ym. Atypical Intraductal C...»176. AIP tulisikin raportoida hyvänlaatuisissa biopsioissa ja ISUP-ryhmän 1 ja 2 syövän yhteydessä.

5.2.9.2.1 Suositeltu terminologia koepalojen raportoinnissa

Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.
Suosituslause
Hyvänlaatuinen / ei pahanlaatuista; jos olennaisia histologisia muutoksia, raportoi Akuutti tulehdus Granulomatoottinen tulehdu Eturauhasen epiteelin vahva-asteinen dysplasia (high-grade PIN) High-grade PIN ja atyyppisiä rauhasia, joissa syöpäepäily (PINATYP) Atyyppisiä rauhasia / adenokarsinoomaan viittaava epäilyttävä muutos / ASAP (atypical small acinar proliferation) Adenokarsinooma; raportoi tyyppi ja alatyyppi Atyyppinen intraduktaalinen proliferaatio (AIP) Intraduktaalinen karsinooma; laske mukaan Gleasonin kasvutapa 4 tai 5 osuuteen Seulamainen (kribriforminen) kasvutapa (Vahva suositus)

Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.

Suosituslause

Hyvänlaatuinen / ei pahanlaatuista; jos olennaisia histologisia muutoksia, raportoi
Akuutti tulehdus
Granulomatoottinen tulehdu
Eturauhasen epiteelin vahva-asteinen dysplasia (high-grade PIN)
High-grade PIN ja atyyppisiä rauhasia, joissa syöpäepäily (PINATYP)
Atyyppisiä rauhasia / adenokarsinoomaan viittaava epäilyttävä muutos / ASAP (atypical small acinar proliferation)
Adenokarsinooma; raportoi tyyppi ja alatyyppi
Atyyppinen intraduktaalinen proliferaatio (AIP)
Intraduktaalinen karsinooma; laske mukaan Gleasonin kasvutapa 4 tai 5 osuuteen
Seulamainen (kribriforminen) kasvutapa

(Vahva suositus)

Kunkin koepalan ottokohdan (sekstantti, magneettikuvauspositiivinen pesäke) histologinen kuvaus ja ISUP-ryhmä tulee raportoida erikseen. Gleasonin pisteytystä suositellaan käytettäväksi ISUP-ryhmän rinnalla «Epstein JI, Egevad L, Amin MB, ym. The 2014 Intern...»177. Magneettikuvausohjatuista kohdennetuista koepaloista tulee kustakin pesäkkeestä raportoida oma diagnoosinsa, jossa mainitaan Gleasonin pisteytys sekä ISUP-ryhmä, syövän yhteispituus ja koepalojen yhteispituus sekä korkean graduksen syövän (Gleasonin kasvutapa 4 ja 5) prosenttiosuus «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, y...»172. Jos kohdennetuissa koepaloissa ei havaita syöpää, tulee raportoida erityiset hyvänlaatuiset muutokset, kuten laaja inflammaatio, liikakasvu tai granulomatoottinen tulehdus «Gordetsky JB, Ullman D, Schultz L, ym. Histologic ...»178. Systemaattisista koepaloista raportoidaan myös kaikki lieriöt käsittävä niin sanottu yleinen (global) ISUP-ryhmä. Myös kohdennettujen ja samaan aikaan otettujen systemaattisten koepalojen yleisen ISUP-ryhmän raportointia suositellaan. Osassa tutkimuksista on osoitettu korkeimman Gleasonin kasvutavan korreloivan paremmin leikkauspreparaatin Gleasonin pisteytyksen kanssa, toisissa tutkimuksissa yleinen Gleasonin pisteytys on korreloinut paremmin leikkauspreparaatin löydösten kanssa «Srigley JR, Delahunt B, Samaratunga H, ym. Controv...»179. Lymfovaskulaarinen invaasio (LVI) ja ekstraprostaattinen kasvu (EPE) sekä syöpä rakkularauhasrakenteiden yhteydessä tulee raportoida, kun niitä on koepaloissa nähtävissä. Koepalalausunnon tulisi käsittää niiden lieriöiden osuus, joista syöpää löytyy sekä syövän osuus vähintään sen koepalan osalta, jossa on eniten syöpää. Yli 50 %:n osuus syöpää yksittäisessä koepalalieriössä on merkityksellinen tietyissä aktiivisen seurannan protokollissa, joissa sen perusteella saatetaan päättää ISUP-ryhmän 1 potilaan aktiivisen seurannan ja välittömän hoidon välillä «Bangma CH, Bul M, van der Kwast TH, ym. Active sur...»180.

Patologin koepalalausunnon pakolliset muuttujat ovat (syöpää yhdessäkin koepalassa)
- syövän tyyppi
- yleisin ja huonoin Gleasonin erilaistumisaste ja ISUP-ryhmä (per ottokohta ja globaali/yleinen)
- huonon erilaistumisasteen prosenttiosuus (Gleasonin kasvutapa 4 tai 5)
- syövän osuus (millimetreinä tai prosentteina) per ottokohta
- syöpää sisältävien biopsioiden lukumäärä
- EPE, SVI, rakkularauhasaffisio, intraduktaalinen karsinooma, seulamainen kasvutapa, perineuraalinen invaasio (valinnainen)
- AIP ISUP-ryhmän 1–2 syövissä ja silloin, kun seulamaista tai intraduktaalista kasvutapaa ei todeta samassa yhteydessä
- kohdennetuissa koepaloissa pesäkekohtainen ISUP-ryhmä ja korkean graduksen prosenttiosuus.

Ks. lisätietoaineisto, johon on koottu kohdennettujen ja systemaattisten koepalojen rakenteisen taulukkovastauksen sisältösuositus ja esimerkit rakenteisista taulukkovastauksista «hoi11060e.pdf»5.

5.2.9.3 Ennusteellisten kudosmerkkiaineiden käyttö

Kansainvälinen moniammatillinen asiantuntijaryhmä linjasi vuonna 2019, että 5:tä kaupallista kudosmerkkiainetestiä voidaan harkinnanvaraisesti suositella paikallisena todetun eturauhassyövän ennusteen arviointiin «Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ, ym. Molecular...»181. Etenevien tutkimusten ja pitkäaikaisen ennusteellisen merkityksen puuttuessa näitä testejä ei tule rutiinimaisesti käyttää. Testin käyttöä voidaan harkita, jos testin tuloksella katsotaan olevan merkitystä hoidon valinnassa «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»47, «Nguyen PL, Huang HR, Spratt DE, ym. Analysis of a ...»182.

Ks. HRR (homologous recombination repair) -geenien osalta ks. kappale 6.6.6.4 ADT:n yhdistäminen PARP:n -estäjään «A5»6.

5.2.9.4 Radikaali prostatektomia -preparaatin histopatologia

5.2.9.4.1 Radikaali prostatektomia -preparaatin prosessointi

Radikaali prostatektomia (RP) -näytteen histopatologinen tarkastelu käsittää levinneisyyden määrittelyn (pTNM), syövän tyypin ja alatyyppimorfologian määrittelyn, gradeerauksen sekä leikkausmarginaalien tarkastelun. Näyte tulee kokonaisuudessaan dissekoida ja valaa tutkittavaksi, jotta syövän sijainti, laajuus, multifokaalisuus ja histologinen heterogeenisyys voidaan raportoida. Lisätietoa prosessoinnista, ks. «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»6.

5.2.9.4.1.1 Suositukset prostatektomiapreparaatin prosessoinnista

Suosituslauseet
Varmista, että preparaatti dissekoidaan ja valetaan kokonaisuudessaan. (Vahva suositus)
Värjää kudosvärillä leikkausmarginaalit (preparaatin ulkoreunat) ennen dissekointia. (Vahva suositus)
Tutki apex ja basis erillisinä sagittaalisuuntaisina leikkeinä. (Vahva suositus)

5.2.9.4.2 Radikaali prostatektomia -preparaatin patologinen diagnostiikka

RP-näytteen histologinen tarkastelu on olennaista ennusteen arvioinnissa ja liitännäishoitojen tarpeen määrittelyssä. Suosittelemme rakenteista taulukkomuotoista vastausta. Lausunnosta tulee käydä ilmi syövän tyyppi, ISUP-ryhmä, intraduktaalisen ja seulamaisen kasvutavan esiintyminen, patologinen levinneisyys ja leikkausmarginaalien status. Lisäksi heterogeenisyydestä ja multifokaalisuudesta sekä suurimman pesäkkeen läpimitasta tai koosta ja sijainnista on suositeltavaa lausua.

5.2.9.4.3 ISUP-ryhmä prostatektomianäytteissä

Eturauhasen adenokarsinooman luokittelu Gleasonin pisteytyksen mukaisesti (ISUP 2014- ja 2019 -konsensuskokoukset) on vahvin syövän kulkua ja hoitovastetta ennustava tekijä «Epstein JI, Egevad L, Amin MB, ym. The 2014 Intern...»177, «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, y...»172.

ISUP suosittaa, että syöpäpesäkkeet, joissa on a) suurin koko, b) suurin levinneisyys (stage) ja c) huonoin erilaistumisaste, tulisi raportoida erikseen, ellei kyseessä ole sama pesäke. Lisäksi suositellaan karkean arvion antamista syövän osuudesta leikkauspreparaatin kokonaiskudoksesta «van der Kwast TH, Amin MB, Billis A, ym. Internati...»183. Ks. lisätietoa «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»6.

5.2.9.4.4 Eturauhasen ulkopuolinen kasvu (pT3a)

Histologisessa tarkastelussa ekstraprostaattinen kasvu (EPE) tarkoittaa, että syöpää on periprostaattisen rasvakudoksen seassa tai syöpäkudos rikkoo kapselimaisen sidekudoksen eturauhasen ulkoreunassa. EPE:n sijainti ja laajuus tulee raportoida, koska sen laajuus on yhteydessä syövän uusiutumisriskiin «Magi-Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B, ym. Interna...»184. Histologisesti nähtävä rakonkaulan invaasio on myös EPE:tä. Ei ole olemassa yksiselitteistä kansainvälisesti hyväksyttyä määritelmää EPE:n laajuudelle. Objektiivisia mittareita ovat kuitenkin EPE:n suurin leveys (joko yhdessä leiketasossa tai AP-suunnassa useammassa leikkeessä) sekä kasvun syvyys eturauhasen ulkopuolelle «Sung MT, Lin H, Koch MO, ym. Radial distance of ex...»185. Ks. lisätietoa «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»6.

5.2.9.4.5 Syövän koko

Kliinisesti merkityksellisenä on pidetty vähintään 0,5 cm³:n kokoista syöpää «Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, ym. Prostate canc...»186. Leikkauspreparaatissa havaittu syövän määrä korreloi graduksen, levinneisyyden ja marginaalipositiivisuuden kanssa, mutta sillä ei ole osoitettu olevan itsenäistä ennusteellista merkitystä «Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, ym. Prostate canc...»186, «van Oort IM, Witjes JA, Kok DE, ym. Maximum tumor ...»187. Tämän vuoksi index-karsinooman koon mittaaminen tai karkean syöpäprosentin arviointi on valinnainen suure. Kuvantamismenetelmien kehittyminen mahdollistaa syövän koon tarkemman arvioinnin.

5.2.9.4.6 Leikkausmarginaalit

Leikkausmarginaalin positiivisuus on itsenäinen biokemiallisen uusiutumisen ennustetekijä «Hollemans E, Verhoef EI, Bangma CH, ym. Prostate C...»188, «Cao D, Humphrey PA, Gao F, ym. Ability of linear l...»189. Marginaali katsotaan positiiviseksi, kun kudosvärillä merkityssä preparaatin reunassa nähdään kasvainsoluja. Leikkausmarginaali ei liity levinneisyysluokitukseen ja on eri asia kuin EPE «Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins i...»190. Arvion antamista marginaalipositiivisuuden laajuudesta ja multifokaalisuudesta suositellaan. Arviona voidaan antaa esimerkiksi lineaarinen mitta millimetreissä, johon perustuen marginaalipositiivisuus jaetaan fokaaliseen (≤ 1 mm) ja laajaan (> 1 mm) «Sammon JD, Trinh QD, Sukumar S, ym. Risk factors f...»191. Marginaalissa olevan syövän Gleasonin pisteytys korreloi ennusteeseen ja tulisi raportoida lausunnossa «Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM, ym. Per...»192. Pitkäaikaisseurannan puuttuessa onkologisesta ja toiminnallisesta hyödystä sekä ennusteellisesta merkityksestä (NeuroSAFE PROOF -tutkimus) leikkauksenaikaista marginaalien jääleiketutkimusta ei suositella «Dinneen E, Grierson J, Almeida-Magana R, ym. Neuro...»193.

5.3 Diagnoosi – Kliininen luokitus

5.3.1 T-luokka

Riskiarvioinnissa käytetty cT-luokka viittaa vain eturauhasen tunnustelulöydöksiin. Kuvantamisparametrit ja koepalatulokset paikallisessa vaiheessa eivät toistaiseksi ole mukana riskitaulukoissa «Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, ym. Updates in th...»194.

5.3.1.1 Transrektaalinen ultraäänitutkimus (TRUS)

Transrektaalinen ultraäänitutkimus ei ole eturauhasen tunnustelua tarkempi tunnistamaan paikallista syöpää «Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD...»195.

5.3.1.2 Magneettikuvaus

T2-painotettu kuvantaminen on hyödyllisin menetelmä paikallisen tilanteen selvittämiseksi. Magneettikuvaus ei pysty havaitsemaan mikroskooppista ekstraprostaattista kasvua. Radiologin kokeneisuus on tärkeää «Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T, ym. Prostate...»196.

Koska magneettikuvauksen herkkyys tunnistaa paikallinen (mikroskooppinen) ekstraprostaattinen kasvu on heikko, sitä ei suositella paikallisen leviämisen selvittämiseen pienen riskin potilailla «Wang L, Mullerad M, Chen HN, ym. Prostate cancer: ...»197, «D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz B, ym. Endore...»198, «Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient sel...»199. Magneettikuvaus voi kuitenkin olla hyödyllinen hoidon suunnittelussa.

5.3.2 N-luokka

5.3.2.1 Tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus

Vatsan tietokonetomografialla ja T1–T2-painotetulla magneettikuvauksella voidaan epäsuorasti selvittää imusolmukkeiden invaasiota arvioimalla imusolmukkeiden läpimittaa ja morfologiaa. Normaalien imusolmukkeiden koko vaihtelee suuresti. Imusolmukkeet katsotaan pahanlaatuisiksi, kun lantion alueen imusolmukkeen läpimitta on > 8 mm ja lantion ulkopuolisen alueen imusolmukkeen > 10 mm.

Diffuusiopainotettu magneettikuvaus (DW-MRI) voi havaita etäpesäkkeitä normaalikokoisissa imusolmukkeissa, mutta negatiivinen DW-MRI ei sulje pois imusolmuke-etäpesäkkeiden esiintymistä «Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Ly...»200, «Thoeny HC, Froehlich JM, Triantafyllou M, ym. Meta...»201.

5.3.2.2 Riskilaskurit, jotka sisältävät magneettikuvauslöydökset

Tietokonetomografian ja magneettikuvauksen herkkyys tunnistaa imusolmuke-etäpesäkkeitä on heikko. Siksi on kehitetty riskilaskureita, jotka yhdistävät kliinisiä tietoja ja koepalalöydöksiä «Dynamic Prostate Cancer Nomogram: Coefficients. 20...»202, «Briganti A, Larcher A, Abdollah F, ym. Updated nom...»203, «Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E, ym. Development...»204. Niitä käyttämällä voidaan tunnistaa potilaita, joilla on suurempi imusolmuke-etäpesäkkeiden riski ja joille voidaan harkita imusolmukkeiden poistoa. Riskilaskureita käytettäessä on syytä huomioida, että niiden kehityksessä on käytetty systemaattisia koepaloja eivätkä ne siksi välttämättä ole herkkiä potilailla, joille diagnoosi on tehty käyttäen sekä kohdennettuja että systemaattisia koepaloja.

5.3.2.3 PSMA-PET-TT (prostate-specific membrane antigen-based) -kuvaus

Prostataspesifisessä membraaniantigeeni (PSMA) -positroniemissiotomografiassa (PET-TT) käytetään useita erilaisia radionuklideja. 68Ga-leimaus on käytetyin, mutta 18F-leimausta on myös käytetty. 68Ga- tai 18F-leimatuilla radiomerkkiaineilla saadaan hyvä kontrasti-kohinasuhde PSMA-PET-TT-kuvaukseen, mikä parantaa muutosten havaittavuutta. PSMA on spesifinen eturauhaskudokselle, vaikka PSMA:n ilmentyminen muissa kuin eturauhasen pahanlaatuisissa kasvaimissa tai hyvänlaatuisissa tiloissa voi aiheuttaa satunnaisia vääriä positiivisia löydöksiä «Maurer T, Eiber M, Schwaiger M, ym. Current use of...»205, «Dias AH, Holm Vendelbo M, Bouchelouche K. Prostate...»206, «Froehner M, Toma M, Zöphel K, ym. PSMA-PET/CT-Posi...»207, «Jochumsen MR, Dias AH, Bouchelouche K. Benign Trau...»208, «Werner RA, Derlin T, Lapa C, ym. (18)F-Labeled, PS...»209.

PSMA-PET-TT:n herkkyys ja tarkkuus imusolmuke-etäpesäkkeiden osoittamisessa on perinteisiä tekniikoita parempi. Meta-analyysin (37 tutkimusta) alaryhmäanalyysin perustella PSMA-PET-TT oli imusolmukkeiden arvioinnissa parempi kuin MRI, varjoainetehosteinen TT tai koliini-PET-TT. Väärät positiiviset löydökset PET-TT:ssä aiheuttavat ongelmia löydösten kliinisen merkityksen arvioinnissa. Myös pienet imusolmukkeiden etäpesäkkeet voivat kuitenkin jäädä näkymättä PET-TT:n resoluution (noin 5 mm) vuoksi.

5.3.3 M-luokka

5.3.3.1 Luuston gammakuvaus

Luuston 99mTc-gammakuvaus on eniten käytetty menetelmä eturauhassyövän luustoetäpesäkkeiden arvioinnissa. Meta-analyysin mukaan sen herkkyys oli 79 % (95 % luottamusväli 73–83 %) ja tarkkuus 82 % (95 % luottamusväli 78–85 %) potilaskohtaisesti ja 59 % (95 % luottamusväli 55–63 %) ja 75 % (95 % luottamusväli 71–79 %) luustomuutoskohtaisesti «Shen G, Deng H, Hu S, ym. Comparison of choline-PE...»210.

5.3.3.2 PSMA-PET-TT

Systemaattisen katsauksen (12 tutkimusta, n = 322) mukaan 68Ga-PSMA-PET-TT:n herkkyydessä etäpesäkkeiden osoittamiseen havaittiin suurta vaihtelua syövän alkuvaiheessa (vaihteluväli 33–99 %, mediaani herkkyys muutoskohtaisessa analyysissä 33–92 % ja potilaskohtaisessa analyysissä 66–91 %). Tarkkuus oli hyvä (muutoskohtaisesti 82–100 % ja potilaskohtaisesti 67–99 %), ja useimmat tutkimukset osoittivat paremman havaitsemistarkkuuden verrattuna tavanomaisiin kuvantamismenetelmiin (luuston gammakuvaus ja TT) «Corfield J, Perera M, Bolton D, Lawrentschuk N. (6...»211.

5.3.4 Yhteenveto N/M-luokituksesta

Satunnaistetun, monikeskustutkimuksen «Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, ym. Prostat...»212 perusteella luuston gammakuvausta ja vatsan tai lantion TT:n korvaamista PSMA-PET-TT:llä voi harkita alkuvaiheessa potilailla, joilla on suuren riskin eturauhassyöpä. PSMA-PET-TT-kuvausta suositellaan toistaiseksi käytettäväksi hyvin harkitusti, koska näyttöä sen kliinisestä hyödystä hoitoennusteeseen ei vielä ole osoitettu «Cornford P, Grummet J, Fanti S, ym. Prostate-speci...»213.

5.3.5 Tutkimusnäytön ja suositusten yhteenveto, eturauhassyövän luokittelu

Yhteenveto
PSMA-PET-TT-kuvaus näyttää olevan tarkempi suuren riskin syövän levinneisyyden arvioinnissa kuin TT tai luuston gammakuvaus, mutta kliinistä hyötyä ei ole toistaiseksi osoitettu.

Suositukset: kaikkien riskiluokkien syöpä
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tee magneettikuvaus ennen koepalojen ottoa paikallisstatuksen selvittämiseksi. (Heikko suositus)
Suositukset: pienen riskin syöpä
Älä tee lisäkuvantamisia. (Vahva suositus)
Suositukset: kohtalaisen riskin syöpä
Tee levinneisyystutkimuksina vartalon-TT ja luuston gammakuvaus.* (Heikko suositus)
PSMA-PET-tutkimusta voidaan harkita tarkentavana kuvauksena. (Heikko suositus)
Suositukset: suuren riskin paikallinen tai paikallisesti levinnyt syöpä
Tee levinneisyystutkimuksina vartalon TT ja luuston gammakuvaus. Jos tutkimukset jäävät negatiiviseksi ja epäilet levinnyttä syöpää, harkitse PSMA-PET-tutkimusta.* (Heikko suositus)

6. Hoito

6.1 Elinajan ja terveydentilan arviointi

6.1.1 Johdanto

Elinajanodotteen ja terveydentilan arviointi auttavat päätöksenteossa eturauhassyövän seulonnasta, diagnoosimenetelmistä ja hoidon valinnoista.

Aktiivisesta hoidosta hyötyvät eniten potilaat, joilla on kohtalaisen tai suuren riskin eturauhassyöpä ja pisin elinajanodote. Nykykäsityksen mukaan paikallisista hoidoista on hyötyä, kun paikallista eturauhassyöpää sairastavan elinajanodote on vähintään 10 vuotta. Verrattuna aktiiviseen seurantaan leikkaushoidosta hyötyvät vähemmän iäkkäämmät ja potilaat, joilla on huonompi terveydentila «Liu D, Lehmann HP, Frick KD, ym. Active surveillan...»214.

6.1.2 Elinajanodote

Eurooppalaisten miesten elinaikataulukot ovat saatavilla sivustolta www.ec.europa.eu/eurostat/web/main «https://ec.europa.eu/eurostat/web/main»7.

6.1.3 Terveydentilan seulonta

Yli 70-vuotiaiden terveydentilan arvioinnissa on hyötyä esimerkiksi G8-seulontatyökalusta ( «https://www.evidencio.com/models/show/1045»8, «https://www.siog.org/files/public/g8_english_0.pdf»9) ja gerastenian arvioinnissa G8- ja CFS (The Clinical Frailty Scale) -työkaluista (ks. CFS-työkalu EAU:n hoitosuosituksessa «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»2, Figure 5.4: The Clinical Frailty Scale version 2.0.) «Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, ym. Updated recom...»78, «Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N, ym. The effect...»215. Muut sairaudet ovat pääasiallinen ei-syöpäspesifisen kuoleman ennustaja radikaalileikkauksella hoidetussa paikallisessa eturauhassyövässä ja ne ovat tärkeämpiä kuin ikä «Albertsen PC, Moore DF, Shih W, ym. Impact of como...»216, «Tewari A, Johnson CC, Divine G, ym. Long-term surv...»217.

Muiden tekijöiden lisäksi potilaan omat arvot ja mieltymykset tulee ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa.

6.1.4 Yhteenveto

Iän lisäksi eturauhassyövän diagnostiikan ja hoitoa koskevien päätösten tulee perustua potilaan yksilölliseen elinajanodotteeseen, terveydentilaan, mahdolliseen haurauteen ja muihin samanaikaisiin sairauksiin. Myös potilaan arvot ja mieltymykset tulee huomioida. Huonokuntoisten potilaiden terveydentilan kohentaminen voi mahdollistaa samanlaisen urologisen hoitosuunnitelman kuin hyväkuntoisilla potilailla.

6.1.5 Suositukset terveydentilan ja elinajan arviointiin

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Arvioi yksilöllistä elinajanodotetta, terveydentilaa ja samanaikaisia sairauksia hoitoa suunnitellessasi. (Vahva suositus)
Käytä terveydentilan seulontaan esimerkiksi Geriatric-8-, mini-COG- ja Clinical Frailty Scale -työkaluja.* (Heikko suositus)
Kaikille potilaille, joilla arvion perusteella on viitteitä hauraudesta (esim. G8-pisteet ≤ 14), suositellaan geriatrin tekemää kattavaa arviointia.* (Vahva suositus)
Tarjoa heikkokuntoisille potilaille oireenmukaista hoitoa. (Vahva suositus)

6.2 Hoitomuodot

6.2.1 Aktiivinen ja passiivinen seuranta

Paikallista eturauhassyöpää sairastavan potilaan elinajanodotteen tulisi olla vähintään 10 vuotta, jotta potilas hyötyisi eturauhassyövän hoidosta. Potilaiden, jotka eivät olleet saaneet paikallista hoitoa ja joita oli seurattu jopa 25 vuoden ajan, kuolleisuus eturauhassyöpään oli pieni, 5–20 % (ISUP-ryhmä ≤ 2 ja kliininen luokka T1/T2) «Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, ym. Outcomes of...»218.

Potilaan muut sairaudet ovat ikää tärkeämpiä, kun arvioidaan potilaan elinajanodotetta ja tarvetta koepalojen ottoon. Mitä enemmän potilaalla on kroonisia sairauksia, sitä suurempi riski hänellä on kuolla muihin kuin syöpään liittyviin syihin. Kasvaimen aggressiivisuudella on vain vähän vaikutusta monisairaiden potilaiden kuolleisuuteen «Albertsen PC, Moore DF, Shih W, ym. Impact of como...»216.

Seulonnassa syöpä todennäköisesti havaitaan aiemmin, jolloin sairastunut elää syöpädiagnoosin kanssa pitempään, vaikka seulonta ei parantaisi ennustetta (lead-time bias, aikaistusharha). Noin 45 % miehistä, joilla todetaan eturauhassyöpä PSA-seulonnan perusteella, sopii seurantaan «Albertsen PC. Observational studies and the natura...»219. Seurantastrategioita on kaksi: aktiivinen ja passiivinen seuranta (watchful waiting).

6.2.1.1 Määritelmät

Aktiivisen seurannan (ks. taulukko «Aktiivisen ja passiivisen seurannan määritelmät ...»19) tavoitteena on välttää tarpeetonta hoitoa ja samalla todeta hyvissä ajoin syövät, jotka täytyy hoitaa parantavasti «Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR, ym. Expert con...»220. Potilaita seurataan tarkasti seurantaohjelmissa, joihin kuuluvat säännöllinen PSA-testaus, kliininen tutkimus, magneettikuvaus ja eturauhasen koepalat. Seurannan aikana siirrytään parantavaan hoitoon ennalta asetettujen aggressiiviseen eturauhassyöpään viittaavien kriteereiden perusteella ottaen huomioon potilaan elinajanodote. Ks. esimerkki aktiivisen seurannan ohjelmasta «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»1.

Passiivisella seurannalla (taulukko «Aktiivisen ja passiivisen seurannan määritelmät ...»19) tarkoitetaan konservatiivista hoitoa potilaille, joille parantavat hoidot katsotaan tarpeettomiksi muiden sairauksien tai iän vuoksi. Potilaita seurataan syövän etenemisen varalta. Tarvittaessa aloitetaan syövän etenemistä hidastava tai oireenmukainen hoito. Tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu.

`Taulukko 19.` Aktiivisen ja passiivisen seurannan määritelmät «Albertsen PC. Observational studies and the natura...»`219`
	Aktiivinen seuranta	Passiivinen seuranta
TPR = eturauhasen tunnustelu, PSA = prostataspesifinen antigeeni, MK = magneettikuvaus
Seuranta	Seurantaohjelma	Potilaskohtainen
Arviointi	TPR, PSA, MK, uusintakoepalat «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»`1`	Oireiden mukaan
Elinajanodote	≥ 10 vuotta	< 10 vuotta
Tavoite	Minimoida hoitoon liittyvät haitat huonontamatta ennustetta	Minimoida hoitoon liittyvät haitat
Kommentit	Pienen riskin syövät	Voidaan soveltaa kaikissa riskiryhmissä

6.2.1.2 Aktiivinen seuranta

ProtecT-tutkimuksessa (Prostate Testing for Cancer and Treatment) aktiivista seurantaa verrattiin parantavaan hoitoon (prostatektomia, sädehoito). ProtecT-tutkimuksen seurantaohjelma ei kuitenkaan ollut etukäteen niin tarkasti suunniteltu kliinisen seurannan, kuvantamisen ja toistuvien koepalojen kannalta, että se vastaisi täysin käsitystä aktiivisesta seurannasta «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcome...»221.

Aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden ennuste niin eturauhassyöpäkuolleisuuden kuin kokonaiskuolleisuudenkin suhteen on erittäin hyvä. ProtecT-tutkimuksessa eturauhassyöpäkuolleisuus oli vain 3 % 15 vuoden seurannassa ja vastaavasti kokonaiskuolleisuus noin 22 % «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Ou...»222, «Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI, ym. Intermedia...»223. Kuitenkin yli kolmasosalla potilaista syövän riskiluokitus huononee seurannan aikana. Heistä useimmat päätyvät parantavaan hoitoon. Syynä on yleensä syövän ISUP-ryhmän, koon tai levinneisyysluokituksen muutos (T-luokka), syövän eteneminen tai potilaan toivomus. ProtecT-tutkimuksessa myös noin 75 % seurantaryhmän potilaista päätyi 15 vuoden kuluessa aktiiviseen hoitoon. Aktiivisen seurannan tutkimuksissa on suurta vaihtelua aktiivisen seurannan kriteereiden ja seurantakäytäntöjen välillä «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Ou...»222, «Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR, ym. Expert con...»220.

Päätöksen aktiiviseen hoitoon siirtymisestä pitäisi perustua PSA-arvon suurenemisen lisäksi MRI:ssä ja koepaloissa todettuun syövän etenemiseen.

6.2.2 Radikaali prostatektomia

6.2.2.1 Johdanto

Radikaalin prostatektomian tavoite on syövän poistaminen ja virtsanpidätyskyvyn sekä mahdollisuuksien mukaan erektiokyvyn säilyttäminen «Adolfsson J. Watchful waiting and active surveilla...»224. Toimenpide käsittää koko eturauhasen poiston kapseleineen sekä rakkularauhasten poiston, minkä jälkeen tehdään vesitiivis virtsarakon ja -putken liitos.

Suomessa toimenpide tehdään nykyisin pääsääntöisesti robottiavusteisesti ja laparoskooppisesti. Tarkemmat leikkausyksityiskohdat on kuvattu EAU:n hoitosuosituksessa «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/introduction»10. Taulukossa «Radikaalin prostatektomian onkologiset hoitotulokset RCT-tutkimuksissa eturauhaseen rajoittuvissa syövissä ...»20 on yhteenveto radikaalin prostatektomian tärkeimmistä hoitotuloksista monikeskustutkimuksissa. Taulukon tuloksia tulkittaessa on hyvä huomioida, että eturauhassyövän varhaisemman toteamisen ja elinajanodotteen pitenemisen myötä potilasryhmät ovat erilaisia ja ennuste on lähtökohtaisestikin erilainen.

`Taulukko 20.` Radikaalin prostatektomian onkologiset hoitotulokset RCT-tutkimuksissa eturauhaseen rajoittuvissa syövissä
Tutkimus	Lyhenne	Väestö	Hoitoajan-kohta	Seuranta-ajan mediaani (kuukautta)	Riskiluoki-tus	Syöpäspesifinen elossaololuku (CSS) % (seuranta-aika vuosina)
CSS = cancer-specific survival; PSA = prostataspesifinen antigeeni
Bill-Axelson ym. 2018 «Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, ym. Radical P...»`225`	SPCG-4	Ennen PSA:n käyttöä seulonnassa	1989–1999	283	Pieni ja kohtalainen	80,4 (23)
Wilt ym. 2017 «Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, ym. Follow-up of Pros...»`226`	PIVOT	PSA-testauksen varhaisvuodet	1994–2002	152	Pieni ja kohtalainen	95,9 91,5 (19,5)
Hamdy ym. 2016 «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcome...»`221` ja 2023 «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Ou...»`222`	ProtecT	PSA-seulonta-populaatio	1999–2009	120	Pääosin pieni ja kohtalainen	99 (10)

6.2.2.2. Radikaalin prostatektomian välittömät ja pitkäaikaishaitat

Inkontinenssi ja erektiohäiriöt ovat yleisiä ongelmia radikaalin prostatektomian jälkeen. Robottiavusteisen laparoskooppisen prostatektomian (robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP) jälkeen 12 kuukauden seurannassa 21,3 %:lla potilaista oli inkontinenssia, kun avoleikkauksen jälkeen inkontinenssia oli 20,2 %:lla (OR 1,08; 95 % luottamusväli 0,87–1,34). Erektiohäiriöitä havaittiin vastaavasti 70,4 %:lla RALP:n ja 74,7 %:lla avoleikkauksen jälkeen (OR 0,81; 95 % luottamusväli 0,66–0,98) «Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Urinary Inco...»227.

RALP:n, laparoskooppisen leikkauksen ja avoleikkauksen intra- ja perioperatiiviset komplikaatiot on esitetty taulukossa «RALP:n, laparoskooppisen leikkauksen ja avoleikkauksen intra- ja perioperatiivisia komplikaatioita ja niiden todennäköisyys (predicted probability) (muokattu lähteestä )...»21. Fosfodiesteraasi 5:n (PDE5) estäjien varhainen käyttö erektiokyvyn palauttamiseksi on edelleen kiistanalaista, mistä johtuen selkeät suositukset puuttuvat (ks. kohta 8.2.2.1 «A6»7).

`Taulukko 21.` RALP:n, laparoskooppisen leikkauksen ja avoleikkauksen intra- ja perioperatiivisia komplikaatioita ja niiden todennäköisyys (predicted probability) (muokattu lähteestä «Ramsay C, Pickard R, Robertson C, ym. Systematic r...»`228`)
Komplikaatio	RALP (%)	Laparoskooppinen leikkaus (%)	Avoleikkaus (%)
RALP = robottiavusteinen laparoskooppinen prostatektomia, robot-assisted laparoscopic prostatectomy
Virtsarakon kaulan arpeutuminen	1,0	2,1	4,9
Anastomoosin vuoto	1,0	4,4	3,3
Tulehdus	0,8	1,1	4,8
Elinvaurio	0,4	2,9	0,8
Ileus	1,1	2,4	0,3
Syvä laskimotukos	0,6	0,2	1,4

6.2.2.3 Syvän laskimotukoksen ehkäisy

Katso EAU:n hoitosuositus tromboosiprofylaksista «https://uroweb.org/guidelines/thromboprophylaxis»11, «Tikkinen KAO. EAU Guidelines on Thromboprophylaxis...»229. Ks. myös Käypä hoito -suositus Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»5, kappale Tukoksen ehkäisy.

6.2.3 Sädehoito

6.2.3.1 Ulkoinen sädehoito

Eturauhassyövän ulkoinen sädehoito toteutetaan kuvantaohjatusti. Sädehoitolaitteella eturauhanen voidaan paikantaa siihen implantoitujen kultajyvien avulla. Tekniikkana käytetään intensiteettimuokattua sädehoitoa (intensity modulated radiotherapy, IMRT tai volumetric modulated arc therapy, VMAT), jossa säteilytyksen aikana suuri sädeannos kohdennetaan dynaamisilla moniliuskarajaimilla tarkasti eturauhaseen. Tällöin ympäröivissä kudoksissa, kuten peräsuolessa ja virtsarakossa, sädeannos jää huomattavasti pienemmäksi. Intensiteettimuokattu sädehoito vähentää välittömiä ja myöhäisiä haittavaikutuksia suoliston ja rakon alueella.

Intensiteettimuokatulla sädehoidolla ja kuvantaohjauksella pystytään suurentamaan eturauhasen saaman sädehoidon kokonaisannosta (74–80 Gy), mikä parantaa paikallishallintaa. Sädehoidon kokonaisannoksen lisäämisellä on merkitystä kohtalaisen ja suuren riskin syövissä. Pienin sädehoidon kokonaisannos konventionaalisella annostelulla 2 Gy päivässä on 74 Gy hormonihoidon yhteydessä.

Koska eturauhassyöpäsolut ovat hitaasti jakaantuvia, sädebiologisesti parempi teho voidaan saavuttaa antamalla suurempia kerta-annoksia. Maltillisessa hypofraktioinnissa käytetään 2,5–3,4 Gy:n päiväannoksia 5 päivänä viikossa. Suomessa käytetyin hypofraktiointimalli on 60 Gy 20 päiväannoksena 4 viikon aikana. Kaikki eturauhassyövän riskiluokat soveltuvat maltilliseen hypofraktiointiin, ja sädehoitoon voidaan yhdistää liitännäishormonihoito «Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, ym. Conventiona...»230, «Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A, ym. Impact o...»231. Nykyään maltillinen hypofraktiointi on käytännössä syrjäyttänyt konventionaalisen sädehoidon fraktioinnin.

Äärihypofraktioinnissa kerta-annos on yli 5 Gy, mikä vaatii tarkempaa kohdennusta stereotaktisella sädehoitotekniikalla vaikeiden haittavaikutusten välttämiseksi «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hy...»232. Äärihypofraktioitu sädehoito annetaantavallisesti 5 hoitopäivänä vajaan 2 viikon aikana. Satunnaistettuja tutkimuksia äärihypofraktioidun sädehoidon tehosta ja turvallisuudesta paikallisen eturauhassyövän hoidossa on vielä vähän «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hy...»232, mutta satunnaistamattomien tutkimusten ja niistä tehtyjen katsausartikkeleiden tulosten perusteella äärihypofraktioitua sädehoitoa voidaan pitää yhtenä vaihtoehtona pienen ja kohtalaisen riskin potilaille «Gómez-Aparicio MA, Valero J, Caballero B, ym. Extr...»233. Näyttää siltä, että 6 vuoden seurannassa pitkäaikaishaittoja ei ollut enemmän kuin tavanomaisella annostelulla (74 Gy, runsaat 7 viikkoa) «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hy...»232, «Fransson P, Nilsson P, Gunnlaugsson A, ym. Ultra-h...»234. Pitkäaikaistuloksia (10–15 vuotta) joudutaan vielä odottamaan. Perinteinen annostelu (74–80 Gy) on käytössä erityistapauksissa (esim. aiempi sädehoito lantion alueella).

6.2.3.1.1 Esiliitännäis- ja liitännäishormonihoito ja sädehoito

Kohtalaisen riskin syövässä 4–6 kuukauden hormonihoito on optimaalinen, kun taas suuren riskin syövässä hoidon kesto on 2–3 vuotta. Sädehoidon ja hormonihoidon yhdistelmä on parempi kuin pelkkä sädehoito ja viivästetty hormonihoito syövän uusiutuessa.

6.2.3.2 Kudoslaajennin (spacer) ulkoisen sädehoidon aikana

Biohajoavia laajentimia (nestemäinen geeli tai ilmatäyte) voidaan asettaa eturauhasen ja peräsuolen väliin vähentämään peräsuolen etuseinämän sädeannosta.

Meta-analyysin mukaan menetelmän komplikaatiot saattavat olla aliraportoituja. Hoitoon saattaa liittyä harvinaisia ja vakavia komplikaatioita, kuten eturauhasen paise, fisteli ja sepsis «Aminsharifi A, Kotamarti S, Silver D, ym. Major Co...»235, «Pinkawa M, Klotz J, Djukic V, ym. Learning curve i...»236.

6.2.3.3 Brakyterapia eli lyhytetäisyyksinen sädehoito

6.2.3.3.1 Suuren annosnopeuden kudoksensisäinen sädehoito

Suuren annosnopeuden kudoksensisäisessä sädehoidossa (HDR-brakyterapia, high dose rate) käytetään radioaktiivista lähdettä, joka viedään väliaikaisesti eturauhaseen. HDR-brakyterapia voidaan antaa yhtenä tai useana fraktiona, ja se yhdistetään usein vähintään 45 Gy:n ulkoiseen sädehoitoon «Galalae RM, Kovács G, Schultze J, ym. Long-term ou...»237, «Henry A, Pieters BR, André Siebert F, ym. GEC-ESTR...»238. Tällä yhdistelmällä pystytään antamaan eturauhaseen suurempi sädeannos, mikä on hyödyllistä etenkin suuren riskin eturauhassyövässä. Yhdistelmä on lisännyt tauditonta aikaa (biokemiallinen uusiutuminen) 5 ja 10 vuoden seurannassa potilailla, joilla on rauhaseen rajoittuva syöpä «Hoskin PJ, Rojas AM, Ostler PJ, ym. Randomised tri...»239. Ulkoisen sädehoidon ja HDR-brakyterapian yhdistelmää käytetään kohtalaisen ja suuren riskin paikallisissa syövissä.

Fraktioitua HDR-brakyterapiaa voidaan tarjota monoterapiana potilaille, joilla on pienen tai kohtalaisen riskin syöpä. Heille tulee kertoa, että tutkimustuloksia on saatavilla vain pienistä potilassarjoista erittäin kokeneissa keskuksissa «Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM, ym. High-Dose-R...»240, «Zamboglou N, Tselis N, Baltas D, ym. High-dose-rat...»241.

6.2.3.4 Ulkoisen sädehoidon ja brakyterapian akuutit haittavaikutukset

Akuutit haitat ovat yleisiä ulkoisen sädehoidon aikana ja sen jälkeen: puolella potilaista esiintyy lieviä virtsatiehaittoja ja 30 %:lla lieviä suolistohaittoja. Noin 20 % potilaista ilmoitti kohtalaisesta ja 2 % vaikeasta virtsateiden haitasta ja vastaavasti noin 10 % kohtalaisesta ja alle 1 % vaikeasta suoliston haittavaikutuksesta. Yleisiä haittavaikutuksia olivat kipu tai kirvely virtsatessa, tiheävirtsaisuus, virtsaumpi, verivirtsaisuus, ripuli, peräsuolen verenvuoto ja proktiitti «Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, ym. Conventiona...»230, «Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A, ym. Impact o...»231. Lisäksi sädehoito voi väsyttää. Akuutit haittavaikutukset alkavat lievittyä yleensä 2–3 viikon kuluessa sädehoidon päättymisestä. Kohtalaista tai vaikeaa virtsateiden haittaa raportoi enää 5 % ja suolistohaittaa 3 % 3–4 kuukauden kuluttua sädehoidosta. Satunnaistetussa tutkimuksessa nykyaikaisilla sädehoitotekniikoilla hoidetuista akuutteja vähintään kohtalaisia suoliston haittavaikutuksia ilmoitti 10–12 % ja virtsateiden haittavaikutuksia 23–27 % «Brand DH, Tree AC, Ostler P, ym. Intensity-modulat...»242. Kahden vuoden seurannassa vastaavat luvut olivat 2–3 % sekä virtsateiden että suoliston haittojen osalta «Tree AC, Ostler P, van der Voet H, ym. Intensity-m...»243. Tyypillisesti satunnaistetut tutkimukset aliarvioivat haittoja ja pitkäaikaistuloksia ei ole laajasti raportoitu.

6.2.4 Kokeelliset hoidot

6.2.4.1 Tausta

Muita kliinisesti paikallisen eturauhassyövän hoitomuotoja ovat suurienergiainen kohdennettu ultraäänihoito (high-intensity focused ultrasound, HIFU), paikallinen fotodynaaminen hoito, radiotaajuushoito ja elektroporaatio «Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S, ym. Curren...»244. Näiden katsotaan olevan yhä kokeellisia hoitoja «van der Poel HG, van den Bergh RCN, Briers E, ym. ...»245, «Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE, ym. New and Es...»246, ja niitä tulee tarjota vain kokeellisen tutkimuksen yhteydessä.

6.2.4.2 Suurienergiainen kohdennettu ultraäänihoito (HIFU) ja eturauhasen kuumennushoito (TULSA)

HIFU (high-intensity focused ultrasound) perustuu kohdennettuihin ultraääniaaltoihin, jotka aiheuttavat kudosvaurioita «Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwave...»247. Sitä voidaan käyttää paikallisesti syöpäalueen tai syöpää sisältävän eturauhaspuoliskon hoitoon. HIFU ei sovellu eturauhasen anterioristen kasvainpesäkkeiden hoitoon. Sitä ei suositella käytettäväksi aggressiivisissa tai paikallisesti levinneissä eturauhassyövissä. HIFUa voidaan käyttää toisen vaiheen salvage-hoitona sädehoidon jälkeen uusiutuneessa eturauhassyövässä. HIFUn yleisimpiä haittavaikutuksia ovat akuutti erektiohäiriö, virtsaumpi, virtsaputken ahtauma, peräsuolen kipu tai verenvuoto ja harvoin peräsuolen ja virtsaputken fisteli ja virtsankarkailu «Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, ym. Ablative therap...»248. Pitkän aikavälin seurantatietoja on toistaiseksi niukasti «Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, ym. Ablative therap...»248.

TULSA (transurethral ultrasound ablation) on virtsaputken kautta annettava magneettikuvantamisohjattu ultraäänihoito «Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V, ym. Feasibility of ...»249, joka voidaan antaa koko rauhaseen tai kohdennetusti kasvaimeen. Ensisijaisena hoitona merkittävät haitat ovat harvinaisia, mutta erektiohäiriöt, infektiot ja virtsankulkuongelma ovat mahdollisia «Klotz L, Pavlovich CP, Chin J, ym. Magnetic Resona...»250. Eturauhassyövän ensisijaisena hoitona TULSAa voidaan pitää vielä kokeellisena.

6.2.4.3 Fokaaliterapia (osarauhasen hoito)

Useimmat tähän mennessä tehdyt fokaaliterapiat on tehty ablatiivisilla tekniikoilla. Näitä ovat HIFU, fotodynaaminen hoito, elektroporaatio ja fokaalinen sädehoito brakyterapialla tai robottisädehoitolaitteella (CyberKnife). Fokaaliterapian tavoitteena on tuhota kasvainkudos ja siten vähentää haittavaikutuksia säästämällä hermosolukimppuja, sulkijalihasta ja virtsaputkea «Ahmed HU, Pendse D, Illing R, ym. Will focal thera...»251, «Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR, ym. Focal the...»252, «Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a ...»253.

Fokaaliterapioiden onkologisesta tehosta ei ole luotettavaa tietoa, koska niitä ei ole verrattu tutkimuksissa radikaaliin prostatektomiaan tai ulkoiseen sädehoitoon. Niitä tulisikin käyttää vain kliinisen tai etenevän kohorttitutkimuksen yhteydessä.

6.2.5 Endokriininen eli hormonaalinen hoito

6.2.5.1. Hormonaalisen hoidon muodot

Androgeenideprivaatio (ADT) voidaan saavuttaa estämällä kivesten testosteronituotanto joko kirurgisella tai kemiallisella kastraatiolla. Testosteronin kiinnittyminen reseptoriinsa voidaan myös estää antiandrogeeneillä. Mikäli nämä kaksi menetelmää yhdistetään, puhutaan maksimaalisesta androgeenisalpauksesta «Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, ym. Cont...»254.

6.2.5.1.1. Testosteronipitoisuutta pienentävä hoito (kastraatio, ADT)

6.2.5.1.1.1 Kastraatiotaso

ADT:llä pyritään saamaan testosteronipitoisuus mahdollisimman pieneksi, vähintään alle 1,7 nmol/l. Vieläkin pienempi testosteronin tavoitepitoisuus (< 0,7 nmol/l) näyttää edelleen parantavan ADT:n tuloksia «Morote J, Planas J, Salvador C, ym. Individual var...»255, «Pickles T, Hamm J, Morris WJ, ym. Incomplete testo...»256, «Klotz L, ym. Mp74-01 Nadir Testosterone on Adt Pre...»257.

6.2.5.1.1.2 Molemminpuolinen orkiektomia

Molemminpuolista orkiektomiaa tai subkapsulaarista orkiektomiaa pidetään edelleen lääkekastraation vaihtoehtona androgeenideprivaation saavuttamisessa. Orkiektomia on nopein tapa saavuttaa kastraatiotaso. Se saavutetaan yleensä alle 12 tunnissa.

6.2.5.1.1.3 Estrogeenit

Vakavien tromboembolisten komplikaatioiden vuoksi suun kautta otettavaa estrogeenihoitoa ei enää käytetä «Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial ...»258, «Farrugia D, Ansell W, Singh M, ym. Stilboestrol pl...»259, «Hedlund PO, Damber JE, Hagerman I, ym. Parenteral ...»260. Tilanne estogeenihoidon suhteen saattaa muuttua, kun estradiolin transdermaalisesta käytöstä saadaan lisää tietoa «Langley RE, Gilbert DC, Duong T, ym. Transdermal o...»261

6.2.5.1.1.4 Luteinisoivaa hormonia vapauttavan hormonin LHRH-agonistit (GnRH-agonistit)

Pitkävaikutteiset LHRH-agonistit (GnRH-agonistit) annetaan depot-injektioina 1, 2, 3 tai 6 kuukauden tai 1 vuoden välein ihon alle tai lihaksensisäisesti (esim. leuproreliini, gosereliini, triptoreliini). Testosteronipiikki-ilmiö (flare) alkaa kaksi tai kolme päivää annon jälkeen ja kestää noin viikon. Tämä voi johtaa luukivun lisääntymiseen, akuuttiin virtsaretentioon, obstruktiiviseen munuaisten vajaatoimintaan, selkäytimen puristumiseen ja hyytymishäiriöihin «Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically sign...»262. Riskissä ovat yleensä ne potilaat, joilla on laajalle luustoon metastasoitunut syöpä. Samanaikainen antiandrogeenihoito vähentää kliinisen pahenemisen ilmaantuvuutta, mutta ei poista riskiä kokonaan. Antiandrogeenihoitoa jatketaan yleensä 4 viikkoa flare-ilmiön estämiseksi «Collette L, Studer UE, Schröder FH, ym. Why phase ...»263, «Krakowsky Y, Morgentaler A. Risk of Testosterone F...»264.

LHRH-agonistien pitkäaikainen käyttö johtaa LHRH-reseptorien toiminnan estoon, mikä vähentää LH:n ja FSH:n eritystä ja siten testosteronin tuotantoa. Kastraatiotaso saavutetaan yleensä 2–4 viikossa «Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, ym. The efficac...»265. Eroa eloonjäämisessä orkiektomian ja LHRH-agonistihoidon välillä ei ole raportoitu «Østergren PB, Kistorp C, Fode M, ym. Luteinizing H...»266.

6.2.5.1.1.5 Luteinisoivaa hormonia vapauttavan hormonin LHRH-antagonistit (GnRH-antagonistit)

LHRH-antagonistit sitoutuvat välittömästi LHRH-reseptoreihin, mikä johtaa LH-, FSH- ja testosteronipitoisuuden nopeaan pienenemiseen ilman testosteronipitoisuuden suurenemispiikkiä. Toistaiseksi saatavilla on vain kuukausittainen pistosannostelu (degareliksi), mutta myös tablettimuotoinen LHRH-antagonisti (relugoliksi) on tullut käyttöön. Useimmat potilaat saavuttavat kastraatiotason kolmessa päivässä «Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, ym. The efficac...»265.

6.2.5.1.1.6 Antiandrogeenit

Suun kautta otettavat ensimmäisen polven antiandrogeenit luokitellaan steroidaalisiin (syproteroniasetaatti) ja ei-steroidaalisiin (bikalutamidi, flutamidi). Antiandrogeenit kilpailevat kiinnittymisestä reseptoriinsa androgeenien kanssa.

6.2.5.1.1.6.1 Steroidaaliset antiandrogeenit

Steroidaalisilla antiandrogeeneillä on kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, ja ne voivat olla maksatoksisia.

6.2.5.1.1.6.2 Ei-steroidaaliset antiandrogeenit

Ei-steroidaalinen antiandrogeenimonoterapia esimerkiksi nilutamidilla, flutamidilla tai bikalutamidilla ei salpaa testosteronin eritystä. Siten libido, yleinen fyysinen suorituskyky ja luun mineraalitiheys voivat säilyä hoidosta huolimatta «Smith MR, Goode M, Zietman AL, ym. Bicalutamide mo...»267. Bikalutamidin turvallisuus ja siedettävyys on parempi kuin flutamidin «Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications a...»268. Antiandrogeenien yleisimmät haittavaikutukset ovat gynekomastia (70 %) ja rintojen kipu (68 %).

Maksatoksisuuden riskin (joskus kuolemaan johtava) vuoksi maksaentsyymiarvoja tulee seurata säännöllisesti.

6.2.5.1.2 Uudet androgeenien signalointipolkuun kohdistuvat lääkkeet (ARPI)

6.2.5.1.2.1 Abirateroniasetaatti

Abirateroniasetaatti on CYP17-entsyymin estäjä, joka pienentää solunsisäistä testosteronipitoisuutta estämällä sen synteesiä lisämunuaisessa ja syöpäsolujen sisällä. Sitä on käytettävä yhdessä prednisonin, prednisolonin tai joskus deksametasonin kanssa lääkkeen aiheuttaman hyperaldosteronismin estämiseksi «U.S. Food and Drug Adminstration approves abirater...»269.

6.2.5.1.2.2 Apalutamidi, darolutamidi, entsalutamidi

Apalutamidi, darolutamidi ja entsalutamidi ovat toisen polven ei-steroidaalisia antiandrogeenejä, joilla on suurempi affiniteetti androgeenireseptoriin kuin bikalutamidilla.

6.2.6 Yleiset suositukset eturauhassyövän hoidosta

Suosituslauseet
Kerro potilaille, että yli 10 vuoden seurannan aikana mikään aktiivinen hoitomuoto ei ole ylivoimainen muihin aktiivisiin hoitovaihtoehtoihin tai viivästettyyn aktiiviseen hoitoon verrattuna paikallisen syövän hoidossa, kun hoidon tehoa arvioidaan kokonais- ja syöpäspesifisen eloonjäämisajan perusteella. (Vahva suositus)
Tarjoa passiivista seurantaa oireettomille potilaille, joiden elinajanodote on (samanaikaisten sairauksien perusteella) alle 10 vuotta. (Vahva suositus)
Kerro potilaille, että kaikilla aktiivisilla hoidoilla on haittavaikutuksia. (Vahva suositus)

Kirurginen hoito

Suosituslauseet
Kerro potilaille, että mikään kirurginen leikkausmenetelmä (avoin, laparoskooppinen tai robottiavusteinen radikaali prostatektomia) ei ole selvästi osoittautunut parhaaksi toiminnallisten tai onkologisten tulosten suhteen. (Heikko suositus)
Kun imusolmukkeiden poisto katsotaan tarpeelliseksi, tee se laajennettuna syövän tarkempaa luokittelua varten. (Vahva suositus)
Älä tarjoa ADT:tä ennen leikkausta. (Vahva suositus)

Sädehoito

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muutettu
Toteuta ulkoinen sädehoito intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) tekniikkaa ja kuvantaohjausta käyttäen. (Vahva suositus)
Toteuta paikallisen eturauhassyövän ulkoinen sädehoito ensisijaisesti maltillisella hypofraktioinnilla (20 fraktiossa kokonaisannokseen 60 Gy). (Vahva suositus)
Tarjoa ulkoiseen sädehoitoon yhdistettyä HDR-brakyterapiaa potilaille, joilla on normaali virtsaamistoiminta ja kohtalaisen riskin syöpä, ja potilaille, joilla on muita sairauksia tai suuren riskin syöpä.* (Vahva suositus)

Aktiiviset hoitovaihtoehdot leikkauksen ja sädehoidon lisäksi

Suosituslause
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tarjoa kokeellisia hoitoja vain etenevän tutkimuksen yhteydessä.* (Vahva suositus)

6.3 Hoito syövän vaiheen mukaan

Oireettoman, etäpesäkkeettömän eturauhassyövän hoito kuvataan kaaviossa «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3 ja etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito kaaviossa «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4.

6.3.1 Pienen riskin syövän hoito

6.3.1.1 Aktiivinen seuranta

Ylihoito on todellinen riski niille potilaille, joilla on pienen riskin eturauhassyöpä (ks. kohdat 6.2.1.1 «A7»8 ja 6.2.1.2 «A8»9). Kaikille näille potilaille tulisi harkita aktiivista seurantaa.

6.2.1.1.1 Valintaperusteet

Yleensä käytettyjä aktiivisen seurannan perusteita ovat ISUP-ryhmä 1, kliininen vaihe cT1c tai cT2a, PSA < 10 µg/l ja PSA-tiheys < 0,15 µg/l/cm³ «Thomsen FB, Brasso K, Klotz LH, ym. Active surveil...»270, «Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, ym. Active surve...»271. Näyttö PSA-tiheyden merkityksestä on edelleen kiistanalainen «Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, ym. Active surve...»271, «Ha YS, Yu J, Salmasi AH, ym. Prostate-specific ant...»272. Miehille, joilla on pienen riskin ISUP-ryhmä 2:n syöpä (PSA < 10 µg/l, kliininen vaihe ≤ cT2a, pieni määrä positiivisia näytteitä ja Gleasonin pisteytys 4:n osuus < 10 %), voidaan myös harkita aktiivista seurantaa «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152.

Yksittäisistä biomarkkeripaneeleista saattaa olla hyötyä valinnassa aktiivisen seurannan ja muun hoidon välillä, mutta rutiinimaiseen käyttöön niitä ei suositella «Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ, ym. Molecular...»181. Tarvitaankin lisää tutkimusta, ennen kuin kudospohjaisia biomarkkereita voidaan käyttää hoitopäätösten tukena.

6.3.1.1.2 Kuvantaminen hoidon valinnassa

Magneettikuvauksen perusteella otetut kohdennetut koepalat voivat johtaa syövän uudelleen luokitteluun potilailla, jotka soveltuisivat aktiiviseen seurantaan pelkkien systemaattisten koepalojen perusteella. Kohdennettujen koepalojen ottaminen systemaattisten koepalojen lisäksi on paras tapa valita potilaat aktiiviseen seurantaan. Jos myös magneettikuvaus on tehty, uusintakoepaloja ei tällöin tarvitse ottaa 6–12 kuukauden kuluttua.

6.3.1.1.3 Seurantaprotokolla

Aktiivinen seuranta perustuu PSA:n mittaukseen 6 kuukauden välein, eturauhasen tunnusteluun kerran vuodessa, eturauhasen magneettikuvaukseen ja koepaloihin «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152. Päätöksen seurantakoepaloista tulee perustua eturauhasen tunnustelulöydökseen ja PSA-arvoon tai siihen, että magneettikuvauksessa on syövän etenemiseen sopiva muutos PI-RADS-pistemäärässä, syöpälöydösten tilavuudessa tai radiologisessa T-luokituksessa. Koepalat tulee ottaa kohdennetusti «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ES...»152. Magneettikuvauksessa todettu eteneminen ennustaa erilaistumisasteen muutosta. Tällä hetkellä näyttö säännöllisten magneettikuvausten ja seurantakoepalojen ajoituksesta ja ottotiheydestä on heikkoa. Ks. esimerkki aktiivisen seurannan ohjelmasta «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»1.

6.3.1.1.4 Milloin muuttaa strategiaa?

Seurantaan liittyvää ahdistusta esiintyy noin 10 %:lla potilaista «Klotz L, Zhang L, Lam A, ym. Clinical results of l...»273. Aktiivinen seuranta voidaan lopettaa potilaan toiveesta (tahto edetä aktiiviseen hoitoon) tai kun potilaan elinajanodote on alle 10 vuotta ja syöpä ei ole edennyt.

Pelkkä PSA-muutos (erityisesti PSA:n kahdentumisaika < 3 vuotta) ennustaa huonosti syövän etenemistä «Ross AE, Loeb S, Landis P, ym. Prostate-specific a...»274, «Thomsen FB, Brasso K, Berg KD, ym. Association bet...»275. Siksi PSA-muutoksen pitäisi johtaa uuteen magneettikuvaukseen ja kohdennettuihin koepaloihin.

6.3.1.2 Suositukset pienen riskin syövän hoidosta

Aktiivinen seuranta

Potilaiden valinta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muutettu
Tarjoa aktiivista seurantaa potilaille, joiden elinajanodote on vähintään 10 vuotta ja joilla on pienen riskin syöpä. (Vahva suositus)
Potilaat, joilta otetuissa koepaloissa on intraduktaalinen ja kribriforminen histologia, eivät sovellu aktiiviseen seurantaan. (Vahva suositus)
Tee magneettikuvaus ennen vahvistuskoepaloja, jos sitä ei ole tehty ennen ensimmäisiä koepaloja. (Vahva suositus)
Harkitse kohdennettuja koepaloja (mikä tahansa PI-RADS ≥ 3 -muutos), kun tarvitaan vahvistuskoepalat.* (Heikko suositus)

Seuranta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Seuraa PSA:ta 6 kuukauden välein. (Vahva suositus)
Harkitse magneettikuvausta tai tarvittaessa uusintakoepalojen ottamista vähintään 3 vuoden välein 10 vuoden ajan.* (Heikko suositus)
PSA-progression, poikkeavan tunnustelulöydöksen tai poikkeavan MK-löydöksen yhteydessä varmista löydös uusilla koepaloilla ennen etenemistä aktiiviseen hoitoon. (Vahva suositus)

6.3.2 Kohtalaisen riskin syövän hoito

Oireettoman, etäpesäkkeettömän eturauhassyövän hoito kuvataan kaaviossa «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3.

6.3.2.1 Aktiivinen seuranta

ProtectT-tutkimuksessa jopa 22 %:lla aktiiviseen seurantaan satunnaistetuista potilaista ISUP-ryhmä oli > 1 ja 10 %:lla PSA > 10 µg/l «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcome...»221. Kanadalainen konsensusryhmä ehdottaa, että pienen tautivolyymin ISUP-ryhmälle 2 (< 10 % Gleasonin pisteytys 4) voidaan harkita aktiivista seurantaa «Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA, ym. Active Surveill...»170.

On kuitenkin oltava varovainen valittaessa hoitostrategiaa erityisesti potilaille, joilla on pisin elinajanodote, koska etenevän ja etäpesäkkeisen syövän riski suurenee, kun eturauhassyövän histologisessa arviossa on mukana Gleasonin pisteytystä 4.

6.3.2.2 Radikaali prostatektomia

Radikaalia prostatektomiaa on verrattu passiiviseen seurantaan paikallisessa syövässä kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa (SPCG-4 ja PIVOT). SPCG-4-tutkimuksessa kokonaiskuolleisuus (RR: 0,74; 95 % luottamusväli 0,6–0,9) ja eturauhassyöpäkuolleisuus (RR: 0,6; 95 % luottamusväli 0,4–0,7) olivat pienemmät ja syövän etäpesäkkeitä (RR: 0,5; 95 % luottamusväli 0,42–0,7) ilmaantui merkittävästi vähemmän radikaali prostatektomia -ryhmässä kohtalaisen riskin potilailla 23 vuoden seurannassa. PIVOT-tutkimuksen alaryhmäanalyysin mukaan miehillä, joilla oli kohtalaisen riskin syöpä, leikkaushoito vähensi merkittävästi kokonaiskuolleisuutta (HR 0,69; 95 % luottamusväli 0,49–0,98), mutta ei eturauhassyöpäkuolleisuutta (HR 0,50; 95 % luottamusväli 0,21–1,21) 10 vuoden seurannassa «Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, ym. Radical P...»225, «Luo X, Yi M, Hu Q, ym. Prostatectomy Versus Observ...»276.

6.3.2.3 Sädehoito

Kohtalaisen riskin syövän hoitoon suositellaan intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) sädehoitoa.

ADT:hen soveltuville potilaille suositellaan sädehoitoa yhdistettynä lyhytaikaiseen LHRH-analogihoitoon (4–6 kuukautta) «James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of doc...»277, «Krauss D, Kestin L, Ye H, ym. Lack of benefit for ...»278, «Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA, ym. Effect of inc...»279. Potilaille, jotka eivät sovellu ADT:hen (esim. muiden sairauksien vuoksi) tai jotka eivät hyväksy ADT:tä (esim. seksuaaliterveytensä säilyttämiseksi), suositeltava hoito on ulkoinen sädehoito tai yhdistelmäsädehoito (ulkoinen + brakyterapia) (ks. kohta 6.3.3.2 «A9»10).

6.3.2.4 Muut hoitovaihtoehdot

ADT-monoterapia ei ole kohtalaisen riskin potilaiden standardihoito.

Tarjoa koko eturauhasen tai kohdennettua eturauhasen fokaalista hoitoa kohtalaisen riskin syövässä vain etenevän tutkimuksen puitteissa.

6.3.2.5 Suositukset kohtalaisen riskin syövän hoidosta

Aktiivinen seuranta

Suosituslause
Harkitse aktiivista seurantaa valikoiduille potilaille, joilla on ISUP-ryhmän 2 syöpä. (Heikko suositus)

Radikaali prostatektomia

Suosituslauseet
Tarjoa radikaalia prostatektomiaa potilaille, joilla on kohtalaisen riskin syöpä ja joiden elinajanodote on vähintään 10 vuotta. (Vahva suositus)
Tarjoa hermoja säästävää leikkausta potilaille, joilla on pieni riski eturauhaskapselin läpi ulottuvaan syöpäkasvuun. (Vahva suositus)

Sädehoito

Suosituslause
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Toteuta sädehoito IMRT- tai VMAT-tekniikkaa ja kuvantaohjausta hyödyntäen maltillisella hypofraktioinnilla 20 x 3 Gy ad 60 Gy yhdistettynä lyhytaikaiseen ADT:hen (4–6 kuukautta).* (Vahva suositus)

6.3.3 Suuren riskin paikallisen eturauhassyövän hoito

Suuren riskin eturauhassyövän parhaasta hoidosta ei ole yksimielisyyttä. Potilailla, joilla on suuren riskin eturauhassyöpä, on aktiivisen hoidon jälkeen suurentunut syövän uusimisen ja eturauhassyöpäkuoleman riski. Kun suuren riskin syöpää hoidetaan muulla kuin parantavalla hoidolla, eturauhassyöpäspesifinen kuolleisuus on 28,2 % 10 vuoden ja 35,5 % 15 vuoden seurannassa «Donohue JF, Bianco FJ, Jr., Kuroiwa K, Vickers AJ,...»280.

Ks. myös kaavio Oireettoman, etäpesäkkeettömän eturauhassyövän hoito «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3.

6.3.3.1 Radikaali prostatektomia

Suuren riskin paikallisen eturauhassyövän radikaalin prostatektomian yhteydessä suositellaan tehtäväksi laajennettu lantion imusolmukepoisto «Briganti A, Larcher A, Abdollah F, ym. Updated nom...»203, «Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E, ym. Development...»204. Ennen leikkausta potilaille tulee kertoa, että leikkaus ei välttämättä yksinään riitä hoidoksi.

6.3.3.2 Sädehoito

Suuren riskin paikallisen syövän hoitona suositellaan sädehoidon ja pitkäaikaisen ADT:n (2–3 vuotta) yhdistelmää «Roach M 3rd, Bae K, Speight J, ym. Short-term neoa...»281, «D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, ym. Androgen supp...»282, «Lawton CA, DeSilvio M, Roach M 3rd, ym. An update ...»283.

Lantion imusolmukealueiden profylaktinen sädehoito saattaa pidentää etenemättömyysaikaa potilailla, joilla on hyvin suuri imusolmukelevinneisyyden riski, mutta näyttö vaikutuksesta kokonaiselossaoloaikaan (OS) puuttuu «Murthy V, Maitre P, Kannan S, ym. Prostate-Only Ve...»284.

Miehillä, joilla on kohtalaisen tai suuren riskin syöpä, voidaan harkita brakyterapiatehostetta täydentämään ulkoista sädehoitoa ja hormonihoitoa «Joseph D, Denham JW, Steigler A, ym. Radiation Dos...»285.

6.3.3.4 Suositukset suuren riskin paikallisen eturauhassyövän radikaalista hoidosta

Radikaali prostatektomia

Suosituslause
Tarjoa radikaalia prostatektomiaa tarvittaessa liitännäishoitoineen valikoiduille potilaille, joilla on suuren riskin paikallinen syöpä. (Vahva suositus)

Lantion imusolmukepoisto

Suosituslause
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Harkitse laajennettua imusolmukkeiden poistoa suuren riskin syövässä.* (Heikko suositus)

Sädehoito

Suosituslauseet
*Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Toteuta sädehoito IMRT- tai VMAT-tekniikkaa ja kuvantaohjausta hyödyntäen maltillisella hypofraktioinnilla 20 x 3 Gy ad 60 Gy (vaihtoehtona 38–39 x 2 Gy ad 76–78 Gy) yhdistettynä pitkäaikaiseen ADT:hen (2–3 vuotta).* (Vahva suositus)
Harkitse ulkoista sädehoitoa brakyterapiatehosteella yhdistettynä pitkäaikaiseen ADT:hen (2–3 vuotta) potilaille, joilla on suuren riskin paikallinen eturauhassyöpä.* (Heikko suositus)

Hoitovaihtoehdot leikkauksen ja sädehoidon lisäksi

Suosituslause
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Älä tarjoa eturauhasen ablatiivista fokaalihoitoa (esim. TULSA, HIFU) potilaille, joilla on suuren riskin paikallinen syöpä.* (Vahva suositus)

6.3.4 Paikallisesti edenneen syövän hoito

Oireettoman, etäpesäkkeettömän eturauhassyövän hoito kuvataan kaaviossa «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3.

6.3.4.1 Radikaali prostatektomia

Radikaalin prostatektomian onkologinen teho osana hoitokokonaisuutta yhdistettynä ADT:hen ja sädehoitoon on epäselvä. Meneillään on etenevä faasin 3 satunnaistettu tutkimus (SPCG-15), jossa verrataan radikaalia prostatektomiaa (liitännäissädehoidon kanssa tai ilman) primaariin sädehoitoon ja ADT:hen potilailla, joilla on paikallisesti edennyt (T3) syöpä «Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced P...»286.

6.3.4.2 Sädehoito

Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on tehty vain ulkoisella sädehoidolla. Pitkäaikainen ADT yhdistettynä sädehoitoon lisää kokonaiselossaoloaikaa enemmän kuin pelkkä ADT tai sädehoito «Moris L, Cumberbatch MG, Van den Broeck T, ym. Ben...»287.

6.3.4.3 N1M0-syövän hoito

Havainnoivissa tutkimuksissa lantion imusolmukkeisiin levinneen syövän paikallishoito (radikaali prostatektomia tai sädehoito) yhdistettynä ADT:hen lisäsi kokonais- ja syöpäspesifistä elinaikaa pelkkään ADT:hen verrattuna. Paikallista sädehoitoa (myös lantion imusolmukkeiden sädehoito) ja pitkää hormonihoitoa suositellaan potilaille, joilla epäillään etäpesäkkeitä lantioimusolmukkeissa. Ks. lisätietoa tutkimuksista «Selected studies assessing local treatment in (any cT) cN1 M0 prostate cancer patients»7.

Hyvin suuren uusimisriskin potilailla (joko imusolmukemetastasointia lantiossa tai vähintään kaksi riskitekijää seuraavista: T3/4, Gleasonin pisteytys 8–10 ja PSA ≥ 40) 2 vuoden abirateronihoito yhdistettynä paikalliseen sädehoitoon ja 3 vuoden ADT:hen pidensi etäpesäkkeetöntä aikaa (82 % vs. 69 %) ja elinaikaa (86 vs. 77 %) keskimäärin 72 kuukauden seurannassa «Attard G, Murphy L, Clarke NW, ym. Abiraterone ace...»288. Ks. 6.3.5.6.2 Sädehoito yhdistettynä ADT:hen «A10»11.

6.3.4.4 Muut vaihtoehdot kuin leikkaus ja sädehoito ensisijaisena hoitona

6.3.4.4.1 Kokeelliset hoidot

Paikallishoidot ovat kokeellista hoitoa paikallisesti edenneen syövän hoidossa.

6.3.4.4.2 ADT ainoana hoitona

ADT:ta yksittäisenä hoitomuotona tutkittiin EORTC 30892 -tutkimuksessa «Studer UE, Collette L, Whelan P, ym. Using PSA to ...»289. Viivästettyä ja välitöntä hoitoa verrattiin T0–4 N0–2 M0 -potilailla (n = 985, mediaani seuranta-aika 12,8 vuotta). Välittömän hoidon ryhmään kuuluneiden kokonaiselossaoloaika oli pidempi, mutta syöpäspesifisessä kuolleisuudessa ei ollut eroa. Saattaa olla, että paikallisesti edenneessä syövässä radikaaliin paikallishoitoon soveltumattomista potilaista välittömästä hormonihoidosta hyötyvät vain ne oireiset potilaat, joilla PSA on > 50 µg/l tai PSA:n kahdentumisaika on alle 12 kuukautta.

6.3.4.5 Suositukset paikallisesti edenneen syövän radikaalista hoidosta

Radikaali prostatektomia

Suosituslause
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muutettu
Harkitse radikaalia prostatektomiaa valikoiduille potilaille osana hoitokokonaisuutta.* (Heikko suositus)

Laajennettu lantion imusolmukkeiden poisto

Suosituslause
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muutettu
Harkitse laajennettua imusolmukkeiden poistoa radikaalin prostatektomian yhteydessä paikallisesti edenneessä syövässä.* (Heikko suositus)

Sädehoito

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tarjoa ulkoista sädehoitoa IMRT- tai VMAT-tekniikkaa ja kuvantaohjausta ja maltillista hypofraktiointia käyttäen (20 fraktiossa kokonaisannokseen 60 Gy) yhdistettynä pitkäaikaiseen ADT:hen (vähintään 2 vuotta).* (Vahva suositus)
Tarjoa ulkoista sädehoitoa yhdistettynä pitkäaikaiseen ADT:hen ja kahden vuoden abirateronihoitoon potilaille, joilla on cN0M0 ja ≥ 2 riskitekijää (cT3–4, Gleasonin pisteytys ≥ 8 tai PSA ≥ 40 ng/ml) tai N1-syöpä. (Vahva suositus)

Hoitovaihtoehdot leikkauksen ja sädehoidon lisäksi

Suosituslause
Älä tarjoa fokaalihoitoa. (Vahva suositus)

6.3.5 Liitännäishoito radikaalin prostatektomian jälkeen

6.3.5.1 Johdanto

Liitännäishoidon (säde- tai hormonihoito) tavoitteena on täydentää ensilinjan hoitoa ja vähentää uusiutumisen riskiä. Prostatektomian jälkeen mitattavissa oleva PSA on merkki jäljelle jääneistä hyvän- tai pahanlaatuisista eturauhassoluista.

6.3.5.2 Uusiutumisen riskitekijät

Syövän etenemisriski on merkittävä, kun ISUP-ryhmä on > 2 ja kasvain on läpäissyt eturauhaskapselin (pT3a) ja erityisesti, jos kasvua on myös siemenrakkuloissa (pT3b) ja/tai leikkausmarginaalit ovat positiivisia. Näillä suuren riskin potilailla on syövän etenemisriskin arvioitu olevan 5 vuoden kuluttua leikkauksesta jopa 50 %:a «Hanks GE. External-beam radiation therapy for clin...»290. Poistettujen positiivisten imusolmukkeiden määrä (> 3 imusolmuketta tai > 20 % kaikista poistetuista imusolmukkeista) «Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, ym. Is a limit...»291, «Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF, ym. Two positi...»292, «Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, ym. Good ...»293, «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extens...»294, «Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, ym. Natural h...»295, «Aus G, Nordenskjöld K, Robinson D, ym. Prognostic ...»296, «Cheng L, Zincke H, Blute ML, ym. Risk of prostate ...»297, «Seiler R, Studer UE, Tschan K, ym. Removal of limi...»298 ja kasvu imusolmukekapselin läpi ennustavat syövän uusiutumista «Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, ym. Good ...»293, «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extens...»294, «Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E, ym. Prognosis o...»299, «Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, ym. Long-term ...»300, «Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, ym. Prognosis of ...»301.

6.3.5.2.1 Biomerkkiaineisiin perustuva riskiluokitus radikaalin prostatektomian jälkeen

Erilaisia biomarkkereita on kehitetty ennustamaan radikaalin prostatektomian jälkeistä uusiutumis- ja etenemisriskiä. Biomarkkerit eivät toistaiseksi ole laajasti kliinisessä käytössä.

6.3.5.3 Välitön liitännäissädehoito (adjuvantti) radikaalin prostatektomian jälkeen (cN0 tai pN0)

Neljän satunnaistetun tutkimuksen perusteella postoperatiivinen liitännäissädehoito vähentää biokemiallisia uusiutumisia suuren riskin potilailla (esim. pT2/pT3, joilla on positiivinen leikkausmarginaali ja Gleasonin pisteytys 8–10, ISUP-ryhmä 4–5). Ks. lisätietoa tutkimuksista «Overview of all four randomised trials for adjuvant surgical bed radiation therapy after RP»8.

6.3.5.4 Välittömän liitännäissädehoidon ja salvage-sädehoidon vertailu

Toisinaan radikaalin prostatektomian jälkeen syövän uusiutuessa voidaan harkita sädehoitoa tai radikaalisädehoidon jälkeen leikkaushoitoa. Tällaista hoitoa kutsutaan välittömäksi (adjuvantti), jos se annetaan 6 kuukauden sisällä ensimmäisestä hoidosta, ja muussa tapauksessa salvage-hoidoksi. Kahden takautuvan tutkimuksen mukaan välittömällä liitännäissädehoidolla ja salvage-sädehoidolla ei ole eroa, kun tarkastellaan etäpesäkkeetöntä elinaikaa «Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA, ym. Long-term I...»302, «Buscariollo DL, Drumm M, Niemierko A, ym. Long-ter...»303.

Toisaalta yksittäisessä takautuvassa tutkimuksessa adjuvanttisädehoidon (mediaani 4,5 kuukautta prostatektomian jälkeen, PSA:n mediaani tasolla < 0,1 μg/l) ja salvage-sädehoidon (mediaani 14,5 kuukautta prostatektomian jälkeen, PSA:n mediaani tasolla 0,3 μg/l) vertailussa havaittiin, että adjuvanttisädehoidon saaneilla biokemiallisen uusiutumisen, etäpesäkkeettömän elinajan ja kokonaiselossaoloajan tulokset olivat paremmat «Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A, ym. Compariso...»304.

Meta-analyysissä (3 RCT-tutkimusta, seuranta-ajan mediaani 4,9–6,1 vuotta) todettiin 5 vuoden etenemättömyysajan ja biokemiallisen etenemisen riskin olevan sama postoperatiivisen tai varhaisen salvage-sädehoidon saaneilla potilailla (osa sai myös liitännäishormonihoidon), mutta välittömän postoperatiivisen (< 6 kuukautta primaarihoidosta) sädehoidon saaneilla oli enemmän virtsavaivoja ja erektiohäiriöitä «Parker CC, Clarke NW, Cook AD, ym. Timing of radio...»305, «Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, ym. Adju...»306, «Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I, ym. Adjuvant rad...»307, «Vale CL, Fisher D, Kneebone A, ym. Adjuvant or ear...»308. Suolistohaittojen ja vaikeiden virtsaputkiarpeumien riski oli pienempi salvage-sädehoidolla hoidetuilla «Parker CC, Clarke NW, Cook AD, ym. Timing of radio...»305, «Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, ym. Adju...»306, «Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I, ym. Adjuvant rad...»307, «Vale CL, Fisher D, Kneebone A, ym. Adjuvant or ear...»308. Katso myös kohta Ulkoisen sädehoidon haittavaikutukset 8.1.3.1 «A20»12.

6.3.5.5 Liitännäislääkehoito N0-eturauhassyövässä

Paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä sädehoidon yhteydessä annettu bikalutamidi 150 mg/vrk lisäsi etenemättömyysaikaa. Vaikutusta kokonaiselossaoloaikaan ei ollut «Iversen P, McLeod DG, See WA, ym. Antiandrogen mon...»309.

Satunnaistetussa tutkimuksessa suuren riskin potilailla prostatektomian jälkeen toteutetulla liitännäisdosetakselihoidolla ei saavutettu lisähyötyä pelkkään seurantaan verrattuna «Ahlgren GM, Flodgren P, Tammela TLJ, ym. Docetaxel...»310.

6.3.5.6 Liitännäishoito pN1-syövässä

6.3.5.6.1 Pelkkä androgeeniablaatio

Radikaalin prostatektomian ja varhaisen liitännäishormonihoidon yhdistelmä lisäsi pN+-syöpää sairastavien syöpäspesifistä elossaoloa ja kokonaiselossaoloaikaa 10 vuoden seurannassa «Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Radical ...»311, «Messing EM, Manola J, Yao J, ym. Immediate versus ...»312. Tutkimuksissa oli paljon potilaita, joiden tauti täytti suuren riskin kriteerit, kuten laaja imusolmukemetastasointi. Siten tuloksia tulee soveltaa harkiten sellaisten miesten hoitoon, joilla on pienempi riski syövän etenemiseen.

6.3.5.6.2 Sädehoito yhdistettynä ADT:hen

Takautuvan monikeskustutkimuksen perusteella paras hyöty eturauhaspesän sädehoidosta saadaan, kun siihen liitetään vähintään 6 kuukauden ADT «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adj...»313. Eturauhassyövän histologisella erilaistumisasteella ja pT-luokituksella on merkitystä pN1-potilaiden liitännäissädehoidon tehoon. Potilaat, joilla imusolmukemetastasointi on vähäinen (patologisia imusolmukkeita ≤ 4, ISUP-ryhmä 2–5 ja pT3–4), saattavat hyötyä välittömästä liitännäissädehoidosta radikaalin prostatektomian jälkeen.

ADT:n ja sädehoidon (myös lantion imusolmukkeet) yhdistelmä verrattuna pelkkään seurantaan tai pelkkään ADT:hen pidensi kaikkien sellaisten miesten kokonaiselossaoloaikaa, joilla oli yksi tai useampi suuren riskin eturauhassyövän riskitekijä «Gupta M, Patel HD, Schwen ZR, ym. Adjuvant radiati...»314.

Abirateronin ja ADT:n yhdistelmää erittäin suuren riskin eturauhassyöpäpotilaiden sädehoidon liitännäishoitona on tutkittu kahdessa STAMPEDE-ohjelman faasin 3 satunnaistetussa tutkimuksessa «Attard G, Murphy L, Clarke NW, ym. Abiraterone ace...»288.

Tutkittavat olivat ensisijaisesti suuren etenemisriskin eturauhassyöpäpotilaita (lantion alueen imusolmuke-etäpesäkkeet tai paikallislevinneisyydeltään T3 tai T4, Gleasonin pisteytys 8–10 / GG 4–5 ja PSA ≥ 40 ng/ml) tai uusiutuvaa, suuren etenemisriskin eturauhassyöpää (relapsi ≤ 12 kuukautta ADT-liitännäishoidon päättymisestä, relapsi ≥ 12 kuukautta ilman edeltävää ADT:tä ja PSA ≥ 4 µg/l ja PSADT < 6 kuukautta tai PSA ≥ 20 µg/l) sairastavia potilaita, joilla ei ollut lantion alueen imusolmukkeiden lisäksi muita etäpesäkkeitä. Paikallishoitona käytettiin eturauhassyövän sädehoitoa (74 Gy, 37 fraktiota). Potilaat satunnaistettiin (suhteessa 1:1) saamaan pelkkää ADT:tä (vertailuryhmä) tai ADT:tä yhdistettynä abirateroniasetetaattiin (1 000 mg kerran päivässä) ja prednisoloniin kanssa (5 mg päivässä). Toisessa tutkimuksessa yhdistelmähoitoryhmän potilaat saivat myös entsalutamidia (160 mg päivässä). ADT-hoitoa jatkettiin tutkimuksissa kolmen vuoden ajan ja yhdistelmähoitoa kahden vuoden ajan. Ensisijainen päätetapahtuma oli etäpesäkkeetön elossaolo, ja toissijaisia päätetapahtumia olivat kokonaiselossaolo, eturauhassyöpäsepsifinen elossaolo, biokemiallinen etenemisaika ja kuvantamisen perusteella todettu etenemättömyysaika sekä lääkkeiden haittavaikutukset. Ensimmäisessä tutkimuksessa ADT:tä sai 455 potilasta ja yhdistelmähoitoa 459 potilasta. Toisessa tutkimuksessa, jossa mukana oli myös entsalutamidi yhdistelmäryhmässä, ADT:tä sai 533 potilasta ja yhdistelmähoitoa 527 potilasta. Etäpesäkkeetön elossaoloaika oli merkittävästi pidempi yhdistelmähoitoryhmissä verrattuna vertailuryhmiin (riskisuhde (HR) 0,53; 95 % luottamusväli 0,44–0,64, p < 0,0001). Kuuden vuoden kohdalla etäpesäkkeettömiä potilaita oli elossa 82 % (95 % luottamusväli 79–85) yhdistelmäterapiaryhmässä ja 69 % (95 % luottamusväli 66–72) vertailuryhmässä. Entsalutamidia, abirateronia ja ADT:tä saaneen ryhmän ja pelkkää abirateronia ja ADT:tä saaneen ryhmän välillä ei todettu eroa etäpesäkkeettömässä elossaoloajassa (HR 1,02; 95 % luottamusväli 0,70–1,50; p = 0,91).

Tämän tutkimusnäytön pohjalta abirateronihoitoa suositellaan potilaille (ks. kaavio «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4), joilla ei ole todettavissa etäpesäkkeitä perinteisillä kuvantamismenetelmillä ja joiden suorituskyky on WHO 0–2 ja joilla on todettu lantion alueen imusolmukemetatasointi (N1) tai joilla ilman lantion imusolmukemetatasointia (N0) on vähintään 2 seuraavista piirteistä: T3–T4, Gleasonin pisteytys 8–10 (eli GG 4–5) tai PSA ≥ 40 µg/l. Hoitoa suositellaan myös potilaille, joilla PSA-relapsin yhteydessä todetaan suuren riskin piirteitä: relapsi ≤ 12 kuukautta ADT-liitännäishoidon päättymisestä, relapsi ≥ 12 kuukautta ilman edeltävää ADT:tä ja PSA ≥ 4 µg/l ja PSADT < 6 kuukautta tai PSA ≥ 20 µg/l.

Abirateroni + predniso(lo)ni -hoidon (5 mg x 1) suunniteltu kesto on 2 vuotta, ellei sitä edeltävästi todeta progressiota. Abirateronille ei ole haettu EU-alueella myyntilupaa tähän käyttöaiheeseen, joten kyse on off label -käytöstä. Kaksi abirateronivalmistetta on tällä hetkellä (helmikuussa 2025) Kelan erityiskorvattavuuden piirissä, ks. Kelan sivusto «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi»12. Hypertension ja transaminaasipitoisuuden suurenemisen riski on suurempi abirateronihoidon yhteydessä verrattuna pelkkään ADT:hen.

Sädehoito tulisi kohdistaa sekä lantion imusolmukkeisiin että eturauhaspesään «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adj...»313, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant rad...»315, «Briganti A, Karnes RJ, Da Pozzo LF, ym. Combinatio...»316, «Moghanaki D, Koontz BF, Karlin JD, ym. Elective ir...»317.

6.3.5.6.3 pN1-potilaiden seuranta radikaalin prostatektomian ja laajennetun imusolmukkeiden poiston jälkeen

Mikäli imusolmuke-etäpesäkkeitä on alle 2 ja histologinen erilaistumisaste on korkea (ISUP-ryhmä < 2), potilaiden ennuste ilman liitännäishoitojakin on todettu suhteellisen hyväksi «Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, ym. Long-term ...»300, «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adj...»313, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant rad...»315, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant rad...»315, «Mandel P, Rosenbaum C, Pompe RS, ym. Long-term onc...»319. Systemaattisessa katsauksessa biokemiallista uusiutumista ei todettu 4 vuoden seurannassa 48 %:lla ja 10 vuoden seurannassa 28 %:lla potilaista. Vastaava osuus syöpäspesifisen elossaolon suhteen oli 5 vuoden seurannassa 78 % ja 10 vuoden seurannassa 72 %. Tosin potilaista 63 %:lla oli todettavissa vain 1 patologinen imusolmuke «Marra G, Valerio M, Heidegger I, ym. Management of...»318

6.3.5.7 Suositukset liitännäishoidosta pN0- ja pN1-syövässä radikaalin prostatektomian jälkeen

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Älä aloita ADT:tä pN0-potilaille. (Vahva suositus)
Tarjoa välitöntä liitännäissädehoitoa vain suuren riskin potilaille (pN0), joilla on vähintään kaksi kolmesta suuren riskin syövän piirteistä (ISUP-ryhmä 4–5, pT3 ± -positiiviset marginaalit). (Vahva suositus)
Keskustele kolmesta mahdollisesta hoitovaihtoehdosta potilaiden kanssa, joilla on imusolmukemetastasointi (pN1): liitännäis-ADT liitännäis-ADT ja sädehoito seuranta erityisesti potilailla, joilla syöpälöydös ≤ 2 imusolmukkeessa ja PSA < 0,1 µg/l.* (Heikko suositus)

6.3.5.8 Suositukset paikallisen eturauhassyövän ei-parantavasta hoidosta

Passiivinen seuranta paikallisessa eturauhassyövässä

Suosituslause
Tarjoa passiivista seurantaa oireettomille potilaille, joille parantava hoito ei sovellu ja joiden elinajanodote on lyhyt. (Vahva suositus)

6.3.6 Radikaalin prostatektomian jälkeen mitattavaksi jäävä PSA

Potilaista 5–20 %:lla todetaan mitattavissa oleva PSA-arvo (PSA ≥ 0,1 µg/l) 4–8 viikon kuluttua leikkauksesta «Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Predi...»320, «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, ym. Prostate-spe...»321. Se voi johtua paikallisesta syöpäkudoksesta, etäpesäkkeistä tai eturauhaspesään jääneestä hyvänlaatuisesta eturauhaskudoksesta.

6.3.6.1 Toistetusti mitattavissa oleva PSA-arvo

Mitattavissa oleva PSA-arvo (0,2–0,4 µg/l) radikaalin prostatektomian jälkeen liittyy pidemmälle edenneeseen syöpään (positiivinen leikkausmarginaali, kapselin läpikasvu ≥ T3a, positiivinen imusolmukelöydös ja/tai ISUP-ryhmä > 3) ja huonoon ennusteeseen.

Suurentuneena pysyvää PSA-arvoa ennustavat suuri leikkausta edeltävä PSA-arvo, ISUP-ryhmä ≥ 3 ja ylipaino. Potilailla, joilla PSA-arvo pysyy suurentuneena radikaalin prostatektomian jälkeen, etäpesäkkeiden kehittymisriski on nelinkertainen ja kuoleman riski suurentunut «Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, ym. Persistent Pro...»322. Syöpä ei kuitenkaan uusi kaikilla tällaisilla potilailla «Xiang C, Liu X, Chen S, ym. Prediction of Biochemi...»323. PSA-arvon suurenemisnopeus radikaalin prostatektomian jälkeen ja suuri ISUP-ryhmä lisäävät etäpesäkkeiden kehittymisen riskiä «Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M, ym. Natural hi...»324.

6.3.6.2 Kuvantaminen

PSMA-PET-TT tunnistaa jäännössyövän paremmin kuin luuston gammakuvaus tai magneettikuvaus. Syöpälöydöksiä löytyy sitä enemmän, mitä suurempi PSA-arvo on (ks. taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-arvon mukaan ...»42) «Perera M, Papa N, Christidis D, ym. Sensitivity, S...»325. Potilailla, joilla PSA-arvo pysyi mitattavana, PSMA-PET-TT:ssä oli huomattavasti enemmän lantion imusolmukelöydöksiä kuin niillä, joilla PSA-arvo suureni myöhemmin «Schmidt-Hegemann NS, Fendler WP, Ilhan H, ym. Outc...»326.

6.3.6.3 Leikkauksen jälkeinen sädehoito tai ADT

Havaintotutkimuksissa potilailla, joilla PSA-arvo pysyy mitattavana, on huonompi ennuste kuin potilailla, joilla PSA-arvo tulee mitattavaksi myöhemmin seurannassa «Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, ym. Persistent Pro...»322. Satunnaistettuja tutkimuksia salvage-sädehoidon hyödyistä potilailla, joilla PSA-arvo pysyy mitattavana, ei ole.

Huonompaan onkologiseen tulokseen liittyivät sädehoitoa edeltävä PSA-arvo, ISUP-ryhmä ≥ 4 ja pT3b-syöpä «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, ym. Prostate-spe...»321, «Choo R, Danjoux C, Gardner S, ym. Prospective stud...»327, «Gandaglia G, Boorjian SA, Parker WP, ym. Impact of...»328, «García-Barreras S, Rozet F, Nunes-Silva I, ym. Pre...»329, «Lohm G, Bottke D, Jamil B, ym. Salvage radiotherap...»330, «Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Clini...»331, «Kimura S, Urabe F, Sasaki H, ym. Prognostic Signif...»332.

ADT:n lisääminen voi pidentää etenemättömyysaikaa «Choo R, Danjoux C, Gardner S, ym. Prospective stud...»327. Salvage-sädehoito näyttää liittyvän pidempään elinaikaan, mutta näyttö on heikkolaatuista «Ploussard G, Fossati N, Wiegel T, ym. Management o...»333.

6.3.6.4 Yhteenveto

Potilaat, joilla PSA-arvo jää suurentuneeksi radikaalin prostatektomian jälkeen, voivat hyötyä varhaisesta yhdistelmähoidosta, mutta satunnaistettujen tutkimusten puute vaikeuttaa vahvojen suositusten antamista.

6.3.6.5 Suositukset hoidosta radikaalin prostatektomian jälkeen, jos PSA-arvo on mitattavissa

Suosituslauseet
Harkitse PSMA-PET-tutkimusta miehille, joilla PSA-arvo on > 0,2 µg/l radikaalin prostatektomian jälkeen, jos tulokset vaikuttavat hoitolinjaukseen. (Heikko suositus)
Harkitse salvage-sädehoitoa ja siihen tarvittaessa liitettyä hormonihoitoa miehille, joilla ei todeta etäpesäkkeitä.* (Heikko suositus)
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.4 Biokemiallinen uusiutuminen (PSA) parantamistavoitteisen hoidon jälkeen

6.4.1 Tausta

Kaikista radikaalisti hoidetuista potilaista 27–53 %:lle kehittyy biokemiallinen uusiutuminen (PSA-arvon suurentuminen). PSA-arvon suurentuminen on yleensä hidasta, eikä mitattavissa oleva PSA välttämättä johda etäpesäkkeiseen syöpään. Hoitolinjaukset tulee harkita potilaan kanssa keskustellen, tarvittaessa moniammatillisessa ryhmässä. Hoitoa tulee välttää, jos syöpä ei vaikuta potilaan elinaikaan tai elämänlaatuun.

6.4.2 Kliinisesti merkittävän biokemiallisen uusiutumisen määritelmä

Radikaalin prostatektomian jälkeen biokemiallisen uusiutumisen rajana pidetään PSA-arvoa 0,2 µg/l ja PSA > 0,4 µg/l ennustaa etäpesäkkeiden kehittymisen riskiä «Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Defining p...»334, «Toussi A, Stewart-Merrill SB, Boorjian SA, ym. Sta...»335, «Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bi...»336.

Sädehoidon RTOG-ASTRO-määritelmän mukainen biokemiallinen uusiutuminen on PSA-arvon suureneminen > 2 µg/l suuremmaksi kuin PSA:n alin arvo (nadir) «Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer...»337.

6.4.3 Eturauhassyövän eteneminen biokemiallisen uusiutumisen jälkeen

Kun biokemiallinen uusiutuminen todetaan, on tärkeää määrittää, onko syöpä uusinut paikallisesti vai onko kyseessä laajempi leviäminen. Biokemialliseen uusiutumiseen liittyy etäpesäkkeiden sekä syöpäspesifisen ja kokonaiskuolleisuuden suurentunut riski «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338. Näiden riski voidaan ennustaa alkuvaiheen kliinisten ja patologisten tekijöiden (esim. T-luokka, PSA, ISUP-ryhmä) ja PSA-kinetiikan (PSA-arvon kahdentumisaika ja aika arvon suurentumiseen) perusteella «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338.

Huonompaan ennusteeseen liittyvät positiivinen leikkausmarginaali, suuri ISUP-ryhmä, suuri pT-luokka, lyhyt aika leikkauksesta biokemialliseen uusiutumiseen, lyhyt PSA-arvon kahdentumisaika ja salvage-sädehoitoa edeltänyt suuri PSA-arvo.

Potilaiden, joilla todetaan biokemiallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen, huonompaan ennusteeseen liittyvät suuri ISUP-ryhmä, suuri cT-luokka, lyhyt aika sädehoidosta biokemialliseen uusiutumiseen, hoitoa edeltänyt suuri PSA-arvo sekä korkea ikä.

Potilaat voidaan jakaa pienen ja suuren biokemiallisen uusiutumisen riskin ryhmiin PSA-arvon kahdentumisajan (alle 1 vuosi tai yli 1 vuotta), ISUP-ryhmän (alle 4 tai 4–5) sekä hoidon ja uusiutumisen välisen ajan (yli tai alle 18 kuukautta) perusteella «Tilki D, Preisser F, Graefen M, ym. External Valid...»339.

6.4.4 Kuvantamisen merkitys biokemiallisessa uusiutumisessa

6.4.4.1 Etäpesäkkeiden arviointi

Kuvantamisella on merkitystä ensisijaisesti vain, jos se vaikuttaa hoidon valintaan.

Tavanomaisten kuvantamistutkimusten (luuston gammakuvaus, vatsan ja lantion TT) merkitys on vähäinen, kun tutkitaan oireettoman potilaan syövän biokemiallista uusiutumista. Paras menetelmä biokemiallisen uusiutumisen selvittelyssä on PSMA-PET-TT, jonka herkkyys syövän uusiutumisen havaitsemisessa on 75 % ja tarkkuus 99 % (taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-arvon mukaan ...»42). Koliini- ja flusikloviini-PET-TT:n herkkyys riippuu PSA-arvosta eikä ole hyvä, jos PSA-arvo on alle 1 µg/l.

`Taulukko 42.` Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-arvon mukaan «Perera M, Papa N, Roberts M, ym. Gallium-68 Prosta...»`340`
PSA (µg/l)	⁶⁸Ga-PMSA-PET-TT:ssä syöpälöydös % (95 % luottamusväli)
PSA = prostate-specific antigen; ⁶⁸Ga-PSMA-PET-TT = Gallium-68 prostate-specific membrane antigen positron emission tomography
< 0,2	33 (16–51)
0,2–0,49	45 (39–52)
0,5–0,99	59 (50–68)
1,0–1,99	75 (66–84)
2,0+	95 (92–97)

6.4.4.2 Syövän paikallisen uusiutumisten arviointi

6.4.4.2.1 Paikallinen uusiutuminen radikaalin prostatektomian jälkeen

Salvage-sädehoito voidaan antaa pelkän biokemiallisen uusiutumisen perusteella ilman histologista näyttöä syövän uusiutumisesta. Salvage-sädehoidon suunnittelun yhteydessä tehtävä magneettikuvaus voi osoittaa paikallisuusiutuman eturauhaspesässä erityisesti PSA-arvon ollessa suuri. Huomattava osa radikaalin prostatektomian jälkeisistä uusiutumisista sijaitsee eturauhasen poistoalueen ulkopuolella, ja PSMA-PET-TT voi osoittaa uusiutuman sijainnin, vaikka PSA-arvo olisi pieni (taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-arvon mukaan ...»42).

6.4.4.2.2 Syövän paikallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen

Sädehoidon jälkeinen paikallinen uusiutuminen voidaan havaita PSMA-PET-TT:llä ja magneettikuvauksella. Ennen paikallisen uusiutuman hoitoa varmistetaan uusiutuminen ottamalla eturauhasesta koepalat, koska salvage-sädehoitoihin liittyy runsaasti haittavaikutuksia. Magneettikuvausta käytetään koepalojen kohdentamiseen ja paikallisen salvage-sädehoidon ohjaamiseen.

6.4.4.3 Suositukset sellaisten potilaiden kuvantamisesta, joilla on biokemiallinen uusiutuminen

Biokemiallinen uusiutuminen radikaalin prostatektomian jälkeen

Suosituslause
Harkitse PSMA-PET-TT:tä, jos PSA-arvo on > 0,2 µg/l ja jos tulokset vaikuttavat hoidon valintaan. (Heikko suositus)

Biokemiallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tee PSMA-PET-TT potilaille, jotka soveltuvat salvage-hoitoon.* (Vahva suositus)
Kun suunnitellaan paikallista salvage-hoitoa, ota magneettikuva ja kohdennetut koepalat.* (Heikko suositus)

6.4.5 Biokemiallisen uusiutumisen hoito

Pelkän biokemiallisen uusiutumisen hoidon ajoitus ja hoitomenetelmät radikaalihoitojen jälkeen ovat edelleen kiistanalaisia vähäisen tutkimusnäytön vuoksi.

6.4.5.1 Radikaalin prostatektomian jälkeen

6.4.5.1.1 Salvage-sädehoito (cTxcN0M0, ilman PET-TT:tä)

Salvage-sädehoito saattaa olla parantava hoito, kun PSA-arvo suurenee radikaalin prostatektomian jälkeen. Yli 60 %:lla potilaista, jotka hoidettiin ennen kuin PSA-arvo suureni yli 0,5 µg/l, PSA-arvo palautui mittaamattomaksi «Stish BJ, Pisansky TM, Harmsen WS, ym. Improved Me...»341, «Pfister D, Bolla M, Briganti A, ym. Early salvage ...»342, «Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J, ym. Salvage ra...»343, «Ohri N, Dicker AP, Trabulsi EJ, ym. Can early impl...»344. Tämä tarkoittaa noin 80 %:n todennäköisyyttä, ettei syöpä etene 5 vuoden kuluessa «Wiegel T, Lohm G, Bottke D, ym. Achieving an undet...»345. Salvage-sädehoito on tarpeen erityisesti potilaille, joilla on lyhyt PSA-arvon kahdentumisaika «Trock BJ, Han M, Freedland SJ, ym. Prostate cancer...»346. Pelkkä seuranta on vaihtoehto potilaille, joilla PSA-arvon kahdentumisaika on yli 12 kuukautta ja joilla on muita paremman ennusteen tekijöitä, kuten aika biokemialliseen uusiutumiseen > 3 vuotta, ≤ pT3a ja ISUP-ryhmä ≤ 2/3 «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338, «Boorjian SA, Thompson RH, Tollefson MK, ym. Long-t...»347. PSA:n raja-arvo salvage-sädehoidolle on 0,2–0,4 µg/l «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338.

6.4.5.1.2. Salvage-sädehoito yhdistettynä hormonihoitoon (cTxcN0, ilman PET-TT:tä)

Hormonihoidon liittäminen salvage-sädehoitoon voi parantaa ennustetta. Pelkkään sädehoitoon verrattuna 2 vuoden bikalutamidiliitännäishoito (150 mg/vrk) pidensi syöpäspesifistä- ja kokonaiselossaoloaikaa ja 6 kuukauden mittainen LHRH-analogihoito vähensi biokemiallisen uusiutumisen riskiä ja lisäsi etäpesäkkeetöntä aikaa «Carrie C, Magné N, Burban-Provost P, ym. Short-ter...»348, «Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, ym. Radiation ...»349. Jos salvage-sädehoito annettiin potilaille, joilla oli pieni PSA-arvo, pitkäaikaisen antiandrogeenihoidon todettiin pidentävän kokonaiselossaoloaikaa «Dess RT, Sun Y, Jackson WC, ym. Association of Pre...»350.

6.4.5.1.2.1 Sädehoidon laajuus, annos ja haittavaikutukset

Salvage-sädehoito (ilman hormonihoitoa tai sen kanssa) pidentää aikaa biokemialliseen uusiutumiseen, mutta ei lisää etäpesäkkeetöntä aikaa. Hoidon hyötyjä on arvioitava suhteessa mahdollisiin haittavaikutuksiin «Ramey SJ, Agrawal S, Abramowitz MC, ym. Multi-inst...»351. Salvage-sädehoidon annoksen tulee olla vähintään 66 Gy eturauhasen ja seminaalivesikkelien poistoalueelle riippuen preparaatin patologisesta löydöksestä «Pfister D, Bolla M, Briganti A, ym. Early salvage ...»342, «Pisansky TM, Agrawal S, Hamstra DA, ym. Salvage Ra...»352. Biokemiallisen uusiutumisen, etäpesäkkeiden ja kokonaiskuolleisuuden riskiin vaikuttavat pT-luokka, marginaalistatus, ISUP-ryhmä ja PSA-arvo salvage-hoidon alkaessa «Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA, ym. Long-term I...»302, «Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C, ym. Assessing t...»353, «Abugharib A, Jackson WC, Tumati V, ym. Very Early ...»354. Myöhäisinä haittoina esiintyy ruuansulatuskanavan (4,7 %) ja virtsateiden (4,1 %) haittoja. Virtsaputken ahtauma kehittyy 4,5 %:lle potilaista.

6.4.5.1.2.2 Salvage-sädehoito ilman hormonihoitoa tai sen kanssa (cTxcN0/1) (kuvantaminen PSMA-PET-TT:llä)

PSMA-PET-TT:n perusteella voidaan valita hoitolinjauksia ja erotella potilaat ryhmiin salvage-sädehoidon odotetun vasteen mukaan. Hyvää vastetta salvage-sädehoitoon ennustaa se, että PSMA-PET-TT:llä kuvannettu uusiutuminen rajoittuu vain eturauhasen poistoalueelle.

6.4.5.1.2.3 Etäpesäkkeiden hoito N+-syövissä (PSMA-PET-TT)

Potilaille, joiden syöpä uusiutuu paikallishoidon jälkeen (mukaan lukien N+- ja erittäin tarkasti valikoidut M1-potilaat), on ehdotettu etäpesäkkeisiin kohdistuvaa, mahdollisesti systeemihoidon aloitusta viivästyttävää, sädehoitoa. Stereotaktista sädehoitoa suositellaan käytettäväksi vain etenevän tutkimuksen yhteydessä. Hoidon vaikutuksesta elinaikaan ei toistaiseksi ole laadukasta tutkimusnäyttöä.

6.4.5.1.3 Imusolmukkeiden salvage-poisto

Laadukas näyttö imusolmukepoiston hyödystä pelkän biokemiallisen uusiutumisen jälkeen puuttuu. Tutkimuksissa biokemiallinen etenemättömyysaika on 5 vuoden seurannassa vaihdellut 6 ja 31 %:n välillä ja ollut 10 vuoden seurannassa 11 % «Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, ym. Salvage ...»355, «Bravi CA, Fossati N, Gandaglia G, ym. Long-term Ou...»356. Sädehoito imusolmukkeiden salvage-poiston jälkeen voi parantaa tuloksia «Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, ym. Salvage ...»355, «Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G, ym. Adju...»357.

6.4.5.1.4 Liitännäissädehoidon indikaatio

Radikaalin prostatektomian jälkeen suurin osa potilaista ei tarvitse liitännäissädehoitoa. Se on hoitovaihtoehto potilaille, joilla on vähintään kaksi kolmesta suuren riskin ominaisuudesta, kuten pT3, ISUP-ryhmä > 3 ja jäännöskasvain «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extens...»294, «Tilki D, D'Amico AV. Timing of radiotherapy after ...»358, «Tilki D, Chen MH, Wu J, ym. Adjuvant Versus Early ...»359. Ks. kohta 6.3.5.3. «A24»13

6.4.5.2 Sädehoidon jälkeisen biokemiallisen uusiutumisen hoito

Hoitovaihtoehtoja ovat seuranta, hormonihoito tai salvage-paikallishoidot. Erilaisia kokeellisia salvage-hoitovaihtoehtoja ovat radikaali salvage-prostatektomia, HIFU, TULSA, stereotaktinen sädehoito ja brakyterapia. Tutkimusnäyttö näistä hoitomuodoista on heikkolaatuista «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic ...»360.

6.4.5.2.1 Salvage-prostatektomia

Salvage-prostatektomiaa edeltävä PSA-arvo ja eturauhasen koepalan ISUP-ryhmä ovat vahvimmat paikallisen syövän, etenemisen ja syöpäspesifisen elossaoloajan ennustetekijät «Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control...»361. T-luokka ≥ T3b ja Gleasonin pisteytys > 8 ovat riippumattomia biokemiallisen uusiutumisen ennustetekijöitä.

Säteilystä johtuva fibroosi ja huono paraneminen lisäävät leikkauksen riskejä. Salvage-prostatektomiaan liittyy huomattavasti enemmän haittavaikutuksia kuin ensivaiheen radikaaliin prostatektomiaan: anastamoosiahtauma kehittyy lähes joka toiselle. Lisäksi siihen liittyy merkittävä virtsaummen, virtsafistelin, paiseen ja peräsuolen vaurion riski «Gotto GT, Yunis LH, Vora K, ym. Impact of prior pr...»362. Toiminnalliset tulokset ovat huonompia verrattuna primaarileikkaukseen «Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control...»361, «Mandel P, Steuber T, Ahyai S, ym. Salvage radical ...»363. Eri tekniikoin toteutettuihin uusintasädehoitoihin verrattuna salvage-prostatektomiaan liittyy merkittävämpi vakavien virtsatie- ja mahasuolikanavan haittojen riski «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic ...»360.

Salvage-prostatektomiaa voidaan hyvin valikoidusti harkita hyväkuntoisille potilaille, joiden elinajanodote on yli 10 vuotta, PSA on < 10 µg/l, koepalan ISUP-ryhmä on ≤ 2/3, joilla ei ole imusolmuke- tai etäpesäkkeitä ja joiden alkuperäinen paikallislevinneisyys oli T1–2 «Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control...»361.

6.4.5.2.2 Uusintasädehoito

Uusintasädehoito brakyterapialla voi soveltua valikoiduille hyväkuntoisille potilaille, joilla on primaaristi paikallinen syöpä, histologisesti varmennettu paikallinen uusiutuminen ja normaali virtsaamistoiminta. Uusintasädehoitoon liittyvät vakavat virtsateiden haittavaikutukset ovat harvinaisempia kuin salvage-prostatektomiassa ja vakavat maha-suolikanavan haitat ovat harvinaisia. Uusintasädehoitoa suositellaan tehtäväksi vain kliinisten etenevien tutkimusten yhteydessä.

Stereotaktinen uusintasädehoito voi soveltua hyväkuntoisille potilaille, joilla on normaali virtsaamistoiminta ja histologisesti todennettu paikallinen uusiutuminen. Vakavien virtsateiden haittavaikutusten vuoksi stereotaktista sädehoitoa suositellaan tehtäväksi vain osana kliinistä tutkimusta.

6.4.5.2.3 Salvage HIFU- ja TULSA-hoidot

Tutkimustietoa sädehoidon jälkeen uusiutuvan eturauhassyövän ultraäänienergiaan perustuvasta salvage HIFU- tai TULSA-hoidoista on vielä vähän. Yleisimmin kuvattuja haittavaikutuksia ja komplikaatioita ovat virtsanpidätyskyvyttömyys, virtsarakon ulosvirtauksen tukkeutumisesta johtuva virtsaumpi, rektouretraalinen fisteli ja erektiohäiriöt. Vakavia virtsateiden haittoja on viidenneksellä potilaista «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic ...»360. Salvage HIFU -hoitoa tulisi tarjota vain osana etenevää tutkimusta.

6.4.6 Hormonihoito syövän uusiutuessa

Hormonihoidon tavoitteena on elinajan pidentäminen, etäpesäkkeiden synnyn viivyttäminen ja elämänlaadun parantaminen «van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck ...»364. Hormonihoitoa ei tule rutiinimaisesti käyttää paikallisen uusiutuman hoitoon ensilinjan parantavan hoidon jälkeen sen vähäisen tehon ja hoitoon liittyvien merkittävien haittavaikutusten vuoksi. Lisäksi vain pieni osa syövistä etenee johtaen etäpesäkkeisiin tai syövän aiheuttamaan kuolemaan. Varhaista hormonihoitoa voidaan harkita erityisesti potilaille, joilla on suurin syövän etenemisen riski (lyhyt PSA:n kahdentumisaika < 6–12 kuukautta tai suuri alkuvaiheen ISUP-ryhmä > 2/3) ja pitkä elinajanodote «van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck ...»364.

Satunnaistetussa, kolme vertailuryhmää sisältävässä EMBARK-tutkimuksessa selvitettiin erilaisten hormonaalisten hoitojen vaikutusta suuren biokemiallisen uusiutumisriskin potilailla (PSADT ≤ 9 kuukautta ja PSA ≥ 2 ng/ml yli sädehoidon jälkeisen pienimmän arvon tai PSA ≥ 1 ng/ml radikaalitavoitteisen prostatektomian jälkeen) «Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, ym. I...»365. Ensisijainen päätemuuttuja oli etäpesäkkeetön tautivapaa elossaoloaika (metastasis-free survival, MFS). Viiden vuoden seurannassa MFS oli leuproreliini-entsalutamidiryhmässä 87,3 %, leuproreliiniryhmässä 71,4 % ja entsalutamidiryhmässä 80,0 %. Sekä ADT:n ja entsalutamidin yhdistelmä (HR 0,42, P < 0,001) että entsalutamidi yksinään (HR 0,63, p = 0,005) pidensivät MFS:ää enemmän kuin ADT. Tietoa vaikutuksesta kokonaiselossaoloaikaan ei vielä ole saatu. Entsalutamidilla on myyntilupa EU:ssa myös tähän käyttöaiheeseen. Ks. Ajankohtaista tietoa mahdollisesta korvattavuudesta Kelan sivustolta «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication/Valmisteet»13.

6.4.7 Seuranta

Potilailla, joilla havaitaan biokemiallinen uusiutuminen, mediaani aika etäpesäkkeiden kehittymiseen on 8 vuotta ja etäpesäkkeestä kuolemaan edelleen 5 vuotta «Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, ym. Natural h...»295. Pelkkä seuranta voi olla hyvä vaihtoehto potilaille, joilla on pieni syövän etenemisen riski (ks. kohta 6.3.3 «A11»14), joiden elinajanodote on alle 10 vuotta tai jotka eivät halua salvage-hoitoa.

6.4.8 Suositukset toisen linjan hoidosta parantavan hoidon jälkeen

Paikallinen salvage-hoito

Suositukset, kun havaitaan biokemiallinen uusiutuminen radikaalin prostatektomian jälkeen

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tarjoa ensisijaisesti PSA-seurantaa potilaille, joilla on biokemiallinen uusiutuminen ja pieni syövän etenemisen riski.* (Heikko suositus) Ks. myös kohta Seuranta «A12»`15`.
Tarjoa varhaista salvage-sädehoitoa potilaille, joilla PSA-arvo on toistetusti suurentunut (> 0,2–0,4 µg/l). (Vahva suositus)
Salvage-sädehoitoa ei tule viivyttää, vaikka PET-TT-kuvauksessa ei ole syöpälöydöksiä, jos sädehoito on muutoin aiheellinen. (Vahva suositus)
Harkitse hormonaalista hoitoa salvage-sädehoidon lisäksi erityisesti suuren riskin potilaille.* (Heikko suositus)

Suositukset, kun havaitaan biokemiallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tarjoa ensisijaisesti PSA-seurantaa potilaille, joilla on pieni syövän etenemisen riski.* (Heikko suositus)
Salvage-hoitoja voi harkita kliinisen tutkimuksen puitteissa valikoiduille potilaille, jos syövän paikallinen uusiutuminen on varmistettu koepalalla.* (Heikko suositus)

Salvage-systeemihoito

Suositukset, kun havaitaan biokemiallinen uusiutuminen

Suosituslauseet
Älä anna hormonihoitoa M0-potilaille, joiden PSA:n kahdentumisaika on > 12 kuukautta. (Vahva suositus)
Tarjoa entsalutamidia joko ADT:n kanssa tai ilman sitä M0-potilaille, joilla on suuren riskin biokemiallinen uusiutuminen (PSA:n kahdentumisaika ≤ 9 kuukautta ja PSA-arvo ≥ 2 µg/l sädehoidon jälkeen tai ≥ 1 µg/l radikaalin prostatektomian jälkeen joko ilman leikkauksen jälkeistä sädehoitoa tai sen kanssa). (Vahva suositus)

6.5 Etäpesäkkeisen eturauhassyövän hoito

6.5.1 Johdanto

Tämänhetkinen tutkimustieto etäpesäkkeisestä eturauhassyövästä perustuu etäpesäkkeiden toteamiseen TT-kuvauksella ja luuston gammakuvauksella. Julkaistua tutkimustietoa uusien, herkempien kuvantamismenetelmien merkityksestä hoitotulokseen ei vielä ole.

Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito kuvataan kaaviossa «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4.

6.5.2 Ennusteelliset tekijät

Primaaristi etäpesäkkeinen (synkroninen) eturauhassyöpä on huonompiennusteinen kuin eturauhassyöpä, jossa etäpesäkkeet ilmaantuvat myöhäisemmässä vaiheessa seurannan aikana radikaalitavoitteisen hoidon jälkeen (metakroninen) «Francini E, Gray KP, Xie W, ym. Time of metastatic...»366.

Etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavien eloonjäämisajan mediaani on noin 42 kuukautta, kun hoitona on pelkkä ADT «James ND, Spears MR, Clarke NW, ym. Survival with ...»367. Eloonjäämiseen voivat vaikuttaa useat ennustetekijät, kuten luustoetäpesäkkeiden määrä ja sijainti, sisäelinetäpesäkkeet, ISUP-ryhmä, yleistila (ECOG-luokka), lähtötilanteen PSA- ja AFOS-arvo «Glass TR, Tangen CM, Crawford ED, ym. Metastatic c...»368, «Gravis G, Boher JM, Fizazi K, ym. Prognostic Facto...»369, «Gravis G, Boher JM, Joly F, ym. Androgen Deprivati...»370, «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371.

CHAARTED-tutkimuksen mukaan syövän etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys (low- vs. high-volume) vaikuttavat ennusteeseen, erityisesti dosetakselihoidon yhteydessä «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371, «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373 (ks. taulukko «Syövän etäpesäkkeiden määrän ja levinneisyyden (high- ja low-volume) määritelmät ja syövän riskin luokittelu ...»48). STAMPEDE-tutkimus osoitti, että eturauhasen sädehoidolla on positiivista merkitystä ennusteeseen, mikäli kyseessä on pienen tautivolyymin eturauhassyöpä «Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy ...»374. Tautivolyymilla tarkoitetaan etäpesäkkeiden määrää ja levinneisyyttä. Tutkimuskohortin perusteella etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavat voidaan jakaa kolmeen ennusteryhmään ADT:n jälkeisen PSA-arvon perusteella «Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prost...»375. Ks. taulukko «SWOG 9346 -tutkimukseen perustuvat ennustetekijät ....»49.

`Taulukko 48.` Syövän etäpesäkkeiden määrän ja levinneisyyden (high- ja low-volume) määritelmät ja syövän riskin luokittelu
Määritelmä	Suuri
Tautivolyymi (etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys) (CHAARTED)	≥ 4 luustoetäpesäkettä, joista ≥ 1 selkärangan tai lantion ulkopuolella TAI viskeraalinen etäpesäke
Riski (LATITUDE)	≥ 2 suuren riskin ominaisuutta: (vähintään 2 suuren riskin ominaisuutta) ≥ 3 luustoetäpesäkettä viskeraalinen etäpesäke ≥ ISUP-ryhmä 4

`Taulukko 49.` SWOG 9346 -tutkimukseen perustuvat ennustetekijät «Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prost...»`375`.
PSA-arvo 7 kuukauden kuluttua ADT:stä	Mediaani kokonaiselossaoloaika (kk), kun ADT ainoana hoitona
< 0,2 µg/l	75
0,2–4 µg/l	44
> 4 µg/l	13

6.5.3 Ensilinjan hormonihoito

ADT on ollut etäpesäkkeisen eturauhassyövän ensisijainen hoito yli 70 vuoden ajan «Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, ym. Cont...»254. ADT:n toteutuksen vaihtoehtoja ovat orkiektomia, LHRH-agonisti ja LHRH-antagonisti. Testosteronipitoisuus pienenee nopeasti orkiektomialla ja LHRH-antagonisteilla. Ne ovat ensisijaiset hoitovaihtoehdot, mikäli eturauhassyövän etäpesäkkeet uhkaavat aiheuttaa selkäytimen ahtauman tai muita vakavia komplikaatioita. Testosteronin kastraatiotasoksi on määritelty < 1,7 nmol/l, joskin matalampaa 0,7 nmol/l on myös esitetty, koska ADT:n tulokset ovat parempia, jos testosteronipitoisuus on mahdollisimman pieni.

LHRH-antagonistit saattavat aiheuttaa vähemmän sydän- ja verisuonihaittoja kuin LHRH-agonistit «Shore ND, Saad F, Cookson MS, ym. Oral Relugolix f...»376, «Davey P, Kirby MG. Cardiovascular risk profiles of...»377, «Boland J, Choi W, Lee M, ym. Cardiovascular Toxici...»378. Siksi LHRH-antagonistihoito saattaa olla turvallisempi ADT:n vaihtoehto potilaille, joilla on sydän- ja verisuonitauteja tai merkittäviä riskitekijöitä niiden suhteen.

6.5.3.1 Ei-steroidaalinen antiandrogeenimonoterapia

Antiandrogeenimonoterapia on etäpesäkkeisen eturauhassyövän hoidossa teholtaan huonompi kuin ADT, kun tehoa on arvioitu elinajan, syövän etenemisen ja hoidon epäonnistumisen suhteen «Kunath F, Grobe HR, Rücker G, ym. Non-steroidal an...»379. Myös hoidon keskeyttämisiä haittavaikutusten vuoksi on ollut enemmän.

6.5.3.2 Intermittoiva (jaksoittainen) tai jatkuva ADT

SWOG 9346 -tutkimuksen perusteella vain noin 50 % etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavista potilaista on soveltuvia intermittoivaan hoitoon «Hussain M, Tangen CM, Berry DL, ym. Intermittent v...»380. Tutkimuksissa ei ole havaittu merkittävää eroa eloonjäämisen suhteen «Hussain M, Tangen CM, Berry DL, ym. Intermittent v...»380, «Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostat...»381, «Botrel TE, Clark O, dos Reis RB, ym. Intermittent ...»382, «Tsai HT, Penson DF, Makambi KH, ym. Efficacy of in...»383 «Brungs D, Chen J, Masson P, ym. Intermittent andro...»384, «Magnan S, Zarychanski R, Pilote L, ym. Intermitten...»385. Intermittoivaa hoitoa saavien elämänlaatu voi olla parempi vähäisempien haittavaikutusten, kuten kuumien aaltojen ja seksuaalitoimintojen häiriöiden, vuoksi «Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM, ym. Intermi...»386, «Calais da Silva F, Calais da Silva FM, Gonçalves F...»387, «Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, ym. Advanced pros...»388.

6.5.3.3 Välitön vai viivästetty ADT

Oireisille potilaille välitön ADT on hyödyllistä, mutta oireettomien etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavien potilaiden välittömän hoidon asema on edelleen epäselvä. On todennäköistä, että varhainen ADT pidentää sekä syöpäspesifistä elossaoloaikaa että kokonaiselossaoloaikaa «Kunath F, Jensen K, Pinart M, ym. Early versus def...»389.

Viivästettyä ADT:tä voidaan harkita oireettomille potilaille, jotka haluavat välttää välittömän endokriinisen hoidon haittavaikutukset «Immediate versus deferred treatment for advanced p...»390, «Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for ...»391.

6.5.3.4 Uusia lääkeaineita

Uusia lääkeaineita ovat PARP:n (poly-ADP-riboosipolymeraasin) estäjät, immuunivasteen vapauttajat (pembrolitsumabi, nivolumabi, atetsolitsumabi, avelumabi, durvalumabi ja ipilimumabi) ja proteiinikinaasi B:n inhibiittori (ipatasertibi).

6.5.4 Yhdistelmähoidot

6.5.4.1 ADT yhdistettynä ensimmäisen polven antiandrogeeneihin

Täydellisellä androgeenisalpauksella ensimmäisen polven ei-steroidaalisilla antiandrogeeneillä on saatu varsin vähäinen, alle 5 %:n, elinaikaetu verrattuna pelkkään ADT:hen «Maximum androgen blockade in advanced prostate can...»392, «Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J, ym. Maximal an...»393. Uudempia ARPI-lääkkeitä käytettäessä tulokset ovat merkittävästi paremmat «Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, ym. Enzalutamide...»394.

6.5.4.2 ADT yhdistettynä muihin lääkehoitoihin

6.5.4.2.1 ADT yhdistettynä solunsalpaajahoitoon

CHAARTED-, STAMPEDE- ja GETUG 15 -tutkimuksissa verrattiin ADT:tä ja ADT:n ja dosetakselin (75 mg/m² 3 viikon välein) yhdistelmää etäpesäkkeisen hormoninaiivin eturauhassyövän hoidossa «James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of doc...»277, «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371, «Gravis G, Fizazi K, Joly F, ym. Androgen-deprivati...»395. Kaikkien kolmen tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli arvioida kokonaiselossaoloaikaa (OS). Keskeiset tulokset on esitetty lisätietomateriaalissa «Key findings - Hormonal treatment combined with chemotherapy»9.

GETUG 15 -tutkimuksessa kaikilla potilailla oli M1-eturauhassyöpä, joko synkroninen (de novo) tai metakroninen metastasointi (metastasointi radikaalitavoitteisen hoidon jälkeen) «Gravis G, Fizazi K, Joly F, ym. Androgen-deprivati...»395. Heidät ositettiin aiemman hoidon ja riskitekijöiden perusteella «Glass TR, Tangen CM, Crawford ED, ym. Metastatic c...»368. CHAARTED-tutkimuksessa sovellettiin samoja sisäänottokriteerejä ja potilaat ositettiin syövän volyymin mukaan (ks. taulukko «Syövän etäpesäkkeiden määrän ja levinneisyyden (high- ja low-volume) määritelmät ja syövän riskin luokittelu ...»48) «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371.

STAMPEDE on monivaiheinen tutkimus, jossa useita tutkimusryhmiä. Vertailuhoitoa (ADT-monoterapia) sai 1 184 potilasta. Kokeellisista hoitoryhmistä yhdessä dosetakseli yhdistettiin ADT:hen (n = 593) ja toisessa ADT:n lisäksi tsoledronihappoon (n = 593). Potilaat otettiin mukaan, jos heillä oli joko M1- tai N1-syöpä tai kaksi seuraavista kolmesta kriteeristä: T3/4, PSA ≥ 40 µg/l tai ISUP-ryhmä 4–5. Mukaan otettiin myös potilaita, joiden syöpä oli uusiutunut paikallisen hoidon jälkeen ja joilla jokin seuraavista kriteereistä täyttyi: PSA ≥ 4 µg/l ja PSA:n kahdentumisaika < 6 kuukautta tai PSA ≥ 20 µg/l ja N1- tai M1-syöpä. Etäpesäkkeisen syövän tautivolyymia (suuri/pieni) ei käytetty osittamiseen «James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of doc...»277. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa haittavaikutukset olivat pääasiassa hematologisia, ja niistä noin 15 % oli asteen 3–4 neutropeniaa ja 6–12 % asteen 3–4 kuumeista neutropeniaa. Granulosyyttikasvutekijän (GCSF) käyttö osoittautui hyödylliseksi kuumeisen neutropenian vähentämisessä. GCSF-profylaksian tulisi perustua saatavilla oleviin ohjeisiin «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxan...»396, «Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, ym. Recommendations ...»397.

Dosetakselia käytettiin kaikissa kolmessa tutkimuksessa vakioannoksella 75 mg/m² kolmen viikon välein, kuusi sykliä CHAARTED- ja STAMPEDE-tutkimuksissa ja jopa yhdeksän sykliä GETUG 15 -tutkimuksessa. Hoidon esilääkkeenä käytettiin deksametasonia, mutta jatkuvaa kortikosteroidilääkitystä ei pidetty tarpeellisena. Alaryhmien analyyseissä GETUG-AFU 15- ja CHAARTED-tutkimuksista dosetakselin lisäämisen ADT:hen havaittiin olevan hyödyllisintä miehillä, joilla oli de novo etäpesäkkeinen suuren tautivolyymin syöpä «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373, kun taas STAMPEDE-tutkimuksen post-hoc-analyysissä vaikutus oli samanlainen riippumatta syövän tautivolyymista «Clarke NW, Ali A, Ingleby FC, ym. Addition of doce...»398. Dosetakselin hyöty yhdistelmähoidossa oli vähäisempi, mikäli potilas oli saanut aikaisemmin paikallisen sädehoidon. Näihin kolmeen tutkimukseen perustuvan meta-analyysin perusteella dosetakselin lisääminen hoitoon paransi potilaiden eloonjäämistä ja taudin etenemättömyysaikaa «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxan...»396: riskisuhde 0,77 (95 % luottamusväli: 0,68–0,87, p < 0,0001) tarkoittaa 9 %:n absoluuttista parannusta 4 vuoden elossaolossa (70 % vs. 61 %, ARR 9 %; 95 % luottamusväli: 5–14 %). Meta-analyysin perusteella dosetakselin lisäämisestä hoitoon ei ole merkittävää hyötyä potilaille, joilla on metakroninen pienen tautivolyymin etäpesäkkeinen syöpä «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373. Suurin absoluuttinen parannus havaittiin potilailla, joilla oli suuri tautivolyymi.

Meta-analyysin perusteella uudeksi etäpesäkkeisen hormoninaiivin eturauhassyövän standardihoidoksi suositeltiin dosetakselin yhdistämistä ADT:hen, jos potilaan yleiskunto mahdollistaa solunsalpaajahoidon «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxan...»396. Uusimpien tutkimusten mukaan ADT:n, dosetakselin ja ARPI:n yhdistelmällä saavutetaan edelleen elinaikaa ja etenemisaikaa parantava hyöty. Tämän perusteella ADT:n ja dosetakselin duplettihoito ei enää ole perusteltu standardihoito hormoninaiivin etäpesäkkeisen eturauhassyövän hoidossa (ks. kohta 6.5.4.2.3 «A13»16).

Ks. lisätietoa tutkimuksista «Key findings - Hormonal treatment combined with chemotherapy»9.

6.5.4.2.2 ADT:n ja ARPI:n yhdistelmähoidot (duplettihoito) (abirateroni, apalutamidi, darolutamidi, entsalutamidi)

Kahdessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa (STAMPEDE, LATITUDE) tutkittiin abirateroniasetaatin (1 000 mg/vrk) ja prednisonin (5 mg/vrk) lisäämistä ADT:hen miehillä, joilla oli etäpesäkkeinen kastraationaiivi eturauhassyöpä «Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone plus Pre...»399, «James ND, de Bono JS, Spears MR, ym. Abiraterone f...»400, «Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL, ym. Adding abir...»401. Molemmissa tutkimuksissa havaittiin tilastollisesti merkitsevä elinajan pidentyminen (LATITUDE HR 0,62; 95 % luottamusväli 0,51–0,76 ja STAMPEDE HR 0,63; 95 % luottamusväli 0,52–0,76), vaikka potilasryhmät olivat hieman erilaiset. Abirateronin ja prednisonin yhdistelmähoitoa ADT:n kanssa voidaan pitää kastraationaiivin etäpesäkkeisen eturauhassyövän yhtenä standardihoitovaihtoehtona, kun potilaan yleistila mahdollistaa hoidon antamisen «Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL, ym. Adding abir...»401.

Satunnaistetussa lumekontrolloidussa faasi 3 Titan-tutkimuksessa ADT yhdistettiin apalutamidiantiandrogeeniin. Sekä radiologinen etenemättömyysaika ja kokonaiselossaoloaika pitenivät vertailuryhmään verrattuna (HR 0,48; 95 % luottamusväli 0,39–0,6) ja elossaolo 24 kuukauden kohdalla (HR 0,67; 95 % luottamusväli 0,51–0,89).

Faasin 3 lumekontrolloidussa Arches-tutkimuksessa ADT yhdistettiin entsalutamidiantiandrogeeniin. Tutkimuksen ensisijaisena päätetapahtumana ollut radiologinen etenemättömyysaika piteni merkitsevästi (HR 0,39; 95 % luottamusväli 0,3–0,5) ja samoin toissijaiseksi päätetapahtumaksi määritelty kokonaiselossaoloaika (HR 0,66; 95 % luottamusväli 0,53–0,81).

Tutkijalähtöisessä satunnaistetussa avoimessa faasin 3 Enzamet-tutkimuksessa ADT yhdistettiin entsalutamidiin ja vertailuhoitona oli ADT:n ja ensimmäisen polven ei-steroidaalinen antiandrogeeni. Lähes puolet potilaista sai myös samanaikaisen varhaisvaiheen dosetakselihoidon. Kokonaiselossaoloaika oli ensisijainen päätetapahtuma, jonka suhteen tulos oli merkitsevästi parempi vertailuryhmään verrattuna (HR 0,67; 95 % luottamusväli 0,52–0,86). Alaryhmäanalyysissä varhaisvaiheen dosetakselihoito ei parantanut entsalutamidiryhmän potilaiden elinaikaa.

Faasin 3 satunnaistetussa lumekontrolloidussa Aranote-tutkimuksessa ADT yhdistettiin darolutamidiantiandrogeeniin ja vertailuhoitona oli ADT ja lume «Saad F, Vjaters E, Shore N, ym. Darolutamide in Co...»402. Radiologinen etenemättömyysaika (ensisijainen päätetapahtuma) oli merkitsevästi pidempi tutkimusryhmässä (HR 0,54; 95 % luottamusväli 0,41–0,71). Ensisijaisen päätemuuttujan eli radiologisen etenemättömyysajan analyysihetkellä kokonaiselossoloajassa ei todettu tilastollisesti merkittävää hyötyä, mutta seuranta tämän toissijaisen päätemuuttujan suhteen jatkuu. Tutkimusajankohtana useimmissa länsimaissa pelkkä ADT ei ollut enää ensisijainen hoito etäpesäkkeisessä kastraationaiivissa eturauhassyövässä, joten tuloksiin tulee suhtautua tietyllä varauksella. Tosin vastaava tutkimusryhmäasetelma oli käytössä aiemmin julkaistuissa Latitude-, Titan- ja Arches-tutkimuksissa. Darolutamidilla ei toistaiseksi ole EU-alueella myyntilupaa kastraationaiivin etäpesäkkeisen eturauhassyövän duplettihoitoon «Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, ym. Enzalutamide...»394, «Saad F, Vjaters E, Shore N, ym. Darolutamide in Co...»402, «Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A, ym. Apalutamide i...»403, «Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T, ym. Improved Surv...»404, «Fizazi K, Foulon S, Carles J, ym. Abiraterone plus...»405, «Smith MR, Hussain M, Saad F, ym. Darolutamide and ...»406, «Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone acetate ...»407.

6.5.4.2.3 ADT:n, dosetakselin ja ARPI:n yhdistelmähoidot (triplettihoito)

PEACE-1-tutkimuksessa abirateronin lisääminen ADT:hen dosetakselihoidon rinnalle paransi radiologista etenemättömyysaikaa (rPFS, HR 0,54, p < 0,0001) ja kokonaiselossaoloaikaa (OS, HR 0,82, p = 0,030). Triplettihoitoryhmässä hypertensiota ja maksatoksisuutta esiintyi enemmän kuin vertailuhoitoryhmässä (ADT yhdessä dosetakselin kanssa) «Fizazi K, Foulon S, Carles J, ym. Abiraterone plus...»405. Osa abirateronivalmisteista on Kela-korvattavia levinneen kastraationaiivin eturauhassyövän hoidossa korvausnumerolla 116.

ARASENS-tutkimuksessa darolutamidin, ADT:n ja dosetakselin yhdistelmällä hoidettujen kokonaiselossaoloaika oli merkittävästi pidempi kuin ADT:llä, dosetakselilla ja lumelääkkeellä hoidettujen potilaiden, joilla oli etäpesäkkeinen, kastraationaiivi eturauhassyöpä (HR 0,68; 95 % luottamusväli 0,57–0,80). Haittavaikutuksissa ei ollut eroa ryhmien välillä «Smith MR, Hussain M, Saad F, ym. Darolutamide and ...»406.

6.5.5 Yhdistelmähoitojen valinta

Yhdistelmähoito on etäpesäkkeisen kastraationaiivin eturauhassyövän ensisijainen hoito. Etäpesäkkeisen kastraationaiivin eturauhassyövän hoidosta dosetakselilla tai abirateronilla ei toistaiseksi ole suoraa vertailevaa tutkimusta. Meta-analyysin mukaan ne pidentävät elinaikaa yhtä paljon «Wallis CJD, Klaassen Z, Bhindi B, ym. Comparison o...»408, joskin toisen meta-analyysin perusteella abirateroni näyttäisi olevan tehokkaampi «Vale CL, Fisher DJ, White IR, ym. What is the opti...»409. Yhden satunnaistetun tutkimuksen (STAMPEDE) mukaan potilaiden elämänlaatu on abirateronin ja prednisonin yhdistelmähoidolla kahden ensimmäisen vuoden aikana tilastollisesti parempi kuin dosetakselihoidolla, mutta tulos ei ollut kliinisesti merkittävä.

Usean meta-analyysin perusteella yhdistelmähoito on tehokkaampaa kuin pelkkä ADT etäpesäkkeisen kastraationaiivin eturauhassyövän hoidossa, mutta verkostometa-analyysien mukaan mikään yhdistelmähoidoista ei osoittautunut toista tehokkaammaksi. Hoitoa valittaessa tulee tehon lisäksi kiinnittää erityistä huomiota lääkkeen haittavaikutuksiin ja yhteensopivuuteen potilaan mahdollisten muiden pitkäaikaissairauksien lääkkeiden kanssa. Hoitoa valittaessa on hyvä huomioida, että lääkkeiden rekisteröintitutkimuksissa potilasjoukko on usein valikoitunutta eikä aina vastaa normaalia kliinisen työn potilasaineistoa «Marchioni M, Di Nicola M, Primiceri G, ym. New Ant...»410, «Sathianathen NJ, Koschel S, Thangasamy IA, ym. Ind...»411. Potilaille, joiden elinajanennuste ei ole lyhentynyt muiden sairauksien vuoksi, tulisi tarjota ensisijaisesti yhdistelmähoitoa, ellei sille ole vasta-aiheita.

Ks. lisätietoa lääkkeiden korvauskäytännöistä Kelan sivustolta «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi»12.

6.5.6 Primaarikasvaimen sädehoito äskettäin diagnosoidussa etäpesäkkeisessä syövässä

HORRAD-tutkimuksessa satunnaistettiin yli 400 etäpesäkkeistä kastraationaiivia eturauhassyöpää sairastavaa potilasta saamaan sädehoidon ja ADT:n yhdistelmää tai pelkkää ADT:tä «Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, ym. Effect on Sur...»412. Hoidolla ei ollut vaikutusta kokonaiselossaoloaikaan (HR 0,9; 95 % luottamusväli 0,7–1,14), mutta mediaani aika biokemialliseen uusiutumiseen oli sädehoitoryhmässä merkitsevästi pidempi (HR 0,78; 95 % luottamusväli 0,63–0,97). STAMPEDE-tutkimuksessa satunnaistettiin 2 061 etäpesäkkeistä kastraationaiivia eturauhasyöpää sairastavaa miestä saamaan joko ADT:tä tai sädehoidon ja ADT:n yhdistelmää «Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy ...»374. Tulos oli yhtenevä HORRAD-tutkimuksen kanssa: eturauhasen sädehoito ei parantanut valikoimattomien etäpesäkkeisten potilaiden elinaikaa. Kun potilaat jaettiin tautivolyymin perusteella (etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys, CHAARTED-tutkimus «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal...»371, «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemoh...»372, «Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metasta...»373) alaryhmiin, pienen tautivolyymin potilasryhmässä (n = 819) todettiin merkittävä elinajan pidentymä sädehoidetuilla potilailla. Elinaikaetu 3 vuoden kohdalla oli 8 prosenttiyksikköä (73 % vs. 81 %) potilailla, joilla oli todettu enintään 4 luustoetäpesäkettä TT-kuvauksessa tai luuston gammakuvauksessa.

STAMPEDE-tutkimuksen perusteella eturauhasen paikallissädehoitoa voidaan harkita pienen tautivolyymin potilaille «Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy ...»374. Dosetakselihoitoa oli saanut 18 % potilaista, mutta abirateronia ei kukaan.

6.5.7 Etäpesäkkeisiin kohdennettu hoito M1-potilailla

Jos eturauhassyöpä uusiutuu paikallishoidon jälkeen, on etäpesäkkeisiin kohdennetun stereotaktisen sädehoidon ajateltu viivästyttävän systeemihoidon aloitusta. Kahteen pieneen faasin 2 tutkimukseen otettiin potilaita, joilla oli todettu korkeintaan 3 etäpesäkettä «Phillips R, Shi WY, Deek M, ym. Outcomes of Observ...»413, «Ost P, Reynders D, Decaestecker K, ym. Surveillanc...»414. Stereotaktisen sädehoidon ryhmässä niiden potilaiden, joilla syöpä eteni, määrä oli pienempi verrattuna seurantaryhmään (ORIOLE-tutkimus) «Phillips R, Shi WY, Deek M, ym. Outcomes of Observ...»413. Toistaiseksi ei ole laadukasta tutkimusnäyttöä vaikutuksesta elinaikaan.

6.5.8 Suositukset etäpesäkkeisen syövän ensilinjan hoidosta

Suosituslauseet
LHRH = luteinisoivan hormonin vapauttajahormoni; AR = androgeenireseptori; ADT androgeenideprivaatiohoito; ARPI = androgeenireseptorin signalointipolun estäjä * Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu. ** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.
Tarjoa M1-potilaille välitöntä ADT:tä.* (Vahva suositus)
Tarjoa LHRH-antagonisteja tai orkiektomiaa erityisesti potilaille, joilla on laaja metastasointi, uhkaava selkäytimen ahtauma, virtsanjohtimen tukos tai virtsaumpi. (Vahva suositus)
Vähentääksesi flare-ilmiön riskiä LHRH-agonistihoidon aloituksessa harkitse lyhytaikaista ensimmäisen sukupolven antiandrogeenihoitoa M1-potilaille. (Heikko suositus)
Älä tarjoa antiandrogeenia ainoana hoitona potilaille, joilla on M1-syöpä. (Vahva suositus)
Keskustele M1-potilaiden kanssa ADT:n yhdistämisestä muuhun systeemiseen hoitoon, jos potilaan yleistila ja elinajanodote (> 1 vuosi) puoltavat yhdistelmähoitoa. (Vahva suositus)
Tarjoa yhdistelmähoitoa (ARPI:llä) potilaille, joilla todetaan etäpesäkkeet eturauhassyövän diagnoosivaiheessa (M1).* (Vahva suositus)
Tarjoa ADT:n, ARPI:n (abirateroni tai darolutamidi) ja dosetakselin yhdistelmähoitoa potilaille, joilla on toteamishetkellä etäpesäkkeinen suuren tautivolyymin eturauhassyöpä, jos potilas soveltuu triplettikombinaatiohoitoon. (Vahva suositus)
Tarjoa ADT:tä yhdistettynä eturauhasen sädehoitoon potilaille, joilla syövän toteamisvaiheessa todetaan pieni tautivolyymi (enintään 4 etäpesäkettä).* (Vahva suositus)
Tarjoa leikkausta ja/tai paikallista sädehoitoa ADT:n lisäksi potilaille, jolla on M1-syöpä ja uhkaavia komplikaatioita, kuten selkäytimen ahtauma tai patologinen murtuma.** (Vahva suositus)
Harkitse etäpesäkkeisiin kohdistettua hoitoa oligometastaattisille M1-syöpäpotilaille ensisijaisesti kliinisen tutkimuksen yhteydessä.* (Heikko suositus)

6.6 Kastraatioresistentin eturauhassyövän hoito

6.6.1 Määritelmä

Seerumin testosteroni on kastraatiotasolla (< 1,7 nmol/l) ja lisäksi

a. biokemiallinen eteneminen: kolme peräkkäistä PSA-arvon suurenemista vähintään viikon välein, mikä johtaa kahteen 50 %:n suurenemiseen yli nadir-tason, ja PSA > 2 µg/l

tai

b. radiologinen eteneminen: uusien muutosten ilmaantuminen: kaksi tai useampia uusia luustolöydöksiä luuston gammakuvauksessa tai pehmytkudosmuutosten kasvu RECIST-kriteerien perusteella (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) «Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, ym. New res...»415.

6.6.2 Yleisiä näkökohtia

Etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidon valinnassa otetaan huomioon

potilaan yleistila ja samanaikaiset muut sairaudet
aiempi hoito M0- ja/tai M1-vaiheen kastraationaiivissa syövässä
aiempi hoito M1-vaiheen kastraatioresistentissä syövässä
hoitovasteen laatu ja syövän etenemisnopeus aikaisemman hoidon aikana
tiedossa oleva ristiresistenssi androgeenien signalointireittiin kohdennettujen aineiden (ARPI) välillä
samanaikainen lääkitys ja tunnetut lääkeinteraktiot
mahdollisesti tiedossa olevat geneettiset muutokset, esimerkiksi DNA-korjauspuutos, tai tiedossa olevat histologiset variantit
lääkkeiden paikallinen hyväksyntä- ja korvaustilanne
mahdollisuus osallistua kliiniseen tutkimukseen.

6.6.2.1 Genomidiagnostiikka

Jotkut syöpäsolut ovat riippuvaisia tietyistä DNA-korjausreiteistä, kuten poly-ADP-riboosipolymeraasiin (PARP) liittyvästä yksijuosteisen katkoksen korjausreitistä. BRCA:n ja PARP:n välinen vuorovaikutus johtaa siihen, että kahden geenialleelin samanaikainen toiminnallinen menetys johtaa solukuolemaan, kun taas yhden geenialleelin vaurio vaikuttaa vain vähän solun elinkelpoisuuteen.

Avoimessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin olaparibia (n = 256) entsalutamidiin tai abirateroniin yhdistettynä prednisoniin (n = 131) «Hussain M, Mateo J, Fizazi K, ym. Survival with Ol...»416. Potilaat analysoitiin mutaatiostatuksen mukaan (kohortti A: BRCA1, BRCA2, ATM vs. kohortti B: geenimutaatio vähintään yhdessä muussa 12:ssa etukäteen valitussa geenissä). Keskimääräinen kokonaiselossaoloaika kohortissa A oli 19,1 kuukautta olaparibihoidolla ja 14,7 kuukautta vertailuhoidolla (HR 0,69; 95 % luottamusväli 0,50–0,97; p = 0,02). Vastaavat luvut kohortissa B olivat 14,1 kuukautta olaparibihoidolla ja 11,5 kuukautta vertailuhoidolla (0,96; 95 % luottamusväli 0,63–1,49).

POFOUND-tutkimuksen jälkikäteisanalyysissä olaparibihoidolla saatu elossaolohyöty painottuu nimenomaan BRAC1/2-mutaatiopositiiviseen potilasryhmään (noin 10 % potilaista). Näillä potilailla keskimääräinen kokonaiselossaoloaika oli olaparibiryhmässä 20,1 kuukautta ja vertailuryhmässä 14,1 kuukautta (HR 0,63, 95 % luottamusväli 0,42–0,95) «Mateo J, de Bono JS, Fizazi K, ym. Olaparib for th...»417.

Levinnyttä eturauhassyöpää sairastaville tulisi tarjota vähintään BRCA1/2-geenimutaatioiden, mutta mahdollisesti myös muiden homologisten korjausgeenien mutaatioiden genomitestausta mieluiten ennen ensimmäisen linjan mCRPC-hoidon aloittamista. Genomitestaus tulisi tehdä ensisijaisesti etäpesäkebiopsiasta, mutta käytännössä se joudutaan usein tekemään arkistoidusta eturauhasbiopsianäytteestä. Kiertävän kasvain-DNA:n (ctDNA) tutkiminen on mahdollinen vaihtoehto.

Mikrosatelliitti-instabiliteetti (korkea MSI tai MMR-puute) on harvinaista eturauhassyövässä, mutta pembrolitsumabi on saanut FDA:n hyväksynnän näiden potilaiden hoitoon «Le DT, Uram JN, Wang H, ym. PD-1 Blockade in Tumor...»418, «pembrolizumab (KEYTRUDA). https://www.fda.gov/news...»419. Euroopassa pembrolitsumabilla ei vielä ole myyntilupaa tähän käyttöaiheeseen.

6.6.3 Hoitopäätökset ja käytettävissä olevien vaihtoehtojen järjestys

Hyväksytyt lääkeaineet etäpesäkkeisen kastraatioresistentin syövän hoitoon Euroopassa ovat ARPI-lääkkeistä abirateroni ja entsalutamidi, sytostaattihoidoista dosetakseli ja kabtsitakseli, PARP:n estäjistä niraparibi, olaparibi ja talatsoparibi sekä radioligandihoidoista 223radiumkloridi ja lutetium(177Lu)vipivotiditetraksetaani. Ks. ajankohtaista tietoa mahdollisesta korvattavuudesta Kelan sivustolta «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi»12.

Yleisesti ottaen ARPI-lääkkeiden ketjutettua käyttöä ei suositella, erityisesti jos vaste ADT:hen ja ensimmäiseen ARPI-lääkkeeseen on ollut lyhytkestoinen (alle 6–12 kuukautta) ja potilaan syövässä on suuren riskin piirteitä «de Wit R, de Bono J, Sternberg CN, ym. Cabazitaxel...»420, «Loriot Y, Eymard JC, Patrikidou A, ym. Prior long ...»421.

Mikäli harkitaan kemoterapiaa, se suositellaan aloitettavaksi dosetakselilla ja seuraavassa solunsalpaajahoitolinjassa kabatsitakselilla. Nämä tulee aloittaa, kun potilas vielä soveltuu kemoterapiaan.

6.6.4 Kastraatioresistentti M0-eturauhassyöpä

Miehillä, joilla on kastraatioresistentti eturauhassyöpä (CRPC) ja joilla ei ole perinteisillä kuvantamismenetelmillä (luuston gammakuvaus ja vartalon TT) havaittavissa olevia etäpesäkkeitä, lähtötilanteen PSA-arvo, PSA-arvon suurenemisnopeus ja PSA-arvon kahdentumisaika ovat yhteydessä ensimmäisen luustoetäpesäkkeen ilmaantumisaikaan, luustoetäpesäkkeettömään eloonjäämisaikaan ja kokonaiselossaoloaikaan «Smith MR, Kabbinavar F, Saad F, ym. Natural histor...»422, «Smith MR, Cook R, Lee KA, ym. Disease and host cha...»423.

PSMA-PET-TT- ja koko kehon magneettikuvauksella voidaan todeta etäpesäkkeet herkemmin kuin vartalon TT- ja luuston gammakuvaustutkimuksella «Fendler WP, Weber M, Iravani A, ym. Prostate-Speci...»424. On epäselvää, parantaako PSMA-PET-TT:llä todettu varhaisempi etäpesäkkeiden diagnosointi potilaiden todellista kokonaiselossaoloaikaa. Ks. myös taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-arvon mukaan ...»42.

Kolmen suuren satunnaistetun tutkimuksen (PROSPER (entsalutamidi) «Hussain M, Fizazi K, Saad F, ym. Enzalutamide in M...»425, SPARTAN (apalutamidi) «Smith MR, Saad F, Chowdhury S, ym. Apalutamide Tre...»426 ja ARAMIS (darolutamidi) «Fizazi K, Shore N, Tammela TL, ym. Darolutamide in...»427) tavoitteena oli arvioida ARPI-lääkkeiden tehoa verrattuna lumeeseen kastraatioresistenttiä M0-syöpää sairastavien potilaiden hoidossa. M0-tila määritettiin vartalon TT:n ja luuston gammakuvauksen perusteella. Mukaan otettiin vain potilaat, joilla oli suuri etäpesäkkeiden kehittymisen riski (PSADT < 10 kuukautta).

Kaikissa kolmessa tutkimuksessa eloonjäämisaika yli 30 kuukauden seurannassa oli ARPI-lääkeryhmissä pidempi kuin lumeryhmässä. Oireettomien potilaiden hoitoajat ARPI-lääkkeillä voivat muodostua pitkiksi, joten tunnetut haittavaikutukset ja esimerkiksi mahdolliset lääkeaineinteraktiot tulee ottaa huomioon hoitopäätöksiä tehdessä.

6.6.5 Etäpesäkkeinen kastraatioresistentti eturauhassyöpä

Jatkossa käsitellään sellaisten potilaiden hoitoa, joilla on vartalon TT-kuvauksessa ja luuston gammakuvauksessa todettu etäpesäkkeinen kastraatioresistentti syöpä.

6.6.5.1 Perinteinen ADT kastraatioresistentissä syövässä

Jossain vaiheessa eturauhassyöpä etenee ADT:stä huolimatta. ADT:n jatkamisen hyödyt ovat suuremmat kuin hoidosta aiheutuvat haitat. Siksi etäpesäkkeistä kastraatioresistenttiä syöpää sairastavien ADT-hoitoa tulee jatkaa.

6.6.6 Etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensilinjan hoito

Tutkimukset ensilinjan hoidoista on koottu taulukkoon «Satunnaistetut kolmannen vaiheen kontrolloidut tutkimukset etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensilinjan hoidoista...»51.

`Taulukko 51.` Satunnaistetut kolmannen vaiheen kontrolloidut tutkimukset etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensilinjan hoidoista
Tutkimus	Interventio	Vertailuhoito	Valintakriteerit	Pääasialliset tulokset
AAP= abirateroniasetataatti + predisoloni; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; EMP = estramustiini; HRRm = homologous recombination repair genes mutation, (homologisten korjausgeenien mutaatioiden), HR = hazard ratio, vaarasuhde; ib = (kuvantamiseen pohjautuva); LV = luottamusväli; OS = overall survival, kokonaiselossaoloaika; PFS = progression-free survival, etenemättömyysaika; (r)PFS = (radiographic) progression-free survival, radiologinen etenemättömyysaika
DOSETAKSELI
SWOG 99–16 2004 «Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, Lara PN, Jr., ...»`428`	dosetakseli/EMP, joka 3. vk, 60 mg/m², EMP 3 x 280 mg/vrk	mitoksantroni, joka 3. vk, 12 mg/m²prednisoni 2 x 5 mg/vrk		OS: 17,52 vs. 15,6 kk. (p = 0,02, HR: 0,80; 95 % LV: 0,67–0,97) PFS: 6,3 vs. 3,2 kk. (p < 0,001)
TAX 327 2008 «Berthold DR, Pond GR, Soban F, ym. Docetaxel plus ...»`429`, «Tannock IF, de Wit R, Berry WR, ym. Docetaxel plus...»`430`	dosetakseli, joka 3. vk, 75 mg/m²prednisoni 2 x 5 mg/vrk tai dosetakseli, kerran viikossa, 30 mg/m²prednisoni 2 x 5 mg/vrk	mitoksantroni, joka 3. vk, 12 mg/m², prednisoni 2 x 5 mg/vrk		OS: 19,2 annostelu joka 3. vk vs. 17,8 kk joka vk ja 16,3 kk vertailuryhmässä. (p = 0,004, HR: 0,79, 95 % LV: 0,67–0,93)
ABIRATERONI
COU-AA-302 2013 «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in ...»`431`, «Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS, ym. Updated int...»`432`, «Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, ym. Abiraterone aceta...»`433`	abirateroni + prednisoni	lume + prednisoni	- Ei aiemmin dosetakselia - ECOG 0–. - PSA-arvon suurentuminen tai radiologinen uusiutuminen - Oireeton tai lievät oireet - Ei viskeraalisia etäpesäkkeitä	OS: 34,7 vs. 30,3 kk. (HR 0,81, p = 0,0033). Seuranta-aika: 49,2 kk. rPFS: 16,5 vs. 8,3 kk. (p < 0,0001)
ENTSALUTAMIDI
PREVAIL 2014 «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutami...»`434`	entsalutamidi	lume	- Ei aiemmin dosetakselia - ECOG 0–1 - PSA-arvon suureneminen tai radiologinen uusiutuminen - Oireeton tai lievät oireet - 10 %:lla viskeraalisia etäpesäkkeitä	OS: 32,4 vs. 30,2 kk (p < 0,001). FU: 22 kk (p < 0,001 HR: 0,71, 95 % LV: 0,60–0,84) rPFS: 20,0 vs. 5,4 kk HR: 0,186 (95 % LV: 0,15–0,23) p < 0,0001)
Yhdistelmähoidot
PROpel «Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, ym. A...»`435`, «Saad F, Clarke NW, Oya M, ym. Olaparib plus abirat...»`436`	olaparibi (300 mg 1 x 2) + abirateroni (1 000 mg/vrk) + prednisoni (5 mg 1 x 2)	lume + abirateroni + prednisoni	- ECOG 0–1 - HRRm:stä huolimatta (takautuva testaaminen) - Aiempi hoito taksaanilla sallittu, jos etäpesäkkeinen kastraationaiivi	ibPFS ITT-analyysissä: 24,8 vs. 16,6 kk; HR: 0,66; 95 % LV: 0,54–0,81; (p = 0,001) ibPFS, kun BRCA+: HR: 0,24; 95 % LV: 0,12–0,45
				OS ITT -analyysissä: 42,1 vs. 34,7 kk; HR: 0,81; 95 % LV: 0,67–1,0; (p = 0,054) OS, kun BRCA+: HR: 0, 29; 95 % LV: 0,15–0,56
MAGNITUDE «Chi KN, Sandhu S, Smith MR, ym. Niraparib plus abi...»`437`, «Chi KN, Rathkopf D, Smith MR, ym. Niraparib and Ab...»`438`	niraparibi 200 mg/vrk + abirateroni (1 000 mg/vrk + prednisoni 5 mg 1 x 2)	lume + abirateroni (1 000 mg/vrk + prednisoni 5 mg 1 x 2)	- ECOG 0–1 - AAP ≤ 4 kk sallittu, kun kastraatioresistentti - HRR+-kohortti - Aiempi hoito dosetakselilla sallittu, jos kastraationaiivi - Aiempi ARPI sallittu kastraationaiiveille ja kastraatioresistenteille	rPFS, kun HRR+: 16,5 vs. 13,7 kk HR: 0,73; 95 % LV: 0,56–0,96; (p = 0,022) rPFS, kun BRCA 1/2+: 16,5 vs. 13,7 kk rPFS 19,5 vs. 10,9 kk; HR: 0,55; 95 % LV: 0,39–0,78; (p = 0,0007)
TALAPRO-2 «Agarwal N, Azad AA, Carles J, ym. Talazoparib plus...»`439`	talatsoparibi (0,5 mg/vrk) + entsalutamidi 160 mg/vrk	entsalutamidi + lume	- ECOG 0–1 -HHR-puutos ja HRR normaali tai ei tiedossa -Aiempi AAP tai dosetakseli sallittu, jos kastraationaiivi	rPFS ITT-analyysissä: NR: (27,5-NR) vs. 21,9 kk; HR: 0,63; 95 % LV: 0,51–0,78 (p < 0,0001); rPFS, kun BRCA+: HR: 0,23; 95 % LV: 0,10–0,53; (p = 0,0002)

6.6.6.1 Abirateroni

Abirateronia arvioitiin tutkimuksessa, jonka aineistona oli 1 088 oireetonta tai lievästi oireista M1-kastraatioresistenttiä eturauhassyöpäpotilasta, jotka eivät olleet saaneet solunsalpaajahoitoa (COU-AA-302-tutkimus). Potilaat satunnaistettiin saamaan abirateronia ja prednisonia tai lumelääkettä ja prednisonia «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in ...»431. Potilaat, joilla oli viskeraalisia etäpesäkkeitä, suljettiin tutkimuksesta pois. Radiologinen etenemättömyysaika (16,5 vs. 8,2 kuukautta, HR 0,52, p < 0,001) ja kokonaiselossaoloaika (34,7 vs. 30,3 kuukautta, HR 0,81, p = 0,0033) olivat pidemmät abirateroniryhmässä. Mineralokortikoidisia haittavaikutuksia ja suurentuneita maksa-arvoja esiintyi useammin abirateroniryhmässä. Alaryhmäanalyysissä abirateroni näytti olevan yhtä tehokas iäkkäillä (yli 75-vuotiailla) potilailla «Roviello G, Cappelletti MR, Zanotti L, ym. Targeti...»440.

6.6.6.2 Entsalutamidi

Satunnaistettu faasin 3 tutkimus (PREVAIL) sisälsi lähes vastaavan potilasjoukon kuin COU-AA-302-tutkimus «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in ...»431, ja siinä verrattiin entsalutamidia ja lumelääkettä «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutami...»434. Mukana oli kuitenkin pieni joukko miehiä, joilla oli viskeraalisia etäpesäkkeitä.

Radiologinen etenemättömyysaika (HR 0,19, p < 0,0001) ja kokonaiselossaoloaika (HR 0,71, p < 0,001) olivat pidemmät entsalutamidiryhmässä. Seurannassa (12 kuukautta) 65 %:lla entsalutamidiryhmässä ei havaittu radiologista etenemistä, kun lumeryhmässä vastaava luku oli 14 %. Kokonaiskuolleisuuden osalta vastaavat luvut 22 kuukauden seurannassa olivat 28 % ja 35 %. Väsymys ja kohonnut verenpaine olivat tavallisimmat haittavaikutukset. Entsalutamidia on verrattu myös bikalutamidiin 50 mg/vrk satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa faasin 2 tutkimuksessa (TERRAIN) «Shore ND, Chowdhury S, Villers A, ym. Efficacy and...»441, jonka mukaan entsalutamidia saaneiden etenemättömyysaika oli merkittävästi pidempi (15,7 kuukautta vs. 5,8 kuukautta, HR 0,44, p < 0,0001) 12 kuukauden seurannassa. Pidempi kokonaiselossaoloaika ja radiologinen etenemättömyysaika säilyivät päivitetyssä 20 kuukauden seuranta-aineistossa «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D, ym. Enzalutamid...»442.

6.6.6.3 Dosetakseli

Dosetakselihoidolla saavutettiin mitoksantronin ja prednisonin yhdistelmään verrattuna tilastollisesti merkitsevä, keskimäärin 2–3 kuukautta pidempi kokonaiselossaoloaika «Tannock IF, de Wit R, Berry WR, ym. Docetaxel plus...»430, «Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, ym. Trial Design ...»443. Tyypillinen ensilinjan solunsalpaajahoito on enintään 10 sykliä dosetakselia 75 mg/m² 3 viikon välein prednisonin 10 mg/vrk kanssa tai ilman prednisonia.

Ikä ei yksinään ole dosetakselin vasta-aihe «Italiano A, Ortholan C, Oudard S, ym. Docetaxel-ba...»444, mutta samanaikaiset muut sairaudet tulee huomioida ja seuranta toteuttaa huolellisesti. Dosetakseli annoksella 50 mg/m² joka toinen viikko vaikuttaa paremmin siedetyltä vaihtoehdolta tavanomaiseen annokseen verrattuna «Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, y...»445.

6.6.6.4 ADT:n yhdistäminen PARP:n estäjään

Faasin 3 PROpel-tutkimuksessa verrattiin abirateronin ja olaparibin yhdistelmää abirateronin ja lumeen yhdistelmään «Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, ym. A...»435, «Saad F, Clarke NW, Oya M, ym. Olaparib plus abirat...»436. Potilaat jaettiin ryhmiin tasaisesti ja HRR-mutaatiostatus testattiin takautuvasti alkuperäisestä tai etäpesäkkeisestä kasvainkudoksesta tai kiertävästä ctDNA:sta. Ensisijainen päätemuuttuja oli kuvantamispohjainen taudin etenemättömyysaika (imaging base PFS, ibPFS). Etenemättömyysaika oli tilastollisesti merkittävästi pidempi yhdistelmähoitoryhmässä verrattuna vertailuhoitoryhmään (24,8 vs. 16,6 kuukautta, HR 0,66, p = 0,001). Lopulliseksi kaavailtu analyysi jäi kokonaiselossaoloajan (OS) osalta epävarmaksi eikä saavuttanut tilastollista merkittävyyttä. Alaryhmäanalyysissä BRCA1/2-mutaatiopositiivisten potilaiden (11 % koko ITT-potilasryhmästä) ibPFS (HR 0,24) ja OS (HR 0,30) viittasivat siihen, että BRCA1/2-mutaatipositiiviset potilaat hyötyvät hoidosta eniten. Haittavaikutusten osalta yhdistelmähoito lisäsi anemian, verensiirtojen, väsymyksen, pahoinvoinnin, ripulin ja vatsakivun esiintyvyyttä.

Faasin 3 MAGNITUDE-tutkimuksessa verrattiin sokkoutetusti abirateronin, predniso(lo)nin ja nirabaribin yhdistelmää (sama tabletti) abirateronin, predniso(lo)nin ja lumeen yhdistelmään «Chi KN, ym. Phase 3 MAGNITUDE study: First results...»446. HRR-mutaatiopositiivisessa kohortissa potilailla oli todettu monoalleelinen tai bialleelinen mutaatio seuraavissa geeneissä: BRCA1, BRCA2, ATM, BRIP1, CDK12, CHEK2, FANCA, HDAC2 tai PALB2. HRR-mutaationegatiivisissa kohorteissa kyseisissä geeneissä ei ollut todettu mutaatiota. Yleisimmin mutaatio todettiin BRCA2-, ATM-, CHEK2- ja BRCA1-geeneissä. HRR-mutaationegatiivinen kohortti suljettiin ennenaikaisesti todennäköisen näytön puuttuessa. Ensisijainen päätemuuttuja oli radiologinen etenemättömyysaika (rPFS), ja yhdistelmähoitoryhmässä se oli pidempi (16,5 kuukautta vs. 13,7 kuukautta, HR 0,73, p = 0,0217). Eniten hyötyivät potilaat, joilla oli BRCA1/2-geenin mutaatio «Chi KN, Sandhu S, Smith MR, ym. Niraparib plus abi...»437, (ero rPFS:ssä 19,5 kuukautta vs. 10,9 kuukautta, HR 0,55, p = 0,0007). Elossaolonäyttö on tässäkin tutkimuksessa vielä epävarmaa.

TALAPRO-2-tutkimuksessa «Agarwal N, Azad AA, Carles J, ym. Talazoparib plus...»439 entsalutamidin (160 mg/vrk) ja talatsoparibin (0,5 mg/vrk) yhdistelmä tuotti koko ITT-aineistossa entsalutamidiin ja lumeeseen verrattuna pidemmän rPFS:n. (Seuranta-aikana (mediaani 25 kuukautta) alle puolella yhdistelmähoitoa saaneista potilaista syöpä eteni, kun taas entsalutamidia saaneiden rPSF:n mediaani oli 21,9 kuukautta (HR 0,63; 95 % luottamusväli 0,51–0,78, p < 0,0001)). Hyöty korostui potilailla, joilla oli HRR- tai erityisesti BRCA1/2-mutaatio, muttei rajoittunut ainoastaan näihin potilasryhmiin. Hoidon hyötyjä ja haittoja arvioitaessa tulee ottaa huomioon haittavaikutukset. Yhdistelmähoitoryhmässä jopa 46 %:lla potilaista todettiin Gradus III–IV-anemia ja 39 %:lla punasolusiirron tarve. FDA hyväksyi talatsoparibin ja entsalutamidin yhdistelmän ainoastaan sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on HRR-mutaatio «FDA approves talazoparib with enzalutamide for HRR...»447, kun taas EU-alueella yhdistelmällä on myyntilupa sellaisten potilaiden hoitoon, joille sytostaattihoito ei vielä ole aiheellinen, riippumatta potilaan mutaatiostatuksesta.

PROfound-tutkimuksessa «de Bono J, Mateo J, Fizazi K, ym. Olaparib for Met...»448 «Hussain M, Mateo J, Fizazi K, ym. Survival with Ol...»416 verrattiin olaparibia 300 mg x 2 ainoana hoitona vaihtoehtoiseen (ei aiemmin käytettyyn) ARPI-valmisteeseen levinneessä kastraatioresistentissä eturauhassyövässä.

Potilailla oli ollut useita hoitoja ennen tutkimusta (entsalutamidi 42 %, abirateroni 39 %, abirateroni ja entsalutamidi 19 %, dosetakseli 44 %, kabatsitakseli 21 %). Ensisijainen päätemuuttuja oli radiologinen etenemättömyysaika (rPFS). Potilasryhmässä A, johon kuuluneilla potilailla oli todettu BRCA1/2- tai ATM-mutaatio, olaparibi pidensi enemmän sekä rPFS:ää (HR 0,49) että kokonaiselossaoloaikaa (OS, HR 0,69, p < 0,0175). Alaryhmässä B, johon kuuluneilla potilailla oli todettu jokin muu 12 HRR-geeninkorjausvirheen mutaatiosta, ennuste ei parantunut (HR 0,96, NS). Haittavaikutuksista muun muassa anemia, pahoinvointi, ruokahaluttomuus, väsymys ja keuhkoemboliat olivat tavallisempia olaparibihoitoryhmässä.

Rukaparibia tutkittiin TRITON-3-tutkimuksessa «Fizazi K, Piulats JM, Reaume MN, ym. Rucaparib or ...»449, «Bryce AH. Rucaparib for metastatic castration-resi...»450 sellaisten potilaiden hoidossa, joilla oli todettu BRCA1/2- tai ATM-mutaatio ja joilla tauti oli edennyt yhden ARPI-lääkkeen jälkeen. Vertailuhoitoryhmässä potilaat saivat dosetakselia tai aiemmin käyttämätöntä ARPI-valmistetta. Radiologinen etenemättömyysaika (rPFS) oli parempi aktiivisen hoidon ryhmässä (10,2 vs. 6,4 kuukautta, HR 0,61, p < 0,001).

Abirateronin ja niraparibin yhdistelmävalmisteella ja talatsoparibin ja entsalutamidin yhteiskäytöllä on EU-alueella myyntilupa levinneen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensi linjan hoitoon.

Ks. Ajankohtaista tietoa mahdollisesta korvattavuudesta Kelan sivustolta «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi»12.

6.6.7 Etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän toisen linjan hoito

Tutkimukset hoitovaihtoehdoista on esitetty taustamateriaalissa, johon on koottu toisen ja kolmannen linjan hoitotutkimukset kastraatioresistentissä eturauhassyövässä «Randomised controlled phase II/III - second-line/third-line trials in mCRPC»10. Laadukasta tutkimusnäyttöä on toisen linjan hoidosta dosetakselihoidon jälkeen ja kolmannen linjan hoidosta dosetakselin ja yhden ARPI-lääkehoitolinjan jälkeen.

6.6.7.1 Kabatsitakseli

Kabatsitakselilla on tehoa myös dosetakseliresistentissä syövässä. Satunnaistetussa, faasin 3 tutkimuksessa (TROPIC, n = 755) verrattiin kabatsitakselin ja prednisonin yhdistelmää mitoksantronin ja prednisonin yhdistelmään. Tutkimuksen kohderyhmänä oli potilailta, joilla oli etäpesäkkeinen kastraatioresistentti syöpä, joka oli edennyt dosetakselipohjaisen kemoterapian jälkeen tai sen aikana «de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, ym. Prednisone ...»451. Kabatsitakselia saaneiden kokonaiselossaoloaika oli merkitsevästi pidempi (mediaani 15 vs. 13 kuukautta, p < 0,0001). Pienempää annosta (20 mg/m²) tulisi suosia vähäisemmän toksisuuden vuoksi «Sartor A, ym. Cabazitaxel vs docetaxel in chemothe...»452, «Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS, ym. Phase...»453. Kabatsitakselia tulisi mieluiten antaa profylaktisen valkosolukasvutekijän kanssa.

6.6.7.2 Abirateroniasetaatti dosetakselihoidon jälkeen

Faasin 3 tutkimuksessa (COU-AA-301) kastraatioresistenttejä M1-potilaita (n = 1 195) satunnaistettiin saamaan joko abirateronia yhdistettynä predniso(lo)niin tai lumelääkettä ja predniso(lo)nia «de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, ym. Abiratero...»454, «Fizazi K, Scher HI, Molina A, ym. Abiraterone acet...»455. Kokonaiselossaoloajan mediaani oli abirateroniryhmässä 16 kuukautta ja lumeryhmässä 11 kuukautta (HR 0,74, p < 0,0001) keskimäärin 20 kuukauden seurannassa.

6.6.7.3 Entsalutamidi dosetakselihoidon jälkeen

AFFIRM-tutkimuksessa «Scher HI, Fizazi K, Saad F, ym. Increased survival...»456 satunnaistettiin 1 199 kastraatioresistenttiä M1-potilasta saamaan entsalutamidia tai lumelääkettä. Kokonaiselossaoloajan vaarasuhde HR oli 0,76 entsalutamidin hyväksi (18,4 vs. 13,6 kuukautta).

6.6.7.4 Radium-223

Radium-223-dikloridi (alfasäteilijä) on ainoa luuspesifinen lääke, jonka on havaittu pidentävän kokonaiselossaoloaikaa. Faasin 3 tutkimuksessa (ALSYMPCA) 921 potilasta, joilla oli oireinen kastraatioresistentti M1-syöpä ja jotka eivät olleet vielä saaneet dosetakselia tai joille se ei sopinut, satunnaistettiin saamaan 6 (50 kBq/kg) radium-223- tai lumelääkeinjektiota sekä tavanomaista hoitoa. Radium-223 pidensi keskimääräistä elinaikaa merkittävästi 3,6 kuukaudella (HR 0,70, p < 0,001). Sitä voidaan käyttää vain dosetakselihoitoon soveltumattomien potilaiden hoidossa tai dosetakselin ja vähintään yhden ARPI-valmisteen käytön jälkeen mahdollisten vakavien haittavaikutusten vuoksi «EMA restricts use of prostate cancer medicine Xofi...»457. Radium-223:a ei tule käyttää yhtäaikaisesti ARPI-lääkkeiden kanssa «Smith M, Parker C, Saad F, ym. Addition of radium-...»458, ja luuston tukihoito denosumabilla tai bisfosfonaateilla on suositeltavaa.

Lisätietoa toisen ja kolmannen linjan lääkehoidoista, ks. «Randomised controlled phase II/III - second-line/third-line trials in mCRPC»10.

6.6.8 Hoito dosetakselin ja yhden ARPI-hoidon jälkeen kastraatioresistentissä M1-syövässä

Potilaille, joiden eturauhasyöpä etenee nopeasti (alle 12 kuukaudessa) aloitetun ARPI-hoidon (abirateroni, entsalutamidi) aikana, suositellaan seuraavaksi jatkohoidoksi kabatsitakselia CARD-tutkimuksen perusteella. CARD-tutkimuksessa arvioitiin kabatsitakselia dosetakselin ja yhden ARPI-hoidon (joko abirateroni tai entsalutamidi) jälkeen. Kabatsitakseli yli kaksinkertaisti radiologisen etenemättömyysajan verrattuna toiseen ARPI-valmisteeseen ja pienensi kuolemanriskiä 36 % «de Wit R, de Bono J, Sternberg CN, ym. Cabazitaxel...»420.

Toisen linjan ARPI-hoidon hyöty jää pienemmäksi kuin ensimmäisen linjan ARPI-hoidon «Badrising S, van der Noort V, van Oort IM, ym. Cli...»459, «Zhang T, Zhu J, George DJ, ym. Enzalutamide versus...»460. On myös näyttöä entsalutamidin ja abirateronin välisestä ristiresistenssistä «Antonarakis ES, Lu C, Wang H, ym. AR-V7 and resist...»461, «Attard G, Borre M, Gurney H, ym. Abiraterone Alone...»462.

6.6.8.1 Platinapohjainen solunsalpaajahoito

Kabatsitakselin ja karboplatiinin yhdistelmää paransi mCRPC-potilaiden syövän etenemättömyysaikaa 4,5 kuukaudesta 7,3 kuukauteen (HR 0,69; 95 %, p = 0,018), ja yhdistelmää siedettiin hyvin «Corn PG, Heath EI, Zurita A, ym. Cabazitaxel plus ...»463 Histopatologisella ja molekyylitasolla on näyttöä siitä, että platina lisää hoidon tehoa, jos eturauhassyövässä on aggressiivisen tai anaplastisen variantin piirteitä (TP53, RB1, PTEN) «Aparicio AM, Harzstark AL, Corn PG, ym. Platinum-b...»464.

6.6.8.2 Ketjutettu hoito

6.6.8.2.1 ARPI-valmisteen vaihtaminen toiseen ARPI-valmisteeseen (ei aiempaa kemoterapiaa)

Ketjutettujen ARPI-valmisteiden käytöstä kastraatioresistentin M1-syövän hoidossa näyttää olevan rajallista hyötyä takautuvien sarjojen ja yhden etenevän tutkimuksen perusteella «Khalaf DJ, Annala M, Taavitsainen S, ym. Optimal s...»465, «Miyake H, Hara T, Tamura K, ym. Comparative Assess...»466, «Terada N, Maughan BL, Akamatsu S, ym. Exploring th...»467, «Azad AA, Eigl BJ, Murray RN, ym. Efficacy of enzal...»468, «Kobayashi T, Terada N, Kimura T, ym. Sequential Us...»469, «Komura K, Fujiwara Y, Uchimoto T, ym. Comparison o...»470, «Matsubara N, Yamada Y, Tabata KI, ym. Abiraterone ...»471, «Maughan BL, Luber B, Nadal R, ym. Comparing Sequen...»472. Erityisesti potilailla, joilla oli lyhyt vaste ensimmäiseen ARPI-hoitoon (alle 12 kuukautta), näiden lääkkeiden peräkkäistä käyttöä tulee välttää mahdollisen ristiresistenssin vuoksi, jos muita tehokkaita hoitovaihtoehtoja on vielä käytettävissä. Abirateronihoidossa predniso(lo)nin vaihtoa deksametasoniin kannattaa kokeilla, jos potilas on hyötynyt aiemmin abirateronista «Xiong X, Qiu S, Yi X, ym. Steroid switch after pro...»473, «Fenioux C, Louvet C, Charton E, ym. Switch from ab...»474.

6.6.9 PSMA-kohdennettu isotooppihoito

6.6.9.1 Tausta

PSMA-PET-TT-tutkimuksen lisääntyvä käyttö diagnostiikassa diagnostisena merkkiaineena ja ymmärrys siitä, että sen avulla löytyy enemmän etäpesäkkeitä, johti yrityksiin hoitaa syöpää korvaamalla kuvantamisisotooppi terapeuttisella isotoopilla, joka hakeutuu sinne, missä PSMA-positiivisuuttakin esiintyy (teranostiikka) «Ballinger JR. Theranostic radiopharmaceuticals: es...»475. Kun kohde on tunnistettu ⁶⁸Ga- tai ¹⁸F-leimatulla PSMA:lla, siihen voidaan kohdentaa hoito beetasäteilevällä PSMA-leimatulla isotoopilla.

6.6.9.2 PSMA-pohjainen radionuklidihoito

Eniten kokemusta ja näyttöä on toistaiseksi ¹⁷⁷Lu-PSMA-hoidoista. ¹⁷⁷Lu on beetasäteilijä. TheraP-tutkimuksessa «Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, Iravani A, Joshua A...»476 potilasvalinnassa käytettiin sekä ⁶⁸Ga-PSMA- että ¹⁸FDG-PET-kuvausta. Aiemmin dosetakselia saaneet potilaat satunnaistettiin saamaan ¹⁷⁷Lu-PSMA-617:ää (6,0–8,5 GBq iv 6 viikon välein enintään 6 sykliä) tai kabatsitakselia (20 mg/m² 3 viikon välein enintään 10 sykliä). PSA-arvon yli 50 %:n vähenemisen lähtötilanteesta saavutti 66 % ¹⁷⁷Lu-PSMA-ryhmässä ja 37 % kabatsitakseliryhmässä (p < 0001).

Avoimessa faasin 3 VISION-tutkimuksessa «Sartor O, de Bono J, Chi KN, ym. Lutetium-177-PSMA...»477 831 potilasta satunnaistettiin saamaan ¹⁷⁷Lu-PSMA-617-hoitoa tai muuta tutkimuksen vertailuhoitoa. Potilaat olivat aikaisemmin saaneet ADT:n lisäksi vähintään yhtä ARPI-hoitoa ja 1–2 taksaanipohjaista hoitoa. ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 pidensi merkitsevästi etenemättömyysaikaa (HR 0,40; 95 % luottamusväli 0,29–0,57) ja kokonaiselossaoloaikaa (HR 0,62; 95 % luottamusväli 0,52–0,74). Huomioitavaa on, että tutkimukseen valitut vertailuhoidot olivat teholtaan vaatimattomia eivätkä vastaa kliinistä käytäntöä.

6.6.10 Kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidon seuranta

Lähtötilanteen arvioinnin tulee sisältää sairaushistoria, oireisto, kliininen tutkimus sekä lähtötilanteen verikokeet (PSA, testosteroni, täydellinen verenkuva, munuaisten toiminta, maksan toimintakokeet, AFOS), luuston gammakuvaus ja vartalon TT «Gillessen S, Omlin A, Attard G, ym. Management of ...»478, «Saad F, Sternberg CN, Efstathiou E, ym. Prostate-s...»479. PET-TT-tutkimusten hyöty kastraatioresistentin sairauden etenemisen tai hoidon vasteen arvioinnissa on epäselvä, eivätkä tutkimukset todennäköisesti ole yhtä hyödyllisiä kuin potilaille, joilla on biokemiallinen uusiutuminen.

PSA-arvo ei yksinään ole riittävän luotettava «Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: an...»480 syövän seurantaan pitkälle edenneessä kastraatioresistentissä vaiheessa, koska esimerkiksi sisäelinetäpesäkkeet voivat kehittyä ilman, että PSA-arvo suurenee. Siksi syövän myöhäisessä vaiheessa tarvitaan esimerkiksi vartalon TT-kuvausta. Kuvantamisen tulisi ensisijaisesti perustua potilaan raportoimiin oireisiin ja potilaan kokonaistilanteeseen.

Kaikilla valmisteilla, joista on osoitettu olevan hyötyä kokonaiselossaoloajan pidentämisessä, on haittavaikutuksia, ja valmisteista aiheutuu huomattavia kustannuksia. Jos hoidosta ei todeta hyötyä, sitä ei tule jatkaa. Hoidon lopettamiseksi pitäisi vähintään kahden seuraavista kolmesta kriteeristä täyttyä: PSA-arvon suureneminen, radiologinen eteneminen ja yleistilan huononeminen.

6.6.11 Milloin hoitoa muutetaan?

Vaikka tehokkaiden lääkkeiden määrä kasvaa, suoria vertailuja lääkkeiden tehosta on vähän samoin kuin seurantatietoja saatavilla olevien valmisteiden ketjutuksesta. Siksi ei ole selvää, kuinka valita sopivin toisen tai myöhemmän linjan hoito. Poikkeus on kabatsitakseli, ks. kohta 6.5.7.1 «A14»17.

ECOG/WHO-luokitusta on käytetty toimintakyvyn arvioinnissa. Yleensä miehet, joiden ECOG-luokka on 0–1, sietävät hoitoja, ja ne, joiden luokka on ≥ 2, eivät todennäköisesti hyödy hoidosta. Hoitopäätökset tehdään kuitenkin yksilöllisesti, erityisesti kun syövän etenemiseen liittyvät oireet vaikuttavat toimintakykyluokitukseen. Siksi joskus on tarkoituksenmukaista kokeilla, parantaako tietty hoito toimintakykyä.

6.6.12 Oireenmukainen hoito etäpesäkkeisessä kastraatioresistentissä vaiheessa

Kastraatioresistentti eturauhassyöpä on yleistilaa heikentävä sairaus. Hoito suunnitellaan moniammatillisissa tiimeissä, joissa mukana ovat urologit, onkologit, sairaanhoitajat, psykologit ja sosiaalityöntekijät «Gillessen S, Attard G, Beer TM, ym. Management of ...»481, «Rao K, Manya K, Azad A, ym. Uro-oncology multidisc...»482. Harkittaessa systeemistä lisähoitoa on myös huomioitava oireiden hoito, kuten kivun, ummetuksen, anoreksian, pahoinvoinnin, väsymyksen ja masennuksen hoito. Potilas tulee ohjata palliatiiviseen yksikköön viimeistään siinä vaiheessa, kun siirrytään oireenmukaiseen hoitoon. Syöpäkivun hoidossa on usein syytä aloittaa lääkitys suoraan keskivahvalla tai vahvalla opioidilla ja liittää mukaan sopiva muu kipulääke: tulehduskipulääke (tai parasetamoli) ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke (esim. ks. Käypä hoito -suositukset Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6 ja Kipu «Kipu»7).

6.6.12.1 Yleisiä luustoetäpesäkkeistä johtuvia komplikaatioita

Useimmilla potilailla, joilla on luustoetäpesäkkeitä, on myös luustokipuja. Kivun hoitona ulkoinen sädehoito on jopa kertahoitona erittäin tehokas «Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of ver...»483, «Chaichana KL, Pendleton C, Sciubba DM, ym. Outcome...»484. Uhkaava selkäytimen ahtauma on hätätilanne. Se on tunnistettava ajoissa, ja potilaita tulee ohjata tunnistamaan sen varoitusmerkit. Selkäytimen ahtaumaa epäiltäessä annetaan suuriannoksisia kortikosteroideja ja tehdään päivystyksellinen magneettikuvaus, neurokirurgin tai ortopedin konsultaatio, harkitaan dekompressiota ja sen jälkeen sädehoitoa «Lawton AJ, Lee KA, Cheville AL, ym. Assessment and...»485. Toissijainen vaihtoehto on sädehoito systeemisen hoidon kanssa tai ilman.

6.6.12.2 Luustotapahtumien ehkäisy

6.6.12.2.1 Bisfosfonaatit

Tsoledronihapon on arvioitu vähentävän luustotapahtumia kastraatioresistentissä M1-vaiheessa «Saad F, Gleason DM, Murray R, ym. A randomized, pl...»486. Tutkimus toteutettiin aikana, jolloin saatavilla ei ollut muita aktiivisia syöpähoitoja kuin dosetakseli. Bisfosfonaateista ei ole havaittu olevan hyötyä kokonaiselossaoloajan pidentämisessä.

6.6.12.2.2 RANK-ligandin estäjät

Denosumabi on täysin humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine, joka on suunnattu RANK-ligandia vastaan. RANK-ligandi on osteoklastien muodostumisen, toiminnan ja eloonjäämisen keskeinen välittäjä. Kastraatioresistentissä M0-vaiheessa denosumabi pidensi luustoetäpesäkkeetöntä aikaa lumeeseen verrattuna (mediaani hyöty 4,2 kuukautta, HR 0,85, p = 0,028) «Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of ver...»483. Denosumabi ei pidentänyt kokonaiselossaoloaikaa «Fizazi K, Carducci M, Smith M, ym. Denosumab versu...»487.

Denosumabi oli parempi kuin tsoledronihappo luustotapahtumien viivyttämisessä tai ehkäisemisessä (aika ensimmäiseen luustotapahtumaan 20,7 vs. 17,1 kuukautta (HR 0,82, p = 0,008)) «Smith MR, Saad F, Coleman R, ym. Denosumab and bon...»488.

Näillä lääkkeillä on vakavia haittavaikutuksia, kuten leukaluukuolio ja hypokalsemia (5 %:lla kastraatioresistentissä M0-vaiheessa ja 8,2 %:lla kastraatioresistentissä M1-vaiheessa) «Smith MR, Saad F, Coleman R, ym. Denosumab and bon...»488, «Marco RA, Sheth DS, Boland PJ, ym. Functional and ...»489, «Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ, ym. Safety of long-...»490. Esimerkiksi hammasleikkaus tai hammastulehdus lisäävät leukaluukuolion riskiä «Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, ym. Guidance on ...»491. Potilaiden tulee käydä hammastarkastuksessa ennen hoidon aloittamista.

Hypokalsemia on korjattava ottamalla riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia ennen hoidon aloittamista «European Medicines Agency. Xgeva. 2019 [access dat...»492. Päivittäistä kalsiumia (≥ 500 mg) ja D-vitamiinia (≥ 400 ky) suositellaan kaikille potilaille paitsi, jos potilaalla on hyperkalsemia «Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ, ym. Safety of long-...»490, «Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, ym. Denosumab compa...»493, «Body JJ, Bone HG, de Boer RH, ym. Hypocalcaemia in...»494.

6.6.13 Suositukset kastraatioresistentin vaiheen eturauhassyövän hoidosta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Varmista, että testosteroniarvo on < 1,7 nmol/l, ennen kuin diagnosoit kastraatioresistentin eturauhassyövän. (Vahva suositus)
Hoida etäpesäkkeisen kastraatioresistentin vaiheen potilaat moniammatillisessa yhteistyössä. (Vahva suositus)
Käytä levinneessä kastraatioresistentissä eturauhassyövässä hoitopäätöksen tukena genomidiagnostiikkaa kudosnäytteestä määritetyn BRCA1/2-mutaation havaitsemiseksi.* (Vahva suositus)

6.6.14 Suositukset kastraatioresistentin vaiheen systeemisestä hoidosta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Valitse hoito yleistilan, oireiden, muiden sairauksien, syövän sijainnin ja laajuuden ja potilaan mieltymysten mukaan. Huomioi lisäksi aikaisemman kastraationaiivin ja kastraatioresistentin etäpesäkkeisen vaiheen hoidot.* (Vahva suositus)
Tarjoa abirateronia tai entsalutamidia oireetonta tai vähäoireista kastraatioresistenttiä syöpää sairastaville potilaille, kun dosetakselihoito ei vielä ole aiheellinen.* (Vahva suositus)
Pidä mielessä solunsalpaajahoidot, vaikka uusia hoitomuotoja on käytössä.* (Vahva suositus)
Vältä ARPI-hoitojen ketjutusta, jos potilas soveltuu solunsalpaajahoitoon. (Heikko suositus)
Tarjoa dosetakselihoitoa potilaille, joita on aiemmin hoidettu abirateronilla tai entsalutamidilla. (Vahva suositus)
Tarjoa kabatsitakselia potilaille, joita on aiemmin hoidettu dosetakselilla. (Vahva suositus)
Tarjoa kabatsitakselia potilaille, joita on aiemmin hoidettu dosetakselilla ja joilla syöpä etenee 12 kuukauden sisällä abirateroni- tai entsalutamidihoidosta huolimatta. (Vahva suositus)
Harkitse PARP:n estäjähoitoa potilaille, joilla on etäpesäkkeinen kastraatioresistentti syöpä ja joilla on merkityksellisiä DNA:n korjausgeenien virheitä.* (Heikko suositus)
Tarjoa aiemmin hoitamattomille etäpesäkkeisen kastraatioresistentin vaiheen potilaille, joilla on BRCA1/2-mutaatio (tai muu HRR-mutaatio), abirateronia yhdessä olaparibin kanssa, jos potilas soveltuu molempiin lääkehoitoihin. (Heikko suositus)
Tarjoa aiemmin hoitamattomille etäpesäkkeisen kastraatioresistentin vaiheen potilaille, joilla on BRCA-mutaatio, abirateronia yhdessä niraparibin kanssa, jos potilas soveltuu molempiin lääkehoitoihin. (Heikko suositus)
Tarjoa aiemmin hoitamattomille etäpesäkkeisen kastraatioresistentin vaiheen potilaille, joilla on HRR-mutaatio, entsalutamidia yhdessä talatsoparibin kanssa, jos potilas soveltuu molempiin lääkehoitoihin. (Heikko suositus)
Tarjoa dosetakselihoidon jälkeen edenneessä etäpesäkkeisen kastraatioresistentin vaiheen syövässä potilaalle muita elämää pidentäviä hoitovaihtoehtoja, kuten abirateroni, kabatsitakseli, entsalutamidi ja radium-223. (Vahva suositus)
Harkitse ¹⁷⁷Lu-PSMA-hoitoa kastraatioresistenteille potilaille, jotka ovat aiemmin saaneet hoitoa kastraatioresistenttiin syöpään ja joiden etäpesäkkeet ilmentävät voimakkaasti PSMA:ta.* (Heikko suositus)

6.6.15 Suositukset etäpesäkkeettömän kastraatioresistentin syövän hoidosta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tarjoa apalutamidia, darolutamidia tai entsalutamidia potilaille, joilla on kastraatioresistentti M0-syöpä ja joilla on suuri etäpesäkkeiden kehittymisriski (PSA-arvon kahdentumisaika < 10 kuukautta).* (Vahva suositus)

6.6.16 Suositukset kastraatioresistentin vaiheen oireenmukaisesta hoidosta

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Tarjoa oireisten luustokomplikaatioiden estämiseksi luustolääkkeitä potilaille, joilla on kastraatioresistentin vaiheen syöpä ja luustoetäpesäkkeitä. (Vahva suositus)
Kun määräät denosumabia tai bisfosfonaatteja, aloita kalsium- ja D-vitamiinilisä ja seuraa seerumin kalsiumpitoisuutta.* (Vahva suositus)
Hoida kivuliaita luustoetäpesäkkeitä riittävällä kipulääkityksellä jo varhaisessa vaiheessa.* (Vahva suositus)
Jos kipulääkitys ei riitä tai murtumariski on suuri, hoida kivuliaita luustoetäpesäkkeitä jo varhaisessa vaiheessa palliatiivisilla toimenpiteillä, kuten sädehoidolla.* (Vahva suositus)
Aloita välittömästi suuriannoksinen deksametasonihoito ja arvioi dekompressioleikkauksen ja sitä seuraavan sädehoidon tarve, kun potilaalla todetaan selkäytimen ahtauma. Tarjoa sädehoitoa, jos leikkaus ei ole mahdollinen.* (Vahva suositus)

Ks. kaaviot M0 ja M1 potilaiden hoitoon «Oireettoman ja etäpesäkkeettömän (M0) eturauhassyövän hoito»3 ja «Etäpesäkkeisen (M1) eturauhassyövän hoito»4

7. Seuranta

Eturauhassyövän seurannan tavoitteena on arvioida hoidon tuloksia, varmistaa hoitomyöntyvyys ja mahdollistaa tarvittaessa jatkohoito. Seuranta mahdollistaa myös haittojen ja komplikaatioiden arvioinnin sekä psykososiaalisen tuen tarjoamisen eturauhassyöpäpotilaille (ks. luku 8 «A19»18).

7.1 Seuranta paikallisen hoidon jälkeen

7.1.1 Määritelmä

Eturauhassyövän paikallinen hoito tarkoittaa radikaalia prostatektomiaa tai radikaalia eturauhasen sädehoitoa mukaan lukien esiliitännäis- ja liitännäishoidot.

7.1.2 Miksi ja miten seurataan?

Seurantakäynnit toteutetaan yksilöllisesti potilaan tilanne huomioiden. Ensimmäisellä seurantakäynnillä kerrotaan potilaalle syövän patologinen luokitus, arvioidaan lisähoitojen tarve, kartoitetaan hoidon haitat ja psykososiaalisen tuen tarve. Eturauhassyöpää sairastavilla miehillä on suurentunut riski sairastua masennukseen «Rice SM, Oliffe JL, Kelly MT, ym. Depression and P...»495, «van Stam MA, van der Poel HG, Bosch JLHR, ym. Prev...»496. Eturauhassyöpään tai potilaan tilaan liittyvät muutokset voivat vaatia seuranta-aikataulun muuttamista. Oireita ja elämänlaatua mittaavat kyselyt ovat osa seurantaa (esim. EPIC-26) «Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, ym. Development and va...»497, «Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, ym. Quality of lif...»498, «Szymanski KM, Wei JT, Dunn RL, ym. Development and...»499 Ks. kysely suomeksi «hoi11060c.pdf»3 ja ruotsiksi «hoi11060d.pdf»4.

7.1.2.1 PSA-seuranta

PSA-arvon suureneminen (biokemiallinen uusiutuminen, ks. kohta 6.3 «A15»19) voi olla merkki syövän uusiutumisesta «Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bi...»336, «Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, ym. Definitions o...»500. Paikallishoidon jälkeinen seuranta perustuu PSA-arvon mittaamiseen. PSA-seurantaa on toteutettu Suomessa myös etäseurantana määrittämällä pelkästään PSA-arvo 6 kuukauden välein (mobiili-PSA-seuranta). Kun potilaan seuranta siirretään perusterveydenhuoltoon, tulee erikoissairaanhoidon antaa ohjeet PSA-seurannan tiheydestä ja PSA-arvoista, joiden yhteydessä potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon.

7.1.2.1.1 Aktiivinen seuranta, protokolla

Ks. kappaleet 6.2.1.2 «A8»9ja syövän vaiheen mukaan 6.3.1.1 «A21»20 ja 6.3.2.1 «A22»21.

7.1.2.1.2 PSA-seuranta radikaalin prostatektomian jälkeen

Radikaalin prostatektomian jälkeen PSA-arvon odotetaan olevan mittaamattomissa (< 0,1 µg/l) 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta «Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, ym. Prostate spe...»501. Tyypillisesti PSA-arvo määritetään 3 ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta, sen jälkeen 6 kuukauden välein kolmanteen vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain. Varhainen biokemiallinen uusiutuminen on todennäköisemmin yhteydessä syövän nopeampaan etenemiseen «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. P...»338, «Jackson WC, Suresh K, Tumati V, ym. Impact of Bioc...»502, «Grivas N, de Bruin D, Barwari K, ym. Ultrasensitiv...»503. PSA-arvon suureneminen leikkauksen jälkeen > 0,4 µg/l ennustaa parhaiten etäpesäkkeitä. Avoterveydenhuollon seurannassa yksittäinenkin PSA-arvon suureneminen mitattavaksi on indikaatio lähetteelle erikoissairaanhoitoon.

7.1.2.1.3 PSA-seuranta sädehoidon jälkeen

Radikaalin sädehoidon jälkeen PSA-arvo pienenee hitaammin kuin leikkauksen jälkeen. Merkittävä PSA-arvon pieneneminen liittyy hyvään sädehoitotulokseen (esim. < 0,5 µg/l) «Ray ME, Thames HD, Levy LB, ym. PSA nadir predicts...»504. Sädehoidon jälkeen biokemiallisena uusiutumisena pidetään PSA-arvon suurenemista 2 µg/l hoidon jälkeistä alinta arvoa (nadir) suuremmaksi «Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer...»337. Määritelmä koskee myös potilaita, jotka ovat saaneet hormonaalista hoitoa «Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer...»337. Kun potilas siirtyy perusterveydenhuollon seurantaan, tulee potilasasiakirjoihin kirjata erikoissairaanhoitoon lähettämisen raja-arvo.

7.1.2.1.4 Eturauhasen tunnustelu (tuseeraus)

Pelkällä eturauhasen tunnustelulla ei pystytä havaitsemaan paikallista uusiutumista «Doneux A, Parker CC, Norman A, ym. The utility of ...»505. Eturauhasen tunnustelu ei ole paikallisen eturauhassyövän rutiinimainen seurantamenetelmä, mutta tehdään tarvittaessa, mikäli potilaan oireet antavat aihetta lantionpohjan tunnustelulle.

7.1.2.1.5 Kuvantamistutkimukset

Kuvantamistutkimuksista ei ole hyötyä paikallisen eturauhassyövän seurannassa, jos PSA-arvo ei suurene.

7.1.3 Kuinka kauan seurataan?

Paikallisen syövän uusiutuminen tapahtuu yleensä 7 vuoden kuluessa hoidon aloituksesta, ja noin 50 % uusiutumista tulee esiin 3 vuoden jälkeen «Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, ym. Follow-up of Pros...»226. Potilaita seurataan tarkemmin hoidon alkuvaiheessa, jolloin uusiutumisriski on suurin. Seurannan alku toteutetaan lähivastaanotoilla, ja myöhemmin voidaan siirtyä vuosittaiseen mobiili-PSA-seurantaan yleensä vähintään 10 vuoden ajaksi.

7.1.4 Suositukset seurannasta parantavan hoidon jälkeen

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Seuraa oireettomia potilaita PSA-mittauksella (3), 6 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen, sitten 6 kuukauden välein 3 vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain yleensä vähintään 10 vuoden ajan. Oireita ja elämänlaatua mittaavat kyselyt tulee sisällyttää seurantaan.* (Vahva suositus)
Tee kuvantamistutkimuksia syövän uusiutuessa, jos tulos vaikuttaa hoidon suunnitteluun. (Vahva suositus)

7.2 Seuranta hormonaalisen hoidon aikana

7.2.1 Johdanto

ADT:tä (LHRH-agonistit, -antagonistit tai orkiektomia) tai ARPI-hoitoja voidaan käyttää eturauhassyövän eri vaiheissa. ADT:n aikana levinnyt eturauhassyöpä etenee osalla kastraatioresistenttiin vaiheeseen.

Säännöllinen kliininen seuranta on tarpeen, eikä sitä voida korvata pelkällä kuvantamisella tai laboratoriotesteillä. Täydentäviä tutkimuksia tehdään vain, jos niillä on merkitystä potilaan hoidossa.

7.2.2 Seurannan tavoitteet

Hormonaalisen hoidon seurannan päätavoitteena on varmistaa hoitovaste, tunnistaa syövän eteneminen, havaita hoidon mahdolliset haitat ja varmistaa hoitomyöntyvyys.

7.2.3 Laboratorioseuranta hormonaalisen hoidon aikana

Seurantaan kuuluvat PSA:n ohella säännöllinen kreatiniinin ja maksan toiminnan mittaaminen ja tarpeen mukaan testosteronin ja metabolisten parametrien mittaaminen.

7.2.3.1 Testosteronin seuranta

ADT:n aikana testosteronipitoisuus tulisi määrittää 3–6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta hoidon tehon varmistamiseksi. Seerumin testosteronipitoisuus määritetään aina potilailta, joilla PSA-arvo suurenee tai joilla muutoin havaitaan syövän etenemiseen viittaavia merkkejä.

7.2.3.2 Maksan toiminnan seuranta

Maksan toimintakokeissa voidaan havaita maksatoksisuus. ADT:tä saavien miesten transaminaasiarvot mitataan 6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta ja sen jälkeen vähintään kerran vuodessa «Beer TM. Hepatic effects assessed by review of saf...»506. Joidenkin lääkehoitojen (kuten abirateroniasetaatti) yhteydessä on maksa-arvot tarkistettava useammin «Yanagisawa T, Kimura T, Mori K, ym. Abiraterone ac...»507. Luuspesifisten isoentsyymien määrittäminen voi olla hyödyllistä, koska alkalinen fosfataasi (AFOS) voi lisääntyä luustoetäpesäkkeiden seurauksena «Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivati...»508.

7.2.3.3 Seerumin kreatiniini ja hemoglobiini

Kreatiniiniarvo mitataan vähintään vuoden välein. Sen suureneminen voi liittyä virtsanjohtimien tukkeutumiseen tai virtsaretentioon. Hemoglobiiniarvon pieneneminen on ADT:n tunnettu haittavaikutus, mutta myös muut mahdolliset anemian syyt tulee selvittää.

7.2.3.4 Metabolisten haittavaikutusten seuranta

ADT lisää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.

Ohjaa hormonihoidon aloitusvaiheessa potilas perusterveydenhuoltoon metabolisen oireyhtymän riskin arvioon ja elämäntapaohjaukseen (mm. liikuntainterventio). Ohjeista ainakin lipidiarvojen ja HbA1c-arvon seuranta.

7.2.3.5 Luustovaikutusten seuranta

ADT lisää osteoporoosin riskiä. Kaikille potilaille aloitetaan pysyvä D-vitamiini- ja kalsiumlisä. Harkitse luun mineraalitiheyden mittaamista potilailta, joille aloitetaan pitkäaikainen ADT.

Lisätietoa osteoporoosin riskitekijöistä, ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»8.

7.2.3.6 Kognition ja mielialaoireiden seuranta

ADT:tä saavat potilaat raportoivat usein masennusoireista «Thomas HR, Chen MH, D'Amico AV, ym. Association Be...»509. Siten seurantaan kuuluu mielialaoireiden arviointi. Kognitiivinen suorituskyky saattaa heikentyä, ja potilailla on usein väsymystä «Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M, ym. Course and...»510, «Duthie CJ, Calich HJ, Rapsey CM, ym. Maintenance o...»511. Myös unihäiriöt ovat eturauhassyöpäpotilailla tavallisia «Gong F, Loeb S, Siu K, ym. Sleep disturbances are ...»512.

7.2.4 Etäpesäkkeettömän eturauhassyövän seuranta ADT:n aikana

7.2.4.1 PSA-seuranta

PSA on androgeeniherkän etäpesäkkeettömän eturauhassyövän tärkein merkkiaine seurannassa. Kuvantamistutkimuksia tulee harkita, kun PSA-arvo suurenee toistetusti tai ilmenee etäpesäkkeisiin viittaavia oireita.

7.2.4.2 Kuvantaminen

Jos potilas on oireeton ja PSA-arvo vakaa, seurantaan ei yleensä tarvita kuvantamistutkimuksia. Niitä saatetaan kuitenkin tarvita, jos potilaalla on eturauhassyövän aggressiivinen variantti, koska PSA-arvo ei välttämättä kuvaa syövän etenemistä «Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific ...»513. Uusi luustokipu vaatii aina kuvantamista. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan, kun PSA-arvon suureneminen viittaa kastraatioresistenttiin vaiheeseen ja hoidon muuttamista harkitaan.

7.2.5 Etäpesäkkeisen androgeeniherkän eturauhassyövän seuranta

Etäpesäkkeistä syöpää sairastaville potilaille on erittäin tärkeää kertoa selkäytimen puristumisen varhaisista oireista, virtsateiden komplikaatioista (virtsanjohtimen tukkeuma, virtsaretentio) ja luustomuutoksista, joihin liittyy lisääntynyt murtumariski.

Lähes kaikki potilaat saavat ADT:hen aluksi erinomaisen vasteen, joka kestää 1–3 vuotta. Etäpesäkkeisen syövän seurannan tulee perustua potilaan yksilölliseen tilanteeseen. Seurantatiheyteen vaikuttavat ADT:n lisänä käytössä olevat muut eturauhassyövän hoidot.

7.2.5.1 PSA-seuranta

Vakaa PSA-arvo ADT:n aikana ei välttämättä riitä varmistamaan, ettei syöpä etene «Bryce AH, Chen YH, Liu G, ym. Patterns of Cancer P...»514. Seurantaa tehdään 3–6 kuukauden välein, mikäli potilas on oireeton tai vähäoireinen. Valitun hoidon, oireiden ja riskiarvioinnin perusteella tiheämpi seuranta voi olla aiheellinen. Hoitovastetta voidaan arvioida seerumin PSA-arvon muutoksen «Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prost...»375, «Harshman LC, Chen YH, Liu G, ym. Seven-Month Prost...»515 sekä kuvantamisen perusteella, vaikkakaan ei ole yksimielisyyttä siitä, kuinka usein ne tulisi tehdä «Gillessen S, Omlin A, Attard G, ym. Management of ...»478.

PSA-arvo suurenee yleensä useita kuukausia ennen kliinisten oireiden ilmaantumista. Jos suurentunut PSA-arvo todetaan toistetusti, mitataan seerumin testosteronipitoisuus, tehdään uudelleen kuvantamistutkimus ja arvioidaan, onko syöpä kastraatioresistentissä vaiheessa.

7.2.5.2 Kuvantaminen

ADT:n aikana eturauhassyöpä voi joskus edetä, vaikka PSA-arvo ei suurene. Siksi seurannassa suositellaan ajoittaista kuvantamista «Bryce AH, Chen YH, Liu G, ym. Patterns of Cancer P...»514.

Magneettikuvausta tai PET-TT:tä tulee käyttää levinneen syövän hoitovasteen arviointiin vain kliinisissä tutkimuksissa «Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H, ym. Optimum Imag...»516.

7.2.6 Suositukset seurannasta hormonihoidon aikana

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu. ** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.
Suunnittele seuranta yksilöllisesti sairauden vaiheen, aikaisempien oireiden, ennustetekijöiden ja annetun hoidon mukaan. (Vahva suositus)
Toteuta M0-vaiheen syövän seuranta, johon sisältyy PSA-mittaus, maksan ja munuaisten toimintakokeet sekä elämänlaadun kartoittaminen, vähintään 6 kuukauden välein.* (Vahva suositus)
Toteuta M1-vaiheen syövän seuranta vähintään 3–6 kuukauden välein. (Vahva suositus)
Harkitse hoidon alkuvaiheessa luun mineraalitiheyden mittaamista murtumariskin arvioimiseksi potilailta, jotka saavat pitkäaikaista ADT:tä.* (Heikko suositus)
ADT:n laboratorioseurantaan kuuluvat PSA, testosteroni, hemoglobiini, kreatiniini ja alkalinen fosfataasi.* (Vahva suositus)
Ohjaa potilas hormonihoidon aloitusvaiheessa perusterveydenhuoltoon metabolisen oireyhtymän riskin arvioon ja elämäntapaohjaukseen (mm. liikuntainterventio). Ohjeista ainakin lipidiarvojen ja HbA1c-arvon seuranta.** (Vahva suositus)
Kerro potilaille (etenkin niille, joilla on luustoetäpesäkkeitä) selkäytimen ahtautumiseen viittaavista oireista. (Vahva suositus)
Jos potilaalla epäillään syövän etenemistä (kuten PSA-arvon suureneminen tai oireet), arvioi levinneisyys uudelleen ja muokkaa hoitoa potilaan kokonaistilanteen perusteella.* (Vahva suositus)
Jos potilaalla epäillään syövän etenemistä, tarkista testosteroniarvo. Määritelmän mukaan kastraatioresistentin vaiheen testosteroniarvo on < 1,7 nmol/l. (Vahva suositus)

8. Eturauhassyöpä ja elämänlaatu

8.1 Hoitojen haittavaikutukset

8.1.1 Aktiivinen seuranta

Tutkimuksessa aktiivisen seurannan pitkän aikavälin (yli 5 vuotta) vaikutuksesta elämänlaatuun havaittiin eroja toiminnallisissa tuloksissa verrattuna leikkaus- tai sädehoitoa saaneisiin «Thompson D, Bensley JG, Tempo J, ym. Long-term Hea...»517. Aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden yleinen elämänlaatu ja psyykkinen hyvinvointi olivat hyviä. Tutkimukset eivät osoittaneet merkittäviä eroja yleisessä elämänlaadussa ryhmien välillä «Marzouk K, Assel M, Ehdaie B, ym. Long-Term Cancer...»518. Aktiivisessa seurannassa olevien virtsanpidätyskyky säilyi huomattavasti paremmin verrattuna aktiivisesti hoidettuihin, erityisesti leikkauspotilaisiin (RP). Aktiivisessa seurannassa olevilla oli kuitenkin enemmän virtsaamisongelmia kuin leikkauksen jälkeen. Seksuaalitoiminnot olivat heillä parempia tai samankaltaisia kuin aktiivista hoitoa saavilla. Potilaiden elämänlaatu oli hyvä ja verrattavissa eturauhassyöpää sairastamattomien elämänlaatuun. Vaikka aktiivisessa seurannassa olevilla potilailla voi aluksi esiintyä syöpään liittyvää ahdistusta, se vähenee merkittävästi ajan myötä. Useimmat kokevat ahdistuksen vähenevän kahden vuoden sisällä seurannan alusta «Marzouk K, Assel M, Ehdaie B, ym. Long-Term Cancer...»518.

8.1.2 Kirurgia

Yleisin leikkauksen jälkeinen haitta on erektiohäiriö. Erektiohäiriöitä havaittiin 70,4 %:lla RALP:n jälkeen ja 74,7 %:lla avoleikkauksen jälkeen «Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Urinary Inco...»227, «Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Corrigendum ...»519. Toinen yleinen haitta on pitkäaikainen inkontinenssi «Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC, ym. Surgery...»520, «Ficarra V, Novara G, Artibani W, ym. Retropubic, l...»521, «Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, ym. Comprehensive...»522, «Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, ym. Long-term functi...»523, mutta virtsarakon kaulan arpikuroumaan liittyy myös virtsaamisvaikeuksia (esim. 1,1 %:lla RALP:n jälkeen) «Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON, ym. Bladder ne...»524. Keskimäärin 0–11 %:lla RALP:lla ja 3–20 %:lla avoimella leikkausmenetelmällä hoidetuista potilaista oli ongelmia virtsanpidätyskyvyssä 12 kuukauden kuluttua hoidosta «Ramsay C, Pickard R, Robertson C, ym. Systematic r...»228, «Novara G, Ficarra V, Mocellin S, ym. Systematic re...»525, «Novara G, Ficarra V, Rosen RC, ym. Systematic revi...»526, «Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, ym. Systematic r...»527, «Ficarra V, Novara G, Rosen RC, ym. Systematic revi...»528, «Maffezzini M, Seveso M, Taverna G, ym. Evaluation ...»529. Muita huomioitavia asioita ovat kuiva siemensyöksy, orgasmin laadun muutos ja satunnainen kipu orgasmin yhteydessä.

8.1.3 Sädehoito

8.1.3.1 Ulkoisen sädehoidon haittavaikutukset

Sädehoitoa ja vähintään 6 kuukauden ajan ADT:tä saaneet potilaat raportoivat suoliston haittavaikutuksista, kuten jatkuva ripuli, ulostamispakko tai ulosteen karkailu ja peräsuolen verenvuoto «Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, ym. Patient-Reporte...»530. Myös virtsateiden haittavaikutukset ovat yleisiä, ks. myös kappale 6.2.3.4 Ulkoisen sädehoidon ja brakyterapian akuutit haittavaikutukset «A16»22.

Sädehoito lisää riskiä sairastua sekundaariseen syöpään, kuten virtsarakon (riskisuhde 1,39), paksusuolen (riskisuhde 1,68) tai peräsuolen syöpään (riskisuhde 1,62). Riskisuhteet ovat samanlaiset 5 ja 10 vuotta hoidon jälkeen. Yli 10 vuotta hoidon jälkeen riskit ovat pieniä (1–4 %), mutta niistä tulisi keskustella erityisesti nuorempien potilaiden kanssa «Wallis CJ, Mahar AL, Choo R, ym. Second malignanci...»531.

8.1.3.2 Brakyterapian haittavaikutukset

Brakyterapian jälkeen on raportoitu merkittäviä virtsaamisoireita, kuten virtsaretentiota (1,5–22 %) ja inkontinenssia (0–19 %) «Budäus L, Bolla M, Bossi A, ym. Functional outcome...»532. Virtsaretention vuoksi jopa 8,7 % saattaa tarvita TURPia. Krooninen virtsavaiva on yleisempi haitta ulkoisen sädehoidon ja brakyterapian yhdistelmähoidon jälkeen, ja sitä voi esiintyä jopa 20 %:lla potilaista riippuen oireiden vakavuudesta ennen brakyterapiaa. Virtsaamiskomplikaatioista vähintään puolet johtuu virtsaputken ahtaumista. Ne voidaan suurimmalla osalla hoitaa virtsaputken laajentamisella «Joseph D, Denham JW, Steigler A, ym. Radiation Dos...»285, «Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ, ym. ASCENDE-RT: A...»533.

8.1.4 Hormonihoito

ADT:tä saaneet potilaat kokivat hahmottamiskyvyn ja työmuistin heikkenemisen lisäksi masennusta, jännittyneisyyttä, ahdistusta, väsymystä ja ärtyneisyyttä hoidon aikana «Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and moo...»534. ADT:n ja kognitiivisen heikkenemisen yhteydestä on ristiriitaista tietoa «Alibhai SM, Timilshina N, Duff-Canning S, ym. Effe...»535. Havainnoivassa tutkimuksessa välitön ADT liittyi etäpesäkkeettömässä syövässä huonompaan yleiseen elämänlaatuun verrattuna viivästettyyn hoitoon «Herr HW, O'Sullivan M. Quality of life of asymptom...»536.

Seksuaalisen toiminnan loppuminen on hyvin yleistä ADT:tä saavilla potilailla (jopa 93 %:lla) «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»537. ADT heikentää sekä libidoa että kykyä saavuttaa ja ylläpitää erektiota. Bikalutamidimonoterapia ei varsinaisesti pienennä testosteronipitoisuutta, ja sen vuoksi seksuaaliset ja fyysiset haittavaikutukset voivat olla vähäisempiä kuin varsinaisen kastraatiohoidon. Erektiohäiriön hoitoon voidaan kokeilla tavanomaisia erektiohäiriön hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä, joskin niiden teho voi olla vaatimaton.

Kuumat aallot ovat ADT:n yleinen haittavaikutus (esiintyvyys 44–80 %) «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»537. Ne ilmaantuvat noin 3 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen, jatkuvat yleensä pitkään, ja niillä on merkittävä vaikutus elämänlaatuun. Kuumia aaltoja voidaan hoitaa esimerkiksi syproteroniasetaatilla tai serotoniinin takaisinoton estäjillä. Serotoniinin takaisinoton estäjät (esim. venlafaksiini tai sertraliini) ovat tehokkaita, mutta vähemmän tehokkaita kuin hormonihoidot. Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin venlafaksiinia (75 mg/vrk), medroksiprogesteronia (20 mg/vrk) ja syproteroniasetaattia (100 mg/vrk) «Irani J, Salomon L, Oba R, ym. Efficacy of venlafa...»538. LHRH-hoidon jälkeen (n = 919) 311 miehellä esiintyi merkittäviä kuumia aaltoja, ja heidät jaettiin hoitoihin. Venlafaksiini oli tehottomampi (-47,2 %) verrattuna syproteroniin (-94,5 %) ja medroksiprogesteroniin (-83,7 %). Toisessa tutkimuksessa (n = 78) estradiolia (0,9 mg transdermaalinen tai 0,1 % geeli) verrattiin lumehoitoon. Estradioli vähensi kuumien aaltojen päivittäistä esiintyvyyttä (mean adjusted difference, MAD -1,6, p = 0,04) kuuden kuukauden jälkeen, mutta vaikutus viikoittaiseen esiintymiseen ei ollut merkittävä (MAD -19,6, p = 0,11) «Russell N, Hoermann R, Cheung AS, ym. Effects of o...»539.

Koska lumevaikutusta on jopa 30 %:lla potilaista «Sloan JA, Loprinzi CL, Novotny PJ, ym. Methodologi...»540, klonidiinin, veralipridin, gabapentiinin «Moraska AR, Atherton PJ, Szydlo DW, ym. Gabapentin...»541 ja akupunktion «Frisk J, Spetz AC, Hjertberg H, ym. Two modes of a...»542 tehoa tulisi tutkia satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa.

ADT:hen liittyy lisääntynyt murtumariski «Smith MR, Boyce SP, Moyneur E, ym. Risk of clinica...»543. Sen vuoksi harkitse luun mineraalitiheyden mittaamista murtumariskin arvioimiseksi pitkäaikaisen endokriinisen hoidon alkuvaiheessa. Liikalihavuus (kehon rasvamassan lisääntyminen jopa 10 % tai BMI > 30 kg/m²), sarkopenia (lihasmassan väheneminen jopa 3 %) ja laihtuminen ovat yleisiä ja ilmaantuvat ADT:n ensimmäisen vuoden aikana «Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of an...»544.

Metabolinen oireyhtymä on yleisempi ADT:tä saavilla kuin muuta hoitoa eturauhassyöpään saavilla tai terveillä verrokeilla «Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, ym. Metabolic...»545.

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat eturauhassyöpäpotilaiden yleinen kuolinsyy «Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, ym. Metabolic...»545, «Saigal CS, Gore JL, Krupski TL, ym. Androgen depri...»547, «Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Changing patterns in ...»548. ADT lisää jo 6 kuukauden hoidon jälkeen diabeteksen, sydän- ja verisuonisairauksien sekä sydäninfarktin riskiä «Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ, ym. Diabete...»549.

Uupumus on ADT:n yleinen haittavaikutus. Säännöllinen liikunta näyttää olevan siihen paras suojakeino. Väsymys voi aiheutua myös anemiasta «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»537, «Bourke L, Smith D, Steed L, ym. Exercise for Men w...»550. Anemia vaatii etiologista selvitystä ja yksilöllistä hoitoa.

ADT:hen liittyy suurentunut aivohalvausriski «Meng F, Zhu S, Zhao J, Vados L, Wang L, Zhao Y, ym...»551, ja hoidon epäillään lisäävän masennusta ja kognitiivisten toimintojen heikkenemistä ja näin mahdollisesti lisäävän myös Alzheimerin taudin riskiä «Nead KT, Gaskin G, Chester C, ym. Androgen Depriva...»552.

8.2 Yleinen elämänlaatu

Elämänlaadun käsite on subjektiivinen, mutta käytännössä siihen liittyy kaikilla potilailla joitain yhteisiä piirteitä. Näihin pohjautuen eturauhassyöpään on kehitetty ja validoitu potilaan raportoimia vaikutusmittareita (PROM, patient reported outcome measures), kuten EPIC-26 «Ratti MM, Gandaglia G, Alleva E, ym. Standardising...»553. Ks. EPIC-26-kysely suomeksi «hoi11060c.pdf»3 ja ruotsiksi «hoi11060d.pdf»4. Ks. lisätietoa PROMeista «PROMs assessing cancer specific quality of life»11.

8.2.1 Pitkän aikavälin (yli 12 kuukautta) elämänlaatu miehillä, joilla on paikallinen syöpä

Laajassa systemaattisessa katsauksessa 6 vuoden seuranta-aikana aktiivisen seurannan ryhmässä olevilla potilailla havaittiin pienin vaikutus syöpäspesifiseen elämänlaatuun «Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, ym. Quality of...»554. Leikkaushoito heikensi virtsaamis- ja seksuaalitoimintoihin liittyvää elämänlaatua verrattuna aktiiviseen seurantaan ja sädehoitoon. Sädehoito heikensi suolen toimintaan liittyvää elämänlaatua verrattuna aktiiviseen seurantaan ja leikkaukseen.

8.2.1.1 Paikallisia hoitoja saavien miesten elämänlaatuun liittyvät suositukset

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Kerro aktiiviseen seurantaan soveltuville potilaille, että tutkimusten mukaan aktiivisessa seurannassa olevien yleinen elämänlaatu on 5 vuoden seurannassa samanlainen kuin radikaalileikkauksella tai ulkoisella sädehoidolla hoidettujen. (Vahva suositus)
Keskustele potilaiden kanssa leikkauksen ja sädehoidon haittavaikutuksista, kuten virtsaamisoireista ja seksuaalitoimintojen häiriöistä, sekä sädehoidon vaikutuksista suolen toimintaan.* (Vahva suositus)
Kerro brakyterapialla hoidetuille potilaille hoidon mahdollisista virtsaamiseen vaikuttavista haitoista.* (Heikko suositus)

8.2.2 Elämänlaadun parantaminen miehillä, joilla on diagnosoitu eturauhassyöpä

8.2.2.1 Miehet, jotka ovat saaneet paikallishoidon

Ohjaa miehiä, joilla on leikkauksen jälkeistä virtsankarkailua, toteuttamaan konservatiivisia hoitoja (lantionpohjan lihasten harjoittaminen, sähköstimulaatio jne.). Kirurgiset toimenpiteet, kuten slinga-leikkaukset ja virtsaputken sulkijaproteesi, vähentävät merkittävästi päivässä käytettävien suojien määrää ja parantavat elämänlaatua.

Erektiolääkkeiden käytöstä (PDE5:n estäjät) erektiokyvyn palauttamisessa leikkauksen jälkeen saattaa olla hyötyä «Salonia A, ym. EAU Guidelines on Sexual and Reprod...»555.

8.2.2.2 Miehet, jotka saavat ADT:tä

Kohtalaisen intensiteetin 3 kuukauden ohjattu aerobinen ja vastusharjoittelu paransi ADT:tä saaneiden miesten elämänlaatua ja kognitiivisia tuloksia ja vähensi uupumusta, pahoinvointia ja hengenahdistusta «Galvão DA, Taaffe DR, Spry N, ym. Combined resista...»556.

Kaikille ADT:tä saaville potilaille aloitetaan pysyvä D-vitamiini- ja kalsiumlisä. Harkitse hoidon alkuvaiheessa luun mineraalitiheyden mittaamista murtumariskin arvioimiseksi potilailta, jotka saavat pitkäaikaista ADT:tä (ks. kohta 7.2.6 «A17»23). Luulääkitystä suositellaan potilaille, jotka saavat ADT:tä yli 6 kuukauden ajan, joiden luuntiheyden T-luku on < -2,5 ja joiden sairaushistoriassa on merkittävä luumurtuma. Osteoporoosin riski on lisääntynyt, jos vuotuinen luukato on yli 5 %. Ks. kohta Luustotapahtumien ehkäisy 6.5.12.2 «A18»24.

8.2.2.2.1 Osteonekroosiriski bisfosfonaatti- ja denosumabihoidon yhteydessä

Bisfosfonaatit ovat synteettisiä pyrofosfaattianalogeja, joita käytetään esimerkiksi luustoetäpesäkkeiden ja osteoporoosin hoidossa. Harvinaisia haittavaikutuksia ovat kuume, munuaisten toiminnan heikentyminen, hypokalsemia ja leukaluun osteonekroosi. Denosumabi on humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine, jota käytetään osteoporoosin ja luustoetäpesäkkeiden hoidossa «Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition ...»557, «Cummings SR, San Martin J, McClung MR, ym. Denosum...»558. Se estää osteoklastien toimintaa, vähentää luun resorptiota ja lisää luuntiheyttä «Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition ...»557. Denosumabin toiminta perustuu RANKL:n estämiseen. Se lisää tehokkaasti ADT:tä saavien eturauhassyöpää sairastavien luun mineraalitiheyttä ja vähentää murtumia «Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, ym. Denosu...»559.

Sekä bisfosfonaatteihin että denosumabiin liittyy leuan osteonekroosi. Leuan osteonekroosi määritellään tilaksi, jossa maksillofasiaalialueen luu on paljastunut eikä parane kahdeksan viikon kuluessa «Gupta M, Gupta N. Bisphosphonate Related Jaw Osteo...»560. Sen esiintyvyys riippuu annoksesta ja hoidon kestosta. Riski vaihtelee yli 1 %:sta 12 kuukauden kohdalla 11 %:iin neljän vuoden hoidon jälkeen. Pelkän tsoledronihapon käyttö lisää osteonekroosin riskiä 21 %:iin kolmannen hoitovuoden jälkeen. Systemaattinen katsaus denosumabista «Boquete-Castro A, Gómez-Moreno G, Calvo-Guirado JL...»561 osoitti, että syöpää sairastavilla denosumabia saaneilla potilailla leukaluun osteonekroosin riski suureni merkittävästi bisfosfonaatteihin tai lumelääkkeeseen verrattuna (RR 1,61; 95 % luottamusväli 1,05–2,48, p = 0,029). Erityisesti eturauhassyöpäpotilailla riski oli huomattava (RR 3,4; 95 % luottamusväli 1,6–7,2, p = 0,002). Tietyt riskitekijät, kuten hampaanpoisto, huono suuhygienia, irrotettavat proteesit ja kemoterapia, voivat suurentaa leukaluun osteonekroosin riskiä denosumabihoidon aikana. Ennen näiden lääkkeiden aloittamista potilaille suositellaan hammaslääkärin tarkastusta ja hyvän suuhygienian ylläpitämistä.

8.2.2.3 Tyytymättömyys valittuun hoitoon

Yhteisessä päätöksenteossa on tärkeää ottaa huomioon potilaiden arvot ja mieltymykset ja se, miten he arvottavat hoitojen odotettuja hyötyjä ja mahdollisia haittavaikutuksia «Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E, ym. Clinically Loc...»562, «Makarov DV, Chrouser K, Gore JL, ym. AUA White Pap...»563, «Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared de...»564. Potilaiden tiedon lisääminen eri hoitovaihtoehdoista ja niihin liittyvistä mahdollisista haitoista on suositeltavaa «Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, ym. Satisfaction a...»565.

Maguire ym. havaitsivat, että noin 25 % miehistä, joilla on eturauhassyöpä ja joita hoidettiin aktiivisesti, raportoi kokeneensa odotettua pahempia haittavaikutuksia «Maguire R, Hanly P, Drummond FJ, ym. Expecting the...»566. Virtsankarkailu on vahvimmin yhteydessä tyytymättömyyteen eturauhasen poiston jälkeen «Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, ym. Satisfaction a...»565.

8.2.2.4 Yhteisen päätöksenteon tuki eturauhassyövän hoidossa

Yhteinen päätöksenteko saattaa parantaa potilaiden elämänlaatua lyhyessä seurannassa «Martínez-González NA, Plate A, Markun S, ym. Share...»567.

8.2.2.5 Systeemisiä hoitoja saavien miesten elämänlaatuun liittyvät suositukset

Suosituslauseet
* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.
Suosittele ADT:n yhteydessä miehille aerobista ja lihaskuntoa parantavaa harjoittelua.* (Vahva suositus)
Neuvo ADT:n yhteydessä miehiä ylläpitämään terveellistä painoa ja ruokavaliota, lopettamaan tupakointi ja vähentämään alkoholin määrää ≤ 2 yksikköön päivässä. Suosittele diabeteksen ja hyperkolesterolemian vuosittaista seurantaa. Varmista, että kalsium- ja D-vitamiiniarvot vastaavat suosituksia. (Vahva suositus)
Arvioi eturauhassyöpäpotilaan tuen tarve ja tarjoa yksilöllistä kuntoutusta syövän ja sen hoidon aiheuttamiin haittoihin. Neuvontaa ja psykososiaalista tukea voivat eturauhassyöpäpotilaita hoitavissa yksiköissä antaa syöpäsairaanhoitajat, uroterapeutit tai seksuaalineuvojat. Myös läheisten tuen tarve on hyvä huomioida.* (Vahva suositus)
Harkitse antiresorptiivista hoitoa pitkäaikaista ADT:tä (erityisesti uuden polven antiandrogeeni) saaville miehille, joiden luuntiheyden T-luku on < -2,5, vuotuinen luukato on yli 5 % tai joilla on vakava murtuma.* (Heikko suositus)

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Eturauhassyöpä-suosituksen historiatiedot «Eturauhassyöpä, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»12

Puheenjohtaja:

Mika Matikainen, LT, dosentti, toimialajohtaja; HUS Vatsakeskus

Kirjoittajaryhmä:

Anu Kenttämies, LT, erikoislääkäri; HUS Diagnostiikkakeskus, radiologia

Timo Marttila, LL, urologian osastonylilääkäri, urologisen onkologian lisäkoulutus; Seinäjoen keskussairaala

Tuomas Mirtti, LT, dosentti, osastonylilääkäri; HUS Diagnostiikkakeskus, patologia

Heikki Seikkula, LT, dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja; Turun Yliopistollinen keskussairaala, Vatsakeskus, Urologian klinikka

Raija Sipilä, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja ja viiteryhmän fasilitaattori

Kristiina Vuolukka, LT, erikoislääkäri; Pohjois-Savon hyvinvointialue, Syöpäkeskus

Tapio Utriainen, LT, erikoislääkäri; HUS Syöpäkeskus

Jäsenet:

Peter Boström, LT, apulaisprofessori, ylilääkäri; Tyks, kirurgian klinikka, urologian yksikkö

Teemu Murtola, professori, ylilääkäri; Tays Keskussairaala, urologian yksikkö

Timo Nykopp LT, ylilääkäri; Kansallinen syöpäkeskus (FICAN)

Antti Rannikko, LT, professori, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus, urologian linja

Hanna-Leena Ronkainen, LT, vs. osastonylilääkäri, urologisen onkologian lisäkoulutus; OYS Vatsakeskus, urologia

Marko Seppänen, dosentti, osastonylilääkäri; Tyks, kliininen fysiologia, isotooppilääketiede ja PET-keskus

Eeva Sundström, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kliininen opettaja; Vantaan ja Keravan hyvinvointialue sekä Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto

Kari A. O. Tikkinen, LT, professori, osastonylilääkäri; Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, Etelä-Karjalan keskussairaala, kirurgian klinikka ja HUS Vatsakeskus, urologian klinikka

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 16.4.2025 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Peter Boström: Sivutoimet: yksityisvastaanotto, Mehiläinen, Turku. Tutkimus ja kehitystyö: Tutkimusapuraha, Profound Inc., eturauhassyövän ablaatiohoitoon ”unrestricted grant”, (työpaikan tutkimussopimus), Tutkimusapuraha, Suomen syöpäsäätiö (omalle tutkimusryhmälle), Päätutkija useissa eturauhassyöpää käsittelevissä teollisuuden kliinisissä tutkimuksissa, (ei henkilökohtaisia palkkioita), tutkimusapuraha, Juseliuksen säätiö (omalle tutkimusryhmälle). Koulutustoiminta: luentopalkkio, Janssen konsultaatio viranomaisia varten, Janssen advisory board, kertaluonteinen kokous, palkkio, Astra Zeneca. Kongressit ja seminaarit: kongressikulut, Ipsen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Asiantuntija, Valvira.

Anu Kenttämies: Muut sidonnaisuudet: FICAN Kansallinen syöpästrategia, Varhainen toteaminen & seulonta -työryhmän jäsen.

Timo Marttila: Tutkimus ja kehitystyö: Arches tutkimus (Astellas), Aramis tutkimus (Orion, Bayern), Embark tutkmus (Astellas), Radiant tutkimus (Bayern), ESTO2 (tutkijalähtöinen), FinnProstata-ryhmän jäsen. Kongressit ja seminaarit: EAU kongressi 2023 Bayern, Prosca kokous 2023 Accord, EMUC 2024 Merck. Muut sidonnaisuudet: Mediwest Research Center hallituksen jäsen (EPSHP:n omistama tutkimus- ja kehittämisyhtiö.

Mika Matikainen: Sivutoimet: Sivutoimiset yksityisvastaanotot: Orton Oy, Suomen Terveystalo Oyj. Koulutustoiminta: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: symposiumin tieteellinen toimikunta - Janssen-Cilag asiantatuntijatyöryhmään osallistuminen - Medtronic luentoja lääkärien koulutustilaisuuksissa – Orion. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, pysyvä asiantuntija; Suomen Urologiyhdistys ry, pj. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: THL, eturauhassyövän kansallista laaturekisteriä selvittänyt työryhmä; FICAN kansallisen syöpästrategian alatyöryhmän pj. Muut sidonnaisuudet: Pfizer, EMBARK, MDV3100-13, kliininen lääketutkimus apututkija.

Tuomas Mirtti: Sivutoimet: Roosa Nauha Tutkimusprofessori, Suomen Syöpäinstituutin Säätiö, Helsinki Yleislääkärin yksityisvastaanotto Terveystalo OY (c/o Medmil OY). Tutkimus ja kehitystyö: Kliiniset lääketutkimukset: Merck, Bayer, Nektar Therapeutics. Apurahat akateemiseen tutkimukseen: Suomen Akatemia, Suomen Syöpäjärjestöt, HUS (VTR-rahoitus), Sigrid Juseliuksen säätiö. Koulutustoiminta: Astellas (asiantuntijatoiminta). Kongressit ja seminaarit: Global Engage (kokousmatka). Muut sidonnaisuudet: Duodecim Aikakauskirja, lääketieteellisen toimituksen jäsen; Omistus ja toimitusjohtaja: Medmil OY.

Teemu Murtola: Sivutoimet: Vieraileva urologian professori, Tarton yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Tarto, Viro. Tutkimus ja kehitystyö: Bayer, Pfizer, MSD, Johnson & Johnson, Arocell. Koulutustoiminta: Astellas, AstraZeneca, Bayer, Johnson & Johnson, Pfizer ja Accord. Muut sidonnaisuudet: Luentopalkkiot Astellas, Amgen, Johnson & Johnson, Novartis ja Sanofi.

Timo Nykopp: Sivutoimet: yksityisvastaanotto: Terveystalo, Pihlajalinna, Mehiläinen. Koulutustoiminta: Itä-Suomen Lääketiedepäivät, Janssen-Cilag, Almamedia, Merck. Kongressit ja seminaarit: IPSEN. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Lääkäriliitto HYKS-ERVA terveyspoliittinen valiokunta.

Antti Rannikko: Sivutoimet: Urologian professori, Helsingin yliopisto. Tutkimus ja kehitystyö: AstraZeneca. Koulutustoiminta: Accord Healthcare, AstraZeneca, Pfizer, Janssen, Nanoform. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Ida Montinin säätiön hallituksen jäsen, Orionin tutkimussäätiön hallituksen puheenjohtaja, SPCG tutkimusyhteisön hallituksen jäsen ja sihteeri. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Eturauhassyövän Käypä hoito - työryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Yksityisvastaanotto Suomen Urologipalvelu. Kliininen tutkija seuraavien yritysten tutkimuksissa: Rho-Vac, Orion Pharma, Bayer, Astellas, Pfizer, Janssen. Kliininen asiantuntija: Aqsens, jossa myös osakesidonnaisuus, NanoForm

Hanna-Leena Ronkainen: Sivutoimet: Tervia ja Docta. Tutkimus ja kehitystyö: VTR: Turhien antibioottihoitojen välttäminen virtsan oireettoman bakteerikasvun yhteydessä käytettäessä ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa urologisissa tähystystoimenpiteissä, 60 000 e vuosille 2025–26. Koulutustoiminta: Amgen, Astellas, Bayer, Janssen, MSD. Kongressit ja seminaarit: Amgen, Astellas, Orion.

Heikki Seikkula: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto Terveystalo, Mehiläinen, Pihljalinna. Tutkimus ja kehitystyö: Syöpäsäätiö. Koulutustoiminta: Luentopalkkio Ferring. Kongressit ja seminaarit: Ipsen, Johson&Johnson, Orion. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen urologiyhdistyksen johtokunnan jäsen. Muut sidonnaisuudet: Omistus: Lääkäripalvelut Seikkula Oy.

Marko Seppänen: Koulutustoiminta: GE Healthcare, Astellas, Janssen-Cilag Oy, Bayer. Muut sidonnaisuudet: iRAD Molecular Imaging hallituksen jäsen.

Raija Sipilä: Sivutoimet: Yleislääkäri, Terveystalo (3/2024 asti). Tutkimus ja kehitystyö: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA (2019–2022) PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN 10/2020–. Koulutustoiminta: Medimerc (Turun yo). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: GIN Nordic ohjausryhmän jäsen 2019-4/2023 GIN Nordic ohjausryhmän puheenjohtaja 5/2023- Kela sosiaalilääketieteen neuvottelukunta 2/2019- HUS Hyte-asiantuntijaryhmä 4/21- Nordic GRADE, ohjausryhmän jäsen 5/2024-> Palko, asiantuntija 7/2024-> Kansallinen lääkeinformaatioverkosto 2024-, koordinaatioryhmän jäsen Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen koordinoima Asiantuntijaneuvosto 1/2025- Väestöliitto, hallituksen jäsen 2023-> ja työvaliokunnan jäsen 2024->

Eeva Sundström: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Duodecimin valtuuskunta (2025–2028). Muut sidonnaisuudet: sijoitus yrityksessä Osgenic.

Kari A. O. Tikkinen: Sivutoimet: HUS, erikoislääkäri Kliinisen epidemiologian professori, McMaster University Osastonylilääkäri, Päijät-Hämeen keskussairaala Osastonylilääkäri, Etelä-Karjalan keskussairaala. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Euroopan urologiyhdistyksen tieteellinen komitea. Euroopan anestesiologiyhdistyksen hoitosuositustyö. Eturauhassyövän Käypä Hoito.

Tapio Utriainen: Tutkimus ja kehitystyö: Orion Oy. Koulutustoiminta: Accord, Amgen, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Johnson&Johnson, Orion, Pfizer.

Kristiina Vuolukka: Sivutoimet: Sädehoitokonsultti, Keski-Suomen hyvinvointialue. Koulutustoiminta: Merck, Pfizer, Bayer. Kongressit ja seminaarit: Novartis (2021). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Onkologiayhdistys Ry, hallituksen jäsen, sihteeri. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: HUS:n JYL Markku Mäkijärven nimeämänä olin mukana Protonihoidon selvitystyöryhmässä, minkä loppulausunto annettu 1/2025 sen tilaajalle, eli Mäkijärvelle.

Kirjallisuusviite

Eturauhassyöpä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2025 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»14

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23
Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA, ym. Recent Global Patterns in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates. Eur Urol 2020;77(1):38-52 «PMID: 31493960»PubMed
IARC. Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2020. [Access date 10.5.2022].
Bell KJ, Del Mar C, Wright G, ym. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015;137(7):1749-57 «PMID: 25821151»PubMed
Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, ym. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136(5):E359-86 «PMID: 25220842»PubMed
Danckert BFJ, Engholm G, ym. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 8.2 (26.03.2019)., Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society. Available from http://www.ancr.nu aodmyV.
NORDCAN. International Agency for Research for Cancer. https://gco.iarc.who.int, versio 9.4 - 07.2024
Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012;30(2):143-8 «PMID: 22116601»PubMed
Jansson KF, Akre O, Garmo H, ym. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol 2012;62(4):656-61 «PMID: 22386193»PubMed
Carter BS, Bova GS, Beaty TH, ym. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical features. J Urol 1993;150(3):797-802 «PMID: 8345587»PubMed
Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, ym. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 1990;17(4):337-47 «PMID: 2251225»PubMed
Matikaine MP, Pukkala E, Schleutker J, ym. Relatives of prostate cancer patients have an increased risk of prostate and stomach cancers: a population-based, cancer registry study in Finland. Cancer Causes Control 2001;12(3):223-30 «PMID: 11405327»PubMed
Randazzo M, Müller A, Carlsson S, ym. A positive family history as a risk factor for prostate cancer in a population-based study with organised prostate-specific antigen screening: results of the Swiss European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC, Aarau). BJU Int 2016;117(4):576-83 «PMID: 26332304»PubMed
Amin Al Olama A, Dadaev T, Hazelett DJ, ym. Multiple novel prostate cancer susceptibility signals identified by fine-mapping of known risk loci among Europeans. Hum Mol Genet 2015;24(19):5589-602 «PMID: 26025378»PubMed
Eeles RA, Olama AA, Benlloch S, ym. Identification of 23 new prostate cancer susceptibility loci using the iCOGS custom genotyping array. Nat Genet 2013;45(4):385-91, 391e1-2 «PMID: 23535732»PubMed
Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI, ym. Association analyses of more than 140,000 men identify 63 new prostate cancer susceptibility loci. Nat Genet 2018;50(7):928-936 «PMID: 29892016»PubMed
Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C, ym. Germline genetic testing for inherited prostate cancer in practice: Implications for genetic testing, precision therapy, and cascade testing. Prostate 2019;79(4):333-339 «PMID: 30450585»PubMed
Page EC, Bancroft EK, Brook MN, ym. Interim Results from the IMPACT Study: Evidence for Prostate-specific Antigen Screening in BRCA2 Mutation Carriers. Eur Urol 2019;76(6):831-842 «PMID: 31537406»PubMed
Ewing CM, Ray AM, Lange EM, ym. Germline mutations in HOXB13 and prostate-cancer risk. N Engl J Med 2012;366(2):141-9 «PMID: 22236224»PubMed
Lynch HT, Kosoko-Lasaki O, Leslie SW, ym. Screening for familial and hereditary prostate cancer. Int J Cancer 2016;138(11):2579-91 «PMID: 26638190»PubMed
Castro E, Goh C, Leongamornlert D, ym. Effect of BRCA Mutations on Metastatic Relapse and Cause-specific Survival After Radical Treatment for Localised Prostate Cancer. Eur Urol 2015;68(2):186-93 «PMID: 25454609»PubMed
Mano R, Tamir S, Kedar I, ym. Malignant Abnormalities in Male BRCA Mutation Carriers: Results From a Prospectively Screened Cohort. JAMA Oncol 2018;4(6):872-874 «PMID: 29710070»PubMed
Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol 2012;4():1-11 «PMID: 22291478»PubMed
Breslow N, Chan CW, Dhom G, ym. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977;20(5):680-8 «PMID: 924691»PubMed
Motterle G, DE Zorzi L, Zecchini G, ym. Metabolic syndrome and risk of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Panminerva Med 2022;64(3):337-343 «PMID: 34859640»PubMed
Gacci M, Russo GI, De Nunzio C, ym. Meta-analysis of metabolic syndrome and prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2017;20(2):146-155 «PMID: 28220805»PubMed
Vidal AC, Howard LE, Moreira DM, Castro-Santamaria R, Andriole GL, Jr., Freedland SJ. Obesity increases the risk for high-grade prostate cancer: results from the REDUCE study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014;23:2936-42
Davies NM, Gaunt TR, Lewis SJ, ym. The effects of height and BMI on prostate cancer incidence and mortality: a Mendelian randomization study in 20,848 cases and 20,214 controls from the PRACTICAL consortium. Cancer Causes Control 2015;26(11):1603-16 «PMID: 26387087»PubMed
Au Yeung SL, Schooling CM. Impact of glycemic traits, type 2 diabetes and metformin use on breast and prostate cancer risk: a Mendelian randomization study. BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7(1):e000872 «PMID: 31908803»PubMed
Joentausta RM, Kujala PM, Visakorpi T, ym. Tumor features and survival after radical prostatectomy among antidiabetic drug users. Prostate Cancer Prostatic Dis 2016;19(4):367-373 «PMID: 27502739»PubMed
Gandaglia G, Leni R, Bray F, ym. Epidemiology and Prevention of Prostate Cancer. Eur Urol Oncol 2021;4(6):877-892 «PMID: 34716119»PubMed
YuPeng L, YuXue Z, PengFei L, ym. Cholesterol Levels in Blood and the Risk of Prostate Cancer: A Meta-analysis of 14 Prospective Studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015;24(7):1086-93 «PMID: 25953767»PubMed
Murtola TJ, Kasurinen TVJ, Talala K, ym. Serum cholesterol and prostate cancer risk in the Finnish randomized study of screening for prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2019;22(1):66-76 «PMID: 30214034»PubMed
Esposito K, Chiodini P, Capuano A, ym. Effect of metabolic syndrome and its components on prostate cancer risk: meta-analysis. J Endocrinol Invest 2013;36(2):132-9 «PMID: 23481613»PubMed
Blanc-Lapierre A, Spence A, Karakiewicz PI, ym. Metabolic syndrome and prostate cancer risk in a population-based case-control study in Montreal, Canada. BMC Public Health 2015;15():913 «PMID: 26385727»PubMed
Li Y, Cheng X, Zhu JL, ym. Effect of Statins on the Risk of Different Stages of Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Urol Int 2022;106(9):869-877 «PMID: 34518476»PubMed
Vettenranta A, Murtola TJ, Raitanen J, ym. Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins. JAMA Oncol 2022;8(1):61-68 «PMID: 34817559»PubMed
Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, ym. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2009;301(1):39-51 «PMID: 19066370»PubMed
Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, ym. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2009;27(9):1502-16 «PMID: 19252137»PubMed
Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, ym. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362(13):1192-202 «PMID: 20357281»PubMed
Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, ym. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349(3):215-24 «PMID: 12824459»PubMed
Bonde Miranda T, Garmo H, Stattin P, ym. 5α-Reductase Inhibitors and Risk of Prostate Cancer Death. J Urol 2020;204(4):714-719 «PMID: 32243243»PubMed
Azoulay L, Eberg M, Benayoun S, ym. 5α-Reductase Inhibitors and the Risk of Cancer-Related Mortality in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol 2015;1(3):314-20 «PMID: 26181177»PubMed
Haider A, Zitzmann M, Doros G, ym. Incidence of prostate cancer in hypogonadal men receiving testosterone therapy: observations from 5-year median followup of 3 registries. J Urol 2015;193(1):80-6 «PMID: 24980615»PubMed
Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A, ym. Low Free Testosterone and Prostate Cancer Risk: A Collaborative Analysis of 20 Prospective Studies. Eur Urol 2018;74(5):585-594 «PMID: 30077399»PubMed
Brierley JD, ym. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 2017. 8th edn. https://www.uicc.org/resources/tnm/publications-resources
Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. 2022. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR, ym. Limitations of basing screening policies on screening trials: The US Preventive Services Task Force and Prostate Cancer Screening. Med Care 2013;51(4):295-300 «PMID: 23269114»PubMed
Loeb S. Guideline of guidelines: prostate cancer screening. BJU Int 2014;114(3):323-5 «PMID: 24981126»PubMed
Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157(2):120-34 «PMID: 22801674»PubMed
Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Cancer Screening Rates After the 2012 US Preventive Services Task Force Recommendation Discouraging Prostate-Specific Antigen-Based Screening. J Clin Oncol 2015;33(22):2416-23 «PMID: 26056181»PubMed
Hu JC, Nguyen P, Mao J, ym. Increase in Prostate Cancer Distant Metastases at Diagnosis in the United States. JAMA Oncol 2017;3(5):705-707 «PMID: 28033446»PubMed
All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer) Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. https://gco.iarc.fr/today/data/pdf/fact-sheets/cancers/cancer-fact-sheets-29.pdf
Jemal A, Fedewa SA, Ma J, ym. Prostate Cancer Incidence and PSA Testing Patterns in Relation to USPSTF Screening Recommendations. JAMA 2015;314(19):2054-61 «PMID: 26575061»PubMed
Gaylis FD, Choi JE, Hamilton Z, ym. Change in prostate cancer presentation coinciding with USPSTF screening recommendations at a community-based urology practice. Urol Oncol 2017;35(11):663.e1-663.e7 «PMID: 28736250»PubMed
Shah N, Ioffe V, Huebner T, ym. Prostate Biopsy Characteristics: A Comparison Between the Pre- and Post-2012 United States Preventive Services Task Force (USPSTF) Prostate Cancer Screening Guidelines. Rev Urol 2018;20(2):77-83 «PMID: 30288144»PubMed
Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69(1):7-34 «PMID: 30620402»PubMed
Kelly SP, Anderson WF, Rosenberg PS, ym. Past, Current, and Future Incidence Rates and Burden of Metastatic Prostate Cancer in the United States. Eur Urol Focus 2018;4(1):121-127 «PMID: 29162421»PubMed
Kane CJ, Eggener SE, Shindel AW, ym. Variability in Outcomes for Patients with Intermediate-risk Prostate Cancer (Gleason Score 7, International Society of Urological Pathology Gleason Group 2-3) and Implications for Risk Stratification: A Systematic Review. Eur Urol Focus 2017;3(4-5):487-497 «PMID: 28753804»PubMed
Zumsteg ZS, Zelefsky MJ, Woo KM, ym. Unification of favourable intermediate-, unfavourable intermediate-, and very high-risk stratification criteria for prostate cancer. BJU Int 2017;120(5B):E87-E95 «PMID: 28464446»PubMed
Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, ym. Age-specific risk of incident prostate cancer and risk of death from prostate cancer defined by the number of affected family members. Eur Urol 2010;58(2):275-80 «PMID: 20171779»PubMed
Carlsson S, Assel M, Ulmert D, ym. Screening for Prostate Cancer Starting at Age 50-54 Years. A Population-based Cohort Study. Eur Urol 2017;71(1):46-52 «PMID: 27084245»PubMed
Albright F, Stephenson RA, Agarwal N, ym. Prostate cancer risk prediction based on complete prostate cancer family history. Prostate 2015;75(4):390-8 «PMID: 25408531»PubMed
Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24(14):2137-50 «PMID: 16682732»PubMed
Chornokur G, Dalton K, Borysova ME, ym. Disparities at presentation, diagnosis, treatment, and survival in African American men, affected by prostate cancer. Prostate 2011;71(9):985-97 «PMID: 21541975»PubMed
Karami S, Young HA, Henson DE. Earlier age at diagnosis: another dimension in cancer disparity? Cancer Detect Prev 2007;31(1):29-34 «PMID: 17303347»PubMed
Sanchez-Ortiz RF, Troncoso P, Babaian RJ, ym. African-American men with nonpalpable prostate cancer exhibit greater tumor volume than matched white men. Cancer 2006;107(1):75-82 «PMID: 16736511»PubMed
Bancroft EK, Page EC, Castro E, ym. Targeted prostate cancer screening in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from the initial screening round of the IMPACT study. Eur Urol 2014;66(3):489-99 «PMID: 24484606»PubMed
Gulati R, Cheng HH, Lange PH, ym. Screening Men at Increased Risk for Prostate Cancer Diagnosis: Model Estimates of Benefits and Harms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26(2):222-227 «PMID: 27742670»PubMed
Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, ym. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ 2013;346():f2023 «PMID: 23596126»PubMed
Carlsson S, Assel M, Sjoberg D, ym. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ 2014;348():g2296 «PMID: 24682399»PubMed
Naji L, Randhawa H, Sohani Z, ym. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2018;16(2):149-154 «PMID: 29531107»PubMed
Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA, ym. Pathological characteristics of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening. J Urol 2006;175(3 Pt 1):902-6 «PMID: 16469576»PubMed
Gelfond J, Choate K, Ankerst DP, ym. Intermediate-Term Risk of Prostate Cancer is Directly Related to Baseline Prostate Specific Antigen: Implications for Reducing the Burden of Prostate Specific Antigen Screening. J Urol 2015;194(1):46-51 «PMID: 25686543»PubMed
Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam). Urology 2005;65(2):343-6 «PMID: 15708050»PubMed
Vernooij RWM, Lytvyn L, Pardo-Hernandez H, ym. Values and preferences of men for undergoing prostate-specific antigen screening for prostate cancer: a systematic review. BMJ Open 2018;8(9):e025470 «PMID: 30185585»PubMed
Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, ym. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline. BMJ 2018;362():k3581 «PMID: 30185545»PubMed
Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, ym. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer 2019;116():116-136 «PMID: 31195356»PubMed
Louie KS, Seigneurin A, Cathcart P, ym. Do prostate cancer risk models improve the predictive accuracy of PSA screening? A meta-analysis. Ann Oncol 2015;26(5):848-864 «PMID: 25403590»PubMed
Mortezavi A, Palsdottir T, Eklund M, ym. Head-to-head Comparison of Conventional, and Image- and Biomarker-based Prostate Cancer Risk Calculators. Eur Urol Focus 2021;7(3):546-553 «PMID: 32451315»PubMed
Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T, ym. Improving the Rotterdam European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Risk Calculator for Initial Prostate Biopsy by Incorporating the 2014 International Society of Urological Pathology Gleason Grading and Cribriform growth. Eur Urol 2017;72(1):45-51 «PMID: 28162815»PubMed
Auvinen A, Tammela TLJ, Mirtti T, ym. Prostate Cancer Screening With PSA, Kallikrein Panel, and MRI: The ProScreen Randomized Trial. JAMA 2024;331(17):1452-1459 «PMID: 38581254»PubMed
Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: a review of current evidence. JAMA 2014;311(11):1143-9 «PMID: 24643604»PubMed
Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, ym. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;362():k3519 «PMID: 30185521»PubMed
Booth N, Rissanen P, Tammela TL, ym. Health-related quality of life in the Finnish trial of screening for prostate cancer. Eur Urol 2014;65(1):39-47 «PMID: 23265387»PubMed
Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L, ym. Effects of prostate cancer screening on health-related quality of life: results of the Finnish arm of the European randomized screening trial (ERSPC). Acta Oncol 2013;52(8):1615-21 «PMID: 23786174»PubMed
Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A, ym. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med 2012;367(7):595-605 «PMID: 22894572»PubMed
Martin RM, Donovan JL, Turner EL, ym. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319(9):883-895 «PMID: 29509864»PubMed
Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K, ym. The Number of Screening Cycles Needed to Reduce Prostate Cancer Mortality in the Finnish Section of the European Randomized Study of Prostate Cancer (ERSPC). Clin Cancer Res 2019;25(2):839-843 «PMID: 30322875»PubMed
Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, ym. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76(1):43-51 «PMID: 30824296»PubMed
Pinsky PF, Miller E, Prorok P, ym. Extended follow-up for prostate cancer incidence and mortality among participants in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian randomized cancer screening trial. BJU Int 2019;123(5):854-860 «PMID: 30288918»PubMed
de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, ym. A Detailed Evaluation of the Effect of Prostate-specific Antigen-based Screening on Morbidity and Mortality of Prostate Cancer: 21-year Follow-up Results of the Rotterdam Section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2023;84(4):426-434 «PMID: 37029074»PubMed
Hugosson J, Godtman RA, Carlsson SV, ym. Eighteen-year follow-up of the Göteborg Randomized Population-based Prostate Cancer Screening Trial: effect of sociodemographic variables on participation, prostate cancer incidence and mortality. Scand J Urol 2018;52(1):27-37 «PMID: 29254399»PubMed
Giri VN, Knudsen KE, Kelly WK, ym. Implementation of Germline Testing for Prostate Cancer: Philadelphia Prostate Cancer Consensus Conference 2019. J Clin Oncol 2020;38(24):2798-2811 «PMID: 32516092»PubMed
Bancroft EK, Page EC, Brook MN, ym. A prospective prostate cancer screening programme for men with pathogenic variants in mismatch repair genes (IMPACT): initial results from an international prospective study. Lancet Oncol 2021;22(11):1618-1631 «PMID: 34678156»PubMed
Virtsaamisoireet (miehet). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2025 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, ym. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993;42(4):365-74 «PMID: 7692657»PubMed
Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, ym. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng./ml. or less. J Urol 1999;161(3):835-9 «PMID: 10022696»PubMed
Okotie OT, Roehl KA, Han M, ym. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007;70(6):1117-20 «PMID: 18158030»PubMed
Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, ym. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur Urol 2008;54(3):581-8 «PMID: 18423977»PubMed
Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, ym. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151(5):1283-90 «PMID: 7512659»PubMed
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366(11):981-90 «PMID: 22417251»PubMed
Nordström T, Adolfsson J, Grönberg H, ym. Repeat Prostate-Specific Antigen Tests Before Prostate Biopsy Decisions. J Natl Cancer Inst 2016;108(12): «PMID: 27418620»PubMed
Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, ym. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992;267(16):2215-20 «PMID: 1372942»PubMed
Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume. Cancer 1993;71(6):2031-40 «PMID: 7680277»PubMed
Arlen PM, Bianco F, Dahut WL, ym. Prostate Specific Antigen Working Group guidelines on prostate specific antigen doubling time. J Urol 2008;179(6):2181-5; discussion 2185-6 «PMID: 18423743»PubMed
Heidenreich A. Identification of high-risk prostate cancer: role of prostate-specific antigen, PSA doubling time, and PSA velocity. Eur Urol 2008;54(5):976-7; discussion 978-9 «PMID: 18640768»PubMed
Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW, Lara PN, Jr., Evans CP. Current applications for prostate-specific antigen doubling time. Eur Urol 2008;54:291-300
O'Brien MF, Cronin AM, Fearn PA, ym. Pretreatment prostate-specific antigen (PSA) velocity and doubling time are associated with outcome but neither improves prediction of outcome beyond pretreatment PSA alone in patients treated with radical prostatectomy. J Clin Oncol 2009;27(22):3591-7 «PMID: 19506163»PubMed
Vickers AJ, Savage C, O'Brien MF, ym. Systematic review of pretreatment prostate-specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol 2009;27(3):398-403 «PMID: 19064972»PubMed
Stephan C, Lein M, Jung K, ym. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer 1997;79(1):104-9 «PMID: 8988733»PubMed
Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, ym. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279(19):1542-7 «PMID: 9605898»PubMed
Huang Y, Li ZZ, Huang YL, ym. Value of free/total prostate-specific antigen (f/t PSA) ratios for prostate cancer detection in patients with total serum prostate-specific antigen between 4 and 10 ng/mL: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97(13):e0249 «PMID: 29595681»PubMed
Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, ym. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a Consensus Panel. BJU Int 2012;110(7):942-8 «PMID: 22462566»PubMed
Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, ym. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol 2019;76(3):340-351 «PMID: 30898406»PubMed
Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, ym. PI-RADS Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur Urol 2016;69(1):16-40 «PMID: 26427566»PubMed
Bratan F, Niaf E, Melodelima C, ym. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 2013;23(7):2019-29 «PMID: 23494494»PubMed
Borofsky S, George AK, Gaur S, ym. What Are We Missing? False-Negative Cancers at Multiparametric MR Imaging of the Prostate. Radiology 2018;286(1):186-195 «PMID: 29053402»PubMed
Johnson DC, Raman SS, Mirak SA, ym. Detection of Individual Prostate Cancer Foci via Multiparametric Magnetic Resonance Imaging. Eur Urol 2019;75(5):712-720 «PMID: 30509763»PubMed
Drost FH, Osses DF, Nieboer D, ym. Prostate MRI, with or without MRI-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;4(4):CD012663 «PMID: 31022301»PubMed
Woo S, Han S, Kim TH, ym. Prognostic Value of Pretreatment MRI in Patients With Prostate Cancer Treated With Radiation Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol 2020;214(3):597-604 «PMID: 31799874»PubMed
Oerther B, Engel H, Bamberg F, ym. Cancer detection rates of the PI-RADSv2.1 assessment categories: systematic review and meta-analysis on lesion level and patient level. Prostate Cancer Prostatic Dis 2022;25(2):256-263 «PMID: 34230616»PubMed
Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, ym. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med 2018;378(19):1767-1777 «PMID: 29552975»PubMed
Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, ym. The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies. Eur Urol 2019;75(4):582-590 «PMID: 30522912»PubMed
Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L, ym. Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred Technique? Eur Urol 2017;71(4):517-531 «PMID: 27568655»PubMed
Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R, ym. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study. Lancet Oncol 2019;20(1):100-109 «PMID: 30470502»PubMed
Goldberg H, Ahmad AE, Chandrasekar T, ym. Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Transrectal Ultrasound Informed Prostate Biopsy for Prostate Cancer Diagnosis in Biopsy Naïve Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2020;203(6):1085-1093 «PMID: 31609177»PubMed
van der Leest M, Cornel E, Israël B, ym. Head-to-head Comparison of Transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy Versus Multiparametric Prostate Resonance Imaging with Subsequent Magnetic Resonance-guided Biopsy in Biopsy-naïve Men with Elevated Prostate-specific Antigen: A Large Prospective Multicenter Clinical Study. Eur Urol 2019;75(4):570-578 «PMID: 30477981»PubMed
Exterkate L, Wegelin O, Barentsz JO, ym. Is There Still a Need for Repeated Systematic Biopsies in Patients with Previous Negative Biopsies in the Era of Magnetic Resonance Imaging-targeted Biopsies of the Prostate? Eur Urol Oncol 2020;3(2):216-223 «PMID: 31239236»PubMed
Distler FA, Radtke JP, Bonekamp D, ym. The Value of PSA Density in Combination with PI-RADS™ for the Accuracy of Prostate Cancer Prediction. J Urol 2017;198(3):575-582 «PMID: 28373135»PubMed
Washino S, Okochi T, Saito K, ym. Combination of prostate imaging reporting and data system (PI-RADS) score and prostate-specific antigen (PSA) density predicts biopsy outcome in prostate biopsy naïve patients. BJU Int 2017;119(2):225-233 «PMID: 26935594»PubMed
Hansen NL, Barrett T, Koo B, ym. The influence of prostate-specific antigen density on positive and negative predictive values of multiparametric magnetic resonance imaging to detect Gleason score 7-10 prostate cancer in a repeat biopsy setting. BJU Int 2017;119(5):724-730 «PMID: 27488931»PubMed
Hansen NL, Barrett T, Kesch C, ym. Multicentre evaluation of magnetic resonance imaging supported transperineal prostate biopsy in biopsy-naïve men with suspicion of prostate cancer. BJU Int 2018;122(1):40-49 «PMID: 29024425»PubMed
Oishi M, Shin T, Ohe C, ym. Which Patients with Negative Magnetic Resonance Imaging Can Safely Avoid Biopsy for Prostate Cancer? J Urol 2019;201(2):268-276 «PMID: 30189186»PubMed
Boesen L, Nørgaard N, Løgager V, ym. Prebiopsy Biparametric Magnetic Resonance Imaging Combined with Prostate-specific Antigen Density in Detecting and Ruling out Gleason 7-10 Prostate Cancer in Biopsy-naïve Men. Eur Urol Oncol 2019;2(3):311-319 «PMID: 31200846»PubMed
Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V, ym. Factors Influencing Variability in the Performance of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Detecting Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Literature Review. Eur Urol Oncol 2020;3(2):145-167 «PMID: 32192942»PubMed
Barrett T, de Rooij M, Giganti F, ym. Quality checkpoints in the MRI-directed prostate cancer diagnostic pathway. Nat Rev Urol 2023;20(1):9-22 «PMID: 36168056»PubMed
Brisbane WG, Priester AM, Ballon J, ym. Targeted Prostate Biopsy: Umbra, Penumbra, and Value of Perilesional Sampling. Eur Urol 2022;82(3):303-310 «PMID: 35115177»PubMed
Noujeim JP, Belahsen Y, Lefebvre Y, ym. Optimizing multiparametric magnetic resonance imaging-targeted biopsy and detection of clinically significant prostate cancer: the role of perilesional sampling. Prostate Cancer Prostatic Dis 2023;26(3):575-580 «PMID: 36509930»PubMed
Hagens MJ, Noordzij MA, Mazel JW, ym. An Magnetic Resonance Imaging-directed Targeted-plus-perilesional Biopsy Approach for Prostate Cancer Diagnosis: "Less Is More". Eur Urol Open Sci 2022;43():68-73 «PMID: 36353069»PubMed
Farrell C, Noyes SL, Joslin J, ym. Prostate Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Program Implementation and Impact: Initial Clinical Experience in a Community Based Health System. Urol Pract 2018;5(3):165-171 «PMID: 37300235»PubMed
Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R, ym. The Institutional Learning Curve of Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Prostate Biopsy: Temporal Improvements in Cancer Detection in 4 Years. J Urol 2018;200(5):1022-1029 «PMID: 29886090»PubMed
Raeside M, Low A, Cohen P, ym. Prostate MRI evolution in clinical practice: Audit of tumour detection and staging versus prostatectomy with staged introduction of multiparametric MRI and Prostate Imaging Reporting and Data System v2 reporting. J Med Imaging Radiat Oncol 2019;63(4):487-494 «PMID: 30951248»PubMed
Shaish H, Feltus W, Steinman J, ym. Impact of a Structured Reporting Template on Adherence to Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 and on the Diagnostic Performance of Prostate MRI for Clinically Significant Prostate Cancer. J Am Coll Radiol 2018;15(5):749-754 «PMID: 29506919»PubMed
de Rooij M, Israël B, Tummers M, ym. ESUR/ESUI consensus statements on multi-parametric MRI for the detection of clinically significant prostate cancer: quality requirements for image acquisition, interpretation and radiologists' training. Eur Radiol 2020;30(10):5404-5416 «PMID: 32424596»PubMed
Rouvière O, Jaouen T, Baseilhac P, ym. Artificial intelligence algorithms aimed at characterizing or detecting prostate cancer on MRI: How accurate are they when tested on independent cohorts? - A systematic review. Diagn Interv Imaging 2023;104(5):221-234 «PMID: 36517398»PubMed
Ploussard G, Manceau C, Beauval JB, ym. Decreased accuracy of the prostate cancer EAU risk group classification in the era of imaging-guided diagnostic pathway: proposal for a new classification based on MRI-targeted biopsies and early oncologic outcomes after surgery. World J Urol 2020;38(10):2493-2500 «PMID: 31838560»PubMed
Dell'Oglio P, Stabile A, Dias BH, ym. Impact of multiparametric MRI and MRI-targeted biopsy on pre-therapeutic risk assessment in prostate cancer patients candidate for radical prostatectomy. World J Urol 2019;37(2):221-234 «PMID: 29948044»PubMed
Faiena I, Salmasi A, Mendhiratta N, ym. PI-RADS Version 2 Category on 3 Tesla Multiparametric Prostate Magnetic Resonance Imaging Predicts Oncologic Outcomes in Gleason 3 + 4 Prostate Cancer on Biopsy. J Urol 2019;201(1):91-97 «PMID: 30577397»PubMed
Houlahan KE, Salmasi A, Sadun TY, ym. Molecular Hallmarks of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Visibility in Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76(1):18-23 «PMID: 30685078»PubMed
Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM, ym. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Prostate Cancer Guideline Panel Consensus Statements for Deferred Treatment with Curative Intent for Localised Prostate Cancer from an International Collaborative Study (DETECTIVE Study). Eur Urol 2019;76(6):790-813 «PMID: 31587989»PubMed
Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, ym. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003;289(20):2695-700 «PMID: 12771116»PubMed
Stephan C, Klaas M, Müller C, ym. Interchangeability of measurements of total and free prostate-specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update. Clin Chem 2006;52(1):59-64 «PMID: 16391327»PubMed
Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK, ym. Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion-guided Transperineal Versus Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion-guided Transrectal Prostate Biopsy-A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2021;4(6):904-913 «PMID: 33478936»PubMed
Eichler K, Hempel S, Wilby J, ym. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006;175(5):1605-12 «PMID: 16600713»PubMed
Lam W, Wong A, Chun S, Wong T, ym. Prostate cancer detection, tolerability and safety of transperineal prostate biopsy under local-anaesthesia vs standard transrectal biopsy in biopsy-naive men: a pragmatic, parallel group, randomized controlled study. BJU Int 2022;129:9
Pradere B, Veeratterapillay R, Dimitropoulos K, ym. Nonantibiotic Strategies for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2021;205(3):653-663 «PMID: 33026903»PubMed
Pepdjonovic L, Tan GH, Huang S, ym. Zero hospital admissions for infection after 577 transperineal prostate biopsies using single-dose cephazolin prophylaxis. World J Urol 2017;35(8):1199-1203 «PMID: 27987032»PubMed
Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal prostate biopsy in 3000 patients undergoing 12 vs 18 vs more than 24 needle cores. Urology 2013;81(6):1142-6 «PMID: 23726443»PubMed
Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R, ym. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2020;204(2):224-230 «PMID: 32105195»PubMed
Shaker HS, ym. Does The Use Of Povidone Iodine Suppository Decrease The Infective Complications Of TRUS Guided Prostate Biopsies? A Randomized Prospective Study. QJM: An International Journal of Medicine 2020;113
Farooq K, ym. Role of Povidone-Iodine-Soaked Gauze in Preventing Infectious Complications Following Trans Rectal Digital Guided Prostate Biopsy. Journal of Postgraduate Medical Institute 2021;35:225
Knaapila J, Kallio H, Hakanen AJ, ym. Antibiotic susceptibility of intestinal Escherichia coli in men undergoing transrectal prostate biopsies: a prospective, registered, multicentre study. BJU Int 2018;122(2):203-210 «PMID: 29533507»PubMed
Knaapila J, Gunell M, Syvänen K, ym. Prevalence of Complications Leading to a Health Care Contact After Transrectal Prostate Biopsies: A Prospective, Controlled, Multicenter Study Based on a Selected Study Cohort. Eur Urol Focus 2019;5(3):443-448 «PMID: 29275146»PubMed
Noreikaite J, Jones P, Fitzpatrick J, ym. Fosfomycin vs. quinolone-based antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2018;21(2):153-160 «PMID: 29487398»PubMed
Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle biopsies. A College of American Pathologists Q-probes Study of 15,753 prostate needle biopsies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999;123(8):687-92 «PMID: 10420224»PubMed
Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretation: criteria for cancer, atypical small acinar proliferation, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains. Arch Pathol Lab Med 2006;130(6):835-43 «PMID: 16740037»PubMed
Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998;109(4):416-22 «PMID: 9535395»PubMed
Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA, ym. Active Surveillance for the Management of Localized Prostate Cancer (Cancer Care Ontario Guideline): American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement. J Clin Oncol 2016;34(18):2182-90 «PMID: 26884580»PubMed
Deng FM, Donin NM, Pe Benito R, ym. Size-adjusted Quantitative Gleason Score as a Predictor of Biochemical Recurrence after Radical Prostatectomy. Eur Urol 2016;70(2):248-53 «PMID: 26525839»PubMed
van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ, ym. The 2019 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2020;44(8):e87-e99 «PMID: 32459716»PubMed
Kweldam CF, Kümmerlin IP, Nieboer D, ym. Disease-specific survival of patients with invasive cribriform and intraductal prostate cancer at diagnostic biopsy. Mod Pathol 2016;29(6):630-6 «PMID: 26939875»PubMed
Saeter T, Vlatkovic L, Waaler G, ym. Intraductal Carcinoma of the Prostate on Diagnostic Needle Biopsy Predicts Prostate Cancer Mortality: A Population-Based Study. Prostate 2017;77(8):859-865 «PMID: 28240424»PubMed
Shah RB, Nguyen JK, Przybycin CG, ym. Atypical intraductal proliferation detected in prostate needle biopsy is a marker of unsampled intraductal carcinoma and other adverse pathological features: a prospective clinicopathological study of 62 cases with emphasis on pathological outcomes. Histopathology 2019;75(3):346-353 «PMID: 31012493»PubMed
Hickman RA, Yu H, Li J, ym. Atypical Intraductal Cribriform Proliferations of the Prostate Exhibit Similar Molecular and Clinicopathologic Characteristics as Intraductal Carcinoma of the Prostate. Am J Surg Pathol 2017;41(4):550-556 «PMID: 28009609»PubMed
Epstein JI, Egevad L, Amin MB, ym. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol 2016;40(2):244-52 «PMID: 26492179»PubMed
Gordetsky JB, Ullman D, Schultz L, ym. Histologic findings associated with false-positive multiparametric magnetic resonance imaging performed for prostate cancer detection. Hum Pathol 2019;83():159-165 «PMID: 30179687»PubMed
Srigley JR, Delahunt B, Samaratunga H, ym. Controversial issues in Gleason and International Society of Urological Pathology (ISUP) prostate cancer grading: proposed recommendations for international implementation. Pathology 2019;51(5):463-473 «PMID: 31279442»PubMed
Bangma CH, Bul M, van der Kwast TH, ym. Active surveillance for low-risk prostate cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2013;85(3):295-302 «PMID: 22878262»PubMed
Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ, ym. Molecular Biomarkers in Localized Prostate Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020;38(13):1474-1494 «PMID: 31829902»PubMed
Nguyen PL, Huang HR, Spratt DE, ym. Analysis of a Biopsy-Based Genomic Classifier in High-Risk Prostate Cancer: Meta-Analysis of the NRG Oncology/Radiation Therapy Oncology Group 9202, 9413, and 9902 Phase 3 Randomized Trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2023;116(3):521-529 «PMID: 36596347»PubMed
van der Kwast TH, Amin MB, Billis A, ym. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 2: T2 substaging and prostate cancer volume. Mod Pathol 2011;24(1):16-25 «PMID: 20818340»PubMed
Magi-Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B, ym. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 3: extraprostatic extension, lymphovascular invasion and locally advanced disease. Mod Pathol 2011;24(1):26-38 «PMID: 20802467»PubMed
Sung MT, Lin H, Koch MO, ym. Radial distance of extraprostatic extension measured by ocular micrometer is an independent predictor of prostate-specific antigen recurrence: A new proposal for the substaging of pT3a prostate cancer. Am J Surg Pathol 2007;31(2):311-8 «PMID: 17255778»PubMed
Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, ym. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J Urol 2000;163(4):1155-60 «PMID: 10737486»PubMed
van Oort IM, Witjes JA, Kok DE, ym. Maximum tumor diameter is not an independent prognostic factor in high-risk localized prostate cancer. World J Urol 2008;26(3):237-41 «PMID: 18265988»PubMed
Hollemans E, Verhoef EI, Bangma CH, ym. Prostate Carcinoma Grade and Length But Not Cribriform Architecture at Positive Surgical Margins Are Predictive for Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. Am J Surg Pathol 2020;44(2):191-197 «PMID: 31592799»PubMed
Cao D, Humphrey PA, Gao F, ym. Ability of linear length of positive margin in radical prostatectomy specimens to predict biochemical recurrence. Urology 2011;77(6):1409-14 «PMID: 21256540»PubMed
Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins in areas of capsular incision in otherwise organ-confined disease at radical prostatectomy: histologic features and pitfalls. Am J Surg Pathol 2008;32(8):1201-6 «PMID: 18580493»PubMed
Sammon JD, Trinh QD, Sukumar S, ym. Risk factors for biochemical recurrence following radical perineal prostatectomy in a large contemporary series: a detailed assessment of margin extent and location. Urol Oncol 2013;31(8):1470-6 «PMID: 22534086»PubMed
Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM, ym. Periprostatic local anesthesia with pudendal block for transperineal ultrasound-guided prostate biopsy: a randomized trial. Urology 2010;75(5):1023-7 «PMID: 20080288»PubMed
Dinneen E, Grierson J, Almeida-Magana R, ym. NeuroSAFE PROOF: study protocol for a single-blinded, IDEAL stage 3, multi-centre, randomised controlled trial of NeuroSAFE robotic-assisted radical prostatectomy versus standard robotic-assisted radical prostatectomy in men with localized prostate cancer. Trials 2022;23(1):584 «PMID: 35869497»PubMed
Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, ym. Updates in the Eighth Edition of the Tumor-Node-Metastasis Staging Classification for Urologic Cancers. Eur Urol 2018;73(4):560-569 «PMID: 29325693»PubMed
Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD, Rose SC, Egger MJ. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997;157:902-6
Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T, ym. Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T--comparison of image quality, localization, and staging performance. Radiology 2007;244(1):184-95 «PMID: 17495178»PubMed
Wang L, Mullerad M, Chen HN, ym. Prostate cancer: incremental value of endorectal MR imaging findings for prediction of extracapsular extension. Radiology 2004;232(1):133-9 «PMID: 15166321»PubMed
D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz B, ym. Endorectal magnetic resonance imaging as a predictor of biochemical outcome after radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2000;164(3 Pt 1):759-63 «PMID: 10953141»PubMed
Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient selection for magnetic resonance imaging of prostate cancer. Eur Urol 2001;40(3):300-7 «PMID: 11684846»PubMed
Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Lymph Node Imaging in Bladder and Prostate Cancer. Urology 2016;96():1-7 «PMID: 26966038»PubMed
Thoeny HC, Froehlich JM, Triantafyllou M, ym. Metastases in normal-sized pelvic lymph nodes: detection with diffusion-weighted MR imaging. Radiology 2014;273(1):125-35 «PMID: 24893049»PubMed
Dynamic Prostate Cancer Nomogram: Coefficients. 2020. https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op/coefficients
Briganti A, Larcher A, Abdollah F, ym. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012;61(3):480-7 «PMID: 22078338»PubMed
Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E, ym. Development and Internal Validation of a Novel Model to Identify the Candidates for Extended Pelvic Lymph Node Dissection in Prostate Cancer. Eur Urol 2017;72(4):632-640 «PMID: 28412062»PubMed
Maurer T, Eiber M, Schwaiger M, ym. Current use of PSMA-PET in prostate cancer management. Nat Rev Urol 2016;13(4):226-35 «PMID: 26902337»PubMed
Dias AH, Holm Vendelbo M, Bouchelouche K. Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT: Uptake in Lymph Nodes With Active Sarcoidosis. Clin Nucl Med 2017;42(3):e175-e176 «PMID: 28045734»PubMed
Froehner M, Toma M, Zöphel K, ym. PSMA-PET/CT-Positive Paget Disease in a Patient with Newly Diagnosed Prostate Cancer: Imaging and Bone Biopsy Findings. Case Rep Urol 2017;2017():1654231 «PMID: 28396816»PubMed
Jochumsen MR, Dias AH, Bouchelouche K. Benign Traumatic Rib Fracture: A Potential Pitfall on 68Ga-Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT for Prostate Cancer. Clin Nucl Med 2018;43(1):38-40 «PMID: 29076907»PubMed
Werner RA, Derlin T, Lapa C, ym. (18)F-Labeled, PSMA-Targeted Radiotracers: Leveraging the Advantages of Radiofluorination for Prostate Cancer Molecular Imaging. Theranostics 2020;10(1):1-16 «PMID: 31903102»PubMed
Shen G, Deng H, Hu S, ym. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol 2014;43(11):1503-13 «PMID: 24841276»PubMed
Corfield J, Perera M, Bolton D, Lawrentschuk N. (68)Ga-prostate specific membrane antigen (PSMA) positron emission tomography (PET) for primary staging of high-risk prostate cancer: a systematic review. World J Urol 2018;36:519-27
Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, ym. Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study. Lancet 2020;395(10231):1208-1216 «PMID: 32209449»PubMed
Cornford P, Grummet J, Fanti S, ym. Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography Scans Before Curative Treatment: Ready for Prime Time? Eur Urol 2020;78(3):e125-e128 «PMID: 32624287»PubMed
Liu D, Lehmann HP, Frick KD, ym. Active surveillance versus surgery for low risk prostate cancer: a clinical decision analysis. J Urol 2012;187(4):1241-6 «PMID: 22335873»PubMed
Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N, ym. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions and outcome for older cancer patients - A systematic review. J Geriatr Oncol 2018;9(5):430-440 «PMID: 29631898»PubMed
Albertsen PC, Moore DF, Shih W, ym. Impact of comorbidity on survival among men with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2011;29(10):1335-41 «PMID: 21357791»PubMed
Tewari A, Johnson CC, Divine G, ym. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer: a case-control, propensity modeling study stratified by race, age, treatment and comorbidities. J Urol 2004;171(4):1513-9 «PMID: 15017210»PubMed
Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, ym. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302(11):1202-9 «PMID: 19755699»PubMed
Albertsen PC. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol 2015;25(3):232-7 «PMID: 25692723»PubMed
Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR, ym. Expert consensus document: Semantics in active surveillance for men with localized prostate cancer - results of a modified Delphi consensus procedure. Nat Rev Urol 2017;14(5):312-322 «PMID: 28290462»PubMed
Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1415-1424 «PMID: 27626136»PubMed
Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, ym. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2023;388(17):1547-1558 «PMID: 36912538»PubMed
Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI, ym. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer. J Clin Oncol 2015;33(30):3379-85 «PMID: 26324359»PubMed
Adolfsson J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int 2008;102(1):10-4 «PMID: 18422774»PubMed
Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, ym. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med 2018;379(24):2319-2329 «PMID: 30575473»PubMed
Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, ym. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377(2):132-142 «PMID: 28700844»PubMed
Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol 2015;68(2):216-25 «PMID: 25770484»PubMed
Ramsay C, Pickard R, Robertson C, ym. Systematic review and economic modelling of the relative clinical benefit and cost-effectiveness of laparoscopic surgery and robotic surgery for removal of the prostate in men with localised prostate cancer. Health Technol Assess 2012;16(41):1-313 «PMID: 23127367»PubMed
Tikkinen KAO. EAU Guidelines on Thromboprophylaxis in Urological Surgery. Edn. Presented at the 32nd EAU Annual Congress London 2017. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. https://uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis/?typearchive
Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, ym. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol 2016;17(8):1047-1060 «PMID: 27339115»PubMed
Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A, ym. Impact of Hypofractionated Radiotherapy on Patient-reported Outcomes in Prostate Cancer: Results up to 5 yr in the CHHiP trial (CRUK/06/016). Eur Urol Oncol 2021;4(6):980-992 «PMID: 34489210»PubMed
Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, ym. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2019;394(10196):385-395 «PMID: 31227373»PubMed
Gómez-Aparicio MA, Valero J, Caballero B, ym. Extreme Hypofractionation with SBRT in Localized Prostate Cancer. Curr Oncol 2021;28(4):2933-2949 «PMID: 34436023»PubMed
Fransson P, Nilsson P, Gunnlaugsson A, ym. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer (HYPO-RT-PC): patient-reported quality-of-life outcomes of a randomised, controlled, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021;22(2):235-245 «PMID: 33444529»PubMed
Aminsharifi A, Kotamarti S, Silver D, ym. Major Complications and Adverse Events Related to the Injection of the SpaceOAR Hydrogel System Before Radiotherapy for Prostate Cancer: Review of the Manufacturer and User Facility Device Experience Database. J Endourol 2019;33(10):868-871 «PMID: 31452385»PubMed
Pinkawa M, Klotz J, Djukic V, ym. Learning curve in the application of a hydrogel spacer to protect the rectal wall during radiotherapy of localized prostate cancer. Urology 2013;82(4):963-8 «PMID: 24074991»PubMed
Galalae RM, Kovács G, Schultze J, ym. Long-term outcome after elective irradiation of the pelvic lymphatics and local dose escalation using high-dose-rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(1):81-90 «PMID: 11777625»PubMed
Henry A, Pieters BR, André Siebert F, ym. GEC-ESTRO ACROP prostate brachytherapy guidelines. Radiother Oncol 2022;167():244-251 «PMID: 34999134»PubMed
Hoskin PJ, Rojas AM, Ostler PJ, ym. Randomised trial of external-beam radiotherapy alone or with high-dose-rate brachytherapy for prostate cancer: Mature 12-year results. Radiother Oncol 2021;154():214-219 «PMID: 33011207»PubMed
Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM, ym. High-Dose-Rate Monotherapy for Localized Prostate Cancer: 10-Year Results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94(4):667-74 «PMID: 26443877»PubMed
Zamboglou N, Tselis N, Baltas D, ym. High-dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy for clinically localized prostate cancer: treatment evolution and mature results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85(3):672-8 «PMID: 22929859»PubMed
Brand DH, Tree AC, Ostler P, ym. Intensity-modulated fractionated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): acute toxicity findings from an international, randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2019;20(11):1531-1543 «PMID: 31540791»PubMed
Tree AC, Ostler P, van der Voet H, ym. Intensity-modulated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): 2-year toxicity results from an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2022;23(10):1308-1320 «PMID: 36113498»PubMed
Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S, ym. Current status of minimally invasive treatment options for localized prostate carcinoma. Eur Urol 2000;37(1):2-13 «PMID: 10671777»PubMed
van der Poel HG, van den Bergh RCN, Briers E, ym. Focal Therapy in Primary Localised Prostate Cancer: The European Association of Urology Position in 2018. Eur Urol 2018;74(1):84-91 «PMID: 29373215»PubMed
Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE, ym. New and Established Technology in Focal Ablation of the Prostate: A Systematic Review. Eur Urol 2017;71(1):17-34 «PMID: 27595377»PubMed
Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused ultrasound. J Endourol 2003;17(8):667-72 «PMID: 14622487»PubMed
Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, ym. Ablative therapy for people with localised prostate cancer: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2015;19(49):1-490 «PMID: 26140518»PubMed
Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V, ym. Feasibility of MRI-guided transurethral ultrasound for lesion-targeted ablation of prostate cancer. Scand J Urol 2019;53(5):295-302 «PMID: 31556779»PubMed
Klotz L, Pavlovich CP, Chin J, ym. Magnetic Resonance Imaging-Guided Transurethral Ultrasound Ablation of Prostate Cancer. J Urol 2021;205(3):769-779 «PMID: 33021440»PubMed
Ahmed HU, Pendse D, Illing R, ym. Will focal therapy become a standard of care for men with localized prostate cancer? Nat Clin Pract Oncol 2007;4(11):632-42 «PMID: 17965641»PubMed
Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR, ym. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities. J Urol 2007;178(6):2260-7 «PMID: 17936815»PubMed
Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a minimally invasive ablation technique for early prostate cancer. Oncology (Williston Park) 2007;21(1):27-32; discussion 33-4, 39 «PMID: 17313155»PubMed
Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, ym. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Eur Urol 2012;61(1):11-25 «PMID: 21871711»PubMed
Morote J, Planas J, Salvador C, ym. Individual variations of serum testosterone in patients with prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. BJU Int 2009;103(3):332-5; discussion 335 «PMID: 19007366»PubMed
Pickles T, Hamm J, Morris WJ, ym. Incomplete testosterone suppression with luteinizing hormone-releasing hormone agonists: does it happen and does it matter? BJU Int 2012;110(11 Pt B):E500-7 «PMID: 22564197»PubMed
Klotz L, ym. Mp74-01 Nadir Testosterone on Adt Predicts for Time to Castrate Resistant Progression: A Secondary Analysis of the Pr-7 Intermittent Vs Continuous Adt Trial. Journal of Urology 2014;191:e855
Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial of diethylstilbestrol plus low dose warfarin in advanced prostate carcinoma. J Urol 1999;161(1):169-72 «PMID: 10037391»PubMed
Farrugia D, Ansell W, Singh M, ym. Stilboestrol plus adrenal suppression as salvage treatment for patients failing treatment with luteinizing hormone-releasing hormone analogues and orchidectomy. BJU Int 2000;85(9):1069-73 «PMID: 10848697»PubMed
Hedlund PO, Damber JE, Hagerman I, ym. Parenteral estrogen versus combined androgen deprivation in the treatment of metastatic prostatic cancer: part 2. Final evaluation of the Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No. 5. Scand J Urol Nephrol 2008;42(3):220-9 «PMID: 18432528»PubMed
Langley RE, Gilbert DC, Duong T, ym. Transdermal oestradiol for androgen suppression in prostate cancer: long-term cardiovascular outcomes from the randomised Prostate Adenocarcinoma Transcutaneous Hormone (PATCH) trial programme. Lancet 2021;397(10274):581-591 «PMID: 33581820»PubMed
Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically significant? Urology 2001;58(2 Suppl 1):5-9 «PMID: 11502435»PubMed
Collette L, Studer UE, Schröder FH, ym. Why phase III trials of maximal androgen blockade versus castration in M1 prostate cancer rarely show statistically significant differences. Prostate 2001;48(1):29-39 «PMID: 11391684»PubMed
Krakowsky Y, Morgentaler A. Risk of Testosterone Flare in the Era of the Saturation Model: One More Historical Myth. Eur Urol Focus 2019;5(1):81-89 «PMID: 28753828»PubMed
Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, ym. The efficacy and safety of degarelix: a 12-month, comparative, randomized, open-label, parallel-group phase III study in patients with prostate cancer. BJU Int 2008;102(11):1531-8 «PMID: 19035858»PubMed
Østergren PB, Kistorp C, Fode M, ym. Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Agonists are Superior to Subcapsular Orchiectomy in Lowering Testosterone Levels of Men with Prostate Cancer: Results from a Randomized Clinical Trial. J Urol 2017;197(6):1441-1447 «PMID: 27939836»PubMed
Smith MR, Goode M, Zietman AL, ym. Bicalutamide monotherapy versus leuprolide monotherapy for prostate cancer: effects on bone mineral density and body composition. J Clin Oncol 2004;22(13):2546-53 «PMID: 15226323»PubMed
Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications and results. Urology 2002;60(3 Suppl 1):64-71 «PMID: 12231053»PubMed
U.S. Food and Drug Adminstration approves abiraterone acetate in combination with prednisone for high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer. 2018 [access date March 2021]. https://www.fda.gov/drugs/resources-combination-prednisone-high-risk-metastatic-castration-sensitive
Thomsen FB, Brasso K, Klotz LH, ym. Active surveillance for clinically localized prostate cancer--a systematic review. J Surg Oncol 2014;109(8):830-5 «PMID: 24610744»PubMed
Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, ym. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of clinicopathologic variables and biomarkers for risk stratification. Eur Urol 2015;67(4):619-26 «PMID: 25457014»PubMed
Ha YS, Yu J, Salmasi AH, ym. Prostate-specific antigen density toward a better cutoff to identify better candidates for active surveillance. Urology 2014;84(2):365-71 «PMID: 24925834»PubMed
Klotz L, Zhang L, Lam A, ym. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28(1):126-31 «PMID: 19917860»PubMed
Ross AE, Loeb S, Landis P, ym. Prostate-specific antigen kinetics during follow-up are an unreliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance program. J Clin Oncol 2010;28(17):2810-6 «PMID: 20439642»PubMed
Thomsen FB, Brasso K, Berg KD, ym. Association between PSA kinetics and cancer-specific mortality in patients with localised prostate cancer: analysis of the placebo arm of the SPCG-6 study. Ann Oncol 2016;27(3):460-6 «PMID: 26681677»PubMed
Luo X, Yi M, Hu Q, ym. Prostatectomy Versus Observation for Localized Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Scand J Surg 2021;110(1):78-85 «PMID: 31662032»PubMed
James ND, Sydes MR, Clarke NW, ym. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10024):1163-77 «PMID: 26719232»PubMed
Krauss D, Kestin L, Ye H, ym. Lack of benefit for the addition of androgen deprivation therapy to dose-escalated radiotherapy in the treatment of intermediate- and high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(4):1064-71 «PMID: 20584576»PubMed
Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA, ym. Effect of increasing radiation doses on local and distant failures in patients with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(1):16-22 «PMID: 17996382»PubMed
Donohue JF, Bianco FJ, Jr., Kuroiwa K, Vickers AJ, Wheeler TM, Scardino PT, et al. Poorly differentiated prostate cancer treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol 2006;176:991-5
Roach M 3rd, Bae K, Speight J, ym. Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and external-beam radiotherapy for locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610. J Clin Oncol 2008;26(4):585-91 «PMID: 18172188»PubMed
D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, ym. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008;299(3):289-95 «PMID: 18212313»PubMed
Lawton CA, DeSilvio M, Roach M 3rd, ym. An update of the phase III trial comparing whole pelvic to prostate only radiotherapy and neoadjuvant to adjuvant total androgen suppression: updated analysis of RTOG 94-13, with emphasis on unexpected hormone/radiation interactions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):646-55 «PMID: 17531401»PubMed
Murthy V, Maitre P, Kannan S, ym. Prostate-Only Versus Whole-Pelvic Radiation Therapy in High-Risk and Very High-Risk Prostate Cancer (POP-RT): Outcomes From Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2021;39(11):1234-1242 «PMID: 33497252»PubMed
Joseph D, Denham JW, Steigler A, ym. Radiation Dose Escalation or Longer Androgen Suppression to Prevent Distant Progression in Men With Locally Advanced Prostate Cancer: 10-Year Data From the TROG 03.04 RADAR Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020;106(4):693-702 «PMID: 32092343»PubMed
Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced Prostate Cancer (SPCG-15). 2014. 2019. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02102477
Moris L, Cumberbatch MG, Van den Broeck T, ym. Benefits and Risks of Primary Treatments for High-risk Localized and Locally Advanced Prostate Cancer: An International Multidisciplinary Systematic Review. Eur Urol 2020;77(5):614-627 «PMID: 32146018»PubMed
Attard G, Murphy L, Clarke NW, ym. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet 2022;399(10323):447-460 «PMID: 34953525»PubMed
Studer UE, Collette L, Whelan P, ym. Using PSA to guide timing of androgen deprivation in patients with T0-4 N0-2 M0 prostate cancer not suitable for local curative treatment (EORTC 30891). Eur Urol 2008;53(5):941-9 «PMID: 18191322»PubMed
Hanks GE. External-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: patterns of care studies in the United States. NCI Monogr 1988;(7):75-84 «PMID: 3050542»PubMed
Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, ym. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;168(2):514-8; discussion 518 «PMID: 12131300»PubMed
Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF, ym. Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer. A new proposal based on a two-institution experience on 703 consecutive N+ patients treated with radical prostatectomy, extended pelvic lymph node dissection and adjuvant therapy. Eur Urol 2009;55(2):261-70 «PMID: 18838212»PubMed
Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, ym. Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2008;54(2):344-52 «PMID: 18511183»PubMed
Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, ym. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol 2015;67(2):212-9 «PMID: 24882672»PubMed
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, ym. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281(17):1591-7 «PMID: 10235151»PubMed
Aus G, Nordenskjöld K, Robinson D, ym. Prognostic factors and survival in node-positive (N1) prostate cancer-a prospective study based on data from a Swedish population-based cohort. Eur Urol 2003;43(6):627-31 «PMID: 12767363»PubMed
Cheng L, Zincke H, Blute ML, ym. Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cancer 2001;91(1):66-73 «PMID: 11148561»PubMed
Seiler R, Studer UE, Tschan K, ym. Removal of limited nodal disease in patients undergoing radical prostatectomy: long-term results confirm a chance for cure. J Urol 2014;191(5):1280-5 «PMID: 24262495»PubMed
Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E, ym. Prognosis of patients with pelvic lymph node (LN) metastasis after radical prostatectomy: value of extranodal extension and size of the largest LN metastasis. BJU Int 2014;114(4):503-10 «PMID: 24053552»PubMed
Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, ym. Long-term outcomes of patients with lymph node metastasis treated with radical prostatectomy without adjuvant androgen-deprivation therapy. Eur Urol 2014;65(1):20-5 «PMID: 23619390»PubMed
Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, ym. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J Urol 2004;172(6 Pt 1):2252-5 «PMID: 15538242»PubMed
Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA, ym. Long-term Impact of Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy in pT3N0 Prostate Cancer Patients Treated with Radical Prostatectomy: Results from a Multi-institutional Series. Eur Urol 2017;71(6):886-893 «PMID: 27484843»PubMed
Buscariollo DL, Drumm M, Niemierko A, ym. Long-term results of adjuvant versus early salvage postprostatectomy radiation: A large single-institutional experience. Pract Radiat Oncol 2017;7(2):e125-e133 «PMID: 28274403»PubMed
Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A, ym. Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features. JAMA Oncol 2018;4(5):e175230 «PMID: 29372236»PubMed
Parker CC, Clarke NW, Cook AD, ym. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2020;396(10260):1413-1421 «PMID: 33002429»PubMed
Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, ym. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy following radical prostatectomy (TROG 08.03/ANZUP RAVES): a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2020;21(10):1331-1340 «PMID: 33002437»PubMed
Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I, ym. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy plus short-term androgen deprivation therapy in men with localised prostate cancer after radical prostatectomy (GETUG-AFU 17): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020;21(10):1341-1352 «PMID: 33002438»PubMed
Vale CL, Fisher D, Kneebone A, ym. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet 2020;396(10260):1422-1431 «PMID: 33002431»PubMed
Iversen P, McLeod DG, See WA, ym. Antiandrogen monotherapy in patients with localized or locally advanced prostate cancer: final results from the bicalutamide Early Prostate Cancer programme at a median follow-up of 9.7 years. BJU Int 2010;105(8):1074-81 «PMID: 22129214»PubMed
Ahlgren GM, Flodgren P, Tammela TLJ, ym. Docetaxel Versus Surveillance After Radical Prostatectomy for High-risk Prostate Cancer: Results from the Prospective Randomised, Open-label Phase 3 Scandinavian Prostate Cancer Group 12 Trial. Eur Urol 2018;73(6):870-876 «PMID: 29395502»PubMed
Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol 1999;161(4):1223-7; discussion 1227-8 «PMID: 10081874»PubMed
Messing EM, Manola J, Yao J, ym. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006;7(6):472-9 «PMID: 16750497»PubMed
Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N, ym. Impact of adjuvant radiotherapy on survival of patients with node-positive prostate cancer. J Clin Oncol 2014;32(35):3939-47 «PMID: 25245445»PubMed
Gupta M, Patel HD, Schwen ZR, ym. Adjuvant radiation with androgen-deprivation therapy for men with lymph node metastases after radical prostatectomy: identifying men who benefit. BJU Int 2019;123(2):252-260 «PMID: 29626845»PubMed
Tilki D, Preisser F, Tennstedt P, ym. Adjuvant radiation therapy is associated with better oncological outcome compared with salvage radiation therapy in patients with pN1 prostate cancer treated with radical prostatectomy. BJU Int 2017;119(5):717-723 «PMID: 27743493»PubMed
Briganti A, Karnes RJ, Da Pozzo LF, ym. Combination of adjuvant hormonal and radiation therapy significantly prolongs survival of patients with pT2-4 pN+ prostate cancer: results of a matched analysis. Eur Urol 2011;59(5):832-40 «PMID: 21354694»PubMed
Moghanaki D, Koontz BF, Karlin JD, ym. Elective irradiation of pelvic lymph nodes during postprostatectomy salvage radiotherapy. Cancer 2013;119(1):52-60 «PMID: 22736478»PubMed
Marra G, Valerio M, Heidegger I, ym. Management of Patients with Node-positive Prostate Cancer at Radical Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection: A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2020;3(5):565-581 «PMID: 32933887»PubMed
Mandel P, Rosenbaum C, Pompe RS, ym. Long-term oncological outcomes in patients with limited nodal disease undergoing radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection without adjuvant treatment. World J Urol 2017;35(12):1833-1839 «PMID: 28828530»PubMed
Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Predictive factors of oncologic outcomes in patients who do not achieve undetectable prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 2013;190(5):1750-6 «PMID: 23643600»PubMed
Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, ym. Prostate-specific antigen persistence after radical prostatectomy as a predictive factor of clinical relapse-free survival and overall survival: 10-year data of the ARO 96-02 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91(2):288-94 «PMID: 25445556»PubMed
Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, ym. Persistent Prostate-Specific Antigen After Radical Prostatectomy and Its Impact on Oncologic Outcomes. Eur Urol 2019;76(1):106-114 «PMID: 30772034»PubMed
Xiang C, Liu X, Chen S, ym. Prediction of Biochemical Recurrence Following Radiotherapy among Patients with Persistent PSA after Radical Prostatectomy: A Single-Center Experience. Urol Int 2018;101(1):47-55 «PMID: 29627830»PubMed
Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M, ym. Natural history of disease progression in patients who fail to achieve an undetectable prostate-specific antigen level after undergoing radical prostatectomy. Cancer 2004;101(11):2549-56 «PMID: 15470681»PubMed
Perera M, Papa N, Christidis D, ym. Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive (68)Ga-Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;70(6):926-937 «PMID: 27363387»PubMed
Schmidt-Hegemann NS, Fendler WP, Ilhan H, ym. Outcome after PSMA PET/CT based radiotherapy in patients with biochemical persistence or recurrence after radical prostatectomy. Radiat Oncol 2018;13(1):37 «PMID: 29499730»PubMed
Choo R, Danjoux C, Gardner S, ym. Prospective study evaluating postoperative radiotherapy plus 2-year androgen suppression for post-radical prostatectomy patients with pathologic T3 disease and/or positive surgical margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(2):407-12 «PMID: 19211197»PubMed
Gandaglia G, Boorjian SA, Parker WP, ym. Impact of Postoperative Radiotherapy in Men with Persistently Elevated Prostate-specific Antigen After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Long-term Survival Analysis. Eur Urol 2017;72(6):910-917 «PMID: 28622831»PubMed
García-Barreras S, Rozet F, Nunes-Silva I, ym. Predictive factors and the important role of detectable prostate-specific antigen for detection of clinical recurrence and cancer-specific mortality following robot-assisted radical prostatectomy. Clin Transl Oncol 2018;20(8):1004-1010 «PMID: 29243074»PubMed
Lohm G, Bottke D, Jamil B, ym. Salvage radiotherapy in patients with persistently detectable PSA or PSA rising from an undetectable range after radical prostatectomy gives comparable results. World J Urol 2013;31(2):423-8 «PMID: 22460203»PubMed
Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J, ym. Clinical outcomes after salvage radiotherapy without androgen deprivation therapy in patients with persistently detectable PSA after radical prostatectomy: results from a national multicentre study. World J Urol 2014;32(5):1331-8 «PMID: 24270970»PubMed
Kimura S, Urabe F, Sasaki H, ym. Prognostic Significance of Prostate-Specific Antigen Persistence after Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel) 2021;13(5): «PMID: 33668270»PubMed
Ploussard G, Fossati N, Wiegel T, ym. Management of Persistently Elevated Prostate-specific Antigen After Radical Prostatectomy: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol Oncol 2021;4(2):150-169 «PMID: 33574012»PubMed
Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, ym. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001;165(4):1146-51 «PMID: 11257657»PubMed
Toussi A, Stewart-Merrill SB, Boorjian SA, ym. Standardizing the Definition of Biochemical Recurrence after Radical Prostatectomy-What Prostate Specific Antigen Cut Point Best Predicts a Durable Increase and Subsequent Systemic Progression? J Urol 2016;195(6):1754-9 «PMID: 26721226»PubMed
Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bianco FJ, Jr., Lilja H, et al. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol 2006;24:3973-8
Roach M, 3rd, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer P, Shipley WU, Sokol GH, et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:965-74
Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, ym. Prognostic Value of Biochemical Recurrence Following Treatment with Curative Intent for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2019;75(6):967-987 «PMID: 30342843»PubMed
Tilki D, Preisser F, Graefen M, ym. External Validation of the European Association of Urology Biochemical Recurrence Risk Groups to Predict Metastasis and Mortality After Radical Prostatectomy in a European Cohort. Eur Urol 2019;75(6):896-900 «PMID: 30955970»PubMed
Perera M, Papa N, Roberts M, ym. Gallium-68 Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer-Updated Diagnostic Utility, Sensitivity, Specificity, and Distribution of Prostate-specific Membrane Antigen-avid Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2020;77(4):403-417 «PMID: 30773328»PubMed
Stish BJ, Pisansky TM, Harmsen WS, ym. Improved Metastasis-Free and Survival Outcomes With Early Salvage Radiotherapy in Men With Detectable Prostate-Specific Antigen After Prostatectomy for Prostate Cancer. J Clin Oncol 2016;34(32):3864-3871 «PMID: 27480153»PubMed
Pfister D, Bolla M, Briganti A, ym. Early salvage radiotherapy following radical prostatectomy. Eur Urol 2014;65(6):1034-43 «PMID: 23972524»PubMed
Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J, ym. Salvage radiotherapy after prostatectomy - what is the best time to treat? Radiother Oncol 2012;103(2):239-43 «PMID: 22119375»PubMed
Ohri N, Dicker AP, Trabulsi EJ, ym. Can early implementation of salvage radiotherapy for prostate cancer improve the therapeutic ratio? A systematic review and regression meta-analysis with radiobiological modelling. Eur J Cancer 2012;48(6):837-44 «PMID: 21945099»PubMed
Wiegel T, Lohm G, Bottke D, ym. Achieving an undetectable PSA after radiotherapy for biochemical progression after radical prostatectomy is an independent predictor of biochemical outcome--results of a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(4):1009-16 «PMID: 18963539»PubMed
Trock BJ, Han M, Freedland SJ, ym. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008;299(23):2760-9 «PMID: 18560003»PubMed
Boorjian SA, Thompson RH, Tollefson MK, ym. Long-term risk of clinical progression after biochemical recurrence following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol 2011;59(6):893-9 «PMID: 21388736»PubMed
Carrie C, Magné N, Burban-Provost P, ym. Short-term androgen deprivation therapy combined with radiotherapy as salvage treatment after radical prostatectomy for prostate cancer (GETUG-AFU 16): a 112-month follow-up of a phase 3, randomised trial. Lancet Oncol 2019;20(12):1740-1749 «PMID: 31629656»PubMed
Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, ym. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;376(5):417-428 «PMID: 28146658»PubMed
Dess RT, Sun Y, Jackson WC, ym. Association of Presalvage Radiotherapy PSA Levels After Prostatectomy With Outcomes of Long-term Antiandrogen Therapy in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol 2020;6(5):735-743 «PMID: 32215583»PubMed
Ramey SJ, Agrawal S, Abramowitz MC, ym. Multi-institutional Evaluation of Elective Nodal Irradiation and/or Androgen Deprivation Therapy with Postprostatectomy Salvage Radiotherapy for Prostate Cancer. Eur Urol 2018;74(1):99-106 «PMID: 29128208»PubMed
Pisansky TM, Agrawal S, Hamstra DA, ym. Salvage Radiation Therapy Dose Response for Biochemical Failure of Prostate Cancer After Prostatectomy-A Multi-Institutional Observational Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;96(5):1046-1053 «PMID: 27745980»PubMed
Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C, ym. Assessing the Optimal Timing for Early Salvage Radiation Therapy in Patients with Prostate-specific Antigen Rise After Radical Prostatectomy. Eur Urol 2016;69(4):728-733 «PMID: 26497924»PubMed
Abugharib A, Jackson WC, Tumati V, ym. Very Early Salvage Radiotherapy Improves Distant Metastasis-Free Survival. J Urol 2017;197(3 Pt 1):662-668 «PMID: 27614333»PubMed
Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H, ym. Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrent Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2019;76(4):493-504 «PMID: 30391078»PubMed
Bravi CA, Fossati N, Gandaglia G, ym. Long-term Outcomes of Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrence of Prostate Cancer After Radical Prostatectomy: Not as Good as Previously Thought. Eur Urol 2020;78(5):661-669 «PMID: 32624288»PubMed
Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G, ym. Adjuvant radiotherapy after salvage lymph node dissection because of nodal relapse of prostate cancer versus salvage lymph node dissection only. Strahlenther Onkol 2015;191(4):310-20 «PMID: 25326142»PubMed
Tilki D, D'Amico AV. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy. Lancet 2020;396(10260):1374-1375 «PMID: 33002430»PubMed
Tilki D, Chen MH, Wu J, ym. Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy for Men at High Risk for Recurrence Following Radical Prostatectomy for Prostate Cancer and the Risk of Death. J Clin Oncol 2021;39(20):2284-2293 «PMID: 34086480»PubMed
Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, ym. A Systematic Review and Meta-analysis of Local Salvage Therapies After Radiotherapy for Prostate Cancer (MASTER). Eur Urol 2021;80(3):280-292 «PMID: 33309278»PubMed
Chade DC, Eastham J, Graefen M, ym. Cancer control and functional outcomes of salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2012;61(5):961-71 «PMID: 22280856»PubMed
Gotto GT, Yunis LH, Vora K, ym. Impact of prior prostate radiation on complications after radical prostatectomy. J Urol 2010;184(1):136-42 «PMID: 20478594»PubMed
Mandel P, Steuber T, Ahyai S, ym. Salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer: verification of European Association of Urology guideline criteria. BJU Int 2016;117(1):55-61 «PMID: 25711672»PubMed
van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck T, ym. Role of Hormonal Treatment in Prostate Cancer Patients with Nonmetastatic Disease Recurrence After Local Curative Treatment: A Systematic Review. Eur Urol 2016;69(5):802-20 «PMID: 26691493»PubMed
Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, ym. Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med 2023;389(16):1453-1465 «PMID: 37851874»PubMed
Francini E, Gray KP, Xie W, ym. Time of metastatic disease presentation and volume of disease are prognostic for metastatic hormone sensitive prostate cancer (mHSPC). Prostate 2018;78(12):889-895 «PMID: 29707790»PubMed
James ND, Spears MR, Clarke NW, ym. Survival with Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer in the "Docetaxel Era": Data from 917 Patients in the Control Arm of the STAMPEDE Trial (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol 2015;67(6):1028-1038 «PMID: 25301760»PubMed
Glass TR, Tangen CM, Crawford ED, ym. Metastatic carcinoma of the prostate: identifying prognostic groups using recursive partitioning. J Urol 2003;169(1):164-9 «PMID: 12478127»PubMed
Gravis G, Boher JM, Fizazi K, ym. Prognostic Factors for Survival in Noncastrate Metastatic Prostate Cancer: Validation of the Glass Model and Development of a Novel Simplified Prognostic Model. Eur Urol 2015;68(2):196-204 «PMID: 25277272»PubMed
Gravis G, Boher JM, Joly F, ym. Androgen Deprivation Therapy (ADT) Plus Docetaxel Versus ADT Alone in Metastatic Non castrate Prostate Cancer: Impact of Metastatic Burden and Long-term Survival Analysis of the Randomized Phase 3 GETUG-AFU15 Trial. Eur Urol 2016;70(2):256-62 «PMID: 26610858»PubMed
Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, ym. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015;373(8):737-46 «PMID: 26244877»PubMed
Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, ym. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Randomized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol 2018;36(11):1080-1087 «PMID: 29384722»PubMed
Gravis G, Boher JM, Chen YH, ym. Burden of Metastatic Castrate Naive Prostate Cancer Patients, to Identify Men More Likely to Benefit from Early Docetaxel: Further Analyses of CHAARTED and GETUG-AFU15 Studies. Eur Urol 2018;73(6):847-855 «PMID: 29475737»PubMed
Parker CC, James ND, Brawley CD, ym. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018;392(10162):2353-2366 «PMID: 30355464»PubMed
Hussain M, Tangen CM, Higano C, ym. Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent predictor of survival in new metastatic prostate cancer: data from Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). J Clin Oncol 2006;24(24):3984-90 «PMID: 16921051»PubMed
Shore ND, Saad F, Cookson MS, ym. Oral Relugolix for Androgen-Deprivation Therapy in Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;382(23):2187-2196 «PMID: 32469183»PubMed
Davey P, Kirby MG. Cardiovascular risk profiles of GnRH agonists and antagonists: real-world analysis from UK general practice. World J Urol 2021;39(2):307-315 «PMID: 32979057»PubMed
Boland J, Choi W, Lee M, ym. Cardiovascular Toxicity of Androgen Deprivation Therapy. Curr Cardiol Rep 2021;23(8):109 «PMID: 34216282»PubMed
Kunath F, Grobe HR, Rücker G, ym. Non-steroidal antiandrogen monotherapy compared with luteinising hormone-releasing hormone agonists or surgical castration monotherapy for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(6):CD009266 «PMID: 24979481»PubMed
Hussain M, Tangen CM, Berry DL, ym. Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(14):1314-25 «PMID: 23550669»PubMed
Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostate cancer with intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic review of randomized trials. J Clin Oncol 2013;31(16):2029-36 «PMID: 23630216»PubMed
Botrel TE, Clark O, dos Reis RB, ym. Intermittent versus continuous androgen deprivation for locally advanced, recurrent or metastatic prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol 2014;14():9 «PMID: 24460605»PubMed
Tsai HT, Penson DF, Makambi KH, ym. Efficacy of intermittent androgen deprivation therapy vs conventional continuous androgen deprivation therapy for advanced prostate cancer: a meta-analysis. Urology 2013;82(2):327-33 «PMID: 23896094»PubMed
Brungs D, Chen J, Masson P, ym. Intermittent androgen deprivation is a rational standard-of-care treatment for all stages of progressive prostate cancer: results from a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2014;17(2):105-11 «PMID: 24686773»PubMed
Magnan S, Zarychanski R, Pilote L, ym. Intermittent vs Continuous Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol 2015;1(9):1261-9 «PMID: 26378418»PubMed
Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM, ym. Intermittent versus continuous cyproterone acetate in bone metastatic prostate cancer: results of a randomized trial. World J Urol 2014;32(5):1287-94 «PMID: 24258313»PubMed
Calais da Silva F, Calais da Silva FM, Gonçalves F, ym. Locally advanced and metastatic prostate cancer treated with intermittent androgen monotherapy or maximal androgen blockade: results from a randomised phase 3 study by the South European Uroncological Group. Eur Urol 2014;66(2):232-9 «PMID: 23582949»PubMed
Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, ym. Advanced prostate cancer treated with intermittent or continuous androgen deprivation in the randomised FinnProstate Study VII: quality of life and adverse effects. Eur Urol 2013;63(1):111-20 «PMID: 22857983»PubMed
Kunath F, Jensen K, Pinart M, ym. Early versus deferred standard androgen suppression therapy for advanced hormone-sensitive prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;6(6):CD003506 «PMID: 31194882»PubMed
Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 1997;79(2):235-46 «PMID: 9052476»PubMed
Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. J Urol 1997;158(4):1623-4 «PMID: 9302187»PubMed
Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355(9214):1491-8 «PMID: 10801170»PubMed
Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J, ym. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;1999(2):CD001526 «PMID: 10796804»PubMed
Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, ym. Enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;381(2):121-131 «PMID: 31157964»PubMed
Gravis G, Fizazi K, Joly F, ym. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(2):149-58 «PMID: 23306100»PubMed
Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM, ym. Taxane-based chemohormonal therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012816 «PMID: 30320443»PubMed
Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, ym. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2015;33(28):3199-212 «PMID: 26169616»PubMed
Clarke NW, Ali A, Ingleby FC, ym. Addition of docetaxel to hormonal therapy in low- and high-burden metastatic hormone sensitive prostate cancer: long-term survival results from the STAMPEDE trial. Ann Oncol 2019;30(12):1992-2003 «PMID: 31560068»PubMed
Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377(4):352-360 «PMID: 28578607»PubMed
James ND, de Bono JS, Spears MR, ym. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med 2017;377(4):338-351 «PMID: 28578639»PubMed
Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL, ym. Adding abiraterone to androgen deprivation therapy in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2017;84():88-101 «PMID: 28800492»PubMed
Saad F, Vjaters E, Shore N, ym. Darolutamide in Combination With Androgen-Deprivation Therapy in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer From the Phase III ARANOTE Trial. J Clin Oncol 2024;42(36):4271-4281 «PMID: 39279580»PubMed
Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A, ym. Apalutamide in Patients With Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: Final Survival Analysis of the Randomized, Double-Blind, Phase III TITAN Study. J Clin Oncol 2021;39(20):2294-2303 «PMID: 33914595»PubMed
Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T, ym. Improved Survival With Enzalutamide in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol 2022;40(15):1616-1622 «PMID: 35420921»PubMed
Fizazi K, Foulon S, Carles J, ym. Abiraterone plus prednisone added to androgen deprivation therapy and docetaxel in de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer (PEACE-1): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study with a 2 × 2 factorial design. Lancet 2022;399(10336):1695-1707 «PMID: 35405085»PubMed
Smith MR, Hussain M, Saad F, ym. Darolutamide and Survival in Metastatic, Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2022;386(12):1132-1142 «PMID: 35179323»PubMed
Fizazi K, Tran N, Fein L, ym. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20(5):686-700 «PMID: 30987939»PubMed
Wallis CJD, Klaassen Z, Bhindi B, ym. Comparison of Abiraterone Acetate and Docetaxel with Androgen Deprivation Therapy in High-risk and Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2018;73(6):834-844 «PMID: 29037513»PubMed
Vale CL, Fisher DJ, White IR, ym. What is the optimal systemic treatment of men with metastatic, hormone-naive prostate cancer? A STOPCAP systematic review and network meta-analysis. Ann Oncol 2018;29(5):1249-1257 «PMID: 29788164»PubMed
Marchioni M, Di Nicola M, Primiceri G, ym. New Antiandrogen Compounds Compared to Docetaxel for Metastatic Hormone Sensitive Prostate Cancer: Results from a Network Meta-Analysis. J Urol 2020;203(4):751-759 «PMID: 31689158»PubMed
Sathianathen NJ, Koschel S, Thangasamy IA, ym. Indirect Comparisons of Efficacy between Combination Approaches in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2020;77(3):365-372 «PMID: 31679970»PubMed
Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, ym. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. Eur Urol 2019;75(3):410-418 «PMID: 30266309»PubMed
Phillips R, Shi WY, Deek M, ym. Outcomes of Observation vs Stereotactic Ablative Radiation for Oligometastatic Prostate Cancer: The ORIOLE Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2020;6(5):650-659 «PMID: 32215577»PubMed
Ost P, Reynders D, Decaestecker K, ym. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol 2018;36(5):446-453 «PMID: 29240541»PubMed
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, ym. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45(2):228-47 «PMID: 19097774»PubMed
Hussain M, Mateo J, Fizazi K, ym. Survival with Olaparib in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;383(24):2345-2357 «PMID: 32955174»PubMed
Mateo J, de Bono JS, Fizazi K, ym. Olaparib for the Treatment of Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer and Alterations in BRCA1 and/or BRCA2 in the PROfound Trial. J Clin Oncol 2024;42(5):571-583 «PMID: 37963304»PubMed
Le DT, Uram JN, Wang H, ym. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med 2015;372(26):2509-20 «PMID: 26028255»PubMed
pembrolizumab (KEYTRUDA). https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-cancer-treatment-any-solid-tumor-specific-genetic-feature 2017
de Wit R, de Bono J, Sternberg CN, ym. Cabazitaxel versus Abiraterone or Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;381(26):2506-2518 «PMID: 31566937»PubMed
Loriot Y, Eymard JC, Patrikidou A, ym. Prior long response to androgen deprivation predicts response to next-generation androgen receptor axis targeted drugs in castration resistant prostate cancer. Eur J Cancer 2015;51(14):1946-52 «PMID: 26208462»PubMed
Smith MR, Kabbinavar F, Saad F, ym. Natural history of rising serum prostate-specific antigen in men with castrate nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23(13):2918-25 «PMID: 15860850»PubMed
Smith MR, Cook R, Lee KA, ym. Disease and host characteristics as predictors of time to first bone metastasis and death in men with progressive castration-resistant nonmetastatic prostate cancer. Cancer 2011;117(10):2077-85 «PMID: 21523719»PubMed
Fendler WP, Weber M, Iravani A, ym. Prostate-Specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography in Men with Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Cancer Res 2019;25(24):7448-7454 «PMID: 31511295»PubMed
Hussain M, Fizazi K, Saad F, ym. Enzalutamide in Men with Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2018;378(26):2465-2474 «PMID: 29949494»PubMed
Smith MR, Saad F, Chowdhury S, ym. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Med 2018;378(15):1408-1418 «PMID: 29420164»PubMed
Fizazi K, Shore N, Tammela TL, ym. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;380(13):1235-1246 «PMID: 30763142»PubMed
Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, Lara PN, Jr., Jones JA, Taplin ME, ym. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004;351:1513-20
Berthold DR, Pond GR, Soban F, ym. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 2008;26(2):242-5 «PMID: 18182665»PubMed
Tannock IF, de Wit R, Berry WR, ym. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351(15):1502-12 «PMID: 15470213»PubMed
Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, ym. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013;368(2):138-48 «PMID: 23228172»PubMed
Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS, ym. Updated interim efficacy analysis and long-term safety of abiraterone acetate in metastatic castration-resistant prostate cancer patients without prior chemotherapy (COU-AA-302). Eur Urol 2014;66(5):815-25 «PMID: 24647231»PubMed
Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, ym. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2015;16(2):152-60 «PMID: 25601341»PubMed
Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med 2014;371(5):424-33 «PMID: 24881730»PubMed
Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, ym. Abiraterone and Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. NEJM Evid 2022;1(9):EVIDoa2200043 «PMID: 38319800»PubMed
Saad F, Clarke NW, Oya M, ym. Olaparib plus abiraterone versus placebo plus abiraterone in metastatic castration-resistant prostate cancer (PROpel): final prespecified overall survival results of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2023;24(10):1094-1108 «PMID: 37714168»PubMed
Chi KN, Sandhu S, Smith MR, ym. Niraparib plus abiraterone acetate with prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer and homologous recombination repair gene alterations: second interim analysis of the randomized phase III MAGNITUDE trial. Ann Oncol 2023;34(9):772-782 «PMID: 37399894»PubMed
Chi KN, Rathkopf D, Smith MR, ym. Niraparib and Abiraterone Acetate for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. J Clin Oncol 2023;41(18):3339-3351 «PMID: 36952634»PubMed
Agarwal N, Azad AA, Carles J, ym. Talazoparib plus enzalutamide in men with first-line metastatic castration-resistant prostate cancer (TALAPRO-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023;402(10398):291-303 «PMID: 37285865»PubMed
Roviello G, Cappelletti MR, Zanotti L, ym. Targeting the androgenic pathway in elderly patients with castration-resistant prostate cancer: A meta-analysis of randomized trials. Medicine (Baltimore) 2016;95(43):e4636 «PMID: 27787354»PubMed
Shore ND, Chowdhury S, Villers A, ym. Efficacy and safety of enzalutamide versus bicalutamide for patients with metastatic prostate cancer (TERRAIN): a randomised, double-blind, phase 2 study. Lancet Oncol 2016;17(2):153-163 «PMID: 26774508»PubMed
Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D, ym. Enzalutamide in Men with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Extended Analysis of the Phase 3 PREVAIL Study. Eur Urol 2017;71(2):151-154 «PMID: 27477525»PubMed
Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, ym. Trial Design and Objectives for Castration-Resistant Prostate Cancer: Updated Recommendations From the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3. J Clin Oncol 2016;34(12):1402-18 «PMID: 26903579»PubMed
Italiano A, Ortholan C, Oudard S, ym. Docetaxel-based chemotherapy in elderly patients (age 75 and older) with castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2009;55(6):1368-75 «PMID: 18706755»PubMed
Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, ym. 2-Weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(2):117-24 «PMID: 23294853»PubMed
Chi KN, ym. Phase 3 MAGNITUDE study: First results of niraparib (NIRA) with abiraterone acetate and prednisone (AAP) as first-line therapy in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) with and without homologous recombination repair (HRR) gene alterations. Journal of Clinical Oncology 2022;40:12
FDA approves talazoparib with enzalutamide for HRR gene-mutated metastatic castration-resistant prostate cancer. 2023. Available from: https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-approves-talazoparib-enzalutamide-hrr-gene-mutated-metastatic-castration-resistant-prostate
de Bono J, Mateo J, Fizazi K, ym. Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;382(22):2091-2102 «PMID: 32343890»PubMed
Fizazi K, Piulats JM, Reaume MN, ym. Rucaparib or Physician's Choice in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2023;388(8):719-732 «PMID: 36795891»PubMed
Bryce AH. Rucaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): TRITON3 interim overall survival and efficacy of rucaparib vs docetaxel or second-generation androgen pathway inhibitor therapy. Journal of Clinical Oncology 2023;41:18
de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, ym. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010;376(9747):1147-54 «PMID: 20888992»PubMed
Sartor A, ym. Cabazitaxel vs docetaxel in chemotherapy-naive (CN) patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): A three-arm phase III study (FIRSTANA). J Clin Oncol 2016:34:Abstract 5006
Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS, ym. Phase III Study Comparing a Reduced Dose of Cabazitaxel (20 mg/m(2)) and the Currently Approved Dose (25 mg/m(2)) in Postdocetaxel Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer-PROSELICA. J Clin Oncol 2017;35(28):3198-3206 «PMID: 28809610»PubMed
de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, ym. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;364(21):1995-2005 «PMID: 21612468»PubMed
Fizazi K, Scher HI, Molina A, ym. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012;13(10):983-92 «PMID: 22995653»PubMed
Scher HI, Fizazi K, Saad F, ym. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012;367(13):1187-97 «PMID: 22894553»PubMed
EMA restricts use of prostate cancer medicine Xofigo. 2018. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-restricts-use-prostate-cancer-medicine-xofigo
Smith M, Parker C, Saad F, ym. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20(3):408-419 «PMID: 30738780»PubMed
Badrising S, van der Noort V, van Oort IM, ym. Clinical activity and tolerability of enzalutamide (MDV3100) in patients with metastatic, castration-resistant prostate cancer who progress after docetaxel and abiraterone treatment. Cancer 2014;120(7):968-75 «PMID: 24382803»PubMed
Zhang T, Zhu J, George DJ, ym. Enzalutamide versus abiraterone acetate for the treatment of men with metastatic castration-resistant prostate cancer. Expert Opin Pharmacother 2015;16(4):473-85 «PMID: 25534660»PubMed
Antonarakis ES, Lu C, Wang H, ym. AR-V7 and resistance to enzalutamide and abiraterone in prostate cancer. N Engl J Med 2014;371(11):1028-38 «PMID: 25184630»PubMed
Attard G, Borre M, Gurney H, ym. Abiraterone Alone or in Combination With Enzalutamide in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer With Rising Prostate-Specific Antigen During Enzalutamide Treatment. J Clin Oncol 2018;36(25):2639-2646 «PMID: 30028657»PubMed
Corn PG, Heath EI, Zurita A, ym. Cabazitaxel plus carboplatin for the treatment of men with metastatic castration-resistant prostate cancers: a randomised, open-label, phase 1-2 trial. Lancet Oncol 2019;20(10):1432-1443 «PMID: 31515154»PubMed
Aparicio AM, Harzstark AL, Corn PG, ym. Platinum-based chemotherapy for variant castrate-resistant prostate cancer. Clin Cancer Res 2013;19(13):3621-30 «PMID: 23649003»PubMed
Khalaf DJ, Annala M, Taavitsainen S, ym. Optimal sequencing of enzalutamide and abiraterone acetate plus prednisone in metastatic castration-resistant prostate cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 2, crossover trial. Lancet Oncol 2019;20(12):1730-1739 «PMID: 31727538»PubMed
Miyake H, Hara T, Tamura K, ym. Comparative Assessment of Efficacies Between 2 Alternative Therapeutic Sequences With Novel Androgen Receptor-Axis-Targeted Agents in Patients With Chemotherapy-Naïve Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2017;15(4):e591-e597 «PMID: 28063845»PubMed
Terada N, Maughan BL, Akamatsu S, ym. Exploring the optimal sequence of abiraterone and enzalutamide in patients with chemotherapy-naïve castration-resistant prostate cancer: The Kyoto-Baltimore collaboration. Int J Urol 2017;24(6):441-448 «PMID: 28455853»PubMed
Azad AA, Eigl BJ, Murray RN, ym. Efficacy of enzalutamide following abiraterone acetate in chemotherapy-naive metastatic castration-resistant prostate cancer patients. Eur Urol 2015;67(1):23-29 «PMID: 25018038»PubMed
Kobayashi T, Terada N, Kimura T, ym. Sequential Use of Androgen Receptor Axis-targeted Agents in Chemotherapy-naive Castration-resistant Prostate Cancer: A Multicenter Retrospective Analysis With 3-Year Follow-up. Clin Genitourin Cancer 2020;18(1):e46-e54 «PMID: 31759831»PubMed
Komura K, Fujiwara Y, Uchimoto T, ym. Comparison of Radiographic Progression-Free Survival and PSA Response on Sequential Treatment Using Abiraterone and Enzalutamide for Newly Diagnosed Castration-Resistant Prostate Cancer: A Propensity Score Matched Analysis from Multicenter Cohort. J Clin Med 2019;8(8): «PMID: 31430900»PubMed
Matsubara N, Yamada Y, Tabata KI, ym. Abiraterone Followed by Enzalutamide Versus Enzalutamide Followed by Abiraterone in Chemotherapy-naive Patients With Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2018;16(2):142-148 «PMID: 29042308»PubMed
Maughan BL, Luber B, Nadal R, ym. Comparing Sequencing of Abiraterone and Enzalutamide in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Retrospective Study. Prostate 2017;77(1):33-40 «PMID: 27527643»PubMed
Xiong X, Qiu S, Yi X, ym. Steroid switch after progression on abiraterone plus prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: A systematic review. Urol Oncol 2021;39(11):754-763 «PMID: 34330654»PubMed
Fenioux C, Louvet C, Charton E, ym. Switch from abiraterone plus prednisone to abiraterone plus dexamethasone at asymptomatic PSA progression in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. BJU Int 2019;123(2):300-306 «PMID: 30099821»PubMed
Ballinger JR. Theranostic radiopharmaceuticals: established agents in current use. Br J Radiol 2018;91(1091):20170969 «PMID: 29474096»PubMed
Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, Iravani A, Joshua AM, Goh JC, ym. [(177)Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet 2021;397:797-804
Sartor O, de Bono J, Chi KN, ym. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2021;385(12):1091-1103 «PMID: 34161051»PubMed
Gillessen S, Omlin A, Attard G, ym. Management of patients with advanced prostate cancer: recommendations of the St Gallen Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2015. Ann Oncol 2019;30(12):e3 «PMID: 27141017»PubMed
Saad F, Sternberg CN, Efstathiou E, ym. Prostate-specific Antigen Progression in Enzalutamide-treated Men with Nonmetastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Any Rise in Prostate-specific Antigen May Require Closer Monitoring. Eur Urol 2020;78(6):847-853 «PMID: 33010985»PubMed
Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: an evolving role in diagnosis, monitoring, and treatment evaluation in prostate cancer. Urol Oncol 2011;29(6):593-601 «PMID: 20060331»PubMed
Gillessen S, Attard G, Beer TM, ym. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2019. Eur Urol 2020;77(4):508-547 «PMID: 32001144»PubMed
Rao K, Manya K, Azad A, ym. Uro-oncology multidisciplinary meetings at an Australian tertiary referral centre--impact on clinical decision-making and implications for patient inclusion. BJU Int 2014;114 Suppl 1():50-4 «PMID: 25070295»PubMed
Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of vertebral metastases in prostate cancer: a retrospective analysis in 119 patients. Clin Prostate Cancer 2003;2(1):34-40 «PMID: 15046682»PubMed
Chaichana KL, Pendleton C, Sciubba DM, ym. Outcome following decompressive surgery for different histological types of metastatic tumors causing epidural spinal cord compression. Clinical article. J Neurosurg Spine 2009;11(1):56-63 «PMID: 19569942»PubMed
Lawton AJ, Lee KA, Cheville AL, ym. Assessment and Management of Patients With Metastatic Spinal Cord Compression: A Multidisciplinary Review. J Clin Oncol 2019;37(1):61-71 «PMID: 30395488»PubMed
Saad F, Gleason DM, Murray R, ym. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002;94(19):1458-68 «PMID: 12359855»PubMed
Fizazi K, Carducci M, Smith M, ym. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011;377(9768):813-22 «PMID: 21353695»PubMed
Smith MR, Saad F, Coleman R, ym. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012;379(9810):39-46 «PMID: 22093187»PubMed
Marco RA, Sheth DS, Boland PJ, ym. Functional and oncological outcome of acetabular reconstruction for the treatment of metastatic disease. J Bone Joint Surg Am 2000;82(5):642-51 «PMID: 10819275»PubMed
Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ, ym. Safety of long-term denosumab therapy: results from the open label extension phase of two phase 3 studies in patients with metastatic breast and prostate cancer. Support Care Cancer 2016;24(1):447-455 «PMID: 26335402»PubMed
Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, ym. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours: recommendations of an international expert panel. Ann Oncol 2008;19(3):420-32 «PMID: 17906299»PubMed
European Medicines Agency. Xgeva. 2019 [access date March 2022]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/xgeva
Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, ym. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28(35):5132-9 «PMID: 21060033»PubMed
Body JJ, Bone HG, de Boer RH, ym. Hypocalcaemia in patients with metastatic bone disease treated with denosumab. Eur J Cancer 2015;51(13):1812-21 «PMID: 26093811»PubMed
Rice SM, Oliffe JL, Kelly MT, ym. Depression and Prostate Cancer: Examining Comorbidity and Male-Specific Symptoms. Am J Mens Health 2018;12(6):1864-1872 «PMID: 29957106»PubMed
van Stam MA, van der Poel HG, Bosch JLHR, ym. Prevalence and correlates of mental health problems in prostate cancer survivors: A case-control study comparing survivors with general population peers. Urol Oncol 2017;35(8):531.e1-531.e7 «PMID: 28457651»PubMed
Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, ym. Development and validation of the expanded prostate cancer index composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56(6):899-905 «PMID: 11113727»PubMed
Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, ym. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008;358(12):1250-61 «PMID: 18354103»PubMed
Szymanski KM, Wei JT, Dunn RL, ym. Development and validation of an abbreviated version of the expanded prostate cancer index composite instrument for measuring health-related quality of life among prostate cancer survivors. Urology 2010;76(5):1245-50 «PMID: 20350762»PubMed
Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, ym. Definitions of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled analysis. J Urol 2005;173(3):797-802 «PMID: 15711272»PubMed
Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, ym. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 1989;141(5):1076-83 «PMID: 2468795»PubMed
Jackson WC, Suresh K, Tumati V, ym. Impact of Biochemical Failure After Salvage Radiation Therapy on Prostate Cancer-specific Mortality: Competition Between Age and Time to Biochemical Failure. Eur Urol Oncol 2018;1(4):276-282 «PMID: 31100248»PubMed
Grivas N, de Bruin D, Barwari K, ym. Ultrasensitive prostate-specific antigen level as a predictor of biochemical progression after robot-assisted radical prostatectomy: Towards risk adapted follow-up. J Clin Lab Anal 2019;33(2):e22693 «PMID: 30365194»PubMed
Ray ME, Thames HD, Levy LB, ym. PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multi-institutional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(4):1140-50 «PMID: 16198506»PubMed
Doneux A, Parker CC, Norman A, ym. The utility of digital rectal examination after radical radiotherapy for prostate cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005;17(3):172-3 «PMID: 15901001»PubMed
Beer TM. Hepatic effects assessed by review of safety data in enzalutamide castration-resistant prostate cancer (CRPC) trials. J Clin Oncol 2018;361:99
Yanagisawa T, Kimura T, Mori K, ym. Abiraterone acetate versus nonsteroidal antiandrogen with androgen deprivation therapy for high-risk metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Prostate 2022;82(1):3-12 «PMID: 34559410»PubMed
Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivation therapy in men with prostate cancer. Urology 2001;58(2 Suppl 1):101-7 «PMID: 11502461»PubMed
Thomas HR, Chen MH, D'Amico AV, ym. Association Between Androgen Deprivation Therapy and Patient-reported Depression in Men With Recurrent Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2018;16(4):313-317 «PMID: 29866496»PubMed
Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M, ym. Course and Predictors of Cognitive Function in Patients With Prostate Cancer Receiving Androgen-Deprivation Therapy: A Controlled Comparison. J Clin Oncol 2015;33(18):2021-7 «PMID: 25964245»PubMed
Duthie CJ, Calich HJ, Rapsey CM, ym. Maintenance of sexual activity following androgen deprivation in males. Crit Rev Oncol Hematol 2020;153():103064 «PMID: 32712517»PubMed
Gong F, Loeb S, Siu K, ym. Sleep disturbances are underappreciated in prostate cancer survivorship. Prostate Cancer Prostatic Dis 2023;26(1):210-212 «PMID: 36543892»PubMed
Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific antigen and bone scan correlation in the staging and monitoring of patients with prostatic cancer. Br J Urol 1992;70(3):295-8 «PMID: 1384920»PubMed
Bryce AH, Chen YH, Liu G, ym. Patterns of Cancer Progression of Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer in the ECOG3805 CHAARTED Trial. Eur Urol Oncol 2020;3(6):717-724 «PMID: 32807727»PubMed
Harshman LC, Chen YH, Liu G, ym. Seven-Month Prostate-Specific Antigen Is Prognostic in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer Treated With Androgen Deprivation With or Without Docetaxel. J Clin Oncol 2018;36(4):376-382 «PMID: 29261442»PubMed
Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H, ym. Optimum Imaging Strategies for Advanced Prostate Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020;38(17):1963-1996 «PMID: 31940221»PubMed
Thompson D, Bensley JG, Tempo J, ym. Long-term Health-related Quality of Life in Patients on Active Surveillance for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2023;6(1):4-15 «PMID: 36156268»PubMed
Marzouk K, Assel M, Ehdaie B, ym. Long-Term Cancer Specific Anxiety in Men Undergoing Active Surveillance of Prostate Cancer: Findings from a Large Prospective Cohort. J Urol 2018;200(6):1250-1255 «PMID: 29886089»PubMed
Haglind E, Carlsson S, Stranne J, ym. Corrigendum re: "Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial" [Eur Urol 2015;68:216-25]. Eur Urol 2017;72(3):e81-e82 «PMID: 28552613»PubMed
Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC, ym. Surgery-related complications in 1253 robot-assisted and 485 open retropubic radical prostatectomies at the Karolinska University Hospital, Sweden. Urology 2010;75(5):1092-7 «PMID: 20022085»PubMed
Ficarra V, Novara G, Artibani W, ym. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55(5):1037-63 «PMID: 19185977»PubMed
Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, ym. Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2010;57(3):371-86 «PMID: 19945779»PubMed
Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, ym. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(5):436-45 «PMID: 23363497»PubMed
Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON, ym. Bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: evaluation of incidence and risk factors and impact on urinary function. J Endourol 2008;22(2):377-83 «PMID: 18095861»PubMed
Novara G, Ficarra V, Mocellin S, ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):382-404 «PMID: 22749851»PubMed
Novara G, Ficarra V, Rosen RC, ym. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):431-52 «PMID: 22749853»PubMed
Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):418-30 «PMID: 22749850»PubMed
Ficarra V, Novara G, Rosen RC, ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):405-17 «PMID: 22749852»PubMed
Maffezzini M, Seveso M, Taverna G, ym. Evaluation of complications and results in a contemporary series of 300 consecutive radical retropubic prostatectomies with the anatomic approach at a single institution. Urology 2003;61(5):982-6 «PMID: 12736020»PubMed
Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, ym. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1425-1437 «PMID: 27626365»PubMed
Wallis CJ, Mahar AL, Choo R, ym. Second malignancies after radiotherapy for prostate cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;352():i851 «PMID: 26936410»PubMed
Budäus L, Bolla M, Bossi A, ym. Functional outcomes and complications following radiation therapy for prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2012;61(1):112-27 «PMID: 22001105»PubMed
Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ, ym. ASCENDE-RT: An Analysis of Treatment-Related Morbidity for a Randomized Trial Comparing a Low-Dose-Rate Brachytherapy Boost with a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and Intermediate-Risk Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017;98(2):286-295 «PMID: 28433432»PubMed
Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and mood changes in men undergoing intermittent combined androgen blockade for non-metastatic prostate cancer. Psychooncology 2009;18(3):237-47 «PMID: 18636420»PubMed
Alibhai SM, Timilshina N, Duff-Canning S, ym. Effects of long-term androgen deprivation therapy on cognitive function over 36 months in men with prostate cancer. Cancer 2017;123(2):237-244 «PMID: 27583806»PubMed
Herr HW, O'Sullivan M. Quality of life of asymptomatic men with nonmetastatic prostate cancer on androgen deprivation therapy. J Urol 2000;163(6):1743-6 «PMID: 10799173»PubMed
Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormone--releasing hormone agonists: a quick reference for prevalence rates of potential adverse effects. Clin Genitourin Cancer 2013;11(4):375-84 «PMID: 23891497»PubMed
Irani J, Salomon L, Oba R, ym. Efficacy of venlafaxine, medroxyprogesterone acetate, and cyproterone acetate for the treatment of vasomotor hot flushes in men taking gonadotropin-releasing hormone analogues for prostate cancer: a double-blind, randomised trial. Lancet Oncol 2010;11(2):147-54 «PMID: 19963436»PubMed
Russell N, Hoermann R, Cheung AS, ym. Effects of oestradiol treatment on hot flushes in men undergoing androgen deprivation therapy for prostate cancer: a randomised placebo-controlled trial. Eur J Endocrinol 2022;187(5):617-627 «PMID: 36806623»PubMed
Sloan JA, Loprinzi CL, Novotny PJ, ym. Methodologic lessons learned from hot flash studies. J Clin Oncol 2001;19(23):4280-90 «PMID: 11731510»PubMed
Moraska AR, Atherton PJ, Szydlo DW, ym. Gabapentin for the management of hot flashes in prostate cancer survivors: a longitudinal continuation Study-NCCTG Trial N00CB. J Support Oncol 2010;8(3):128-32 «PMID: 20552926»PubMed
Frisk J, Spetz AC, Hjertberg H, ym. Two modes of acupuncture as a treatment for hot flushes in men with prostate cancer--a prospective multicenter study with long-term follow-up. Eur Urol 2009;55(1):156-63 «PMID: 18294761»PubMed
Smith MR, Boyce SP, Moyneur E, ym. Risk of clinical fractures after gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for prostate cancer. J Urol 2006;175(1):136-9; discussion 139 «PMID: 16406890»PubMed
Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Urol 2009;181(5):1998-2006; discussion 2007-8 «PMID: 19286225»PubMed
Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, ym. Metabolic syndrome in men with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J Clin Oncol 2006;24(24):3979-83 «PMID: 16921050»PubMed
O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L, ym. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. J Clin Oncol 2015;33(11):1243-51 «PMID: 25732167»PubMed
Saigal CS, Gore JL, Krupski TL, ym. Androgen deprivation therapy increases cardiovascular morbidity in men with prostate cancer. Cancer 2007;110(7):1493-500 «PMID: 17657815»PubMed
Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Changing patterns in competing causes of death in men with prostate cancer: a population based study. J Urol 2004;171(6 Pt 1):2285-90 «PMID: 15126804»PubMed
Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ, ym. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy: observational study of veterans with prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102(1):39-46 «PMID: 19996060»PubMed
Bourke L, Smith D, Steed L, ym. Exercise for Men with Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;69(4):693-703 «PMID: 26632144»PubMed
Meng F, Zhu S, Zhao J, Vados L, Wang L, Zhao Y, ym. Stroke related to androgen deprivation therapy for prostate cancer: a meta-analysis and systematic review. BMC Cancer 2016;16:180
Nead KT, Gaskin G, Chester C, ym. Androgen Deprivation Therapy and Future Alzheimer's Disease Risk. J Clin Oncol 2016;34(6):566-71 «PMID: 26644522»PubMed
Ratti MM, Gandaglia G, Alleva E, ym. Standardising the Assessment of Patient-reported Outcome Measures in Localised Prostate Cancer. A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2022;5(2):153-163 «PMID: 34785188»PubMed
Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, ym. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2017;72(6):869-885 «PMID: 28757301»PubMed
Salonia A, ym. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Edn. presented at the 37th Annual Congress, Amsterdam. EAU Guidelines Office, Editor. 2022: Arnhem, The Netherlands. 2022
Galvão DA, Taaffe DR, Spry N, ym. Combined resistance and aerobic exercise program reverses muscle loss in men undergoing androgen suppression therapy for prostate cancer without bone metastases: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010;28(2):340-7 «PMID: 19949016»PubMed
Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition for the management of postmenopausal osteoporosis and other metabolic bone diseases. J Clin Densitom 2008;11(2):325-38 «PMID: 18375161»PubMed
Cummings SR, San Martin J, McClung MR, ym. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361(8):756-65 «PMID: 19671655»PubMed
Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, ym. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009;361(8):745-55 «PMID: 19671656»PubMed
Gupta M, Gupta N. Bisphosphonate Related Jaw Osteonecrosis. 2025;(): «PMID: 30521192»PubMed
Boquete-Castro A, Gómez-Moreno G, Calvo-Guirado JL, ym. Denosumab and osteonecrosis of the jaw. A systematic analysis of events reported in clinical trials. Clin Oral Implants Res 2016;27(3):367-75 «PMID: 25639776»PubMed
Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E, ym. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. Part I: Risk Stratification, Shared Decision Making, and Care Options. J Urol 2018;199(3):683-690 «PMID: 29203269»PubMed
Makarov DV, Chrouser K, Gore JL, ym. AUA White Paper on Implementation of Shared Decision Making into Urological Practice. Urol Pract 2016;3(5):355-363 «PMID: 37592546»PubMed
Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns 2015;98(10):1172-9 «PMID: 26215573»PubMed
Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, ym. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54(4):785-93 «PMID: 18585849»PubMed
Maguire R, Hanly P, Drummond FJ, ym. Expecting the worst? The relationship between retrospective and prospective appraisals of illness on quality of life in prostate cancer survivors. Psychooncology 2018;27(4):1237-1243 «PMID: 29430755»PubMed
Martínez-González NA, Plate A, Markun S, ym. Shared decision making for men facing prostate cancer treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Patient Prefer Adherence 2019;13():1153-1174 «PMID: 31413545»PubMed

Artikkelin tunnus: hoi11060 (011.060)