Eturauhassyövän TNM-luokitus

• Ks. artikkeli «Sobin LH, Wittekind Ch (eds.), TNM Classification of malignant tumours. 6th edn. Wiley-Liss:New York, 2002»16.
• Primaarikasvain (T-luokka)
  • TX: kasvainta ei voida määrittää
  • T0: ei viitettä primaarikasvaimesta
  • T1: kasvain ei ole palpoitavissa eikä visualisoitavissa
  • T1a: kasvain on histologinen sattumalöydös, alle 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta
  • T1b: kasvain on histologinen sattumalöydös, yli 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta
  • T1c: kasvain on todettu (esimerkiksi suurentuneen PSA-arvon vuoksi tehdyssä) neulabiopsiassa
  • T2: kasvain on rajoittunut eturauhaseen
  • T2a: kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (alle 50 % lohkosta)
  • T2b: kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (yli 50 % lohkosta)
  • T2c: kasvain on rajoittunut molempiin lohkoihin
  • T3: kasvain tunkeutuu eturauhaskapselin läpi
  • T3a: toispuoleinen tai molemminpuolinen kapselin läpikasvu
  • T3b: kasvain tunkeutuu rakkularauhaseen
  • T4: kasvain on fiksoitunut tai tunkeutuu muihin lähielimiin kuin rakkularauhasiin: virtsarakon kaulaan, ulompaan sulkijalihakseen, peräsuoleen, lantiopohjan lihaksiin tai lantion seinämään
• Alueelliset imusolmukkeet (N-luokka)
  • NX: alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää
  • N0: ei alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä
  • N1: alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä
• Etäpesäkkeet kauempana (M-luokka)
  • MX: etäpesäkkeitä ei voida määrittää
  • M0: ei etäpesäkkeitä
  • M1: etäpesäkkeitä
  • M1a: etäpesäkkeitä myös muissa kuin alueellisissa imusolmukkeissa
  • M1b: etäpesäkkeitä luissa
  • M1c: etäpesäkkeitä muissa elimissä

Oireet

• Tyypillistä kliinistä kuvaa ei ole, vaan ensioireet ovat enimmäkseen samanlaisia kuin eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa ja muissa sairauksissa, joihin liittyy virtsaamishäiriöitä «Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu»3.
• Varhaisvaiheen eturauhassyöpä ei kuitenkaan yleensä aiheuta mitään oireita.
• Eturauhasen liikakasvun ja syövän lisäksi virtsaamishäiriöitä aiheuttavat muutkin sairaudet, kuten eturauhastulehdus, virtsatietulehdus, virtsarakon toimintahäiriöt, virtsaputken ahtauma ja virtsarakon tuumori.
• Toisinaan eturauhassyövän ensimmäinen oire on etäpesäkkeistä johtuva luustokipu tai patologinen murtuma.

Primaaritutkimukset yleislääkärin vastaanotolla

• Eturauhasen tunnustelu (tuseeraus per rectum,TPR) on perustutkimus, ja se tulee tehdä huolellisesti
  • Eturauhanen on arvioitava, samoin mahdolliset kovettumat ja kyhmyt. Samalla pitää tutkia peräsuoli ja peräaukon seutu. Kyhmy ei läheskään aina merkitse syöpää, mutta se on aihe urologin konsultaatioon «Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu»3.
• Seerumin prostataspesifisen antigeenin (PSA) määritys
  • Taulukossa «Prostataspesifisen antigeenin kokonaispitoisuuden (S-PSA) viitearvot eri ikäisillä miehillä.»1 on esitetty kokonais-PSA:n viitearvot eri ikäkausille «Oesterling JE, Cooner WH, Jacobsen SJ ym. Influence of patient age on the serum PSA concentration. An important clinical observation. Urol Clin North Am 1993;20:671-80 »17.
  • PSA-pitoisuutta voidaan pitää varsin elinspesifisenä mutta ei syövälle spesifisenä. Pitoisuus saattaa suurentua myös eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa ja eturauhastulehduksessa.
  • PSA-pitoisuus ennustaa syövän todennäköisyyttä (taulukko «PSA-pitoisuus ja eturauhassyövän todennäköisyys»2) «Seerumin kokonais-PSA ja vapaan PSA:n osuus eturauhassyövän diagnostiikassa 6 630 yli 50-vuotiaalle vapaaehtoiselle henkilölle tehtiin tuseeraus ja seerumin PSA-määritys . 15 %:lla oli epäilyttävä tuseerauslöydös ja samon 15 %:lla oli seerumin PSA-pitoisuus yli 4 µg/l. Jompi kumpi näistä löydöksistä oli 26 %:lla. PSA-määrityksen perusteella löytyi suurempi osa kasvaimista (82 %, 216 / 264 niistä jotka olivat todettavissa biopsiassa) kuin tuseerauksessa (55 %). Jos biopsia olisi tehty vain niille potilaille, joiden transrektaalinen kaikukuvauslöydös oli epäilyttä, 40 % syövistä olisi jäänyt havaitsematta. Tällä hetkellä emme tiedä, mikä on optimaalinen normaali PSA:n yläraja. Prostate Cancer Prevention Trial-tutkimuksessa todettiin 449 miehellä (15.2 #160;%) 2 #160;950 miehestä eturauhassyöpä ja näillä kaikilla miehillä PSA-arvo oli 4 tai matalampi (Thompson IM ym. 2004). 67 miehellä oli syövän Gleason-pisteet 7 tai enemmän (aggressiivinen). Jos PSA oli 0.5 ng/ml tai matalampi oli eturauhassyövän prevalenssi 6.6 #160;%; 0.6-1.0 µg/l välillä 10.1 #160;%, 1.1-2.0 µg/l välillä 17.0 #160;%; 2.1-3.0 µg/l välillä 23.9 #160;% ja 3.1-4.0 µg/l välillä 26.9 #160;%. Korkean graduksen syöpien prevalenssi lisääntyi PSA-nousun myötä . Catalona WJ, Richiek JP, Ahmann FR ym. Comparison of digital rectal examination and serum prostate spesific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6639 men. J Urol 1994;151:1283-90 Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level lt; or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004 27; 350:2239-4 Seerumin kokonais-PSA ja vapaan PSA:n osuus eturauhassyövän diagnostiikassa 6 630 yli 50-vuotiaalle vapaaehtoiselle henkilölle tehtiin tuseeraus ja seerumin PSA-määritys . 15 %:lla oli epäilyttävä tuseerauslöydös ja s»B.
  • PSA:sta 5–40 % on seerumissa vapaana. Jos kokonais-PSA:n pitoisuus on 2.5–10 µg/l, on vapaan PSA:n pitoisuuden määrityksestä todennäköisesti hyötyä arvioitaessa eturauhasbiopsian tarpeellisuutta (taulukko «PSA-pitoisuus ja eturauhassyövän todennäköisyys»2) «Seerumin kokonais-PSA ja vapaan PSA:n osuus eturauhassyövän diagnostiikassa 6 630 yli 50-vuotiaalle vapaaehtoiselle henkilölle tehtiin tuseeraus ja seerumin PSA-määritys . 15 %:lla oli epäilyttävä tuseerauslöydös ja samon 15 %:lla oli seerumin PSA-pitoisuus yli 4 µg/l. Jompi kumpi näistä löydöksistä oli 26 %:lla. PSA-määrityksen perusteella löytyi suurempi osa kasvaimista (82 %, 216 / 264 niistä jotka olivat todettavissa biopsiassa) kuin tuseerauksessa (55 %). Jos biopsia olisi tehty vain niille potilaille, joiden transrektaalinen kaikukuvauslöydös oli epäilyttä, 40 % syövistä olisi jäänyt havaitsematta. Tällä hetkellä emme tiedä, mikä on optimaalinen normaali PSA:n yläraja. Prostate Cancer Prevention Trial-tutkimuksessa todettiin 449 miehellä (15.2 #160;%) 2 #160;950 miehestä eturauhassyöpä ja näillä kaikilla miehillä PSA-arvo oli 4 tai matalampi (Thompson IM ym. 2004). 67 miehellä oli syövän Gleason-pisteet 7 tai enemmän (aggressiivinen). Jos PSA oli 0.5 ng/ml tai matalampi oli eturauhassyövän prevalenssi 6.6 #160;%; 0.6-1.0 µg/l välillä 10.1 #160;%, 1.1-2.0 µg/l välillä 17.0 #160;%; 2.1-3.0 µg/l välillä 23.9 #160;% ja 3.1-4.0 µg/l välillä 26.9 #160;%. Korkean graduksen syöpien prevalenssi lisääntyi PSA-nousun myötä . Catalona WJ, Richiek JP, Ahmann FR ym. Comparison of digital rectal examination and serum prostate spesific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6639 men. J Urol 1994;151:1283-90 Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level lt; or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004 27; 350:2239-4 Seerumin kokonais-PSA ja vapaan PSA:n osuus eturauhassyövän diagnostiikassa 6 630 yli 50-vuotiaalle vapaaehtoiselle henkilölle tehtiin tuseeraus ja seerumin PSA-määritys . 15 %:lla oli epäilyttävä tuseerauslöydös ja s»B.
    • Jos kokonais-PSA:n pitoisuus on 4–10 µg/l ja vapaan PSA:n osuus yli 25 %, on eturauhassyövän vaara varsin pieni eikä jatkotutkimuksia tarvita.
    • Jos vapaan PSA:n osuus on 10–20 % ja kokonais-PSA:n pitoisuus 4–10 µg/l, hoitava lääkäri tekee ratkaisun jatkotoimenpiteistä tuseerauksen ja oireiden perusteella. Potilas otetaan seurantaan tai lähetetään urologille mahdollista prostatabiopsiaa varten.

• PSA:n kinetiikka
  • Mikäli kokonais-PSA:n pitoisuus on alueelle 2.5–10 µg/l ja PSA nousunopeus (PSA velocity, PSAV) on enemmän kuin 0.75 µg/l vuodessa, on syöpälöydöksen riski suurentunut ja suositellaan urologin konsultaatiota. PSAV määritettäessä täytyisi olla käytössä 3 mittausta vähintään yhden vuoden ajalta. PSAV:n määrityksestä on todennäköisesti hyötyä arvioitaessa tulisiko eturauhasesta ottaa biopsioita vai ei.
  • PSA-pitoisuuden suurentumisnopeudella (PSA velocity, PSAV) yksinään on merkitystä leikkauksenjälkeisen ennusteen kannalta. Jos pitoisuuden kahdentumisaika on alle kaksi vuotta, on syövän etenemisen riski viiden vuoden kuluttua eturauhasen poistoleikkauksesta merkitsevästi suurempi kuin kahdentumisajan ollessa yli kaksi vuotta «Patel DA, Presti JC Jr, McNeal JE ym. Preoperative PSA velocity is an independent prognostic factor for relapse after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005;23:6157-62 »18.
  • PSA-pitoisuuden suurentumisnopeus yli 0.4 µg/l/v on parempi ennustetekijä kuin ikä, kokonais-PSA tai perhe- tai etninen tausta «Loeb S, Roehl KA, Catalona WJ ym. Prostate specific antigen velocity threshold for predicting prostate cancer in young men. J Urol 2007;177:899-902 »19.
  • PSA-pitoisuuden suurentumisnopeus ja PSA:n pitoisuus ovat riippumattomasti yhteydessä biopsiassa saatuun Gleason-pistearvoon «Pinsky PF, Andriole G, Crawford ED ym. Prostate-specific antigen velocity and prostate cancer gleason grade and stage. Cancer 2007;109:1689-95 »20.
  • PSA-pitoisuuden varhainen ja nopea suurentuminen on hoitotoimenpiteiden aihe.
• Syöpädiagnoosin todennäköisyyttä arvioitaessa huomioidaan seerumin kokonais-PSA:n sekä vapaan ja kokonais-PSA:n suhteen ohella potilaan ikä ja eturauhasen koko. PSA-arvon nopea suureneminen mittauskertojen välillä voi olla merkki eturauhassyövästä. Ks. eettiset näkökohdat PSA:n määrityksessä «PSA-testi eturauhassyövän seulonnassa – eettisiä näkökohtia»4.

Jatkotutkimukset urologian poliklinikassa

• Urologian poliklinikassa tehtävät tutkimukset tähtäävät eturauhassyövän histologiseen diagnostiikkaan, levinneisyyden selvittämiseen ja hoitolinjojen valintaan.

• Transrektaalinen kaikututkimus
  • Huomiota kiinnitetään eturauhasen kokoon, muotoon ja sisäiseen kaikurakenteeseen. Eturauhasen vyöhykkeet, virtsaputki ja siemenheittotiehyet tunnistetaan. Rakkularauhasten muoto ja kaikurakenne selvitetään.
  • Transrektaalisella kaikututkimuksella ei voida sulkea pois eturauhassyöpää.
• Histologinen näyte
  • Diagnoosi perustuu kudosnäytteen histopatologiseen tutkimukseen
  • Lähetteessä histopatologiseen tutkimukseen annetaan seuraavat esitiedot: eturauhasen palpaatiolöydös ja koko, PSA-arvot, mahdolliset aiemmat diagnoosit ja hoidot. Esimerkiksi hormonihoito, 5-alfa-reduktaasin estäjät tai muu hoito voivat vaikuttaa eturauhasen morfologiaan ja syövän luokitteluun.
  • Eturauhasesta otetaan transrektaalisen kaikuohjauksen avulla tarvittava määrä näytteitä – tyypillisesti 10–12.
    • Kaksitoista näytettä osoittaa eturauhassyövän merkitsevästi paremmin kuin kuusi, jos kokonais-PSA-pitoisuus on yli 4 µg/l «Emiliozzi P, Scarpone P, DePaula F ym. The incidence of prostate cancer in men with prostate specific antigen greater than 4.0 ng/ml: a randomized study of 6 versus 12 core transperineal prostate biop»21.
    • Kahdentoista näytteen biopsiasta löydetään enemmän radikaalia hoitoa vaativia eturauhassyöpiä kuin kuuden näytteen biopsiassa ja myös merkitsevästi enemmän sellaisia syöpiä, jotka eivät vaadi radikaalihoitoa «Canto EI, Singh H, Shariat SF ym. Effects of systematic 12-core biopsy on the performance of percent free prostate specific antigen for prostate cancer detection. J Urol 2004;172:900-4 »22.
    • Kahdentoista näytteen biopsia lisää merkitsevästi tarkkuutta ja myös Gleason-pistetyksen varmuutta. 18–24 näytteen biopsioissa ei ole löydetty merkitsevästi enemmän syöpää, mutta haittavaikutuksia on esiintynyt enemmän «Eichler K, Hempel S, Wilby J ym. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006;175:1605-12 »23.
  • Biopsianäytteet suositellaan otettavaksi eri näytepurkkeihin tai ainakin eri puolen biopsiat eri purkkeihin ja mahdolliset fokaalimuutokset omiinsa. On paikallaan ottaa näytteitä myös kohdista, joissa syövän epäillään kasvavan kapselin läpi tai rakkularauhasiin.
  • Varfariinia tai pieniannoksista asetyylisalisyylihappolääkitystä ei tarvitse tauottaa ennen prostatabiopsioita «Ihezue CU, Smart J, Dewbury KC ym. Biopsy of the prostate guided by transrectal ultrasound: relation between warfarin use and incidence of bleeding complications. Clin Radiol 2005;60:459-63; discussio»24.
  • Periprostaattista puudutusta voidaan käyttää.
  • Antibioottiprofylaksia on aiheellinen.
  • Jos epäily eturauhassyövästä on herännyt pelkästään PSA-löydöksen pohjalta eikä biopsianäytteissä todeta syöpää mutta biopsiassa todetaan PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) tai ASAP (atypical small acinar proliferation) tai herää epäily syövästä, suositellaan uusintabiopsiaa «Abdel-Khalek M, El-Baz M, Ibrahiem el-H. Predictors of prostate cancer on extended biopsy in patients with high-grade prostatic intraepithelial neoplasia: a multivariate analysis model. BJU Int 2004;9»25.
  • Tavallisimman eturauhassyövän adenokarsinooman mikroskooppisessa erilaistumisasteen määrityksessä noudatetaan Gleasonin luokitusta «Gleason DF. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep 1966;50:125-8 »26, «Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. WHO classification of tumours. IARCC Press, Lyon 2004»27 «Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB ym. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005;29:1228-42 »28, ja lisäksi voidaan antaa WHO:n luokka «Mostofi FK, Sesterhenn I, Sobin LH. Histologic typing of prostate tumors. Kirjassa: International Histological Classification of Tumors. N 22, Geneva, Word Health Organization, 1980»29.
  • Vastaus suositellaan annettavaksi biopsiakohtaisesti. Mikäli biopsioiden kesken jos syövän Gleason-gradus on eri näytteissä erilainen, suuriasteisin Gleason-komponentti määrittää syövän aggressiivisuuden «Korkeimman graduksen omaavaa syöpää sisältävä biopsia korreloi parhaiten radikaaliprostatektomiasta arvioituihin ennustetekijöihin.»C. Mikäli saman puolen biopsiat on otettu yhteen purkkiin, vastauksessa löydökset käsitellään purkkikohtaisesti ja annetaan yhteinen Gleasonin luokitus «Korkeimman graduksen omaavaa syöpää sisältävä biopsia korreloi parhaiten radikaaliprostatektomiasta arvioituihin ennustetekijöihin.»C. Tällöin suuriasteisin Gleason-gradus on huomioitava pisteytyksessä, vaikka sen osuus olisi alle 5 %. Vastauksessa tulee ilmoittaa biopsianäytteiden lukumäärä, pituus, syöpää sisältävien näytteiden osuus sekä kasvaimen pituus, tilavuusosuus ja paikka, jos se on tiedossa. Strukturoidun vastauspohjan «Strukturoitu vastauspohja»1 käyttö on suositeltavaa.
  • Syövän kasvu hermojen ympärille ja eturauhasen ulkopuolelle tulee mainita.
  • Ilmoituksessa syöpärekisterille kasvain luokitellaan N0:ksi, kun kyseessä on T1–2-tuumori ja PSA-pitoisuus on alle 10 µg/l ja Gleason-pistemäärä alle 7. Muissa tapauksissa tarvitaan kuvantamistutkimusta tai lymfadenektomiaa. Etäpesäkkeiden luokka on M0, jos PSA-arvo on alle 20 µg/l ja Gleason-pistemäärä alle 7. Mikäli Gleason-pistemäärä on yli 7 tai PSA-arvo yli 20µg/l, M0-luokitus edellyttää luustokartan tekemistä.
• Muut levinneisyystutkimukset:
  • Eivät ole rutiinikäytössä.
  • Tietokonetomografialla (TT) ei pystytä määrittämään luotettavasti eturauhasen kokoa eikä rakennetta. Kasvua kapselin läpi ei nähdä tarkasti. TT ei ole riittävän hyvä eturauhassyövän paikallisen levinneisyyden tutkimisessa «Lee N, Newhouse JH, Olsson CA ym. Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a computed tomography scan of the abdomen and pelvis? An analysis based on 588 patients. Urology 1999;54:490-»30.
  • Magneettikuvaus (MK) lienee herkin eturauhasen kuvantamismenetelmä, mutta eturauhasen tutkimukseen tarvitaan erityislaitteet «Allen DJ, Hindley R, Clovis S ym. Does body-coil magnetic-resonance imaging have a role in the preoperative staging of patients with clinically localized prostate cancer? BJU Int 2004;94:534-8 »31.
• Lantion imusolmukkeiden tutkiminen
  • Käytettävissä ei ole kuvantamismenetelmää, joka antaisi riittävän kuvan etäpesäkkeistä lantion imusolmukkeissa. Diagnostiikan on tästä syystä perustuttava imusolmukkeiden kokoon.
    • Yleisenä periaatteena pidetään, että alle 1 cm:n läpimittainen solmuke katsotaan normaaliksi, 1–2 cm:n läpimittainen on epäilyttävä ja yli 2 cm:n läpimittaista pidetään etäpesäkkeenä.
  • Lantion imusolmukkeiden etäpesäkkeet voidaan todeta varmasti ainoastaan tähystyksen (laparoskopia) tai leikkauksen yhteydessä otetuista näytteistä.
  • PET-kuvauksesta ei ole hyötyä rutiinitutkimuksena.
  • Eturauhassyövän tavallisin leviämispaikka on luusto. Radioisotooppikartoitus on ensisijaistutkimus luustometastasointia epäiltäessä. Yksittäiset positiiviset löydökset isotooppikartoituksessa tulisi varmistaa natiiviröntgenkuvilla ja tarvittaessa TT:llä tai muilla kuvantamistutkimuksilla.
  • Jos seerumin PSA-pitoisuus on alle 20 µg/l, on luustometastaasien todennäköisyys erittäin pieni (alle 1 %) «Ennen hoitoa mitattu pieni seerumin PSA-pitoisuus ( lt; 10 µg/l) on luotettava merkki siitä, että luustokartassa havaittavia luustometastaaseja ei ole.»B.
  • Luuston isotooppikuvantaminen tulisi tehdä niille uusille eturauhassyöpäpotilaille, joilla on luustoperäisiä kipuja tai PSA-pitoisuus on yli 20 µg/l tai seerumin AFOS-aktiivisuus on suurentunut tai kyseessä on huonosti erilaistunut syöpä (Gleason 8–10).
  • Seurannan aikana tulisi tehdä isotooppikartoitus, jos ilmaantuu luustoperäisiä kipuja tai nopea PSA- tai AFOS-arvon kasvu.
  • Muut kuin luuston etäpesäkkeet voidaan todeta tilanteen mukaan röntgenkuvauksin, kaikututkimuksilla, TT:llä tai MK:lla.

Riskiryhmäluokitus

• Pienen riskin ryhmä
  • T1a–T2a, N0, M0 ja Gleason-pisteet enintään 6 ja PSA-pitoisuus alle 10 µg/l ja PSA:n kahdentumisaika yli kolme vuotta ja kasvaimen määrä alle 20 % biopsiamateriaalista.
• Kohtalaisen riskin ryhmä
  • T2b tai
  • Gleason-pisteet 7 (3+4) tai
  • PSA-pitoisuus 10–20 µg/l tai
  • PSA:n kahdentumisaika 1–3 vuotta tai
  • kasvaimen määrä 20–40 % biopsiamateriaalista
• Suuren riskin ryhmä
  • T2c tai
  • Gleason-pisteet 7 (4+3) tai yli 7 tai
  • PSA-pitoisuus yli 20 µg/l tai
  • PSA-arvon suurenemisen nopeus ennen diagnoosia yli 2 µg/l/v tai
  • PSA:n kahdentumisaika alle vuosi tai
  • kasvain yli 40 % biopsiamateriaalista

Seuranta

• Seurantaan päädytään, jos potilaan odotettavissa oleva elinikä on todennäköisesti alle kymmenen vuotta diagnoosista, syöpä ei aiheuta oireita, on paikallinen ja kyseessä on pienen tai kohtalaisen riskin syöpä.
• Mikäli sairaus myöhemmin etenee, aloitetaan yleensä hormonaalinen hoito.

Aktiivinen seuranta

• Aktiivinen seuranta tarkoittaa, että hyvän ennusteen pieniä eturauhassyöpiä seurataan, ja tunnistetaan tapaukset, joissa syöpä lähtee etenemään. Potilaat hoidetaan parantavasti, ennen kuin syöpä ehtii levitä «Aktiivinen seuranta sopii todennäköisesti pienille, hyvän ennusteen syöville.»C.
• Tutkimuksia on käynnissä tämän menetelmän vaikuttavuuden selvittämiseksi.

Radikaalinen prostatektomia

• Radikaalisen kirurgisen hoidon tavoitteena on poistaa karsinoomakudos kokonaan.
• Yleensä katsotaan, että radikaalileikkaus tulee kyseeseen vain, jos potilaan odotettavissa oleva elinaika on vähintään kymmenen vuotta. Käytännössä ohjeelliseksi raja-arvoksi on muodostunut 70 vuoden ikä.
• Toimenpide voidaan tehdä joko avoleikkauksen tai tähystimien kautta manuaalisesti tai robottiavusteisesti «Robottiavusteinen laparoskooppinen prostatektomia on mini-invasiivinen leikkausmenetelmä, jonka onkologinen tulos on yhtä hyvä kuin avoleikkauksella saavutettava.»B. Avoleikkaus tehdään tavallisimmin alakeskiviillosta häpyluun taitse vatsakalvoa avaamatta. Leikkaus voidaan tehdä myös perineaalisesti. Häpyluun taitse tehdyssä leikkauksessa poistetaan alussa iliakaaliset imusolmukkeet mahdollisen metastasoinnin selvittämiseksi. Imusolmukkeiden poisto ei ole kuitenkaan tarpeellista, jos kyseessä on hyvin erilaistunut (Gleason-pisteet alle 7) kasvain ja PSA-pitoisuus on alle 10 µg/l, koska imusolmukemetastaasien todennäköisyys on tällöin kovin pieni (alle 1 %) «Imusolmukemetastaasien todennäköisyys on vähäinen eturauhassyövässä, kun Gleason-pisteet ja PSA ovat matalat.»A.
• Radikaalinen prostatektomia on toistaiseksi ainoa paikallisen eturauhassyövän hoitomuoto, jonka on osoitettu vähentävän sekä tautikohtaista että kokonaiskuolleisuutta verrattuna seurantaan ja sairauden edetessä aloitettuun hormonihoitoon «Radikaalinen prostatektomia ilmeisesti vähentää sekä tautikohtaista kuolleisuutta että kokonaiskuolleisuutta.»B.
• Virtsanpidätyskyky säilyy radikaalisen prostatektomian jälkeen 86–92 %:lla potilaista ja erektiokyky 25–91 %:lla iän mukaan «Radikaalisen prostatektomian pääasialliset haittavaikutukset ovat erektiohäiriöt ja virtsan karkailu.»B.
• Radikaalileikkauksen haittavaikutukset ovat hyvin paljolti kirurgi- ja leikkaustekniikkakohtaisia «Radikaalisen prostatektomian pääasialliset haittavaikutukset ovat erektiohäiriöt ja virtsan karkailu.»B.
• Radikaalisella prostatektomialla saavutetaan paikallisessa eturauhassyövässä hyvä pitkäaikaistulos. Kymmenen vuoden kuluessa syöpä uusii 23 %:lla ja kymmenen vuoden tautispesifinen elossaoloaika radikaalisen prostatektomian jälkeen vaihtelee välillä 88–95 % «Radikaalisella leikkaushoidolla hoidettujen eturauhassyöpäpotilaiden ennuste on hyvä.»B.
• Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että taudin ennustetta voitaisiin parantaa leikkausta edeltävällä endokriinisella hoidolla. Niillä potilailla, joilla on huonosti erilaistunut eturauhassyöpä (WHO 3 tai Gleason-pisteet 8–10) «Korkea Gleasonin pistemäärä ja paikallinen leviäminen ennustavat syövän uusiutumista.»C ja joilla on ollut syöpää leikkauspreparaatin leikkauspinnoissa, eturauhasen ulkopuolella tai rakkularauhasissa, on lisääntynyt taudin uusiutumisriski, ja heille liitännäishoidot voivat tulla kyseeseen «Varhain aloitettu liitännäishoito hormoneilla vähentää taudin progressiota ja parantaa tautikohtaista ennustetta.»B. Ks. Leikkauksenjälkeinen sädehoito.
• Radikaalileikkauksen jälkeisen uusiutumisen itsenäiset ennustetekijät ovat leikkausta edeltävä kokonais-PSA-pitoisuus ja sen kasvunopeus, Gleasonin pisteet, taudin leviäminen eturauhaskapselin ulkopuolelle ja siemenrakkuloihin sekä imusolmuke-etäpesäkkeet «Leikkausta edeltävät kokonais-PSA:n pitoisuus ja Gleasonin pisteet ovat itsenäisiä ennustetekijöitä taudin uusimiselle.»B.

Ulkoinen sädehoito

• Ulkoinen sädehoito annetaan kolmiulotteisella konformaalisella tai intensiteettimuokatulla (kohteenmukaisella kolmiulotteisella) tekniikalla eturauhasen ja siemenrakkuloiden alueelle ad 70–72 Gy:n kokonaisannokseen. Harkinnan mukaan voidaan siemenrakkulat jättää sädehoitoalueen ulkopuolelle 45–50 Gy:n jälkeen. Pienen riskin syövissä voidaan sädettää pelkkä eturauhanen.
• Lantion imusolmukkeiden sädehoito on kiistanalainen.
• Lantion imusolmukkeiden sädehoito ad 45–50 Gy:n annoksella saattaa lisätä aikaa taudin etenemiseen suuren korkean riskin potilailla, joilla syövän imusolmukkeisiin leviämisen vaaran arvioidaan ylittävän 15 % «Lantion imusolmukkeiden sädehoito saattaa lisätä progressiovapaata elinaikaa korkean riskin eturauhassyöpäpotilailla, joilla syövän leviämisriskin imusolmukkeisiin arvioidaan ylittävän 15 %.»B.
• Kolmiulotteinen konformaalinen sädehoito vähentää merkittävästi kuratiivisen eturauhassyövän sädehoidon välittömiä ja myöhäisiä haittavaikutuksia tavanomaiseen sädehoitotekniikkaan verrattuna «3D-konformaalinen sädehoito vähentää kuratiivisen eturauhassyövän sädehoidon välittömiä ja myöhäisiä sivuvaikutuksia konventionaaliseen sädehoitotekniikkaan verrattuna.»A.
• Sädehoitosuunnitelmassa määritetään syöpäkasvaimen tai eturauhasen ja ympäröivien elinten saamat sädeannokset annos-tilavuushistogrammin (dose-volume-histogram, DVH) avulla ja pyritään minimoimaan virtsarakon ja peräsuolen saama sädeannos.
• Konformaalisella sädehoitotekniikalla päästään 72 Gy:n kokonaisannokseen. Tätä suuremmat annokset vaativat erikoistekniikoita, kuten intensiteettimuokattua sädehoitoa (IMRT) tai kuvantamisohjauksista sädehoitoa (IGRT) tai niiden yhdistelmää haittavaikutusten vähentämiseksi. Kuvantamisohjauksista sädehoitoa varten eturauhaseen asetetaan muutama kultajyvä noin kaksi viikkoa aikaisemmin, jotta eturauhanen olisi paikannettavissa konekuvauksen avulla päivittäin ennen sädehoidon antamista. Kun eturauhasen tarkka sijainti tarkistetaan päivittäin, voidaan käyttää pienempiä sädehoitomarginaaleja ja siten säästää normaalikudoksia.
• Intensiteettimuokattu sädehoito näyttää vähentävän haittavaikutuksia tavanomaiseen kolmiulotteiseen konformaaliseen sädehoitoon verrattuna «Vora SA, Wong WW, Schild SE ym. Analysis of biochemical control and prognostic factors in patients treated with either low-dose three-dimensional conformal radiation therapy or high-dose intensity-mod»33, «Lips I, Dehnad H, Kruger AB ym. Health-related quality of life in patients with locally advanced prostate cancer after 76 Gy intensity-modulated radiotherapy vs. 70 Gy conformal radiotherapy in a pros»34.
• Eturauhasen sädeannoksen suurentaminen ad 76–79 Gy pidentää todennäköisesti kliinistä ja PSA-relapsitonta aikaa paikallisessa eturauhassyövässä, jossa on keskisuuren ja suuren riskin piirteitä tai PSA-pitoisuus on yli 10 µg/l, mutta vielä ei ole riittävästi näyttöä siitä, että annoksen suurentamisella olisi vaikutusta elinaikaan «Sädeannoksen nosto ad 78-79 Gy pidentää todennäköisesti kliinistä ja PSA-relapsivapaata aikaa paikallisessa eturauhassyövässä, jossa on keskikorkean ja korkean riskin piirteitä, mutta vielä ei ole riittävästi näyttöä siitä, että annoksen nostolla olisi vaikutusta elinaikaan.»A.
• Sädeannoksen suurentaminen kolmiulotteisella konformaalisella tekniikalla ad 78 Gy saattaa lisätä merkitsevästi myöhäistä peräsuolivuotoa ja nokturiaa «Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL ym. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer: results of a multicenter randomized trial comparing 68 Gy to 78 Gy. Int J Radiat Onco»35.
• Kolmiulotteista konformaalista sädehoitoa käytettäessä peräsuolen verenvuototaipumus ja peräaukon inkontinenssi korreloivat selvästi yli 55–65 Gy:n sädeannoksen saavaan anorektumin tilavuuteen ja ripulitaipumus (vähintään 6/vrk) yli 40 Gy:n sädeannoksen saavaan vastaavaa tilavuuteen «Peeters ST, Lebesque JV, Heemsbergen WD ym. Localized volume effects for late rectal and anal toxicity after radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1151-61 »36.
• Radikaalin ulkoisen sädehoidon jälkeen tavoitteena on saada PSA-pitoisuus mahdollisimman pieneksi, vähintään alle arvon 1 µg/l. Pieni PSA:n minimi arvo (nadir) ja pitkä aika sen saavuttamiseen korreloivat suotuisasti PSA-relapsittomaan ja etäpesäkkeettömään aikaan «Ray ME, Thames HD, Levy LB ym. PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multi-institutional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20»37.
• 5–6 vuoden kuluttua pelkän sädehoidon (70 Gy) jälkeen potilaista 54–79 % on ilman biokemiallista relapsia «Sädeannoksen nosto ad 78-79 Gy pidentää todennäköisesti kliinistä ja PSA-relapsivapaata aikaa paikallisessa eturauhassyövässä, jossa on keskikorkean ja korkean riskin piirteitä, mutta vielä ei ole riittävästi näyttöä siitä, että annoksen nostolla olisi vaikutusta elinaikaan.»A, «Keskikorkean riskin paikallisessa tai paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä neoadjuvantti lyhytaikainen (4-6 kk) kombinoitu hormonihoito parantaa paikalliskontrollia, biokemiallista PSA-relapsivapaata ja tautivapaata aikaa, mutta elinaikaetu on osoitettu vain keskikorkean riskin tai gleason 2-6 potilailla.»A, «Korkean riskin potilailla paikalliskontrolli, tautivapaa aika ja kokonaiselinaika paranevat merkittävästi pitkäaikaisella (2-3 v) hormonihoidolla.»A.
• Suuren riskin syövässä pelkkä sädeannoksen lisääminen ei riitä taudin suuren leviämisriskin vuoksi vaan tarvitaan hormonihoitoa «Jereczek-Fossa BA, Orecchia R. Evidence-based radiation oncology: definitive, adjuvant and salvage radiotherapy for non-metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 2007;84:197-215 »38.
• Paikallisessa tai paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä neoadjuvantti lyhytaikainen (4–6 kk) yhdistetty neoadjuvantti hormonihoito (LHRH-analogi + antiandrogeeni) ja ulkoinen sädehoito ad 70 Gy parantavat paikallista hallintaa sekä biokemiallista PSA-relapsitonta ja tauditonta aikaa, mutta elinaikaetu on osoitettu vain keskisuuren riskin tai Gleason-alueen 2–6 potilailla «Keskikorkean riskin paikallisessa tai paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä neoadjuvantti lyhytaikainen (4-6 kk) kombinoitu hormonihoito parantaa paikalliskontrollia, biokemiallista PSA-relapsivapaata ja tautivapaata aikaa, mutta elinaikaetu on osoitettu vain keskikorkean riskin tai gleason 2-6 potilailla.»A. Neoadjuvanttihormonihoidon tulisi alkaa vähintään kaksi kuukautta ennen sädehoitoa ja jatkua sädehoidon ajan.
• Suuren riskin potilailla paikallinen hallinta sekä tauditon ja kokonaiselinaika paranevat merkitsevästi pitkäaikaisella (2–3 vuotta) hormonihoidolla (LHRH-analogi) ja ulkoisella sädehoidolla (ad 70 Gy) «Korkean riskin potilailla paikalliskontrolli, tautivapaa aika ja kokonaiselinaika paranevat merkittävästi pitkäaikaisella (2-3 v) hormonihoidolla.»A.
• On vielä vähän tietoa siitä, tulisiko keskisuuren ja suuren riskin syövässä yhdistää hormonihoito ja suuriannoksinen sädehoito «Dearnaley DP, Hall E, Lawrence D ym. Phase III pilot study of dose escalation using conformal radiotherapy in prostate cancer: PSA control and side effects. Br J Cancer 2005;92:488-98 »39, «Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD ym. Escalated-dose versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2007;8:47»40.
• Paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä bikalutamidi sädehoitoon liitettynä pidentää todennäköisesti aikaa taudin etenemiseen ja kokonaiselinaikaa pelkkään sädehoitoon verrattuna «Paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä bikalutamidi sädehoitoon liitettynä pidentää todennäköisesti progressiovapaata elinaikaa ja kokonaiselinaikaa pelkkään sädehoitoon verrattuna.»B. Asiaa koskevassa tutkimuksessa bikalutamidilääkitys annoksella 150 mg/vrk aloitettiin sädehoidon päätyttyä ja sitä jatkettiin vähintään kahden vuoden ajan.
• Sädehoidon haittavaikutukset ilmenevät virtsa- ja sukupuolielinten sekä suoliston – etenkin peräsuolen – oireina ja toimintahäiriöinä «Eturauhassyövän sädehoidon haittavaikutukset»2.

Ulkoisen sädehoidon haittavaikutukset (oletus: kolmiulotteinen tekniikka)

• Sädehoidon haittavaikutusten ilmaantumiseen ja vaikeusasteeseen vaikuttavat kerta- ja kokonaisannos, hoitokohteen ja läheisten terveiden kudosten laatu ja laajuus, hoitotekniikka sekä potilaan yleistila, ikä, muut sairaudet, oireet ja hoidot.
• Varhaiset haittavaikutukset ilmaantuvat hoitojakson aikana tai pian sen jälkeen, ja ne paranevat pääosin 2–3 kuukaudessa. Tyypillisiä oireita ovat tiheävirtsaisuus, yövirtsaisuus, virtsauspakko sekä kirvely ja kivuliaisuus virtsatessa. Suoliston sädereaktion oireita ovat tihentynyt ulostamistarve, erilaiset ärsytysoireet ja ripuli, etenkin jos hoitokohteena ovat myös lantion tai alueelliset imusolmukkeet. Noin puolelle potilaista akuutteja haittavaikutusoireita ei kehity lainkaan tai ne ovat lieviä «Staff I, Salner A, Bohannon R ym. Disease-specific symptoms and general quality of life of patients with prostate carcinoma before and after primary three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer 20»41. Vaikeita varhaisia haittoja kehittyy harvoin. Limakalvovauriot altistavat paikallisille infektioille.
• Myöhäiset haittavaikutukset kehittyvät kuukausien ja vuosien aikana, ja osa niistä voi jäädä pysyviksi. Virtsankulun myöhäishaittoja ovat hidastunut virtsankulku, virtsauspakko ja yövirtsaisuus, joita esiintyy noin 20 %:lla potilaista «Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM ym. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst 2004;96:1358-67 »42. Peräsuoleen kohdistuvat myöhäiset haittavaikutukset oireilevat tihentyneenä ulostamistarpeena, ulostamispakkona ja veren tihkuvuotona peräsuolesta. Keskivaikeita tai vaikeita suolisto-oireita esiintyy noin 10 %:lla potilaista, kun sädeannos on noin 70–72 Gy käytettäessä kolmiulotteista konformaalista hoitotekniikkaa «van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PF, Pasker-de Jong PC ym. Systematic review of the effect of radiation dose on tumor control and morbidity in the treatment of prostate cancer by 3D-CRT. Int J Radiat On»43. Käytettäessä suurempaa sädeannosta peräsuolihaittojen (= kroonisen haavauman) riski suurenee, mutta virtsaelimiin kohdistuvien haittavaikutusten riskin ei ole raportoitu lisääntyvän «Pollack A, Zagars GK, Starkschall G ym. Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1097-105 »44, «Staff I, Salner A, Bohannon R ym. Disease-specific symptoms and general quality of life of patients with prostate carcinoma before and after primary three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer 20»41. Rajoittamalla peräsuolen saamaa sädeannosta ja etenkin suuren annoksen saavaa peräsuolen tilavuutta voidaan vaikeiden myöhäishaittojen riskiä vähentää. IMRT vähentää haittavaikutuksia; ks. edellinen kappale.
• Suolisto- ja virtsausvaivojen esiintyminen «Staff I, Salner A, Bohannon R ym. Disease-specific symptoms and general quality of life of patients with prostate carcinoma before and after primary three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer 20»41, «Christie D, Denham J, Steigler A ym. Delayed rectal and urinary symptomatology in patients treated for prostate cancer by radiotherapy with or without short term neo-adjuvant androgen deprivation. Rad»45, «Vargas C, Martinez A, Kestin LL ym. Dose-volume analysis of predictors for chronic rectal toxicity after treatment of prostate cancer with adaptive image-guided radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol P»46 jo ennen hoitojakson alkua, aiempi vatsan alueen kirurgia ja pitkä liitännäishormonihoito «Staff I, Salner A, Bohannon R ym. Disease-specific symptoms and general quality of life of patients with prostate carcinoma before and after primary three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer 20»41, «Feigenberg SJ, Hanlon AL, Horwitz EM ym. Long-term androgen deprivation increases Grade 2 and higher late morbidity in prostate cancer patients treated with three-dimensional conformal radiation thera»47 altistavat sädehoidon haittavaikutuksille «Staff I, Salner A, Bohannon R ym. Disease-specific symptoms and general quality of life of patients with prostate carcinoma before and after primary three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer 20»41.
• Erektiohäiriöitä ilmaantuu 1–5 vuoden kuluessa ulkoisesta sädehoidosta noin puolelle niistä potilaista, joilla olennaisia häiriöitä ei esiintynyt ennen sädehoitoa «Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM ym. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst 2004;96:1358-67 »42, «Robinson JW, Moritz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1063-8 »48.
• Liitännäishormonihoito (ja ikääntyminen) lisää erektiohäiriön kehittymisen todennäköisyyttä «Haliloglu A, Baltaci S, Yaman O. Penile length changes in men treated with androgen suppression plus radiation therapy for local or locally advanced prostate cancer. J Urol 2007;177:128-30 »49.
• Eturauhassyövän sädehoitoon liittyy pieni mutta merkitsevä virtsarakon ja peräsuolen sekundaarisyövän riski «Eturauhasen sädehoito saattaa lisätä peräsuolen ja virtsarakon syövän riskiä.»C.
• Haittavaikutuksia pyritään välttämään sädehoidon huolellisella suunnittelulla ja toteutustekniikalla. Peräsuolen saaman sädeannoksen ja etenkin suuren annoksen saavan tilavuuden rajoittaminen on tärkeää vaikeiden myöhäishaittojen minimoimiseksi. Suuriannoksisen sädehoidon turvallisen toteuttamisen edellytys on kuvantamisohjaus (tarkka osuminen kohteeseen), joka voidaan toteuttaa eri menetelmin.

Leikkauksenjälkeinen eli liitännäissädehoito

• Liitännäis- eli adjuvanttihoidolla tarkoitetaan radikaalin paikallishoidon jälkeistä täydentävää hoitoa tilanteessa, jossa ei ole viitteitä jäännöskasvaimesta (muun muassa PSA-pitoisuus mittaamattomissa) mutta ennustetekijöiden perusteella taudin uusiutumisen riski on vähintään kohtalaisen suuri.
• Suuren uusiutumisriskin potilailla (syövän kasvu poistetun kudoksen leikkauspinnalla, tai eturauhaskapselin läpi tai leviäminen rakkularauhasiin) leikkauksenjälkeinen sädehoito leikkausalueelle vähentää biokemiallisia (PSA) uusiutumia ja paikallisuusiutumia, mutta ei estä etäpesäkkeiden ilmaantumista eikä lisää kokonaiselossaoloaikaa «Korkean uusiutumisriskin potilailla postoperatiivinen sädehoito vähentää biokemiallisia uusiutumia ja paikallisuusiutumia, mutta ei estä etäpesäkkeiden ilmaantumista eikä lisää kokonaiselossaoloa.»A.
• Syövän biokemiallista tai kliinistä uusiutumista ei kehity kaikille potilaille, joilla on todettu syövän kasvua eturauhasen leikkauspinnalla «Vis AN, Schröder FH, van der Kwast TH. The actual value of the surgical margin status as a predictor of disease progression in men with early prostate cancer. Eur Urol 2006;50:258-65 »50.
• Leikkauksenjälkeinen sädehoito aiheuttaa virtsaamiseen ja suolen toimintaan kohdistuvia haittavaikutuksia «Eturauhassyövän sädehoidon haittavaikutukset»2.
• Hormonihoidon yhdistäminen sädetykseen saattaa parantaa biokemiallista hoitotulosta verrattuna pelkkään sädetykseen. Vaikutus ennusteeseen on epäselvä «Corn BW, Winter K, Pilepich MV. Does androgen suppression enhance the efficacy of postoperative irradiation? A secondary analysis of RTOG 85-31. Radiation Therapy Oncology Group. Urology 1999;54:495-5»51, «King CR, Presti JC Jr, Gill H ym. Radiotherapy after radical prostatectomy: does transient androgen suppression improve outcomes? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:341-7 »52.
• Leikkauksenjälkeisen sädehoidon asema ei ole vakiintunut, minkä vuoksi tähän hoitoon ryhtymistä harkitaan yksilöllisesti. Vaihtoehtona on seuranta ja tarvittaessa myöhemmin salvage-sädehoito tai hormonihoito.
• Aiheesta on menossa satunnaistettuja tutkimuksia myös Suomessa.

Toisen vaiheen (salvage-)sädehoito eli leikkauksenjälkeisen PSA-residiivin paikallinen sädehoito

• Toisen vaiheen sädehoidolla tarkoitetaan sädehoitoa tilanteessa, jossa eturauhassyövän uusiutuma primaarisen leikkaushoidon jälkeen (tavallisimmin PSA-pitoisuuden kasvun perusteella todettuna) on todennäköisimmin vain paikallinen.
• PSA-arvo voi jäädä suurentuneeksi leikkauksen jälkeen tai alkaa suurentua myöhemmin oltuaan ensin mittaamattomissa. PSA-arvon kasvu voi johtua paikallisuusiutumasta, etäpesäkkeistä tai molemmista. Biokemiallisen uusiutuman luonnetta pyritään arvioimaan levinneisyysselvittelyjen, primaarikasvaimen kliinisten ja patologisten ominaisuuksien sekä PSA:n kinetiikkaan perustuvien ennustetekijöiden avulla.
• Satunnaistettuja liitännäis- ja toisen vaiheen sädehoitoja vertailevia tutkimuksia ei ole tehty. Myöskään toisen vaiheen sädehoidon ajankohtaa, eri hoitomuotojen (seuranta, sädetys, hormonihoito) hyödyllisyyttä tai potilasryhmien eroja vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tehty. Näistä syistä toisen vaiheen sädehoidon asema on ristiriitainen «Eturauhasen leikkauspesän sädehoito leikkauksen jälkeisen biokemiallisen uusiman hoitona (toisen vaiheen eli salvage-sädehoito) saattaa valikoiduilla potilailla johtaa taudin pitkäaikaiseen biokemialliseen kontrolliin, mutta vaikutusta elinajan pitenemiseen tai kliiniseen tautikontrolliin ei tiedetä.»D.
• Sädehoitoa harkittaessa huomioidaan haittavaikutukset ja niiden mahdollinen merkitys elämänlaadun kannalta.
• Jos ennustetekijöiden perusteella taudin kulku on rauhallinen (esimerkiksi PSA-pitoisuuden kasvuvauhti on hidas), voidaan potilasta seurata.

Lyhytetäisyyksinen sädehoito (brakyterapia)

• Lyhytetäisyyksisessä sädehoidossa viedään radioaktiivisia jyväsiä paikallisesti eturauhasen sisälle kaikukuvausohjauksessa. Suomalaiset keskukset käyttävät 125 I-jyväsiä, joiden säteilyn puoliintumisaika on 60 vuorokautta. Koko rauhasen alueelle ladataan 140 Gy:n sädeannos. Kyseessä on kertaluonteinen, lyhytjälkihoitoinen toimenpide, joka tehdään nukutuksessa tai selkäydinpuudutuksessa.
• Lyhytetäisyyksinen sädehoito soveltuu parhaiten pienen uusiutumisriskin potilaille (T1c-T2aN0M0, Gleason < 6 tai 7 (3+4) ja PSA-pitoisuus alle 10 µg/l «Aus G, Abbou CC, Bolla M ym. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005;48:546-51 »53.
• Kevyenä toimenpiteenä se soveltuu hyvin liitännäissairauksista kärsiville tai huomattavan ylipainoisille potilaille.
• Suhteelliset vasta-aiheet;
  • runsaat virtsausvaivat (IPSS yli 20)
  • huono virtsasuihku (Qmax alle 10 ml/s)
  • suuri jäännösvirtsamäärä (yli 200 ml)
  • kookas keskilohko
  • kookas rauhanen (yli 50 cm³)
  • vastikään tehty eturauhasen höyläystoimenpide
• Neoadjuvanttihormonihoitoa voidaan käyttää teknisistä syistä rauhasen kokoa pienentämään antamalla LHRH-analogia 3–6 kuukauden ajan. Tämä hoito ei pidennä tauditonta aikaa ryhmässä, jossa lyhytetäisyyksinen sädehoito on aiheellinen «Ash D, Al-Qaisieh B, Bottomley D ym. The impact of hormone therapy on post-implant dosimetry and outcome following Iodine-125 implant monotherapy for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2005;75»54, eikä vähennä eturauhassyöpäspesifistä kuolleisuutta «Merrick GS, Butler WM, Wallner KE ym. Brachytherapy-related dysuria. BJU Int 2005;95:597-602 »55. Ulkoisen sädehoidon yhdistäminen ei todennäköisesti paranna ennustetta mutta lisää haittavaikutuksia «Ash D. Advances in radiotherapy for prostate cancer. Br J Radiol 2005;78 Spec No 2:S112-6 »56.
• Potilaat eivät aiheuta säteilyvaaraa ympäristöön. Herkät säteilymittarit reagoivat jyväsäteilyyn. Siittiötuotanto näyttää pysyvän normaalina. Jos lyhytetäisyyksisen sädehoidon saanut potilas menehtyy vuoden kuluessa toimenpiteestä, tuhkaus ei ole sallittu ilman eturauhasen poistoa.
• Virtsaamisvaivoja esiintyy 80–95 %:lla potilaista. Useimmiten ne korjaantuvat 1–3 kuukauden kuluessa, mutta joskus ne saattavat kestää pitempään «Henderson A, Laing RW, Langley SE. Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review. Eur Urol 2004;45:134-41 »57. Alfasalpaajat lievittävät oireita «Elshaikh MA, Ulchaker JC, Reddy CA ym. Prophylactic tamsulosin (Flomax) in patients undergoing prostate 125I brachytherapy for prostate carcinoma: final report of a double-blind placebo-controlled ran»58, «Merrick GS, Butler WM, Wallner KE ym. Brachytherapy-related dysuria. BJU Int 2005;95:597-602 »55. Hoitoon liittyy virtsainkontinenssia 1 %:lla «Henderson A, Laing RW, Langley SE. Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review. Eur Urol 2004;45:134-41 »57, «Fulmer BR, Bissonette EA, Petroni GR ym. Prospective assessment of voiding and sexual function after treatment for localized prostate carcinoma: comparison of radical prostatectomy to hormonobrachythe»59 ja kroonista kystiittiä 3–7 %:lla potilaista «Crook J, Ludgate C, Malone S ym. Report of a multicenter Canadian phase III randomized trial of 3 months vs. 8 months neoadjuvant androgen deprivation before standard-dose radiotherapy for clinically »60.
• Yleisimmin esiintyy tiheävirtsaisuutta, yövirtsaisuutta ja virtsaamiseen liittyvää kipua tai kirvelyä. Mitä enemmän oireita on lähtötilanteessa, sitä pitempään oireet jatkuvat «Henderson A, Laing RW, Langley SE. Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review. Eur Urol 2004;45:134-41 »57, «Stone NN, Stock RG. Long-term urinary, sexual, and rectal morbidity in patients treated with iodine-125 prostate brachytherapy followed up for a minimum of 5 years. Urology 2007;69:338-42 »61.
• Virtsaumpea esiintyy noin 12 %:lla ja virtsaummen riski on suurentunut kahden ensimmäisen viikon aikana «Henderson A, Laing RW, Langley SE. Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review. Eur Urol 2004;45:134-41 »57. Vain 2 %:lla se kestää yli viikon. Alfasalpaajalääkitys vähentää virtsaumpiriskiä «Elshaikh MA, Ulchaker JC, Reddy CA ym. Prophylactic tamsulosin (Flomax) in patients undergoing prostate 125I brachytherapy for prostate carcinoma: final report of a double-blind placebo-controlled ran»58. Virtsaumpi suositellaan hoidettavaksi toistokatetroinnilla tai häpyluun yläpuolisella katetrisaatiolla.
• Suurentuneen virtsainkontinenssi riskin takia eturauhasleikkaus virtsavaivojen takia suositellaan tehtäväksi aikaisintaan vuoden kuluttua toimenpiteestä «Kollmeier MA, Stock RG, Cesaretti J ym. Urinary morbidity and incontinence following transurethral resection of the prostate after brachytherapy. J Urol 2005;173:808-12 »62.
• Suolistovaivoja esiintyy 10–20 %:lla hoidetuista, lähinnä tenesmiä, tihentynyttä ulostamistarvetta, verenvuotoa tai ummetusta. Lievää proktiittia esiintyy 2–12 %:lla hoidetuista. Sen oireet ilmaantuvat noin kahdeksan kuukauden kuluttua ja paranevat itsestään 3–6 kuukauden kuluessa.
• Erektiohäiriö ilmaantuu noin 50 %:lle hoidetuista «Kudoksensisäisen sädehoidon jälkeinen erektiohäiriö ilmaantunee 50%:lle hoidetuista 3 vuoden kuluessa.»C. Nuori ikä ja hyvä potenssi lähtötilanteessa näyttäisivät suojaavan tältä häiriöltä «Merrick GS, Butler WM, Wallner KE ym. Erectile function after prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:437-47 »63.
• Oraaliset erektiohäiriölääkkeet 5-fosfordiesteraasin estäjät auttavat lyhytetäisyyksisen sädehoidon aiheuttamaan erektiohäiriöön 85 %:lla potilaista «Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW ym. Erectile function after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:893-902 »64.
• Sädehoidon jälkeen PSA-pitoisuus saattaa väliaikaisesti suurentua ilman, että kyseessä on taudin biokemiallinen uusiutuminen. Kyseessä on sädehoitoreaktio, ns. ponnahdus-ilmiö (bounce). Lähietäisyyksisen sädehoidon jälkeen ilmiötä esiintyy liki puolella potilaista. Sitä esiintyy myös ulkoisen sädehoidon jälkeen. Näillä potilailla tauditon aika on pitempi ja taudin uusiutumista esiintyy harvemmin «Ciezki JP, Reddy CA, Garcia J ym. PSA kinetics after prostate brachytherapy: PSA bounce phenomenon and its implications for PSA doubling time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:512-7 »65.
• Ponnahdusilmiö on tavallisempi alle 65-vuotiaiden joukossa. Se ilmaantuu useimmiten 1–2 vuoden kuluttua. PSA-arvo kasvaa keskimäärin 3 µg/l ja pysyy suurena noin kymmenen kuukautta. On tärkeää erottaa ilmiö taudin aktivoitumisen aiheuttamasta PSA-pitoisuuden kasvusta. Ponnahdusilmiö ilmaantuu keskimäärin aikaisemmin (noin 15 kuukauden kuluttua) kuin taudin uusiutumisesta johtuva PSA-arvon kasvu (noin 30 kuukauden kuluttua).
• Hoidon jälkeen PSA-pitoisuus saattaa olla pienimmillään vasta kahden vuoden kuluttua, jopa myöhemminkin «Battermann JJ, Boon TA, Moerland MA. Results of permanent prostate brachytherapy, 13 years of experience at a single institution. Radiother Oncol 2004;71:23-8 »66.
• PSA-residiivittömien potilaiden osuus pitkäaikaisseurannassa (8–13 vuotta) on 5–8 vuoden seurannassa 75–95 % «Joseph J, Al-Qaisieh B, Ash D ym. Prostate-specific antigen relapse-free survival in patients with localized prostate cancer treated by brachytherapy. BJU Int 2004;94:1235-8 »67, «Potters L, Morgenstern C, Calugaru E ym. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2005;173:1562-6 »68. Pienen riskin potilailla osuus on 84–92 %, keskisuuren riskin potilailla 75 % ja suuren riskin potilailla 55 % «Battermann JJ, Boon TA, Moerland MA. Results of permanent prostate brachytherapy, 13 years of experience at a single institution. Radiother Oncol 2004;71:23-8 »66.
• Tautispesifinen elossaolo-osuus on 7–12 vuoden seurannassa 93–98 % «Battermann JJ, Boon TA, Moerland MA. Results of permanent prostate brachytherapy, 13 years of experience at a single institution. Radiother Oncol 2004;71:23-8 »66, «Potters L, Morgenstern C, Calugaru E ym. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2005;173:1562-6 »68, «Stock RG, Cesaretti JA, Stone NN. Disease-specific survival following the brachytherapy management of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:810-6 »69.

Jäädytyshoito

• Jäädytyshoitoa eli kryoablaatiota on edelleen pidettävä kokeellisena, koska siitä on vain vähän tutkimustuloksia ja pitkäaikaistulokset puuttuvat.
• Eturauhanen jäädytetään nestemäisellä typellä käyttäen apuna kaikukuvausta ja toimenpiteen aikaista suunnitteluohjelmistoa
• Hoito soveltunee paikallisen eturauhassyövän hoitoon pienen uusiutumisriskin (PSA-pitoisuus alle 10 µg/ml,TNM-luokka alle T2a, Gleason-pisteet alle 6) ja keskisuuren riskin (PSA-arvo yli 10 µg/l, tai Gleason-pisteet alle 7 tai TNM-luokka yli T 2b) potilaille sekä mahdollisesti primaaristi sädetyksellä hoidetun uusiutuneen eturauhassyövän hoitoon.
• Noin 90 %:lle hoidetuista ilmaantuu erektiohäiriö. Tuoreimpien tutkimustulosten mukaan virtsainkontinenssia esiintyy noin 5 %:lla ja virtsaputken tukkeutuma, kipu, hermovammat ja kivesten turvotus ovat harvinaisia «Ahmed S, Lindsey B, Davies J. Salvage cryosurgery for locally recurrent prostate cancer following radiotherapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2005;8:31-5 »70, «Bahn DK, Lee F, Badalament R ym. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;60:3-11 »71, «Long JP, Bahn D, Lee F ym. Five-year retrospective, multi-institutional pooled analysis of cancer-related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate. Urology 2001;57:518-23 »72.
• Sädehoidon jälkeinen jäädytyshoito lisää haittavaikutusten todennäköisyyttä «Ahmed S, Lindsey B, Davies J. Salvage cryosurgery for locally recurrent prostate cancer following radiotherapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2005;8:31-5 »70, «Chin JL, Pautler SE, Mouraviev V ym. Results of salvage cryoablation of the prostate after radiation: identifying predictors of treatment failure and complications. J Urol 2001;165:1937-41; discussion»73, «Ghafar MA, Johnson CW, De La Taille A ym. Salvage cryotherapy using an argon based system for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy: the Columbia experience. J Urol 2001;166:1333-7»74.
• Pisimmän seuranta-ajan seitsemän vuotta tutkimuksessa PSA-pitoisuuden alle 0.5 µg/l saavutti 61 % pienen riskin, 68 % keskisuuren riskin ja 61 % suuren riskin potilaista «Bahn DK, Lee F, Badalament R ym. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;60:3-11 »71.

Antiandrogeenihoito paikallisessa eturauhassyövässä

• Nisien profylaktinen kerta-annossädetys (10–12 Gy) ennen bikalutamidihoidon aloittamista estää gynekomastian kehittymistä ja jossain määrin myös nisien arkuutta «Rintarauhasten profylaktinen kerta-annossädetys vähentää bikalutamidin aiheuttaman gynekomastian kehittymistä ja jossain määrin myös rintojen arkuutta.»A (NNT = 3).
• Bikalutamidi on osoitettu yhtä tehokkaaksi kuin kastraatio eturauhassyövässä, joka ei ole lähettänyt etäispesäkkeitä (T1–T3NXM0) «Bikalutamidihoito on yhtä tehokas kuin kastraatio paikallisen eturauhassyövän hoidossa.»B.
• Hyvin laajassa monikeskustutkimuksessa (8 113 potilasta) verrattiin heti aloitettua bikalutamidilääkitys (150 mg/vrk) viivästettyyn hoitoon varhaisvaiheen vähäoireisessa eturauhassyövässä. Potilailla, joiden syöpä oli paikallisesti levinnyt ja jota hoidettiin heti bikalutamidilla, taudin objektiivinen ja kokonais-PSA:n eteneminen oli 7.4 vuoden seurannasssa merkitsevästi vähäisempää. Kuitenkin kokonaiselinaika piteni merkitsevästi (paikallisesti edennyttä syöpää poteneilla) vain sädehoidon ja bikalutamidiliitännäishoidon saaneiden ryhmässä. Toisaalta potilaat, joilla syöpä oli eturauhasen sisäinen, eivät hyötyneet bikalutamidista, vaan heillä todettiin trendi lyhentyneeseen kokonaiselinaikaan «Paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä bikalutamidi sädehoitoon liitettynä pidentää todennäköisesti progressiovapaata elinaikaa ja kokonaiselinaikaa pelkkään sädehoitoon verrattuna.»B.
• Nisien profylaktisen sädehoidon haittavaikutuksena voi ilmetä lievää ja ohimenevää hoitoalueen ihon punoitusta ja arkuutta «Di Lorenzo G, Perdonà S, De Placido S ym. Gynecomastia and breast pain induced by adjuvant therapy with bicalutamide after radical prostatectomy in patients with prostate cancer: the role of tamoxifen»75, «Tyrrell CJ, Payne H, Tammela TL ym. Prophylactic breast irradiation with a single dose of electron beam radiotherapy (10 Gy) significantly reduces the incidence of bicalutamide-induced gynecomastia. I»76. Jo kehittyneen gynekomastian palliatiivinen sädehoito helpottaa oireita noin kolmasosalla potilaista «Rintarauhasten profylaktinen kerta-annossädetys vähentää bikalutamidin aiheuttaman gynekomastian kehittymistä ja jossain määrin myös rintojen arkuutta.»A, «Van Poppel H, Tyrrell CJ, Haustermans K ym. Efficacy and tolerability of radiotherapy as treatment for bicalutamide-induced gynaecomastia and breast pain in prostate cancer. Eur Urol 2005;47:587-92 »77.

Paikallisesti edenneen eturauhassyövän hoito (T3–4NXM0)

• Seuranta: T3–4NXM0, Gleason-pisteet alle 7, PSA-pitoisuus alle 20 µg/l, ei oireita, ikä yli 70 vuotta.
• Radikaalileikkaus (avoin tai laparaskooppinen): T3N0M0, Gleason-pisteet 2–10, PSA-pitoisuus alle 20 µg/l, ikä alle 70 vuotta. Neoadjuvantti- ja adjuvanttihoito harkinnan mukaan. Leikkausta harkitaan tapauskohtaisesti.
• Radikaalinen ulkoinen sädehoito: T3–4 N0/1, Gleason-pisteet 2–10. Neoadjuvantti- ja adjuvanttihormonihoito harkinnan mukaan.
• Kastraatio (LHRH-agonistihoito tai orkiektomia): T3–T4NXM0, Gleason-pisteet 2–10.
• Bikalutamidihoito (150 mg/vrk): T3–T4NXM0, Gleason-pisteet 6–10.

Metastasoineen eturauhassyövän hoito (TXNX–1M1)

• Oireinen M1 tauti: kiireellinen kastraatiota (orkiektomia).
• Vähäoireinen M1 tauti: kastraatio (orkiektomia tai LHRH-agonistihoito + kahden viikon antiandrogeenihoito).
• Maksimaalinen androgeenisalpaus (MAB): ei elinaikaetua pelkkään kastraatioon verrattuna.
• Jaksottainen androgeenisalpaus: ei toistaiseksi suositella, tutkimuksia tarvitaan lisää.
• Estrogeenit (polyestradiolifosfaatti): käyttö vähentynyt haittavaikutusten vuoksi, teho kastraation tasoa, hoitoa ollaan arvioimassa uudelleen.

Endokriininen hoito

• Endokriininen hoito on ensisijainen vaihtoehto, kun paikallinen radikaalihoito (radikaalileikkaus tai sädehoito) ei ole mahdollinen.
  • Tällöin on useimmiten kyse levinneestä eturauhassyövästä, jolloin syöpä on kasvanut eturauhaskapselin ulkopuolelle ja alueellisissa imusolmukkeissa on tai ei ole etäpesäkkeitä, tai niitä on todettu muualla.
  • Lisäksi endokriinista hoitoa saatetaan käyttää, kun paikallisen radikaalihoidon jälkeen PSA-pitoisuus alkaa suurentua.
• Eturauhassyöpäkudos on yleensä riippuvainen mieshormoneista, minkä vuoksi hoidon tavoitteena on estää androgeenien eritys (kemiallinen tai kirurginen kastraatio) tai vaikutus (antiandrogeenit).
• Androgeenien eritys estetään kirurgisesti poistamalla kivekset (orkiektomia) tai poistamalla hormoneja ja siittiöitä tuottava osa kiveksistä (subkapsulaarinen orkiektomia). LHRH-agonisteja käytetään orkiektomian vaihtoehtona (kemiallinen kastraatio). Ei-steroidaalisen antiandrogeenin käyttöä voidaan harkita kastraation vaihtoehtona, mutta steroidaalisia antiandrogeeneja ei pitäisi käyttää yksinään «Loblaw DA, Mendelson DS, Talcott JA ym. American Society of Clinical Oncology recommendations for the initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate c»78, «Sharifi N, Gulley JL, Dahut WL. Androgen deprivation therapy for prostate cancer. JAMA 2005;294:238-44 »79.
• Paikallisesti edenneen eturauhassyövän hoidossa antiandrogeenin käyttö yksinään on kastraation vaihtoehto, jos hoito on tarpeen «Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV ym. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with nonmetastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of followup. J Urol 2000;164:1579-82 »80, «Tyrrell CJ, Blake GM, Iversen P ym. The non-steroidal antiandrogen, bicalutamide ('Casodex'), may preserve bone mineral density as compared with castration: results of a preliminary study. World J Uro»81, «Sieber PR, Keiller DL, Kahnoski RJ ym. Bicalutamide 150 mg maintains bone mineral density during monotherapy for localized or locally advanced prostate cancer. J Urol 2004;171:2272-6, quiz 2435 »82, «Wirth MP, Hakenberg OW, Froehner M. Antiandrogens in the treatment of prostate cancer. Eur Urol 2007;51:306-13; discussion 314 »83.
• Etäpesäkkeitä lähettäneen eturauhassyövän hoidossa antiandrogeeni yksinään käytettynä on teholtaan kastraatiota heikompi «Kaisary AV, Iversen P, Tyrrell CJ ym. Is there a role for antiandrogen monotherapy in patients with metastatic prostate cancer? Prostate Cancer Prostatic Dis 2001;4:196-203 »84.
• Bikalutamidi on paremmin siedetty kuin muut antiandrogeenit «Boccardo F, Rubagotti A, Barichello M ym. Bicalutamide monotherapy versus flutamide plus goserelin in prostate cancer patients: results of an Italian Prostate Cancer Project study. J Clin Oncol 1999;1»85, «Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV ym. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with nonmetastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of followup. J Urol 2000;164:1579-82 »80, «See WA, Wirth MP, McLeod DG ym. Bicalutamide as immediate therapy either alone or as adjuvant to standard care of patients with localized or locally advanced prostate cancer: first analysis of the ear»86, «Schellhammer PF, Sharifi R, Block NL ym. Clinical benefits of bicalutamide compared with flutamide in combined androgen blockade for patients with advanced prostatic carcinoma: final report of a doubl»87, «O'Connor KM, Fitzpatrick JM. Side-effects of treatments for locally advanced prostate cancer. BJU Int 2006;97:22-8 »88.
• Bikalutamidilla on etuja kastraation verrattuna elämänlaadun ja luuntiheyden suhteen «O'Connor KM, Fitzpatrick JM. Side-effects of treatments for locally advanced prostate cancer. BJU Int 2006;97:22-8 »88, «Sieber PR, Keiller DL, Kahnoski RJ ym. Bicalutamide 150 mg maintains bone mineral density during monotherapy for localized or locally advanced prostate cancer. J Urol 2004;171:2272-6, quiz 2435 »82.
• Tavallisimmat bikalutamidin aiheuttamat haittavaikutukset ovat gynekomastia ja nisien kipu, joita esiintyy yli puolella potilaista «See WA, Wirth MP, McLeod DG ym. Bicalutamide as immediate therapy either alone or as adjuvant to standard care of patients with localized or locally advanced prostate cancer: first analysis of the ear»86, «Wirth MP, See WA, McLeod DG ym. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care in patients with localized or locally advanced prostate cancer: results from the second analysis of the early prostate »89
• Kastraatio on tehokas hoitomuoto levinneessä eturauhassyövässä. Siihen liittyy kuitenkin huomattavia vaikutuksia potilaan elämänlaatuun, etenkin pitkäaikaisessa käytössä.
• Kastraation tavallisia haittavaikutuksia ovat hikoilu, kuumat aallot ja punoitus kasvoissa, painon ja rasvan lisääntyminen, lihasmassan vähentyminen, impotenssi, anemia ja osteoporoosi «Higano CS. Side effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology 2003;61:32-8 »90, «Brawer MK. Hormonal therapy for prostate cancer. Rev Urol 2006;8 Suppl 2:S35-47 »91, «O'Connor KM, Fitzpatrick JM. Side-effects of treatments for locally advanced prostate cancer. BJU Int 2006;97:22-8 »88, «Thompson CA, Shanafelt TD, Loprinzi CL. Andropause: symptom management for prostate cancer patients treated with hormonal ablation. Oncologist 2003;8:474-87 »92.
• Ei-steroidaalisen antiandrogeenin käyttöön yksinään liittyy lievempiä haittavaikutuksia kuin kastraatioon. Osteoporoosia ja lihasmassan vähenemistä esiintyy mahdollisesti harvemmin ja seksuaalitoimintojen säilyminen on mahdollista «Wirth MP, Hakenberg OW, Froehner M. Antiandrogens in the treatment of prostate cancer. Eur Urol 2007;51:306-13; discussion 314 »83, «O'Connor KM, Fitzpatrick JM. Side-effects of treatments for locally advanced prostate cancer. BJU Int 2006;97:22-8 »88, «Sieber PR, Keiller DL, Kahnoski RJ ym. Bicalutamide 150 mg maintains bone mineral density during monotherapy for localized or locally advanced prostate cancer. J Urol 2004;171:2272-6, quiz 2435 »82.
• Hormonaalisen hoidon aloittamisen oikeasta ajankohdasta kiistellään. Etenkin keskustellaan siitä, onkotämä hoidon aloittamisella paikallisesti levinneessä ja oireettomassa etäpesäkkeisessä taudissa heti diagnoosin jälkeen edullinen vaikutus kuolleisuuteen ja elämänlaatuun verrattuna siihen, että hoito aloitetaan myöhemmin, kun todetaan viitteitä ja oireita taudin etenemisestä «Aus G, Abbou CC, Bolla M ym. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005;48:546-51 »53.
• Tutkimusnäytön puuttuessa ei voida antaa täsmällistä suositusta siitä, tulisiko hormonaalinen hoito aloittaa näissä tapauksissa aikaisessa vaiheessa vai myöhemmin «Loblaw DA, Mendelson DS, Talcott JA ym. American Society of Clinical Oncology recommendations for the initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate c»78.
• Kemiallisen kastraatioon pitkäaikaiseen käyttöön liittyy lisääntynyt murtumien vaara «Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL ym. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:154-64 »93.
• Kastraatioon liittyvästä luun mineraalitiheyden pienenemisestä seuraava lisääntynyt murtumien vaara edellyttää, että hoitava lääkäri kiinnittää huomiota sen diagnosointiin ja hoitoon «Eastham JA. Bone health in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Urol 2007;177:17-24 »94.

Hormonaalisen hoidon aiheet

Hormoniresistentin metastasoineen eturauhassyövän hoito

• Ensivaiheen endokriinisen hoidon tehon lakattua muu hormonihoito auttaa harvoin. Sitä kannattaa kuitenkin yrittää silloin, kun primaarihoitona on ollut pelkkä kastraatio (orkiektomia tai LHRH-analogi) tai sen ja antiandrogeenihoidon yhdistelmä.
• Kastraatioon liitetty antiandrogeenihoito (ja ketokonatsoli-hydrokortisonilisä lisämunuaisen androgeenituotannon estämiseksi) tehoaa usein primaarisen endrokriinisen hoidon epäonnistuttua «Noin puolella potilaista S-PSA-pitoisuus pienenee yli 50 %, kun maksimaalisen androgeenivaikutuksen estolla hoidetuilta potilailta lopetetaan antiandrogeeni ja annetaan samanaikaisesti ketokonatsolia lisämunuaisten androgeenituotannon hillitsemiseksi.»C.
• Hormoniresistenttiä eturauhassyöpää potevan keskimääräinen elinaika on noin puolitoista vuotta «Metastasoituneen ja hormoniresistentin levinneen eturauhassyöpäpotilaan odotettavissa oleva elinaika 161 hormoniresistenttiä levinnyttä eturauhassyöpää sairastavaa miestä satunnaistettiin saamaan mitoksantronia ja prednisolonia tai pelkkää prednisolonia . Elossaoloajan suhteen tilastollista eroa ryhmien välillä ei ollut. 607 potilaan tutkimuksessa doketakselin ja estramustiinin kombinaatioryhmässä keskimääräinen elossaoloaika oli 17.5 kk kun se mitoksantraanin ja prednisoni-ryhmässä oli 15.6 kk . Ero elinajassa oli tilastollisesti merkitsevä. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR ym. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 1996;14:1756-64 Southwest Oncology Group, Berry DL, Moinpour CM ym. Quality of life and pain in advanced stage prostate cancer: results of a Southwest Oncology Group randomized trial comparing docetaxel and estramustine to mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol 2006;24:2828-35 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov). SEER Stat Database 2006 Metastasoituneen ja hormoniresistentin levinneen eturauhassyöpäpotilaan odotettavissa oleva elinaika 161 hormoniresistenttiä levinnyttä eturauhassyöpää sairastavaa miestä satunnaistettiin saamaan mitoksantronia ja prednisolonia tai pelkkää prednisolonia . Elossaoloajan suhteen tilastollista eroa ryhmien välillä ei ollut. 607 potilaan tutkimuksessa doketakselin ja estramustiinin kombinaatioryhmässä keskimääräinen elossaoloaika oli 17.5 kk kun se mitoksantraanin ja prednisoni-ryhmässä oli 15.6 kk . Ero elinajassa oli tilastollisesti merkitsevä. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR ym. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 1996;14:1756-64»B, «Hormoniresistentissä eturauhassyövässä doketakselipohjaisella solunsalpaajahoidolla saavutetaan keskimäärin kaksi kuukautta pidempi elossaoloaika mitoksantronipohjaiseen solunsalpaajahoitoon verrattuna.»A.
• Hoito tähtää oireiden vähentämiseen ja elämänlaadun parantamiseen. Potilaan vointia on mahdollista kohentaa lievittämällä kipuja, parantamalla yleistilaa ja liikuntakykyä sekä varmistamalla hoivan jatkuvuus ja henkinen tuki.
• Oireetonta tai vähäoireista potilasta voidaan hoitaa pelkällä prednisonilla «Heng DY, Chi KN. Prednisone monotherapy in asymptomatic hormone refractory prostate cancer. Can J Urol 2006;13:3335-9 »114.
• Solunsalpaajalääkityksellä voidaan lievittää kipuja ja parantaa elämänlaatua, mutta haittavaikutukset ovat yleisiä, ja ne saattavat olla vaikeita.
• Doketakselipohjaisella solunsalpaajalääkityksellä saavutetaan keskimäärin kaksi kuukautta pidempi elossaoloaika mitoksantronipohjaiseen solunsalpaajahoitoon verrattuna «Hormoniresistentissä eturauhassyövässä doketakselipohjaisella solunsalpaajahoidolla saavutetaan keskimäärin kaksi kuukautta pidempi elossaoloaika mitoksantronipohjaiseen solunsalpaajahoitoon verrattuna.»A.

Edenneen eturauhassyövän oireenmukainen hoito

• Pitkälle edenneen eturauhassyövän aiheuttamia elämänlaatua heikentäviä oireita lievitetään aktiivisella oireenmukaisella hoidolla.
• Metastasoinnista aiheutuvat luustokivut ovat tavallisia. Kipulääkitystä on tehostettava vaihtuvan tarpeen mukaan riittävän nopeasti, ja potilas on pyrittävä pitämään kivuttomana.
• Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Syöpäkivun lääkehoito «Syöpäkivun lääkehoito»5.
• Luustokipua on mahdollista lievittää myös sädehoidolla (ks. Palliatiivinen sädehoito)
  • Radioisotooppihoitoja (strontium, samarium, renium) voidaan käyttää laajan luustometastasoinnin aiheuttaman kivun lievitykseen koko kehon tai puolen kehon sädetyksen vaihtoehtona «Radioisotooppihoidoilla (strontium-89 and samarium-153) on mahdollista lievittää laajasta syövän luustometastasoinnista johtuvaa kipua, kun perinteisen kipulääkityksen teho ei ole riittävä ja luustometastasointi on osoitettu luuston gammakuvauksella, mutta radioisotooppihoito ei korvaa perinteistä ulkoista sädehoitoa.»A.
  • Luustoetäpesäkkeet saattavat aiheuttaa patologisen murtuman, joka yleensä hoidetaan leikkauksella ja sen jälkeisellä sädetyksellä. Jos todetaan patologisen murtuman vaara, annetaan ennakoivasti sädehoitoa kyseiselle alueella ja tarvittaessa tuetaan murtumaherkkää luuta esimerkiksi ydinnaulauksella.
• Bisfosfonaattien käyttöä tulisi harkita luustoperäisen kivun hoitona ja luustokomplikaatioiden ehkäisemiseksi «Bisfosfonaattien käyttö saattaa vähentää luustoperäisiä kipuja ja luustokomplikaatioita luustoon levinneessä eturauhassyövässä.»C.
• Sädehoitoa annetaan myös siinä tapauksessa että on todettu selkäydin kompressio tai sen uhka (ks. Palliatiivinen sädehoito).
• Eturauhassyövän leviäminen paikallisesti saattaa aiheuttaa virtsankulun estymisen. Virtsavaivat lisääntyvät ja virtsaumpi saattaa uhata. Jos tukos on vain eturauhasen kohdalla, hoitona voidaan käyttää eturauhasen höyläysleikkausta.
  • Höyläyksen jälkeen syöpäpotilailla on kuitenkin suurempi myöhemmän toimenpiteen epäonnistumisen riski kuin niillä, joille toimenpide tehdään hyvänlaatuisen liikakasvun takia «Marszalek M, Ponholzer A, Rauchenwald M ym. Palliative transurethral resection of the prostate: functional outcome and impact on survival. BJU Int 2007;99:56-9 »115. Voi käydä niin, ettei spontaani virtsaaminen käynnisty ja tarvitaan uusintahöyläys tai joudutaan tyytymään pysyvään häpyluun yläpuoliseen katetrointiin tai joskus omatoimiseen toistokatetrointiin ja lisäksi virtsankarkailun riski on suurentunut.
• Syöpäkudos voi levitä virtsarakon kaulasta kohti pohjaa tukkeuttaen toisen tai kummankin virtsanjohtimen laskukohdan.
  • Tällöin ilmaantuu tois- tai molemminpuolinen hydronefroosi, kreatiniinipitoisuus kasvaa ja pitkälle edenneessä tilanteessa ilmaantuu uremia.
  • Virtsanjohtimiin asennetaan kaksois-J-stentit joko retrogradisesti tai nykyisin useimmiten röntgenlääkärin toimenpiteenä antegradisella tekniikalla.
  • Ellei tämä ole mahdollista, katetri täytyy viedä suoraan iholta munuaisaltaaseen (pyelostooma). Pyelostooma on huomattavasti hankalampi hoitaa, ja siihen liittyy enemmän komplikaatioita kuin sisäisiin stentteihin.
• Levinnyttä eturauhassyöpää sairastavilla miehillä saattaa esiintyä anemiaa, joka johtuu ravitsemuksellisista syistä, hormonihoidosta, luuydinsuppressiosta, hoidoista liittyen tai kroonisesta tulehduksesta.
  • Anemian hoitona käytetään punasolusiirtoja, ja ne lienevät ainoa tehokas hoito ainakin niille potilaille joilla on luuydinsuppressio «Nalesnik JG, Mysliwiec AG, Canby-Hagino E. Anemia in men with advanced prostate cancer: incidence, etiology, and treatment. Rev Urol 2004;6:1-4 »116.
  • Erytropoietiinin käyttöä eturauhassyövän aiheuttaman anemian hoidossa ei ole juuri tutkittu.

Levinneen eturauhassyövän palliatiivinen sädehoito

• Palliatiivisen eli oireenmukaisen sädehoidon tavoite on oireiden lievittäminen ja elämänlaadun parantaminen, mutta elinajan pidentäminen ei yleensä ole mahdollista. Sädehoitoa harkittaessa arvioidaan erityisesti myös haittavaikutusten riskiä.
• Sädehoito lievittää tehokkaasti luustoetäpesäkkeiden aiheuttamia kipuja. Kivut lievittyvät kahdella kolmasosalla potilaista noin kahdessa viikossa. Kolmasosalla kivut lievittyvät kokonaan ja puolella pitkäaikaisesti «Wu JS, Wong R, Johnston M ym. Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:594-605 »117, «Sze WM, Shelley M, Held I ym. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy - a systematic review of the randomised trials. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD»118. Kaikkia luustoetäpesäkkeitä ei ole tarpeen sädettää. Palliatiivisen sädehoidon aiheita ovat huono vaste kipulääkitykseen tai kantavan luun murtuma tai sen uhka.
• Palliatiivinen sädehoito annetaan joko kerta-annoksena (6–8 Gy) tai jaksotettuna useampiin hoitokertoihin 1–2 viikon aikana (esimerkiksi 5 x 4 Gy tai 10 x 3 Gy). Kerta-annoshoito on yhtä tehokas luustometastaasikivun lievittäjä kuin jaksotettu «Kerta-annossädehoito on yhtä tehokas kuin jaksotettu sädehoito luustoetäpesäkekipujen hoidossa.»A.
• Jaksotettua sädehoitoa käytetään kerta-annoshoidon sijasta esimerkiksi silloin, kun kyseessä on kantavan luun murtuma tai sen uhka, hermon tai selkäytimen pinne tai huomattava pehmytosamassa yksinään tai luustoetäpesäkkeeseen liittyvänä «Wu JS, Wong R, Johnston M ym. Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:594-605 »117.
• Ns. puolikehon kertasädehoito voidaan antaa joissakin tapauksissa, kun potilaalla on laaja oireinen luustometastasointi.
• Selkäytimen pinneoireet tai -löydökset aiheellistavat päivystysluonteiset tutkimukset sekä potilaan yleistilan, taudin laajuuden ja ennusteen perusteella myös arvion leikkaushoidosta. Selkäytimen vapauttavan leikkauksen jälkeen, tai jos leikkaus ei ole mahdollinen, annetaan sädehoito ydinpinteen aiheuttaneen metastasoinnin alueelle «Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF ym. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-8 »119.
• Sädehoidosta saattaa olla hyötyä, kun hormonirefraktaarisessa vaiheessa olevan taudin vatsaontelonsisäiset etäpesäkkeet aiheuttavat alavartalon tai jalkojen voimakasta turvotusta tai paikallisesti pitkälle edennyt tauti aiheuttaa kipuja, verivirtsaisuutta tai esteen virtsan tai ulosteen kululle.

Puheenjohtaja:

Olavi Lukkarinen, professori, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, ODL Terveys Oy

Jäsenet:

Sirpa Aaltomaa, dosentti, johtava urologi; KYS

Martti Ala-Opas, dosentti, ylilääkäri; HUS:n urologinen klinikka

Jussi Aro, LKT, osastonlääkäri; HUS:n urologian klinikka

Vesa Kataja, dosentti, ylilääkäri; Vaasan keskussairaala, onkologian yksikkö

Merja Korpela, LL; OYS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka

Ilkka Kunnamo, LKT, terveyskeskuslääkäri; Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus (Käypä hoito -toimittaja)

Matti Laato, dosentti, apulaisopettaja; TYKS:n kirurgian klinikka, urologian yksikkö

Paula Lindholm, LT, erikoislääkäri; TYKS:n syöpätautien klinikka

Paula Martikainen, dosentti; Laboratoriokeskus, patologian vastuualue, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Teuvo Tammela, professori, ylilääkäri ja vastuualuejohtaja; TAYS:n kirurgian vastuualue

Sidonnaisuudet

Sirpa Aaltomaa: Ei sidonnaisuuksia.

Martti Ala-Opas: Toiminut tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä lääkealan yrityksissä (AstraZeneca, GSK, Novartis). Toiminut kutsuttuna luennoitsijana ja puheenjohtajana lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa (AstraZeneca, GSK).

Jussi Aro: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Abbott Oy, Astellas Pharma).

Vesa Kataja: Osallistunut työnantajan määräyksestä ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana. Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa. Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille. (AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Pfizer, Novartis, BMS, GSK, Lilly, Roche Oy)

Merja Korpela: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Schering-Plough Oy, Roche Oy, Eckert-Ziegler Company).

Ilkka Kunnamo: Ei sidonnaisuuksia.

Matti Laato: Luentoja lääkealan yrityksen tukemassa/järjestämässä koulutustilaisuudessa (EliLilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, Schering). Tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (GlaxoSmithKline).

Paula Lindholm: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novartis, Pfizer, Schering-Plough).

Olavi Lukkarinen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Pfizer Oy, AstraZeneca Oy, Novartis Oy). Toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (AstraZeneca Oy). Toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen internet-sivuston kysymys-vastaus-palstalla (Eli Lilly Oy). Toiminut toistuvasti kouluttajana ja luennoitsijana lääkealan yritysten tilaisuuksissa (GSK Oy, Eli Lilly Oy). Tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (GSK Oy, Scherin Oy, Bayer Oy).

Paula Martikainen: Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut niistä luentopalkkion (AstraZeneca).

Teuvo Tammela: Toiminut luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä tilaisuuksissa (AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Orion, Pfizer, Astellas, Sanofi-Aventis, Novartis). Osallistunut ulkomaisiin kongressimatkoihin lääkealan yritysten kustantamana (AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Pfizer, Astellas, Sanofi-Aventis, Novartis).