Patogeneesi

• Nuhan aikana etumaiset seulalokerot tulehtuvat aina. Tähän ostiomeataaliseen yksikköön, jonka alueelle poskiontelon, seulalokeroiden ja otsaontelon tyhjentymistiehyet avautuvat, kehittyy limakalvoturvotusta ja värekarvatoiminnan häiriö. Samalla ontelon limaneritys lisääntyy ja tuuletus heikkenee. Onteloon jää limaa, joka infektoituu herkästi. Pitkittynyt tilanne voi aiheuttaa kroonisen tulehduksen ja kudosvaurion ontelon limakalvoon. Poskiontelotulehdus saattaa syntyä myös hammasperäisen tulehduksen seurauksena. Tyypillisessä tapauksessa infektio on toispuolinen, erite on pahanhajuista ja bakteeriviljelyssä esiintyy anaerobeja. Kroonistuvissa tulehduksissa hammasetiologia on yleisempi (noin 10 % tapauksista) «Melén I. Chronic sinusitis: clinical and pathophysiological aspects. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515:45-8 »3.

Mikrobiologia

• Märkäisen sivuontelotulehduksen aiheuttaa useimmiten bakteeri; osassa tapauksista mukana voi olla myös virus «Gwaltney JJ. Acute community acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209-23»5, «Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE ym. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975;293:735-9 »6 «Pitkäranta A, Arruda E, Malmberg H ym. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute community-acquired sinusitis by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997;35:1791-3 »7, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimies-Somer H. Differential diagnosis of purulent and non-purulent acute maxillary sinusitis in young adults. Rhinology 1989;27:53-61 »8. Hemofiluksen, pneumokokin ja lapsilla erityisesti moraksellan on todettu aiheuttaneen yli 70 % sinuiittitapauksista, joissa viljeltiin poskiontelopunktionäyte «Low DE, Desrosiers M, McSherry J ym. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156 Suppl 6:S1-14 »1, «Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE ym. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975;293:735-9 »6, «Pitkäranta A, Arruda E, Malmberg H ym. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute community-acquired sinusitis by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997;35:1791-3 »7, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimies-Somer H. Differential diagnosis of purulent and non-purulent acute maxillary sinusitis in young adults. Rhinology 1989;27:53-61 »8, «Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA ym. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and »9, «Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikoski JS. Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol 1988;26:1919-25 »10, «Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allerg Clin Immunol 1992;90:452-6»11 (taulukko «Äkillisen poskiontelotulehduksen bakteerietiologia. Kooste mm. tutkimuksista , , , , »1). Muita bakteereja esiintyy vain satunnaisesti «Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikoski JS. Macroscopic purulence, leukocyte counts, and bacterial morphotypes in relation to culture findings for sinus secretions in acute maxillary sinusitis. J C»12, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimes-Somer H. Predictive value of nasal bacterial culture for etiological agents in acute maxillary sinusitis. Rhinology 1987;25:49-55 »13. Poskionteloeritenäytteistä todetaan bakteeriviljelyssä negatiivisiksi noin kolmasosa «Low DE, Desrosiers M, McSherry J ym. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156 Suppl 6:S1-14 »1, «Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE ym. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975;293:735-9 »6, «Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA ym. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and »9, «Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikoski JS. Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol 1988;26:1919-25 »10, «Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allerg Clin Immunol 1992;90:452-6»11 ja selvästi märkäisistä noin 20 % «Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikoski JS. Macroscopic purulence, leukocyte counts, and bacterial morphotypes in relation to culture findings for sinus secretions in acute maxillary sinusitis. J C»12, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimes-Somer H. Predictive value of nasal bacterial culture for etiological agents in acute maxillary sinusitis. Rhinology 1987;25:49-55 »13. Tällöin taudin aiheuttajana voi olla virus tai muu harvinainen mikrobi tai erite estää mikrobien kasvua viljelyssä.
• Poskiontelotulehdusten aiheuttajien lääkeherkkyys «Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA ym. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and »9, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimes-Somer H. Predictive value of nasal bacterial culture for etiological agents in acute maxillary sinusitis. Rhinology 1987;25:49-55 »13, «Karma P, Pukander J, Penttilä M ym. The comparative efficacy and safety of clarithromycin and amoxycillin in the treatment of outpatients with acute maxillary sinusitis. J Antimicrob Chemother 1991;27»14, «Nord CE. Efficacy of penicillin treatment in purulent maxillary sinusitis. A European multicenter trial. Infection 1988;16:209-14 »15, «Savolainen S, Jousimies-Somer H. [Bacteriology and antibiotic treatment in acute sinusitis]. Duodecim 1990;106:1032-5 »16 tunnetaan Suomessa melko hyvin.
• Pneumokokkien herkkyys makrolideille on Suomessa heikentynyt nopeasti. Resistenssi aminopenisilliineille on pysynyt stabiilina. Joidenkin hengitystiepatogeenien herkkyys sulfa-trimetopriimille on hieman parantunut «Poskiontelotulehduksien aiheuttajamikrobien lääkeherkkyys Suomessa avohoidon muista respiratorisista näytteistä v. 1995 eristetyistä hemofilus-kannoista 19 % oli beetalaktamaasipositiivisia . Vastaavista näytteistä beetalaktamaasia tuottavien Moraxella catharralis-kantojen osuudet olivat 50 % ja 94 %. Beetalaktamaasipositiivisiin kantoihin eivät tehoa penisilliinit eivätkä aminopenisilliinit. Sivuontelotulehduksen Streptococcus pneumoniae-kannat ovat säilyneet penisilliinille herkkinä, vaikka avohoidon muista respiratorisista näytteistä eristetyistä kannoista 5 %:lla on todettu alentunut herkkyys. Toistaiseksi vain harvat poskiontelotulehdusten Haemophilus- ja pneumokokkikannat ovat olleet resistenttejä tetrasykliineille ja sulfa-trimetopriimin yhdistelmille, mutta muista ylähengitystieinfektioista eristetyissä vastavissa kannoissa resistenssi on jo yleisempää . Manninen R, Huovinen P, Nissinen A. Increasing antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in Finland. J Antimicrob Chemother 1997;40:387-92 Poskiontelotulehduksien aiheuttajamikrobien lääkeherkkyys Suomessa avohoidon muista respiratorisista näytteistä v. 1995 eristetyistä hemofilus-kannoista 19 % oli beetalaktamaasipositiivisia . Vastaavista näytteistä beetalaktamaasia tuottavien Moraxella catharralis-kantojen osuudet olivat 50 % ja 94 %. Beetalaktamaasipositiivisiin kantoihin eivät tehoa penisilliinit eivätkä aminopenisilliinit. Sivuontelotulehduksen Streptococcus pneumoniae-kannat ovat säilyneet penisilliinille herkkinä, vaikka avohoidon muista respiratorisista näytteistä eristetyistä kannoista 5 %:lla on todettu alentunut herkkyys. Toistaiseksi vain harvat poskiontelotulehdusten Haemophilus- ja pneumokokkikannat ovat olleet resistenttejä tetrasykliineille ja sulfa-trimetopriimin yhdistelmille, mutta muista ylähengitystieinfektioista eristetyissä vastavissa kannoissa resistenssi on jo yleisempää . Manninen R, Huovinen P, Nissinen A. Increasing ant»C.
• Ajantasaiset tiedot bakteerien resistenssitilanteesta löytyvät Kansanterveyslaitoksen Internet-sivuilta «http://www.ktl.fi/extras/fire»1.

Oireet

• Infektiotaudin yleisoireiden, kuumeilun, pahoinvoinnin ja yleisen sairaudentunteen ohella potilailla todetaan yleensä nuhaa, märkäistä eritettä nenässä ja limaneritystä nieluun.
• Potilaalla saattaa esiintyä erilaisia paikallisoireita, kuten kasvo- ja hammassärkyä, yläleuan arkuutta syödessä, nenän tukkoisuutta, hajuaistin huononemista sekä painon tunnetta ja arkuutta poskien alueella. Osalta potilaista nämä kuitenkin puuttuvat, eikä diagnoosia voida perustaa pelkästään oireisiin «Williams JW Jr, Simel DL. Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physical examination. JAMA 1993;270:1242-6 »20, «Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L ym. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992;117:705-10 »21. Toisinaan potilaat tuntevat nesteen liikkeen kumartuessaan. Paikallisoireet ovat lapsilla harvinaisempia kuin aikuisilla.
• Nuhan pitkittyminen yli kymmenen päivää kestäväksi, märkäinen nuha ja limaneritys nieluun ovat tavallisia oireita.
• Tyypillistä on myös hakkaava yskä, joka pahenee öisin «Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L ym. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992;117:705-10 »21, «Axelsson A, Chidekel N. Symptomatology and bacteriology correlated to radiological findings in acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol 1972;74:118-22 »22.

Kliininen tutkimus

• Poskiontelotulehdusta epäiltäessä tähystetään nenän etuosa ja katsotaan nieluun.
  • Nenän etuosan tähystyksessä punoitus ja turvotus ala- ja keskikuorikon alueella sekä keskikäytävästä valuva märkäinen erite viittaavat vahvasti poskiontelotulehdukseen.
  • Nielun takaseinää pitkin valuva erite, jonka nenänielun peilitutkimuksessa hyvässä valaistuksessa todetaan valuvan keskikuorikon alta, on samoin vahva viite poskiontelotulehduksesta.
• Kasvojen palpaatioarkuutta tutkitaan painamalla poskia tai koputtamalla otsaa ja ylähampaita suulastaimella kipuarkuuden toteamiseksi.

Diagnostiikan periaatteet

• Yksikään oire tai kliininen löydös ei oikeuta varmaan diagnoosiin. Kokeneen erikoislääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen herkkyys poskiontelotulehduksen toteamisessa on 69 % ja spesifisyys 79 % «Varonen H, Mäkelä M, Savolainen S ym. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. J Clin Epidemiol 2000;53:940-8»23. Oireiden ja löydösten aiheuttama epäily poskiontelotulehduksesta tarvitsee tuekseen muita tutkimuksia.
• Kuvantamismenetelmän valinta riippuu kliinikon kokemuksesta ja tutkimuksen saatavuudesta. Kuvantamistutkimus tehdään aikaisintaan 7–10 vuorokauden kuluttua oireiden alusta.
  • Kaikututkimus kuuluu kliinikon käyttöön. Sen käytön oppiminen edellyttää perusteellista koulutusta ja punktioilla saatavaa palautetta.
  • Röntgentutkimus vaatii hyvän lähetteen, ja kuvien luotettava tulkinta edellyttää kokemusta, jotta teknisistä ja rakenteellisista ongelmista johtuvien muutosten arviointi olisi mahdollista.
• Poskionteloiden kaikututkimus ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus ovat niiden käyttöön koulutettujen käsissä lähes yhtä osuvia menetelmiä poskionteloiden eriteretention toteamisessa avoterveydenhuollon potilailla.
  • Nenän sivuonteloiden röntgenkuvauksen herkkyys akuutissa sinuiitissa on keskimäärin 87 % ja spesifisyys 89 % ja kaikututkimuksen herkkyys 85 % ja spesifisyys 82 % «Sinus ultrasound appears to have similar accuracy as sinus X-ray in the diagnosis of acute maxillary sinusitis.»B.
• Röntgentutkimuksen yksittäiselle potilaalle aiheuttama säderasitus on vähäinen. Alle seitsenvuotiaille kumpaakaan kuvantamistutkimusta ei kannata tehdä muutoin kuin poikkeustapauksissa, koska vääriä positiivisia löydöksiä on paljon «Pienten lasten poskionteloiden kuvantaminen vaatii ammattitaitoa Alle kouluikäisillä lapsilla poskionteloiden koko ja niiden rakenne vaihtelee, ja sekä röntgenkuvien että kaikututkimuksen tulkinta vaatii kokemusta. Myös lapsen yhteistyöhalu vaikuttaa kuvantamisen onnistumiseen. Jos lapsi ja mahdollisesti tarvittava lapsen pitelijä ovat rauhallisia, voidaan kuvauksella saada riittävän korkeatasoista tietoa hoitopäätöksen perustaksi. Työryhmä suosittelee lasten kuvantamisen keskittämistä erikoisairaanhoitoon. McAlister WH, Parker BR, Kushner DC ym. Sinusitis in the pediatric population. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215 Suppl:811-8 American Academy of Pediatrics. Technical report: Evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: A systematic overview. Pediatrics 2001;108:(3):E57 Kronemer KA, McAlister WH. Sinusitis and its imaging in the pediatric population. Pediatr Radiol 1997;27:837-46 Pienten lasten poskionteloiden kuvantaminen vaatii ammattitaitoa Alle kouluikäisillä lapsilla poskionteloiden koko ja niiden rakenne vaihtelee, ja sekä röntgenkuvien että kaikututkimuksen tulkinta vaatii kokemusta. Myös lapsen yhteistyöhalu vaikuttaa kuvantamisen onnistumiseen. Jos lapsi ja mahdollisesti tarvittava lapsen pitelijä ovat rauhallisia, voidaan kuvauksella saada riittävän korkeatasoista tietoa hoitopäätöksen perustaksi. Työryhmä suosittelee lasten kuvantamisen keskittämistä erikoisairaanhoitoon. McAlister WH, Parker BR, Kushner DC ym. Sinusitis in the pediatric population. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215 Suppl:811-8»D.
• Jos potilas on halukas diagnostiseen poskiontelohuuhteluun, ei kuvantaminen yleensä ole tarpeen. Samalla saadaan hyvä näyte bakteriologiseen tutkimukseen, joka taudin pitkittyessä on joka tapauksessa aiheellinen, ks. «Viljelynäytteen ottaminen sinuiittipotilaalla»1.

Kaikututkimus

• Kaikututkimuksen etuja ovat helppo saatavuus, nopeus ja säderasituksen puuttuminen.
• Kaikututkimuksella voidaan todeta erite poskiontelossa, mutta limakalvomuutosten suhteen yksinkertainen A-kuvalaite on epäluotettava.
• Löydös on aina suhteutettava potilaan oireisiin, ja jos löydös on epävarma, se kannattaa varmistaa röntgenkuvauksella tai punktiolla.
• Kaikututkimus ei ole aina käyttökelpoinen kroonisen sinuiitin diagnostiikassa.
• Diagnostisena kriteerinä kaikututkimuksessa pidetään toistettaessakin saatavaa takaseinäkaikua 4–6 cm:n etäisyydeltä. Tuloksen tulkintaan vaikuttaa kasvojen luiden rakenne, jota kaikukuvauksella on vaikea selvittää. Laitteen huollosta ja käyttäjäkoulutuksesta tulee huolehtia.
• Ks. opetusvideo Sinuiittipotilaan kaikututkimus «http://www.terveysportti.fi/pls/kotisivut/sivut.nayta?p_sivu=41179»2.

Nenän sivuonteloiden (NSO) röntgenkuvaus

• Poskionteloiden tilan arviointiin riittää avohoidossa tavallisesti ns. kuutamokuva. Muita sivuonteloita kuvatessa otetaan myös etu- ja sivukuvat, joista nähdään kuutamoprojektiossa hammasjuurten alle jäävä poskionteloiden pohja, ks. «Hyvän NSO-kuvan kriteerit»2.
  • Oikea valotus. Virhevalotuksella menetetään informaatiota. Liian vaaleassa kuvassa luun ja limakalvon erottaminen on vaikeaa, ja sinuiittidiagnooseja tehdään tällaisista kuvista liikaa. Liian tumman kuvan tulkintaa voidaan joskus auttaa hyvin kirkkaalla valolla.
  • Oikea projektio. Kuvan on oltava suora ja asennon oikea. Jos kuutamokuvan kallistus jää vajaaksi (esim. jäykkäniskaiset potilaat), poskiontelon pohja peittyy ja tarvitaan myös etu- ja sivukuvat.
  • Oikea keskitys ja rajaus. Kaikkien onteloiden on oltava kokonaan kuvan alueella. Etukuvassa sekä poski- että otsaonteloiden pitää näkyä. Sivukuvassa pitää näkyä onteloiden lisäksi nenänielun takaseinä.
• Nestepintaa poskiontelossa pidetään tulehduksen merkkinä.
• Täysin varjostuneen ontelon arviointi edellyttää jatkotutkimuksia kliinisen tilanteen mukaan, koska tällaisesta ontelosta ei ole mahdollista arvioida, miten ajankohtainen muutos on (esimerkiksi koko ontelon täyttävä kysta, polyyppi, tuumori tai märkäerite).
• Kuutta millimetriä paksumpaa limakalvoturvotusta pidetään myös merkkinä akuutista tulehduksesta, sillä sen yhteydessä nesteen tai märkäisen eritteen esiintyminen on todennäköistä «Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988;105:343-9 »24, «Berg O, Carenfelt C. Etiological diagnosis in sinusitis: ultrasonography as clinical complement. Laryngoscope 1985;95:851-3 »25. Vertailu vanhoihin sivuontelokuviin helpottaa limakalvoturvotuksen arviointia, esimerkiksi äkillisen tulehduksen erottamista kroonisen poskiontelotulehduksen aiheuttamasta turvotuksesta.

Muut kuvantamistutkimukset

• Tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta ei tarvita äkillisen komplisoitumattoman sivuontelotulehduksen diagnostiikassa.

Laboratoriotutkimukset

• Tavanomaisista laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä, sillä ne antavat viitteitä tulehduksen olemassaolosta ainoastaan osalla potilaista «Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J ym. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995;311:233-6 »26, «Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med 1996;28:183-8 »27, «Savolainen S, Jousimies-Somer H, Karjalainen J ym. Do simple laboratory tests help in etiologic diagnosis in acute maxillary sinusitis? Acta Otolaryngol Suppl 1997;529:144-7 »28.
  • CRP-pitoisuus on lähellä viitealuetta (alle 20 mg/l) 48–80 %:ssa tapauksista.
  • Lasko on miehillä alle 10 mm/h ja naisilla alle 20 mm/h noin 40 %:ssa sinuiiteista.
  • Leukosyyttien määrä on 75 %:ssa sinuiiteista alle 10 × 10⁹/l.
• Oireita, löydöksiä ja laboratoriotuloksia yhdistelemällä on kyetty parantamaan diagnoosin sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä. Jos poskiontelotulehduksen kriteerinä käytetään kolmen löydöksen esiintymistä seuraavista neljästä, on diagnoosin sensitiivisyys 66 % ja spesifisyys 81 %: lasko yli 10 mm/h, märkäinen nenäerite, märkäinen erite eturinoskopiassa, uudelleen sairastuminen flunssaan «Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med 1996;28:183-8 »27.

Mikrobilääkehoito

• Amoksisilliini ja penisilliini ovat sopivia ensivaiheen lääkkeitä. Lääkekuurin suositeltava pituus on seitsemän päivää. Tämänpituista lääkitystä on yleisimmin käytetty akuutin sivuontelotulehduksen hoitotutkimuksissa, mutta on julkaistu myös yksittäisiä raportteja lyhyemmistä antibioottikuureista «Äkillisen poskiontelotulehduksen hoidon tulokset kahden viikon kuluttua hoidon aloituksesta olivat samanveroiset käytettäessä kolmen päivän tai 10 päivän sulfa-trimetopriimilääkitystä.»B.
• Jos ensisijaislääke ei ole tehonnut, harkitaan punktiota sinuseritteen viljelyä varten ja hoitoa patogeenien herkkyysmäärityksen mukaan. Toissijaiset lääkkeet ovat doksisykliini ja amoksisilliini-klavulaanihappo (taulukko «Mikrobilääkityksen suositellut annokset»2). Näiden jälkeen voidaan tarvittaessa harkita sulfa-trimetopriimia, toisen polven kefalosporiineja tai makrolideja. Uudet kinolonit ja telitromysiini tulisi säästää reservilääkkeiksi esimerkiksi resistenttejä pneumokokkeja varten.
• Vakavia komplikaatioita, kuten infektion leviämistä kallon sisään tai silmäkuoppaan, ei ole raportoitu yhdessäkään akuutin sinuiitin hoitotutkimuksessa, joten lääkehoidon tehoa komplikaatioiden ehkäisemisessä ei ole voitu arvioida «de Ferranti SD, Ioannidis JP, Lau J ym. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998;317:632-7 »29. Vain yhdessä tutkimuksessa potilaita on seurattu pitempään, yhden vuoden. Tänä aikana sinuiitin uusiutuminen ja kroonistuminen olivat yhtä yleisiä amoksisilliinilla ja lumelääkkeellä hoidetuilla «van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ ym. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349:683-7 »30.
• Kliinisistä tutkimuksista on suljettu pois potilaat, joilla on voimakkaat oireet, huono yleiskunto tai muuta infektioalttiutta lisäävä perussairaus. Tällaisilta potilailta on hyvä ottaa bakteeriviljelynäyte poskiontelopunktiolla ja suunnata mikrobilääkitys viljelytuloksen ja herkkyysmäärityksen mukaan.

Poskiontelopunktio

• Eritekertymän tilapäinen poisto ja ostiumin hetkellinen avaaminen onnistuvat parhaiten poskiontelopunktion avulla, ja samalla saadaan näyte bakteeriviljelyä varten. Poskiontelon huuhtelu lievittää yleensä painesärkyä «Kern EB. Sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1984;73:25-31»2. Samalla poistuvat limakalvolle epäedulliset valkosolujen ja bakteerien hajoamistuotteet, ja limakalvon toimintahäiriö saattaa korjautua heti.
• Poskiontelotulehduksessa punktio ja huuhtelu ovat aiheellisia, jos oireet ovat voimakkaita tai tauti pitkittyy. Myös raskaudenaikaisessa poskiontelotulehduksessa kannattaa suosia punktiohoitoa. Vanhemmissa tutkimuksissa on osoitettu paranemisen olevan pelkän punktion jälkeen yhtä tehokasta kuin mikrobilääkehoidolla saavutettu tulos «Poskiontelohuuhtelun ja mikrobilääkehoidon vertailu Katsaus täydennetään myöhemmin. Viitteet , von Sydow C, Axelsson A, Jensen C. Acute maxillary sinusitis--a comparison between 27 different treatment modes. Rhinology 1982;20:223-9 Axelsson A, Grebelius N, Jensen C ym. Treatment of acute maxillary sinusitis. IV. Ampicillin, cephradine and erythromycinestolate with and without irrigation. Acta Otolaryngol 1975;79:466-72 Poskiontelohuuhtelun ja mikrobilääkehoidon vertailu Katsaus täydennetään myöhemmin. von Sydow C, Axelsson A, Jensen C. Acute maxillary sinusitis--a comparison between 27 different treatment modes. Rhinology 1982;20:223-9»B. Poskiontelon huuhtelu- ja puudutustekniikka on selvitetty Duodecim-lehden vuoden 1998 teemanumerossa «Mikä on poskiontelotulehdus, miten se diagnosoidaan ja hoidetaan (18/98)»3, «Suonpää J, Savolainen S. Mikä on poskiontelotulehdus, miten se diagnosoidaan ja hoidetaan. Duodecim 1998;47:1823-6»31.
• Punktiotekniikan ohjeet löytyvät Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kliinisen laitoksen Internet-sivuilta «http://www.kll.helsinki.fi/osastot/personal/siko/korkl/Pro/index.htm»3.
• Puudutus ennen punktiota voidaan tehdä lidokaiini-prilokaiinivoiteen (Emla) avulla yhtä hyvin kuin lidokaiinipumpulitikuilla. Voidepuudutus saattaa olla näistä potilaalle miellyttävämpi «EMLA cream instilled with a suction needle and syringe appears to produce similar anesthesia as lidocain-adrenaline solution and be better tolerated by patients.»B, «Joki-Erkkilä VP, Penttilä M, Kääriäinen J ym. Local anesthesia with EMLA cream for maxillary sinus puncture. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:80-2 »32.

Tukihoidot

• Ontelon toimintaa palauttavassa hoidossa pyritään normaalistamaan ostiumin läpäisevyys vähentämällä limakalvoturvotusta ja edistämällä värekarvatoimintaa. Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää liman viskositeettia pienentäviä lääkkeitä, turvotusta vähentäviä nenätippoja «A single oral dose of nasal decongestant in the common cold is modestly effective for the short term relief of congestion in adults.»A tai oraalisia sympatomimeetteja, mutta niiden tehoa ei ole vielä osoitettu riittävän hyvin «Kern EB. Sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1984;73:25-31»2, «Axelsson A, Chidekel N, Grebelius N ym. Treatment of acute maxillary sinusitis. A comparison of four different methods. Acta Otolaryngol 1970;70:71-6 »33, «McCormick DP, John SD, Swischuk LE ym. A double-blind, placebo-controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 1996;35:457-60 »34, «von Sydow C, Axelsson A, Jensen C. Acute maxillary sinusitis--a comparison between 27 different treatment modes. Rhinology 1982;20:223-9 »35.
• Nenään suihkutettavista kortikosteroideista on todettu olevan apua allergikoille «Melzer E, Orgel HA, Backhaus JW ym. Intranasal flunisolide as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1993;92:812-23»19.
• Myös antihistamiineja sympatomimeettien «Limakalvoja supistavien lääkkeiden ja antihistamiinien yhdistelmävalmisteista on vähäistä hyötyä aikuisten flunssassa, jos käytetään ensimmäisen polven väsyttäviä antihistamiineja.»B kanssa tai ilman käytetään limakalvoturvotuksen vähentäjänä. Niistä on hyötyä nenäpolyyppeja ja allergista nuhaa sairastaville, mutta muilla antihistamiinilääkitys ei kuulu äkillisen poskiontelotulehduksen hoitoon «Ferguson BJ. Acute and chronic sinusitis. How to ease symptoms and locate the cause. Postgrad Med 1995;97:45-8, 51-2, 55-7 »36.
• Nenähuuhteluista saattaa olla hyötyä aikuisten kroonisen rinosinuiitin oireiden hoidossa «Nasal saline irrigation might possibly relief symptoms in chronic rhinosinusitis, although the evidence is insufficient.»D, mutta lasten osalta hoidon tehosta ei ole näyttöä «Nasal irrigations are probably not helpful in the treatment of rhinosinusitis in children.»C.

Periaatteet

• Sinuiittia on syytä epäillä, jos lapsella esiintyy vielä 10–14 päivän kuluttua hengitysinfektion alkamisesta märkäistä nuhaa, päänsärkyä ja yskää.
• Sinuiitti johtaa komplikaatioihin useammin lapsella kuin aikuisella: lapsi, jolla esiintyy silmäluomien tai posken (silmäkuopan) turvotusta, on lähetettävä päivystyspotilaana erikoislääkärin hoitoon.
• Lasten sivuonteloiden kuvantamisessa kannattaa olla konservatiivinen.

Diagnostiikka

Hoito

• Lapsen äkillinen rinosinuiitti paranee ilman mikrobilääkitystä «Kristo A, Uhari M, Luotonen J ym. Cefuroxime axetil versus placebo for children with acute respiratory infection and imaging evidence of sinusitis: a randomized, controlled trial. Acta Paediatr 2005;9»45.
• Lapsilla mikrobilääkitys on sinuiitin ensisijainen hoito «Mikrobilääkityksen suositellut annokset»2, «American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808»46, «Ioannidis JP, Lau J. Technical report: evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic overview. Pediatrics 2001;108:E57 »47. Ensisijainen antibiootti on amoksisilliini (40–50 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna).
• Lapsilla amoksisilliini on tehokas yli kymmenen päivää kestäneiden respiratoristen infektio-oireiden (kliinisesti määritetty akuutti sinuiitti) hoidossa «Amoksisilliini lasten kliinisesti määritellyn sinuiitin hoidossa Katsaus täydennetään myöhemmin. Viitteet , Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M ym. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984;104:297-302 Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986;77:795-800 Amoksisilliini lasten kliinisesti määritellyn sinuiitin hoidossa Katsaus täydennetään myöhemmin. Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M ym. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984;104:297-302»B.
• Tulehduksen pitkittyessä bakteerilääkkeen valintaa voi tukea nenäeritteen viljelyn tulos «Kristo A, Uhari M, Kontiokari T ym. Nasal middle meatal specimen bacteriology as a predictor of the course of acute respiratory infection in children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:108-12 »48.
• Nenän limakalvoturvotusta vähentäviä lääkkeitä voidaan käyttää tilapäisesti.
• Taudin kroonistuessa tai uusiessa tulee harkita kitarisaleikkausta, jonka yhteydessä ontelot huuhdellaan ja otetaan bakteerinäyte resistenssimääritystä varten «Ramadan HH. Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope 2004;114:2103-9 »49, «Lieser JD, Derkay CS. Pediatric sinusitis: when do we operate? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:60-6 »50.
• Alle 12-vuotiaiden punktiohoito kuuluu yleensä erikoislääkärille ja suoritetaan tavallisesti nukutuksessa.

Komplikaatiot

• Lasten sinuiitin vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta niiden mahdollisuus on pidettävä mielessä, koska ne voivat kehittyä nopeasti ja vaatia välitöntä sairaalahoitoa «Hytönen M, Atula T, Pitkäranta A. Complications of acute sinusitis in children. Acta Otolaryngol Suppl 2000;543:154-7 »51.
• Tällaisia komplikaatioita ovat silmäluomien turvotus (preseptaalinen selluliitti) ja silmäkuopan selluliitti tai märkäpesäke (kuva «Lapsen orbitaselluliitti pansinuiittiin liittyen»1
  
  ).
• Kallonsisäisiä komplikaatioita ovat epiduraali- ja subduraaliabsessi sekä sinus cavernosuksen tai sinus sagittaliksen tromboosi.
• Vakavan komplikaation mahdollisuuteen viittaavia oireita ovat voimakas päänsärky, otsan alueen turvotus ja arkuus ja usein myös heikentynyt yleistila.

Etiologia

• Kroonisessa sinuiitissa sivuonteloiden krooninen bakteeri- tai sieni-infektio esiintyy usein yhdessä eosinofiilisen limakalvoprosessin kanssa «Kaliner M, Kennedy DW. Management of Sinusitis: Current Clinical Strategies in Sinusitis. Disease Management Guide 2000:101-32»52.
• Äkillisen sinuiitin bakteerikantojen lisäksi esiintyy stafylokokkikantoja sekä gramnegatiivisia ja anaerobisia bakteereja «Melén I. Chronic sinusitis: clinical and pathophysiological aspects. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515:45-8 »3.
• Leikattujen potilaiden poskionteloeritteen viljelyssä löytyy useimmin Pseudomonas aeruginosaa ja gramnegatiivisia aerobisia bakteereja mutta vähemmän anaerobeja kuin leikkaamattomilla potilailla. Myös beetalaktamaasia tuottavat bakteerikannat ovat yleisiä leikatuissa onteloissa «Brook I, Frazier EH. Correlation between microbiology and previous sinus surgery in patients with chronic maxillary sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:148-51 »53, «Bhattacharyya N, Kepnes LJ. The microbiology of recurrent rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1117-20 »54.

Sieni-infektiot

• Sinuiitteja aiheuttavat sieni-infektiot jaetaan invasiivisiin ja ei-invasiivisiin.
• Ei-invasiiviset sienisinuiitit ovat yleisempiä kuin invasiiviset. Niitä ovat seuraavat:
  • Saprofyyttien kolonisaatio.
  • Sienipallot, joista tavallisin on Aspergillus fumigatuksen aiheuttama. Sienikokkare häiritsee värekarvatoimintaa ja aiheuttaa usein myös märkäisen tulehduksen. Kokkare saattaa näkyä kalkkiutumana tietokonetomografiassa. Sen hoito vaatii usein leikkauksen.
  • Allerginen sienisinuiitti.

Hoito

• Leikkaushoitoa suositellaan hankalissa, pitkäaikaisissa tai liian usein toistuvissa sinuiiteissa silloin, kun muilla hoidoilla ei ole päästy tyydyttävään tulokseen.
• Onnistunut leikkaushoito takaa useimmiten eritteen aktiivisen poistumisen sivuonteloista avoimen luonnollisen ostiumin kautta. Nykyisen käsityksen mukaan ylimääräisten aukkojen tekemistä tulee välttää mm. liman resirkulaation estämiseksi.
• Osalle potilaista jää eri syistä pysyviä poskiontelotulehdusoireita leikkauksen jälkeen «Richtsmeier WJ. Top 10 reasons for endoscopic maxillary sinus surgery failure. Laryngoscope 2001;111:1952-6 »55, «Ramadan HH. Surgical causes of failure in endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1999;109:27-9 »56.

Hammasperäinen poskiontelotulehdus

• Jos äkillisen poskiontelotulehduksen syyksi epäillään hampaiston tulehdusta, aloitetaan mikrobilääkitys ottaen huomioon anaerobit ja potilas ohjataan omalle hammaslääkärille tilanteen rauhoituttua.
• Kuvantamistutkimuksia tulee täydentää ortopantomografialla, ja jos vaste valittuun antibioottiin on huono, tulisi ottaa huomioon taudinaiheuttajien mahdollinen beetalaktamaasin tuotto.
• Punktio on suositeltava etiologian selvitystä ja ontelon ilmastointia varten.

Äkillinen pansinuiitti

• Jos poskiontelon lisäksi myös otsa- tai kitaontelot ovat tulehtuneet, on hoito aktiivisempaa; poskiontelohuuhtelut tulee tehdä herkästi, ja potilaan seurantaa tiivistetään komplikaatiovaaran takia.
• Mikrobilääke valitaan kuten tavallisessa poskiontelotulehduksessa.

Astman ja nenän polypoosin pahenemiseen liittyvä poskiontelotulehdus

• Poskiontelotulehdus pahentaa astmaoireita, joten äkillisen tulehduksen hoidossa kannattaa olla aktiivinen ja suosia punktiota.
• Potilaille, joilla on nenässä polyyppeja, annetaan mikrobilääkityksen lisäksi nenään suihkutettavia kortikosteroideja ja joskus myös systeemisiä kortikosteroideja.

Leikatun poskiontelon äkilliset tulehdukset

• Jos potilaalle on tehty poskiontelon radikaalileikkaus (Caldwell–Luc), hänellä on alakuorikon alla aukko, jonka kautta erite voidaan huuhdella tylpällä lavaatiokärjellä (kuva «Kaaviokuvia (A–C) nenän sivuonteloleikkauksista (oikea poskiontelo)»2
  
  ).
• Poskionteloiden tähystysleikkauksessa avataan poskiontelon luonnolliseen ostiumiin johtava infundibulumin kanava ja joskus myös luonnollista tyhjenemisaukkoa.
• Potilailla esiintyy usein vähäistä nesteretentiota onteloissa «Penttilä M. Endoscopic findings after functional and radical sinus surgery: a prospective randomized study. Am J Rhinology 1994;8:71-6»57. Jos heillä on äkillisen poskiontelotulehduksen oireita, voidaan ontelo huuhdella lavaatiokärjellä keskikuorikon alta tai vaihtoehtoisesti punktoida normaaliin tapaan alakuorikon alta. Lääkehoito ei poikkea edellä esitetystä.
• Radikaalisti leikattu poskiontelo on tavallisessa NSO-kuvassa varjostunut, joten kuvasta ei ole hyötyä.

Sidonnaisuudet

Olli-Pekka Alho: Ei sidonnaisuuksia.

Liisa Ertama: Ei sidonnaisuuksia.

Pentti Huovinen: Toiminut FiRen (Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance) hallituksen puheenjohtajana vuoteen 2002 saakka: 10–13 mikrobilääkettä markkinoivaa lääkeyritystä on tukenut FiRen toimintaa KTL:n ja FiRen yhteistyösopimuksen kautta; varojen käytöstä päättää FiRen hallitus; moni KTL:n mikrobilääkelaboratorion tutkimusprojekti pohjautuu FiRen tuloksiin.

Matti Korppi: Ei sidonnaisuuksia.

Kimmo Mattila: Ei sidonnaisuuksia.

Matti Penttilä: Osakkaana ja/tai hallituksen jäsenenä lääkärikeskuksissa (Kosken Korva ja Nenä Oy, Valkeakosken Lääkärikeskus Oy) ja lääketieteellisiä tarvikkeita markkinoivassa yrityksessä (Otoplug Oy). Tehnyt lääketutkimusta lääkealan yrityksille (GlaxoSmithKline, Schering-Plough).

Anne Pitkäranta: Tehnyt lääketutkimusta lääkealan yritykselle (Pfizer).

Seppo Savolainen: Ei sidonnaisuuksia.

Jouko Suonpää: Ei sidonnaisuuksia.

Helena Varonen: Ei sidonnaisuuksia.