Tavoitteet

• Parantaa keliakian diagnostiikkaa erityisesti riskiryhmissä.
• Löytää myös potilaat, joilla on vähäisiä oireita, joiden oireet ovat epätyypillisiä tai jotka ovat oireettomia.
• Hoitaa tauti ennen kuin imeytymishäiriön oireita tai komplikaatioita ilmenee.

Riskiryhmät

• Keliakiapotilaan ensimmäisen asteen sukulaiset (noin 10 %:lla keliakia) «Keliakiaa esiintyy noin 10 %:lla keliaakikkojen lähisukulaisista.»A
• Potilaat, joilla on autoimmuunitauti «Collin P, Kaukinen K, Välimäki M ym. Endocrinological disorders and celiac disease. Endocr Rev 2002;23:464-83 »7, erityisesti tyypin 1 diabeteetikot, kilpirauhasen autoimmuunitauteja sairastavat (autoimmuunityreoidiitti, Basedowin tauti; käytännössä useimmat hypo- ja hypertyreoosipotilaat) «Collin P, Kaukinen K, Välimäki M ym. Endocrinological disorders and celiac disease. Endocr Rev 2002;23:464-83 »7
• Downin oireyhtymää potevat
• Sjögrenin oireyhtymää potevat «Collin P, Reunala T, Pukkala E ym. Coeliac disease--associated disorders and survival. Gut 1994;35:1215-8 »8, «Collin P, Mäki M. Associated disorders in coeliac disease: clinical aspects. Scand J Gastroenterol 1994;29:769-75 »9
• Pälvikaljupotilaat «Corazza GR, Andreani ML, Venturo N ym. Celiac disease and alopecia areata: report of a new association. Gastroenterology 1995;109:1333-7 »10
• Selektiivistä IgA-puutosta sairastavat «Savilahti E, Pelkonen P, Visakorpi JK. IgA deficiency in children. A clinical study with special reference to intestinal findings. Arch Dis Child 1971;46:665-70 »11, «Collin P, Mäki M, Keyriläinen O ym. Selective IgA deficiency and coeliac disease. Scand J Gastroenterol 1992;27:367-71 »12. Selektiivisen IgA-puutoksen esiintyvyys on noin kaksi tapausta tuhatta henkilöä kohti, ja keliakian riski näillä potilailla on noin kymmenkertainen.

Ehkäisy

• Ehkäisevää hoitoa ei ole.

Seulontasuositus

• Riskiryhmiin kuuluvat ja vähäoireiset henkilöt tulisi seuloa mahdollisimman kattavasti.
• Väestötason seulonnan aiheellisuudesta ei ole toistaiseksi näyttöä.
• Seulontamenetelmänä suositellaan ensisijaisesti käytettäväksi IgA-luokan kudostransglutaminaasivasta-aineiden määritystä seerumista «Endomysium- ja kudostransglutamiinivasta-aineiden herkkyys ja tarkkuus on osoitettu useissa tutkimuksissa paremmaksi kuin gliadiaanivasta-aineiden, joita ei siksi tule enää käyttää keliakian diagnostiikassa.»A, «Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J ym. Prevalence of Celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003;348:2517-24 »2.
  • Endomysiumvasta-ainetesti toimii lähes yhtä hyvin mutta on työläämpi. Kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-ainetutkimuksia voidaan käyttää myös yhtäaikaisesti, jos tavoitteena on mahdollisimman suuri herkkyys.
  • Gliadiinivasta-aineiden käyttöä ei suositella seulontaan «Endomysium- ja kudostransglutamiinivasta-aineiden herkkyys ja tarkkuus on osoitettu useissa tutkimuksissa paremmaksi kuin gliadiaanivasta-aineiden, joita ei siksi tule enää käyttää keliakian diagnostiikassa.»A.
  • Kuitenkin hiljattain markkinoille tullut peptidigliadiinivasta-ainemääritys näyttää lupaavalta menetelmältä «Kaukinen K, Collin P, Laurila K ym. Resurrection of gliadin antibodies in coeliac disease. Deamidated gliadin peptide antibody test provides additional diagnostic benefit. Scand J Gastroenterol 2007;4»13. Peptidivasta-aineet (deamidoituneet gliadiini-vasta-aineet) soveltuvat hyvin erityisesti pienten lasten seulontaan «Ankelo M, Kleimola V, Simell S ym. Antibody responses to deamidated gliadin peptide show high specificity and parallel antibodies to tissue transglutaminase in developing coeliac disease. Clin Exp Imm»14.
  • Selektiivistä IgA-puutosta sairastavilla seulontamenetelmänä voidaan käyttää IgG-luokan kudostransglutaminaasivasta-aineiden määritystä «Kohonnutta kudostransglutaminaasi-IgG vasta-ainetta voitaneen käyttää keliakiadiagnoosin apuna selektiivistä IgA-puutosta sairastavalla potilaalla.»B. Muulloin IgG-luokan vasta-aineita ei ole tarpeen määrittää.
  • Käytössä on myös pikatesti, jonka avulla transglutaminaasivasta-aineet voidaan tutkia muutamassa minuutissa. Sen herkkyys ja tarkkuus ovat samanveroisia kuin laboratoriotestien «Raivio T, Kaukinen K, Nemes E ym. Self transglutaminase-based rapid coeliac disease antibody detection by a lateral flow method. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:147-54 »15.
• Positiivinen löydös varmistetaan ohutsuolen kudosnäytteellä.
• Seulonnan toistamisesta ei ole tutkimuksia, mutta esimerkiksi ensimmäisen asteen sukulaisille seulonta voidaan tehdä kymmenen vuoden välein «Biagi F, Campanella J, Bianchi PI ym. The incidence of coeliac disease in adult first degree relatives. Dig Liver Dis 2008;40:97-100 »16, «Collin P, Kaukinen K. Serologic screening for coeliac disease in risk groups: is once in the lifetime enough? Dig Liver Dis 2008;40:101-3 »17 tai aina, kun se oireiden perusteella on aiheellista.

Seulonnan porrastus

• Vasta-aineseulontaa pitää tehdä myös perusterveydenhuollossa.

Tavoitteet

• Hoidon tavoitteina ovat potilaan oireettomuus, imeytymishäiriöiden estäminen ja elämänlaadun parantaminen. Varhaisella diagnoosilla ja hoidon aloituksella voidaan todennäköisesti vähentää keliakian komplikaatioita, kuten luukatoa «Luun tiheys on keliakiapotilailla alentunut, mutta korjaantuu osittain gluteenittoman ruokavalion aikana.»A ja lymfoomariskiä «Keliakiaruokavalio vähentää lymfoomariskiä.»C. Hoidon infertiliteettiä suojaavasta vaikutuksesta ei ole varmuutta «Keskenmenot ja infertiliteetti ovat keliakiapotilailla keskimääräistä yleisempiä, mutta ruokavalion suojaavasta vaikutuksesta ei ole varmaa näyttöä.»C.

Periaatteet

• Kun oireet viittaavat vahvasti keliakiaan, suositellaan kudosnäytteen ottoa ohutsuolesta. Samalla on hyödyllistä määrittää myös vasta-aineet, mikä lisää diagnostista tarkkuutta.
• Lievissä tapauksissa ja suoliston ulkopuolisten oireiden esiintyessä voidaan aluksi tehdä vasta-aineseulonta. Positiivinen löydös on tällöin varmistettava kudosnäytteellä. Lisäksi on huomioitava, että negatiivinen vasta-ainetulos ei sulje täysin pois keliakiaa.

Oireet

• Tyypilliset oireet «Logan RF, Tucker G, Rifkind EA ym. Changes in clinical features of coeliac disease in adults in Edinburgh and the Lothians 1960-79. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:95-7 »18:
  • Krooninen ripuli ja vatsavaivat
  • Laihtuminen (mutta keliakiapotilas voi olla myös ylipainoinen)
  • Anemia
  • Erilaiset lievätkin malabsorptiotilat
• Vähäoireiseen keliakiaan liittyvät oireet «Logan RF, Tucker G, Rifkind EA ym. Changes in clinical features of coeliac disease in adults in Edinburgh and the Lothians 1960-79. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:95-7 »18, «Mäki M, Kallonen K, Lähdeaho ML ym. Changing pattern of childhood coeliac disease in Finland. Acta Paediatr Scand 1988;77:408-12 »19:
  • Lievät vatsaoireet, ulosteen löysyys, ilmavaivat
  • Noin 50 %:lla keliakiapotilaista saattaa olla sekundaarinen laktoosi-intoleranssi «Keliakiaan liittyvä sekundaarinen laktoosi-intoleranssi paranee kuuden kuukauden ruokavaliohoidolla.»C.
  • Vähäoireisen keliakian osuus on lisääntynyt «Logan RF, Tucker G, Rifkind EA ym. Changes in clinical features of coeliac disease in adults in Edinburgh and the Lothians 1960-79. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:95-7 »18.
• Suoliston ulkopuolelta tulevat oireet:
  • Pysyvien hampaiden mahdolliset kiillevauriot «Pysyvien hampaiden kiillevauriota esiintyy jopa yli 80 %:lla keliakiapotilaista.»C.
  • Niveloireet voivat olla enteroartriitin tyyppisiä, mutta myös nivelkipu ilman artriittia johtaa joskus keliakian diagnoosiin. Niveloireisen potilaan vasta-aineseulonta voi auttaa diagnostiikassa «Keliakiapotilailla lienee enemmän niveloireita kuin verrokeilla.»B.
  • Neuropatia, ataksia ja muut neurologiset oireet «Keliakia voi olla ataksian ja mahdollisesti muidenkin neurologisten oireiden syy.»C.
  • Epilepsia «Gobbi G, Bouquet F, Greco L ym. Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications. The Italian Working Group on Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet 1992;340:439-43 »20, «Luostarinen L, Dastidar P, Collin P ym. Association between coeliac disease, epilepsy and brain atrophy. Eur Neurol 2001;46:187-91 »21.
  • Maksaentsyymiarvojen (transaminaasien) suureneminen, joka on usein lievä «Volta U, De Franceschi L, Lari F ym. Coeliac disease hidden by cryptogenic hypertransaminasaemia. Lancet 1998;352:26-9 »22, «Bardella MT, Vecchi M, Conte D ym. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999;29:654-7 »23. Keliakia on kuitenkin syytä muistaa myös eri syistä johtuvissa maksan sairauksissa tai vajaatoiminnassa «Rubio-Tapia A, Murray JA. The liver in celiac disease. Hepatology 2007;46:1650-8 »24.
• Kasvuhäiriö lapsilla «Mäki M, Kallonen K, Lähdeaho ML ym. Changing pattern of childhood coeliac disease in Finland. Acta Paediatr Scand 1988;77:408-12 »19, «Savilahti E, Kolho KL, Westerholm-Ormio M ym. Clinics of coeliac disease in children in the 2000s. Acta Paediatr 2010;99:1026-30 »25
• Iho-oireet:
  • Voimakkaasti kutiseva, pienirakkulainen ihottuma, jonka tyypillisimmät esiintymisalueet ovat kyynärpäät (kuva «Ihokeliakia kyynärpäässä»1
    
    ), polvet (kuva «Ihokeliakia polvissa»2
    
    ) ja pakarat (kuva «Ihokeliakia ristiselässä ja pakaroissa»3
    
    ) «Reunala T, Kosnai I, Karpati S ym. Dermatitis herpetiformis: jejunal findings and skin response to gluten free diet. Arch Dis Child 1984;59:517-22 »26, «van der Meer JB. Granular deposits of immunoglobulins in the skin of patients with dermatitis herpetiformis. An immunofluorescent study. Br J Dermatol 1969;81:493-503 »27, «Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S ym. Gluten-free diet in dermatitis herpetiformis. I. Clinical response of skin lesions in 81 patients. Br J Dermatol 1977;97:473-80 »28.

Laboratoriolöydökset

• Tavalliset laboratoriolöydökset, joiden tulisi herättää epäily keliakiasta «Cooke WT, Holmes GK. Coeliac disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984»29:
  • Anemia tai ainoastaan verenkuvamuutokset, kuten makro- tai mikrosytoosi, hypokromia.
  • Raudan, foolihapon, kalsiumin ja D-vitamiinin puutos.
• Harvinaisempia laboratoriolöydöksiä «Cooke WT, Holmes GK. Coeliac disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984»29:
  • B₁₂-, E- tai K-vitamiinin puutos
• Luuston tiheysmittaus antaa kuvan luukadon asteesta «Molteni N, Caraceni MP, Bardella MT ym. Bone mineral density in adult celiac patients and the effect of gluten-free diet from childhood. Am J Gastroenterol 1990;85:51-3 »30, «Valdimarsson T, Toss G, Ross I ym. Bone mineral density in coeliac disease. Scand J Gastroenterol 1994;29:457-61 »31. Luun tiheysmittausta tulee harkita ainakin vaikeassa keliakiassa tai kun on muita osteoporoosin riskitekijöitä.
• Laboratoriolöydökset voivat olla normaalit «Kurppa K, Collin P, Viljamaa M ym. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009;136:816-23 »32.

Diagnoosin keskeiset kriteerit

• Kudosnäyte ohutsuolesta:
  • Ilman kudosnäytteen antamaa varmistusta ei diagnoosia saa tehdä, ja näyte on otettava ennen ruokavaliohoidon aloittamista. Jos potilas on aloittanut ruokavaliohoidon, tulisi siirtyä gluteenipitoiseen ruokavalioon vähintään kolmeksi kuukaudeksi ennen näytteen ottoa. Ellei tämä ole mahdollista, on syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa jatkotutkimuksista.
  • Kudosnäytteet otetaan yleensä gastroskopian yhteydessä. Gastroskopian yhteydessä suositellaan rutiinimaista näytteen ottoa pohjukaissuolesta; keliakia voi löytyä yllättäen.
  • Histologisessa tutkimuksessa todetaan ohutsuolen limakalvon villusatrofia, johon liittyy kryptahyperplasia sekä tulehdus epiteelissä ja lamina propriassa «Cooke WT, Holmes GK. Coeliac disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984»29.
  • Kudosnäytteen laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota, sillä muutoin esimerkiksi lievä keliakiaan liittyvä villusatrofia saattaa jäädä huomaamatta «Feighery C, Weir DG, Whelan A ym. Diagnosis of gluten-sensitive enteropathy: is exclusive reliance on histology appropriate? Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:919-25 »33, ja vino leike voi toisaalta johtaa myös väärään positiiviseen diagnoosiin.
  • Usean näytteen ottaminen helpottaa diagnostiikkaa; keliakiaepäilyssä tulisikin ottaa ainakin neljä näytettä.
• Ihonäyte:
  • Ihokeliakiaepäilyssä tehdään terveestä ihosta, läheltä ihottumaa otetusta näytteestä immunologinen värjäys, jossa diagnostisena löydöksenä todetaan rakeisia IgA:n kasaumia «Reunala T, Kosnai I, Karpati S ym. Dermatitis herpetiformis: jejunal findings and skin response to gluten free diet. Arch Dis Child 1984;59:517-22 »26, «van der Meer JB. Granular deposits of immunoglobulins in the skin of patients with dermatitis herpetiformis. An immunofluorescent study. Br J Dermatol 1969;81:493-503 »27, «Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S ym. Gluten-free diet in dermatitis herpetiformis. I. Clinical response of skin lesions in 81 patients. Br J Dermatol 1977;97:473-80 »28, «Collin P, Reunala T. Recognition and management of the cutaneous manifestations of celiac disease: a guide for dermatologists. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20 »34.
  • Diagnoosin varmistuttua suositellaan ihokeliakiassakin kudosnäytteen ottoa ohutsuolesta ennen ruokavaliohoidon aloittamista. Tästä voidaan luopua, jos alle 40-vuotiaalla potilaalla ei ole mitään suolisto-oireita tai imeytymishäiriöiden merkkejä.
• Kliininen tai histologinen paraneminen gluteenittomalla ruokavaliolla ja vasta-aineiden normaalistuminen vahvistavat diagnoosia «Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-11»35.
• Gluteenialtistus tehdään erityistilanteissa, kun diagnoosi on muutoin epävarma «Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-11»35.

Muut diagnoosin kriteerit

• Positiivinen transglutaminaasi- tai endomysiumvasta-ainelöydös ei riitä yksinään diagnoosiin. Kuitenkin kyse voi olla alkavasta (tai latentista) keliakiasta, joten näissä tapauksissa on syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa «Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-11»35.
• Kapseliendoskopiassa voidaan todeta suolinukan vaurio, mutta menetelmän merkitys keliakian diagnostiikassa on vähäinen «Mergener K, Ponchon T, Gralnek I ym. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus st»36.

Diagnostiset ongelmat

• Muut ohutsuoliatrofiat:
  • Kirjallisuuden mukaan nämä on huomioitava erityisesti varhaislapsuudessa «Katz AJ, Grand RJ. All that flattens is not "sprue". Gastroenterology 1979;76:375-7 »37, mutta Suomessa tyypillisen subtotaalin villusatrofian ja kryptahyperplasian syy on harvoin muu kuin keliakia.
• Rajalöydökset: lievä atrofiamuutos ja kryptahyperplasia ilman selvää atrofiaa.
  • On tarkistettava, että näyte on laadultaan hyvä, ja tarvittaessa on neuvoteltava kokeneen patologin kanssa «Walker-Smith JA. Management of infantile gastroenteritis. Arch Dis Child 1990;65:917-8 »38.
  • Jonkinasteista atrofiamuutosta voi esiintyä esimerkiksi ohutsuolen Crohnin taudissa tai giardiaasissa.
  • Tulehdussolujen esiintyminen limakalvolla on tyypillistä lievässäkin keliakiassa (ks. Latentin keliakian markkeritutkimus «»2).
  • Epäselvissä tapauksissa seurataan potilasta normaalin ruokavalion aikana ja tehdään uusintatutkimus 1–2 vuoden kuluessa.
• Oireeton keliakia:
  • Oireettomuus ei sulje pois varmasti keliakiaa «Keliakia voi olla mahasuolikanavan suhteen kokonaan tai lähes kokonaan oireeton.»B.
• Latentti keliakia:
  • Latentti keliakia on tila, jossa geneettisesti alttiilla potilaalla todetaan normaali ohutsuolen villusrakenne gluteenipitoisen ruokavalion aikana mutta myöhemmin kehittyy tyypillinen villusatrofia, jolloin diagnoosi on tehtävissä «Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease--active, silent, latent, potential. Gut 1993;34:150-1 »39. Potilaalla saattaa esiintyä oireita jo tässä vaiheessa, ja tällöin voidaan puhua alkavasta keliakiasta «Kurppa K, Collin P, Viljamaa M ym. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009;136:816-23 »32.
  • Riskiryhmiä ovat vasta-ainepositiiviset (erityisesti kudostransglutaminaasi- tai endomysiumvasta-ainepositiiviset) ja keliakiapotilaiden lähisukulaiset «Mäki M, Holm K, Lipsanen V ym. Serological markers and HLA genes among healthy first-degree relatives of patients with coeliac disease. Lancet 1991;338:1350-3 »40, «Collin P, Helin H, Mäki M ym. Follow-up of patients positive in reticulin and gliadin antibody tests with normal small-bowel biopsy findings. Scand J Gastroenterol 1993;28:595-8 »41, «Kaukinen K, Mäki M, Partanen J ym. Celiac disease without villous atrophy: revision of criteria called for. Dig Dis Sci 2001;46:879-87 »42.
  • Latentin keliakian markkeritutkimus voi antaa viitteitä myöhemmin kehittyvästä keliakiasta. Se tehdään immunohistokemiallisella värjäyksellä ohutsuolen limakalvonäytteestä. Tutkimus sisältää intraepiteliaalisten CD3-solujen ja alfa, beeta- sekä gamma-delta-T-solureseptorin sisältävien solujen tiheyden mittaamisen. Erityisesti gamma-delta-solujen suuri tiheys saattaa viitata latenttiin keliakiaan. Viimeksi mainittu löydös ei kuitenkaan ole diagnostinen, ja sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia esiintyy «Kaukinen K, Collin P, Holm K ym. Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatment of coeliac disease and dermatitis herpetiformis. A long-term follow-up study. Scand J Gastroenterol»43.
  • Ohutsuolen limakalvon transglutaminaasispesifiset IgA-kertymät viittaavat vahvasti keliakiaan tai alkavaan keliakiaan. Määritys ei onnistu tavanomaisesta kudosnäytteestä. Näytteenotosta tulee konsultoida erikoislääkäriä «Salmi TT, Collin P, Järvinen O ym. Immunoglobulin A autoantibodies against transglutaminase 2 in the small intestinal mucosa predict forthcoming coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:541-52 »44, «Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabó IR ym. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut 2006;55:1746-53 »45.
  • Epäiltäessä latenttia tai alkavaa keliakiaa, on toimenpiteistä syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa. Jos diagnoosin tekemiseksi tarvitaan uusi tähystystutkimus seurannan aikana, on tällöin syytä tehdä edellä mainitut erikoistutkimukset «Tiettyjen epiteelisisäisten tulehdussolujen esiintyminen lisännee keliakian mahdollisuutta.»C.

Diagnostiikan porrastus

• Primaaridiagnostiikka tehdään paikassa, jossa on mahdollisuus ohutsuolinäytteen ottoon ja histologiseen tulkintaan.
• Lasten keliakian ja ihokeliakian diagnoosin tekee erikoislääkäri.
• Epäselvät tapaukset (erotusdiagnostiset ongelmat, epäily latentista keliakiasta) keskitetään paikkaan, jossa on mahdollisuus erikoistutkimuksiin.

Tavoitteet

• Oireettomuus
• Ohutsuolen limakalvovaurion korjaantuminen
• Myöhäiskomplikaatioiden kuten osteoporoosin tai syövän ehkäisy «Keliakian ruokavaliohoito ehkäisee luukatoa ja todennäköisesti myös lymfooman kehittymistä, mutta varmaa näyttöä ruokavalion infertiliteettiä parantavasta vaikutuksesta ei ole.»C

Hoito

• Ruokavaliohoito:
  • Ruokavaliosta poistetaan vehnä, ruis ja ohra sekä näitä sisältävät tuotteet. Hoito on elinikäinen. Ohjeita keliakian ruokavaliohoidosta on nähtävissä esimerkiksi Keliakialiitto ry:n kotisivuilla «http://www.keliakialiitto.fi/liitto/keliakia/keliakian_hoito/ruokavalion_p_piirteet/»1.
  • Kauran käyttö on mahdollista sekä aikuisilla että lapsilla «Holm K, Mäki M, Vuolteenaho N ym. Oats in the treatment of childhood coeliac disease: a 2-year controlled trial and a long-term clinical follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1463-72 »46, «Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ ym. No harm from five year ingestion of oats in coeliac disease. Gut 2002;50:332-5 »47, «Hoffenberg EJ, Haas J, Drescher A ym. A trial of oats in children with newly diagnosed celiac disease. J Pediatr 2000;137:361-6 »48, «Kauran käyttö ei huononna suolinukkaa keliakiapotilailla.»A. Suurin osa ihokeliaakikoista sietää kauraa «Valtaosa ihokeliaakikoista sietää kohtuullisia määriä kauraa.»C.
  • Kuitenkin osa keliaakikoista voi saada oireita kauran käytön yhteydessä «Peräaho M, Kaukinen K, Paasikivi K ym. Wheat-starch-based gluten-free products in the treatment of newly detected coeliac disease: prospective and randomized study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:587-»49, vaikka keliakiaan liittyvää vauriota ei suolessa nähtäisikään. Hoidon toteuttamisesta on syytä sopia ihotautilääkärin konsultaation jälkeen.
  • Gluteenittomat vehnätärkkelystä sisältävät tuotteet ovat olleet sallittuja muun muassa Pohjoismaissa ja Englannissa. Oireiden ja suolinukan paranemisessa ei ole eroja käytettäessä näitä tai luontaisesti gluteenittomia tuotteita «Vehnätärkkelyksen sisältämät pienet gliadiinimäärät eivät aiheuta villusatrofiaa keliakiapotilaista, mutta osa voi saada subjektiivisia oireita.»B.
  • EU-asetuksen «http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:016:0003:0005:FI:PDF»2 mukaisesti gluteenittomat tuotteet jaotellaan kahteen ryhmään. "Gluteeniton" sisältää gluteenia alle 20 mg/kg, ja "erittäin vähän gluteenia sisältävä" alle 100 mg/kg. Viimeksi mainittuja tuotteita on Suomessa käytetty pitkään keliakian hoidossa ilman ongelmia, ja tutkimusten perusteella ei Suomen ruokavaliosuosituksia ole syytä muuttaa «Kaukinen K, Collin P, Holm K ym. Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatment of coeliac disease and dermatitis herpetiformis. A long-term follow-up study. Scand J Gastroenterol»50. Puhtausvaatimus koskee myös kauraa.
  • Jos keliakia paranee huonosti, on syytä selvittää ruokavalion tiukkuus. Ellei tässä ole puutteita, on syytä harkita "gluteenittomaan" ruokavaliohoitoon siirtymistä.
• Ihokeliakia:
  • Ihokeliakiassa ruokavaliohoitoon liitetään tarvittaessa alkuvaiheessa dapsonilääkitys, johon tarvitaan ihotautien erikoislääkärin lääkemääräys.
  • Ruokavaliohoidon edetessä dapsonilääkitystä voidaan vähentää ja myöhemmin lääkitys useimmiten lopettaa «Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S ym. Gluten-free diet in dermatitis herpetiformis. I. Clinical response of skin lesions in 81 patients. Br J Dermatol 1977;97:473-80 »28, «Collin P, Reunala T. Recognition and management of the cutaneous manifestations of celiac disease: a guide for dermatologists. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20 »34.
• Refraktaarikeliakia:
  • Refraktaarikeliakiassa suolinukka ei korjaannu tiukasta gluteenittomasta ruokavaliosta huolimatta. Ohutsuolilymfooman riski on näillä potilailla suurentunut.
  • Immunohistokemiallisilla tutkimuksilla voidaan ohutsuolen limakalvomuutokset jakaa tyyppien I ja II refraktaarikeliakiaan. Tyypin I ennuste on parempi ja lymfoomariski vähäinen. Tyypissä 2 noin 50 %:lle kehittyy lymfooma muutaman vuoden kuluessa «Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M ym. Survival in refractory coeliac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: retrospective evaluation of single-centre experience. Gut 2007;56:1373-8 »51, «Cellier C, Delabesse E, Helmer C ym. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group. Lancet 2000;356:203-8 »52, «Cellier C, Patey N, Mauvieux L ym. Abnormal intestinal intraepithelial lymphocytes in refractory sprue. Gastroenterology 1998;114:471-81 »53.
  • Erotusdiagnostiikassa on huomioitava autoimmuunienteropatia, joka aiheuttaa usein laaja-alaisen ohutsuoliatrofian. Tila on harvinainen ja sen hoitoon käytetään immunosuppressiivista lääkitystä «Akram S, Murray JA, Pardi DS ym. Adult autoimmune enteropathy: Mayo Clinic Rochester experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1282-90; quiz 1245 »54.
  • Hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Tyyppiä I voidaan yrittää hoitaa kortikosteroideilla ja atsatiopriinilla. Immunosuppressiivista lääkitystä on käytetty myös tyypin II hoidossa. Yksittäisissä tapauksissa budenosidista on ollut hyötyä «Brar P, Lee S, Lewis S ym. Budesonide in the treatment of refractory celiac disease. Am J Gastroenterol 2007;102:2265-9 »55. Syklosporiinia, infiksimabia, kladribiinia ja kantasolusiirtoa on kokeiltu. Millään lääkkeellä ei ole osoitettu voitavan estää lymfooman kehittymistä «Mulder CJ, Wahab PJ, Moshaver B ym. Refractory coeliac disease: a window between coeliac disease and enteropathy associated T cell lymphoma. Scand J Gastroenterol Suppl 2000;(232):32-7 »56.
  • Potilas voi olla oireeton, vaikka suolinukka ei ole parantunut hoidolla. Näilläkin potilailla vaikuttaa olevan taipumus keliakian komplikaatioihin. Ohutsuolinäytteen tarkistaminen ruokavalion aikana on ainoa varma keino todeta tällainen refraktaarikeliakian muoto «Kaukinen K, Peräaho M, Lindfors K ym. Persistent small bowel mucosal villous atrophy without symptoms in coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1237-45 »57.
  • Kapseliendoskopia tai enteroskopia ovat usein tarpeen refraktaarikeliakian tarkemmassa selvityksessä «Mergener K, Ponchon T, Gralnek I ym. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus st»36.

Oireettoman keliaakikon hoito

• Keliakia voidaan todeta sattumalta esimerkiksi vasta-aineseulonnan perusteella, jolloin potilas saattaa olla oireeton.
• Näillä oireettomillakin potilailla voi esiintyä luuston haurastumista «Mustalahti K, Collin P, Sievänen H ym. Osteopenia in patients with clinically silent coeliac disease warrants screening. Lancet 1999;354:744-5 »58, «Cellier C, Flobert C, Cormier C ym. Severe osteopenia in symptom-free adults with a childhood diagnosis of coeliac disease. Lancet 2000;355:806 »59, ja heidän elämänlaatunsa saattaa parantua hoidolla «Mustalahti K, Lohiniemi S, Collin P ym. Gluten-free diet and quality of life in patients with screen-detected celiac disease. Eff Clin Pract 2002;5:105-13 »60. Siksi oireetonkin keliakia on syytä hoitaa.
• Keliakian väestöseulontaa ei kuitenkaan suositella: sen hyöty on osoittamatta. Esimerkiksi oireettoman keliaakikon lymfoomariski ei näytä olevan merkittävästi lisääntynyt muuhun väestöön verrattuna «Catassi C, Fabiani E, Corrao G ym. Risk of non-Hodgkin lymphoma in celiac disease. JAMA 2002;287:1413-9 »61.

Hoidon aloitus

• Hoito aloitetaan, kun diagnoosi on varmistettu kudosnäytteellä.
• Hoitoa ei aloiteta pelkästään positiivisen vasta-ainetuloksen perusteella.
• Latenttia keliakiaa epäiltäessä (positiivinen vasta-ainelöydös, tulehdussoluja ohutsuolen limakalvolla ilman villusatrofiaa) ei toistaiseksi suositella ruokavaliohoitoa. Asiaa on kuitenkin harkittava oireiden perusteella tapauskohtaisesti erikoissairaanhoidossa.

Kuntoutus

• Ensitietokurssit kaikille vuoden kuluessa diagnoosista
• Sopeutumisvalmennuskurssit ainakin ongelmatilanteissa

Hoidon porrastus

• Hoito aloitetaan diagnoosin tehneessä yksikössä.
• Ravitsemusterapeutin ohjaus annetaan diagnoosin toteamisvaiheessa ja resurssien salliessa gluteenittoman ruokavalion kestettyä 1–6 kuukautta.
• Ruokavalion toteutumista arvioidaan ja ohjausta tehostetaan tarvittaessa.
• Sosiaalityöntekijän ohjaus annetaan tarvittaessa.

Sosiaaliturva

• Keliakiaa sairastavalle lapselle myönnetään Kansaneläkelaitoksen rahallista tukea 16-vuotiaaksi asti. Tuki myönnetään nimikkeellä alle 16-vuotiaan vammaistuki (entinen hoitotuki).
• 1.1.2016 alkaen ei enää myönnetä ruokavaliokorvauksia. Myös jo maksussa olevat ruokavaliokorvaukset lakkautetaan (lähde: Kela «http://www.kela.fi/ruokavaliokorvaus»3).

Keliakialiiton ja -yhdistysten osuus

• Tiedottaminen, vertaisavun tarjoaminen, sopeutumisvalmennus, apu arkipäivän ongelmissa
• Terveydenhuolto antaa tietoa Keliakialiitto ry:stä «http://www.keliakialiitto.fi»4.

Tavoitteet

• Ruokavalion noudattaminen pysyvästi; ilman seurantaa hoitomyöntyvyys vähenee «Viljamaa M, Collin P, Huhtala H ym. Is coeliac disease screening in risk groups justified? A fourteen-year follow-up with special focus on compliance and quality of life. Aliment Pharmacol Ther 2005;2»62
• Normaali terveydentila ja komplikaatioiden ehkäisy

Seurantamalli

• Ohutsuolesta otetaan seurantanäyte aikuispotilailta noin vuoden kuluttua diagnoosista ruokavaliohoidon tehon tarkistamiseksi «Kaukinen K, Collin P, Holm K ym. Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatment of coeliac disease and dermatitis herpetiformis. A long-term follow-up study. Scand J Gastroenterol»50. Mikäli tällöin ohutsuolen limakalvo on selkeästi parantunut alkutilanteeseen nähden, ei näytteiden rutiinimaiseen tutkimiseen ole tarvetta myöhemmin. Ihokeliakiassa rutiinimainen seurantanäyte ei ole tarpeen, koska ihottuman häviäminen on sinänsä hyvä hoidon tehon mittari «Reunala T, Kosnai I, Karpati S ym. Dermatitis herpetiformis: jejunal findings and skin response to gluten free diet. Arch Dis Child 1984;59:517-22 »26. Lapsilla riittää vasta-aineiden häviäminen ja seurantanäyte otetaan vain epäselvissä tapauksissa.
• Kudosnäyte on aikuisilla tärkeä oireettoman refraktaarikeliakian toteamiseksi «Kaukinen K, Peräaho M, Lindfors K ym. Persistent small bowel mucosal villous atrophy without symptoms in coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1237-45 »57. Lapsilla ei esiinny refraktaarikeliakiaa.
• Dapsonihoidon aikana verenkuvaa on seurattava säännöllisesti.
• Lääkärintarkastus tehdään esimerkiksi 2–3 vuoden välein.
  • Kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineita voidaan käyttää ruokavaliohoidon tehon seurannassa, jos vasta-ainearvot ovat olleet suurentuneita ennen gluteenitonta ruokavaliota. IgA-kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineiden lisääntyminen saattaa viitata huonoon hoitovasteeseen, mutta normaali arvo ei aikuispotilailla takaa hyvää histologista vastetta «IgA kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineiden koholla olo saattaa viitata huonoon hoitovasteeseen, mutta normaali taso ei takaa hyvää histologista vastetta.»B.
  • Ruokavalio tarkistetaan aina, jos hoitovaste on huono, ilmenee ravitsemusongelmia tai vasta-ainearvot ovat jatkuvasti suurentuneita. Tarvittaessa otetaan uusi ohutsuolinäyte.

Seurannan porrastus

• Seuranta toteutetaan diagnoosin tehneessä yksikössä, kunnes ruokavaliohoidon teho on todettu.
• Tämän jälkeen seuranta voi jatkua perusterveydenhuollossa. Mahdollisuus konsultoida ravitsemusterapeuttia on oltava.
• Jos moitteettomasta ruokavaliohoidosta huolimatta ilmenee oireita, kuten ripulia ja laihtumista, syövän (erityisesti lymfooman) riski on huomioitava. Syöpävaara näyttää olevan suurin potilailla, joilla keliakia on todettu myöhäisellä iällä. Lapsilla ei ole syövän riskiä.
• Komplikaatiot hoidetaan erikoissairaanhoidossa.
• Lapsikeliaakikkojen hoito ja seuranta kuuluu erikoislääkärille. Kun hoitovaste on ollut hyvä, seuranta voidaan siirtää harkinnan mukaan avohoitoon
• Ihokeliakiassa ihotautilääkäri seuraa potilasta, kunnes ihottuma on parantunut eikä dapsonihoitoa enää tarvita. Myöhemmin ihotautilääkäriä on syytä konsultoida, jos todetaan ihottuman uusiutumisen merkkejä.

Laadun mittarit

• Keliakian esiintyvyys alueella antaa viitteitä siitä, miten suuri osa potilaista on diagnosoitu. Vähäinen esiintyvyys viittaa alidiagnostiikkaan.
• Kuinka suurella osalla villusatrofia on korjaantunut seurantanäytteessä.
• Oireiden ja löydösten korjaantuminen.
• Komplikaatioiden määrä sekä toteamisvaiheessa että seurannan aikana.
• Potilasneuvonnan laajuus. Mahdollisuus ravitsemusterapeutin ja sosiaalityöntekijän konsultaatioon taudin alkuvaiheessa ja tarvittaessa myöhemmin.
• Pitkäaikaisseurannan järjestelyt hoidon tulosten ja hoitomyöntyvyyden osoittamiseksi.

Potilaan arvio laadusta

• Oireet, ruokavalion noudattamisen tarkkuus
• Elämänlaatu

Sidonnaisuudet

Pekka Collin: Toimii asiantuntijana Keliakialiitto ry:ssä.

Katri Kaukinen: Toiminut konsulttina ja luennoitsijana Keliakialiitto ry:lle ja sen jäsenyhdistyksille.

Markku Mäki: Toimii Keliakialiitto ry:n asiantuntijaneuvoston puheenjohtajana. Kirjoittaja on levittänyt keliakiatutkimustietoa viranomaisille, yhdistyksille ja yrityksille Suomessa (Sitra, Tekes, Evira, Keliakialiitto ja sen jäsenyhdistykset, Finn Medi Oy, Moilas GF Oy, Raisio Oyj, Suomen Nestle Oy, Sinebrychoff Oy, Anibiotech Oy, Phadia Oy, Kustannus Oy Duodecim). Kirjoittaja on levittänyt keliakiatutkimustietoa viranomaisille, yhdistyksille ja yrityksille ulkomailla (European Starch Industry Association, AAF, Belgium, Shire plc, UK, 2G Pharma Ltd, Canada, Nexpep Ply Ltd, Australia, Alvine Pharmaceuticals Inc, USA, Nestlè Sverige Ab, Sweden, Alba Therapeutics Inc, USA, ChemoCentryx Inc, USA, Coeliac Research Fund, Ltd, Australia, Zedira GmbH, Germany).

Alpo Vuorio: Oma yritys Skyleron Oy (lääkärinpalvelut ja opetustyö).