Eturauhassyöpä

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
21.3.2023

Ota käyttöön

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä perusterveydenhuollolle»1

Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Eturauhassyöpä»2 ja ruotsiksi «Prostatacancer»3

1. Johdanto

Euroopan urologiyhdistys (European Association of Urology, EAU) julkaisee ja päivittää hoitosuosituksen eturauhassyövän diagnostiikasta ja hoidosta vuosittain. Englanninkielinen hoitosuositus on saatavilla sivustolta www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»1.

EAU:n hoitosuosituksen tavoitteena on auttaa terveydenhuollon ammattilaisia eturauhassyövän näyttöön perustuvassa diagnosoinnissa ja hoidossa.

EAU:n hoitosuosituksen laatii kansainvälinen, moniammatillinen hoitosuositustyöryhmä. Urologien, onkologien, radiologien, patologien ja geriatrien lisäksi mukana on potilaiden edustaja. Näyttö eri toimenpiteiden hyödyistä perustuu systemaattisiin tieteellisiin katsauksiin, joista osa julkaistaan vertaisarvioiduissa tieteellisissä julkaisuissa. Systemaattiset katsaukset laaditaan Cochrane-menetelmällä. Näytön aste ja suositusten vahvuus arvioidaan muokatun GRADE-menetelmän (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) avulla. EAU:n hoitosuosituksessa ei ilmoiteta näytön astetta. Suosituslausekohtaisesti ilmoitetaan suosituksen vahvuus (vahva/heikko). EAU:n käyttämät menetelmät on kuvattu sivustolla www.uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies «https://uroweb.org/eau-guidelines/methodology-policies»2.

Hoitosuositus päivitetään vuosittaisen kirjallisuushaun perusteella.

2. Käypä hoito -suosituksen laatiminen

2.1 Menetelmät

Suomen Urologiyhdistys ry sai EAU:lta luvan mukauttaa eturauhassyöpäsuosituksen ja julkaista sen yhteistyössä Duodecimin kanssa. Käypä hoito -työryhmä on laatinut Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen mukauttamalla EAU:n hoitosuosituksen suomalaiseen toimintaympäristöön sopivaksi ja julkaisemalla keskeiset osat siitä suomeksi. Käypä hoito -suositus perustuu EAU:n vuoden 2022 suositukseen «Prostate Cancer EAU Guidelines. Edn. presented at ...»1 (www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»1) Ennen mukautuksen aloitusta EAU:n hoitosuosituksen laatu arvioitiin AGREE-työkalulla.

Käypä hoito -työryhmä kävi läpi EAU:n hoitosuosituksen suosituslauseet (recommendations) ja arvioi suosituslausekohtaisesti tarpeen ottaa kyseinen suosituslause mukaan Käypä hoito -suositukseen ja muokata suosituslausetta. Muokkauksessa muutettiin suosituslauseen sisältöä tai suosituksen vahvuutta. Muokattu suosituslause on merkitty tähdellä (*). Suosituslausekohtaisesti arvioitiin

  • soveltuvuus Käypä hoito -suosituksen kohderyhmälle
  • luotettavuus
  • ajantasaisuus
  • hyväksyttävyys
  • toteuttamiskelpoisuus.

Lisäksi arvioitiin uusien suositusten tarve. Koska EAU:n hoitosuosituksessa ei ilmoiteta näytön astetta, sitä ei ilmoiteta myöskään Käypä hoito -suosituksessa. Suosituslauseiden yhteydessä ilmoitetaan suosituksen vahvuus.

Käypä hoito -työryhmän rinnalla on kokoontunut potilaiden edustajien viiteryhmä, joka on kommentoinut suositustyötä.

Käypä hoito -suositus päivitetään EAU:n hoitosuositusta vastaavaksi 1–2 vuoden välein.

Suosituksen laatimisen menetelmät on kuvattu tarkemmin lisätietomateriaalissa «Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät»2.

2.2 Kohderyhmä ja tavoitteet

Suositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon käyttöön.

Tavoitteena on parantaa eturauhassyövän diagnostiikkaa ja luoda yhtenäinen hoito- ja seurantakäytäntö.

3. Epidemiologia ja etiologia

3.1 Epidemiologia

Eturauhassyöpä on maailmanlaajuisesti miesten toiseksi eniten diagnosoitu syöpä. Arvion mukaan vuonna 2020 todettiin maailmanlaajuisesti 1,4 miljoonaa uutta eturauhassyöpää «Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA ym. Recent...»2, «IARC. Data visualization tools for exploring the g...»3. Lisäksi eturauhassyöpää esiintyy ruumiinavausaineistojen perusteella latenttina, vain histologisesti todettavana, noin 5 %:lla alle 30-vuotiaista miehistä ja noin 60 %:lla yli 80-vuotiaista miehistä «Bell KJ, Del Mar C, Wright G ym. Prevalence of inc...»4.

Suomessa eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä. Vuonna 2020 todettiin 5 035 uutta tapausta (www.cancerregistry.fi «http://www.cancerregistry.fi»3, viitattu 10.5.2022), mikä on 29 % kaikista miesten uusista syöpätapauksista. Ikävakioitu ilmaantuvuus vuonna 2020 oli 183/100 000 henkilövuotta. Eturauhassyöpää todetaan eniten yli 70-vuotiailla miehillä. Vuonna 2020 tässä ikäryhmässä todettiin uusia tapauksia 3 048 (ilmaantuvuus 807,6/100 000). Vuonna 2020 eturauhassyöpään kuoli Suomessa 928 miestä ja se oli miesten toiseksi yleisin syöpäkuoleman syy. Ikävakioitu kuolleisuus oli 37,6/100 000 henkilövuotta. Kuolleisuus on pysynyt viime vuosina suhteellisen vakiona. Suomalaisella miehellä on elämänsä aikana (80 ikävuoteen mennessä) 6 %:n riski sairastua ja 0,4 %:n riski kuolla eturauhassyöpään. Kun kaikki ikäryhmät huomioidaan, eturauhassyöpään sairastuu 14,5 % miehistä ja siihen kuolee 4,0 % miehistä. Viiden vuoden suhteellinen elossaololuku vuosina 2018–2020 seuratuilla potilailla oli 94 %, ja vuonna 2020 eturauhassyöpään sairastuneita miehiä oli elossa 58 500.

Taulukko 1. Riski sairastua ja kuolla eturauhassyöpään elämän aikana Suomessa (www.cancerregistry.fi «http://www.cancerregistry.fi»3, viitattu 18.5.2022)
Ikä Riski sairastua (%) Riski kuolla (%)
40–49 0 0
50–59 0,2 0,01
60–69 1,6 0,06
70–79 6,0 0,4
80–89 11,5 1,5
90–99 14,2 3,4
≥ 100 14,5 4,0

Eturauhassyöpä on yleisempi teollistuneissa länsimaissa, kuten Pohjoismaissa, Länsi-Euroopassa, Yhdysvalloissa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, paljolti PSA-testauksen (prostataspesifinen antigeeni) yleisyyden ja ikääntyvän väestön vuoksi. Vähiten eturauhassyöpää esiintyy Etelä- ja Keski-Aasiassa. Yhdysvalloissa eturauhassyöpä on yleisempi mustaihoisilla kuin valkoihoisilla. Eturauhassyöpäkuolleisuudessa on kansainvälisesti vähemmän eroja kuin ilmaantuvuudessa. Suurimmat kuolleisuusluvut on todettu miehillä, joilla on afrikkalainen sukutausta, ja pienimmät Etelä- ja Keski-Aasiassa «Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R ym. Cancer in...»5. NordCan-tietokannan «Danckert B FJ, Engholm G , ym. NORDCAN: Cancer Inc...»6 mukaan Pohjoismaissa vuosina 2012–2016 eturauhassyövän ikävakioitu ilmaantuvuus (maailman standardiväestön mukaan) oli 91,7. Ikävakioitu kuolleisuus puolestaan oli 15,0. Sairastumisvaara eturauhassyöpään 75 vuoden ikään mennessä oli 11,6 % ja syöpäkuoleman vaara vastaavaan ikään mennessä 1,0 %.

3.2 Etiologia

Eturauhassyövän merkittävimmät tunnistetut riskitekijät ovat ikä, periytyvä alttius ja etninen tausta.

3.2.1 Periytyvä alttius

Eturauhassyövän esiintymisen lähisuvussa ja etnisen taustan on todettu liittyvän suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Hemminki K. Familial risk and familial survival in...»7, «Jansson KF, Akre O, Garmo H ym. Concordance of tum...»8. Eturauhassyövän esiintyminen vähintään kolmella ensimmäisen asteen sukulaisella tai kahdella ensimmäisen asteen sukulaisella alle 55 vuoden iässä on vahva viite perinnöllisestä eturauhassyöpäalttiudesta «Carter BS, Bova GS, Beaty TH ym. Hereditary prosta...»9. Eturauhassyövän riski on suurentunut myös niillä miehillä, joiden yhdellä (noin 2,5-kertainen riski) tai kahdella (noin 5-kertainen riski) ensimmäisen asteen sukulaisella on todettu eturauhassyöpä «Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH ym. Family histo...»10, «Matikaine MP, Pukkala E, Schleutker J ym. Relative...»11. Periytyvään eturauhassyöpäalttiuteen liittyvissä tapauksissa syöpä todetaan keskimäärin 6–7 vuotta varhaisemmin kuin ilman perinnöllistä alttiutta syntyneissä syövissä, mutta syöpä ei kuitenkaan eroa kliiniseltä taudinkuvaltaan «Hemminki K. Familial risk and familial survival in...»7, «Randazzo M, Müller A, Carlsson S ym. A positive fa...»12.

3.2.1.1 Ituratamutaatiot ja eturauhassyöpä

Koko genomin kattavissa kytkentä- ja assosiaatiotutkimuksissa on todettu yli 100 eturauhassyövän riskialuetta eri kromosomeissa «Amin Al Olama A, Dadaev T, Hazelett DJ ym. Multipl...»13, «Eeles RA, Olama AA, Benlloch S ym. Identification ...»14, «Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI ym. Associat...»15. Kohorttitutkimuksissa ituratamutaatioita eli periytyviä mutaatioita on löydetty noin 15–17 %:ssa eturauhassyövistä. Tunnistettujen eturauhassyövän riskigeenien (mm. BRCA1, BRCA2, HOXB13, MLH1, MSH2, PMS2, MSH6, EPCAM, ATM, CHEK2, NBN ja TP53) variantteja on todettu noin 16 %:lla eturauhassyöpäpotilaista ja periytyviä, ituradan DNA-korjausgeenien variantteja noin 11 %:lla. Eturauhassyöpään assosioituvia geenimuutoksia on todettu eniten BRCA2- (4,5 %), CHEK2- (2,2 %), ATM- (1,8 %) ja BRCA1-geeneissä (1,1 %) «Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C ym. Germline genetic ...»16. Tuoreessa IMPACT-tutkimuksessa BRCA2-kantajilla todettiin enemmän ja varhaisemmalla iällä ilmeneviä kliinisesti merkittäviä eturauhassyöpiä kuin BRCA2-mutaatioita kantamattomilla «Page EC, Bancroft EK, Brook MN ym. Interim Results...»17. Huonon erilaistumisasteen (Gleasonin pisteytys ≥ 8) on todettu assosioituvan DNA-korjausgeenien muutoksiin «Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C ym. Germline genetic ...»16. Geneettiset muutokset näyttävät selittävän eturauhassyövän huonoa ennustetta ja kastraatioresistenssin syntyä. Periytyvän eturauhassyöpäriskin arvioimiseen ei toistaiseksi ole kliinisessä käytössä kattavaa geenitestiä. Kohdennettu tunnistettujen riskigeenien analysointi voisi kuitenkin auttaa tunnistamaan suuren eturauhassyöpäriskin perheitä «Ewing CM, Ray AM, Lange EM ym. Germline mutations ...»18, «Lynch HT, Kosoko-Lasaki O, Leslie SW ym. Screening...»19. Etenevässä eturauhassyövässä riskigeenien kartoitus voi tulevaisuudessa auttaa myös hoidon valinnassa «Castro E, Goh C, Leongamornlert D ym. Effect of BR...»20, «Mano R, Tamir S, Kedar I ym. Malignant Abnormaliti...»21.

3.2.2 Riskitekijät

Useiden ympäristötekijöiden on epäilty liittyvän eturauhassyövän syntyyn ja olevan myös merkityksellisiä latentin eturauhassyövän muuttumisessa kliinisesti merkittäväksi syöväksi «Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the ons...»22. Ympäristötekijöiden merkityksen puolesta puhuvat tutkimukset, joissa pienen eturauhassyövän esiintyvyyden maista suuren esiintyvyyden maihin muuttavien miesten eturauhassyöpäriski suurenee merkitsevästi «Breslow N, Chan CW, Dhom G ym. Latent carcinoma of...»23. Toistaiseksi ei ole osoitettu, että ympäristötekijöihin vaikuttamalla tai lääkehoidolla voitaisiin ehkäistä eturauhassyöpää.

Kappaleissa 3.2.2.1–3.2.2.3 kuvataan tarkemmin ulkoisten tekijöiden ja lääkkeiden yhteyttä eturauhassyövän riskiin.

3.2.2.1 Metabolinen oireyhtymä

Metabolinen oireyhtymä on yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Motterle G, L DEZ, Zecchini G, Mandato FG, Ferraio...»24, ja metabolista oireyhtymää sairastavilla eturauhassyöpä näyttää olevan useammin aggressiivinen ja ennuste huonompi «Gacci M, Russo GI, De Nunzio C ym. Meta-analysis o...»25.

3.2.2.1.1 Diabetes ja metformiini

Diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto eivät vaikuttaisi olevan yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Au Yeung SL, Schooling CM. Impact of glycemic trai...»26. Huonosti erilaistuneen eturauhassyövän riski saattaa kuitenkin olla diabeetikoilla suurentunut ja eturauhassyövän ennuste huonompi «Joentausta RM, Kujala PM, Visakorpi T ym. Tumor fe...»27. Metformiinin käyttö on joissain tutkimuksissa ollut yhteydessä alentuneeseen eturauhassyövän riskiin, mutta näyttö on ristiriitaista «Gandaglia G, Leni R, Bray F ym. Epidemiology and P...»28.

3.2.2.1.2 Hyperkolesterolemia ja statiinit

Kokonaiskolesteroli, LDL- tai HDL-taso eivät näytä olevan yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyövän riskiin «YuPeng L, YuXue Z, PengFei L ym. Cholesterol Level...»29. Aggressiivisen eturauhassyövän riski saattaa kuitenkin olla suurentunut «Murtola TJ, Kasurinen TVJ, Talala K ym. Serum chol...»30.

Statiinilääkitys ei ole yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin «Esposito K, Chiodini P, Capuano A ym. Effect of me...»31, «Blanc-Lapierre A, Spence A, Karakiewicz PI ym. Met...»32, mutta levinneenä todetun eturauhassyövän riski saattaa olla statiinien käyttäjillä pienentynyt «Li Y, Cheng X, Zhu JL, Luo WW, Xiang HR, Zhang QZ,...»33. Suomalaisessa PSA-seulontatutkimuksessa pienen riskin eturauhassyöpää löytyi vähemmän statiinien käyttäjiltä «Vettenranta A, Murtola TJ, Raitanen J ym. Outcomes...»34. Statiinilääkityksen mahdollista eturauhassyövän ennustetta parantavaa vaikutusta selvitetään Pohjoismaisessa monikeskustutkimuksessa.

3.2.2.1.3 Ylipaino

Ylipaino saattaa olla yhteydessä suurentuneeseen huonosti erilaistuneen eturauhassyövän riskiin «Vidal AC, Howard LE, Moreira DM ym. Obesity increa...»35, «Davies NM, Gaunt TR, Lewis SJ ym. The effects of h...»36.

3.2.2.2 Ruokavalio

Yhdenmukaista näyttöä merkittävästä ruoka-aineiden yhteydestä eturauhassyöpään ei ole saatu «Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ ym. Effect of sel...»37, ks. lisätietoa ruoka-aineiden yhteydestä eturauhassyöpään «Eturauhassyöpä ja ravitsemustekijät»3.

3.2.2.3 Hormonaaliset lääkkeet

3.2.2.3.1 5-alfareduktaasin estäjät (5-ARI)

5-alfareduktaasin estäjien (5-ARI) (finasteridi ja dutasteridi) käytön on todettu pienentävän eturauhassyöpädiagnoosin riskiä 4–7 vuoden käytön aikana noin 25 %. Lääkkeiden käyttäjillä todetuista eturauhassyövistä suurempi osa on huonosti erilaistuneita eturauhassyöpiä «Kramer BS, Hagerty KL, Justman S ym. Use of 5-alph...»38, «Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW ym. Effect of...»39, «Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM ym. The influen...»40, mutta se ei ole heijastunut lisääntyneenä eturauhassyöpäkuolleisuutena «Bonde Miranda T, Garmo H, Stattin P ym. 5a-Reducta...»41, «Azoulay L, Eberg M, Benayoun S ym. 5a-Reductase In...»42.

3.2.2.3.2 Testosteroni

Hypogonadisten miesten testosteronilisän ei ole todettu lisäävän eturauhassyöpäriskiä «Haider A, Zitzmann M, Doros G ym. Incidence of pro...»43. Hyvin matala testosteronitaso on yhteydessä keskimääräistä pienempään eturauhassyöpäriskiin «Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A ym. Low Free...»44.

3.2.2.4. Muut mahdolliset riskitekijät

Tutkimuksissa on esitetty myös muita eturauhassyövän riskiin liittyviä tekijöitä, muun muassa tulehdukselliset suolistosairaudet, kaljuuntuminen, sukupuolitaudit ja tupakointi.

3.2.3 Yhteenveto eturauhassyövän epidemiologiasta ja riskitekijöistä

Taulukko 2. Yhteenveto eturauhassyövän epidemiologiasta ja riskitekijöistä
Eturauhassyöpä on merkittävä miesten terveysongelma, jonka ilmaantuvuus kasvaa iän myötä.
Perinnölliset tekijät liittyvät (aggressiivisen) eturauhassyövän riskiin.
Useiden ulkoisten tekijöiden on todettu liittyvän eturauhassyövän esiintyvyyteen ja ennusteeseen.
Hypogonadisten miesten testosteronilisän ei ole todettu suurentavan eturauhassyöpäriskiä.
Mitään yksittäistä ravintotekijää ei voida suositella eturauhassyövän riskin pienentämiseen.

4. Levinneisyysluokitus ja histologinen luokittelu

4.1 Levinneisyysluokitus

Luokituksen tavoitteena on pyrkiä tunnistamaan diagnoosivaiheessa tai seurannan aikana potilaita, joilla on sama levinneisyysluokka tai syövän erilaistumisryhmä ja joiden ennusteen voidaan ajatella olevan samanlainen. Tämä mahdollistaa muun muassa hoitosuositusten kohdentamisen erilaisille potilasryhmille. Levinneisyyttä kuvaava TNM-luokitus, ks. taulukko «Eturauhassyövän TNM-luokitus (Tumour Node Metastasis, tuumori, imusolmuke ja etäpesäke) ...»3. Syövän uusiutumisen riskiä kuvaava luokitus «Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus* ...»4 perustuu biokemiallisen uusiutumisen todennäköisyyteen radikaalin prostatektomian tai ulkoisen sädehoidon jälkeen.

Taulukko 3. Eturauhassyövän TNM-luokitus (Tumour Node Metastasis, tuumori, imusolmuke ja etäpesäke) «Brierley JD ym. TNM classification of malignant tu...»45
1 Alueellisilla imusolmukkeilla tarkoitetaan solmukkeita, jotka sijaitsevat lantiossa, yhteisen suoliluun valtimon bifurkaation alapuolella. 
T – primaarikasvain (luokitus eturauhasen tunnustelun perusteella)
TX Kasvainta ei voida määrittää.
T0 Primaarikasvaimesta ei ole viitettä.
T1 Kasvain ei ole palpoitavissa eikä visualisoitavissa.
T1a Kasvain on histologinen sattumalöydös. ≤ 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta.
T1b Kasvain on histologinen sattumalöydös. > 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta. 
T1a ja T1b koskevat höyläyslastuja.
T1c Kasvain on todettu (esim. suurentuneen PSA-arvon vuoksi otetuissa) neulakoepaloissa.
T2 Kasvain on palpoitavissa ja rajoittunut eturauhaseen.
T2a Kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (≤ 50 % lohkosta).
T2b Kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (> 50 % lohkosta). 
T2c Kasvain on rajoittunut molempiin lohkoihin.
T3 Kasvain tunkeutuu eturauhaskapselin läpi.
T3a Kasvain on kasvanut toispuolisesti tai molemminpuolisesti kapselin läpi, mukaan lukien histologinen kasvu virtsarakon kaulaan.
T3b Kasvain tunkeutuu toiseen tai molempiin rakkularauhasiin.
T4 Kasvain on fiksoitunut tai tunkeutuu muihin lähielimiin kuin rakkularauhasiin: virtsarakon kaulaan, ulompaan sulkijalihakseen, peräsuoleen, lantiopohjan lihaksiin tai lantion seinämään.
N – alueelliset imusolmukkeet1
NX Alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää.
N0 Alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä ei ole.
N1 Alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä on.
M – etäpesäkkeet kauempana
M0 Etäpesäkkeitä ei ole.
M1 Etäpesäkkeitä on.
M1a Etäpesäkkeitä on myös muissa kuin alueellisissa imusolmukkeissa.
M1b Etäpesäkkeitä on luissa.
M1c Etäpesäkkeitä on muissa elimissä.

TNM-luokituksen yhteydessä käytetään usein kirjainta c (clinical) tai p (pathological) erottamaan kliiniseen tutkimukseen perustuva levinneisyysluokka kudostason tutkimukseen perustuvasta levinneisyysluokasta. Esimerkiksi cT2 vs. pT2. Radikaali prostatektomia -preparaatissa ei ole enää suositeltavaa käyttää pT2-alaluokkia.

4.2 Gleasonin pisteytys ja ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2019)

ISUP-ryhmässä huomioidaan koepaloissa havaittu yleisin Gleasonin erilaistumisaste (gradus) (primary), ja jos erilaisia erilaistumisasteita on kaksi, myös toiseksi yleisin (secondary). Jos erilaistumisasteita on vain yksi, se tuplataan, jotta saadaan Gleasonin pisteytys (Gleason score, GS). Mikäli erilaisia erilaistumisasteita on 3, huomioidaan yleisin ja huonoin erilaistumisaste. Intraduktaalinen karsinooma (erilaistumisaste 4 tai 5) otetaan mukaan luokitteluun. Gleasonin erilaistumisasteen 4–5 prosenttiosuus syövästä ja seulamaisen kasvutavan (erilaistumisaste 4) esiintyminen raportoidaan. Gleasonin pisteytys ja vastaava ISUP-ryhmä, ks. taulukko «ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)...»5.

Taulukko 4. Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus* «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»46
Määritelmä
GS = Gleason score, Gleasonin pisteytys; ISUP = International Society for Urological Pathology; PSA = prostataspesifinen antigeeni
* Huomioitavaa on, että luokitus perustuu aikaan, jolloin käytössä ei ollut magneettikuvausta ja kohdennettuja koepaloja.
Pieni Kohtalainen Suuri
PSA < 10 µg/l
ja GS < 7 (ISUP-ryhmä 1)
ja cT1–2a
PSA 10–20 µg/l
tai GS 7 (ISUP-ryhmä 2/3)
tai cT2b
PSA > 20 µg/l
tai GS > 7 (ISUP-ryhmä 4/5)
tai cT2c
Mikä tahansa PSA (mikä tahansa ISUP-ryhmä)
cT3–4 tai cN+
Paikallinen Paikallisesti edennyt
Taulukko 5. ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)
Gleasonin pisteytys ISUP-ryhmä
2–6 1
7 (3 + 4) 2
7 (4 + 3) 3
8 (4 + 4 tai 3 + 5 tai 5 + 3) 4
9–10 5

4.3 Kliinisesti merkittävä eturauhassyöpä

Määritelmää "kliinisesti merkittävä" käytetään laajalti erottamaan eturauhassyöpä, joka voi aiheuttaa sairastavuutta tai kuoleman, niistä eturauhassyövistä, jotka eivät aiheuta merkittävää haittaa. Tämä ero on tärkeä, koska kliinisesti merkityksetön eturauhassyöpä on hyvin yleinen «Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R ym. Cancer in...»5. Ellei tätä eroa tehdä, on suuri riski eturauhassyöpien ylihoitoon, jolloin hoito saattaa aiheuttaa potilaalle haittoja. Ylihoitoa on pidetty oireettomien miesten PSA-testauksen yhtenä haittana «Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR ym. Limitations...»47.

Kliinisesti merkittävän syövän määritteleminen on vaikeaa. Leikkauksella poistetuista eturauhasista, joissa havaittiin ISUP-ryhmän 1 syöpää, eturauhasen ulkopuolelle ulottuva syöpä (EPE) oli erittäin harvinainen (0,28 % 2 502 tapauksesta) eikä rakkularauhasinvaasiota tai imusolmukkeiden etäpesäkkeitä esiintynyt ollenkaan «Loeb S. Guideline of guidelines: prostate cancer s...»48, «Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Scr...»49. Tämän perusteella ISUP-ryhmän 1 syöpää voidaan pitää kliinisesti merkityksettömänä. On kuitenkin tiedossa, että ISUP-ryhmän 1 syöpä voi edetä histologisesti kliinisesti merkittäväksi muutokseksi myöhemmissä koepaloissa «Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Ca...»50. Siksi hoitopäätöksiä tehtäessä on tärkeää ottaa huomioon myös muut tekijät, kuten kuvantamislöydökset ennen koepaloja ja riittävä koepalojen määrä.

Epidemiologiset ja ruumiinavaustiedot viittaavat siihen, että osa ISUP-ryhmän 2 eturauhassyövistä jää havaitsematta miehen eliniän aikana «Hu JC, Nguyen P, Mao J ym. Increase in Prostate Ca...»51. Siten on mahdollista, että myös ISUP-ryhmän 2 syöpiä hoidetaan, vaikka niistä ei aiheutuisi haittaa. Nykyisten ohjeiden mukaan aktiivista seurantaa voidaan tarjota valikoiduille potilaille, joilla on kohtalaisen riskin syöpä «All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer) E...»52, mutta yksiselitteisiä valintakriteereitä ei ole «Jemal A, Fedewa SA, Ma J ym. Prostate Cancer Incid...»53. Viimeaikaiset julkaisut ovat määritelleet kliinisesti merkittävän syövän yleensä käyttämällä vähintään ISUP-ryhmää 2 tai jopa 3 «Gaylis FD, Choi JE, Hamilton Z ym. Change in prost...»54, «Shah N, Ioffe V, Huebner T ym. Prostate Biopsy Cha...»55, «Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, ...»56, «Kelly SP, Anderson WF, Rosenberg PS ym. Past, Curr...»57. Vaikka kliinisesti merkittävän syövän määrittämiseksi ei ole riittävästi tietoa, on välttämätöntä, että tutkimuksissa raportoidaan tarkasti, miten sairaus diagnosoitiin.

4.4 Luokittelun ennusteellinen merkitys

Hoidon valintaa varten kohtalaisen etenemisriskin potilaille tarvittaisiin tarkempaa riskin jaottelua «Kane CJ, Eggener SE, Shindel AW ym. Variability in...»58, «Zumsteg ZS, Zelefsky MJ, Woo KM ym. Unification of...»59.

4.5 Suositukset eturauhassyövän luokituksesta

Käytä TNM-luokitusta eturauhassyövän levinneisyyden määrittelyyn. (Vahva suositus)

Käytä ISUP-ryhmää erilaistumisryhmän määrittelyyn. (Vahva suositus)

5. Diagnostiikka

5.1 Seulonta ja varhainen toteaminen

5.1.1 Seulonta

Syövän seulonta kohdistuu seulottavan syövän suhteen oireettomaan väestöön, ja sen tavoitteena on kliinisesti merkityksellisen syövän mahdollisimman varhainen toteaminen ja hoito ja siten syövän aiheuttamien haittojen ja kuolleisuuden vähentäminen. Eturauhassyövän seulonta on edelleen kiistanalaista «Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR ym. Limitations...»47, «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L ym. Prostate cancer...»60. Seulonta voidaan jakaa kansallisiin seulontaohjelmiin (vrt. rintasyövän mammografiaseulonta) tai yksilölähtöiseen toimintaan. Suomessa ei ole kansallista eturauhassyövän seulontaohjelmaa.

Satunnaistettuihin seulontatutkimuksiin perustuvan systemaattisen Cochrane-katsauksen ja meta-analyysin «Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M ym. Screening ...»61, «Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer ...»62 mukaan:

  • PSA-seulonta saattaa lisätä eturauhassyöpädiagnoosien määrää seulomattomaan väestöön verrattuna (seulontaryhmässä 88/1 000 ja kontrolliryhmässä 68/1 000, RR 1,3; 95 % luottamusväli 1,02–1,65).
  • Seulonta saattaa lisätä erityisesti paikallisten, eturauhaseen rajoittuvien syöpien toteamista (seulontaryhmässä 100/1 000 ja kontrolliryhmässä 60/1 000, RR 1,79; 95 % luottamusväli 1,19–2,70) ja vähentää levinneenä todettujen syöpien määrää (T3–4, N1, M1) (seulontaryhmässä 9/1 000 ja kontrolliryhmässä 11/1 000, RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,73–0,87).
  • Seulonta ei ilmeisesti vaikuta eturauhassyöpäkuoleman riskiin (molemmissa ryhmissä 7/1 000, RR 1,00; 95 % luottamusväli 0,86–1,17).
  • Seulonta ei ilmeisesti vaikuta yleiseen kuoleman riskiin (molemmissa ryhmissä 210/1 000, RR 1,00; 95 % luottamusväli 0,96–1,03).
  • Eturauhassyövän seulonnan vaikutus tutkimusväestön elämänlaatuun on epäselvä «Booth N, Rissanen P, Tammela TL ym. Health-related...»63, «Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L ym. Effects of ...»64, «Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A ym. Quality-of-...»65.

Meta-analyysiin sisällytetyissä tutkimuksissa oli suuria eroja seulonnan tiheydessä, seulontakertojen määrässä ja tutkimusväestön PSA-testausaktiivisuudessa tutkimusprotokollan ulkopuolella. Yhdessäkään tutkimuksessa ei käytetty nykyään käytössä olevia eturauhassyövän riskilaskureita tai magneettikuvausta ennen eturauhasen koepalojen ottoa eikä pienen riskin syöpien aktiiviseuranta ollut niin yleistä kuin nykyään. Suurin osa tutkittavista oli alle 70-vuotiaita.

Kahdessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä todettiin, että PSA-seulonta ei vaikuttanut eturauhassyöpäkuolleisuuteen, kun meta-analyysiin otettiin mukaan kaikki seulontatutkimukset «Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH ym. Prostate cancer...»66, «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L ym. Prostate cancer...»60. Herkkyysanalyysiin otettiin mukaan tutkimukset, joissa harhan riski oli pieni (1 RCT). Tällöin todettiin pieni ero eturauhassyöpäkuolleisuudessa PSA-seulontaryhmän eduksi (RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,69–0,91). Tämä vastaa 1:tä eturauhassyövästä johtuvaa kuolemaa vähemmän 1 000 miehellä 10 vuoden seurannassa.

Eturauhassyövän seulonnassa yksittäinen PSA-testaus ei ole riittävä «Martin RM, Donovan JL, Turner EL ym. Effect of a L...»67. Se lisää paikallisena todettujen syöpien määrää vaikuttamatta eturauhassyöpäkuolleisuuteen edes 10 vuoden seurannassa «Martin RM, Donovan JL, Turner EL ym. Effect of a L...»67, «Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K ym. The Numbe...»68, mutta suomalaisessa tutkimuksessa miehillä, jotka osallistuivat 2–4 vuoden välein toistetusti PSA-seulontaan, eturauhassyöpäkuolleisuus oli vähentynyt kontrolliryhmään verrattuna «Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K ym. The Numbe...»68. Eurooppalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa PSA-seulonta 2–7 vuoden välein pienensi eturauhassyöpäkuoleman riskiä kontrolliryhmään verrattuna «Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M ym. A 16-yr Follo...»69. Absoluuttinen riski pieneni seuranta-ajan pidentyessä «Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi tarvittava seulottavien ja hoidettavien määrä satunnaistetussa eurooppalaisessa eturauhassyövän seulontatutkimuksessa (ERSPC) ...»6. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa riskin pienentymistä ei kuitenkaan havaittu (vuosittainen PSA-testi 6 vuoden ajan) vielä 16 vuoden seuranta-ajan jälkeenkään «Pinsky PF, Miller E, Prorok P ym. Extended follow-...»70.

Taulukko 6. Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi tarvittava seulottavien ja hoidettavien määrä satunnaistetussa eurooppalaisessa eturauhassyövän seulontatutkimuksessa (ERSPC) «Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M ym. A 16-yr Follo...»69
Seuranta-ajan pituus (vuotta) Kuinka monta miestä pitää seuloa (NNS) Kuinka monta eturauhassyöpää pitää hoitaa (NNT)
NNS = Number needed to screen
NNT = Number needed to treat
9 1 410 48
11 979 35
13 781 27
16 570 18

5.1.2 Mitä asioita tulisi huomioida eturauhassyövän varhaista diagnostiikkaa harkittaessa

Oireettomien miesten PSA-testaukseen (eturauhassyövän yksilöllinen seulonta) liittyy kliinisesti merkityksettömien syöpien ylidiagnostiikkaa myös silloin, kun huomioidaan potilaan henkilökohtaiset riskitekijät, kuten sukutausta «Jansson KF, Akre O, Garmo H ym. Concordance of tum...»8, «Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J ym. Age-specific...»71. Toisaalta oireinen syöpä voi olla parantavan hoidon ulottumattomissa. Kun PSA-testausta harkitaan, on tärkeää muistaa, että hoitoa ei aina tarvita, vaan usein riittää aktiviinen seuranta. Näin voidaan ehkäistä ylihoidon aiheuttamia haittoja.

Oireettomuuden tarkka määrittely on vaikeata. Eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta johtuvat muuttumattomat lievät virtsaoireet tai yövirtsaisuus eivät yksinään ole aihe PSA-testaukseen.

Suurentuneessa eturauhassyövän riskissä ovat

Matala PSA-taso, < 1 µg/l 40 vuoden iässä tai < 2 µg/l 60 vuoden iässä, on yhteydessä pieneen levinneen eturauhassyövän ja eturauhassyöpäkuoleman riskiin «Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD ym. Strategy for ...»80, «Carlsson S, Assel M, Sjoberg D ym. Influence of bl...»81.

Pelkän eturauhasen tunnustelun perusteella ei voi sulkea pois eturauhassyöpää «Naji L, Randhawa H, Sohani Z ym. Digital Rectal Ex...»82. Oireettomalle miehelle, joka haluaa selvittää eturauhassyövän mahdollisuutta, tulee kertoa PSA-testauksen hyödyistä ja haitoista. Mikäli mies edelleen haluaa tutkimuksia, voidaan testi tehdä «Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA ym. Pathological cha...»83. Sopiva ikä ensimmäiselle testille on 50 vuotta (40–45 vuotta, jos riski on suurentunut). Yksittäisestä PSA-testauksesta ei ole hyötyä, joten varhaisen diagnostiikan yhteydessä testaustiheys voidaan suunnitella PSA-tason perusteella esimerkiksi seuraavasti: 1) 2 vuoden välein miehillä, joilla on iän lisäksi muita riskitekijöitä tai PSA-taso ei ole hyvin matala ja 2) 8 vuoden välein miehillä, joiden PSA-taso on hyvin matala (< 1 µg/l 40 vuoden iässä tai < 2 µg/l 60 vuoden iässä) eikä suvussa ole esiintynyt eturauhassyöpää «Gelfond J, Choate K, Ankerst DP ym. Intermediate-T...»84, «Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional t...»85.

Eturauhassyövän seulontaan ja varhaiseen diagnosointiin liittyvät näkemykset ja arvot vaihtelevat «Vernooij RWM, Lytvyn L, Pardo-Hernandez H ym. Valu...»86. Miehet, jotka arvostavat koepalojen oton ja syöpähoitojen aiheuttamien komplikaatioiden välttämistä, todennäköisemmin kieltäytyvät varhaiseen eturauhassyövän diagnosointiin tähtäävästä PSA-testauksesta. Sitä vastoin miehet, jotka pitävät tärkeänä pienempää riskiä kuolla eturauhassyöpään, saattavat valita PSA-testin «Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L ym. Prostate cancer...»60. Oireettomalle miehelle, joka haluaa selvittää eturauhassyövän mahdollisuutta, tulee kertoa PSA-testauksen hyödyistä ja haitoista. Ks. lisätietoa PSA-testaus – tietoa lääkärille keskustelun tueksi «hoi11060a.pdf»1 ja PSA-testaus eturauhassyövän diagnosoimiseksi – tietoa päätöksenteon tueksi «hoi11060b.pdf»2.

Miehet, joiden elinajanodote on lyhyempi kuin 15 vuotta joko korkean iän tai muiden sairauksien vuoksi, eivät hyödy oireettoman eturauhassyövän varhaisesta toteamisesta «Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L ym. Updated recomm...»87. Asiantuntijoiden konsensuksen mukaan varhaiseen eturauhassyövän toteamiseen tähtäävä PSA-testaus on syytä lopettaa 70 vuoden iässä tai jos elinajanodote on alle 15 vuotta. Näissä tilanteissa PSA-testausta ja eturauhasen tunnustelua suositellaan vain virtsaamisoireiden selvittelyn yhteydessä tai kun herää epäily levinneestä eturauhassyövästä. Jos yli 70-vuotiaalla miehellä on eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu ja virtsaamisoireet ovat lääkityksellä hyvin hallinnassa, hänet voidaan rinnastaa oireettomaan mieheen eikä PSA-testausta syövän seulontana tällöin suositella.

Riskilaskureita voidaan käyttää eturauhassyöpäriskin arvioinnissa. Yhdenkään riskilaskurin ei ole osoitettu olevan toista parempi «Louie KS, Seigneurin A, Cathcart P ym. Do prostate...»88. Laskureilla, jotka huomioivat eturauhasen magneettikuvauksen, on todennäköisesti paras ennustearvo «Mortezavi A, Palsdottir T, Eklund M ym. Head-to-he...»89.

5.1.3 Geenitestaus eturauhassyövän perinnöllisen alttiuden arvioimiseksi

Saatavilla on useita kaupallisia testipaneeleita, joilla voi testata tunnettujen eturauhassyövän riskigeenien, kuten DNA-korjausgeenien BRCA1 ja BRCA2 muutoksia «Giri VN, Knudsen KE, Kelly WK ym. Implementation o...»91.

Ituratamutaatiot voivat liittyä aggressiivisen eturauhassyövän kehittymiseen. Toistaiseksi ei ole kuitenkaan vahvaa näyttöä, että geenipaneelien käytöstä olisi kliinistä hyötyä. Seuraavat riskitekijöiden kriteerit täyttävien miesten geenitestausta voidaan harkita:

5.1.4 Suositukset geenitestauksesta

Tällä hetkellä geenitestausta ei suositella yleiseen käyttöön, koska näyttöä kliinisestä hyödystä ei ole.

5.1.5 Suositukset oireettoman miehen PSA-testauksesta ja syövän varhaisesta toteamisesta

Jos oireettoman miehen PSA-testausta harkitaan, suosittelemme, että hänelle kerrotaan eturauhassyövän varhaiseen toteamiseen liittyvistä hyödyistä ja haitoista. (Vahva suositus)

Älä suosittele PSA-testiä oireettomille yli 70-vuotiaille tai miehille, joilla on eliniänodotetta merkittävästi lyhentävä sairaus.* (Vahva suositus)

Oireettoman miehen PSA-testausta voidaan harkita, kun miehellä on suurentunut eturauhassyövän riski: *

  • ikä vähintään 50 vuotta
  • ikä vähintään 45 vuotta ja lähisuvussa eturauhassyöpää
  • ikä vähintään 45 vuotta ja afrikkalainen sukutausta
  • ikä vähintään 40 vuotta ja BRCA2-mutaatio. (Heikko suositus)

Harkitse oireettoman miehen testaustiheyttä PSA-tason perusteella.*

  • Seurantaväli 2 vuotta niille, joilla on iän lisäksi muita eturauhassyövän riskitekijöitä tai PSA-taso ei ole hyvin matala:
    • miehet, joilla 40-vuoden iässä PSA > 1 µg/l
    • miehet, joilla 60-vuoden iässä PSA > 2 µg/l.
  • Seurantaväli 8 vuotta miehille, joilla iän lisäksi ei ole muita eturauhassyövän riskitekijöitä. (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

5.2 Kliininen diagnoosi

Varhaisvaiheen eturauhassyöpä ei yleensä aiheuta oireita. Ensioireet ovat yleensä samanlaisia kuin eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa ja muissa virtsaamishäiriöitä aiheuttavissa sairauksissa, kuten eturauhastulehdus, virtsatietulehdus, virtsarakon toimintahäiriöt, virtsaputken ahtauma ja virtsarakon tuumori. Toisinaan eturauhassyövän ensimmäinen oire on etäpesäkkeistä johtuva luustokipu tai patologinen murtuma.

Eturauhassyöpää epäillään yleensä eturauhasen tunnustelun tai kohonneen PSA:n perusteella. Lopullinen diagnoosi perustuu koepalojen histopatologiseen tutkimukseen.

Virtsaoireisen miehen perustutkimukset suositellaan tehtäväksi Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti «Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu»4. Niihin kuuluvat oirekyselylomakkeiden täyttö, kliininen tutkimus, mukaan lukien eturauhasen tunnustelu, virtsan tutkiminen (PLV, U-bakteeriviljely, U-solut), kreatiniini ja PSA.

5.2.1 Eturauhasen tunnustelu

Useimmat syöpäpesäkkeet sijaitsevat perifeerisellä vyöhykkeellä, ja ne voidaan havaita eturauhasen tunnustelulla, kun pesäkkeen tilavuus on ≥ 0,2 ml. Noin 18 %:ssa tapauksista syöpä havaitaan pelkän eturauhasen tunnustelun perusteella PSA-tasosta riippumatta «Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR ym. Effect of pa...»92. Jos potilaalla on epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös ja PSA-taso ≤ 2 µg/l, ontutkimuksen positiivinen ennustearvo (PPV) 5–30 % «Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE ym. Digital recta...»93. Epänormaali eturauhasen tunnustelulöydös liittyy lisääntyneeseen suuremman ISUP-ryhmän eturauhassyövän riskiin ja on aihe koepalojen ottoon «Okotie OT, Roehl KA, Han M ym. Characteristics of ...»94, «Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S ym. The role o...»95.

5.2.2 Prostataspesifinen antigeeni (PSA)

Prostataspesifinen antigeeni on elin-, mutta ei syöpäspesifinen. Siksi se voi olla kohonnut hyvänlaatuisessa eturauhasen liikakasvussa, eturauhastulehduksessa ja muissa hyvänlaatuisissa tiloissa. Riippumattomana muuttujana PSA ennustaa syöpää paremmin kuin eturauhasen tunnustelu tai transrektaalinen ultraäänitutkimus (TRUS) «Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR ym. Comparison o...»96. Eturauhassyöpä on mahdollinen, vaikka PSA-arvo olisi pieni (ks. taulukko «Systeemaattisilla koepaloilla tunnistettu syöpäriski suhteessa PSA-arvoihin ...»7). Sen vuoksi tarkkaa kynnysarvoa jatkotutkimuksille ei voida asettaa.

PSA:n viitearvot vaihtelevat iän mukaan ja laboratoriokohtaisesti.

Taulukko 7. Systeemaattisilla koepaloilla tunnistettu syöpäriski suhteessa PSA-arvoihin «Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Luc...»97
PSA (µg/l) Eturauhassyövän riski (%) Kliinisesti merkittävän (ISUP-ryhmän ≥ 2) eturauhassyövän riski (%)
0,0–0,5 6,6 0,8
0,6–1,0 10,1 1,0
1,1–2,0 17,0 2,0
2,1–3,0 23,9 4,6
3,1–4,0 26,9 6,7

5.2.2.1 PSA-tiheys

PSA-tiheys on seerumin PSA-taso jaettuna eturauhasen tilavuudella. Mitä suurempi PSA-tiheys on, sitä todennäköisemmin syöpä on kliinisesti merkittävä (ks. kohta 5.2.4.2.4.3 Syövän riskin arviointi «A1»2).

5.2.2.2 PSA:n nousunopeus ja kahdentumisaika

PSA:n kinetiikkaa voidaan mitata kahdella tavalla:

PSA:n nousunopeudella ja kahdentumisajalla voi olla merkitystä ennusteen arvioinnissa eturauhassyövän hoidossa, mutta niillä on rajallinen merkitys diagnostiikassa. Tämä johtuu siitä, että nousunopeuteen ja kahdentumisaikaan vaikuttavat monet tekijät, kuten eturauhasen kokonaistilavuus ja hyvänlaatuinen liikakasvu, erilaisten PSA-määritysten aikaväli ja PSA:n nousunopeuden vaihtelut «Arlen PM, Bianco F, Dahut WL ym. Prostate Specific...»100. Nämä mittaukset eivät anna lisätietoa verrattuna pelkkään PSA:han «Heidenreich A. Identification of high-risk prostat...»101, «Ramírez ML, Nelson EC, Devere White RW ym. Current...»102, «O'Brien MF, Cronin AM, Fearn PA ym. Pretreatment p...»103, «Vickers AJ, Savage C, O'Brien MF ym. Systematic re...»104.

5.2.2.3 Vapaan PSA:n osuus

Vapaan PSA:n osuutta (vapaan ja kokonais-PSA:n suhde) tulee käyttää varoen, koska useat tekijät (esim. vapaan PSA:n epävakaus 4 °C:ssa ja huoneenlämpötilassa, vaihtelevat määritysmenetelmät ja samanaikainen hyvänlaatuinen liikakasvu kookkaassa eturauhasessa) voivat vaikuttaa siihen «Stephan C, Lein M, Jung K ym. The influence of pro...»105. Koepalojen perusteella eturauhassyöpä todettiin 56 %:lla miehistä, joiden PSA oli 4–10 µg/l ja joiden vapaan PSA:n osuus oli < 10 %, mutta vain 8 %:lla, kun osuus oli > 25 % «Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM ym. Use of the p...»106. Systemaattisen katsauksen (14 tutkimusta) mukaan vapaan PSA:n osuuden herkkyys oli 70 % miehillä, joiden PSA oli 4–10 µg/l «Huang Y, Li ZZ, Huang YL ym. Value of free/total p...»107. Vapaan PSA:n osuudella ei ole kliinistä käyttöä diagnostiikassa, jos seerumin kokonais-PSA on > 10 µg/l, eikä syövän seurannan aikana. Vapaan PSA:n osuuden kliininen merkitys on pienentynyt magneettikuvauksen ja muiden menetelmien käytön yleistyessä (ks. kohta 5.2.4.2 «A2»3). Eturauhassyöpäriskiä arvioitaessa kokonais-PSA on selvästi tärkeämpi ja pelkästään pieni vapaan PSA:n osuus ei ole aihe lisätutkimuksiin, jos kokonais-PSA on normaali.

5.2.3 Biomarkkerit eturauhassyövässä

Biomarkkereita tutkitaan eturauhassyövän seulonnassa ja diagnostiikassa (esim. ConfirmMDX, Progensa, SelectMDX, PHI, Stockholm 3, 4Kscore Test). Näiden markkereiden lisähyöty on epävarma «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»46.

5.2.3.4 Suositukset oireettoman miehen syöpäriskin arvioinnissa

Kun oireettoman miehen PSA-arvo on iänmukaista PSA:n viitearvoa suurempi ja eturauhasen tunnustelulöydös on normaali, toista PSA-testi (1–2 kuukauden kuluttua) ennen lisätutkimuksia.* (Vahva suositus)

Kun oireettoman miehen PSA on toistetusti iänmukaista PSA:n viitearvoa suurempi, tee lähete urologin arvioon.* (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

5.2.4 Kuvantaminen eturauhassyövän kliinisessä diagnostiikassa

5.2.4.1 Kaikukuvaus

Kaikukuvaus peräsuolen kautta ei ole luotettava menetelmä eturauhassyövän toteamiseen «Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D ym. Role of tran...»108. Kaikukuvausta käytetään kuitenkin eturauhasen koon ja rakenteen arvioimisessa sekä neulanäytteiden oton apuvälineenä eturauhasdiagnostiikassa. Tarkempien kaikukuvausmenetelmien (esim. mikroultraääni) käyttöä eturauhassyövän diagnostiikassa tutkitaan «Correas JM, Halpern EJ, Barr RG ym. Advanced ultra...»109, «Lughezzani G, Saita A, Lazzeri M ym. Comparison of...»110, «Cornud F, Lefevre A, Flam T ym. MRI-directed high-...»111.

5.2.4.2 Magneettikuvaus

5.2.4.2.1 Magneettikuvaus eturauhassyövän toteamisessa

Magneettikuvaus on osoittautunut herkäksi menetelmäksi ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövän toteamisessa ja paikantamisessa erityisesti silloin, kun syöpä on kooltaan yli 10 mm «Bratan F, Niaf E, Melodelima C ym. Influence of im...»112, «Borofsky S, George AK, Gaur S ym. What Are We Miss...»113, «Johnson DC, Raman SS, Mirak SA ym. Detection of In...»114. Magneettikuvauksen avulla löytyy vain < 30 % ISUP-ryhmän 1 syövistä, mikäli ne ovat leikkauksen jälkeen patologisessa tutkimuksessa olleet kooltaan alle 0,5 ml «Bratan F, Niaf E, Melodelima C ym. Influence of im...»112. Syövän todennäköisyys magneettikuvauksessa havaitussa pesäkkeessä arvioidaan määrittämällä pesäkkeen PI-RADS-luokka (Prostate Imaging Reporting and Data System) «Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL ym. PI-RADS Pro...»115, «Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA ym. Prostate ...»116, joka ilmaisee radiologisen arvion kliinisesti merkittävän syövän todennäköisyydestä. Kun magneettilöydöksiä verrataan saturaatiotekniikalla otettuihin näytteisiin (≥ 20 koepalaa), magneettikuvauksen herkkyys ISUP-ryhmän ≥ 2 syövän toteamisessa on 0,91 (95 % luottamusväli 0,83–0,95), mutta tarkkuus vain 0,37 (95 % luottamusväli 0,29–0,46) «Drost FH, Osses DF, Nieboer D ym. Prostate MRI, wi...»119. Histologisesti varmistetuissa PI-RADS-luokan 3 pesäkkeissä magneettikuvauksen positiivinen ennustearvo ISUP-ryhmän ≥ 2 toteamiseksi on keskimäärin 16 % (7–27 %). Vastaavat luvut luokille 4 ja 5 ovat 59 % (39–78 %) ja 85 % (73–94 %). Vääriä positiivisia magneettikuvauslöydöksiä esiintyy erityisesti PI-RADS-luokan 3 pesäkkeissä «Woo S, Han S, Kim TH ym. Prognostic Value of Pretr...»117.

Jos magneettikuvausta ei ole tehty ennen koepaloja, on se suositeltavaa tehdä aikaisintaan 4 viikon kuluttua koepalojen ottamisesta koepalojen mahdollisesti aiheuttamien virhelähteiden (esim. hematooma) vuoksi.

5.2.4.2.2 Magneettikuvauksen perusteella kohdennetuista koepaloista saatava lisähyöty

Magneettikuvaukseen perustuva kohdennettu näytteenotto voidaan toteuttaa niin sanotulla

  1. yhdistelmämenetelmällä
    • Positiivisen magneettikuvauksen (PI-RADS 3–5) yhteydessä potilaalta otetaan sekä kohdennetut että systemaattiset koepalat.
    • Mikäli magneettikuvauksessa ei havaita syöpään viittaavaa pesäkettä (PI-RADS 0–2), otetaan systemaattiset koepalat.
  2. magneettimenetelmällä
    • Positiivisen magneettikuvauksen jälkeen otetaan vain kohdennetut koepalat.
    • Mikäli magneettikuvauksessa ei havaita syöpään viittaavaa pesäkettä, koepaloja ei oteta.

Miehiltä, joilta on aiemmin otettu eturauhasen koepalat, ISUP-ryhmän ≥ 2 syöpä löytyy luotettavammin magneettikuvauksen perusteella kohdennetuilla koepaloilla kuin systemaattisilla koepaloilla. Ensimmäisten koepalojen yhteydessä ero kohdennettujen koepalojen hyväksi on pienempi, mutta edelleen havaittavissa «Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R ym. Use of pro...»118, «Drost FH, Osses DF, Nieboer D ym. Prostate MRI, wi...»119, «Goldberg H, Ahmad AE, Chandrasekar T ym. Compariso...»120, «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M ym. MRI-T...»121, «van der Leest M, Cornel E, Israël B ym. Head-to-he...»122, «Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M ym. The FU...»123, «Exterkate L, Wegelin O, Barentsz JO ym. Is There S...»124.

Magneettikuvaukseen perustuva kohdennettu näytteenotto vähentää pienen riskin eturauhassyövän ylidiagnostiikkaa systemaattisiin koepaloihin verrattuna «Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R ym. Use of pro...»118, «Drost FH, Osses DF, Nieboer D ym. Prostate MRI, wi...»119, «Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M ym. MRI-T...»121, «van der Leest M, Cornel E, Israël B ym. Head-to-he...»122.

Magneettimenetelmän toimivuutta on voitu tutkia vain potilailla, joilla kliinisesti merkittävän syövän riski on arvioitu riittävän suureksi koepalojen ottamiseksi. Magneettikuvausta ei tule tehdä potilaille, joilla näytteenottokaan ei ole aiheellista sukuhistorian, kliinisten tietojen tai biokemiallisten löydösten perusteella. Pienen riskin potilailla magneettikuvauksen alhainen tarkkuus johtaisi vääriin positiivisiin löydöksiin ja sen myötä tarpeettomiin koepaloihin.

5.2.4.2.3 Magneettimenetelmän yhteydessä ottamatta jääneet koepalat

Koepalojen määrä riippuu magneettimenetelmässä käytetystä PI-RADS-kynnysarvosta. Kun otettiin vain kohdennetut koepalat magneettikuvauksessa havaituista PI-RADS ≥ 3 -pesäkkeistä (ensimmäiset tai uusintakoepalat), 30 % näytteenotoista olisi voitu välttää, mutta 11 % (95 %:n luottamusväli 6–18 %) ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövistä olisi jäänyt toteamatta. Jos näytteenotto olisi kohdistettu PI-RADS ≥ 4 -pesäkkeisiin, 59 % toimenpiteistä olisi vältetty, mutta 28 % (95 % luottamusväli 14–48 %) ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövistä olisi jäänyt löytymättä «Drost FH, Osses DF, Nieboer D ym. Prostate MRI, wi...»119.

5.2.4.2.4 Muuta huomioitavaa

5.2.4.2.4.1 Magneettikuvauksen toistettavuus

PI-RADS-luokituksesta huolimatta magneettikuvauksen tulkinnan toistettavuus on parhaimmillaankin kohtalainen, mikä rajoittaa sen käyttöönottoa erikoissairaanhoidon ulkopuolella «Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V ym. Factor...»125. Magneettikuvauksen ja kohdennettujen koepalojen tarkkuus on kuitenkin parantunut päivitetyn PI-RADSv2-luokituksen soveltamisen ja moniammatillisten kliinisten kokousten myötä «Farrell C ym. Prostate Multiparametric Magnetic Re...»126, «Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R ym. The Institutio...»127, «Raeside M, Low A, Cohen P ym. Prostate MRI evoluti...»128, «Shaish H, Feltus W, Steinman J ym. Impact of a Str...»129.

5.2.4.2.4.2 Kohdennetun näytteenoton tarkkuus ja toistettavuus

Kliinisesti merkittävä syöpä voi jäädä magneettimenetelmällä löytymättä, jos se ei erotu magneettikuvauksessa, jää radiologilta havaitsematta, kohdistettu näytteenotto ei osu todettuun kohteeseen tai osuu siihen vain osittain. Osuvuutta voidaan parantaa ottamalla useampia koepaloja pesäkettä kohden. Myös pesäkkeen koolla, sijainnilla, eturauhasen tilavuudella ja toimenpiteen tekijän kokemuksella on merkitystä.

5.2.4.2.4.3 Syövän riskin arviointi

PSA-tiheys ja PI-RADS-luokka ovat itsenäisiä riskitekijöitä, jotka ennustavat kliinisesti merkittävän eturauhassyövän löytymistä koepaloista. Tämän vuoksi PSA-tiheys voi tarkentaa syöpäriskin arviointia «Distler FA, Radtke JP, Bonekamp D ym. The Value of...»130, «Washino S, Okochi T, Saito K ym. Combination of pr...»131. Kliinisesti merkittävän eturauhassyövän riskin on todettu olevan 27–40 % miehillä, joilla magneettikuvauksessa ei ole siihen viittaavaa pesäkettä ja PSA-tiheys on suurempi kuin 0,15–0,20 µg/l/cm «van der Leest M, Cornel E, Israël B ym. Head-to-he...»122, «Washino S, Okochi T, Saito K ym. Combination of pr...»131, «Hansen NL, Barrett T, Koo B ym. The influence of p...»132, «Hansen NL, Barrett T, Kesch C ym. Multicentre eval...»133, «Oishi M, Shin T, Ohe C ym. Which Patients with Neg...»134, «Boesen L, Nørgaard N, Løgager V ym. Prebiopsy Bipa...»135. Ks. kuva «Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) toteaminen»1.

Kuva 1.

Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) riski PI-RADS-luokan ja PSA-tiheyden mukaan ennen ensimmäisiä koepaloja miehillä, joilla on kliininen syöpäepäily.

Lähteet: Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46

Schoots IG, Padhani AR. Risk-adapted biopsy decision based on prostate magnetic resonance imaging and prostate-specific antigen density for enhanced biopsy avoidance in first prostate cancer diagnostic evaluation. BJU Int 2021;127:175-178

5.2.4.2.4.4 Magneettikuvaus ja sen perusteella kohdennettujen koepalojen ottaminen parantavat diagnostiikkaa, mutta vinouttavat syövän erilaistumisasteen arviointia

Magneettikuvauksessa todetut löydökset ennustavat syövän huonoa erilaistumisastetta leikkausnäytteessä ja biokemiallista uusiutumisriskiä leikkauksen tai sädehoidon jälkeen «Ploussard G, Manceau C, Beauval JB ym. Decreased a...»136, «Dell'Oglio P, Stabile A, Dias BH ym. Impact of mul...»137, «Woo S, Han S, Kim TH ym. Prognostic Value of Pretr...»117, «Faiena I, Salmasi A, Mendhiratta N ym. PI-RADS Ver...»138. Magneettikuvauksessa näkyvissä kasvaimissa on runsaasti aggressiivisesti käyttäytyville kasvaimille ominaisia molekulaarisia tekijöitä «Houlahan KE, Salmasi A, Sadun TY ym. Molecular Hal...»139.

Magneettikuvauksen perusteella näytteenotto kohdennetaan alueelle, joka edustaa syövän huonoiten erilaistunutta kohtaa. Koska huonoimman erilaistumisasteen osuus korostuu kohdennetuissa koepaloissa, suuri osa potilaista, joilla on koepaloissa ISUP-ryhmän 2 syöpä, voi soveltua aktiiviseurantaan «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM ym. EAU-EANM-EST...»140.

5.2.4.2.5 Yhteenveto ja johtopäätökset eturauhasen magneettikuvauksesta ennen koepalojen ottamista ja magneettikuvauksen perusteella kohdennetuista koepaloista

Magneettikuvaus ennen koepalojen ottamista ja kohdennettu näytteenotto parantavat ISUP-ryhmän ≥ 2 eturauhassyövän havaitsemista. Lisähyöty systemaattisiin koepaloihin verrattuna liittyy erityisesti uusintakoepaloihin. Kohdennetuilla koepaloilla löydetään merkittävästi vähemmän ISUP-ryhmän 1 syöpiä kuin systemaattisilla koepaloilla.

Magneettimenetelmällä voidaan systemaattisiin koepaloihin verrattuna vähentää näytteenottoa ja löytää vähemmän pienen riskin syöpiä vaarantamatta kliinisesti merkittävien syöpien havaitsemista (tai jopa parantaa kliinisesti merkittävien syöpien havaitsemista). Magneettikuvauksen löydökset tulee kuitenkin tulkita osana kliinisesti merkittävän syövän kokonaisriskiä.

Magneettikuvauksen tulkinnan toistettavuus on kohtalainen. Lisäksi näytteenoton kohdistaminen riippuu merkittävästi näytteenottajan kokemuksesta. Tämän vuoksi tarvitaan 3–5 koepalaa jokaisesta kohteesta osuvuuden parantamiseksi jopa magneettikuvaus-kaikukuvausfuusiotekniikan yhteydessä. Hoitavan lääkärin tulee huomioida, että kohdistettu näytteenotto korostaa huonoimman erilaistumisasteen osuutta koepaloissa.

5.2.4.3 Suositukset kuvantamisen käytöstä

Suositukset kaikille potilaille

Älä käytä magneettikuvausta eturauhassyövän seulontamenetelmänä.* (Vahva suositus)

Käytä PI-RADS-ohjeistusta magneettikuvauksen suorituksessa ja kuvien tulkinnassa. (Vahva suositus)

Suositukset ennen koepalaa

Tee magneettikuvaus ennen koepalojen ottamista potilaille, jotka soveltuvat parantavaan hoitoon.* (Vahva suositus)

Kun magneettikuvauksessa löytyy PI-RADS ≥ 3 -pesäke, ota joko pelkät kohdennetut koepalat tai sekä kohdennetut että systemaattiset koepalat.* (Vahva suositus)

Jos magneettikuvauksessa ei todeta kliinisesti merkittävään syöpään viittaavia pesäkkeitä (PI-RADS ≤ 2) ja kliininen syöpäepäily on pieni (PSA-tiheys < 0,15 µg/l/cm), voit jättää koepalat ottamatta harkinnan perusteella yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. (Heikko suositus)

Suositukset potilaille, joilla aiemmat koepalat ovat negatiiviset

Tee magneettikuvaus ennen uusia koepaloja. (Vahva suositus)

Kun magneettikuvaus on positiivinen (PI-RADS ≥ 3), ota vain kohdennetut koepalat. (Heikko suositus)

Jos magneettikuvauksessa ei todeta kliinisesti merkittävään syöpään viittaavia pesäkkeitä (PI-RADS ≤ 2) ja syöpäepäily on suuri, ota systemaattiset koepalat yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

5.2.5 Primaarikoepalat

Eturauhaskoepalojen aiheita ovat toistetusti koholla oleva PSA, mahdolliset muut biomarkkerit, epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös tai kuvantamislöydös.

Pieni PSA:n nousu yksin ei ole koepalojen aihe. PSA:ta saattavat nostaa muun muassa ejakulaatio tai eturauhasen manipulaatio, kuten pyöräily ja virtsatietulehdus «Eastham JA, Riedel E, Scardino PT ym. Variation of...»141, «Stephan C, Klaas M, Müller C ym. Interchangeabilit...»142. Koholla oleva PSA-arvo kontrolloidaan 1–2 kuukauden kuluttua.

Eturauhasen koepalat otetaan ultraääniohjatusti transrektaalisesti tai välilihan kautta. On jonkin verran näyttöä, että välilihan kautta otettaessa infektioriski on pienempi «Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK ym. Magnetic Reson...»143. Virtsanäyte tulee ottaa ennen koepalojen ottoa, jos epäillään infektiota.

5.2.6 Uusintakoepalat

5.2.6.1 Uusintakoepalat aiemman negatiivisen näytteen jälkeen

Uusintakoepalojen aiheet:

  1. syöpäepäily magneettikuvauksessa (ks. kohta 5.2.4.2 «A2»3)
  2. nouseva tai koholle jäänyt PSA (ks. taulukko «ISUP-ryhmä (International Society of Urological Pathology 2014 grade (group) system)...»5)
  3. epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös «Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR ym. Effect of pa...»92, «Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE ym. Digital recta...»93
  4. intraduktaalinen karsinooma ainoana löydöksenä «Guo CC, Epstein JI. Intraductal carcinoma of the p...»144.

5.2.7 Näytteiden otto

Jos magneettikuvausta ei ole tehty primaaritutkimuksena tai se on normaali, suositellaan otettavaksi systemaattisesti ainakin 8 primaarikoepalaa pienistä alle 30 ml:n eturauhasista ja 10–12 koepalaa suuremmista. Lisäkoepalat suositellaan otettavaksi epäilyttävästä eturauhasen tunnustelu- tai kaikukuvauslöydöksestä «Eichler K, Hempel S, Wilby J ym. Diagnostic value ...»145, «Shariat SF, Roehrborn CG. Using biopsy to detect p...»146.

Kun magneettikuvauksessa on epäilyttävä löydös, koepalat voidaan ottaa ultraääniohjauksessa fuusiotekniikalla (fuusiolaitteistossa yhdistetään reaaliaikainen kaikukuva magneettikuvaan) tai niin kutsutulla kognitiivisella ohjauksella (kasvaimen sijainti arvioidaan magneettikuvien perusteella). Koepalat voidaan ottaa myös suorassa magneettikuvausohjauksessa «Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M ym. The FU...»123, «Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L ym. Comparing T...»147, «Hamid S, Donaldson IA, Hu Y ym. The SmartTarget Bi...»148, «Simmons LAM, Kanthabalan A, Arya M ym. Accuracy of...»149, «Watts KL, Frechette L, Muller B ym. Systematic rev...»150.

5.2.7.1 Antibioottiprofylaksia

5.2.7.1.1 Transperineaaliset koepalat

Transperineaalisessa koepalaottotekniikassa on vähemmän infektiokomplikaatioita, ja ne sopivat transrektaalisen koepalatekniikan vaihtoehdoksi.

Antibioottiprofylaksiana voidaan antaa kerta-annos kefaleksiinia 750 mg tunti ennen toimenpidettä «Pepdjonovic L, Tan GH, Huang S ym. Zero hospital a...»151, «Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal p...»152.

5.2.7.1.2 Transrektaaliset koepalat

Transrektaalisten koepalojen yhteydessä käytetään antibioottiprofylaksiaa. Suun kautta otettavan antibioottiprofylaksian lisäksi rektaalinen polyvidonijodiliuos vähentää merkittävästi infektiokomplikaatioita «Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R ym. ...»153.

Fluorokinoloneja on perinteisesti käytetty eturauhaskoepalojen yhteydessä profylaksiana. Niiden käyttö on kuitenkin huonontanut resistenssitilannetta. Suomessa resistenssitilanne on kuitenkin edelleen varsin hyvä «Knaapila J, Kallio H, Hakanen AJ ym. Antibiotic su...»154, «Knaapila J, Gunell M, Syvänen K ym. Prevalence of ...»155. Eturauhaskoepalojen yhteydessä suositellaankin ensisijaisesti käytettäväksi fluorokinoloneja kerta-annoksena. Lisäksi suositellaan seuraamaan oman alueen resistenssitilannetta. Jos tilanne huononee, suositellaan transperineaalista tekniikkaa «Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK ym. Magnetic Reson...»143. Jos fluorokinoloni ei ole sopiva (allergian tai matkustelun takia), vaihtoehtona on fosfomysiini «Noreikaite J, Jones P, Fitzpatrick J ym. Fosfomyci...»156 tai viljelyn perusteella valittu antibiootti.

5.2.8 Tutkimusnäytön ja suositusten yhteenveto, eturauhaskoepalat

Yhteenveto

  • Meta-analyysi seitsemästä tutkimuksesta, joihin osallistui 1 330 potilasta, osoitti merkitsevästi vähemmän infektiokomplikaatioita potilailla, joilta koepalat otettiin transperineaalisesti verrattuna transrektaaliseen koepalojen ottoon.
  • Kahdeksan RCT:n (n = 1 786 miestä) meta-analyysi osoitti, että peräsuolen polyvidonijodivalmisteen käyttö ennen transrektaalisia koepaloja antimikrobisen ennaltaehkäisyn lisäksi johti merkittävästi pienempään infektiokomplikaatioiden määrään.
  • Yhdentoista tutkimuksen meta-analyysi (n = 1 753) osoitti merkitsevästi vähemmän infektioita transrektaalisten koepalojen jälkeen käytettäessä antimikrobista estolääkitystä verrattuna lumelääkkeeseen tai kontrolliin.

Suositukset

Suositellaan ensisijaisesti transrektaalisia koepaloja. Komplikaatioiden määrää tulee seurata.* (Heikko suositus)

Käytä rektaalista polyvidonijodia ennen transrektaalista koepalanottoa. Tarkista mahdollinen jodiallergia ennen toimenpidettä.* (Vahva suositus)

Transrektaalisten eturauhaskoepalojen yhteydessä antibioottiprofylaksiaan suositellaan käytettäväksi kerta-annos fluorokinolonia.** (Heikko suositus)

Jos riski fluorokinoloniresistenssille arvioidaan suureksi tai fluorokinoloni ei ole sopiva muista syistä (allergia, matkustelu), suositellaan käytettäväksi toista antibioottia profylaksiaan. Vaihtoehtona on fosfomysiini tai viljelyn perusteella valittu antibiootti.* (Vahva suositus)

Jos alueellinen resistenssitilanne on huono, suositellaan transperineaalista tekniikkaa.** (Vahva suositus)

Transperineaalisten eturauhaskoepalojen yhteydessä antibioottiprofylaksiaan suositellaan käytettäväksi kerta-annosta joko kefuroksiimia, kefaleksiinia tai kefatsoliinia. Potilaille, joilla on vaikea penisilliiniallergia, voidaan antaa sulfametoksatsolia. (Heikko suositus)

Varmista, että eturauhasen koepalat eri kohdista toimitetaan erikseen patologian käsittelyä varten. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.

5.2.8.1 Paikallispuudutus ennen koepaloja

Eturauhaskoepalat otetaan paikallispuudutuksessa.

5.2.8.2 Komplikaatiot

Koepalojen yleisimmät komplikaatiot ovat verinen siemenneste (37,4 %), yli vuorokauden kestävä verivirtsaisuus (14,5 %) ja yleensä alle 2 vuorokautta kestävä peräsuoliverenvuoto. Viime vuosina sairaalahoitoa vaativia koepalojen ottamisen jälkeisiä infektiokomplikaatioita (eturauhasen tulehdus, yli 38,5 °C:n kuume, lisäkivestulehdus) on ollut 1–2 %:lla. Pieniannoksista asetyylisalisyylihappolääkitystä ei tarvitse tauottaa ennen koepalojen ottoa.

5.2.9 Neulakoepalojen patologinen tarkastelu

5.2.9.1 Käsittely

Koepalalieriöiden käsittely, ks. lisätietoa «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»4.

5.2.9.2 Mikroskopia ja raportointi

Eturauhassyövän diagnoosi perustuu histologiaan. Diagnostisiin kriteereihin kuuluvat niin sanotut syövän patognomiset piirteet, merkittävät ja väistyvät syövän piirteet sekä syöpää vastaan viittaavat piirteet. Lisävärjäyksiä ja syvempiä leiketasoja tulee harkita, mikäli epäilyttävä muutos havaitaan ilman, että syövän histologiset kriteerit varmasti täyttyvät. Niin sanottu kaksoisluenta eli kahden patologin tekemä luenta on myös suositeltavaa «Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic unce...»157, «Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretati...»158, «Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of comple...»159. Syövän tyyppi ja alatyyppi, kuten tavallinen adenokarsinooma, duktaalinen karsinooma tai neuroendokriininen karsinooma, tulee aina raportoida. Myös seulamaisen kasvutavan esiintyminen tulee erikseen mainita samoin kuin intraduktaalinen karsinooma, sillä ne ovat itsenäisiä metastasoinnin ja syöpäspesifin kuolleisuuden ennustekijöitä «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ ym...»160, «Kweldam CF, Kümmerlin IP, Nieboer D ym. Disease-sp...»161, «Saeter T, Vlatkovic L, Waaler G ym. Intraductal Ca...»162.

5.2.9.2.1 Suositeltu terminologia koepalojen raportoinnissa

  • Benigni / ei malignia; jos olennaisia histologisia muutoksia, raportoi
  • Akuutti tulehdus
  • Granulomatoottinen tulehdus
  • Korkea-asteinen epiteelinsisäinen neoplasia (high-grade PIN)
  • High-grade PIN ja atyyppisiä rauhasia, joissa syöpäepäily (PINATYP)
  • Atyyppisiä rauhasia / adenokarsinoomaan viittaava epäilyttävä muutos / ASAP (atypical small acinar proliferation)
  • Adenokarsinooma; raportoi tyyppi ja alatyyppi
  • Intraduktaalinen karsinooma; laske mukaan Gleasonin kasvutapa 4 tai 5 osuuteen
  • Seulamainen (kribriforminen) kasvutapa**

(Vahva suositus)

** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.

Kukin koepalan ottokohta (sekstantti, magneettikuvauspositiivinen pesäke) tulee raportoida erikseen histologisen kuvauksen ja ISUP-ryhmän osalta. Gleasonin pisteytystä suositellaan käytettäväksi ISUP-ryhmän rinnalla «Epstein JI, Egevad L, Amin MB ym. The 2014 Interna...»163. Magneettikuvausohjatuista kohdennetuista koepaloista tulee kustakin pesäkkeestä raportoida oma diagnoosinsa, jossa mainitaan Gleasonin pisteytys sekä ISUP-ryhmä, syövän yhteispituus ja koepalojen yhteispituus sekä korkean graduksen syövän (Gleasonin kasvutapa 4 ja 5) prosenttiosuus «van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ ym...»160. Jos kohdennetuissa koepaloissa ei havaita syöpää, tulee raportoida erityiset hyvänlaatuiset muutokset, kuten laaja inflammaatio, liikakasvu tai granulomatoottinen tulehdus «Gordetsky JB, Ullman D, Schultz L ym. Histologic f...»164. Systemaattisista koepaloista raportoidaan myös kaikki lieriöt käsittävä niin sanottu yleinen ISUP-ryhmä.On viitteitä siitä, että yleinen ISUP-ryhmä ennustaa jonkin verran paremmin prostatektomiapreparaatin ISUP-ryhmää «Sauter G, Steurer S, Clauditz TS ym. Clinical Util...»165 ja biokemiallista uusiutumista «Cole AI, Morgan TM, Spratt DE ym. Prognostic Value...»166 kuin yksittäisten ottokohtien huonoin ISUP-ryhmä.

Lymfovaskulaarinen invaasio (LVI) ja ekstraprostaattinen kasvu (EPE) tulee raportoida, kun se on koepaloissa nähtävissä. Koepalalausunnon tulisi käsittää niiden lieriöiden osuus, joissa syöpää löytyy, sekä syövän osuus vähintään sen koepalan osalta, jossa on eniten syöpää. Yli 50 %:n osuus syöpää yksittäisessä koepalalieriössä on merkityksellinen tietyissä aktiivisen seurannan protokollissa, joissa sen perusteella saatetaan päättää ISUP-ryhmä 1 potilaan aktiiviseurannan ja välittömän hoidon välillä «Bangma CH, Bul M, van der Kwast TH ym. Active surv...»167.

  • Patologin koepalalausunnon pakolliset muuttujat ovat (syöpää yhdessäkin koepalassa)
    • syövän tyyppi
    • yleisin ja huonoin Gleasonin erilaistumisaste ja ISUP-ryhmä (per ottokohta ja systemaattisissa yleinen)
    • hyvän erilaistumisasteen prosenttiosuus (Gleasonin kasvutapa 4/5)
    • syövän osuus (mm tai prosenttia) per ottokohta
    • jos havaittavissa: EPE, SVI, intraduktaalinen karsinooma, seulamainen kasvutapa, perineuraalinen invaasio (valinnainen)
    • kohdennetuissa koepaloissa pesäkekohtainen ISUP-ryhmä ja korkean graduksen prosenttiosuus.

5.2.9.3 Ennusteellisten kudosmerkkiaineiden käyttö

Kansainvälinen moniammatillinen asiantuntijaryhmä linjasi vuonna 2019, että 5:ttä kaupallista kudosmerkkiainetestiä voidaan harkinnanvaraisesti suositella paikallisena todetun eturauhassyövän ennusteen arviointiin «Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ ym. Molecular ...»168. Etenevien tutkimusten ja pitkäaikaisen ennusteellisen merkityksen puuttuessa näitä testejä ei tule rutiininomaisesti käyttää. Testin käyttöä voidaan harkita, jos testin tuloksella katsotaan olevan merkitystä hoidon valinnassa «Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Offi...»46.

5.2.9.4 Radikaali prostatektomia -preparaatin histopatologia

5.2.9.4.1 Radikaali prostatektomia -preparaatin prosessointi

Radikaali prostatektomia (RP) -näytteen histopatologinen tarkastelu käsittää levinneisyyden määrittelyn (pTNM), syövän tyypin ja varianttimorfologian määrittelyn, gradeerauksen sekä leikkausmarginaalien tarkastelun. Näyte tulee kokonaisuudessaan dissekoida ja valaa tutkittavaksi, jotta syövän sijainti, laajuus, multifokaalisuus ja histologinen heterogeenisyys voidaan raportoida. Lisätietoa prosessoinnista, ks. «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»4.

5.2.9.4.1.1 Suositukset prostatektomiapreparaatin prosessoinnista

Varmista, että preparaatti dissekoidaan ja valetaan kokonaisuudessaan. (Vahva suositus)

Värjää kudosvärillä leikkausmarginaalit (preparaatin ulkoreunat) ennen dissekointia. (Vahva suositus)

Tutki apex ja basis erillisinä sagittaalisuuntaisina leikkeinä. (Vahva suositus)

5.2.9.4.2 Radikaali prostatektomian leikkauspreparaatin patologinen diagnostiikka

RP-näytteen histologinen tarkastelu on olennaista ennusteen arvioinnissa ja liitännäishoitojen tarpeen määrittelyssä. Suosittelemme rakenteista taulukkomuotoista vastausta. Lausunnosta tulee käydä ilmi syövän tyyppi, ISUP-ryhmä, intraduktaalisen ja seulamaisen kasvutavan esiintyminen, patologinen levinneisyys ja leikkausmarginaalien status. Lisäksi heterogeenisyydestä ja multifokaalisuudesta sekä suurimman pesäkkeen läpimitasta tai koosta ja sijainnista on suositeltavaa lausua.

5.2.9.4.3 ISUP-ryhmä prostatektomianäytteissä

Eturauhasen adenokarsinooman luokittelu Gleasonin pisteytyksen mukaisesti (ISUP 2014 -konsensuskokous) on vahvin syövän kulkua ja hoitovastetta ennustava tekijä «Epstein JI, Egevad L, Amin MB ym. The 2014 Interna...»163.

ISUP 2014 -konsensuskokous suosittaa, että syöpäpesäkkeet, joissa on a) suurin koko, b) suurin levinneisyys (stage) ja c) huonoin erilaistumisaste, tulisi raportoida erikseen, ellei kyseessä ole sama pesäke. Lisäksi suositellaan annettavaksi karkea arvio syövän osuudesta leikkauspreparaatin kokonaiskudoksesta «van der Kwast TH, Amin MB, Billis A ym. Internatio...»169. Ks. lisätietoa «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»4.

5.2.9.4.4 Eturauhasen ulkopuolinen kasvu

Histologisessa tarkastelussa ekstraprostaattinen kasvu (EPE) tarkoittaa, että syöpää on periprostaattisen rasvakudoksen seassa tai syöpäkudos rikkoo kapselimaisen sidekudoksen eturauhasen ulkoreunassa. EPE:n sijainti ja laajuus tulee raportoida, koska sen laajuus on yhteydessä syövän uusiutumisriskiin «Magi-Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B ym. Internat...»170. Ei ole olemassa yksiselitteistä kansainvälisesti hyväksyttyä määritelmää EPE:n laajuudelle. Objektiivisia mittareita ovat kuitenkin EPE:n suurin leveys (joko yhdessä leiketasossa tai AP-suunnassa useammassa leikkeessä) sekä kasvun syvyys eturauhasen ulkopuolelle «Sung MT, Lin H, Koch MO ym. Radial distance of ext...»171. Ks. lisätietoa «Lisätietoa koepalojen patologisesta tarkastelusta»4.

5.2.9.4.5 Syövän koko

Kliinisesti merkityksellisenä on pidetty vähintään 0,5 cm3:n kokoista syöpää «Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE ym. Prostate cance...»172. Kuvantamismenetelmien kehittyminen mahdollistaa syövän koon tarkemman arvioinnin.

5.2.9.4.6 Leikkausmarginaalit

Leikkausmarginaalin positiivisuus on itsenäinen biokemiallisen uusiutumisen ennustetekijä. Marginaali katsotaan positiiviseksi, kun kudosvärillä merkityssä preparaatin reunassa nähdään kasvainsoluja. Leikkausmarginaali ei liity levinneisyysluokitukseen ja on eri asia kuin eEPE «Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins i...»173. Marginaalipositiivisuuden laajuuden ei ole osoitettu olevan yhteydessä uusiutumisriskiin «Marks RA, Koch MO, Lopez-Beltran A ym. The relatio...»174. Marginaalipositiivisuuden laajuudesta ja multifokaalisuudesta suositellaan kuitenkin annettavaksi arvio. Arviona voidaan antaa esimerkiksi lineaarinen mitta millimetreissä, johon perustuen marginaalipositiivisuus jaetaan fokaaliseen (≤ 1 mm) ja laajaan (> 1 mm) «Sammon JD, Trinh QD, Sukumar S ym. Risk factors fo...»175. Marginaalissa olevan syövän Gleasonin pisteytys korreloi ennusteeseen ja tulisi raportoida lausunnossa «Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM ym. Peri...»176.

5.3 Diagnoosi – Kliininen luokitus

5.3.1 T-luokka

Riskiarvioinnissa käytetty cT-luokka viittaa vain eturauhasen tunnustelulöydöksiin. Kuvantamisparametrit ja koepalatulokset paikallisessa vaiheessa eivät toistaiseksi ole mukana riskitaulukoissa «Paner GP, Stadler WM, Hansel DE ym. Updates in the...»177.

5.3.1.1 Transrektaalinen kaikututkimus (TRUS)

Transrektaalinen kaikututkimus ei ole eturauhasen tunnustelua tarkempi tunnistamaan paikallista syöpää «Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI ym. Transrect...»178.

5.3.1.2 Magneettikuvaus

T2-painotettu kuvantaminen on hyödyllisin menetelmä paikallisen tilanteen selvittämiseksi. Magneettikuvaus ei pysty havaitsemaan mikroskooppista ekstraprostaattista kasvua. Radiologin kokemus on tärkeää «Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T ym. Prostate ...»179.

Koska magneettikuvauksen herkkyys tunnistaa paikallinen (mikroskooppinen) ekstraprostaattinen kasvu on alhainen, sitä ei suositella paikallisen leviämisen selvittämiseen pienen riskin potilailla «Wang L, Mullerad M, Chen HN ym. Prostate cancer: i...»180, «D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz B ym. Endorec...»181, «Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient sel...»182. Magneettikuvaus voi kuitenkin olla hyödyllinen hoidon suunnittelussa.

5.3.2 N-luokka

5.3.2.1 Tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus

Vatsan tietokonetomografialla ja T1–T2-painotetulla magneettikuvauksella voidaan epäsuorasti selvittää imusolmukkeiden invaasiota arvioimalla imusolmukkeiden läpimittaa ja morfologiaa. Normaalien imusolmukkeiden koko vaihtelee suuresti. Imusolmukkeet katsotaan pahanlaatuisiksi, kun lantion alueen imusolmukkeen läpimitta on > 8 mm ja lantion ulkopuolisen alueen imusolmukkeen > 10 mm.

Diffuusiopainotettu magneettikuvaus (DW-MRI) voi havaita etäpesäkkeitä normaalikokoisissa imusolmukkeissa, mutta negatiivinen DW-MRI ei sulje pois imusolmuke-etäpesäkkeiden esiintymistä «Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Ly...»183, «Thoeny HC, Froehlich JM, Triantafyllou M ym. Metas...»184.

5.3.2.2 Riskilaskurit, jotka sisältävät magneettikuvauslöydökset

Tietokonetomografian ja magneettikuvauksen herkkyys tunnistaa imusolmuke-etäpesäkkeitä on alhainen. Siksi on kehitetty riskilaskureita, jotka yhdistävät kliinisiä tietoja ja koepalalöydöksiä «Dynamic Prostate Cancer Nomogram: Coefficients. 2...»185, «Briganti A, Larcher A, Abdollah F ym. Updated nomo...»186, «Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E ym. Development ...»187. Niitä käyttämällä voidaan tunnistaa potilaita, joilla on suurempi imusolmuke-etäpesäkkeiden riski ja joille voidaan harkita imusolmukkeiden poistoa. Riskilaskureita käytettäessä on syytä huomioida, että niiden kehityksessä on käytetty systemaattisia koepaloja, eivätkä ne siksi välttämättä ole herkkiä potilailla, joille diagnoosi on tehty käyttäen sekä kohdennettuja että systemaattisia koepaloja.

5.3.2.3 PSMA-PET-TT (prostate-specific membrane antigen-based) -kuvaus

Prostataspesifisessä membraaniantigeeni (PSMA) -positroniemissiotomografiassa (PET-TT) käytetään useita erilaisia radionuklideja. 68Ga-leimaus on käytetyin, mutta 18F-leimausta on myös käytetty. 68Ga- tai 18F-leimatuilla radiomerkkiaineilla saadaan hyvä kontrasti-kohinasuhde PSMA-PET-TT-kuvaukseen, mikä parantaa muutosten havaittavuutta. PSMA on spesifinen eturauhaskudokselle, vaikka PSMA:n ilmentyminen muissa kuin eturauhasen pahanlaatuisissa kasvaimissa tai hyvänlaatuisissa tiloissa voi aiheuttaa satunnaisia vääriä positiivisia löydöksiä «Maurer T, Eiber M, Schwaiger M ym. Current use of ...»188, «Dias AH, Holm Vendelbo M, Bouchelouche K. Prostate...»189, «Froehner M, Toma M, Zöphel K ym. PSMA-PET/CT-Posit...»190, «Jochumsen MR, Dias AH, Bouchelouche K. Benign Trau...»191, «Werner RA, Derlin T, Lapa C ym. (18)F-Labeled, PSM...»192.

PSMA-PET-TT:llä on perinteisiä tekniikoita parempi herkkyys ja spesifisyys imusolmuke-etäpesäkkeiden osoittamisessa. Meta-analyysin (37 tutkimusta) alaryhmäanalyysin perustella PSMA-PET-TT oli imusolmukkeiden arvioinnissa parempi kuin MRI, varjoainetehosteinen TT tai koliini-PET-TT. Pienet imusolmukkeiden etäpesäkkeet voivat kuitenkin jäädä näkymättä johtuen PET-TT:n resoluutiosta (noin 5 mm).

5.3.3 M-luokka

5.3.3.1 Luuston gammakuvaus

99mTc-luuston gammakuvaus on eniten käytetty menetelmä eturauhassyövän luustoetäpesäkkeiden arvioinnissa. Meta-analyysin mukaan sen herkkyys oli 79 % (95 % luottamusväli 73–83 %) ja spesifisyys 82 % (95 % luottamusväli 78–85 %) potilaskohtaisesti ja 59 % (95 % luottamusväli 55–63 %) ja 75 % (95 % luottamusväli 71–79 %) luustomuutoskohtaisesti «Shen G, Deng H, Hu S ym. Comparison of choline-PET...»193.

5.3.3.2 PSMA-PET-TT

Systemaattisen katsauksen (12 tutkimusta, n= 322 ) mukaan 68Ga-PSMA-PET-TT:n herkkyydessä etäpesäkkeiden osoittamiseen havaittiin suurta vaihtelua syövän alkuvaiheessa (vaihteluväli 33–99 %, mediaaniherkkyys muutoskohtaisessa analyysissä 33–92 % ja potilaskohtaisessa analyysissä 66–91 %). Spesifisyys oli hyvä (muutoskohtaisesti 82–100 % ja potilaskohtaisesti 67–99 %), ja useimmat tutkimukset osoittivat paremman havaitsemistarkkuuden verrattuna tavanomaisiin kuvantamismenetelmiin (luuston gammakuvaus ja TT) «Corfield J, Perera M, Bolton D ym. (68)Ga-prostate...»194.

5.3.3 Yhteenveto N/M-luokituksesta

Satunnaistetun, monikeskustutkimuksen «Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ ym. Prostate...»195 perusteella luuston gammakuvausta ja vatsan tai lantion TT:n korvaamista PSMA-PET-TT:llä voi harkita alkuvaiheessa potilailla, joilla on suuren riskin eturauhassyöpä. PSMA-PET-TT-kuvausta ei suositella primaarilevinneisyyden arvioimiseen, koska kliinistä hyötyä ei toistaiseksi ole osoitettu «Cornford P, Grummet J, Fanti S ym. Prostate-specif...»196.

5.3.4 Tutkimusnäytön ja suositusten yhteenveto, eturauhassyövän luokittelu

Yhteenveto

  • PSMA-PET-TT-kuvaus näyttää olevan tarkempi levinneisyyden arvioinnissa suuren riskin syövässä kuin TT tai luuston gammakuvaus, mutta kliinistä hyötyä ei ole toistaiseksi osoitettu.

Suositukset kaikille riskiluokille

Tee magneettikuvaus ennen koepalojen ottoa paikallisstatuksen selvittämiseksi. (Heikko suositus)

Suositukset pienen ja kohtalaisen riskin syöpä ISUP-ryhmä < 3

Älä tee lisäkuvantamisia.* (Vahva suositus)

Suositukset kohtalaisen riskin syöpä ISUP-ryhmä > 3 ja suuren riskin paikallinen tai paikallisesti edennyt syöpä

Tee levinneisyystutkimuksina vartalon TT ja luuston gammakuvaus.* (Vahva suositus)

PSMA-PET-TT-kuvausta ei suositella primaarilevinneisyyden arvioimiseen.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

5.4 Elinajan ja terveydentilan arviointi

5.4.1 Johdanto

Elinajanodotteen ja terveydentilan arviointi auttavat päätöksenteossa eturauhassyövän seulonnasta, diagnoosimenetelmistä ja hoidon valinnoista.

Aktiivisesta hoidosta hyötyvät eniten potilaat, joilla on kohtalaisen tai suuren riskin eturauhassyöpä ja pisin elinajanodote. Nykykäsityksen mukaan paikallisista hoidoista on hyötyä, kun paikallista eturauhassyöpää sairastavan elinajanodote on vähintään 10 vuotta. Verrattuna aktiiviseen seurantaan leikkaushoidosta hyötyvät vähemmän iäkkäämmät ja potilaat, joilla on huonompi terveydentila «Liu D, Lehmann HP, Frick KD ym. Active surveillanc...»197.

5.4.2 Elinajanodote

Eurooppalaisten miesten elinaikataulukot ovat saatavilla sivustolta www.ec.europa.eu/eurostat/web/main «https://ec.europa.eu/eurostat/web/main»6.

5.4.3 Terveydentilan seulonta

Yli 70-vuotiaiden terveydentilan arvioinnissa on hyötyä esimerkiksi G8-seulontatyökalusta (www.evidencio.com/models/show/1045 «https://www.evidencio.com/models/show/1045»7, www.siog.org/files/public/g8_english_0.pdf «https://www.siog.org/files/public/g8_english_0.pdf»8) ja gerastenian arvioinnissa G8- ja CFS (The Clinical Frailty Scale) -työkaluista (ks. CFS-työkalu EAU:n hoitosuosituksessa www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer»1, Figure 5.4: The Clinical Frailty Scale version 2.0.) «Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L ym. Updated recomm...»87, «Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N ym. The effect ...»198. Muut sairaudet ovat pääasiallinen ei-syöpäspesifisen kuoleman ennustaja radikaalileikkauksella hoidetussa paikallisessa eturauhassyövässä ja ne ovat tärkeämpiä kuin ikä «Albertsen PC, Moore DF, Shih W ym. Impact of comor...»199, «Tewari A, Johnson CC, Divine G ym. Long-term survi...»200.

Muiden tekijöiden lisäksi potilaan omat arvot ja mieltymykset tulee ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa.

5.4.4 Yhteenveto

Iän lisäksi eturauhassyövän diagnostiikan ja hoitoa koskevien päätösten tulee perustua potilaan yksilölliseen elinajanodotteeseen, terveydentilaan, mahdolliseen haurauteen ja muihin samanaikaisiin sairauksiin. Myös potilaan arvot ja mieltymykset tulee huomioida. Huonokuntoisten potilaiden terveydentilan kohentaminen voi mahdollistaa samanlaisen urologisen hoitosuunnitelman kuin hyväkuntoisilla potilailla.

5.4.5 Suositukset terveydentilan ja elinajan arviointiin

Arvioi yksilöllistä elinajanodotetta, terveydentilaa ja samanaikaisia sairauksia hoitoa suunnitellessasi. (Vahva suositus)

Tarjoa yksilöllistä hoitoa potilaille, joilla on useita pitkäaikaissairauksia. (Heikko suositus)

Tarjoa heikkokuntoisille potilaille oireenmukaista hoitoa. (Vahva suositus)

6. Hoito

6.1 Hoitomuodot

6.1.1 Aktiivinen ja passiivinen seuranta

Paikallisessa syövässä katsotaan tyypillisesti, että potilaan elinajanodotteen tulisi olla vähintään 10 vuotta, jotta potilas hyötyisi hoidosta. Potilaiden, jotka eivät olleet saaneet paikallista hoitoa ja joita oli seurattu jopa 25 vuoden ajan, kuolleisuus eturauhassyöpään oli pieni, 5–20 % (ISUP-ryhmä ≤ 2 ja kliininen luokka T1/T2) «Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF ym. Outcomes of ...»201.

Potilaan muut sairaudet ovat ikää tärkeämpi tekijä, kun arvioidaan eturauhassyöpäpotilaan elinajanodotetta ja koepalojen oton tarvetta. Mitä enemmän sairauksia on, sitä suurempi on riski kuolla muihin kuin syöpään liittyviin syihin ja kasvaimen aggressiivisuudella on vain vähän vaikutusta kuolleisuuteen «Albertsen PC, Moore DF, Shih W ym. Impact of comor...»199.

Seulonnassa syöpä todennäköisesti havaitaan aiemmin, jolloin sairastunut elää syöpädiagnoosin kanssa pitempään, vaikka seulonta ei parantaisi ennustetta (lead-time bias, aikaistusharha). Noin 45 % miehistä, joilla todetaan eturauhassyöpä PSA-seulonnan perusteella, sopii seurantaan «Albertsen PC. Observational studies and the natura...»202. Seurantastrategioita on kaksi: aktiivinen ja passiivinen seuranta (watchful waiting).

6.1.1.1 Määritelmät

Aktiivisen seurannan (ks. taulukko «Aktiivisen ja passiivisen seurannan määritelmät ...»8) tavoitteena on välttää tarpeetonta hoitoa ja samalla todeta hyvissä ajoin syövät, jotka täytyy hoitaa parantavasti «Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR ym. Expert cons...»203. Potilaita seurataan tarkasti seurantaohjelmissa, joihin kuuluu säännöllinen PSA-testaus, kliininen tutkimus, magneettikuvaus ja eturauhasen koepalat. Seurannan aikana siirrytään parantavaan hoitoon ennalta asetettujen aggressiiviseen eturauhassyöpään viittaavien kriteereiden perusteella ottaen huomioon potilaan elinajanodote. Esimerkki aktiivisen seurannan ohjelmasta ks. «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»1.

Passiivisella seurannalla (taulukko «Aktiivisen ja passiivisen seurannan määritelmät ...»8) tarkoitetaan konservatiivista hoitoa potilaille, joille parantavat hoidot katsotaan tarpeettomiksi potilaan muiden sairauksien tai iän vuoksi. Potilaita seurataan syövän etenemisen varalta. Tarvittaessa aloitetaan syövän etenemistä hidastava tai oireenmukainen hoito. Tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu.

Taulukko 8. Aktiivisen ja passiivisen seurannan määritelmät «Albertsen PC. Observational studies and the natura...»202
Aktiivinen seuranta Passiivinen seuranta
TPR = eturauhasen tunnustelu, PSA = prostataspesifinen antigeeni, MK = magneettikuvaus
Seuranta Seurantaohjelma Potilaskohtainen
Arviointi TPR, PSA, MK, uusintakoepalat «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»1 Oireiden mukaan
Elinajanodote ≥ 10 vuotta < 10 vuotta
Tavoite Minimoida hoitoon liittyvät haitat huonontamatta ennustetta Minimoida hoitoon liittyvät haitat
Kommentit Pienen riskin syövät Voidaan soveltaa kaikissa riskiryhmissä

6.1.1.2 Aktiivinen seuranta

Satunnaistettuja tutkimuksia, joissa aktiivista seurantaa olisi verrattu parantavaan hoitoon, ei ole tehty. ProtecT-tutkimuksen (Prostate Testing for Cancer and Treatment) seurantaohjelma ei ollut etukäteen niin tarkasti suunniteltu kliinisen seurannan, kuvantamisen ja toistuvien koepalojen kannalta, että se vastaisi käsitystä aktiivisesta seurannasta «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA ym. 10-Year Outcomes...»204.

Aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden ennuste niin eturauhassyöpäkuolleisuuden kuin kokonaiskuolleisuudenkin suhteen on erittäin hyvä «Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI ym. Intermediat...»205. Kuitenkin yli kolmasosalla potilaista syövän riskiluokitus huononee seurannan aikana. Heistä useimmat päätyvät parantavaan hoitoon. Syynä on yleensä syövän ISUP-ryhmän, koon tai levinneisyysluokituksen muutos (T-luokka), syövän eteneminen tai potilaan toivomus. Aktiiviseurantatutkimuksissa on suurta vaihtelua aktiiviseurantakriteereiden ja seurantakäytäntöjen välillä «Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR ym. Expert cons...»203.

6.1.2 Radikaali prostatektomia

6.1.2.1 Johdanto

Radikaalin prostatektomian tavoite on syövän poistaminen ja virtsanpidätyskyvyn sekä mahdollisuuksien mukaan erektiokyvyn säilyttäminen «Adolfsson J. Watchful waiting and active surveilla...»206. Toimenpide käsittää koko eturauhasen poiston kapseleineen sekä rakkularauhasten poiston, minkä jälkeen tehdään vesitiivis virtsarakon ja -putken liitos.

Suomessa toimenpide tehdään nykyisin pääsääntöisesti laparoskooppisesti ja robottiavusteisesti. Tarkemmat leikkausyksityiskohdat on kuvattu EAU:n hoitosuosituksessa «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/introduction»9. Taulukossa «Radikaalin prostatektomian onkologiset hoitotulokset RCT-tutkimuksissa eturauhaseen rajoittuvissa syövissä ...»9 on yhteenveto radikaalin prostatektomian tärkeimmistä hoitotuloksista monikeskustutkimuksissa. Taulukon tuloksia tulkittaessa on hyvä huomioida, että eturauhassyövän varhaisemman toteamisen ja elinajanodotteen pitenemisen myötä potilasryhmät ovat erilaisia ja ennuste on lähtökohtaisestikin erilainen.

Taulukko 9. Radikaalin prostatektomian onkologiset hoitotulokset RCT-tutkimuksissa eturauhaseen rajoittuvissa syövissä
Tutkimus Lyhenne Väestö Hoitoajan-kohta Seuranta-ajan mediaani (kuukautta) Riskiluoki-tus Syöpäspe-sifinen elossaolo-luku (CSS) % (seuranta-aika vuosina)
CSS = cancer-specific survival; PSA = prostataspesifinen antigeeni
Bill-Axelson ym.
2018 «Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H ym. Radical Pr...»207
SPCG-4 Ennen PSA:n käyttöä seulonnassa 1989–1999 283 Pieni ja kohtalainen 80,4
(23)
Wilt ym.
2017 «Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ ym. Follow-up of Prost...»208
PIVOT PSA-testauksen varhaisvuo-det 1994–2002 152 Pieni ja
kohtalainen
95,9
91,5
(19,5)
Hamdy ym.
2016 «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA ym. 10-Year Outcomes...»204
ProtecT PSA-seulonta-populaatio 1999–2009 120 Pääosin pieni ja kohtalainen 99
(10)

6.1.2.2. Radikaalin prostatektomian välittömät ja pitkäaikaishaitat

Inkontinenssi ja erektiohäiriöt ovat yleisiä ongelmia radikaalin prostatektomian jälkeen. Robottiavusteisen laparoskooppisen prostatektomian (robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP) jälkeen 12 kuukauden seurannassa 21,3 %:lla potilaista oli inkontinenssia, kun avoleikkauksen jälkeen inkontinenssia oli 20,2 %:lla (OR 1,08, 95 % luottamusväli 0,87–1,34). Erektiohäiriöitä havaittiin vastaavasti 70,4 %:lla RALP:n ja 74,7 %:lla avoleikkauksen jälkeen (OR 0,81, 95 % luottamusväli 0,66–0,98) «Haglind E, Carlsson S, Stranne J ym. Urinary Incon...»209.

RALP:n, laparoskooppisen leikkauksen ja avoleikkauksen intra- ja perioperatiiviset komplikaatiot on esitetty taulukossa «RALP:n, laparoskooppisen leikkauksen ja avoleikkauksen intra- ja perioperatiivisia komplikaatioita ja niiden todennäköisyys (predicted probability) (muokattu lähteestä )...»10. Fosfodiesteraasi 5:n (PDE5) estäjien varhainen käyttö erektiokyvyn palauttamiseksi on edelleen kiistanalaista, mistä johtuen selkeät suositukset puuttuvat (ks. kohta 8.2.2.1 «A3»4).

Taulukko 10. RALP:n, laparoskooppisen leikkauksen ja avoleikkauksen intra- ja perioperatiivisia komplikaatioita ja niiden todennäköisyys (predicted probability) (muokattu lähteestä «Ramsay C, Pickard R, Robertson C ym. Systematic re...»210)
Komplikaatio RALP (%) Laparoskooppinen leikkaus (%) Avoleikkaus (%)
RALP = robottiavusteinen laparoskooppinen prostatektomia, robot-assisted laparoscopic prostatectomy
Virtsarakon kaulan arpeutuminen 1,0 2,1 4,9
Anastomoosin vuoto 1,0 4,4 3,3
Tulehdus 0,8 1,1 4,8
Elinvaurio 0,4 2,9 0,8
Ileus 1,1 2,4 0,3
Syvä laskimotukos 0,6 0,2 1,4

6.1.2.3 Syvän laskimotukoksen ehkäisy

Katso EAU:n hoitosuositus tromboosiprofylaksista «https://uroweb.org/guidelines/thromboprophylaxis»10, «Tikkinen KAOy. EAU Guidelines on Thromboprophylaxi...»211. Ks. myös Käypä hoito -suositus Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»5, kappale Tukoksen ehkäisy.

6.1.3 Sädehoito

6.1.3.1 Ulkoinen sädehoito

Eturauhassyövän ulkoinen sädehoito toteutetaan kuvantaohjatusti. Sädehoitolaitteella eturauhanen voidaan paikantaa siihen implantoitujen kultajyvien avulla. Tekniikkana käytetään intensiteettimuokattua sädehoitoa (IMRT tai VMAT), jossa säteilytyksen aikana suuri sädeannos kohdennetaan dynaamisilla moniliuskarajaimilla tarkasti eturauhaseen. Tällöin ympäröivissä kudoksissa, kuten peräsuolessa ja virtsarakossa, sädeannos jää huomattavasti pienemmäksi. Intensiteettimuokattu sädehoito vähentää välittömiä ja myöhäisiä haittavaikutuksia suoliston ja rakon alueella.

Intensiteettimuokatulla sädehoidolla ja kuvantaohjauksella pystytään suurentamaan eturauhasen saaman sädehoidon kokonaisannosta (74–80 Gy), mikä parantaa paikalliskontrollia. Sädehoidon kokonaisannoksen lisäämisellä on merkitystä kohtalaisen ja suuren riskin syövissä. Pienin sädehoidon kokonaisannos konventionaalisella annostelulla 2 Gy päivässä on 74 Gy hormonihoidon yhteydessä.

Nykyään käytetään eniten maltillista hypofraktiointia. Perinteinen annostelu (74–80 Gy) on käytössä erityistapauksissa (esim. aiempi sädehoito lantion alueella).

Koska eturauhassyöpäsolut ovat hitaasti jakaantuvia, sädebiologisesti parempi teho voidaan saavuttaa antamalla suurempia kerta-annoksia. Maltillisessa hypofraktioinnissa käytetään 2,5–3,4 Gy:n päiväannoksia viitenä päivänä viikossa. Suomessa käytetyin hypofraktiointimalli on 60 Gy 20 päiväannoksena 4 viikon aikana. Kaikki eturauhassyövän riskiluokat soveltuvat maltilliseen hypofraktiointiin, ja sädehoitoon voidaan yhdistää liitännäishormonihoito «Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H ym. Conventional...»212, «Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A ym. Impact of...»213.

Äärihypofraktioinnissa kerta-annos on yli 3,4 Gy, mikä vaatii tarkempaa kohdennusta stereotaktisella sädehoitotekniikalla vaikeiden haittavaikutusten välttämiseksi. Äärihypofraktioitu sädehoito annetaan viitenä hoitopäivänä vajaan 2 viikon aikana. Näyttää siltä, että 6 vuoden seurannassa pitkäaikaishaittavaikutuksia ei ollut enemmän kuin tavanomaisella annostelulla (74 Gy, runsaat 7 viikkoa) «Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L ym. Ultra-hyp...»214, «Fransson P, Nilsson P, Gunnlaugsson A ym. Ultra-hy...»215. Pitkäaikaistuloksia (10–15 vuotta) joudutaan vielä odottamaan.

6.1.3.1.1 Esiliitännäis- ja liitännäishormonihoito ja sädehoito

Sädehoidon ja hormonihoidon yhdistelmä on parempi kuin pelkkä sädehoito ja viivästetty hormonihoito syövän uusiutuessa. Kohtalaisen riskin syövässä 4–6 kuukauden hormonihoito on optimaalinen, kun suuren riskin syövässä hoidon kesto on 2–3 vuotta.

Esiliitännäis- ja liitännäishormonihoito ovat hyväksyttäviä vaihtoehtoja potilaille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista hormonihoitoa sädehoidon yhteydessä.

6.1.3.2 Kudoslaajennin (spacer) ulkoisen sädehoidon aikana

Biohajoavia laajentimia (nestemäinen geeli tai ilmatäyte) voidaan asettaa eturauhasen ja peräsuolen väliin vähentämään peräsuolen etuseinämän sädeannosta.

Meta-analyysin mukaan menetelmän komplikaatiot saattavat olla aliraportoituja. Hoitoon saattaa liittyä harvinaisia ja vakavia komplikaatioita, kuten eturauhasen paise, fisteli ja sepsis «Aminsharifi A, Kotamarti S, Silver D ym. Major Com...»216, «Pinkawa M, Klotz J, Djukic V ym. Learning curve in...»217.

6.1.3.3 Brakyterapia eli lyhytetäisyyksinen sädehoito

6.1.3.3.1 Suuren annosnopeuden kudoksensisäinen sädehoito eli HDR-brakyterapia

Suuren annosnopeuden (high dose rate, HDR) brakyterapiassa käytetään radioaktiivista lähdettä, joka viedään väliaikaisesti eturauhaseen. Suuren annosnopeuden brakyterapia voidaan antaa yhtenä tai useana fraktiona, ja se yhdistetään usein vähintään 45 Gy:n ulkoiseen sädehoitoon «Galalae RM, Kovács G, Schultze J ym. Long-term out...»218, «Henry A, Pieters BR, André Siebert F ym. GEC-ESTRO...»219. Tällä yhdistelmällä pystytään antamaan eturauhaseen suurempi sädeannos, mikä on hyödyllistä etenkin suuren riskin eturauhassyövässä. Yhdistelmä on lisännyt tauditonta aikaa (biokemiallinen uusiutuminen) 5 ja 10 vuoden seurannassa potilailla, joilla on rauhaseen rajoittuva syöpä «Hoskin PJ, Rojas AM, Ostler PJ ym. Randomised tria...»220. Ulkoisen sädehoidon ja HDR-brakyterapian yhdistelmää käytetään kohtalaisen ja suuren riskin paikallisissa syövissä.

Fraktioitua HDR-brakyterapiaa voidaan tarjota monoterapiana potilaille, joilla on pienen tai kohtalaisen riskin syöpä. Heille tulee kertoa, että tutkimustuloksia on saatavilla vain pienistä potilassarjoista erittäin kokeneissa keskuksissa «Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM ym. High-Dose-Ra...»221, «Zamboglou N, Tselis N, Baltas D ym. High-dose-rate...»222.

6.1.3.4 Ulkoisen sädehoidon ja brakyterapian akuutit haittavaikutukset

Suoliston ja virtsateiden haittavaikutukset ovat yleisiä ulkoisen sädehoidon aikana ja sen jälkeen. Noin 50 % potilaista ilmoitti akuutista lievästä, 20 % kohtalaisesta ja 2 % vaikeasta virtsateiden haitasta. Noin 30 % potilaista ilmoitti akuutista lievästä, 10 % kohtalaisesta ja alle 1 % vaikeasta suoliston haittavaikutuksesta. Yleisiä haittavaikutuksia olivat kipu tai kirvely virtsatessa, tiheävirtsaisuus, virtsaumpi, verivirtsaisuus, ripuli, peräsuolen verenvuoto ja proktiitti «Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H ym. Conventional...»212, «Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A ym. Impact of...»213. Lisäksi sädehoito voi väsyttää. Akuuttien haittavaikutusten ilmaantuvuus on suurempi kuin myöhäisten. Akuutit haittavaikutukset alkavat lievittyä yleensä 2–3 viikon kuluessa sädehoidon päättymisestä. Kohtalaista tai vaikeaa suoliston haittaa raportoi enää 3 % ja virtsateiden haittaa 5 % 3–4 kuukauden kuluttua sädehoidosta. Satunnaistetussa tutkimuksessa nykyaikaisilla sädehoitotekniikoilla hoidetuista akuutteja vähintään kohtalaisia suoliston haittavaikutuksia ilmoitti 10–12 % ja virtsateiden haittavaikutuksia 23–27 % «Brand DH, Tree AC, Ostler P ym. Intensity-modulate...»223. Kahden vuoden seurannassa vastaavat luvut olivat 2–3 % sekä suoliston että virtsateiden haittojen osalta «Tree AC, Ostler P, van der Voet H ym. Intensity-mo...»224. Tyypillisesti satunnaistetut tutkimukset aliarvioivat haittoja ja pitkäaikaistuloksia odotetaan vielä.

6.1.4 Endokriininen eli hormonaalinen hoito

6.1.4.1. Hormonaalisen hoidon muodot

Androgeenideprivaatio voidaan saavuttaa estämällä joko kivesten androgeenien eritystä (kastraatio) tai kiertävien androgeenien toimintaa niiden reseptorin tasolla. Nämä kaksi menetelmää voidaan yhdistää maksimaaliseksi androgeenisalpaukseksi «Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA ym. Conte...»225.

6.1.4.1.1. Testosteronia alentava hoito (kastraatio, androgeenideprivaatio)

6.1.4.1.1.1 Kastraatiotaso

Androgeenideprivaatiohoidolla pyritään saamaan testosteroni mahdollisimman alhaiseksi, vähintään alle 1,7 nmol/l.

6.1.4.1.1.2 Molemminpuolinen orkiektomia

Molemminpuolista orkiektomiaa tai subkapsulaarista orkiektomiaa pidetään edelleen lääkekastraation vaihtoehtona androgeenideprivaation saavuttamisessa. Orkiektomia on nopein tapa saavuttaa kastraatiotaso. Se saavutetaan yleensä alle 12 tunnissa.

6.1.4.1.1.3 Estrogeenit

Vakavien tromboembolisten komplikaatioiden takia suun kautta otettavaa estrogeenihoitoa ei enää käytetä «Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial ...»226, «Farrugia D, Ansell W, Singh M ym. Stilboestrol plu...»227, «Hedlund PO, Damber JE, Hagerman I ym. Parenteral e...»228. Tilanne estogeenihoidon suhteen saattaa muuttua, kun estradiolin transdermaalisesta käytöstä saadaan lisää tietoa «Langley RE, Gilbert DC, Duong T ym. Transdermal oe...»229.

6.1.4.1.1.4 Luteinisoivaa hormonia vapauttavan hormonin LHRH-agonistit (GnRH-agonistit)

Pitkävaikutteiset LHRH-agonistit (GnRH-agonistit) annetaan depot-injektioina 1, 2, 3 tai 6 kuukauden tai 1 vuoden välein. Testosteronipiikki-ilmiö (flare) alkaa kaksi tai kolme päivää annon jälkeen ja kestää noin viikon. Tämä voi johtaa luukivun lisääntymiseen, akuuttiin virtsaretentioon, obstruktiiviseen munuaisten vajaatoimintaan, selkäytimen puristumiseen ja hyperkoagulaatiosta johtuvaan kardiovaskulaariseen kuolemaan «Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically sign...»230. Riskissä ovat yleensä ne potilaat, joilla on laajalle luustoon metastasoitunut syöpä. Samanaikainen antiandrogeenihoito vähentää kliinisen pahenemisen ilmaantuvuutta, mutta ei poista riskiä kokonaan. Antiandrogeenihoitoa jatketaan yleensä 4 viikkoa flare-ilmiön estämiseksi «Collette L, Studer UE, Schröder FH ym. Why phase I...»231, «Krakowsky Y, Morgentaler A. Risk of Testosterone F...»232.

LHRH-agonistien pitkäaikainen käyttö johtaa LHRH-reseptorien toiminnan estoon, mikä vähentää LH:n ja FSH:n eritystä ja siten testosteronin tuotantoa. Kastraatiotaso saavutetaan yleensä 2–4 viikossa «Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND ym. The efficacy...»233. Eroa eloonjäämisessä orkiektomian ja LHRH-agonistihoidon välillä ei ole raportoitu «Østergren PB, Kistorp C, Fode M ym. Luteinizing Ho...»234.

6.1.4.1.1.5 Luteinisoivaa hormonia vapauttavan hormonin LHRH-antagonistit (GnRH-antagonistit)

LHRH-antagonistit sitoutuvat välittömästi LHRH-reseptoreihin, mikä johtaa LH-, FSH- ja testosteronitasojen nopeaan laskuun ilman testosteronin nousupiikkiä. Toistaiseksi saatavilla on vain kuukausittainen pistosannostelu, mutta suun kautta annostelu on tulossa käyttöön. Useimmat potilaat saavuttavat kastraatiotason kolmessa päivässä «Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND ym. The efficacy...»233.

6.1.4.1.1.6 Antiandrogeenit

Suun kautta otettavat ensimmäisen polven antiandrogeenit luokitellaan steroidaalisiin (esimerkiksi syproteroniasetaatti, megestroliasetaatti ja medroksiprogesteroniasetaatti) ja ei-steroidaalisiin (esimerkiksi nilutamidi, flutamidi ja bikalutamidi). Ne kilpailevat androgeenien kanssa reseptoritasolla.

6.1.4.1.1.6.1 Steroidaaliset antiandrogeenit

Steroidaalisilla antiandrogeeneillä on kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, ja ne voivat olla maksatoksisia.

6.1.4.1.1.6.2 Ei-steroidaaliset antiandrogeenit

Ei-steroidaalinen antiandrogeenimonoterapia esimerkiksi nilutamidilla, flutamidilla tai bikalutamidilla ei salpaa testosteronin eritystä. Siten libido, yleinen fyysinen suorituskyky ja luun mineraalitiheys voivat säilyä hoidosta huolimatta «Smith MR, Goode M, Zietman AL ym. Bicalutamide mon...»235. Bikalutamidin turvallisuus ja siedettävyys on parempi kuin flutamidin ja nilutamidin «Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications a...»236. Antiandrogeenien yleisimmät haittavaikutukset ovat gynekomastia (70 %) ja rintojen kipu (68 %).

Maksatoksisuuden riskin (joskus kuolemaan johtava) vuoksi maksaentsyymiarvoja tulee seurata säännöllisesti.

6.1.4.1.2 Uudet androgeenien signalointireittiin kohdistuvat lääkkeet (ARSI)

6.1.4.1.2.1 Abirateroniasetaatti

Abirateroniasetaatti on CYP17-entsyymin estäjä, joka alentaa solunsisäistä testosteronitasoa estämällä sen synteesiä lisämunuaisessa ja syöpäsolujen sisällä. Sitä on käytettävä yhdessä prednisonin tai prednisolonin kanssa lääkkeiden aiheuttaman hyperaldosteronismin estämiseksi «U.S. Food and Drug Adminstration approves abirater...»237.

6.1.4.1.2.2 Apalutamidi, darolutamidi, entsalutamidi

Apalutamidi, darolutamidi ja entsalutamidi ovat toisen polven ei-steroidaalisia antiandrogeenejä, joilla on suurempi affiniteetti androgeenireseptoriin kuin bikalutamidilla.

6.1.4.1.3 Uusia lääkeaineita

Uusia lääkeaineita ovat PARP:n (Poly (ADP-ribose) polymerase) estäjät, immuunivasteen vapauttajat (pembrolitsumabi, nivolumabi, atetsolitsumabi, avelumabi, durvalumabi ja ipilimumabi) ja proteiinikinaasi B:n inhibiittori (ipatasertibi).

6.1.5 Kokeelliset hoidot

6.1.5.1 Tausta

Muita kliinisesti paikallisen eturauhassyövän hoitomuotoja ovat suurienergiainen kohdennettu ultraäänihoito (high-intensity focused ultrasound, HIFU), paikallinen fotodynaaminen hoito, radiotaajuushoito ja elektrovaporisaatio «Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S ym. Current...»238. Näiden katsotaan olevan kokeellisia hoitoja «van der Poel HG, van den Bergh RCN, Briers E ym. F...»239, «Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE ym. New and Est...»240, ja niitä tulee tarjota vain kokeellisen tutkimuksen yhteydessä.

6.1.5.2 Suurienergiainen kohdennettu ultraäänihoito (HIFU) ja eturauhasen kuumennushoito (TULSA)

HIFU (high-intensity focused ultrasound) perustuu kohdennettuihin ultraääniaaltoihin, jotka aiheuttavat kudosvaurioita «Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwave...»241. Sitä voidaan käyttää paikallisesti syöpäalueen tai syöpää sisältävän eturauhaspuoliskon hoitoon. HIFU ei sovellu eturauhasen anterioristen kasvainpesäkkeiden hoitoon. Sitä ei suositella käytettäväksi aggressiivisissa tai paikallisesti levinneissä eturauhassyövissä. HIFUa voidaan käyttää toisen vaiheen salvage-hoitona sädehoidon jälkeen uusiutuneessa eturauhassyövässä. HIFUn yleisimpiä haittavaikutuksia ovat akuutti erektiohäiriö, virtsaumpi, virtsaputken ahtauma, peräsuolen kipu tai verenvuoto ja harvoin peräsuolen ja virtsaputken fisteli ja virtsankarkailu «Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J ym. Ablative therapy...»242. Pitkän aikavälin seurantatietoja on niukasti «Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J ym. Ablative therapy...»242.

TULSA (transurethral ultrasound ablation) on virtsaputken kautta annettava magneettikuvantamisohjattu ultraäänihoito «Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V ym. Feasibility of M...»243, joka voidaan antaa koko rauhaseen tai kohdennetusti kasvaimeen. Ensisijaisena hoitona merkittävät haitat ovat harvinaisia, mutta erektiohäiriöt, infektiot ja virtsankulkuongelma ovat mahdollisia «Klotz L, Pavlovich CP, Chin J ym. Magnetic Resonan...»244. Eturauhassyövän ensisijaisena hoitona TULSAa voidaan pitää vielä kokeellisena.

6.1.5.3 Fokaaliterapia (osarauhasen hoito)

Useimmat tähän mennessä tehdyt fokaaliterapiat on tehty ablatiivisilla tekniikoilla. Näitä ovat HIFU, fotodynaaminen hoito, elektrovaporisaatio ja fokaalinen sädehoito brakyterapialla tai kyberveitsi-tarkkuussädehoitolaitteistolla. Fokaaliterapian tavoitteena on tuhota kasvainkudos ja siten vähentää haittavaikutuksia säästämällä hermosolukimppuja, sulkijalihasta ja virtsaputkea «Ahmed HU, Pendse D, Illing R ym. Will focal therap...»245, «Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR ym. Focal ther...»246, «Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a ...»247.

Fokaaliterapioiden onkologisesta tehosta ei ole luotettavaa tietoa, koska niitä ei ole verrattu tutkimuksissa radikaaliin prostatektomiaan tai ulkoiseen sädehoitoon. Niitä tulisikin käyttää vain kliinisen tai etenevän kohorttitutkimuksen yhteydessä.

6.1.6 Yleiset suositukset eturauhassyövän hoidosta

Kerro potilaille, että jopa 12 vuoden seurannan aikana mikään aktiivinen hoitomuoto ei ole ylivoimainen muihin aktiivisiin hoitovaihtoehtoihin tai viivästettyyn aktiiviseen hoitoon verrattuna paikallisen syövän hoidossa, kun hoidon tehoa arvioidaan kokonais- ja syöpäspesifisen eloonjäämisajan perusteella. (Vahva suositus)

Tarjoa passiivista seurantaa oireettomille potilaille, joiden elinajanodote on (samanaikaisten sairauksien perusteella) alle 10 vuotta. (Vahva suositus)

Kerro potilaille, että kaikilla aktiivisilla hoidoilla on haittavaikutuksia. (Vahva suositus)

Kirurginen hoito

Kerro potilaille, että mikään kirurginen leikkausmenetelmä (avoin, laparoskooppinen tai robottiavusteinen radikaali prostatektomia) ei ole selvästi osoittautunut parhaaksi toiminnallisten tai onkologisten tulosten suhteen. (Heikko suositus)

Kun imusolmukkeiden poisto katsotaan tarpeelliseksi, tee se laajennettuna syövän tarkempaa luokittelua varten. (Vahva suositus)

Älä tarjoa androgeenideprivaatiohoitoa ennen leikkausta. (Vahva suositus)

Sädehoito

Tarjoa intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) ja kuvantaohjattua sädehoitoa (IGRT) ulkoisena sädehoitona. (Vahva suositus)

Tarjoa maltillista hypofraktiointia paikallisessa syövässä. (Vahva suositus)

Tarjoa intensiteettimuokattuun (IMRT/VMAT) sädehoitoon yhdistettyä HDR-brakyterapiaa potilaille, joilla on normaali virtsaustoiminta ja kohtalaisen riskin syöpä, ja potilaille, joilla on muita sairauksia tai suuren riskin syöpä.* (Vahva suositus)

Aktiiviset hoitovaihtoehdot leikkauksen ja sädehoidon lisäksi

Tarjoa kokeellisia hoitoja vain etenevän tutkimuksen yhteydessä.* (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.2 Hoito syövän vaiheen mukaan

6.2.1 Pienen riskin syövän hoito

6.2.1.1 Aktiivinen seuranta

Ylihoito on todellinen riski niille potilaille, joilla on pienen riskin eturauhassyöpä (ks. kohdat 6.1.1.1 «A13»5 ja 6.1.1.2 «A12»6). Kaikille näille potilaille tulisi harkita aktiivista seurantaa.

6.2.1.1.1 Aktiivisen seurannan valintaperusteet

Yleensä käytettyjä aktiivisen seurannan perusteita ovat ISUP-ryhmä 1, kliininen vaihe cT1c tai cT2a, PSA < 10 µg/l ja PSA-tiheys < 0,15 µg/l/cm3 «Thomsen FB, Brasso K, Klotz LH ym. Active surveill...»248, «Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J ym. Active survei...»249. Näyttö PSA-tiheyden merkityksestä on edelleen kiistanalainen «Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J ym. Active survei...»249, «Ha YS, Yu J, Salmasi AH ym. Prostate-specific anti...»250. Miehille, joilla on pienen riskin ISUP-ryhmä 2:n syöpä (PSA < 10 µg/l, kliininen vaihe ≤ cT2a ja pieni määrä positiivisia näytteitä), voidaan myös harkita aktiivista seurantaa «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM ym. EAU-EANM-EST...»140.

Yksittäisistä biomarkkeripaneeleista saattaa olla hyötyä aktiivisen seurannan ja muun hoidon valinnan välillä, mutta rutiinikäyttöön niitä ei suositella «Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ ym. Molecular ...»168. Tarvitaankin lisää tutkimusta, ennen kuin kudospohjaisia biomarkkereita voidaan käyttää hoitopäätösten tukena.

6.2.1.1.2 Kuvantaminen hoidon valinnassa

Kohdennettuihin koepaloihin yhdistettynä magneettikuvaus voi johtaa syövän uudelleen luokitteluun potilailla, jotka soveltuisivat aktiiviseen seurantaan pelkkien systemaattisten koepalojen perusteella. Kohdennettujen koepalojen ottaminen systemaattisten koepalojen lisäksi on paras tapa valita potilaat aktiiviseen seurantaan. Jos myös magneettikuvaus on tehty, uusintakoepaloja ei tällöin tarvitse ottaa 6–12 kuukauden kuluttua.

6.2.1.1.3 Seurantaprotokolla aktiivisen seurannan aikana

Aktiivinen seuranta perustuu eturauhasen tunnusteluun kerran vuodessa, PSA:n mittaukseen 6 kuukauden välein ja kontrollikoepaloihin «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM ym. EAU-EANM-EST...»140. Päätöksen kontrollikoepaloista tulee perustua eturauhasen tunnustelulöydökseen ja PSA-arvoon tai siihen, että magneettikuvauksessa on syövän etenemiseen sopiva muutos PI-RADS-pistemäärässä, syöpälöydösten tilavuudessa tai radiologisessa T-luokituksessa. Koepalat tulee ottaa kohdennetusti «Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM ym. EAU-EANM-EST...»140. Magneettikuvauksessa todettu eteneminen ennustaa erilaistumisasteen muutosta. Tällä hetkellä näyttö säännöllisten magneettikuvausten ja kontrollikoepalojen ajoituksesta ja ottotiheydestä on heikkoa. Ks. esimerkki aktiivisen seurannan ohjelmasta «Esimerkki aktiivisen seurannan protokollasta – PRIAS tutkimuksessa käytetty seurantaohjelma»1.

6.2.1.1.4 Aktiivinen seuranta – milloin muuttaa strategiaa?

Seurantaan liittyvää ahdistusta esiintyy noin 10 %:lla potilaista «Klotz L, Zhang L, Lam A ym. Clinical results of lo...»251. Aktiivinen seuranta voidaan lopettaa potilaan toiveesta (tahto edetä aktiiviseen hoitoon) tai kun potilaan elinajanodote on alle 10 vuotta ja syöpä ei ole edennyt.

Pelkkä PSA-muutos (erityisesti PSA:n kahdentumisaika < 3 vuotta) ennustaa huonosti syövän etenemistä «Ross AE, Loeb S, Landis P ym. Prostate-specific an...»252, «Thomsen FB, Brasso K, Berg KD ym. Association betw...»253. Siksi PSA-muutoksen pitäisi johtaa uuteen magneettikuvaukseen ja kohdennettuihin koepaloihin.

6.2.1.2 Suositukset pienen riskin syövän hoidosta

Aktiivinen seuranta

Potilaiden valinta

Tarjoa aktiivista seurantaa potilaille, joiden elinajanodote on vähintään 10 vuotta ja joilla on pienen riskin syöpä. (Vahva suositus)

Potilaat, joilta otetuissa koepaloissa on intraduktaalinen ja kribriforminen histologia, eivät sovellu aktiiviseen seurantaan. (Vahva suositus)

Tee magneettikuvaus ennen vahvistuskoepaloja, jos sitä ei ole tehty ennen ensimmäisiä koepaloja. (Vahva suositus)

Harkitse kohdennettuja koepaloja (mikä tahansa PI-RADS ≥ 3 -muutos), kun tarvitaan vahvistuskoepalat.* (Heikko suositus)

Seuranta

Tee PSA-tutkimus 6 kuukauden välein. (Vahva suositus)

Harkitse magneettikuvausta tai tarvittaessa uusintakoepalojen ottamista vähintään 3 vuoden välein 10 vuoden ajan.* (Heikko suositus)

Keskustele potilaan kanssa mahdollisen jatkohoidon muodosta (leikkaus ja sädehoito).* (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.2.2 Kohtalaisen riskin syövän hoito

6.2.2.1 Aktiivinen seuranta

ProtectT-tutkimuksessa jopa 22 %:lla aktiiviseen seurantaan satunnaistetuista potilaista ISUP-ryhmä oli > 1 ja 10 %:lla PSA > 10 µg/l «Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA ym. 10-Year Outcomes...»204. Kanadalainen konsensusryhmä ehdottaa, että pienen volyymin ISUP-ryhmälle 2 (< 10 % Gleasonin pisteytys 4) voidaan harkita aktiivista seurantaa «Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA ym. Active Surveilla...»254.

On kuitenkin oltava varovainen valittaessa hoitostrategiaa erityisesti potilaille, joilla on pisin elinajanodote, koska etenevän ja etäpesäkkeisen syövän riski kasvaa, kun syövän Gleasonin pisteytys on 4.

6.2.2.2 Radikaali prostatektomia

Radikaalia prostatektomiaa on verrattu passiiviseen seurantaan paikallisessa syövässä kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa (SPCG-4 ja PIVOT). SPCG-4-tutkimuksessa kokonaiskuolleisuus (RR: 0,74; 95 % luottamusväli 0,6–0,9) ja eturauhassyöpäkuolleisuus (RR: 0,6; 95 % luottamusväli 0,4–0,7) olivat pienemmät ja syövän etäpesäkkeitä (RR: 0,5; 95 % luottamusväli 0,42–0,7) ilmaantui merkittävästi vähemmän radikaali prostatektomia -ryhmässä kohtalaisen riskin potilailla 23 vuoden seurannassa. PIVOT-tutkimuksen alaryhmäanalyysin mukaan miehillä, joilla oli kohtalaisen riskin syöpä, leikkaushoito vähensi merkittävästi kokonaiskuolleisuutta (HR: 0,69; 95 % luottamusväli 0,49–0,98), mutta ei eturauhassyöpäkuolleisuutta (HR: 0,50; 95 % luottamusväli 0,21–1,21) 10 vuoden seurannassa «Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H ym. Radical Pr...»207, «Luo X, Yi M, Hu Q ym. Prostatectomy Versus Observa...»255.

6.2.2.3 Sädehoito

6.2.2.3.1 Kohtalaisen riskin syövän hoitoon suositellaan intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) sädehoitoa

Androgeenideprivaatiohoitoon soveltuville potilaille suositellaan sädehoitoa yhdistettynä lyhytaikaiseen LHRH-analogihoitoon (4–6 kuukautta) «James ND, Sydes MR, Clarke NW ym. Addition of doce...»256, «Krauss D, Kestin L, Ye H ym. Lack of benefit for t...»257, «Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA ym. Effect of incr...»258. Potilaille, jotka eivät sovellu androgeenideprivaatiohoitoon (esim. muiden sairauksien vuoksi) tai jotka eivät hyväksy androgeenideprivaatiota (esim. seksuaaliterveytensä säilyttämiseksi), suositeltava hoito on sädehoito radikaalisädeannokseen tai yhdistelmäsädehoito (ulkoinen + brakyterapia) (ks. kohta 6.2.3.2 «A4»7).

6.2.2.4 Muut vaihtoehdot kohtalaisen riskin eturauhassyövän ensisijaiseen hoitoon (kokeelliset hoidot)

Androgeenideprivaatio-monoterapia kohtalaisen riskin potilasryhmälle ei ole standardihoito.

Tarjoa koko rauhasen ablatiivista tai fokaalista hoitoa kohtalaisen riskin syövässä vain etenevän tutkimuksen puitteissa.

6.2.2.5 Suositukset kohtalaisen riskin syövän hoidosta

Aktiivinen seuranta

Harkitse aktiivista seurantaa erittäin valikoiduille potilaille, joilla on ISUP-ryhmän 2 syöpä.* (Heikko suositus)

Radikaali prostatektomia

Tarjoa radikaalia prostatektomiaa potilaille, joilla on kohtalaisen riskin syöpä ja joiden elinajanodote on vähintään 10 vuotta. (Vahva suositus)

Tarjoa hermoja säästävää leikkausta potilaille, joilla on pieni ekstrakapsulaarisen syövän riski. (Vahva suositus)

Lantion imusolmukedissektio

Harkitse laajennettua lantion imusolmukkeiden poistoa kohtalaisen riskin syövässä.* (Heikko suositus)

Sädehoito

Käytä intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) ja kuvantaohjattua sädehoitoa kokonaisannoksella 76–78 Gy tai maltillista hypofraktiointia (60 Gy/20 fr 4 viikon aikana) yhdistettynä lyhytaikaiseen androgeenideprivaatiohoitoon (4–6 kuukautta).* (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.2.3 Suuren riskin paikallisen eturauhassyövän hoito

Suuren riskin eturauhassyövän parhaasta hoidosta ei ole yksimielisyyttä. Potilailla, joilla on suuren riskin eturauhassyöpä, on aktiivisen hoidon jälkeen suurentunut syövän uusimisen ja eturauhassyöpäkuoleman riski. Kun suuren riskin syöpää hoidetaan muulla kuin parantavalla hoidolla, eturauhassyöpäspesifinen kuolleisuus on 28,2 % 10 vuoden ja 35,5 % 15 vuoden seurannassa «Donohue JF, Bianco FJ Jr, Kuroiwa K ym. Poorly dif...»259.

6.2.3.1 Radikaali prostatektomia

Suuren riskin paikallisen eturauhassyövän radikaalin prostatektomian yhteydessä suositellaan tehtäväksi laajennettu lantion imusolmukedissektio «Briganti A, Larcher A, Abdollah F ym. Updated nomo...»186, «Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E ym. Development ...»187. Ennen leikkausta potilaille tulee kertoa, että leikkaus ei välttämättä yksinään riitä hoidoksi.

6.2.3.2 Sädehoito

Suuren riskin paikallisen syövän hoitona suositellaan sädehoidon ja pitkäaikaisen androgeenideprivaatiohoidon (2–3 vuotta) yhdistelmää «Roach M 3rd, Bae K, Speight J ym. Short-term neoad...»260, «D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA ym. Androgen suppr...»261, «Lawton CA, DeSilvio M, Roach M 3rd ym. An update o...»262.

Lantion imusolmukealueiden profylaktinen sädehoito saattaa pidentää etenemättömyysaikaa potilailla, joilla on hyvin suuri riski imusolmukelevinneisyyteen, mutta näyttö vaikutuksesta elossaoloon puuttuu «Murthy V, Maitre P, Kannan S ym. Prostate-Only Ver...»263.

Miehillä, joilla on kohtalaisen tai suuren riskin syöpä, voidaan harkita brakyterapiatehostetta täydentämään ulkoista sädehoitoa ja hormonihoitoa «Joseph D, Denham JW, Steigler A ym. Radiation Dose...»264.

6.2.3.4 Suositukset suuren riskin paikallisen eturauhassyövän radikaalista hoidosta

Radikaali prostatektomia

Tarjoa radikaalia prostatektomiaa tarvittaessa liitännäishoitoineen valikoiduille potilaille, joilla on suuren riskin paikallinen syöpä. (Vahva suositus)

Lantion imusolmukedissektio

Harkitse laajennettua imusolmukkeiden poistoa suuren riskin syövässä.* (Heikko suositus)

Sädehoito

Käytä intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) ja kuvantaohjattua sädehoitoa 76–78 Gy annoksella tai hypofraktioitua sädehoitoa 60 Gy/20 fr yhdistettynä pitkäaikaiseen androgeenideprivaatiohoitoon (2–3 vuotta).* (Vahva suositus)

Harkitse ulkoista sädehoitoa brakyterapiatehosteella yhdistettynä pitkäaikaiseen androgeenideprivaatiohoitoon (2–3 vuotta) potilaille, joilla on suuren riskin paikallinen eturauhassyöpä.* (Heikko suositus)

Hoitovaihtoehdot leikkauksen ja sädehoidon lisäksi

Älä tarjoa koko rauhasen ablatiivista tai paikallista hoitoa potilaille, joilla on suuren riskin paikallinen syöpä. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.2.4 Paikallisesti edenneen syövän hoito

6.2.4.1 Radikaali prostatektomia

Radikaalin prostatektomian onkologinen teho osana hoitokokonaisuutta androgeenideprivaation sisältävään sädehoitoon verrattuna on epäselvä. Meneillään on etenevä kolmannen vaiheen satunnaistettu tutkimus (SPCG-15), jossa verrataan radikaalia prostatektomiaa (liitännäissädehoidon kanssa tai ilman) primaariin sädehoitoon ja androgeenideprivaatioon potilailla, joilla on paikallisesti edennyt (T3) syöpä «Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced P...»265.

6.2.4.2 Sädehoito

Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on tehty vain ulkoisella sädehoidolla. Pitkäaikainen androgeenideprivaatiohoito yhdistettynä sädehoitoon lisää kokonaiselinaikaa enemmän kuin pelkkä androgeenideprivaatiohoito tai sädehoito «Moris L, Cumberbatch MG, Van den Broeck T ym. Bene...»266.

6.2.4.3 N1M0-syövän hoito

Havaintotutkimuksissa lantion imusolmukkeisiin levinneen syövän hoidossa paikallishoito (radikaali prostatektomia tai sädehoito) yhdistettynä androgeenideprivaatiohoitoon lisäsi kokonais- ja syöpäspesifistä elinaikaa pelkkään androgeenideprivaatioon verrattuna. Paikallista sädehoitoa (myös lantion imusolmukkeiden sädehoito) ja pitkää hormonihoitoa suositellaan potilaille, joilla epäillään etäpesäkkeitä lantioimusolmukkeissa. Ks. lisätietoa tutkimuksista «Selected studies assessing local treatment in (any cT) cN1 M0 prostate cancer patients»5.

Hyvin suuren uusimisriskin potilailla (joko imusolmukemetastasointia lantiossa tai vähintään kaksi riskitekijää seuraavista: T3/4, Gleasonin pisteytys 8–10 ja PSA ≥ 40) 2 vuoden abirateronihoito yhdistettynä paikalliseen sädehoitoon ja 3 vuoden androgeenideprivaatiohoitoon pidensi etäpesäkkeetöntä aikaa (82 % vs. 69 %) ja pidensi elinaikaa (86 vs. 77 %) keskimäärin 72 kuukauden seurannassa «Attard G, Murphy L, Clarke NW ym. Abiraterone acet...»267. Abirateronilla ei ole käyttöaihetta paikallisesti edenneen eturauhassyövän hoidossa (1/2023).

6.2.4.4 Muut vaihtoehdot kuin leikkaus ja sädehoito ensisijaisena hoitona

6.2.4.4.1 Kokeelliset hoidot

Paikallishoidot ovat kokeellista hoitoa paikallisesti edenneen syövän hoidossa.

6.2.4.4.2 Androgeenideprivaatiohoito paikallisesti edenneen syövän ainoana hoitona

Androgeenideprivaatiohoitoa yksittäisenä hoitomuotona tutkittiin EORTC 30892 -tutkimuksessa «Studer UE, Collette L, Whelan P ym. Using PSA to g...»268. Viivästettyä ja välitöntä hoitoa verrattiin T0–4 N0–2 M0 -potilailla (n = 985, mediaaniseuranta-aika 12,8 vuotta). Välittömän hoidon ryhmässä oli pidempi kokonaiselinaika, mutta syöpäspesifisessä kuolleisuudessa ei ollut eroa. Saattaa olla, että paikallisesti edenneessä syövässä radikaaliin paikallishoitoon soveltumattomista potilaista välittömästä hormonihoidosta hyötyvät vain ne oireiset potilaat, joilla PSA on > 50 µg/l tai PSA:n kahdentumisaika on alle 12 kuukautta.

6.2.4.5 Suositukset paikallisesti edenneen syövän radikaalista hoidosta

Radikaali prostatektomia

Harkitse radikaalia prostatektomiaa valikoiduille potilaille osana hoitokokonaisuutta.* (Heikko suositus)

Laajennettu lantion imusolmukkeiden dissektio

Harkitse laajennettua imusolmukkeiden poistoa radikaalin prostatektomian yhteydessä paikallisesti edenneessä syövässä.* (Heikko suositus)

Sädehoito

Tarjoa intensiteettimuokattua (IMRT/VMAT) ja kuvantaohjattua sädehoitoa yhdistettynä pitkäaikaiseen androgeenideprivaatiohoitoon (vähintään 2 vuotta).* (Vahva suositus)

Hoitovaihtoehdot leikkauksen ja sädehoidon lisäksi

Älä tarjoa fokaalihoitoa. (Vahva suositus)

Tarjoa androgeenideprivaatiohoitoa ainoana hoitona vain niille potilaille, jotka eivät halua paikallista hoitoa tai joille se ei sovellu.* (Vahva suositus)

Tarjoa cN1-vaihetta sairastaville potilaille paikallista hoitoa (joko radikaali prostatektomia tai intensiteettimuokattu (IMRT/VMAT) ja kuvantaohjattu sädehoito) sekä pitkäaikaista androgeenideprivaatiohoitoa. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.2.5 Liitännäishoito radikaalin prostatektomian jälkeen

6.2.5.1 Johdanto

Liitännäishoidon (säde- tai hormonihoito) tavoitteena on täydentää ensilinjan hoitoa ja vähentää uusiutumisen riskiä. Prostatektomian jälkeen mitattavissa oleva PSA on merkki jäljelle jääneistä hyvän- tai pahanlaatuisista eturauhassoluista.

6.2.5.2 Uusiutumisen riskitekijät

Syövän etenemisriski on merkittävä, kun ISUP-ryhmä on > 2 ja kasvain on läpäissyt eturauhaskapselin (pT3a) ja erityisesti, jos kasvua on myös siemenrakkuloissa (pT3b) ja/tai leikkausmarginaalit ovat positiivisia. Näillä suuren riskin potilailla syövän etenemisriskin on arvioitu olevan 5 vuoden kuluttua leikkauksesta jopa 50 % «Hanks GE. External-beam radiation therapy for clin...»269. Poistettujen positiivisten imusolmukkeiden määrä (> 3 imusolmuketta tai > 20 % kaikista poistetuista imusolmukkeista) «Bader P, Burkhard FC, Markwalder R ym. Is a limite...»270, «Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF ym. Two positiv...»271, «Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN ym. Good o...»272, «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N ym. More extensi...»273, «Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA ym. Natural hi...»274, «Aus G, Nordenskjöld K, Robinson D ym. Prognostic f...»275, «Cheng L, Zincke H, Blute ML ym. Risk of prostate c...»276, «Seiler R, Studer UE, Tschan K ym. Removal of limit...»277 ja kasvu imusolmukekapselin läpi ennustavat syövän uusiutumista «Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN ym. Good o...»272, «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N ym. More extensi...»273, «Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E ym. Prognosis of...»278, «Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD ym. Long-term o...»279, «Daneshmand S, Quek ML, Stein JP ym. Prognosis of p...»280.

6.2.5.2.1 Biomerkkiaineisiin perustuva riskiluokitus radikaalin prostatektomian jälkeen

Erilaisia biomarkkereita on kehitetty ennustamaan radikaalin prostatektomian jälkeistä uusiutumis- ja etenemisriskiä. Biomarkkerit eivät toistaiseksi ole laajasti kliinisessä käytössä.

6.2.5.3 Välitön liitännäissädehoito (adjuvantti) radikaalin prostatektomian jälkeen (cN0 tai pN0)

Neljän satunnaistetun tutkimuksen perusteella postoperatiivinen liitännäissädehoito vähentää biokemiallisia uusiutumisia suuren riskin potilailla (esim. pT2/pT3, joilla on positiivinen leikkausmarginaali ja Gleasonin pisteytys 8–10, ISUP-ryhmä 4–5). Ks. lisätietoa tutkimuksista «Overview of all four randomised trials for adjuvant surgical bed radiation therapy after RP»6.

6.2.5.4 Välittömän liitännäissädehoidon ja toisen vaiheen salvage-sädehoidon vertailu

Toisinaan radikaalin prostatektomian jälkeen syövän uusiutuessa voidaan harkita sädehoitoa tai radikaalisädehoidon jälkeen leikkaushoitoa. Tällaista hoitoa kutsutaan välittömäksi (adjuvantti), jos se annetaan 6 kuukauden sisällä ensimmäisestä hoidosta, muussa tapauksessa salvage-hoidoksi. Kahden takautuvan tutkimuksen mukaan välittömällä liitännäissädehoidolla ja toisen vaiheen salvage-sädehoidolla ei ole eroa, kun tarkastellaan etäpesäkkeetöntä elinaikaa «Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA ym. Long-term Im...»281, «Buscariollo DL, Drumm M, Niemierko A ym. Long-term...»282.

Toisaalta yksittäisessä takautuvassa tutkimuksessa adjuvantin sädehoidon (mediaani 4,5 kuukautta prostatektomian jälkeen, PSA:n mediaani tasolla < 0,1 μg/l) ja salvage-sädehoidon (mediaani 14,5 kuukautta sädehoidon jälkeen, PSA:n mediaani tasolla 0,3 μg/l) vertailussa havaittiin, että adjuvanttisädehoidon saaneilla biokemiallisen uusiutumisen, etäpesäkkeettömän elinajan ja kokonaiselossaoloajan tulokset olivat paremmat «Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A ym. Comparison...»283.

Meta-analyysissä (3 RCT-tutkimusta, seuranta-ajan mediaani 4,9–6,1 vuotta) todettiin 5 vuoden etenemättömän elinajan ja biokemiallisen etenemisen riskin olevan sama postoperatiivisen tai varhaisen salvage-sädehoidon saaneilla potilailla (osa sai myös liitännäishormonihoidon), mutta postoperatiivisen sädehoidon saaneilla oli enemmän virtsavaivoja ja erektiohäiriöitä «Parker CC, Clarke NW, Cook AD ym. Timing of radiot...»284, «Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM ym. Adjuv...»285, «Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I ym. Adjuvant radi...»286, «Vale CL, Fisher D, Kneebone A ym. Adjuvant or earl...»287. Suolistohaittavaikutusten ja vaikeiden virtsaputkiarpeumien riski oli pienempi toisen vaiheen salvage-sädehoidolla hoidetuilla «Parker CC, Clarke NW, Cook AD ym. Timing of radiot...»284, «Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM ym. Adjuv...»285, «Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I ym. Adjuvant radi...»286, «Vale CL, Fisher D, Kneebone A ym. Adjuvant or earl...»287. Katso myös kohta 6.3.5.1.4 «A14»8.

6.2.5.5 Liitännäislääkehoito N0-eturauhassyövässä

Paikallisesti edenneessä, mutta ei paikallisessa, eturauhassyövässä sädehoidon yhteydessä annettu liitännäisantiandrogeenihoito 150 mg:n bikalutamidiannoksella lisäsi etenemätöntä elinaikaa. Vaikutusta kokonaiselinaikaan ei ollut «Iversen P, McLeod DG, See WA ym. Antiandrogen mono...»288.

Satunnaistetussa tutkimuksessa suuren riskin potilailla prostatektomian jälkeen toteutetulla liitännäisdosetakselihoidolla ei saavutettu lisähyötyä pelkkään seurantaan verrattuna «Ahlgren GM, Flodgren P, Tammela TLJ ym. Docetaxel ...»289.

6.2.5.6 Liitännäishoito pN1-syövässä

6.2.5.6.1 Pelkkä androgeeniablaatio

Radikaalin prostatektomian ja varhaisen liitännäishormonihoidon yhdistelmä lisäsi pN+-syövässä 10 vuoden seurannassa syöpäspesifistä elossaoloa ja kokonaiselinaikaa «Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML ym. Radical r...»290, «Messing EM, Manola J, Yao J ym. Immediate versus d...»291. Tutkimuksissa oli paljon potilaita, joiden tauti täytti suuren riskin kriteerit, kuten laaja imusolmuke metastasointi. Siten tuloksia tulee soveltaa harkiten miehillä, joilla syövän etenemisriski on pienempi.

6.2.5.6.2 Sädehoito yhdistettynä androgeenideprivaatiohoitoon

Takautuvan monikeskustutkimuksen perusteella paras hyöty eturauhaspesän sädehoidosta saadaan, kun siihen liitetään vähintään 6 kuukauden androgeenideprivaatiohoito «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N ym. Impact of adju...»292. Eturauhassyövän histologisella erilaistumisasteella ja pT-luokituksella on merkitystä pN1-potilaiden liitännäissädehoidon tehoon. Potilaat, joilla imusolmukemetastasointi on vähäinen (patologisia imusolmukkeita ≤ 4, ISUP-ryhmä 2–5 ja pT3–4), saattavat hyötyä välittömästä liitännäissädehoidosta radikaalin prostatektomian jälkeen.

Androgeenideprivaatiohoidon ja sädehoidon (myös lantion imusolmukkeet) yhdistelmä verrattuna pelkkään seurantaan tai pelkkään androgeenideprivaatiohoitoon pidensi elossaoloaikaa kaikilla miehillä, joilla oli yksi tai useampi suuren riskin eturauhassyövän riskitekijä «Gupta M, Patel HD, Schwen ZR ym. Adjuvant radiatio...»293.

Sädehoito tulisi kohdistaa sekä lantion imusolmukkeisiin että eturauhaspesään «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N ym. Impact of adju...»292, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P ym. Adjuvant radi...»294, «Briganti A, Karnes RJ, Da Pozzo LF ym. Combination...»295, «Moghanaki D, Koontz BF, Karlin JD ym. Elective irr...»296.

6.2.5.6.3 pN1-potilaiden seuranta radikaalin prostatektomian ja laajennetun imusolmukedissektion jälkeen

Mikäli imusolmuke-etäpesäkkeitä on < 2 ja histologinen erilaistumisaste on korkea (ISUP-ryhmä < 2), potilaiden ennuste ilman liitännäishoitojakin on todettu suhteellisen hyväksi «Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD ym. Long-term o...»279, «Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N ym. Impact of adju...»292, «Tilki D, Preisser F, Tennstedt P ym. Adjuvant radi...»294, «Marra G, Valerio M, Heidegger I ym. Management of ...»297, «Mandel P, Rosenbaum C, Pompe RS ym. Long-term onco...»298. Systemaattisessa katsauksessa biokemiallista uusiutumista ei todettu 4 vuoden seurannassa 48 %:lla ja 10 vuoden seurannassa 28 %:lla potilaista. Vastaava osuus syöpäspesifisen elossaolon suhteen oli 5 vuoden seurannassa 78 % ja 10 vuoden seurannassa 72 %. Tosin potilaista 63 %:lla oli todettavissa vain 1 patologinen imusolmuke «Marra G, Valerio M, Heidegger I ym. Management of ...»297.

6.2.5.7 Suositukset liitännäishoidosta pN0- ja pN1-syövässä radikaalin prostatektomian jälkeen

Älä aloita androgeenideprivaatiohoitoa pN0-potilaille. (Vahva suositus)

Tarjoa välitöntä liitännäissädehoitoa vain suuren riskin potilaille (pN0), joilla on vähintään kaksi kolmesta suuren riskin syövän piirteistä (ISUP-ryhmä 4–5, pT3 ± -positiiviset marginaalit). (Vahva suositus)

Keskustele kolmesta mahdollisesta hoitovaihtoehdosta potilaiden kanssa, joilla on imusolmukemetastasointi (pN1):

  • liitännäisandrogeenideprivaatiohoito
  • liitännäisandrogeenideprivaatio ja sädehoito
  • seuranta potilailla, joilla syöpälöydös ≤ 2 imusolmukkeessa ja PSA < 0,1 µg/l. (Heikko suositus)

6.2.5.8 Suositukset paikallisen eturauhassyövän ei-parantavasta hoidosta

Passiivinen seuranta paikallisessa eturauhassyövässä

Tarjoa passiivista seurantaa oireettomille potilaille, joille parantava hoito ei sovellu ja joilla on lyhyt elinajanodote. (Vahva suositus)

6.2.6 Suurentunut PSA-arvo radikaalin prostatektomian jälkeen

5–20 %:lla potilaista todetaan mitattavissa oleva PSA-arvo (PSA ≥ 0,1 µg/l) 4–8 viikon kuluttua leikkauksesta «Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J ym. Predic...»299, «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D ym. Prostate-spec...»300. Se voi johtua paikallisesta syöpäkudoksesta, etäpesäkkeistä tai hyvänlaatuisesta eturauhaskudoksesta.

6.2.6.1 Toistetusti suurentunut PSA-arvo

Suurentunut PSA-arvo (0,2-0,4 µg/l) radikaalin prostatektomian jälkeen liittyy pidemmälle edenneeseen syöpään (positiivinen leikkausmarginaali, kapselin läpikasvu ≥ T3a, positiivinen imusolmukelöydös ja/tai ISUP-ryhmä > 3) ja huonoon ennusteeseen.

Suurentuneena pysyvää PSA-arvoa ennustavat suuri leikkausta edeltävä PSA-arvo, ISUP-ryhmä ≥ 3 ja ylipaino. Potilailla, joilla PSA-arvo pysyy suurentuneena radikaalin prostatektomian jälkeen, etäpesäkkeiden kehittymisriski on nelinkertainen ja kuoleman riski suurentunut «Preisser F, Chun FKH, Pompe RS ym. Persistent Pros...»301. Syöpä ei kuitenkaan uusi kaikilla tällaisilla potilailla «Xiang C, Liu X, Chen S ym. Prediction of Biochemic...»302. PSA-arvon suurenemisnopeus radikaalin prostatektomian jälkeen ja suuri ISUP-ryhmä lisäävät etäpesäkkeiden kehittymisen riskiä «Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M ym. Natural his...»303.

6.2.6.2 Kuvantaminen

PSMA-PET-TT tunnistaa jäännössyövän paremmin kuin luuston gammakuvaus tai magneettikuvaus. Syöpälöydöksiä löytyy sitä enemmän, mitä suurempi PSA-arvo on (ks. taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-tason mukaan ...»11) «Perera M, Papa N, Christidis D ym. Sensitivity, Sp...»304. Potilailla, joilla PSA-arvo pysyi mitattavana, PSMA-PET-TT:ssä oli huomattavasti enemmän lantion imusolmukelöydöksiä kuin niillä, joilla PSA-arvo suureni myöhemmin «Schmidt-Hegemann NS, Fendler WP, Ilhan H ym. Outco...»305.

6.2.6.3 Leikkauksen jälkeinen säde- tai androgeenideprivaatiohoito

Satunnaistettuja tutkimuksia salvage-sädehoidon hyödyistä potilailla, joilla PSA-arvo pysyy mitattavana, ei ole. Havaintotutkimuksissa potilailla, joilla PSA-arvo pysyy mitattavana, on huonompi ennuste kuin potilailla, joilla PSA-arvo suurenee mitattavaksi myöhemmin «Preisser F, Chun FKH, Pompe RS ym. Persistent Pros...»301.

Salvage-sädehoidon tarve on huonomman ennusteen merkki. Havaintotutkimuksessa potilailla, joilla todettiin leikkauksen jälkeen suurentunut PSA-arvo ja jotka saivat salvage-sädehoidon, oli huonommat tulokset kuin potilailla, joilla PSA-arvo ei ollut suurentunut «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D ym. Prostate-spec...»300. Huonompaan onkologiseen tulokseen liittyivät sädehoitoa edeltävä PSA-taso, ISUP-ryhmä ≥ 4 ja pT3b-syöpä «Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D ym. Prostate-spec...»300, «Choo R, Danjoux C, Gardner S ym. Prospective study...»306, «Gandaglia G, Boorjian SA, Parker WP ym. Impact of ...»307, «García-Barreras S, Rozet F, Nunes-Silva I ym. Pred...»308, «Lohm G, Bottke D, Jamil B ym. Salvage radiotherapy...»309, «Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J ym. Clinic...»310, «Kimura S, Urabe F, Sasaki H ym. Prognostic Signifi...»311.

Androgeenideprivaatiohoidon lisääminen voi pidentää etenemätöntä elinaikaa «Choo R, Danjoux C, Gardner S ym. Prospective study...»306. Salvage-sädehoito näyttää liittyvän pidempään elinaikaan, mutta näyttö on heikkolaatuista «Ploussard G, Fossati N, Wiegel T ym. Management of...»312.

6.2.6.4 Yhteenveto

Potilaat, joilla PSA-arvo jää suurentuneeksi radikaalin prostatektomian jälkeen, voivat hyötyä varhaisesta aggressiivisesta hoidosta, mutta satunnaistettujen tutkimusten puute vaikeuttaa vahvojen suositusten antamista.

6.2.6.5 Suositukset hoidosta radikaalin prostatektomian jälkeen, jos PSA-arvo on suurentunut

Harkitse PSMA-PET-tutkimusta miehille, joilla PSA-arvo > 0,2 µg/l, jos tulokset vaikuttavat hoitolinjaukseen. (Heikko suositus)

Harkitse salvage-sädehoitoa ja siihen tarvittaessa liitettyä hormonihoitoa miehille, joilla ei todeta etäpesäkkeitä.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.3 Biokemiallinen uusiutuminen (PSA) parantavan hoidon jälkeen

6.3.1 Tausta

Kaikista radikaalisti hoidetuista potilaista 27–53 %:lle kehittyy biokemiallinen uusiutuminen (PSA-arvon suurentuminen). PSA-arvon suurentuminen on yleensä hidasta, eikä mitattavissa oleva PSA välttämättä johda etäpesäkkeiseen syöpään. Hoitolinjaukset tulee harkita potilaan kanssa keskustellen, tarvittaessa moniammatillisessa ryhmässä. Hoitoa tulee välttää potilailla, joiden syöpä ei vaikuta elinaikaan tai elämänlaatuun.

6.3.2 Kliinisesti merkittävän biokemiallisen uusiutumisen määritelmä

Radikaalin prostatektomian jälkeen biokemiallisen uusiutumisen rajana pidetään arvoa 0,2 µg/l ja PSA > 0,4 µg/l ennustaa etäpesäkkeiden kehittymisen riskiä «Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML ym. Defining pr...»313, «Toussi A, Stewart-Merrill SB, Boorjian SA ym. Stan...»314, «Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA ym. Defining ...»315.

Sädehoidon RTOG-ASTRO-määritelmän mukainen biokemiallinen uusiutuminen on PSA-arvon suureneminen > 2 µg/l suuremmaksi kuin PSA:n alin arvo (nadir) «Roach M 3rd, Hanks G, Thames H Jr ym. Defining bio...»316.

6.3.3 Eturauhassyövän eteneminen biokemiallisen uusiutumisen jälkeen

Kun biokemiallinen uusiutuminen todetaan, on tärkeää määrittää, onko syöpä uusinut paikallisesti vai onko kyseessä laajempi leviäminen. Biokemialliseen uusiutumiseen liittyy etäpesäkkeiden sekä syöpäspesifisen ja kokonaiskuolleisuuden suurentunut riski «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N ym. Pr...»317. Näiden riski voidaan ennustaa alkuvaiheen kliinisten ja patologisten tekijöiden (esim. T-luokka, PSA, ISUP-ryhmä) ja PSA-kinetiikan (PSA-arvon kahdentumisaika ja aika arvon suurentumiseen) perusteella «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N ym. Pr...»317.

Huonompaan ennusteeseen liittyvät positiivinen leikkausmarginaali, suuri ISUP-ryhmä, suuri pT-luokka, lyhyt aika leikkauksesta biokemialliseen uusiutumiseen, lyhyt PSA-arvon kahdentumisaika ja salvage-sädehoitoa edeltänyt suuri PSA-arvo.

Potilaiden, joilla todetaan biokemiallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen, huonompaan ennusteeseen liittyvät suuri ISUP-ryhmä, suuri cT-luokka, lyhyt aika sädehoidosta biokemialliseen uusiutumiseen, hoitoa edeltänyt suuri PSA-arvo sekä korkea ikä.

Potilaat voidaan jakaa pienen ja suuren biokemiallisen uusiutumisen riskin ryhmiin PSA-arvon kahdentumisajan (alle tai yli 1 v), ISUP-ryhmän (alle 4 tai 4–5) sekä hoidon ja uusiutumisen välisen ajan (yli tai alle 18 kuukautta) perusteella «Tilki D, Preisser F, Graefen M ym. External Valida...»318.

6.3.4 Kuvantamisen merkitys biokemiallisessa uusiutumisessa

6.3.4.1 Etäpesäkkeiden arviointi

Kuvantamisella on merkitystä vain, jos se vaikuttaa hoidon valintaan.

Tavanomaisten kuvantamistutkimusten (luuston gammakuvaus, vatsan ja lantion TT) merkitys on vähäinen, kun tutkitaan oireettoman potilaan syövän biokemiallista uusiutumista. Paras menetelmä biokemiallisen uusiutumisen selvittelyssä on PSMA-PET-TT, jonka herkkyys syövän uusiutumisen havaitsemisessa on 75 % ja tarkkuus 99 % (taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-tason mukaan ...»11). Koliini- ja flusikloviini-PET-TT:n herkkyys riippuu PSA-tasosta eikä ole hyvä PSA-tasolla < 1 µg/l.

Taulukko 11. Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-tason mukaan «Perera M, Papa N, Roberts M ym. Gallium-68 Prostat...»319
PSA (µg/l) 68Ga-PMSA-PET-TT:ssä syöpälöydös % (95 % luottamusväli)
PSA = prostate-specific antigen; 68Ga-PSMA-PET-TT = Gallium-68 prostate-specific membrane antigen positron emission tomography
< 0,2 33 (16–51)
0,2–0,49 45 (39–52)
0,5–0,99 59 (50–68)
1,0–1,99 75 (66–84)
2,0+ 95 (92–97)

6.3.4.2 Syövän paikallisen uusiutumisten arviointi

6.3.4.2.1 Paikallinen uusiutuminen radikaalin prostatektomian jälkeen

Salvage-sädehoito annetaan pelkän biokemiallisen uusiutumisen perusteella ilman histologista näyttöä syövän uusiutumisesta. Salvage-sädehoidon suunnittelun yhteydessä tehtävä magneettikuvaus voi osoittaa paikallisuusiutuman eturauhaspesässä erityisesti PSA-arvon ollessa suuri. Huomattava osa radikaalin prostatektomian jälkeisistä uusiutumisista sijaitsee eturauhasen poistoalueen ulkopuolella, ja PSMA-PET-TT voi osoittaa uusiutuman sijainnin pienilläkin PSA-arvoilla (taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-tason mukaan ...»11).

6.3.4.2.2 Syövän paikallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen

Sädehoidon jälkeinen paikallinen uusiutuminen voidaan havaita PSMA-PET-TT:llä ja magneettikuvauksella. Ennen paikallisen uusiutuman hoitoa otetaan eturauhasesta koepalat, koska salvage-sädehoitoihin liittyy runsaasti haittavaikutuksia. Magneettikuvausta käytetään koepalojen kohdentamiseen ja paikallisen salvage-sädehoidon ohjaamiseen.

6.3.4.3 Suositukset kuvantamisesta potilailla, joilla on biokemiallinen uusiutuminen

Biokemiallinen uusiutuminen radikaalin prostatektomian jälkeen

Harkitse PSMA-PET-TT:tä, jos PSA-taso on > 0,2 µg/l ja jos tulokset vaikuttavat hoidon valintaan. (Heikko suositus)

Biokemiallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen

Tee PSMA-PET-TT potilaille, jotka soveltuvat salvage-hoitoon.* (Vahva suositus)

Jos suunnitellaan paikallista salvage-hoitoa, harkitse eturauhasen magneettikuvausta ja koepalojen ottamista.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.3.5 Biokemiallisen uusiutumisen hoito

Pelkän biokemiallisen uusiutumisen hoidon ajoitus ja hoitomenetelmät radikaalihoitojen jälkeen ovat edelleen kiistanalaisia vähäisen tutkimusnäytön vuoksi.

6.3.5.1 Radikaalin prostatektomian jälkeisen biokemiallisen uusiutumisen hoito

6.3.5.1.1 Salvage-sädehoito (cTxcN0M0, ilman PET-TT:tä)

Salvage-sädehoito saattaa olla parantava hoito, kun PSA-arvo suurenee radikaalin prostatektomian jälkeen. Yli 60 %:lla potilaista, jotka hoidettiin ennen kuin PSA-arvo suureni yli 0,5 µg/l, PSA-arvo palautui mitattaamattomaksi «Stish BJ, Pisansky TM, Harmsen WS ym. Improved Met...»320, «Pfister D, Bolla M, Briganti A ym. Early salvage r...»321, «Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J ym. Salvage rad...»322, «Ohri N, Dicker AP, Trabulsi EJ ym. Can early imple...»323. Tämä tarkoittaa noin 80 %:n todennäköisyyttä, ettei syöpä etene 5 vuoden kuluessa «Wiegel T, Lohm G, Bottke D ym. Achieving an undete...»324. Salvage-sädehoito on tarpeen erityisesti potilaille, joilla on lyhyt PSA-arvon kahdentumisaika «Trock BJ, Han M, Freedland SJ ym. Prostate cancer-...»325. Pelkkä seuranta on vaihtoehto potilaille, joilla PSA-arvon kahdentumisaika on yli 12 kuukautta ja joilla on muita paremman ennusteen tekijöitä, kuten aika biokemialliseen uusiutumiseen > 3 vuotta, ≤ pT3a ja ISUP-ryhmä ≤ 2/3 «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N ym. Pr...»317, «Boorjian SA, Thompson RH, Tollefson MK ym. Long-te...»326. PSA:n raja-arvo salvage-sädehoidolle on 0,2–0,4 µg/l «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N ym. Pr...»317.

6.3.5.1.2. Salvage-sädehoito yhdistettynä hormonihoitoon (cTxcN0, ilman PET-TT:tä)

Hormonihoidon liittäminen salvage-sädehoitoon voi parantaa ennustetta. Pelkkään sädehoitoon verrattuna 2 vuoden bikalutamidiliitännäishoito (150 mg/vrk) pidensi syöpäspesifistä- ja kokonaiselossaoloaikaa ja 6 kuukauden mittainen LHRH-analogihoito vähensi biokemiallisen uusiutumisen riskiä ja lisäsi etäpesäkkeetöntä aikaa «Carrie C, Magné N, Burban-Provost P ym. Short-term...»327, «Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR ym. Radiation w...»328. Jos salvage-sädehoito annettiin potilaille, joilla oli pieni PSA-arvo, pitkäaikaisen antiandrogeenihoidon todettiin pidentävän elossaoloaikaa «Dess RT, Sun Y, Jackson WC ym. Association of Pres...»329.

6.3.5.1.2.1 Sädehoidon laajuus, annos ja haittavaikutukset

Salvage-sädehoito (ilman hormonihoitoa tai sen kanssa) pidentää aikaa biokemialliseen uusiutumiseen, mutta ei lisää etäpesäkkeetöntä aikaa. Hoidon hyötyjä on arvioitava suhteessa mahdollisiin haittavaikutuksiin «Ramey SJ, Agrawal S, Abramowitz MC ym. Multi-insti...»330. Salvage-sädehoidon annoksen tulee olla vähintään 66 Gy eturauhasen ja seminaalivesikkelien poistoalueelle riippuen preparaatin patologisesta löydöksestä «Pfister D, Bolla M, Briganti A ym. Early salvage r...»321, «Pisansky TM, Agrawal S, Hamstra DA ym. Salvage Rad...»331. Biokemiallisen uusiutumisen, etäpesäkkeiden ja kokonaiskuolleisuuden riskiin vaikuttavat pT-luokka, marginaalistatus, ISUP-ryhmä ja PSA-arvo salvage-hoidon alkaessa «Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA ym. Long-term Im...»281, «Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C ym. Assessing th...»332, «Abugharib A, Jackson WC, Tumati V ym. Very Early S...»333. Myöhäisinä komplikaatioina esiintyy ruuansulatuskanavan (4,7 %) ja virtsateiden (4,1 %) haittoja. Virtsaputken ahtauma kehittyy 4,5 %:lle potilaista.

6.3.5.1.2.2 Salvage-sädehoito ilman hormonihoitoa tai sen kanssa (cTxcN0/1) (kuvantaminen PSMA-PET-TT:llä)

PSMA-PET-TT:n perusteella voidaan valita hoitolinjauksia ja erotella potilaat ryhmiin salvage-sädehoidon odotetun vasteen mukaan. Hyvää vastetta salvage-sädehoidolle ennustaa se, että PSMA-PET-TT:llä kuvannettu uusiutuminen rajoittuu vain eturauhasen poistoalueelle.

6.3.5.1.2.3 Etäpesäkkeiden hoito N+-syövissä (PSMA-PET-TT)

Potilaille, joiden syöpä uusiutuu paikallishoidon jälkeen (mukaan lukien N+- ja erittäin valikoidut M1-potilaat), on ehdotettu etäpesäkkeisiin kohdistuvaa, mahdollisesti systeemihoidon aloitusta viivästyttävää, sädehoitoa. Stereotaktista sädehoitoa suositellaan käytettäväksi vain etenevän tutkimuksen yhteydessä. Toistaiseksi ei ole laadukasta tutkimusnäyttöä vaikutuksesta elinaikaan.

6.3.5.1.3 Imusolmukkeiden salvage-dissektio

Laadukas näyttö imusolmukedissektion hyödystä pelkän biokemiallisen uusiutumisen jälkeen puuttuu. Tutkimuksissa biokemiallinen etenemättömyysaika on 5 vuoden seurannassa vaihdellut 6 ja 31 %:n välillä ja ollut 10 vuoden seurannassa 11 % «Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H ym. Salvage L...»334, «Bravi CA, Fossati N, Gandaglia G ym. Long-term Out...»335. Sädehoito imusolmukkeiden salvage-dissektion jälkeen voi parantaa tuloksia «Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H ym. Salvage L...»334, «Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G ym. Adjuv...»336.

6.3.5.1.4 Liitännäis- ja salvage-sädehoidon vertailu

Radikaalin prostatektomian jälkeen suurin osa potilaista ei tarvitse liitännäissädehoitoa. Se on hoitovaihtoehto potilaille, joilla on vähintään kaksi kolmesta suuren riskin ominaisuudesta, kuten pT3, ISUP-ryhmä > 3 ja jäännöstuumori «Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N ym. More extensi...»273, «Tilki D, D'Amico AV. Timing of radiotherapy after ...»337, «Tilki D, Chen MH, Wu J ym. Adjuvant Versus Early S...»338. Ks. kohta 6.2.5.4 «A5»9.

6.3.5.2 Sädehoidon jälkeisen biokemiallisen uusiutumisen hoito

Hoitovaihtoehtoja ovat seuranta, hormonihoito tai salvage-paikallishoidot. Erilaisia kokeellisia salvage-hoitovaihtoehtoja ovat prostatektomia, HIFU, stereotaktinen sädehoito ja brakyterapia. Tutkimusnäyttö näistä hoitomuodoista on heikkolaatuista «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D ym. A Systematic R...»339.

6.3.5.2.1 Radikaali salvage-prostatektomia

Salvage-prostatektomiaa edeltävä PSA-arvo ja eturauhasen koepalan ISUP-ryhmä ovat vahvimmat paikallisen syövän, etenemisen ja syöpäspesifisen elossaoloajan ennustetekijät «Chade DC, Eastham J, Graefen M ym. Cancer control ...»340. T-luokka ≥ T3b ja Gleasonin pisteytys > 8 ovat riippumattomia biokemiallisen uusiutumisen ennustetekijöitä.

Säteilystä johtuva fibroosi ja huono paraneminen lisäävät leikkauksen riskejä. Salvage-prostatektomiaan liittyy huomattavasti enemmän haittavaikutuksia kuin ensivaiheen radikaaliin prostatektomiaan: anastamoosiahtauma kehittyy lähes joka toiselle. Lisäksi siihen liittyy merkittävä virtsaummen, virtsafistelin, paiseen ja peräsuolen vaurion riski «Gotto GT, Yunis LH, Vora K ym. Impact of prior pro...»341. Toiminnalliset tulokset ovat huonompia verrattuna primaarileikkaukseen «Chade DC, Eastham J, Graefen M ym. Cancer control ...»340, «Mandel P, Steuber T, Ahyai S ym. Salvage radical p...»342. Primaarisädehoitoon verrattuna salvage-prostatektomiaan liittyy vakavampi maha-suolikanavan ja virtsateiden haittavaikutusten riski «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D ym. A Systematic R...»339.

Salvage-prostatektomiaa voidaan hyvin valikoidusti harkita hyväkuntoisille potilaille, joiden elinajanodote on yli 10 vuotta, PSA on alle < 10 µg/l, koepalan ISUP-ryhmä on ≤ 2/3, joilla ei ole imusolmuke- tai etäpesäkkeitä ja joiden alkuperäinen paikallislevinneisyys oli T1–2 «Chade DC, Eastham J, Graefen M ym. Cancer control ...»340.

6.3.5.2.2 Uusintasädehoito

Uusintasädehoito brakyterapialla voi soveltua valikoiduille hyväkuntoisille potilaille, joilla on primaaristi paikallinen syöpä, histologisesti varmennettu paikallinen uusiutuminen ja normaali virtsaustoiminta. Uusintasädehoitoon liittyvät vakavat virtsateiden haittavaikutukset ovat harvinaisempia kuin salvage-prostatektomiassa ja vakavat maha-suolikanavan haitat ovat harvinaisia. Uusintasädehoitoa tulisi tehdä vain kliinisten tutkimusten yhteydessä.

Stereotaktinen salvage-sädehoito voi soveltua hyväkuntoisille potilaille, joilla on normaali virtsaustoiminta ja histologisesti todennettu paikallinen uusiutuminen. Vakavien virtsateiden haittavaikutusten vuoksi stereotaktista sädehoitoa tulisi tarjota vain osana kliinistä tutkimusta.

6.3.5.2.3 Salvage HIFU -hoito

Tutkimustietoa sädehoidon jälkeen uusiutuvan eturauhassyövän salvage HIFU -hoidosta on vielä vähän. Yleisimpiä haittavaikutuksia ja komplikaatioita ovat virtsanpidätyskyvyttömyys, virtsarakon ulosvirtauksen tukkeutumisesta johtuva virtsaumpi, rektouretraalinen fisteli ja erektiohäiriöt. Vakavia virtsateiden haittoja on viidenneksellä potilaista «Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D ym. A Systematic R...»339. Salvage HIFU -hoitoa tulisi tarjota vain osana etenevää tutkimusta.

6.3.6 Hormonihoito syövän uusiutuessa

Hormonihoidon tavoitteena on elinajan pidentäminen, etäpesäkkeiden synnyn viivyttäminen ja elämänlaadun parantaminen «van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck ...»343. Hormonihoitoa ei tule rutiinimaisesti käyttää paikallisen uusiutuman hoitoon ensilinjan parantavan hoidon jälkeen sen vähäisen tehon ja hoitoon liittyvien merkittävien haittavaikutusten vuoksi. Lisäksi vain pieni osa syövistä etenee johtaen etäpesäkkeisiin tai syövän aiheuttamaan kuolemaan. Varhaista hormonihoitoa voidaan harkita erityisesti potilaille, joilla on suurin syövän etenemisen riski (lyhyt PSA:n kahdentumisaika < 6–12 kuukautta tai suuri alkuvaiheen ISUP-ryhmä > 2/3) ja pitkä elinajanodote «van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck ...»343.

6.3.7 Seuranta

Potilailla, joilla havaitaan biokemiallinen uusiutuminen, mediaaniaika etäpesäkkeiden kehittymiseen on 8 vuotta ja etäpesäkkeestä kuolemaan edelleen 5 vuotta «Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA ym. Natural hi...»274. Pelkkä seuranta voi olla hyvä vaihtoehto potilaille, joilla on pieni syövän etenemisen riski (ks. kohta 6.3.3 «A6»10), joiden elinajanodote on alle 10 vuotta tai jotka eivät halua salvage-hoitoa.

6.3.8 Suositukset toisen linjan hoidosta parantavan hoidon jälkeen

Paikallinen salvage-hoito

Suositukset, kun havaitaan biokemiallinen uusiutuminen radikaali prostatektomian jälkeen

Harkitse PSA-seurantaa potilaille, joilla on pieni syövän uusiutumisen riski.* (Heikko suositus) Ks. myös kohta Seuranta «A15»11.

Tarjoa varhaista salvage-sädehoitoa potilaille, joilla PSA-arvo on toistetusti suurentunut (> 0,2–0,4 µg/l). (Vahva suositus)

Salvage-sädehoitoa ei tule viivyttää, vaikka PET-TT-kuvauksessa ei ole syöpälöydöksiä, jos sädehoito on muutoin aiheellinen. (Vahva suositus)

Harkitse hormonaalista hoitoa salvage-sädehoidon lisäksi erityisesti suuren riskin potilaille.* (Heikko suositus)

Suositukset, kun havaitaan biokemiallinen uusiutuminen sädehoidon jälkeen

Harkitse PSA-seurantaa potilaille, joilla on pieni syövän uusiutumisen riski.* (Heikko suositus)

Salvage-hoitoja voi harkita kliinisen tutkimuksen puitteissa valikoiduille potilaille, joilla syövän paikallinen uusiutuminen on varmistettu koepalalla.* (Heikko suositus)

Salvage-systeemihoito

Suositukset, kun havaitaan biokemiallinen uusiutuminen

Älä anna hormonihoitoa M0-potilaille, joiden PSA:n kahdentumisaika on > 12 kuukautta. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.4 Etäpesäkkeisen eturauhassyövän hoito

6.4.1 Johdanto

Tämänhetkinen tutkimustieto etäpesäkkeisestä eturauhassyövästä perustuu etäpesäkkeiden toteamiseen TT-kuvauksella ja luuston gammakuvauksella. Julkaistua tutkimustietoa uusien, herkempien kuvantamismenetelmien merkityksestä hoitotulokseen ei vielä ole.

6.4.2 Ennusteelliset tekijät

Primaaristi etäpesäkkeinen (synkroninen) eturauhassyöpä on huonompiennusteinen kuin eturauhassyöpä, jossa etäpesäkkeet ilmaantuvat myöhäisemmässä (metakroninen) vaiheessa «Francini E, Gray KP, Xie W ym. Time of metastatic ...»344.

Potilailla, joilla on todettu etäpesäkkeinen eturauhassyöpä, eloonjäämisajan mediaani on noin 42 kuukautta pelkällä androgeenideprivaatiohoidolla «James ND, Spears MR, Clarke NW ym. Survival with N...»345. Eloonjäämiseen voivat vaikuttaa useat ennustetekijät, kuten luustoetäpesäkkeiden määrä ja sijainti, sisäelinetäpesäkkeet, ISUP-ryhmä, yleistila (ECOG-luokka), lähtötilanteen PSA- ja AFOS-arvo «Glass TR, Tangen CM, Crawford ED ym. Metastatic ca...»346, «Gravis G, Boher JM, Fizazi K ym. Prognostic Factor...»347, «Gravis G, Boher JM, Joly F ym. Androgen Deprivatio...»348, «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M ym. Chemohormonal ...»349.

CHAARTED-tutkimuksen mukaan syövän etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys (low- vs high-volume) vaikuttavat ennusteeseen, erityisesti dosetakselihoidon yhteydessä «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M ym. Chemohormonal ...»349, «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA ym. Chemoho...»350, «Gravis G, Boher JM, Chen YH ym. Burden of Metastat...»351 (ks. taulukko «Syövän etäpesäkkeiden määrän ja levinneisyyden (high- ja low-volume) määritelmät ja syövän riskin luokittelu CHAARTED- , , ja LATITUDE- tutkimuksissa....»12). STAMPEDE-tutkimus osoitti, että eturauhasen sädehoidolla on positiivista merkitystä ennusteeseen, mikäli kyseessä on pienen tautikuorman eturauhassyöpä «Parker CC, James ND, Brawley CD ym. Radiotherapy t...»352. Tutkimuskohortin perusteella etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavat voidaan jakaa kolmeen ennusteryhmään androgeenideprivaatiohoidon jälkeisen PSA-arvon perusteella «Hussain M, Tangen CM, Higano C ym. Absolute prosta...»353. Ks. taulukko «SWOG 9346 -tutkimukseen perustuvat ennustetekijät ....»13.

Taulukko 12. Syövän etäpesäkkeiden määrän ja levinneisyyden (high- ja low-volume) määritelmät ja syövän riskin luokittelu CHAARTED- «Luiting HB, van Leeuwen PJ, Busstra MB ym. Use of ...»354, «Boreta L, Gadzinski AJ, Wu SY ym. Location of Recu...»355, «Guberina N, Hetkamp P, Ruebben H ym. Whole-Body In...»356 ja LATITUDE- «Fizazi K, Tran N, Fein L ym. Abiraterone plus Pred...»357 tutkimuksissa.
Määritelmä Suuri
Tautikuorma (etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys)
(CHAARTED)
≥ 4 luustoetäpesäkettä, joista ≥ 1 selkärangan tai lantion ulkopuolella
TAI
viskeraalinen etäpesäke
Riski
(LATITUDE)
  • ≥ 2 suuren riskin ominaisuutta:
  • ≥ 3 luustoetäpesäkettä
  • viskeraalinen etäpesäke
  • ≥ ISUP-ryhmä 4
Taulukko 13. SWOG 9346 -tutkimukseen perustuvat ennustetekijät «Hussain M, Tangen CM, Higano C ym. Absolute prosta...»353.
PSA-taso 7 kuukauden kuluttua androgeenideprivaatiosta Mediaanielossaoloaika (kk), kun androgeenideprivaatiohoito ainoana hoitona
< 0,2 µg/l 75
0,2–4 µg/l 44
> 4 µg/l 13

6.4.3 Ensilinjan hormonihoito

Androgeenideprivaatiohoito on ollut etäpesäkkeisen eturauhassyövän ensisijainen hoito yli 70 vuoden ajan «Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA ym. Conte...»225. Androgeenideprivaatiohoidon toteutuksen vaihtoehtoja ovat orkiektomia, LHRH-agonisti ja LHRH-antagonisti. Testosteronipitoisuus pienenee nopeasti orkiektomialla ja LHRH-antagonisteilla. Ne ovat ensisijaiset hoitovaihtoehdot, mikäli eturauhassyövän etäpesäkkeet uhkaavat aiheuttaa selkäydinkompression tai muita vakavia komplikaatioita.

LHRH-antagonistit saattavat aiheuttaa vähemmän sydän- ja verisuonihaittoja kuin LHRH-agonistit «Shore ND, Saad F, Cookson MS ym. Oral Relugolix fo...»358, «Davey P, Kirby MG. Cardiovascular risk profiles of...»359, «Boland J, Choi W, Lee M ym. Cardiovascular Toxicit...»360. Siksi LHRH-antagonistihoito saattaa olla turvallisempi androgeenideprivaatiohoitovaihtoehto potilaille, joilla on sydän- ja verisuonitauteja tai merkittäviä riskitekijöitä niiden suhteen.

6.4.3.1 Ei-steroidaalinen antiandrogeenimonoterapia

Antiandrogeenimonoterapia on etäpesäkkeisen eturauhassyövän hoidossa teholtaan huonompi kuin androgeenideprivaatiohoito, kun tehoa on arvioitu elinajan, syövän etenemisen ja hoidon epäonnistumisen suhteen «Kunath F, Grobe HR, Rücker G ym. Non-steroidal ant...»361. Myös hoidon keskeyttämisiä haittavaikutusten vuoksi oli enemmän.

6.4.3.2 Intermittoiva (jaksoittainen) tai jatkuva androgeenideprivaatiohoito

SWOG 9346 -tutkimuksen perusteella vain noin 50 % etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavista potilaista on soveltuvia intermittoivaan hoitoon «Hussain M, Tangen CM, Berry DL ym. Intermittent ve...»362. Tutkimuksissa ei ole havaittu merkittävää eroa eloonjäämisen suhteen «Hussain M, Tangen CM, Berry DL ym. Intermittent ve...»362, «Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostat...»363, «Botrel TE, Clark O, dos Reis RB ym. Intermittent v...»364, «Tsai HT, Penson DF, Makambi KH ym. Efficacy of int...»365, «Brungs D, Chen J, Masson P ym. Intermittent androg...»366, «Magnan S, Zarychanski R, Pilote L ym. Intermittent...»367. Intermittoivaa hoitoa saavilla elämänlaatu voi olla parempi vähäisempien haittavaikutusten, kuten kuumien aaltojen ja seksuaalitoimintojen häiriöiden, vuoksi «Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM ym. Intermit...»368, «Calais da Silva F, Calais da Silva FM, Gonçalves F...»369, «Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M ym. Advanced prost...»370.

6.4.3.3 Välitön vai viivästetty androgeenideprivaatiohoito

Oireisille potilaille välitön androgeenideprivaatiohoito on tarpeellista, mutta oireettomien etäpesäkkeistä eturauhassyöpää sairastavien potilaiden kohdalla välittömän hoidon asema on edelleen epäselvä. On todennäköistä, että varhainen androgeenideprivaatiohoito pidentää sekä syöpäspesifistä että kokonaiselossaoloaikaa «Kunath F, Jensen K, Pinart M ym. Early versus defe...»371.

Viivästettyä androgeenideprivaatiohoitoa voidaan harkita oireettomille potilaille, jotka haluavat välttää välittömän androgeenideprivaatiohoidon haittavaikutukset «Immediate versus deferred treatment for advanced p...»372, «Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for ...»373.

6.4.4 Yhdistelmähoidot

6.4.4.1 Androgeenideprivaatio yhdistettynä ensimmäisen polven antiandrogeeneihin

Täydellisellä androgeenisalpauksella ensimmäisen polven ei-steroidaalisilla antiandrogeeneillä on saatu varsin vähäinen, alle 5 %:n, elinaikaetu verrattuna pelkkään androgeenideprivaatiohoitoon «Maximum androgen blockade in advanced prostate can...»374, «Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J ym. Maximal and...»375. Uudemmilla ARSI-lääkkeillä tulokset ovat merkittävästi paremmat «Davis ID, Martin AJ, Stockler MR ym. Enzalutamide ...»376.

6.4.4.2 Androgeenideprivaatio yhdistettynä muihin lääkehoitoihin

6.4.4.2.1 Androgeenideprivaatiohoito yhdistettynä solunsalpaajahoitoon

Kolmen satunnaistetun tutkimuksen (STAMPEDE, CHAARTED ja GETUG-15) mukaan dosetakselin ja androgeenideprivaatiohoidon yhdistelmä pelkkään androgeenideprivaatioon verrattuna paransi etäpesäkkeisen eturauhassyövän ennustetta kokonaiselinajan ja syövän etenemättömyysajan suhteen «James ND, Sydes MR, Clarke NW ym. Addition of doce...»256, «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M ym. Chemohormonal ...»349, «Gravis G, Fizazi K, Joly F ym. Androgen-deprivatio...»377. Neljän vuoden kohdalla ryhmien välinen absoluuttinen ero oli 9 prosenttiyksikköä (70 % vs. 61 %). CHAARTED- ja GETUG-15-tutkimusten mukaan dosetakselin suotuisa vaikutus oli selkein miehillä, joilla syöpä oli primaaristi laajasti metastasoitunut (high-volume) «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA ym. Chemoho...»350, «Gravis G, Boher JM, Chen YH ym. Burden of Metastat...»351. STAMPEDE-tutkimuksen «Clarke NW, Ali A, Ingleby FC ym. Addition of docet...»378 post-hoc-analyysissä positiivinen vaikutus tuli esiin etäpesäkekuormasta riippumatta. Näiden tutkimusten perusteella dosetakselin ja androgeenideprivaatiohoidon yhdistelmää pidetään etäpesäkkeisen hormonisensitiivisen eturauhassyövän standardihoitona, mikäli potilas soveltuu solunsalpaajahoitoon «Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM ym. Taxane...»379. Dosetakselin annostus on 75 mg/m2 3 viikon hoitosykleissä. STAMPEDE- ja CHAARTED-tutkimuksissa dosetakselihoitoa annettiin 6 hoitosyklin ajan. Kortikosteroidia annetaan esilääkkeenä, mutta jatkuvaa kortikosteroidilääkitystä ei pidetä tarpeellisena.

Ks. lisätietoa tutkimuksista «Key findings - Hormonal treatment combined with chemotherapy»7.

6.4.4.2.2 Androgeenideprivaatiohoidon yhdistäminen uusiin hormonihoitoihin (abirateroni, apalutamidi, darolutamidi, entsalutamidi)

Kahdessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa (STAMPEDE, LATITUDE) tutkittiin abirateroniasetaatin (1 000 mg/vrk) ja prednisonin (5 mg/vrk) lisäämistä androgeenideprivaatiohoitoon miehillä, joilla oli etäpesäkkeinen kastraationaiivi eturauhassyöpä «Fizazi K, Tran N, Fein L ym. Abiraterone plus Pred...»357, «James ND, de Bono JS, Spears MR ym. Abiraterone fo...»380, «Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL ym. Adding abira...»381. Molemmissa tutkimuksissa havaittiin tilastollisesti merkitsevä elinajan pidentyminen (LATITUDE HR 0,62 (95 % luottamusväli 0,51–0,76) ja STAMPEDE HR 0,63 (95 % luottamusväli 0,52–0,76)), vaikka potilasryhmät olivat hieman erilaiset.

Abirateronin ja prednisonin yhdistelmähoito androgeenideprivaatiohoidon kanssa voidaan pitää kastraationaiivin etäpesäkkeisen eturauhassyövän yhtenä standardihoitona, kun potilaan yleistila mahdollistaa hoidon antamisen «Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL ym. Adding abira...»381. Abirateronin, apalutamidin, darolutamidin tai entsalutamidin yhdistelmähoito androgeenideprivaation kanssa näyttää pidentävän etenemätöntä elinaikaa (rPFS) ja kokonaiselinaikaa «Davis ID, Martin AJ, Stockler MR ym. Enzalutamide ...»376, «Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A ym. Apalutamide in...»382, «Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T ym. Improved Survi...»383, «Fizazi K, Foulon S, Carles J ym. Abiraterone plus ...»384, «Smith MR, Hussain M, Saad F ym. Darolutamide and S...»385, «Fizazi K, Tran N, Fein L ym. Abiraterone acetate p...»386.

PEACE-1-tutkimuksessa abirateronin lisääminen ADT-hoitoon dosetakselihoidon rinnalle paransi radiologista etenemättömyysaikaa (rPFS, HR 0,54, p < 0,0001) ja kokonaiselossaoloaikaa (OS, HR 0,82, p = 0,030). Triplettihoitohaarassa hypertensiota ja maksatoksisuutta esiintyi enemmän kuin vertailuhaarassa (ADT yhdessä dosetakselin kanssa) «Fizazi K, Foulon S, Carles J ym. Abiraterone plus ...»384. Abirateroni ei toistaiseksi ole KELA-korvattava kastraationaiivin eturauhassyövän hoidossa.

Darolutamidin, androgeenideprivaatiohoidon ja dosetakselin yhdistelmällä kokonaiselinaika oli merkittävästi pidempi kuin ADT:llä, dosetakselilla ja lumelääkkeellä potilailla, joilla oli etäpesäkkeinen, kastraationaiivi eturauhassyöpä (ARASENS HR 0,68 (95 % luottamusväli 0,57–0,80)). Haittavaikutuksissa ei ollut eroa ryhmien välillä «Smith MR, Hussain M, Saad F ym. Darolutamide and S...»385.

6.4.5 Yhdistelmähoitojen valinta

Yhdistelmähoito on etäpesäkkeisen kastraationaiivin eturauhassyövän ensisijainen hoito. Etäpesäkkeisen kastraationaiivin eturauhassyövän hoidosta dosetakselilla tai abirateronilla ei toistaiseksi ole suoraa vertailevaa tutkimusta. Meta-analyysin mukaan ne pidentävät elinaikaa yhtä paljon «Wallis CJD, Klaassen Z, Bhindi B ym. Comparison of...»387, mutta toisen meta-analyysin perusteella abirateroni näyttää olevan tehokkaampi «Vale CL, Fisher DJ, White IR ym. What is the optim...»388. Yhden satunnaistetun tutkimuksen (STAMPEDE) mukaan elämänlaatu abirateronin ja prednisonin yhdistelmähoidolla oli kahden ensimmäisen vuoden aikana tilastollisesti parempi kuin dosetakselihoidolla, mutta tulos ei ollut kliinisesti merkittävä.

Usean meta-analyysin perusteella yhdistelmähoito on tehokkaampaa kuin pelkkä androgeenideprivaatiohoito etäpesäkkeisen kastraationaiivin eturauhassyövän hoidossa, mutta verkostometa-analyysien mukaan mikään yhdistelmähoidoista ei osoittautunut toista tehokkaammaksi «Marchioni M, Di Nicola M, Primiceri G ym. New Anti...»389, «Sathianathen NJ, Koschel S, Thangasamy IA ym. Indi...»390. Potilaille, joiden elinajanodote ei ole lyhyt muiden sairauksien vuoksi, tulisikin tarjota ensisijaisesti yhdistelmähoitoa, ellei sille ole vasta-aiheita. Hoitoa valittaessa on hyvä huomioida, että tutkimuksissa potilasjoukko on hyvin valikoitunutta.

Lääkkeiden korvauskäytännöistä ks. lisätietoa Kelan sivustolta «https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi»11

6.4.6 Primaarikasvaimen sädehoito äskettäin diagnosoidussa etäpesäkkeisessä syövässä

HORRAD-tutkimuksessa satunnaistettiin yli 400 etäpesäkkeistä kastraationaiivia eturauhassyöpää sairastavaa potilasta saamaan sädehoidon ja androgeenideprivaatiohoidon yhdistelmää tai pelkkää androgeenideprivaatiohoitoa «Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN ym. Effect on Surv...»391. Hoidolla ei ollut vaikutusta kokonaiselinaikaan (HR: 0,9; 95 % luottamusväli 0,7–1,14), mutta mediaaniaika biokemialliseen uusiutumiseen oli sädehoitoryhmässä merkitsevästi pidempi (HR: 0,78; 95 % luottamusväli 0,63–0,97). STAMPEDE-tutkimuksessa satunnaistettiin 2 061 etäpesäkkeistä kastraationaiivia eturauhasyöpää sairastavaa miestä saamaan joko androgeenideprivaatiohoitoa tai sädehoidon ja androgeenideprivaatiohoidon yhdistelmää «Parker CC, James ND, Brawley CD ym. Radiotherapy t...»352. Tulos oli yhtenevä HORRAD-tutkimuksen kanssa: eturauhasen sädehoito ei parantanut elinaikaa valikoimattomilla etäpesäkkeisillä potilailla. Kun potilaat jaettiin etäpesäkekuorman perusteella (etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys, CHAARTED-tutkimus «Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M ym. Chemohormonal ...»349, «Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA ym. Chemoho...»350, «Gravis G, Boher JM, Chen YH ym. Burden of Metastat...»351) alaryhmiin, pienen etäpesäkekuorman potilasryhmässä (n = 819) todettiin merkittävä elinajan pidentymä sädehoidetuilla potilailla. Elinaikaetu 3 vuoden kohdalla oli 8 prosenttiyksikköä (73 % vs. 81 %) potilailla, joilla oli todettu 4 tai alle 4 luustoetäpesäkettä TT-kuvauksessa tai luuston gammakuvauksessa.

STAMPEDE-tutkimuksen perusteella eturauhasen paikallissädehoitoa voidaan harkita pienen etäpesäkekuorman potilailla «Parker CC, James ND, Brawley CD ym. Radiotherapy t...»352. Dosetakselihoitoa oli saanut 18 % potilaista, mutta abirateronia ei kukaan.

6.4.7 Etäpesäkkeisiin suunnattu hoito M1-potilailla

Jos eturauhassyöpä uusiutuu paikallishoidon jälkeen, on etäpesäkkeisiin suunnatun stereotaktisen sädehoidon ajateltu viivästyttävän systeemihoidon aloitusta. Kahteen pieneen toisen vaiheen tutkimukseen otettiin potilaita, joilla oli todettu korkeintaan 3 etäpesäkettä «Phillips R, Shi WY, Deek M ym. Outcomes of Observa...»392, «Ost P, Reynders D, Decaestecker K ym. Surveillance...»393. Stereotaktisen sädehoidon ryhmässä niiden potilaiden, joilla syöpä eteni, määrä oli pienempi verrattuna seurantaryhmään (ORIOLE-tutkimus) «Phillips R, Shi WY, Deek M ym. Outcomes of Observa...»392. Toistaiseksi ei ole laadukasta tutkimusnäyttöä vaikutuksesta elinaikaan.

6.4.8 Suositukset etäpesäkkeisen syövän ensilinjan hoidosta

Tarjoa M1-potilaille välitöntä androgeenideprivaatiohoitoa.* (Vahva suositus)

Tarjoa LHRH-antagonisteja erityisesti potilaille, joilla on uhkaava selkäydinkompressio, virtsanjohtimen tukos tai virtsaumpi. (Vahva suositus)

Tarjoa leikkausta ja/tai paikallista sädehoitoa jokaiselle potilaalle, jolla on M1-syöpä ja uhkaavia komplikaatioita, kuten selkäytimen kompressio tai patologinen murtuma. (Vahva suositus)

Keskustele viivästetystä androgeenideprivaatiohoidosta oireettomien M1-potilaiden kanssa.* (Heikko suositus)

Vähentääksesi ”flare-ilmiön” riskiä harkitse lyhytaikaista ensimmäisen sukupolven antiandrogeenihoitoa M1-potilaille, jotka aloittavat LHRH-agonistin. (Heikko suositus)

Älä tarjoa AR-antagonistia ainoana hoitona potilaille, joilla on M1-syöpä. (Vahva suositus)

Keskustele kaikkien M1-potilaiden kanssa androgeenideprivaatiohoidon yhdistämisestä muuhun systeemiseen hoitoon. (Vahva suositus)

Tarjoa yhdistelmähoitoa (uudella androgeenireseptorin signaloinnin estäjällä) potilaille, joilla todetaan etäpesäkkeet eturauhassyövän diagnoosivaiheessa (M1).* (Vahva suositus)

Tarjoa androgeenideprivaatiohoitoa yhdistettynä kemoterapiaan (dosetakseli) potilaille, joilla on M1-syöpä.* (Vahva suositus)

Tarjoa androgeenideprivaatiohoitoa yhdessä apalutamidin, abirateronin, darolutamidin tai entsalutamidin kanssa potilaille, joilla on M1-syöpä.* (Vahva suositus)

Tarjoa androgeenideprivaatiohoitoa yhdistettynä eturauhasen sädehoitoon potilaille, joilla todetaan etäpesäke eturauhassyövän diagnoosivaiheessa (M1) ja joilla on pieni tautikuorma CHAARTED-kriteerien (etäpesäkkeiden määrä ja levinneisyys) mukaan.* (Vahva suositus)

Älä tarjoa androgeenideprivaatiohoitoa yhdessä leikkauksen kanssa M1-syöpäpotilaille muutoin kuin kliinisen tutkimuksen yhteydessä. (Vahva suositus)

Harkitse etäpesäkkeisiin kohdistettua hoitoa oligometastaattisille M1-syöpäpotilaille kliinisen tutkimuksen yhteydessä.* (Heikko suositus)

LHRH = luteinisoivan hormonin vapauttajahormoni; AR = androgeenireseptori

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.5 Kastraatioresistentin eturauhassyövän hoito

6.5.1 Määritelmä

Miehellä on kastraatiotason seerumin testosteroni (< 1,7 nmol/l) ja lisäksi

  • a. biokemiallinen eteneminen: kolme peräkkäistä PSA-arvon suurenemista vähintään viikon välein, mikä johtaa kahteen 50 %:n suurenemiseen yli nadir-tason, ja PSA > 2 µg/l
  1. tai

6.5.2 Yleisiä näkökohtia

Etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidon valinnassa otetaan huomioon

  • potilaan yleistila ja samanaikaiset muut sairaudet
  • aiempi hoito M0- ja/tai M1-vaiheen hormonisensitiivisessä syövässä
  • aiempi hoito M1-vaiheen kastraatioresistentissä syövässä
  • hoitovasteen laatu ja syövän etenemisnopeus aikaisemman hoidon aikana
  • tiedossa oleva ristiresistenssi androgeenien signalointireittiin kohdennettujen aineiden (ARSI) välillä
  • samanaikainen lääkitys ja tunnetut lääkeinteraktiot
  • mahdollisesti tiedossa olevat geneettiset muutokset, esimerkiksi DNA-korjauspuutos, tai tiedossa olevat histologiset variantit (harkitaan platinahoitoa tai kohdennettua hoitoa, kuten PARP:n estäjät)
  • lääkkeiden paikallinen hyväksyntä- ja korvaustilanne
  • mahdollisuus osallistua kliiniseen tutkimukseen.

6.5.2.1 Genomidiagnostiikka

Tällä hetkellä rutiiniluonteista somaattisten geenimutaatioiden testausta ei suositella yleiseen käyttöön, koska näyttöä laajamittaisesta kliinisestä hyödystä ei ole. Syövän geneettisessä tutkimisessa etäpesäkemuutosten biopsia tai vaihtoehtoisesti niin sanottu nestebiopsia (circulating tumour DNA) lienee parempi vaihtoehto kuin historiallinen näyte primaarituumorista.

Ituradan BRCA1/2-, ATM- ja MMR-mutaatioiden testausta on aiheellista harkita esimerkiksi suuren familiaarisen riskin tilanteissa.

6.5.3 Hoitopäätökset ja käytettävissä olevien vaihtoehtojen järjestys

Hyväksytyt lääkeaineet etäpesäkkeisen kastraatioresistentin syövän hoitoon Euroopassa ovat dosetakseli, abirateroni, entsalutamidi, kabatsitakseli, olaparibi ja radium-223. Peroraalisista lääkkeistä olaparibi ei vielä ole perus- tai erityiskorvattava Suomessa.

Mikäli harkitaan kemoterapiaa, se suositellaan aloitettavaksi dosetakselilla ja seuraavassa solunsalpaajahoitolinjassa kabatsitakselilla. Nämä tulee aloittaa riittävän aikaisin, kun potilas vielä soveltuu kemoterapiaan.

6.5.4 Kastraatioresistentti M0-eturauhassyöpä

Miehillä, joilla on kastraatioresistentti eturauhassyöpä (CRPC) ja joilla ei ole perinteisillä kuvantamismenetelmillä (luuston gammakuvaus ja vartalon TT) havaittavissa olevia etäpesäkkeitä, lähtötason PSA-arvo, PSA-arvon suurenemisnopeus ja PSA-arvon kahdentumisaika ovat yhteydessä ensimmäisen luustoetäpesäkkeen ilmaantumisaikaan, luustoetäpesäkkeettömään eloonjäämisaikaan ja kokonaiselossaoloaikaan «Smith MR, Kabbinavar F, Saad F ym. Natural history...»395, «Smith MR, Cook R, Lee KA ym. Disease and host char...»396.

PSMA-PET-TT- ja koko kehon magneettikuvauksella voidaan todeta etäpesäkkeet herkemmin kuin vartalon TT- ja luuston gammakuvaus-tutkimuksella «Fendler WP, Weber M, Iravani A ym. Prostate-Specif...»397. On epäselvää, parantaako PSMA-PET-TT:llä todettu varhaisempi etäpesäkkeiden diagnosointi potilaiden todellista kokonaiselossaoloaikaa. Ks. myös taulukko «Syöpälöydösten todennäköisyys PSMA-PET-TT:ssä PSA-tason mukaan ...»11.

Kolmen suuren satunnaistetun tutkimuksen (PROSPER (entsalutamidi) «Hussain M, Fizazi K, Saad F ym. Enzalutamide in Me...»398, SPARTAN (apalutamidi) «Smith MR, Saad F, Chowdhury S ym. Apalutamide Trea...»399 ja ARAMIS (darolutamidi) «Fizazi K, Shore N, Tammela TL ym. Darolutamide in ...»400) tavoitteena oli arvioida ARSI-lääkkeiden tehoa verrattuna lumeeseen potilailla, joilla oli kastraatioresistentti M0-syöpä. M0-tila määritettiin vartalon TT:n ja luuston gammakuvauksen perusteella. Mukaan otettiin vain potilaat, joilla oli suuri etäpesäkkeiden kehittymisen riski (PSADT < 10 kk).

Kaikissa 3 tutkimuksessa eloonjäämisaika yli 30 kuukauden seurannassa oli ARSI-lääkeryhmissä pidempi kuin lumeryhmässä. Oireettomat potilaat saavat pitkäaikaista hoitoa näillä androgeenireseptoriin kohdistetuilla lääkkeillä, joten tunnetut haitat on otettava huomioon hoitopäätöstä tehtäessä ja potilaalle tulee kertoa niistä.

6.5.5 Etäpesäkkeinen kastraatioresistentti eturauhassyöpä

Jatkossa käsitellään sellaisten potilaiden hoitoa, joilla on vartalon TT-kuvauksessa ja luuston gammakuvauksessa todettu etäpesäkkeinen kastraatioresistentti syöpä.

6.5.5.1 Perinteinen androgeenideprivaatio kastraatioresistentissä syövässä

Jossain vaiheessa eturauhassyöpä etenee androgeenideprivaatiohoidosta huolimatta. Androgeenideprivaation jatkamisen hyödyt ovat suuremmat kuin hoidosta aiheutuvat haitat. Siksi hoitoa tulee jatkaa näillä potilailla.

6.5.6 Etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensilinjan hoito

Tutkimukset ensilinjan hoidoista on koottu taulukkoon «Satunnaistetut kolmannen vaiheen kontrolloidut tutkimukset etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensilinjan hoidoista...»14.

Taulukko 14. Satunnaistetut kolmannen vaiheen kontrolloidut tutkimukset etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän ensilinjan hoidoista
Tutkimus Interventio Vertailuhoito Valintakriteerit Pääasialliset tulokset
ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; EMP = estramustiini; HR = hazard ratio, vaarasuhde; LV = luottamusväli; OS = overall survival, kokonaiselinaika; PFS = progression-free survival, etenemättömyysaika; (r)PFS = (radiographic) progression-free survival, radiologinen etenemättömyysaika
DOSETAKSELI
SWOG 99–16
2004 «Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH ym. Docetaxel a...»401
dosetakseli/EMP,
joka 3. vk,
60 mg/m2, EMP
3 x 280 mg/vrk
mitoksantroni,
joka 3. vk,
12 mg/m2
prednisoni 2 x 5 mg/vrk
OS: 17,52 vs. 15,6 kk.
(p = 0,02, HR: 0,80;
95 % LV: 0,67–0,97)
PFS: 6,3 vs. 3,2 kk.
(p < 0,001)
TAX 327 2008
«Berthold DR, Pond GR, Soban F ym. Docetaxel plus p...»402, «Tannock IF, de Wit R, Berry WR ym. Docetaxel plus ...»403
dosetakseli, joka
3. vk, 75 mg/m2
prednisoni 2 x 5 mg/vrk
tai
dosetakseli, kerran viikossa,
30 mg/m2
prednisoni 2 x 5 mg/vrk
mitoksantroni,
joka 3. vk,
12 mg/m2,
prednisoni 2 x 5 mg/vrk
OS: 19,2 annostelu joka 3. vk
vs. 17,8 kk joka vk
ja 16,3 kk kontrolliryhmässä.
(p = 0,004, HR: 0,79,
95 % LV: 0,67–0,93)
ABIRATERONI
COU-AA-302
2013 «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS ym. Abiraterone in m...»404, «Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS ym. Updated inte...»405, «Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K ym. Abiraterone acetat...»406
abirateroni +
prednisoni
lume +
prednisoni
- Ei aiemmin dosetakselia.
- ECOG 0–1.
- PSA-arvon suurentuminen tai radiologinen uusiutuminen.
- Oireeton tai lievät oireet
- Ei viskeraalisia etäpesäkkeitä
OS: 34,7 vs. 30,3 kk.
(HR: 0,81, p = 0,0033).
Seuranta-aika: 49,2 kk. rPFS:
16,5 vs. 8,3 kk.
(p < 0,0001)
ENTSALUTAMIDI
PREVAIL
2014 «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE ym. Enzalutamid...»407
entsalutamidi lume - Ei aiemmin dosetakselia.
- ECOG 0–1.
- PSA-arvon suureneminen tai radiologinen uusiutuminen.
- Oireeton tai lievät oireet
- 10 %:lla viskeraalisia etäpesäkkeitä.
OS: 32,4 vs. 30,2 kk
(p < 0,001). FU: 22 kk
(p < 0,001 HR: 0,71,
95 % LV: 0,60–0,84)
rPFS: 20,0 vs.
5,4 kk HR: 0,186
(95 % LV: 0,15–0,23)
p < 0,0001)

6.5.6.1 Abirateroni

Abirateronia arvioitiin 1 088 oireettomalla tai lievästi oireisella M1-kastraatioresistentillä eturauhassyöpäpotilaalla, jotka eivät olleet saaneet solunsalpaajahoitoa (COU-AA-302-tutkimus). Potilaat satunnaistettiin saamaan abirateronia ja prednisonia tai lumelääkettä ja prednisonia «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS ym. Abiraterone in m...»404. Potilaat, joilla oli viskeraalisia etäpesäkkeitä, suljettiin tutkimuksesta pois. Radiologinen etenemisvapaa aika (16,5 vs. 8,2 kk, HR 0,52, p < 0,001) ja kokonaiselossaoloaika (34,7 vs. 30,3 kk, HR 0,81, p = 0,0033) olivat pidemmät abirateroniryhmässä. Mineralokortikoidisia haittavaikutuksia ja suurentuneita maksa-arvoja esiintyi useammin abirateroniryhmässä. Alaryhmäanalyysissä abirateroni näytti olevan yhtä tehokas iäkkäillä potilailla (> 75 vuotta) «Roviello G, Cappelletti MR, Zanotti L ym. Targetin...»408.

6.5.6.2 Entsalutamidi

Satunnaistettu kolmannen vaiheen tutkimus (PREVAIL) sisälsi lähes vastaavan potilasjoukon kuin COU-AA-302-tutkimus «Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS ym. Abiraterone in m...»404, ja siinä verrattiin entsalutamidia ja lumelääkettä «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE ym. Enzalutamid...»407. Mukana oli kuitenkin pieni joukko miehiä, joilla oli viskeraalisia etäpesäkkeitä.

Radiologinen etenemättömyysaika (HR 0,19, p < 0,0001) ja kokonaiselossaoloaika (HR 0,71, p < 0,001) olivat pidemmät entsalutamidiryhmässä. Seurannassa (12 kuukautta) 65 %:lla entsalutamidiryhmässä ei havaittu radiologista etenemistä, kun lumeryhmässä vastaava luku oli 14 %. Kokonaiskuolleisuuden osalta vastaavat luvut 22 kuukauden seurannassa olivat 28 ja 35 %. Väsymys ja kohonnut verenpaine olivat tavallisimmat haittavaikutukset. Entsalutamidia on verrattu myös bikalutamidiin 50 mg/vrk satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa toisen vaiheen tutkimuksessa (TERRAIN) [R409], jonka mukaan etenemättömyysaika on merkittävästi pidempi entsalutamidilla (15,7 kuukautta vs. 5,8 kuukautta, HR: 0,44, p < 0,0001) 12 kuukauden seurannassa. Pidempi kokonaiselinaika ja radiologinen etenemättömyysaika säilyivät päivitetyssä 20 kuukauden seuranta-aineistossa «Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D ym. Enzalutamide...»410.

6.5.6.3 Dosetakseli

Dosetakselihoidolla verrattuna mitoksantronin ja prednisonin yhdistelmään on havaittu tilastollisesti merkitsevä, keskimäärin 2–3 kuukautta pidempi kokonaiselinaika «Tannock IF, de Wit R, Berry WR ym. Docetaxel plus ...»403, «Scher HI, Morris MJ, Stadler WM ym. Trial Design a...»411. Tyypillinen ensilinjan solunsalpaajahoito on enintään 10 sykliä dosetakselia 75 mg/m2 3 viikon välein prednisonin 10 mg/vrk kanssa tai ilman prednisonia.

Ikä ei yksinään ole dosetakselin vasta-aihe «Italiano A, Ortholan C, Oudard S ym. Docetaxel-bas...»412, mutta samanaikaiset muut sairaudet tulee huomioida ja seuranta toteuttaa huolellisesti. Dosetakseli 50 mg/m2 joka toinen viikko vaikuttaa hyvin siedetyltä vaihtoehdolta tavanomaiseen annokseen verrattuna «Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T ym...»413.

6.5.7 Etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän toisen linjan hoito

Tutkimukset hoitovaihtoehdoista on esitetty taustamateriaalissa, johon on koottu toisen ja kolmannen linjan hoitotutkimukset kastraatioresistentissä eturauhassyövässä «Randomised controlled phase II/III - second-line/third-line trials in mCRPC»8. Laadukasta tutkimusnäyttöä on toisen linjan hoidosta dosetakselihoidon jälkeen ja kolmannen linjan hoidosta dosetakselin ja yhden ARSI-lääkehoitolinjan jälkeen.

6.5.7.1 Kabatsitakseli

Kabatsitakselilla on tehoa myös dosetakseliresistenteissä syövissä. Satunnaistetussa, kolmannen vaiheen tutkimuksessa (TROPIC, n = 755) verrattiin kabatsitakselin ja prednisonin yhdistelmää mitoksantronin ja prednisonin yhdistelmään. Tutkimuksen kohderyhmänä oli potilailta, joilla oli etäpesäkkeinen kastraatioresistentti syöpä, joka oli edennyt dosetakselipohjaisen kemoterapian jälkeen tai sen aikana «de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M ym. Prednisone p...»414. Kokonaiselinaika oli merkitsevästi pidempi kabatsitakselilla (mediaani: 15 vs. 13 kuukautta, p < 0,0001). Pienempää annosta (20 mg/m2) tulisi suosia vähäisemmän toksisuuden vuoksi «Sartor A, et al. . Cabazitaxel vs docetaxel in che...»415, «Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS ym. Phase ...»416. Kabatsitakselia tulisi mieluiten antaa profylaktisen valkosolukasvutekijän kanssa.

6.5.7.2 Abirateroniasetaatti dosetakselihoidon jälkeen

Kolmannen vaiheen tutkimuksessa (COU-AA-301) kastraatioresistenttejä M1-potilaita (n = 1 195) satunnaistettiin saamaan joko abirateronia yhdistettynä predniso(lo)niin tai lumelääkettä ja predniso(lo)nia «de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A ym. Abirateron...»417, «Fizazi K, Scher HI, Molina A ym. Abiraterone aceta...»418. Kokonaiselinajan mediaani oli abirateroniryhmässä 16 kuukautta verrattuna 11 kuukauteen lumeryhmässä (HR: 0,74, p < 0,0001) keskimäärin 20 kuukauden seurannassa.

6.5.7.3 Entsalutamidi dosetakselihoidon jälkeen

AFFIRM-tutkimuksessa «Scher HI, Fizazi K, Saad F ym. Increased survival ...»419 satunnaistettiin 1 199 kastraatioresistenttiä M1-potilasta saamaan entsalutamidia tai lumelääkettä. Kokonaiselinajan vaarasuhde HR oli 0,76 entsalutamidin hyväksi (18,4 vs. 13,6 kuukautta).

6.5.7.4 Radium-223

Radium-223-dikloridi (alfasäteilijä) on ainoa luuspesifinen lääke, jonka on havaittu pidentävän kokonaiselinaikaa. Kolmannen vaiheen tutkimuksessa (ALSYMPCA) 921 potilasta, joilla oli oireinen kastraatioresistentti M1-syöpä ja jotka eivät olleet vielä saaneet dosetakselia tai joille se ei sopinut, satunnaistettiin saamaan 6 (50 kBq/kg) radium-223- tai lumelääkeinjektiota sekä tavanomaista hoitoa. Radium-223 pidensi merkittävästi keskimääräistä elinaikaa 3,6 kuukaudella (HR: 0,70, p < 0,001). Sitä voidaan käyttää vain dosetakselihoitoon soveltumattomilla potilailla tai dosetakselin ja vähintään yhden ARSI-valmisteen käytön jälkeen mahdollisten vakavien haittavaikutusten vuoksi «EMA. EMA restricts use of prostate cancer medicine...»420. Radium-223:a ei tule käyttää yhtäaikaisesti ARSI-lääkkeiden kanssa «Smith M, Parker C, Saad F ym. Addition of radium-2...»421, ja luuston tukihoito denosumabilla tai bisfosfonaateilla on suositeltavaa.

Lisätietoa toisen ja kolmannen linjan lääkehoidoista, ks. «Randomised controlled phase II/III - second-line/third-line trials in mCRPC»8.

6.5.8 Hoito dosetakselin ja yhden ARSI-hoidon jälkeen kastraatioresistentissä M1-syövässä

Potilaille, joiden syöpä etenee aikaisemman dosetakselihoidon jälkeen ARSI-hoidon aikana nopeasti (< 12 kk:ssa), vaihtoehtoja ovat 177Lu-PSMA- tai kabatsitakselihoito. Avoimessa satunnaistetussa kolmannen vaiheen CARD-tutkimuksessa arvioitiin kabatsitakselia dosetakselin ja yhden ARSI-hoitosarjan (joko abirateroni tai entsalutamidi) jälkeen. Kabatsitakseli yli kaksinkertaisti radiologisen etenemättömyysajan verrattuna toiseen ARSI-valmisteeseen ja pienensi kuolemanriskiä 36 % «de Wit R, de Bono J, Sternberg CN ym. Cabazitaxel ...»422.

Toisen ARSI-linjan hoidon hyöty jää pienemmäksi kuin ensimmäisen linjan ARSI-hoidon «Badrising S, van der Noort V, van Oort IM ym. Clin...»423, «Zhang T, Zhu J, George DJ ym. Enzalutamide versus ...»424. On myös näyttöä entsalutamidin ja abirateronin välisestä ristiresistenssistä «Antonarakis ES, Lu C, Wang H ym. AR-V7 and resista...»425, «Attard G, Borre M, Gurney H ym. Abiraterone Alone ...»426.

6.5.8.1 Platinapohjainen solunsalpaajahoito

Platinapohjaisella solunsalpaajahoidolla on saatu hoitovasteita varsinkin aggressiivisissa tai anaplastisissa eturauhassyövissä esimerkiksi kabatsitakselihoitoon yhdistettynä «Corn PG, Heath EI, Zurita A ym. Cabazitaxel plus c...»427. Jos potilaalla on todettu DDR-geenien (DNA damage response) mutaatioita, platinapohjainen solunsalpaajahoito voi antaa hyvän, joskin usein lyhytkestoisen, hoitovasteen «Corn PG, Heath EI, Zurita A ym. Cabazitaxel plus c...»427, «Aparicio AM, Harzstark AL, Corn PG ym. Platinum-ba...»428, «Mota JM, Barnett E, Nauseef JT ym. Platinum-Based ...»429, «Schmid S, Omlin A, Higano C ym. Activity of Platin...»430. Platinapohjaista solunsalpaajahoitoa voidaan siis käyttää myös, jos PARP:n estäjähoitoa ei ole käytettävissä ja potilas sietää kemoterapiaa.

6.5.8.2 PARP:n estäjät

PARP:n estäjistä ainoastaan olaparibilla on Euroopassa myyntilupa. Myyntilupa rajoittuu potilaisiin, joilla on somaattinen tai ituradan BRCA1/2-mutaatio. Suomessa olaparibilla ei ole vielä peruskorvattavuutta. PARP:n estäjiä tutkitaan tällä hetkellä paljon, ja uutta tutkimustietoa esimerkiksi talatsoparibista saataneen pian.

Satunnaistetussa kolmannen vaiheen tutkimuksessa (PROfound) verrattiin PARP:n estäjä olaparibia ARSI-valmisteeseen (entsalutamidi tai abirateroni) etäpesäkkeisessä kastraatioresistentissä syövässä, jossa oli muutoksia yli yhdessä HRR-korjausgeenissä ja joka eteni ensimmäiseksi valitun ARSI-hoidon aikana. Kuvantapohjainen etenemättömyysaika kuten myös kokonaiselossaoloaika oli pidempi potilailla, jotka saivat olaparibia «de Bono J, Mateo J, Fizazi K ym. Olaparib for Meta...»431, «Hussain M, Mateo J, Fizazi K ym. Survival with Ola...»432.

PROPEL-tutkimuksessa ensimmäisen linjan hoidossa etäpesäkkeisessä kastraatioresistentissä eturauhassyövässä abirateronin ja olaparibin yhdistelmä pidensi kuvantamalla todettua etenemättömyysaikaa tilastollisesti merkittävästi (HR 0,66, p < 0,001) jopa HRR-mutaatiotilanteesta riippumatta «Saad F, Thiery-Vuillemin A, Wiechno P ym. Patient-...»433.

6.5.8.3 Ketjutettu hoito

6.5.8.3.1 ARSI-valmisteen vaihtaminen toiseen ARSI-valmisteeseen (ei aiempaa kemoterapiaa)

Ketjutettujen ARSI-valmisteiden käytöstä kastraatioresistentin M1 -syövän hoidossa näyttää olevan rajallista hyötyä takautuvien sarjojen ja yhden etenevän tutkimuksen perusteella «Khalaf DJ, Annala M, Taavitsainen S ym. Optimal se...»434, «Miyake H, Hara T, Tamura K ym. Comparative Assessm...»435, «Terada N, Maughan BL, Akamatsu S ym. Exploring the...»436, «Azad AA, Eigl BJ, Murray RN ym. Efficacy of enzalu...»437, «Kobayashi T, Terada N, Kimura T ym. Sequential Use...»438, «Komura K, Fujiwara Y, Uchimoto T ym. Comparison of...»439, «Matsubara N, Yamada Y, Tabata KI ym. Abiraterone F...»440, «Maughan BL, Luber B, Nadal R ym. Comparing Sequenc...»441. Erityisesti potilailla, joilla oli lyhyt vaste ensimmäiseen ARSI-hoitoon (< 12 kuukautta), näiden lääkkeiden peräkkäistä käyttöä tulee välttää mahdollisen ristiresistenssin vuoksi, jos muita tehokkaita hoitovaihtoehtoja on vielä käytettävissä. Abirateronihoidossa predniso(lo)nin vaihtoa deksametasoniin kannattaa herkästi kokeilla, jos potilas on hyötynyt aiemmin abirateronista «Xiong X, Qiu S, Yi X ym. Steroid switch after prog...»442, «Fenioux C, Louvet C, Charton E ym. Switch from abi...»443.

6.5.9 PSMA-kohdennettu isotooppihoito

6.5.9.1 Tausta

PSMA-PET-TT-tutkimuksen lisääntyvä käyttö diagnostiikassa diagnostisena merkkiaineena ja ymmärrys siitä, että sen avulla löytyy enemmän etäpesäkkeitä, johti yrityksiin hoitaa syöpää korvaamalla kuvantamisisotooppi terapeuttisella isotoopilla, joka hakeutuu sinne, missä PSMA-positiivisuuttakin esiintyy (teranostiikka) «Ballinger JR. Theranostic radiopharmaceuticals: es...»444. Kun kohde on tunnistettu 68Ga- tai 18F-leimatulla PSMA:lla, siihen voidaan kohdentaa hoito beetasäteilevällä PSMA-leimatulla isotoopilla.

6.5.9.2 PSMA-pohjainen radionuklidihoito

Eniten kokemusta ja näyttöä on toistaiseksi 177Lu-PSMA-hoidoista. 177Lu on beetasäteilijä. TheraP-tutkimuksessa «Hofman MS, Emmett L, Sandhu S ym. [(177)Lu]Lu-PSMA...»445 potilasvalinnassa käytettiin sekä 68Ga-PSMA- että 18FDG-PET-kuvausta. Aiemmin dosetakselia saaneet potilaat satunnaistettiin saamaan 177Lu-PSMA-617:ää (6,0–8,5 GBq iv 6 viikon välein enintään 6 sykliä) tai kabatsitakselia (20 mg/m2 3 viikon välein enintään 10 sykliä). PSA-arvon yli 50 %:n vähenemisen lähtötasosta saavutti 66 % 177Lu-PSMA-ryhmässä ja 37 % kabatsitakseliryhmässä (p < 0001).

Avoimessa kolmannen vaiheen VISION-tutkimuksessa «Sartor O, de Bono J, Chi KN ym. Lutetium-177-PSMA-...»446 831 potilasta satunnaistettiin saamaan 177Lu-PSMA-617 hoitoa tai muuta tutkimuksen vertailuhoitoa. Potilaat olivat aikaisemmin saaneet androgeenideprivaatiohoidon lisäksi vähintään yhtä ARSI-hoitoa ja 1–2 taksaanipohjaista hoitoa. 177Lu-PSMA-617 pidensi merkittävästi etenemättömyysaikaa ja kokonaiselinaikaa. Huomioitavaa on, että tutkimukseen valitut vertailuhoidot olivat teholtaan vaatimattomia eivätkä vastaa kliinistä käytäntöä.

6.5.10 Kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidon seuranta

Lähtötilanteen arvioinnin tulee sisältää sairaushistoria, oireisto, kliininen tutkimus sekä lähtötason verikokeet (PSA, testosteronitaso, täydellinen verenkuva, munuaisten toiminta, maksan toimintakokeet, AFOS), luuston gammakuvaus ja vartalon TT «Gillessen S, Omlin A, Attard G ym. Management of p...»447, «Saad F, Sternberg CN, Efstathiou E ym. Prostate-sp...»448. PET-TT-tutkimusten hyöty kastraatioresistentin sairauden etenemisen tai hoidon vasteen arvioinnissa on epäselvä, eivätkä tutkimukset todennäköisesti ole yhtä hyödyllisiä kuin potilaille, joilla on biokemiallinen uusiutuminen.

PSA-arvo ei yksinään ole riittävän luotettava «Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: an...»449 syövän seurantaan pitkälle edenneessä kastraatioresistentissä vaiheessa, koska esimerkiksi sisäelinetäpesäkkeet voivat kehittyä ilman PSA-arvon nousua. Siksi syövän myöhäisessä vaiheessa tarvitaan esimerkiksi vartalon TT-kuvausta. Kuvantamisen tulisi ensisijaisesti perustua potilaan raportoimiin oireisiin ja potilaan kokonaistilanteeseen.

Kaikilla valmisteilla, joista on osoitettu olevan hyötyä kokonaiselinajan pidentämisessä, on haittavaikutuksia, ja valmisteista aiheutuu huomattavia kustannuksia. Jos hoidosta ei todeta hyötyä, sitä ei tule jatkaa. Hoidon lopettamiseksi pitäisi vähintään kahden seuraavista kolmesta kriteeristä täyttyä: PSA-arvon suureneminen, radiologinen eteneminen ja yleistilan huononeminen.

6.5.11 Milloin hoitoa muutetaan?

Vaikka tehokkaiden lääkkeiden määrä kasvaa, suoria vertailuja lääkkeiden tehosta on vähän samoin kuin seurantatietoja saatavilla olevien valmisteiden ketjutuksesta. Siksi ei ole selvää, kuinka valita sopivin toisen tai myöhemmän linjan hoito. Poikkeus on kabatsitakseli, ks. kohta 6.5.7.1 «A10»12.

ECOG/WHO-luokitusta on käytetty toimintakyvyn arvioinnissa. Yleensä miehet, joiden luokka on 0–1, sietävät hoitoja, ja ne, joiden ECOG-luokitus on ≥ 2, eivät todennäköisesti hyödy hoidosta. Hoitopäätökset tehdään kuitenkin yksilöllisesti, erityisesti kun syövän etenemiseen liittyvät oireet vaikuttavat toimintakykyluokitukseen. Siksi joskus on tarkoituksenmukaista kokeilla, parantaako tietty hoito toimintakykyä.

6.5.12 Oireenmukainen hoito etäpesäkkeisessä kastraatioresistentissä vaiheessa

Kastraatioresistentti eturauhassyöpä on yleistilaa heikentävä sairaus. Hoito suunnitellaan moniammatillisissa tiimeissä, joissa mukana ovat urologit, onkologit, sairaanhoitajat, psykologit ja sosiaalityöntekijät «Gillessen S, Attard G, Beer TM ym. Management of P...»450, «Rao K, Manya K, Azad A ym. Uro-oncology multidisci...»451. Harkittaessa systeemistä lisähoitoa, on myös huomioitava oireiden hoito, kuten kivun, ummetuksen, anoreksian, pahoinvoinnin, väsymyksen ja masennuksen hoito. Potilas tulee ohjata palliatiiviseen yksikköön viimeistään siinä vaiheessa, kun siirrytään oireenmukaiseen hoitoon. Syöpäkivun hoidossa on usein syytä aloittaa lääkitys suoraan keskivahvalla tai vahvalla opioidilla ja liittää mukaan sopiva muu kipulääke: tulehduskipulääke (tai parasetamoli) ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke (esim. ks. Käypä hoito -suositukset Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6 ja Kipu «Kipu»7).

6.5.12.1 Yleisiä luustoetäpesäkkeistä johtuvia komplikaatioita

Useimmilla potilailla, joilla on luustoetäpesäkkeitä, on myös luustokipuja. Kivun hoitona ulkoinen sädehoito on jopa kertahoitona erittäin tehokas «Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of ver...»452, «Chaichana KL, Pendleton C, Sciubba DM ym. Outcome ...»453. Uhkaava selkäytimen kompressio on hätätilanne. Se on tunnistettava ajoissa, ja potilaita tulee ohjata tunnistamaan sen varoitusmerkit. Selkäydinkompressiota epäiltäessä annetaan suuriannoksisia kortikosteroideja ja tehdään päivystyksellinen magneettikuvaus, neurokirurgin tai ortopedin konsultaatio, harkitaan dekompressiota ja sen jälkeen sädehoitoa «Lawton AJ, Lee KA, Cheville AL ym. Assessment and ...»454. Toissijainen vaihtoehto on sädehoito systeemisen hoidon kanssa tai ilman.

6.5.12.2 Luustotapahtumien ehkäisy

6.5.23.2.1 Bisfosfonaatit

Tsoledronihapon on arvioitu vähentävän luustotapahtumia kastraatioresistentissä M1-vaiheessa «Saad F, Gleason DM, Murray R ym. A randomized, pla...»455. Tutkimus toteutettiin aikana, jolloin saatavilla ei ollut muita aktiivisia syöpähoitoja kuin dosetakseli. Bisfosfonaateista ei ole havaittu olevan hyötyä kokonaiselinajan pidentämisessä.

6.5.12.2.2 RANK-ligandin estäjät

Denosumabi on täysin humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine, joka on suunnattu RANK-ligandia vastaan. RANK-ligandi on osteoklastien muodostumisen, toiminnan ja eloonjäämisen keskeinen välittäjä. Kastraatioresistentissä M0-vaiheessa denosumabi pidensi luustoetäpesäkkeetöntä aikaa lumeeseen verrattuna (mediaanihyöty: 4,2 kuukautta, HR: 0,85, p = 0,028) «Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of ver...»452. Denosumabi ei pidentänyt kokonaiselinaikaa «Fizazi K, Carducci M, Smith M ym. Denosumab versus...»456.

Denosumabi oli parempi kuin tsoledronihappo luustotapahtumien viivyttämisessä tai ehkäisemisessä (aika ensimmäiseen luustotapahtumaan 20,7 vs. 17,1 kuukautta (HR: 0,82, p = 0,008)) «Smith MR, Saad F, Coleman R ym. Denosumab and bone...»457.

Näillä lääkkeillä on vakavia haittavaikutuksia, kuten leukaluukuolio ja hypokalsemia (5 %:lla kastraatioresistentissä M0-vaiheessa ja 8,2 %:lla kastraatioresistentissä M1-vaiheessa) «Smith MR, Saad F, Coleman R ym. Denosumab and bone...»457, «Marco RA, Sheth DS, Boland PJ ym. Functional and o...»458, «Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ ym. Safety of long-t...»459. Esimerkiksi hammasleikkaus tai hammastulehdus lisäävät leukaluukuolion riskiä «Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ ym. Guidance on t...»460. Potilaiden tulee käydä hammastarkastuksessa ennen hoidon aloittamista.

Hypokalsemia on korjattava ottamalla riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia ennen hoidon aloittamista «European Medicines Agency. Xgeva. 2019 [access dat...»461. Päivittäistä kalsiumia (≥ 500 mg) ja D-vitamiinia (≥ 400 ky) suositellaan kaikille potilaille paitsi, jos potilaalla on hyperkalsemia «Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ ym. Safety of long-t...»459, «Stopeck AT, Lipton A, Body JJ ym. Denosumab compar...»462, «Body JJ, Bone HG, de Boer RH ym. Hypocalcaemia in ...»463.

6.5.13 Suositukset kastraatioresistentin vaiheen eturauhassyövän hoidosta

Varmista, että testosteronitaso on < 1,7 nmol/l, ennen kuin diagnosoit kastraatioresistentin eturauhassyövän. (Vahva suositus)

Hoida metastaattisen kastraatioresistentin vaiheen potilaat moniammatillisessa yhteistyössä. (Vahva suositus)

6.5.14 Suositukset kastraatioresistentin vaiheen systeemisestä hoidosta

Valitse hoito yleistilan, oireiden, muiden sairauksien, syövän sijainnin ja laajuuden ja potilaan mieltymysten mukaan. Huomioi lisäksi aikaisemmat hormonisensitiivisen etäpesäkkeisen vaiheen hoidot (abirateroni, dosetakseli, entsalutamidi, kabatsitakseli, radium-223).* (Vahva suositus)

Tarjoa abirateronia tai entsalutamidia oireetonta tai vähäoireista kastraatioresistenttiä syöpää sairastaville potilaille, kun dosetakselihoito ei vielä ole aiheellinen.* (Vahva suositus)

Pidä mielessä solunsalpaajahoidot, vaikka uusia hoitomuotoja on käytössä.* (Vahva suositus)

Vältä hoidon ketjutusta, jos potilas soveltuu solunsalpaajahoitoon. (Heikko suositus)

Tarjoa kemoterapiaa potilaille, joita on aiemmin hoidettu abirateronilla tai entsalutamidilla. (Vahva suositus)

Tarjoa kabatsitakselia potilaille, joita on aiemmin hoidettu dosetakselilla. (Vahva suositus)

Tarjoa kabatsitakselia potilaille, joita on aiemmin hoidettu dosetakselilla ja joilla syöpä etenee 12 kuukauden sisällä abirateroni- tai entsalutamidihoidosta huolimatta. (Vahva suositus)

Harkitse 177Lu-PSMA-hoitoa kastraatioresistenteille potilaille, jotka ovat aiemmin saaneet hoitoa kastraatioresistenttiin syöpään ja joiden etäpesäkemuutokset voimakkaasti ilmentävät PSMA:ta.* (Heikko suositus)

Harkitse PARP-inhibiittorihoitoa potilaille, joilla on etäpesäkkeinen kastraatioresistentti syöpä ja joilla on merkityksellisiä DNA:n korjausgeenien virheitä.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.5.15 Suositukset kastraatioresistentin vaiheen oireenmukaisesta hoidosta

Tarjoa oireisten luustokomplikaatioiden estämiseksi luustolääkkeitä potilaille, joilla on kastraatioresistentin vaiheen syöpä ja luustoetäpesäkkeitä. (Vahva suositus)

Kun määräät denosumabia tai bisfosfonaatteja, aloita kalsium- ja D-vitamiinilisä ja seuraa seerumin kalsiumia.* (Vahva suositus)

Hoida kivuliaita luustoetäpesäkkeitä riittävällä kipulääkityksellä jo varhaisessa vaiheessa.* (Vahva suositus)

Jos kipulääkitys ei riitä tai murtumariski on suuri, hoida kivuliaita luustoetäpesäkkeitä jo varhaisessa vaiheessa palliatiivisilla toimenpiteillä, kuten sädehoidolla.* (Vahva suositus)

Aloita välittömästi suuriannoksinen deksametasonihoito ja arvioi dekompressioleikkauksen ja sitä seuraavan sädehoidon tarve, kun potilaalla todetaan selkäytimen kompressio. Tarjoa sädehoitoa, jos leikkaus ei ole mahdollinen.* (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

6.5.16 Suositukset etäpesäkkeettömän kastraatioresistentin syövän hoidosta

Tarjoa apalutamidia, darolutamidia tai entsalutamidia potilaille, joilla on kastraatioresistentti M0-syöpä ja joilla on suuri etäpesäkkeiden kehittymisriski (PSA-arvon kahdentumisaika < 10 kk).* (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

7. Seuranta

Eturauhassyövän seurannan tavoitteena on arvioida hoidon tuloksia, varmistaa hoitomyöntyvyys ja mahdollistaa tarvittaessa jatkohoito. Seuranta mahdollistaa myös haittojen ja komplikaatioiden arvioinnin sekä psykososiaalisen tuen tarjoamisen eturauhassyöpäpotilaille (ks. luku 8 «A9»13).

7.1 Seuranta paikallisen hoidon jälkeen

7.1.1 Määritelmä

Eturauhassyövän paikallinen hoito tarkoittaa radikaalia prostatektomiaa tai radikaalia eturauhasen sädehoitoa mukaan lukien esiliitännäis- ja liitännäishoidot.

7.1.2 Miksi ja miten seurataan?

Seurantakäynnit toteutetaan yksilöllisesti potilaan tilanne huomioiden. Ensimmäisellä seurantakäynnillä kerrotaan potilaalle syövän patologinen luokitus, arvioidaan lisähoitojen tarve, kartoitetaan hoidon haitat ja psykososiaalisen tuen tarve. Eturauhassyöpää sairastavilla miehillä on suurentunut riski sairastua masennukseen «Rice SM, Oliffe JL, Kelly MT ym. Depression and Pr...»464, «van Stam MA, van der Poel HG, Bosch JLHR ym. Preva...»465. Eturauhassyöpään tai potilaan tilaan liittyvät muutokset voivat vaatia seuranta-aikataulun muuttamista. Oireita ja elämänlaatua mittaavat kyselyt ovat osa seurantaa (esim. EPIC-26) «Wei JT, Dunn RL, Litwin MS ym. Development and val...»466, «Sanda MG, Dunn RL, Michalski J ym. Quality of life...»467, «Szymanski KM, Wei JT, Dunn RL ym. Development and ...»468. Ks. kysely suomeksi «hoi11060c.pdf»3 ja ruotsiksi «hoi11060d.pdf»4.

7.1.2.1 PSA-seuranta

PSA-arvon suureneminen (biokemiallinen uusiutuminen, ks. kohta 6.3 «A11»14) voi olla merkki syövän uusiutumisesta «Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA ym. Defining ...»315, «Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA ym. Definitions of...»469. Paikallishoidon jälkeinen seuranta perustuu PSA-arvon mittaamiseen. PSA-seurantaa on toteutettu Suomessa myös etäseurantana määrittämällä pelkästään PSA-arvo 6 kuukauden välein (mobiili-PSA-seuranta). Kun potilaan seuranta siirretään perusterveydenhuoltoon, tulee erikoissairaanhoidon antaa ohjeet PSA-seurannan tiheydestä ja PSA-arvoista, joiden yhteydessä potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon.

7.1.2.1.1 Aktiivinen seuranta, protokolla

Aktiivinen seuranta on esitetty kohdassa 6.2.1.1.3.

7.1.2.1.2 PSA-seuranta radikaalin prostatektomian jälkeen

Radikaalin prostatektomian jälkeen PSA-tason odotetaan olevan mittaamattomissa (< 0,1 µg/l) 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta «Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE ym. Prostate spec...»470. Tyypillisesti PSA-taso määritetään 3 ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta, sen jälkeen 6 kuukauden välein kolmanteen vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain. Varhainen biokemiallinen uusiutuminen on todennäköisemmin yhteydessä syövän nopeampaan etenemiseen «Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N ym. Pr...»317, «Jackson WC, Suresh K, Tumati V ym. Impact of Bioch...»471, «Grivas N, de Bruin D, Barwari K ym. Ultrasensitive...»472. PSA-arvon suureneminen leikkauksen jälkeen > 0,4 µg/l ennustaa parhaiten etäpesäkkeitä. Avoterveydenhuollon seurannassa yksittäinenkin PSA-arvon suureneminen mitattavalle tasolle on indikaatio lähetteelle erikoissairaanhoitoon.

7.1.2.1.3 PSA-seuranta sädehoidon jälkeen

Radikaalin sädehoidon jälkeen PSA-arvo pienenee hitaammin kuin leikkauksen jälkeen. Merkittävä PSA-arvon pieneneminen liittyy hyvään sädehoitotulokseen (esim. < 0,5 µg/l) «Ray ME, Thames HD, Levy LB ym. PSA nadir predicts ...»473. Sädehoidon jälkeen biokemiallisena uusiutumisena pidetään PSA-arvon suurenemista 2 µg/l hoidon jälkeistä alinta arvoa (nadir) suuremmaksi «Roach M 3rd, Hanks G, Thames H Jr ym. Defining bio...»316. Määritelmä koskee myös potilaita, jotka ovat saaneet hormonaalista hoitoa «Roach M 3rd, Hanks G, Thames H Jr ym. Defining bio...»316. Kun potilas siirtyy perusterveydenhuollon seurantaan, tulee potilasasiakirjoihin kirjata erikoissairaanhoitoon lähettämisen raja-arvo.

7.1.2.1.4 Eturauhasen tunnustelu (tuseeraus)

Pelkällä eturauhasen tunnustelulla ei pystytä havaitsemaan paikallista uusiutumista «Doneux A, Parker CC, Norman A ym. The utility of d...»474. Eturauhasen tunnustelu ei ole paikallisen eturauhassyövän rutiininomainen seurantamenetelmä.

7.1.2.1.5 Kuvantamistutkimukset

Kuvantamistutkimuksista ei ole hyötyä paikallisen eturauhassyövän seurannassa, jos PSA-arvo ei suurene.

7.1.3 Kuinka kauan seurataan?

Paikallisen syövän uusiutuminen tapahtuu yleensä 7 vuoden kuluessa hoidon aloituksesta «Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ ym. Follow-up of Prost...»208. Potilaita seurataan tarkemmin hoidon alkuvaiheessa, jolloin uusiutumisriski on suurin. Seurannan alku toteutetaan lähivastaanotoilla, ja myöhemmin voidaan siirtyä vuosittaiseen mobiili-PSA-seurantaan yleensä vähintään 10 vuoden ajaksi.

7.1.4 Suositukset seurannasta parantavan hoidon jälkeen

Seuraa oireettomia potilaita PSA-mittauksella (3), 6 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen, sitten 6 kuukauden välein 3 vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain yleensä vähintään 10 vuoden ajan.

Oireita ja elämänlaatua mittaavat kyselyt tulee sisällyttää seurantaan.* (Vahva suositus)

Tee kuvantamistutkimuksia syövän uusiutuessa vain, jos tulos vaikuttaa hoidon suunnitteluun. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

7.2 Seuranta hormonaalisen hoidon aikana

7.2.1 Johdanto

Androgeenideprivaatiohoitoa (LHRH-agonistit, -antagonistit tai orkiektomia) tai antiandrogeenihoitoa voidaan käyttää eturauhassyövän eri vaiheissa. Androgeenideprivaatiohoidon aikana levinnyt eturauhassyöpä etenee osalla kastraatioresistenttiin vaiheeseen.

Säännöllinen kliininen seuranta on tarpeen, eikä sitä voida korvata pelkällä kuvantamisella tai laboratoriotesteillä. Täydentäviä tutkimuksia tehdään vain, jos niillä on merkitystä potilaan hoidossa.

7.2.2 Seurannan tavoitteet

Hormonaalisen hoidon seurannan päätavoitteena on varmistaa hoitovaste, tunnistaa syövän eteneminen, havaita hoidon mahdolliset haitat ja varmistaa hoitomyöntyvyys.

7.2.3 Laboratorioseuranta hormonaalisen hoidon aikana

Seurantaan kuuluvat PSA:n ohella säännöllinen kreatiniinin ja maksan toiminnan mittaaminen ja tarpeen mukaan testosteronin ja metabolisten parametrien mittaaminen.

7.2.3.1 Testosteronin seuranta

Seerumin testosteronitaso määritetään potilailta, joilla PSA-arvo suurenee tai joilla muutoin havaitaan syövän etenemiseen viittaavia merkkejä.

7.2.3.2 Maksan toiminnan seuranta

Maksan toimintakokeissa voidaan havaita maksatoksisuus. Androgeenideprivaatiohoitoa saavien miesten transaminaasitasot mitataan 6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta ja sen jälkeen vähintään kerran vuodessa «Beer TM ea. Hepatic effects assessed by review of ...»475. Joidenkin lääkehoitojen (kuten abirateroniasetaatti) yhteydessä on maksa-arvot tarkistettava useammin «Yanagisawa T, Kimura T, Mori K ym. Abiraterone ace...»476. Luuspesifisten isoentsyymien määrittäminen voi olla hyödyllistä, koska alkalinen fosfataasi (AFOS) voi lisääntyä luustoetäpesäkkeiden seurauksena «Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivati...»477.

7.2.3.3 Seerumin kreatiniini ja hemoglobiini

Kreatiniiniarvo mitataan vähintään vuoden välein. Sen suureneminen voi liittyä virtsanjohtimien tukkeutumiseen tai virtsaretentioon. Hemoglobiiniarvon pieneneminen on androgeenideprivaatiohoidon tunnettu haittavaikutus, mutta myös muut mahdolliset anemian syyt tulee selvittää.

7.2.3.4 Metabolisten haittavaikutusten seuranta

Androgeenideprivaatiohoito lisää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.

Ohjaa hormonihoidon aloitusvaiheessa potilas perusterveydenhuoltoon metabolisen oireyhtymän riskin arvioon ja elämäntapaohjaukseen (mm. liikuntainterventio). Ohjeista ainakin lipidiarvojen ja HbA1c-tason seuranta.

7.2.3.5 Luustovaikutusten seuranta

Androgeenideprivaatiohoito lisää osteoporoosin riskiä. Kaikille potilaille aloitetaan pysyvä D-vitamiini- ja kalsiumlisä. Harkitse luun mineraalitiheyden mittaamista potilailla, joille aloitetaan pitkäaikainen androgeenideprivaatiohoito.

Lisätietoa osteoporoosin riskitekijöistä, ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»8.

7.2.3.6 Kognition ja mielialaoireiden seuranta

Androgeenideprivaatiohoitoa saavat potilaat raportoivat usein masennusoireista «Thomas HR, Chen MH, D'Amico AV ym. Association Bet...»478. Siten seurantaan kuuluu mielialaoireiden arviointi. Kognitiivinen suorituskyky saattaa heikentyä, ja potilailla on usein väsymystä «Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M ym. Course and ...»479, «»Duthie CJ, Calich HJ, Rapsey CM ym. Maintenance o...»480. Myös unihäiriöt ovat eturauhassyöpäpotilailla tavallisia «Gong F, Loeb S, Siu K ym. Sleep disturbances are u...»481.

7.2.4 Etäpesäkkeettömän eturauhassyövän seuranta androgeenideprivaatiohoidon aikana

7.2.4.1 PSA-seuranta

PSA on androgeeniherkän etäpesäkkeettömän eturauhassyövän tärkein merkkiaine seurannassa. Kuvantamistutkimuksia tulee harkita, kun PSA-arvo suurenee toistetusti tai ilmenee etäpesäkkeisiin viittaavia oireita.

7.2.4.2 Kuvantaminen

Yleensä oireettomilla potilailla, joilla on vakaa PSA-taso, ei seurantaan tarvita kuvantamistutkimuksia. Niitä saatetaan kuitenkin tarvita potilailla, joilla on eturauhassyövän aggressiivinen variantti, koska PSA-taso ei välttämättä kuvaa syövän etenemistä «Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific ...»482. Uusi luustokipu vaatii aina kuvantamista. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan, kun PSA-arvon suureneminen viittaa kastraatioresistenttiin vaiheeseen ja hoidon muuttamista harkitaan.

7.2.5 Etäpesäkkeisen androgeeniherkän eturauhassyövän seuranta

Etäpesäkkeistä syöpää sairastaville potilaille on erittäin tärkeää kertoa selkäytimen puristumisen varhaisista oireista, virtsateiden komplikaatioista (virtsanjohtimen tukkeuma, virtsaretentio) ja luustomuutoksista, joissa on lisääntynyt murtumariski.

Lähes kaikki potilaat saavat androgeenideprivaatiohoitoon aluksi erinomaisen vasteen, joka kestää 1–3 vuotta. Etäpesäkkeisen syövän seurannan tulee perustua potilaan yksilölliseen tilanteeseen. Seurantatiheyteen vaikuttavat androgeenideprivaatiohoidon lisänä käytössä olevat muut eturauhassyövän hoidot.

7.2.5.1 PSA-seuranta

Vakaa PSA-taso androgeenideprivaation aikana ei välttämättä riitä varmistamaan, ettei syöpä etene «Bryce AH, Chen YH, Liu G ym. Patterns of Cancer Pr...»483. Seurantaa tehdään 3–6 kuukauden välein, mikäli potilas on oireeton tai vähäoireinen. Valitun hoidon, oireiden ja riskiarvioinnin perusteella tiheämmät kontrollit voivat olla aiheellisia. Hoitovastetta voidaan arvioida seerumin PSA-tason muutoksen «Hussain M, Tangen CM, Higano C ym. Absolute prosta...»353, «Harshman LC, Chen YH, Liu G ym. Seven-Month Prosta...»484 sekä kuvantamisen perusteella, vaikkakaan ei ole yksimielisyyttä siitä, kuinka usein ne tulisi tehdä «Gillessen S, Omlin A, Attard G ym. Management of p...»447.

PSA-arvo suurenee yleensä useita kuukausia ennen kliinisten oireiden ilmaantumista. Jos suurentunut PSA-arvo todetaan toistetusti, mitataan seerumin testosteronitaso, tehdään uudelleen kuvantamistutkimus ja arvioidaan, onko syöpä kastraatioresistentissä vaiheessa.

7.2.5.2 Kuvantaminen

Androgeenideprivaatiohoidon aikana eturauhassyöpä voi joskus edetä, vaikka PSA-arvo ei suurene. Siksi seurannassa suositellaan ajoittaista kuvantamista «Bryce AH, Chen YH, Liu G ym. Patterns of Cancer Pr...»483.

Magneettikuvausta tai PET-TT:tä tulee käyttää levinneen syövän hoitovasteen arviointiin vain kliinisissä tutkimuksissa «Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H ym. Optimum Imagi...»485.

7.2.6 Suositukset seurannasta hormonihoidon aikana

Suunnittele seuranta yksilöllisesti sairauden vaiheen, aikaisempien oireiden, ennustetekijöiden ja annetun hoidon mukaan. (Vahva suositus)

Toteuta M0-vaiheen syövän seuranta, johon sisältyy PSA-mittaus, maksan ja munuaisten toimintakokeet sekä elämänlaadun kartoittaminen, vähintään 6 kuukauden välein.* (Vahva suositus)

Toteuta M1-vaiheen syövän seuranta vähintään 3–6 kuukauden välein. (Vahva suositus)

Harkitse hoidon alkuvaiheessa luun mineraalitiheyden mittaamista murtumariskin arvioimiseksi potilailta, jotka saavat pitkäaikaista androgeenideprivaatiohoitoa.* (Heikko suositus)

Androgeenideprivaatiohoidon laboratorioseurantaan kuuluvat PSA, testosteroni, hemoglobiini, kreatiniini ja alkalinen fosfataasi.* (Vahva suositus)

Ohjaa potilas hormonihoidon aloitusvaiheessa perusterveydenhuoltoon metabolisen oireyhtymän riskin arvioon ja elämäntapaohjaukseen (mm. liikuntainterventio). Ohjeista ainakin lipidiarvojen ja HbA1c-tason seuranta.** (Vahva suositus)

Kerro potilaille (etenkin niille, joilla on luustoetäpesäkkeitä) selkäytimen puristumiseen viittaavista oireista. (Vahva suositus)

Kun syövän etenemistä epäillään (kuten PSA-arvon suureneminen tai oireet), arvioi levinneisyys uudelleen ja muokkaa hoitoa potilaan kokonaistilanteen perusteella.* (Vahva suositus)

Jos potilaalla epäillään syövän etenemistä, tarkista testosteronitaso. Määritelmän mukaan kastraatioresistentin vaiheen testosteronitaso on < 1,7 nmol/l. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.

8. Eturauhassyöpä ja elämänlaatu

8.1 Hoitojen haittavaikutukset

8.1.1 Kirurgia

Yleisin leikkauksen jälkeinen haitta on erektiohäiriö. Erektiohäiriöitä havaittiin 70,4 %:lla RALP:n jälkeen ja 74,7 %:lla avoleikkauksen jälkeen «Haglind E, Carlsson S, Stranne J ym. Urinary Incon...»209, «Haglind E, Carlsson S, Stranne J ym. Corrigendum r...»486. Toinen yleinen haitta on pitkäaikainen inkontinenssi «Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC ym. Surgery-...»487, «Ficarra V, Novara G, Artibani W ym. Retropubic, la...»488, «Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R ym. Comprehensive ...»489, «Resnick MJ, Koyama T, Fan KH ym. Long-term functio...»490, mutta virtsarakon kaulan arpikuroumaan liittyy myös virtsaamisvaikeuksia (esim. 1,1 %:lla RALP:n jälkeen) «Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON ym. Bladder nec...»491. Keskimäärin 0–11 %:lla RALP:lla ja 3–20 %:lla avoimella leikkausmenetelmällä hoidetuista potilaista oli ongelmia virtsanpidätyskyvyssä 12 kuukauden kuluttua hoidosta «Ramsay C, Pickard R, Robertson C ym. Systematic re...»210, «Novara G, Ficarra V, Mocellin S ym. Systematic rev...»492, «Novara G, Ficarra V, Rosen RC ym. Systematic revie...»493, «Ficarra V, Novara G, Ahlering TE ym. Systematic re...»494, «Ficarra V, Novara G, Rosen RC ym. Systematic revie...»495, «Maffezzini M, Seveso M, Taverna G ym. Evaluation o...»496. Muita huomioitavia asioita ovat kuiva siemensyöksy, orgasmin laadun muutos ja satunnainen kipu orgasmin yhteydessä.

8.1.2 Sädehoito

8.1.2.1 Ulkoisen sädehoidon haittavaikutukset

Sädehoitoa ja vähintään 6 kuukauden ajan androgeenideprivaatiohoitoa saaneet potilaat raportoivat suoliston haittavaikutuksista, kuten jatkuva ripuli, ulostamispakko tai ulosteen karkailu ja peräsuolen verenvuoto «Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA ym. Patient-Reported...»497. Myös virtsateiden haittavaikutukset ovat yleisiä, ks. myös kappale 6.1.3.4 Ulkoisen sädehoidon ja brakyterapian akuutit haittavaikutukset «A16»15.

Sädehoito lisää riskiä sairastua sekundaariseen syöpään, kuten virtsarakon (riskisuhde: 1,39), paksusuolen (riskisuhde: 1,68) ja peräsuolen syöpään (riskisuhde: 1,62). Riskisuhteet ovat samanlaiset 5 ja 10 vuotta hoidon jälkeen. Yli 10 vuotta hoidon jälkeen riskit ovat pieniä (1–4 %), mutta niistä tulisi keskustella erityisesti nuorempien potilaiden kanssa «Wallis CJ, Mahar AL, Choo R ym. Second malignancie...»498.

8.1.2.2 Brakyterapian haittavaikutukset

Brakyterapian jälkeen on raportoitu merkittäviä virtsaamisoireita, kuten virtsaretentiota (1,5–22 %) ja inkontinenssia (0–19 %) «Budäus L, Bolla M, Bossi A ym. Functional outcomes...»499. Virtsaretention vuoksi jopa 8,7 % saattaa tarvita TURPia. Krooninen virtsavaiva on yleisempi haitta ulkoisen sädehoidon ja brakyterapian yhdistelmähoidon jälkeen, ja sitä voi esiintyä jopa 20 %:lla potilaista riippuen oireiden vakavuudesta ennen brakyterapiaa. Virtsaamiskomplikaatioista vähintään puolet johtuu virtsaputken ahtaumista. Ne voidaan suurimmalla osalla hoitaa virtsaputken laajentamisella «Joseph D, Denham JW, Steigler A ym. Radiation Dose...»264, «Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ ym. ASCENDE-RT: An...»500.

8.1.3 Hormonihoito

Androgeenideprivaatiohoitoa saaneet potilaat kokivat spatiaalisen päättelyn ja työmuistin heikkenemistä sekä masennusta, jännittyneisyyttä, ahdistusta, väsymystä ja ärtyneisyyttä hoidon aikana «Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and moo...»501. Androgeenideprivaatiohoidon ja kognitiivisen heikkenemisen yhteydestä on ristiriitaista tietoa «Alibhai SM, Timilshina N, Duff-Canning S ym. Effec...»502. Etenevässä havaintotutkimuksessa välitön androgeenideprivaatiohoito liittyi etäpesäkkeettömässä syövässä huonompaan yleiseen elämänlaatuun verrattuna viivästettyyn hoitoon «Herr HW, O'Sullivan M. Quality of life of asymptom...»503.

Seksuaalisen toiminnan loppuminen on hyvin yleistä androgeenideprivaatiohoitoa saavilla potilailla (jopa 93 %:lla) «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»504. Androgeenideprivaatiohoito heikentää sekä libidoa että kykyä saavuttaa ja ylläpitää erektio.

Kuumat aallot ovat androgeenideprivaatiohoidon yleinen haittavaikutus (esiintyvyys 44–80 %) «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»504. Ne ilmaantuvat noin 3 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen, jatkuvat yleensä pitkään ja niillä on merkittävä vaikutus elämänlaatuun.

Androgeenideprivaatiohoitoon liittyy lisääntynyt murtumariski «Smith MR, Boyce SP, Moyneur E ym. Risk of clinical...»505. Sen vuoksi harkitse luun mineraalitiheyden mittaamista murtumariskin arvioimiseksi pitkäaikaisen androgeenideprivaatiohoidon alkuvaiheessa. Liikalihavuus (kehon rasvamassan lisääntyminen jopa 10 % tai BMI > 30 kg/m2), sarkopenia (lihasmassan väheneminen jopa 3 %) ja laihtuminen ovat yleisiä ja ilmaantuvat androgeenideprivaatiohoidon ensimmäisen vuoden aikana «Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of an...»506.

Metabolinen oireyhtymä on yleisempi androgeenideprivaatiohoitoa saavilla kuin muuta hoitoa eturauhassyöpään saavilla tai terveillä verrokeilla «Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC ym. Metabolic ...»507.

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yleinen kuolinsyy eturauhassyöpäpotilailla «O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L ym. Risk and timi...»508, «Saigal CS, Gore JL, Krupski TL ym. Androgen depriv...»509, «Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Changing patterns in ...»510. Androgeenideprivaatiohoito lisää jo 6 kuukauden hoidon jälkeen diabeteksen, sydän- ja verisuonisairauksien sekä sydäninfarktin riskiä «Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ ym. Diabetes...»511.

Uupumus on androgeenideprivaatiohoidon yleinen haittavaikutus. Säännöllinen liikunta näyttää olevan siihen paras suojakeino. Väsymys voi aiheutua myös anemiasta «Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormon...»504, «Bourke L, Smith D, Steed L ym. Exercise for Men wi...»512. Anemia vaatii etiologista selvitystä ja yksilöllistä hoitoa.

Androgeenideprivaatiohoitoon liittyy suurentunut aivohalvausriski «Meng F, Zhu S, Zhao J ym. Stroke related to androg...»513, ja hoidon epäillään liittyvän myös lisääntyneeseen masennuksen ja kognitiivisen heikkenemisen, kuten Alzheimerin taudin, riskiin «Nead KT, Gaskin G, Chester C ym. Androgen Deprivat...»514.

8.2 Yleinen elämänlaatu

Elämänlaadun käsite on subjektiivinen, mutta käytännössä siihen liittyy kaikilla potilailla joitain yhteisiä piirteitä. Näihin pohjautuen eturauhassyöpään on kehitetty ja validoitu potilaan raportoimia vaikutusmittareita (PROM, patient reported outcome measures), kuten EPIC-26 «Ratti MM, Gandaglia G, Alleva E ym. Standardising ...»515. Ks. EPIC-26 -kysely suomeksi «hoi11060c.pdf»3 ja ruotsiksi «hoi11060d.pdf»4. Ks. lisätietoa PROMeista «PROMs assessing cancer specific quality of life»9.

8.2.1 Pitkän aikavälin (> 12 kuukautta) elämänlaatu miehillä, joilla on paikallinen syöpä

Laajassa systemaattisessa katsauksessa 6 vuoden seuranta-aikana aktiivisen seurannan ryhmässä olevilla potilailla havaittiin pienin vaikutus syöpäspesifiseen elämänlaatuun «Lardas M, Liew M, van den Bergh RC ym. Quality of ...»516. Leikkaushoito heikensi virtsa- ja seksuaalitoimintoihin liittyvää elämänlaatua verrattuna aktiiviseen seurantaan ja sädehoitoon. Sädehoito heikensi suolen toimintaan liittyvää elämänlaatua verrattuna aktiiviseen seurantaan ja leikkaukseen.

8.2.1.1 Paikallisia hoitoja saavien miesten elämänlaatuun liittyvät suositukset

Kerro aktiiviseen seurantaan soveltuville potilaille, että tutkimusten mukaan aktiivisessa seurannassa olevien yleinen elämänlaatu on 5 vuoden seurannassa samanlainen kuin radikaalileikkauksella tai ulkoisella sädehoidolla hoidettujen. (Vahva suositus)

Keskustele potilaiden kanssa leikkauksen ja sädehoidon haittavaikutuksista, kuten virtsausoireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt, sekä sädehoidon vaikutuksista suolen toimintaan.* (Vahva suositus)

Kerro brakyterapialla hoidetuille potilaille hoidon mahdollisista virtsaukseen vaikuttavista haitoista.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

8.2.2 Elämänlaadun parantaminen miehillä, joilla on diagnosoitu eturauhassyöpä

8.2.2.1 Miehet, jotka ovat saaneet paikallishoidon

Ohjaa miehiä, joilla on leikkauksen jälkeistä virtsankarkailua, toteuttamaan konservatiivisia hoitoja (lantionpohjan lihasten harjoittaminen, sähköstimulaatio jne.). Kirurgiset toimenpiteet, kuten slinga-leikkaukset ja virtsaputken sulkijaproteesi, vähentävät merkittävästi päivässä käytettävien suojien määrää ja parantavat elämänlaatua.

Erektiolääkkeiden käytöstä (PDE5:n estäjät) erektiokyvyn palauttamisessa leikkauksen jälkeen saattaa olla hyötyä «Salonia A, et al. EAU Guidelines on Sexual and Rep...»517.

8.2.2.2 Miehet, jotka saavat androgeenideprivaatiohoitoa

Kohtalaisen intensiteetin 3 kuukauden ohjattu aerobinen ja vastusharjoittelu paransi elämänlaatua ja kognitiivisia tuloksia, vähensi uupumusta, pahoinvointia ja hengenahdistusta androgeenideprivaatiohoitoa saaneilla miehillä «Galvão DA, Taaffe DR, Spry N ym. Combined resistan...»518.

Kaikille androgeenideprivaatiohoitoa saaville potilaille aloitetaan pysyvä D-vitamiini- ja kalsiumlisä. Harkitse hoidon alkuvaiheessa luun mineraalitiheyden mittaamista murtumariskin arvioimiseksi potilailta, jotka saavat pitkäaikaista androgeenideprivaatiohoitoa (ks. kohta 7.2.6 «A7»16). Luulääkitystä suositellaan yli 6 kuukauden ajan androgeenideprivaatiohoitoa saaville miehille, joiden luuntiheyden T-luku on < -2,5, joiden osteoporoosin riski on lisääntynyt, vuotuinen luukato on yli 5 % tai joilla on vakava murtuma. Ks. kohta Luustotapahtumien ehkäisy 6.5.13.2 «A8»17.

8.2.2.3 Tyytymättömyys valittuun hoitoon

Yhteisessä päätöksenteossa on tärkeä ottaa huomioon potilaiden arvot ja mieltymykset ja miten he arvottavat hoitojen odotettuja hyötyjä ja mahdollisia haittavaikutuksia «Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E ym. Clinically Loca...»519, «Makarov DV, Fagerlin A, Finkelstein J ym. AUA whit...»520, «Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared de...»521. Potilaiden tiedon lisääminen eri hoitovaihtoehdoista ja niihin liittyvistä mahdollisista haitoista on suositeltavaa «Schroeck FR, Krupski TL, Sun L ym. Satisfaction an...»522.

Maguire ym. havaitsivat, että noin 25 % miehistä, joilla on eturauhassyöpä ja joita hoidettiin aktiivisesti, raportoi kokeneensa odotettua pahempia haittavaikutuksia «Maguire R, Hanly P, Drummond FJ ym. Expecting the ...»523. Virtsankarkailu on vahvimmin yhteydessä tyytymättömyyteen eturauhasen poiston jälkeen «Schroeck FR, Krupski TL, Sun L ym. Satisfaction an...»522.

8.2.2.4 Yhteisen päätöksenteon tuki eturauhassyövän hoidossa

Yhteinen päätöksenteko saattaa parantaa potilaiden elämänlaatua lyhyessä seurannassa «Martínez-González NA, Plate A, Markun S ym. Shared...»524.

8.2.2.5 Systeemisiä hoitoja saavien miesten elämänlaatuun liittyvät suositukset

Suosittele androgeenideprivaatiohoidossa oleville miehille aerobista ja lihaskuntoa parantavaa harjoittelua.* (Vahva suositus)

Neuvo androgeenideprivaatiohoidossa olevia miehiä ylläpitämään terveellistä painoa ja ruokavaliota, lopettamaan tupakointi ja vähentämään alkoholin määrää ≤ 2 yksikköön päivässä. Suosittele diabeteksen ja hyperkolesterolemian vuosittaista seurantaa. Varmista, että kalsium- ja D-vitamiinitasot vastaavat suosituksia. (Vahva suositus)

Arvioi eturauhassyöpäpotilaan tuen tarve ja tarjoa yksilöllistä kuntoutusta syövän ja sen hoidon aiheuttamiin haittoihin. Neuvontaa ja psykososiaalista tukea voivat eturauhassyöpäpotilaita hoitavissa yksiköissä antaa syöpäsairaanhoitajat, uroterapeutit tai seksuaalineuvojat. Myös läheisten tuen tarve on hyvä huomioida.* (Vahva suositus)

Harkitse antiresorptiivista hoitoa pitkäaikaista androgeenideprivaatiohoitoa (erityisesti uuden polven antiandrogeeni) saaville miehille, joiden luuntiheyden T-luku on < -2,5, vuotuinen luukato on yli 5 % tai joilla on vakava murtuma.* (Heikko suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Eturauhassyöpä-suosituksen historiatiedot «Eturauhassyöpä, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»10

Puheenjohtaja:

Mika Matikainen, LT, dosentti, linjajohtaja; HUS Vatsakeskus, urologian linja

Kokoava kirjoittaja:

Kimmo Taari, LT, professori h.c., tutkija; HUS Vatsakeskus, urologian linja

Jäsenet:

Peter Boström, LT, apulaisprofessori, ylilääkäri; Tyks, kirurgian klinikka, urologian yksikkö

Anu Kenttämies, LT, erikoislääkäri, HUS Diagnostiikkakeskus, radiologia

Paula Lindholm, LT, dosentti, osastonylilääkäri; Tyks, syöpätaudit

Timo Marttila, LL, urologian osastonylilääkäri, urologisen onkologian lisäkoulutus; Seinäjoen keskussairaala

Tuomas Mirtti, LT, dosentti, osastonylilääkäri; HUS Diagnostiikkakeskus, patologia

Teemu Murtola, professori, ylilääkäri; Tays Keskussairaala, urologian yksikkö

Timo Nykopp LT, ylilääkäri, johtaja; Itäinen syöpäkeskus (FICAN East) ja KYS

Antti Rannikko, LT, professori, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus, urologian linja

Hanna-Leena Ronkainen, LT, vs. osastonylilääkäri, urologisen onkologian lisäkoulutus; OYS Vatsakeskus, urologia

Heikki Seikkula, LT, dosentti, ylilääkäri; Keski-Suomen hyvinvointialue, operatiivinen palvelualue, urologia

Marko Seppänen, dosentti, osastonylilääkäri; Tyks, kliininen fysiologia, isotooppilääketiede ja PET-keskus

Raija Sipilä, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja ja viiteryhmän fasilitaattori

Eeva Sundström, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kliininen opettaja; Vantaan ja Keravan hyvinvointialue sekä Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto

Kari A. O. Tikkinen, LT, professori, osastonylilääkäri; Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, Etelä-Karjalan keskussairaala, kirurgian klinikka ja HUS Vatsakeskus, urologian klinikka

Tapio Utriainen, LT, erikoislääkäri; HUS Syöpäkeskus

Asiantuntijat:

Asiantuntijat eivät ole osallistuneet hoitosuosituksen sisältöä koskevaan päätöksentekoon.

Annette Beule, LL, erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS-Röntgen, syöpätautien klinikka

Vesa Mäki, Lempäälä, viiteryhmän jäsen

Pentti Mäntynen, Helsinki, viiteryhmän jäsen

Mikko Paavola, Oulu, viiteryhmän jäsen

Risto Laitinen, Vantaa, viiteryhmän jäsen

Kirsi Tarnanen, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, potilaiden osallisuutta tukeva toimittaja, viiteryhmän sihteeri

Keijo Vanhala, Helsinki, viiteryhmän jäsen

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 21.3.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Peter Boström: Sivutoimet: yksityisvastaanotto, Mehiläinen, Turku. Tutkimusrahoitus: tutkimusapuraha, Profound Inc., eturauhassyövän ablaatiohoitoon ”unrestricted grant”, (työpaikan tutkimussopimus), tutkimusapuraha, Suomen syöpäsäätiö (omalle tutkimusryhmälle), päätutkija useissa eturauhassyöpää käsittelevissä teollisuuden kliinisissä tutkimuksissa, (ei henkilökohtaisia palkkioita), konsultaatio tutkimussuunnitteluun liittyen (ei eturauhassyöpätutkimus), Faron. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: luentopalkkio ja konsultaatio viranomaisia varten, Janssen, advisory board, kertaluonteinen kokous, palkkio, Astra Zeneca. Luottamustoimet: asiantuntija, Valvira.

Anu Kenttämies: Sivutoimet: Mehiläinen, Laaturadiologit. Muut sidonnaisuudet: Precision- ja ProScreen -tutkimukset, EAU:n PRIME study.

Paula Lindholm: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: luentopalkkio (Astellas), aihe eturauhassyövän sädehoito ja liitännäishoito, kongressiapuraha (ASCO GU, 2/2020) (Astellas).

Timo Marttila: Tutkimusrahoitus: Arches-tutkimus (Astellas), Aramis-tutkimus (Orion, Bayern), Sparta-tutkimus (Janssen), Hero-tutkimus (Myovant), Embark-tutkimus (Astellas), BRaVac-tutkimus (RhoVac ApS), ERA223-tutkimus (Bayern), Radiant-tutkimus (Bayern), Prosty II -tutkimus (Sanofi, tutkijalähtöinen), ESTO2 (tutkijalähtöinen), FinnProstata-ryhmän jäsen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Nordic Webinar, asiantuntija (Janssen). Muut sidonnaisuudet: Mediwest Research Center, hallituksen jäsen (EPSHP:n omistama tutkimus- ja kehittämisyhtiö).

Mika Matikainen: Sivutoimet: sivutoimiset yksityisvastaanotot: Orton, Suomen Terveystalo. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Janssen-Cilag, symposiumin tieteellinen toimikunta, Orion, luentoja lääkärien koulutustilaisuuksissa. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: HUS. Luottamustoimet: Valvira, pysyvä asiantuntija; Suomen Urologiyhdistys ry, johtokunnan jäsen. Ohjaushankkeet: THL, eturauhassyövän kansallista laaturekisteriä selvittänyt työryhmä. Muut sidonnaisuudet: Pfizer, EMBARK, MDV3100-13, kliininen lääketutkimus.

Tuomas Mirtti: Sivutoimet: yksityisvastaanotto, Terveystalo (c/o Medmil). Tutkimusrahoitus: kliiniset lääketutkimukset: Roche, Merck, Pfizer, Nektar Therapeutics. Apurahat akateemiseen tutkimukseen: Suomen Akatemia, Suomen Syöpäjärjestöt, Suomen Lääketieteen Säätiö, Helsingin yliopisto, HUS (VTR-rahoitus, FICAN South -rahoitus), Sigrid Juseliuksen säätiö. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Merck, Astellas, Astra Zeneca, Aiforia Technologies. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Pfizer. Muut sidonnaisuudet: Aikakauskirja Duodecim, lääketieteellinen toimitus, jäsen, omistus: Medmil, Terveysresurssi.

Teemu Murtola: Sivutoimet: vieraileva urologian professori, Tarton yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, Tarto, Viro. Tutkimusrahoitus: Orion, Bayer, Arocell. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Novartis, Janssen, Sanofi, Bayer, Roche, Pfizer, Ipsen, Astellas. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Pfizer, Sanofi. Luottamustoimet: PSHP:n eettinen toimikunta, jäsen.

Timo Nykopp: Sivutoimet: yksityisvastaanotto, Terveystalo. Tutkimusrahoitus: VTR KYS-ERVA. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Itä-Suomen Lääketiedepäivät, Janssen-Cilag, Alma Media, Merck. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: IPSEN.

Antti Rannikko: Sivutoimet: yksityisvastaanotto, Terveystalo. Tutkimusrahoitus: HUSin hallinnoimana valtion tutkimusrahoitus (VTR) ja Suomen Akatemia. HY:n hallinnoimana Syöpäsäätiö, Juseliuksen säätiö sekä Jane ja Aatos Erkon säätiö. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: neuvoa antava komitean jäsen seuraaville lääkeyrityksille: Bayer, Orion Pharma, Janssen. Luottamustoimet: Ida Montinin säätiö, hallituksen jäsen, Orionin tutkimussäätiö, hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: kliininen tutkija seuraavien yritysten tutkimuksissa: Rho-Vac, Orion Pharma, Bayer, Astellas, Pfizer, Janssen; kliininen asiantuntija: Aqsens, jossa myös osakesidonnaisuus; eturauhassyövän ProScreen-seulontatutkimuksen vastaava tutkija Helsingissä.

Hanna-Leena Ronkainen: Tutkimusrahoitus: kliiniset lääketutkimukset: Medivation Inc (Prosper, Plato ja Embark), Aragon (Spartan), Astellas (Arches), Bayer (Arasens, Radiant), RhoVac, Pfizer (Talapro-2 ja -3). Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Janssen, Bayer, MSD, Amgen. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Sanofi. Luottamustoimet: Suomen Urologiyhdistyksen johtokunnan jäsen 2021-

Heikki Seikkula: Sivutoimet: yksityisvastaanotto, Terveystalo. Tutkimusrahoitus: VTR KYS-ERVA, kliininen lääketutkimus: Ferring. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Astellas. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: SwanMedica, Bayer. Luottamustoimet: Suomen urologiyhdistys, johtokunnan jäsen. Muut sidonnaisuudet: omistus: Lääkäripalvelut Seikkula Oy.

Marko Seppänen: Tutkimusrahoitus: Parexel International. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: GE Healthcare, luento-/asiantuntijapalkkio. Muut sidonnaisuudet: Irad Molecular Imaging, hallituksen jäsen.

Raija Sipilä: Sivutoimet: yleislääkäri, Terveystalo. Tutkimusrahoitus: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA (2019–2022); PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN 10/2020–. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: HUS, Lääkäriliitto, Medimerc (Turun YO). Luottamustoimet: GIN Nordic, ohjausryhmän jäsen 2019–; Kela, sosiaalilääketieteen neuvottelukunta 2/2019-; Lääkärin tietokannat, neuvottelukunnan jäsen 2010–2021, Väestöliiton hallitus 2023-..

Eeva Sundström: Ei sidonnaisuuksia.

Kimmo Taari: Sivutoimet: Valvira, pysyvä asiantuntija. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta, varajäsen. Tutkimusrahoitus: tutkimuspalkkio kliinisestä lääketutkimuksesta (Medivation/Astellas/Pfizer, Orion, Myovant). Luottamustoimet: Suomen Urologiyhdistys, puheenjohtaja 11/2018–11/2021; Suomen Kirurgiyhdistys, hallituksen jäsen 2018–2021; Suomen lääkäriliiton palliatiivisen lääketieteen erityispätevyystoimikunta, jäsen vuoteen 2021; Urologinen tutkimussäätiö, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: Valvira, pysyvä asiantuntija; liikenne- ja potilasvahinkolautakunta, jäsen.

Kari A. O. Tikkinen: Ei sidonnaisuuksia.

Tapio Utriainen: Tutkimusrahoitus: Bauer, Janssen, Orion. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: BMS, Janssen, Orion, Sanofi. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Astellas, Sanofi.

Kirjallisuusviite

Eturauhassyöpä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»12

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Prostate Cancer EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5
  2. Culp MB, Soerjomataram I, Efstathiou JA ym. Recent Global Patterns in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates. Eur Urol 2020;77:38-52 «PMID: 31493960»PubMed
  3. IARC. Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2020. [Access date 10.5.2022].
  4. Bell KJ, Del Mar C, Wright G ym. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015;137:1749-57 «PMID: 25821151»PubMed
  5. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R ym. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359-86 «PMID: 25220842»PubMed
  6. Danckert B FJ, Engholm G , ym. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 8.2 (26.03.2019)., Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society. Available from http://www.ancr.nu aodmyV.
  7. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012;30:143-8 «PMID: 22116601»PubMed
  8. Jansson KF, Akre O, Garmo H ym. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol 2012;62:656-61 «PMID: 22386193»PubMed
  9. Carter BS, Bova GS, Beaty TH ym. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical features. J Urol 1993;150:797-802 «PMID: 8345587»PubMed
  10. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH ym. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 1990;17:337-47 «PMID: 2251225»PubMed
  11. Matikaine MP, Pukkala E, Schleutker J ym. Relatives of prostate cancer patients have an increased risk of prostate and stomach cancers: a population-based, cancer registry study in Finland. Cancer Causes Control 2001;12:223-30 «PMID: 11405327»PubMed
  12. Randazzo M, Müller A, Carlsson S ym. A positive family history as a risk factor for prostate cancer in a population-based study with organised prostate-specific antigen screening: results of the Swiss European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC, Aarau). BJU Int 2016;117:576-83 «PMID: 26332304»PubMed
  13. Amin Al Olama A, Dadaev T, Hazelett DJ ym. Multiple novel prostate cancer susceptibility signals identified by fine-mapping of known risk loci among Europeans. Hum Mol Genet 2015;24:5589-602 «PMID: 26025378»PubMed
  14. Eeles RA, Olama AA, Benlloch S ym. Identification of 23 new prostate cancer susceptibility loci using the iCOGS custom genotyping array. Nat Genet 2013;45:385-91, 391e1-2 «PMID: 23535732»PubMed
  15. Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI ym. Association analyses of more than 140,000 men identify 63 new prostate cancer susceptibility loci. Nat Genet 2018;50:928-936 «PMID: 29892016»PubMed
  16. Giri VN, Hegarty SE, Hyatt C ym. Germline genetic testing for inherited prostate cancer in practice: Implications for genetic testing, precision therapy, and cascade testing. Prostate 2019;79:333-339 «PMID: 30450585»PubMed
  17. Page EC, Bancroft EK, Brook MN ym. Interim Results from the IMPACT Study: Evidence for Prostate-specific Antigen Screening in BRCA2 Mutation Carriers. Eur Urol 2019;76:831-842 «PMID: 31537406»PubMed
  18. Ewing CM, Ray AM, Lange EM ym. Germline mutations in HOXB13 and prostate-cancer risk. N Engl J Med 2012;366:141-9 «PMID: 22236224»PubMed
  19. Lynch HT, Kosoko-Lasaki O, Leslie SW ym. Screening for familial and hereditary prostate cancer. Int J Cancer 2016;138:2579-91 «PMID: 26638190»PubMed
  20. Castro E, Goh C, Leongamornlert D ym. Effect of BRCA Mutations on Metastatic Relapse and Cause-specific Survival After Radical Treatment for Localised Prostate Cancer. Eur Urol 2015;68:186-93 «PMID: 25454609»PubMed
  21. Mano R, Tamir S, Kedar I ym. Malignant Abnormalities in Male BRCA Mutation Carriers: Results From a Prospectively Screened Cohort. JAMA Oncol 2018;4:872-874 «PMID: 29710070»PubMed
  22. Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol 2012;4:1-11 «PMID: 22291478»PubMed
  23. Breslow N, Chan CW, Dhom G ym. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977;20:680-8 «PMID: 924691»PubMed
  24. Motterle G, L DEZ, Zecchini G, Mandato FG, Ferraioli G, Bianco M, et al. Metabolic syndrome and risk of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Panminerva Med 2021
  25. Gacci M, Russo GI, De Nunzio C ym. Meta-analysis of metabolic syndrome and prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2017;20:146-155 «PMID: 28220805»PubMed
  26. Au Yeung SL, Schooling CM. Impact of glycemic traits, type 2 diabetes and metformin use on breast and prostate cancer risk: a Mendelian randomization study. BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7:e000872 «PMID: 31908803»PubMed
  27. Joentausta RM, Kujala PM, Visakorpi T ym. Tumor features and survival after radical prostatectomy among antidiabetic drug users. Prostate Cancer Prostatic Dis 2016;19:367-373 «PMID: 27502739»PubMed
  28. Gandaglia G, Leni R, Bray F ym. Epidemiology and Prevention of Prostate Cancer. Eur Urol Oncol 2021;4:877-892 «PMID: 34716119»PubMed
  29. YuPeng L, YuXue Z, PengFei L ym. Cholesterol Levels in Blood and the Risk of Prostate Cancer: A Meta-analysis of 14 Prospective Studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015;24:1086-93 «PMID: 25953767»PubMed
  30. Murtola TJ, Kasurinen TVJ, Talala K ym. Serum cholesterol and prostate cancer risk in the Finnish randomized study of screening for prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2019;22:66-76 «PMID: 30214034»PubMed
  31. Esposito K, Chiodini P, Capuano A ym. Effect of metabolic syndrome and its components on prostate cancer risk: meta-analysis. J Endocrinol Invest 2013;36:132-9 «PMID: 23481613»PubMed
  32. Blanc-Lapierre A, Spence A, Karakiewicz PI ym. Metabolic syndrome and prostate cancer risk in a population-based case-control study in Montreal, Canada. BMC Public Health 2015;15:913 «PMID: 26385727»PubMed
  33. Li Y, Cheng X, Zhu JL, Luo WW, Xiang HR, Zhang QZ, et al. Effect of Statins on the Risk of Different Stages of Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Urol Int 2021:1-9
  34. Vettenranta A, Murtola TJ, Raitanen J ym. Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins. JAMA Oncol 2022;8:61-68 «PMID: 34817559»PubMed
  35. Vidal AC, Howard LE, Moreira DM ym. Obesity increases the risk for high-grade prostate cancer: results from the REDUCE study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014;23:2936-42 «PMID: 25261967»PubMed
  36. Davies NM, Gaunt TR, Lewis SJ ym. The effects of height and BMI on prostate cancer incidence and mortality: a Mendelian randomization study in 20,848 cases and 20,214 controls from the PRACTICAL consortium. Cancer Causes Control 2015;26:1603-16 «PMID: 26387087»PubMed
  37. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ ym. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2009;301:39-51 «PMID: 19066370»PubMed
  38. Kramer BS, Hagerty KL, Justman S ym. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2009;27:1502-16 «PMID: 19252137»PubMed
  39. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW ym. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362:1192-202 «PMID: 20357281»PubMed
  40. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM ym. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215-24 «PMID: 12824459»PubMed
  41. Bonde Miranda T, Garmo H, Stattin P ym. 5a-Reductase Inhibitors and Risk of Prostate Cancer Death. J Urol 2020;204:714-719 «PMID: 32243243»PubMed
  42. Azoulay L, Eberg M, Benayoun S ym. 5a-Reductase Inhibitors and the Risk of Cancer-Related Mortality in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol 2015;1:314-20 «PMID: 26181177»PubMed
  43. Haider A, Zitzmann M, Doros G ym. Incidence of prostate cancer in hypogonadal men receiving testosterone therapy: observations from 5-year median followup of 3 registries. J Urol 2015;193:80-6 «PMID: 24980615»PubMed
  44. Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A ym. Low Free Testosterone and Prostate Cancer Risk: A Collaborative Analysis of 20 Prospective Studies. Eur Urol 2018;74:585-594 «PMID: 30077399»PubMed
  45. Brierley JD ym. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 8th edn. https://www.uicc.org/resources/tnm/publications-resources 2017.
  46. Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. 2022. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/ «http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/»13.
  47. Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR ym. Limitations of basing screening policies on screening trials: The US Preventive Services Task Force and Prostate Cancer Screening. Med Care 2013;51:295-300 «PMID: 23269114»PubMed
  48. Loeb S. Guideline of guidelines: prostate cancer screening. BJU Int 2014;114:323-5 «PMID: 24981126»PubMed
  49. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:120-34 «PMID: 22801674»PubMed
  50. Drazer MW, Huo D, Eggener SE. National Prostate Cancer Screening Rates After the 2012 US Preventive Services Task Force Recommendation Discouraging Prostate-Specific Antigen-Based Screening. J Clin Oncol 2015;33:2416-23 «PMID: 26056181»PubMed
  51. Hu JC, Nguyen P, Mao J ym. Increase in Prostate Cancer Distant Metastases at Diagnosis in the United States. JAMA Oncol 2017;3:705-707 «PMID: 28033446»PubMed
  52. All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer) Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. https://gco.iarc.fr/today/data/pdf/fact-sheets/cancers/cancer-fact-sheets-29.pdf  «https://gco.iarc.fr/today/data/pdf/fact-sheets/cancers/cancer-fact-sheets-29.pdf»14.
  53. Jemal A, Fedewa SA, Ma J ym. Prostate Cancer Incidence and PSA Testing Patterns in Relation to USPSTF Screening Recommendations. JAMA 2015;314:2054-61 «PMID: 26575061»PubMed
  54. Gaylis FD, Choi JE, Hamilton Z ym. Change in prostate cancer presentation coinciding with USPSTF screening recommendations at a community-based urology practice. Urol Oncol 2017;35:663.e1-663.e7 «PMID: 28736250»PubMed
  55. Shah N, Ioffe V, Huebner T ym. Prostate Biopsy Characteristics: A Comparison Between the Pre- and Post-2012 United States Preventive Services Task Force (USPSTF) Prostate Cancer Screening Guidelines. Rev Urol 2018;20:77-83 «PMID: 30288144»PubMed
  56. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69:7-34 «PMID: 30620402»PubMed
  57. Kelly SP, Anderson WF, Rosenberg PS ym. Past, Current, and Future Incidence Rates and Burden of Metastatic Prostate Cancer in the United States. Eur Urol Focus 2018;4:121-127 «PMID: 29162421»PubMed
  58. Kane CJ, Eggener SE, Shindel AW ym. Variability in Outcomes for Patients with Intermediate-risk Prostate Cancer (Gleason Score 7, International Society of Urological Pathology Gleason Group 2-3) and Implications for Risk Stratification: A Systematic Review. Eur Urol Focus 2017;3:487-497 «PMID: 28753804»PubMed
  59. Zumsteg ZS, Zelefsky MJ, Woo KM ym. Unification of favourable intermediate-, unfavourable intermediate-, and very high-risk stratification criteria for prostate cancer. BJU Int 2017;120:E87-E95 «PMID: 28464446»PubMed
  60. Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L ym. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline. BMJ 2018;362:k3581 «PMID: 30185545»PubMed
  61. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M ym. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD004720 «PMID: 23440794»PubMed
  62. Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: a review of current evidence. JAMA 2014;311:1143-9 «PMID: 24643604»PubMed
  63. Booth N, Rissanen P, Tammela TL ym. Health-related quality of life in the Finnish trial of screening for prostate cancer. Eur Urol 2014;65:39-47 «PMID: 23265387»PubMed
  64. Vasarainen H, Malmi H, Määttänen L ym. Effects of prostate cancer screening on health-related quality of life: results of the Finnish arm of the European randomized screening trial (ERSPC). Acta Oncol 2013;52:1615-21 «PMID: 23786174»PubMed
  65. Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A ym. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med 2012;367:595-605 «PMID: 22894572»PubMed
  66. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH ym. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;362:k3519 «PMID: 30185521»PubMed
  67. Martin RM, Donovan JL, Turner EL ym. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319:883-895 «PMID: 29509864»PubMed
  68. Pakarainen T, Nevalainen J, Talala K ym. The Number of Screening Cycles Needed to Reduce Prostate Cancer Mortality in the Finnish Section of the European Randomized Study of Prostate Cancer (ERSPC). Clin Cancer Res 2019;25:839-843 «PMID: 30322875»PubMed
  69. Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M ym. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76:43-51 «PMID: 30824296»PubMed
  70. Pinsky PF, Miller E, Prorok P ym. Extended follow-up for prostate cancer incidence and mortality among participants in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian randomized cancer screening trial. BJU Int 2019;123:854-860 «PMID: 30288918»PubMed
  71. Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J ym. Age-specific risk of incident prostate cancer and risk of death from prostate cancer defined by the number of affected family members. Eur Urol 2010;58:275-80 «PMID: 20171779»PubMed
  72. Carlsson S, Assel M, Ulmert D ym. Screening for Prostate Cancer Starting at Age 50-54 Years. A Population-based Cohort Study. Eur Urol 2017;71:46-52 «PMID: 27084245»PubMed
  73. Albright F, Stephenson RA, Agarwal N ym. Prostate cancer risk prediction based on complete prostate cancer family history. Prostate 2015;75:390-8 «PMID: 25408531»PubMed
  74. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24:2137-50 «PMID: 16682732»PubMed
  75. Chornokur G, Dalton K, Borysova ME ym. Disparities at presentation, diagnosis, treatment, and survival in African American men, affected by prostate cancer. Prostate 2011;71:985-97 «PMID: 21541975»PubMed
  76. Karami S, Young HA, Henson DE. Earlier age at diagnosis: another dimension in cancer disparity? Cancer Detect Prev 2007;31:29-34 «PMID: 17303347»PubMed
  77. Sanchez-Ortiz RF, Troncoso P, Babaian RJ ym. African-American men with nonpalpable prostate cancer exhibit greater tumor volume than matched white men. Cancer 2006;107:75-82 «PMID: 16736511»PubMed
  78. Bancroft EK, Page EC, Castro E ym. Targeted prostate cancer screening in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from the initial screening round of the IMPACT study. Eur Urol 2014;66:489-99 «PMID: 24484606»PubMed
  79. Gulati R, Cheng HH, Lange PH ym. Screening Men at Increased Risk for Prostate Cancer Diagnosis: Model Estimates of Benefits and Harms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26:222-227 «PMID: 27742670»PubMed
  80. Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD ym. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ 2013;346:f2023 «PMID: 23596126»PubMed
  81. Carlsson S, Assel M, Sjoberg D ym. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ 2014;348:g2296 «PMID: 24682399»PubMed
  82. Naji L, Randhawa H, Sohani Z ym. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2018;16:149-154 «PMID: 29531107»PubMed
  83. Loeb S, Gonzalez CM, Roehl KA ym. Pathological characteristics of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening. J Urol 2006;175:902-6 «PMID: 16469576»PubMed
  84. Gelfond J, Choate K, Ankerst DP ym. Intermediate-Term Risk of Prostate Cancer is Directly Related to Baseline Prostate Specific Antigen: Implications for Reducing the Burden of Prostate Specific Antigen Screening. J Urol 2015;194:46-51 «PMID: 25686543»PubMed
  85. Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam). Urology 2005;65:343-6 «PMID: 15708050»PubMed
  86. Vernooij RWM, Lytvyn L, Pardo-Hernandez H ym. Values and preferences of men for undergoing prostate-specific antigen screening for prostate cancer: a systematic review. BMJ Open 2018;8:e025470 «PMID: 30185585»PubMed
  87. Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L ym. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer 2019;116:116-136 «PMID: 31195356»PubMed
  88. Louie KS, Seigneurin A, Cathcart P ym. Do prostate cancer risk models improve the predictive accuracy of PSA screening? A meta-analysis. Ann Oncol 2015;26:848-864 «PMID: 25403590»PubMed
  89. Mortezavi A, Palsdottir T, Eklund M ym. Head-to-head Comparison of Conventional, and Image- and Biomarker-based Prostate Cancer Risk Calculators. Eur Urol Focus 2021;7:546-553 «PMID: 32451315»PubMed
  90. Roobol MJ, Verbeek JFM, van der Kwast T ym. Improving the Rotterdam European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Risk Calculator for Initial Prostate Biopsy by Incorporating the 2014 International Society of Urological Pathology Gleason Grading and Cribriform growth. Eur Urol 2017;72:45-51 «PMID: 28162815»PubMed
  91. Giri VN, Knudsen KE, Kelly WK ym. Implementation of Germline Testing for Prostate Cancer: Philadelphia Prostate Cancer Consensus Conference 2019. J Clin Oncol 2020;38:2798-2811 «PMID: 32516092»PubMed
  92. Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR ym. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993;42:365-74 «PMID: 7692657»PubMed
  93. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE ym. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng./ml. or less. J Urol 1999;161:835-9 «PMID: 10022696»PubMed
  94. Okotie OT, Roehl KA, Han M ym. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007;70:1117-20 «PMID: 18158030»PubMed
  95. Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S ym. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur Urol 2008;54:581-8 «PMID: 18423977»PubMed
  96. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR ym. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283-90 «PMID: 7512659»PubMed
  97. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level or 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46
  98. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ ym. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992;267:2215-20 «PMID: 1372942»PubMed
  99. Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume. Cancer 1993;71:2031-40 «PMID: 7680277»PubMed
  100. Arlen PM, Bianco F, Dahut WL ym. Prostate Specific Antigen Working Group guidelines on prostate specific antigen doubling time. J Urol 2008;179:2181-5; discussion 2185-6 «PMID: 18423743»PubMed
  101. Heidenreich A. Identification of high-risk prostate cancer: role of prostate-specific antigen, PSA doubling time, and PSA velocity. Eur Urol 2008;54:976-7; discussion 978-9 «PMID: 18640768»PubMed
  102. Ramírez ML, Nelson EC, Devere White RW ym. Current applications for prostate-specific antigen doubling time. Eur Urol 2008;54:291-300 «PMID: 18439749»PubMed
  103. O'Brien MF, Cronin AM, Fearn PA ym. Pretreatment prostate-specific antigen (PSA) velocity and doubling time are associated with outcome but neither improves prediction of outcome beyond pretreatment PSA alone in patients treated with radical prostatectomy. J Clin Oncol 2009;27:3591-7 «PMID: 19506163»PubMed
  104. Vickers AJ, Savage C, O'Brien MF ym. Systematic review of pretreatment prostate-specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol 2009;27:398-403 «PMID: 19064972»PubMed
  105. Stephan C, Lein M, Jung K ym. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer 1997;79:104-9 «PMID: 8988733»PubMed
  106. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM ym. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279:1542-7 «PMID: 9605898»PubMed
  107. Huang Y, Li ZZ, Huang YL ym. Value of free/total prostate-specific antigen (f/t PSA) ratios for prostate cancer detection in patients with total serum prostate-specific antigen between 4 and 10 ng/mL: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97:e0249 «PMID: 29595681»PubMed
  108. Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D ym. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a Consensus Panel. BJU Int 2012;110:942-8 «PMID: 22462566»PubMed
  109. Correas JM, Halpern EJ, Barr RG ym. Advanced ultrasound in the diagnosis of prostate cancer. World J Urol 2021;39:661-676 «PMID: 32306060»PubMed
  110. Lughezzani G, Saita A, Lazzeri M ym. Comparison of the Diagnostic Accuracy of Micro-ultrasound and Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion Targeted Biopsies for the Diagnosis of Clinically Significant Prostate Cancer. Eur Urol Oncol 2019;2:329-332 «PMID: 31200848»PubMed
  111. Cornud F, Lefevre A, Flam T ym. MRI-directed high-frequency (29MhZ) TRUS-guided biopsies: initial results of a single-center study. Eur Radiol 2020;30:4838-4846 «PMID: 32350662»PubMed
  112. Bratan F, Niaf E, Melodelima C ym. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 2013;23:2019-29 «PMID: 23494494»PubMed
  113. Borofsky S, George AK, Gaur S ym. What Are We Missing? False-Negative Cancers at Multiparametric MR Imaging of the Prostate. Radiology 2018;286:186-195 «PMID: 29053402»PubMed
  114. Johnson DC, Raman SS, Mirak SA ym. Detection of Individual Prostate Cancer Foci via Multiparametric Magnetic Resonance Imaging. Eur Urol 2019;75:712-720 «PMID: 30509763»PubMed
  115. Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL ym. PI-RADS Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur Urol 2016;69:16-40 «PMID: 26427566»PubMed
  116. Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA ym. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol 2019;76:340-351 «PMID: 30898406»PubMed
  117. Woo S, Han S, Kim TH ym. Prognostic Value of Pretreatment MRI in Patients With Prostate Cancer Treated With Radiation Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol 2020;214:597-604 «PMID: 31799874»PubMed
  118. Rouvière O, Puech P, Renard-Penna R ym. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study. Lancet Oncol 2019;20:100-109 «PMID: 30470502»PubMed
  119. Drost FH, Osses DF, Nieboer D ym. Prostate MRI, with or without MRI-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;4:CD012663 «PMID: 31022301»PubMed
  120. Goldberg H, Ahmad AE, Chandrasekar T ym. Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Transrectal Ultrasound Informed Prostate Biopsy for Prostate Cancer Diagnosis in Biopsy Naïve Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2020;203:1085-1093 «PMID: 31609177»PubMed
  121. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M ym. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med 2018;378:1767-1777 «PMID: 29552975»PubMed
  122. van der Leest M, Cornel E, Israël B ym. Head-to-head Comparison of Transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy Versus Multiparametric Prostate Resonance Imaging with Subsequent Magnetic Resonance-guided Biopsy in Biopsy-naïve Men with Elevated Prostate-specific Antigen: A Large Prospective Multicenter Clinical Study. Eur Urol 2019;75:570-578 «PMID: 30477981»PubMed
  123. Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M ym. The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies. Eur Urol 2019;75:582-590 «PMID: 30522912»PubMed
  124. Exterkate L, Wegelin O, Barentsz JO ym. Is There Still a Need for Repeated Systematic Biopsies in Patients with Previous Negative Biopsies in the Era of Magnetic Resonance Imaging-targeted Biopsies of the Prostate? Eur Urol Oncol 2020;3:216-223 «PMID: 31239236»PubMed
  125. Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V ym. Factors Influencing Variability in the Performance of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Detecting Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Literature Review. Eur Urol Oncol 2020;3:145-167 «PMID: 32192942»PubMed
  126. Farrell C ym. Prostate Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Program Implementation and Impact: Initial Clinical Experience in a Community Based Health System. Urology Practice 2018;5:165
  127. Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R ym. The Institutional Learning Curve of Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Prostate Biopsy: Temporal Improvements in Cancer Detection in 4 Years. J Urol 2018;200:1022-1029 «PMID: 29886090»PubMed
  128. Raeside M, Low A, Cohen P ym. Prostate MRI evolution in clinical practice: Audit of tumour detection and staging versus prostatectomy with staged introduction of multiparametric MRI and Prostate Imaging Reporting and Data System v2 reporting. J Med Imaging Radiat Oncol 2019;63:487-494 «PMID: 30951248»PubMed
  129. Shaish H, Feltus W, Steinman J ym. Impact of a Structured Reporting Template on Adherence to Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 and on the Diagnostic Performance of Prostate MRI for Clinically Significant Prostate Cancer. J Am Coll Radiol 2018;15:749-754 «PMID: 29506919»PubMed
  130. Distler FA, Radtke JP, Bonekamp D ym. The Value of PSA Density in Combination with PI-RADS™ for the Accuracy of Prostate Cancer Prediction. J Urol 2017;198:575-582 «PMID: 28373135»PubMed
  131. Washino S, Okochi T, Saito K ym. Combination of prostate imaging reporting and data system (PI-RADS) score and prostate-specific antigen (PSA) density predicts biopsy outcome in prostate biopsy naïve patients. BJU Int 2017;119:225-233 «PMID: 26935594»PubMed
  132. Hansen NL, Barrett T, Koo B ym. The influence of prostate-specific antigen density on positive and negative predictive values of multiparametric magnetic resonance imaging to detect Gleason score 7-10 prostate cancer in a repeat biopsy setting. BJU Int 2017;119:724-730 «PMID: 27488931»PubMed
  133. Hansen NL, Barrett T, Kesch C ym. Multicentre evaluation of magnetic resonance imaging supported transperineal prostate biopsy in biopsy-naïve men with suspicion of prostate cancer. BJU Int 2018;122:40-49 «PMID: 29024425»PubMed
  134. Oishi M, Shin T, Ohe C ym. Which Patients with Negative Magnetic Resonance Imaging Can Safely Avoid Biopsy for Prostate Cancer? J Urol 2019;201:268-276 «PMID: 30189186»PubMed
  135. Boesen L, Nørgaard N, Løgager V ym. Prebiopsy Biparametric Magnetic Resonance Imaging Combined with Prostate-specific Antigen Density in Detecting and Ruling out Gleason 7-10 Prostate Cancer in Biopsy-naïve Men. Eur Urol Oncol 2019;2:311-319 «PMID: 31200846»PubMed
  136. Ploussard G, Manceau C, Beauval JB ym. Decreased accuracy of the prostate cancer EAU risk group classification in the era of imaging-guided diagnostic pathway: proposal for a new classification based on MRI-targeted biopsies and early oncologic outcomes after surgery. World J Urol 2020;38:2493-2500 «PMID: 31838560»PubMed
  137. Dell'Oglio P, Stabile A, Dias BH ym. Impact of multiparametric MRI and MRI-targeted biopsy on pre-therapeutic risk assessment in prostate cancer patients candidate for radical prostatectomy. World J Urol 2019;37:221-234 «PMID: 29948044»PubMed
  138. Faiena I, Salmasi A, Mendhiratta N ym. PI-RADS Version 2 Category on 3 Tesla Multiparametric Prostate Magnetic Resonance Imaging Predicts Oncologic Outcomes in Gleason 3 + 4 Prostate Cancer on Biopsy. J Urol 2019;201:91-97 «PMID: 30142318»PubMed
  139. Houlahan KE, Salmasi A, Sadun TY ym. Molecular Hallmarks of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Visibility in Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76:18-23 «PMID: 30685078»PubMed
  140. Lam TBL, MacLennan S, Willemse PM ym. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Prostate Cancer Guideline Panel Consensus Statements for Deferred Treatment with Curative Intent for Localised Prostate Cancer from an International Collaborative Study (DETECTIVE Study). Eur Urol 2019;76:790-813 «PMID: 31587989»PubMed
  141. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT ym. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003;289:2695-700 «PMID: 12771116»PubMed
  142. Stephan C, Klaas M, Müller C ym. Interchangeability of measurements of total and free prostate-specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update. Clin Chem 2006;52:59-64 «PMID: 16391327»PubMed
  143. Rai BP, Mayerhofer C, Somani BK ym. Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion-guided Transperineal Versus Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion-guided Transrectal Prostate Biopsy-A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2021;4:904-913 «PMID: 33478936»PubMed
  144. Guo CC, Epstein JI. Intraductal carcinoma of the prostate on needle biopsy: Histologic features and clinical significance. Mod Pathol 2006;19:1528-35 «PMID: 16980940»PubMed
  145. Eichler K, Hempel S, Wilby J ym. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006;175:1605-12 «PMID: 16600713»PubMed
  146. Shariat SF, Roehrborn CG. Using biopsy to detect prostate cancer. Rev Urol 2008;10:262-80 «PMID: 19145270»PubMed
  147. Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L ym. Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred Technique? Eur Urol 2017;71:517-531 «PMID: 27568655»PubMed
  148. Hamid S, Donaldson IA, Hu Y ym. The SmartTarget Biopsy Trial: A Prospective, Within-person Randomised, Blinded Trial Comparing the Accuracy of Visual-registration and Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Image-fusion Targeted Biopsies for Prostate Cancer Risk Stratification. Eur Urol 2019;75:733-740 «PMID: 30527787»PubMed
  149. Simmons LAM, Kanthabalan A, Arya M ym. Accuracy of Transperineal Targeted Prostate Biopsies, Visual Estimation and Image Fusion in Men Needing Repeat Biopsy in the PICTURE Trial. J Urol 2018;200:1227-1234 «PMID: 30017964»PubMed
  150. Watts KL, Frechette L, Muller B ym. Systematic review and meta-analysis comparing cognitive vs. image-guided fusion prostate biopsy for the detection of prostate cancer. Urol Oncol 2020;38:734.e19-734.e25 «PMID: 32321689»PubMed
  151. Pepdjonovic L, Tan GH, Huang S ym. Zero hospital admissions for infection after 577 transperineal prostate biopsies using single-dose cephazolin prophylaxis. World J Urol 2017;35:1199-1203 «PMID: 27987032»PubMed
  152. Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal prostate biopsy in 3000 patients undergoing 12 vs 18 vs more than 24 needle cores. Urology 2013;81:1142-6 «PMID: 23726443»PubMed
  153. Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R ym. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2020;204:224-230 «PMID: 32105195»PubMed
  154. Knaapila J, Kallio H, Hakanen AJ ym. Antibiotic susceptibility of intestinal Escherichia coli in men undergoing transrectal prostate biopsies: a prospective, registered, multicentre study. BJU Int 2018;122:203-210 «PMID: 29533507»PubMed
  155. Knaapila J, Gunell M, Syvänen K ym. Prevalence of Complications Leading to a Health Care Contact After Transrectal Prostate Biopsies: A Prospective, Controlled, Multicenter Study Based on a Selected Study Cohort. Eur Urol Focus 2019;5:443-448 «PMID: 29275146»PubMed
  156. Noreikaite J, Jones P, Fitzpatrick J ym. Fosfomycin vs. quinolone-based antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2018;21:153-160 «PMID: 29487398»PubMed
  157. Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle biopsies. A College of American Pathologists Q-probes Study of 15,753 prostate needle biopsies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999;123:687-92 «PMID: 10420224»PubMed
  158. Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretation: criteria for cancer, atypical small acinar proliferation, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains. Arch Pathol Lab Med 2006;130:835-43 «PMID: 16740037»PubMed
  159. Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998;109:416-22 «PMID: 9535395»PubMed
  160. van Leenders GJLH, van der Kwast TH, Grignon DJ ym. The 2019 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2020;44:e87-e99 «PMID: 32459716»PubMed
  161. Kweldam CF, Kümmerlin IP, Nieboer D ym. Disease-specific survival of patients with invasive cribriform and intraductal prostate cancer at diagnostic biopsy. Mod Pathol 2016;29:630-6 «PMID: 26939875»PubMed
  162. Saeter T, Vlatkovic L, Waaler G ym. Intraductal Carcinoma of the Prostate on Diagnostic Needle Biopsy Predicts Prostate Cancer Mortality: A Population-Based Study. Prostate 2017;77:859-865 «PMID: 28240424»PubMed
  163. Epstein JI, Egevad L, Amin MB ym. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol 2016;40:244-52 «PMID: 26492179»PubMed
  164. Gordetsky JB, Ullman D, Schultz L ym. Histologic findings associated with false-positive multiparametric magnetic resonance imaging performed for prostate cancer detection. Hum Pathol 2019;83:159-165 «PMID: 30179687»PubMed
  165. Sauter G, Steurer S, Clauditz TS ym. Clinical Utility of Quantitative Gleason Grading in Prostate Biopsies and Prostatectomy Specimens. Eur Urol 2016;69:592-598 «PMID: 26542947»PubMed
  166. Cole AI, Morgan TM, Spratt DE ym. Prognostic Value of Percent Gleason Grade 4 at Prostate Biopsy in Predicting Prostatectomy Pathology and Recurrence. J Urol 2016;196:405-11 «PMID: 26920466»PubMed
  167. Bangma CH, Bul M, van der Kwast TH ym. Active surveillance for low-risk prostate cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2013;85:295-302 «PMID: 22878262»PubMed
  168. Eggener SE, Rumble RB, Armstrong AJ ym. Molecular Biomarkers in Localized Prostate Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020;38:1474-1494 «PMID: 31829902»PubMed
  169. van der Kwast TH, Amin MB, Billis A ym. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 2: T2 substaging and prostate cancer volume. Mod Pathol 2011;24:16-25 «PMID: 20818340»PubMed
  170. Magi-Galluzzi C, Evans AJ, Delahunt B ym. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 3: extraprostatic extension, lymphovascular invasion and locally advanced disease. Mod Pathol 2011;24:26-38 «PMID: 20802467»PubMed
  171. Sung MT, Lin H, Koch MO ym. Radial distance of extraprostatic extension measured by ocular micrometer is an independent predictor of prostate-specific antigen recurrence: A new proposal for the substaging of pT3a prostate cancer. Am J Surg Pathol 2007;31:311-8 «PMID: 17255778»PubMed
  172. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE ym. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J Urol 2000;163:1155-60 «PMID: 10737486»PubMed
  173. Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins in areas of capsular incision in otherwise organ-confined disease at radical prostatectomy: histologic features and pitfalls. Am J Surg Pathol 2008;32:1201-6 «PMID: 18580493»PubMed
  174. Marks RA, Koch MO, Lopez-Beltran A ym. The relationship between the extent of surgical margin positivity and prostate specific antigen recurrence in radical prostatectomy specimens. Hum Pathol 2007;38:1207-11 «PMID: 17490720»PubMed
  175. Sammon JD, Trinh QD, Sukumar S ym. Risk factors for biochemical recurrence following radical perineal prostatectomy in a large contemporary series: a detailed assessment of margin extent and location. Urol Oncol 2013;31:1470-6 «PMID: 22534086»PubMed
  176. Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM ym. Periprostatic local anesthesia with pudendal block for transperineal ultrasound-guided prostate biopsy: a randomized trial. Urology 2010;75:1023-7 «PMID: 20080288»PubMed
  177. Paner GP, Stadler WM, Hansel DE ym. Updates in the Eighth Edition of the Tumor-Node-Metastasis Staging Classification for Urologic Cancers. Eur Urol 2018;73:560-569 «PMID: 29325693»PubMed
  178. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI ym. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997;157:902-6 «PMID: 9072596»PubMed
  179. Heijmink SW, Fütterer JJ, Hambrock T ym. Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T--comparison of image quality, localization, and staging performance. Radiology 2007;244:184-95 «PMID: 17495178»PubMed
  180. Wang L, Mullerad M, Chen HN ym. Prostate cancer: incremental value of endorectal MR imaging findings for prediction of extracapsular extension. Radiology 2004;232:133-9 «PMID: 15166321»PubMed
  181. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz B ym. Endorectal magnetic resonance imaging as a predictor of biochemical outcome after radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2000;164:759-63 «PMID: 10953141»PubMed
  182. Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient selection for magnetic resonance imaging of prostate cancer. Eur Urol 2001;40:300-7 «PMID: 11684846»PubMed
  183. Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Lymph Node Imaging in Bladder and Prostate Cancer. Urology 2016;96:1-7 «PMID: 26966038»PubMed
  184. Thoeny HC, Froehlich JM, Triantafyllou M ym. Metastases in normal-sized pelvic lymph nodes: detection with diffusion-weighted MR imaging. Radiology 2014;273:125-35 «PMID: 24893049»PubMed
  185. Dynamic Prostate Cancer Nomogram: Coefficients. 2020. https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op/coefficients «https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op/coefficients»15.
  186. Briganti A, Larcher A, Abdollah F ym. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012;61:480-7 «PMID: 22078338»PubMed
  187. Gandaglia G, Fossati N, Zaffuto E ym. Development and Internal Validation of a Novel Model to Identify the Candidates for Extended Pelvic Lymph Node Dissection in Prostate Cancer. Eur Urol 2017;72:632-640 «PMID: 28412062»PubMed
  188. Maurer T, Eiber M, Schwaiger M ym. Current use of PSMA-PET in prostate cancer management. Nat Rev Urol 2016;13:226-35 «PMID: 26902337»PubMed
  189. Dias AH, Holm Vendelbo M, Bouchelouche K. Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT: Uptake in Lymph Nodes With Active Sarcoidosis. Clin Nucl Med 2017;42:e175-e176 «PMID: 28045734»PubMed
  190. Froehner M, Toma M, Zöphel K ym. PSMA-PET/CT-Positive Paget Disease in a Patient with Newly Diagnosed Prostate Cancer: Imaging and Bone Biopsy Findings. Case Rep Urol 2017;2017:1654231 «PMID: 28396816»PubMed
  191. Jochumsen MR, Dias AH, Bouchelouche K. Benign Traumatic Rib Fracture: A Potential Pitfall on 68Ga-Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT for Prostate Cancer. Clin Nucl Med 2018;43:38-40 «PMID: 29076907»PubMed
  192. Werner RA, Derlin T, Lapa C ym. (18)F-Labeled, PSMA-Targeted Radiotracers: Leveraging the Advantages of Radiofluorination for Prostate Cancer Molecular Imaging. Theranostics 2020;10:1-16 «PMID: 31903102»PubMed
  193. Shen G, Deng H, Hu S ym. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol 2014;43:1503-13 «PMID: 24841276»PubMed
  194. Corfield J, Perera M, Bolton D ym. (68)Ga-prostate specific membrane antigen (PSMA) positron emission tomography (PET) for primary staging of high-risk prostate cancer: a systematic review. World J Urol 2018;36:519-527 «PMID: 29344682»PubMed
  195. Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ ym. Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study. Lancet 2020;395:1208-1216 «PMID: 32209449»PubMed
  196. Cornford P, Grummet J, Fanti S ym. Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography Scans Before Curative Treatment: Ready for Prime Time? Eur Urol 2020;78:e125-e128 «PMID: 32624287»PubMed
  197. Liu D, Lehmann HP, Frick KD ym. Active surveillance versus surgery for low risk prostate cancer: a clinical decision analysis. J Urol 2012;187:1241-6 «PMID: 22335873»PubMed
  198. Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N ym. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions and outcome for older cancer patients - A systematic review. J Geriatr Oncol 2018;9:430-440 «PMID: 29631898»PubMed
  199. Albertsen PC, Moore DF, Shih W ym. Impact of comorbidity on survival among men with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2011;29:1335-41 «PMID: 21357791»PubMed
  200. Tewari A, Johnson CC, Divine G ym. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer: a case-control, propensity modeling study stratified by race, age, treatment and comorbidities. J Urol 2004;171:1513-9 «PMID: 15017210»PubMed
  201. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF ym. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302:1202-9 «PMID: 19755699»PubMed
  202. Albertsen PC. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol 2015;25:232-7 «PMID: 25692723»PubMed
  203. Bruinsma SM, Roobol MJ, Carroll PR ym. Expert consensus document: Semantics in active surveillance for men with localized prostate cancer - results of a modified Delphi consensus procedure. Nat Rev Urol 2017;14:312-322 «PMID: 28290462»PubMed
  204. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA ym. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375:1415-1424 «PMID: 27626136»PubMed
  205. Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI ym. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer. J Clin Oncol 2015;33:3379-85 «PMID: 26324359»PubMed
  206. Adolfsson J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int 2008;102:10-4 «PMID: 18422774»PubMed
  207. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H ym. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med 2018;379:2319-2329 «PMID: 30575473»PubMed
  208. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ ym. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377:132-142 «PMID: 28700844»PubMed
  209. Haglind E, Carlsson S, Stranne J ym. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol 2015;68:216-25 «PMID: 25770484»PubMed
  210. Ramsay C, Pickard R, Robertson C ym. Systematic review and economic modelling of the relative clinical benefit and cost-effectiveness of laparoscopic surgery and robotic surgery for removal of the prostate in men with localised prostate cancer. Health Technol Assess 2012;16:1-313 «PMID: 23127367»PubMed
  211. Tikkinen KAOy. EAU Guidelines on Thromboprophylaxis in Urological Surgery. Edn. Presented at the 32nd EAU Annual Congress London 2017. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. https://uroweb.org/guideline/thromboprophylaxis/?type
  212. Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H ym. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol 2016;17:1047-1060 «PMID: 27339115»PubMed
  213. Staffurth JN, Haviland JS, Wilkins A ym. Impact of Hypofractionated Radiotherapy on Patient-reported Outcomes in Prostate Cancer: Results up to 5 yr in the CHHiP trial (CRUK/06/016). Eur Urol Oncol 2021;4:980-992 «PMID: 34489210»PubMed
  214. Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L ym. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2019;394:385-395 «PMID: 31227373»PubMed
  215. Fransson P, Nilsson P, Gunnlaugsson A ym. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer (HYPO-RT-PC): patient-reported quality-of-life outcomes of a randomised, controlled, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021;22:235-245 «PMID: 33444529»PubMed
  216. Aminsharifi A, Kotamarti S, Silver D ym. Major Complications and Adverse Events Related to the Injection of the SpaceOAR Hydrogel System Before Radiotherapy for Prostate Cancer: Review of the Manufacturer and User Facility Device Experience Database. J Endourol 2019;33:868-871 «PMID: 31452385»PubMed
  217. Pinkawa M, Klotz J, Djukic V ym. Learning curve in the application of a hydrogel spacer to protect the rectal wall during radiotherapy of localized prostate cancer. Urology 2013;82:963-8 «PMID: 24074991»PubMed
  218. Galalae RM, Kovács G, Schultze J ym. Long-term outcome after elective irradiation of the pelvic lymphatics and local dose escalation using high-dose-rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:81-90 «PMID: 11777625»PubMed
  219. Henry A, Pieters BR, André Siebert F ym. GEC-ESTRO ACROP prostate brachytherapy guidelines. Radiother Oncol 2022;167:244-251 «PMID: 34999134»PubMed
  220. Hoskin PJ, Rojas AM, Ostler PJ ym. Randomised trial of external-beam radiotherapy alone or with high-dose-rate brachytherapy for prostate cancer: Mature 12-year results. Radiother Oncol 2021;154:214-219 «PMID: 33011207»PubMed
  221. Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM ym. High-Dose-Rate Monotherapy for Localized Prostate Cancer: 10-Year Results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94:667-74 «PMID: 26443877»PubMed
  222. Zamboglou N, Tselis N, Baltas D ym. High-dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy for clinically localized prostate cancer: treatment evolution and mature results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:672-8 «PMID: 22929859»PubMed
  223. Brand DH, Tree AC, Ostler P ym. Intensity-modulated fractionated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): acute toxicity findings from an international, randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2019;20:1531-1543 «PMID: 31540791»PubMed
  224. Tree AC, Ostler P, van der Voet H ym. Intensity-modulated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): 2-year toxicity results from an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2022;23:1308-1320 «PMID: 36113498»PubMed
  225. Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA ym. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Eur Urol 2012;61:11-25 «PMID: 21871711»PubMed
  226. Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial of diethylstilbestrol plus low dose warfarin in advanced prostate carcinoma. J Urol 1999;161:169-72 «PMID: 10037391»PubMed
  227. Farrugia D, Ansell W, Singh M ym. Stilboestrol plus adrenal suppression as salvage treatment for patients failing treatment with luteinizing hormone-releasing hormone analogues and orchidectomy. BJU Int 2000;85:1069-73 «PMID: 10848697»PubMed
  228. Hedlund PO, Damber JE, Hagerman I ym. Parenteral estrogen versus combined androgen deprivation in the treatment of metastatic prostatic cancer: part 2. Final evaluation of the Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No. 5. Scand J Urol Nephrol 2008;42:220-9 «PMID: 18432528»PubMed
  229. Langley RE, Gilbert DC, Duong T ym. Transdermal oestradiol for androgen suppression in prostate cancer: long-term cardiovascular outcomes from the randomised Prostate Adenocarcinoma Transcutaneous Hormone (PATCH) trial programme. Lancet 2021;397:581-591 «PMID: 33581820»PubMed
  230. Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically significant? Urology 2001;58:5-9
  231. Collette L, Studer UE, Schröder FH ym. Why phase III trials of maximal androgen blockade versus castration in M1 prostate cancer rarely show statistically significant differences. Prostate 2001;48:29-39 «PMID: 11391684»PubMed
  232. Krakowsky Y, Morgentaler A. Risk of Testosterone Flare in the Era of the Saturation Model: One More Historical Myth. Eur Urol Focus 2019;5:81-89 «PMID: 28753828»PubMed
  233. Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND ym. The efficacy and safety of degarelix: a 12-month, comparative, randomized, open-label, parallel-group phase III study in patients with prostate cancer. BJU Int 2008;102:1531-8 «PMID: 19035858»PubMed
  234. Østergren PB, Kistorp C, Fode M ym. Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Agonists are Superior to Subcapsular Orchiectomy in Lowering Testosterone Levels of Men with Prostate Cancer: Results from a Randomized Clinical Trial. J Urol 2017;197:1441-1447 «PMID: 27939836»PubMed
  235. Smith MR, Goode M, Zietman AL ym. Bicalutamide monotherapy versus leuprolide monotherapy for prostate cancer: effects on bone mineral density and body composition. J Clin Oncol 2004;22:2546-53 «PMID: 15226323»PubMed
  236. Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications and results. Urology 2002;60:64-71
  237. U.S. Food and Drug Adminstration approves abiraterone acetate in combination with prednisone for high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer. 2018 [access date March 2021]. «https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-abirateroneacetate-combination-prednisone-high-risk-metastatic-castration-sensitive»16
  238. Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S ym. Current status of minimally invasive treatment options for localized prostate carcinoma. Eur Urol 2000;37:2-13 «PMID: 10671777»PubMed
  239. van der Poel HG, van den Bergh RCN, Briers E ym. Focal Therapy in Primary Localised Prostate Cancer: The European Association of Urology Position in 2018. Eur Urol 2018;74:84-91 «PMID: 29373215»PubMed
  240. Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE ym. New and Established Technology in Focal Ablation of the Prostate: A Systematic Review. Eur Urol 2017;71:17-34 «PMID: 27595377»PubMed
  241. Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused ultrasound. J Endourol 2003;17:667-72 «PMID: 14622487»PubMed
  242. Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J ym. Ablative therapy for people with localised prostate cancer: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2015;19:1-490 «PMID: 26140518»PubMed
  243. Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V ym. Feasibility of MRI-guided transurethral ultrasound for lesion-targeted ablation of prostate cancer. Scand J Urol 2019;53:295-302 «PMID: 31556779»PubMed
  244. Klotz L, Pavlovich CP, Chin J ym. Magnetic Resonance Imaging-Guided Transurethral Ultrasound Ablation of Prostate Cancer. J Urol 2021;205:769-779 «PMID: 33021440»PubMed
  245. Ahmed HU, Pendse D, Illing R ym. Will focal therapy become a standard of care for men with localized prostate cancer? Nat Clin Pract Oncol 2007;4:632-42 «PMID: 17965641»PubMed
  246. Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR ym. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities. J Urol 2007;178:2260-7 «PMID: 17936815»PubMed
  247. Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a minimally invasive ablation technique for early prostate cancer. Oncology (Williston Park) 2007;21:27-32; discussion 33-4, 39 «PMID: 17313155»PubMed
  248. Thomsen FB, Brasso K, Klotz LH ym. Active surveillance for clinically localized prostate cancer--a systematic review. J Surg Oncol 2014;109:830-5 «PMID: 24610744»PubMed
  249. Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J ym. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of clinicopathologic variables and biomarkers for risk stratification. Eur Urol 2015;67:619-26 «PMID: 25457014»PubMed
  250. Ha YS, Yu J, Salmasi AH ym. Prostate-specific antigen density toward a better cutoff to identify better candidates for active surveillance. Urology 2014;84:365-71 «PMID: 24925834»PubMed
  251. Klotz L, Zhang L, Lam A ym. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28:126-31 «PMID: 19917860»PubMed
  252. Ross AE, Loeb S, Landis P ym. Prostate-specific antigen kinetics during follow-up are an unreliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance program. J Clin Oncol 2010;28:2810-6 «PMID: 20439642»PubMed
  253. Thomsen FB, Brasso K, Berg KD ym. Association between PSA kinetics and cancer-specific mortality in patients with localised prostate cancer: analysis of the placebo arm of the SPCG-6 study. Ann Oncol 2016;27:460-6 «PMID: 26681677»PubMed
  254. Chen RC, Rumble RB, Loblaw DA ym. Active Surveillance for the Management of Localized Prostate Cancer (Cancer Care Ontario Guideline): American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement. J Clin Oncol 2016;34:2182-90 «PMID: 26884580»PubMed
  255. Luo X, Yi M, Hu Q ym. Prostatectomy Versus Observation for Localized Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Scand J Surg 2021;110:78-85 «PMID: 31662032»PubMed
  256. James ND, Sydes MR, Clarke NW ym. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet 2016;387:1163-77 «PMID: 26719232»PubMed
  257. Krauss D, Kestin L, Ye H ym. Lack of benefit for the addition of androgen deprivation therapy to dose-escalated radiotherapy in the treatment of intermediate- and high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:1064-71 «PMID: 20584576»PubMed
  258. Kupelian PA, Ciezki J, Reddy CA ym. Effect of increasing radiation doses on local and distant failures in patients with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:16-22 «PMID: 17996382»PubMed
  259. Donohue JF, Bianco FJ Jr, Kuroiwa K ym. Poorly differentiated prostate cancer treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol 2006;176:991-5 «PMID: 16890678»PubMed
  260. Roach M 3rd, Bae K, Speight J ym. Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and external-beam radiotherapy for locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610. J Clin Oncol 2008;26:585-91 «PMID: 18172188»PubMed
  261. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA ym. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008;299:289-95 «PMID: 18212313»PubMed
  262. Lawton CA, DeSilvio M, Roach M 3rd ym. An update of the phase III trial comparing whole pelvic to prostate only radiotherapy and neoadjuvant to adjuvant total androgen suppression: updated analysis of RTOG 94-13, with emphasis on unexpected hormone/radiation interactions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:646-55 «PMID: 17531401»PubMed
  263. Murthy V, Maitre P, Kannan S ym. Prostate-Only Versus Whole-Pelvic Radiation Therapy in High-Risk and Very High-Risk Prostate Cancer (POP-RT): Outcomes From Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2021;39:1234-1242 «PMID: 33497252»PubMed
  264. Joseph D, Denham JW, Steigler A ym. Radiation Dose Escalation or Longer Androgen Suppression to Prevent Distant Progression in Men With Locally Advanced Prostate Cancer: 10-Year Data From the TROG 03.04 RADAR Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020;106:693-702 «PMID: 32092343»PubMed
  265. Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced Prostate Cancer (SPCG-15). 2014. 2019. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02102477
  266. Moris L, Cumberbatch MG, Van den Broeck T ym. Benefits and Risks of Primary Treatments for High-risk Localized and Locally Advanced Prostate Cancer: An International Multidisciplinary Systematic Review. Eur Urol 2020;77:614-627 «PMID: 32146018»PubMed
  267. Attard G, Murphy L, Clarke NW ym. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet 2022;399:447-460 «PMID: 34953525»PubMed
  268. Studer UE, Collette L, Whelan P ym. Using PSA to guide timing of androgen deprivation in patients with T0-4 N0-2 M0 prostate cancer not suitable for local curative treatment (EORTC 30891). Eur Urol 2008;53:941-9 «PMID: 18191322»PubMed
  269. Hanks GE. External-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: patterns of care studies in the United States. NCI Monogr 1988;:75-84 «PMID: 3050542»PubMed
  270. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R ym. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;168:514-8; discussion 518 «PMID: 12131300»PubMed
  271. Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF ym. Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer. A new proposal based on a two-institution experience on 703 consecutive N+ patients treated with radical prostatectomy, extended pelvic lymph node dissection and adjuvant therapy. Eur Urol 2009;55:261-70 «PMID: 18838212»PubMed
  272. Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN ym. Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2008;54:344-52 «PMID: 18511183»PubMed
  273. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N ym. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol 2015;67:212-9 «PMID: 24882672»PubMed
  274. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA ym. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281:1591-7 «PMID: 10235151»PubMed
  275. Aus G, Nordenskjöld K, Robinson D ym. Prognostic factors and survival in node-positive (N1) prostate cancer-a prospective study based on data from a Swedish population-based cohort. Eur Urol 2003;43:627-31 «PMID: 12767363»PubMed
  276. Cheng L, Zincke H, Blute ML ym. Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cancer 2001;91:66-73 «PMID: 11148561»PubMed
  277. Seiler R, Studer UE, Tschan K ym. Removal of limited nodal disease in patients undergoing radical prostatectomy: long-term results confirm a chance for cure. J Urol 2014;191:1280-5 «PMID: 24262495»PubMed
  278. Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E ym. Prognosis of patients with pelvic lymph node (LN) metastasis after radical prostatectomy: value of extranodal extension and size of the largest LN metastasis. BJU Int 2014;114:503-10 «PMID: 24053552»PubMed
  279. Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD ym. Long-term outcomes of patients with lymph node metastasis treated with radical prostatectomy without adjuvant androgen-deprivation therapy. Eur Urol 2014;65:20-5 «PMID: 23619390»PubMed
  280. Daneshmand S, Quek ML, Stein JP ym. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J Urol 2004;172:2252-5 «PMID: 15538242»PubMed
  281. Fossati N, Karnes RJ, Boorjian SA ym. Long-term Impact of Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy in pT3N0 Prostate Cancer Patients Treated with Radical Prostatectomy: Results from a Multi-institutional Series. Eur Urol 2017;71:886-893 «PMID: 27484843»PubMed
  282. Buscariollo DL, Drumm M, Niemierko A ym. Long-term results of adjuvant versus early salvage postprostatectomy radiation: A large single-institutional experience. Pract Radiat Oncol 2017;7:e125-e133 «PMID: 28274403»PubMed
  283. Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A ym. Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features. JAMA Oncol 2018;4:e175230 «PMID: 29372236»PubMed
  284. Parker CC, Clarke NW, Cook AD ym. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2020;396:1413-1421 «PMID: 33002429»PubMed
  285. Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM ym. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy following radical prostatectomy (TROG 08.03/ANZUP RAVES): a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2020;21:1331-1340 «PMID: 33002437»PubMed
  286. Sargos P, Chabaud S, Latorzeff I ym. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy plus short-term androgen deprivation therapy in men with localised prostate cancer after radical prostatectomy (GETUG-AFU 17): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020;21:1341-1352 «PMID: 33002438»PubMed
  287. Vale CL, Fisher D, Kneebone A ym. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet 2020;396:1422-1431 «PMID: 33002431»PubMed
  288. Iversen P, McLeod DG, See WA ym. Antiandrogen monotherapy in patients with localized or locally advanced prostate cancer: final results from the bicalutamide Early Prostate Cancer programme at a median follow-up of 9.7 years. BJU Int 2010;105:1074-81 «PMID: 22129214»PubMed
  289. Ahlgren GM, Flodgren P, Tammela TLJ ym. Docetaxel Versus Surveillance After Radical Prostatectomy for High-risk Prostate Cancer: Results from the Prospective Randomised, Open-label Phase 3 Scandinavian Prostate Cancer Group 12 Trial. Eur Urol 2018;73:870-876 «PMID: 29395502»PubMed
  290. Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML ym. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol 1999;161:1223-7; discussion 1227-8 «PMID: 10081874»PubMed
  291. Messing EM, Manola J, Yao J ym. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006;7:472-9 «PMID: 16750497»PubMed
  292. Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N ym. Impact of adjuvant radiotherapy on survival of patients with node-positive prostate cancer. J Clin Oncol 2014;32:3939-47 «PMID: 25245445»PubMed
  293. Gupta M, Patel HD, Schwen ZR ym. Adjuvant radiation with androgen-deprivation therapy for men with lymph node metastases after radical prostatectomy: identifying men who benefit. BJU Int 2019;123:252-260 «PMID: 29626845»PubMed
  294. Tilki D, Preisser F, Tennstedt P ym. Adjuvant radiation therapy is associated with better oncological outcome compared with salvage radiation therapy in patients with pN1 prostate cancer treated with radical prostatectomy. BJU Int 2017;119:717-723 «PMID: 27743493»PubMed
  295. Briganti A, Karnes RJ, Da Pozzo LF ym. Combination of adjuvant hormonal and radiation therapy significantly prolongs survival of patients with pT2-4 pN+ prostate cancer: results of a matched analysis. Eur Urol 2011;59:832-40 «PMID: 21354694»PubMed
  296. Moghanaki D, Koontz BF, Karlin JD ym. Elective irradiation of pelvic lymph nodes during postprostatectomy salvage radiotherapy. Cancer 2013;119:52-60 «PMID: 22736478»PubMed
  297. Marra G, Valerio M, Heidegger I ym. Management of Patients with Node-positive Prostate Cancer at Radical Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection: A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2020;3:565-581 «PMID: 32933887»PubMed
  298. Mandel P, Rosenbaum C, Pompe RS ym. Long-term oncological outcomes in patients with limited nodal disease undergoing radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection without adjuvant treatment. World J Urol 2017;35:1833-1839 «PMID: 28828530»PubMed
  299. Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J ym. Predictive factors of oncologic outcomes in patients who do not achieve undetectable prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 2013;190:1750-6 «PMID: 23643600»PubMed
  300. Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D ym. Prostate-specific antigen persistence after radical prostatectomy as a predictive factor of clinical relapse-free survival and overall survival: 10-year data of the ARO 96-02 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;91:288-94 «PMID: 25445556»PubMed
  301. Preisser F, Chun FKH, Pompe RS ym. Persistent Prostate-Specific Antigen After Radical Prostatectomy and Its Impact on Oncologic Outcomes. Eur Urol 2019;76:106-114 «PMID: 30772034»PubMed
  302. Xiang C, Liu X, Chen S ym. Prediction of Biochemical Recurrence Following Radiotherapy among Patients with Persistent PSA after Radical Prostatectomy: A Single-Center Experience. Urol Int 2018;101:47-55 «PMID: 29627830»PubMed
  303. Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M ym. Natural history of disease progression in patients who fail to achieve an undetectable prostate-specific antigen level after undergoing radical prostatectomy. Cancer 2004;101:2549-56 «PMID: 15470681»PubMed
  304. Perera M, Papa N, Christidis D ym. Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive (68)Ga-Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;70:926-937 «PMID: 27363387»PubMed
  305. Schmidt-Hegemann NS, Fendler WP, Ilhan H ym. Outcome after PSMA PET/CT based radiotherapy in patients with biochemical persistence or recurrence after radical prostatectomy. Radiat Oncol 2018;13:37 «PMID: 29499730»PubMed
  306. Choo R, Danjoux C, Gardner S ym. Prospective study evaluating postoperative radiotherapy plus 2-year androgen suppression for post-radical prostatectomy patients with pathologic T3 disease and/or positive surgical margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:407-12 «PMID: 19211197»PubMed
  307. Gandaglia G, Boorjian SA, Parker WP ym. Impact of Postoperative Radiotherapy in Men with Persistently Elevated Prostate-specific Antigen After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Long-term Survival Analysis. Eur Urol 2017;72:910-917 «PMID: 28622831»PubMed
  308. García-Barreras S, Rozet F, Nunes-Silva I ym. Predictive factors and the important role of detectable prostate-specific antigen for detection of clinical recurrence and cancer-specific mortality following robot-assisted radical prostatectomy. Clin Transl Oncol 2018;20:1004-1010 «PMID: 29243074»PubMed
  309. Lohm G, Bottke D, Jamil B ym. Salvage radiotherapy in patients with persistently detectable PSA or PSA rising from an undetectable range after radical prostatectomy gives comparable results. World J Urol 2013;31:423-8 «PMID: 22460203»PubMed
  310. Ploussard G, Staerman F, Pierrevelcin J ym. Clinical outcomes after salvage radiotherapy without androgen deprivation therapy in patients with persistently detectable PSA after radical prostatectomy: results from a national multicentre study. World J Urol 2014;32:1331-8 «PMID: 24270970»PubMed
  311. Kimura S, Urabe F, Sasaki H ym. Prognostic Significance of Prostate-Specific Antigen Persistence after Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel) 2021;13: «PMID: 33668270»PubMed
  312. Ploussard G, Fossati N, Wiegel T ym. Management of Persistently Elevated Prostate-specific Antigen After Radical Prostatectomy: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol Oncol 2021;4:150-169 «PMID: 33574012»PubMed
  313. Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML ym. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001;165:1146-51 «PMID: 11257657»PubMed
  314. Toussi A, Stewart-Merrill SB, Boorjian SA ym. Standardizing the Definition of Biochemical Recurrence after Radical Prostatectomy-What Prostate Specific Antigen Cut Point Best Predicts a Durable Increase and Subsequent Systemic Progression? J Urol 2016;195:1754-9 «PMID: 26721226»PubMed
  315. Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA ym. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol 2006;24:3973-8 «PMID: 16921049»PubMed
  316. Roach M 3rd, Hanks G, Thames H Jr ym. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:965-74 «PMID: 16798415»PubMed
  317. Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N ym. Prognostic Value of Biochemical Recurrence Following Treatment with Curative Intent for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2019;75:967-987 «PMID: 30342843»PubMed
  318. Tilki D, Preisser F, Graefen M ym. External Validation of the European Association of Urology Biochemical Recurrence Risk Groups to Predict Metastasis and Mortality After Radical Prostatectomy in a European Cohort. Eur Urol 2019;75:896-900 «PMID: 30955970»PubMed
  319. Perera M, Papa N, Roberts M ym. Gallium-68 Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer-Updated Diagnostic Utility, Sensitivity, Specificity, and Distribution of Prostate-specific Membrane Antigen-avid Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2020;77:403-417 «PMID: 30773328»PubMed
  320. Stish BJ, Pisansky TM, Harmsen WS ym. Improved Metastasis-Free and Survival Outcomes With Early Salvage Radiotherapy in Men With Detectable Prostate-Specific Antigen After Prostatectomy for Prostate Cancer. J Clin Oncol 2016;34:3864-3871 «PMID: 27480153»PubMed
  321. Pfister D, Bolla M, Briganti A ym. Early salvage radiotherapy following radical prostatectomy. Eur Urol 2014;65:1034-43 «PMID: 23972524»PubMed
  322. Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J ym. Salvage radiotherapy after prostatectomy - what is the best time to treat? Radiother Oncol 2012;103:239-43 «PMID: 22119375»PubMed
  323. Ohri N, Dicker AP, Trabulsi EJ ym. Can early implementation of salvage radiotherapy for prostate cancer improve the therapeutic ratio? A systematic review and regression meta-analysis with radiobiological modelling. Eur J Cancer 2012;48:837-44 «PMID: 21945099»PubMed
  324. Wiegel T, Lohm G, Bottke D ym. Achieving an undetectable PSA after radiotherapy for biochemical progression after radical prostatectomy is an independent predictor of biochemical outcome--results of a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73:1009-16 «PMID: 18963539»PubMed
  325. Trock BJ, Han M, Freedland SJ ym. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008;299:2760-9 «PMID: 18560003»PubMed
  326. Boorjian SA, Thompson RH, Tollefson MK ym. Long-term risk of clinical progression after biochemical recurrence following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol 2011;59:893-9 «PMID: 21388736»PubMed
  327. Carrie C, Magné N, Burban-Provost P ym. Short-term androgen deprivation therapy combined with radiotherapy as salvage treatment after radical prostatectomy for prostate cancer (GETUG-AFU 16): a 112-month follow-up of a phase 3, randomised trial. Lancet Oncol 2019;20:1740-1749 «PMID: 31629656»PubMed
  328. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR ym. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;376:417-428 «PMID: 28146658»PubMed
  329. Dess RT, Sun Y, Jackson WC ym. Association of Presalvage Radiotherapy PSA Levels After Prostatectomy With Outcomes of Long-term Antiandrogen Therapy in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol 2020;6:735-743 «PMID: 32215583»PubMed
  330. Ramey SJ, Agrawal S, Abramowitz MC ym. Multi-institutional Evaluation of Elective Nodal Irradiation and/or Androgen Deprivation Therapy with Postprostatectomy Salvage Radiotherapy for Prostate Cancer. Eur Urol 2018;74:99-106 «PMID: 29128208»PubMed
  331. Pisansky TM, Agrawal S, Hamstra DA ym. Salvage Radiation Therapy Dose Response for Biochemical Failure of Prostate Cancer After Prostatectomy-A Multi-Institutional Observational Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;96:1046-1053 «PMID: 27745980»PubMed
  332. Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C ym. Assessing the Optimal Timing for Early Salvage Radiation Therapy in Patients with Prostate-specific Antigen Rise After Radical Prostatectomy. Eur Urol 2016;69:728-733 «PMID: 26497924»PubMed
  333. Abugharib A, Jackson WC, Tumati V ym. Very Early Salvage Radiotherapy Improves Distant Metastasis-Free Survival. J Urol 2017;197:662-668 «PMID: 27614333»PubMed
  334. Ploussard G, Gandaglia G, Borgmann H ym. Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrent Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2019;76:493-504 «PMID: 30391078»PubMed
  335. Bravi CA, Fossati N, Gandaglia G ym. Long-term Outcomes of Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrence of Prostate Cancer After Radical Prostatectomy: Not as Good as Previously Thought. Eur Urol 2020;78:661-669 «PMID: 32624288»PubMed
  336. Rischke HC, Schultze-Seemann W, Wieser G ym. Adjuvant radiotherapy after salvage lymph node dissection because of nodal relapse of prostate cancer versus salvage lymph node dissection only. Strahlenther Onkol 2015;191:310-20 «PMID: 25326142»PubMed
  337. Tilki D, D'Amico AV. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy. Lancet 2020;396:1374-1375 «PMID: 33002430»PubMed
  338. Tilki D, Chen MH, Wu J ym. Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy for Men at High Risk for Recurrence Following Radical Prostatectomy for Prostate Cancer and the Risk of Death. J Clin Oncol 2021;39:2284-2293 «PMID: 34086480»PubMed
  339. Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D ym. A Systematic Review and Meta-analysis of Local Salvage Therapies After Radiotherapy for Prostate Cancer (MASTER). Eur Urol 2021;80:280-292 «PMID: 33309278»PubMed
  340. Chade DC, Eastham J, Graefen M ym. Cancer control and functional outcomes of salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2012;61:961-71 «PMID: 22280856»PubMed
  341. Gotto GT, Yunis LH, Vora K ym. Impact of prior prostate radiation on complications after radical prostatectomy. J Urol 2010;184:136-42 «PMID: 20478594»PubMed
  342. Mandel P, Steuber T, Ahyai S ym. Salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer: verification of European Association of Urology guideline criteria. BJU Int 2016;117:55-61 «PMID: 25711672»PubMed
  343. van den Bergh RC, van Casteren NJ, van den Broeck T ym. Role of Hormonal Treatment in Prostate Cancer Patients with Nonmetastatic Disease Recurrence After Local Curative Treatment: A Systematic Review. Eur Urol 2016;69:802-20 «PMID: 26691493»PubMed
  344. Francini E, Gray KP, Xie W ym. Time of metastatic disease presentation and volume of disease are prognostic for metastatic hormone sensitive prostate cancer (mHSPC). Prostate 2018;78:889-895 «PMID: 29707790»PubMed
  345. James ND, Spears MR, Clarke NW ym. Survival with Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer in the "Docetaxel Era": Data from 917 Patients in the Control Arm of the STAMPEDE Trial (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol 2015;67:1028-1038 «PMID: 25301760»PubMed
  346. Glass TR, Tangen CM, Crawford ED ym. Metastatic carcinoma of the prostate: identifying prognostic groups using recursive partitioning. J Urol 2003;169:164-9 «PMID: 12478127»PubMed
  347. Gravis G, Boher JM, Fizazi K ym. Prognostic Factors for Survival in Noncastrate Metastatic Prostate Cancer: Validation of the Glass Model and Development of a Novel Simplified Prognostic Model. Eur Urol 2015;68:196-204 «PMID: 25277272»PubMed
  348. Gravis G, Boher JM, Joly F ym. Androgen Deprivation Therapy (ADT) Plus Docetaxel Versus ADT Alone in Metastatic Non castrate Prostate Cancer: Impact of Metastatic Burden and Long-term Survival Analysis of the Randomized Phase 3 GETUG-AFU15 Trial. Eur Urol 2016;70:256-62 «PMID: 26610858»PubMed
  349. Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M ym. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015;373:737-46 «PMID: 26244877»PubMed
  350. Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA ym. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Randomized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol 2018;36:1080-1087 «PMID: 29384722»PubMed
  351. Gravis G, Boher JM, Chen YH ym. Burden of Metastatic Castrate Naive Prostate Cancer Patients, to Identify Men More Likely to Benefit from Early Docetaxel: Further Analyses of CHAARTED and GETUG-AFU15 Studies. Eur Urol 2018;73:847-855 «PMID: 29475737»PubMed
  352. Parker CC, James ND, Brawley CD ym. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018;392:2353-2366 «PMID: 30355464»PubMed
  353. Hussain M, Tangen CM, Higano C ym. Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent predictor of survival in new metastatic prostate cancer: data from Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). J Clin Oncol 2006;24:3984-90 «PMID: 16921051»PubMed
  354. Luiting HB, van Leeuwen PJ, Busstra MB ym. Use of gallium-68 prostate-specific membrane antigen positron-emission tomography for detecting lymph node metastases in primary and recurrent prostate cancer and location of recurrence after radical prostatectomy: an overview of the current literature. BJU Int 2020;125:206-214 «PMID: 31680398»PubMed
  355. Boreta L, Gadzinski AJ, Wu SY ym. Location of Recurrence by Gallium-68 PSMA-11 PET Scan in Prostate Cancer Patients Eligible for Salvage Radiotherapy. Urology 2019;129:165-171 «PMID: 30928607»PubMed
  356. Guberina N, Hetkamp P, Ruebben H ym. Whole-Body Integrated [(68)Ga]PSMA-11-PET/MR Imaging in Patients with Recurrent Prostate Cancer: Comparison with Whole-Body PET/CT as the Standard of Reference. Mol Imaging Biol 2020;22:788-796 «PMID: 31482413»PubMed
  357. Fizazi K, Tran N, Fein L ym. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377:352-360 «PMID: 28578607»PubMed
  358. Shore ND, Saad F, Cookson MS ym. Oral Relugolix for Androgen-Deprivation Therapy in Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;382:2187-2196 «PMID: 32469183»PubMed
  359. Davey P, Kirby MG. Cardiovascular risk profiles of GnRH agonists and antagonists: real-world analysis from UK general practice. World J Urol 2021;39:307-315 «PMID: 32979057»PubMed
  360. Boland J, Choi W, Lee M ym. Cardiovascular Toxicity of Androgen Deprivation Therapy. Curr Cardiol Rep 2021;23:109 «PMID: 34216282»PubMed
  361. Kunath F, Grobe HR, Rücker G ym. Non-steroidal antiandrogen monotherapy compared with luteinising hormone-releasing hormone agonists or surgical castration monotherapy for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD009266 «PMID: 24979481»PubMed
  362. Hussain M, Tangen CM, Berry DL ym. Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer. N Engl J Med 2013;368:1314-25 «PMID: 23550669»PubMed
  363. Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostate cancer with intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic review of randomized trials. J Clin Oncol 2013;31:2029-36 «PMID: 23630216»PubMed
  364. Botrel TE, Clark O, dos Reis RB ym. Intermittent versus continuous androgen deprivation for locally advanced, recurrent or metastatic prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol 2014;14:9 «PMID: 24460605»PubMed
  365. Tsai HT, Penson DF, Makambi KH ym. Efficacy of intermittent androgen deprivation therapy vs conventional continuous androgen deprivation therapy for advanced prostate cancer: a meta-analysis. Urology 2013;82:327-33 «PMID: 23896094»PubMed
  366. Brungs D, Chen J, Masson P ym. Intermittent androgen deprivation is a rational standard-of-care treatment for all stages of progressive prostate cancer: results from a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2014;17:105-11 «PMID: 24686773»PubMed
  367. Magnan S, Zarychanski R, Pilote L ym. Intermittent vs Continuous Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol 2015;1:1261-9 «PMID: 26378418»PubMed
  368. Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM ym. Intermittent versus continuous cyproterone acetate in bone metastatic prostate cancer: results of a randomized trial. World J Urol 2014;32:1287-94 «PMID: 24258313»PubMed
  369. Calais da Silva F, Calais da Silva FM, Gonçalves F ym. Locally advanced and metastatic prostate cancer treated with intermittent androgen monotherapy or maximal androgen blockade: results from a randomised phase 3 study by the South European Uroncological Group. Eur Urol 2014;66:232-9 «PMID: 23582949»PubMed
  370. Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M ym. Advanced prostate cancer treated with intermittent or continuous androgen deprivation in the randomised FinnProstate Study VII: quality of life and adverse effects. Eur Urol 2013;63:111-20 «PMID: 22857983»PubMed
  371. Kunath F, Jensen K, Pinart M ym. Early versus deferred standard androgen suppression therapy for advanced hormone-sensitive prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;6:CD003506 «PMID: 31194882»PubMed
  372. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 1997;79:235-46 «PMID: 9052476»PubMed
  373. Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. J Urol 1997;158:1623-4 «PMID: 9302187»PubMed
  374. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355:1491-8 «PMID: 10801170»PubMed
  375. Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J ym. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001526 «PMID: 10796804»PubMed
  376. Davis ID, Martin AJ, Stockler MR ym. Enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;381:121-131 «PMID: 31157964»PubMed
  377. Gravis G, Fizazi K, Joly F ym. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:149-58 «PMID: 23306100»PubMed
  378. Clarke NW, Ali A, Ingleby FC ym. Addition of docetaxel to hormonal therapy in low- and high-burden metastatic hormone sensitive prostate cancer: long-term survival results from the STAMPEDE trial. Ann Oncol 2019;30:1992-2003 «PMID: 31560068»PubMed
  379. Sathianathen NJ, Philippou YA, Kuntz GM ym. Taxane-based chemohormonal therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD012816 «PMID: 30320443»PubMed
  380. James ND, de Bono JS, Spears MR ym. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med 2017;377:338-351 «PMID: 28578639»PubMed
  381. Rydzewska LHM, Burdett S, Vale CL ym. Adding abiraterone to androgen deprivation therapy in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2017;84:88-101 «PMID: 28800492»PubMed
  382. Chi KN, Chowdhury S, Bjartell A ym. Apalutamide in Patients With Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: Final Survival Analysis of the Randomized, Double-Blind, Phase III TITAN Study. J Clin Oncol 2021;39:2294-2303 «PMID: 33914595»PubMed
  383. Armstrong AJ, Azad AA, Iguchi T ym. Improved Survival With Enzalutamide in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol 2022;40:1616-1622 «PMID: 35420921»PubMed
  384. Fizazi K, Foulon S, Carles J ym. Abiraterone plus prednisone added to androgen deprivation therapy and docetaxel in de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer (PEACE-1): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study with a 2 × 2 factorial design. Lancet 2022;399:1695-1707 «PMID: 35405085»PubMed
  385. Smith MR, Hussain M, Saad F ym. Darolutamide and Survival in Metastatic, Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2022;386:1132-1142 «PMID: 35179323»PubMed
  386. Fizazi K, Tran N, Fein L ym. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20:686-700 «PMID: 30987939»PubMed
  387. Wallis CJD, Klaassen Z, Bhindi B ym. Comparison of Abiraterone Acetate and Docetaxel with Androgen Deprivation Therapy in High-risk and Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2018;73:834-844 «PMID: 29037513»PubMed
  388. Vale CL, Fisher DJ, White IR ym. What is the optimal systemic treatment of men with metastatic, hormone-naive prostate cancer? A STOPCAP systematic review and network meta-analysis. Ann Oncol 2018;29:1249-1257 «PMID: 29788164»PubMed
  389. Marchioni M, Di Nicola M, Primiceri G ym. New Antiandrogen Compounds Compared to Docetaxel for Metastatic Hormone Sensitive Prostate Cancer: Results from a Network Meta-Analysis. J Urol 2020;203:751-759 «PMID: 31689158»PubMed
  390. Sathianathen NJ, Koschel S, Thangasamy IA ym. Indirect Comparisons of Efficacy between Combination Approaches in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2020;77:365-372 «PMID: 31679970»PubMed
  391. Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN ym. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. Eur Urol 2019;75:410-418 «PMID: 30266309»PubMed
  392. Phillips R, Shi WY, Deek M ym. Outcomes of Observation vs Stereotactic Ablative Radiation for Oligometastatic Prostate Cancer: The ORIOLE Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2020;6:650-659 «PMID: 32215577»PubMed
  393. Ost P, Reynders D, Decaestecker K ym. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol 2018;36:446-453 «PMID: 29240541»PubMed
  394. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J ym. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-47 «PMID: 19097774»PubMed
  395. Smith MR, Kabbinavar F, Saad F ym. Natural history of rising serum prostate-specific antigen in men with castrate nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23:2918-25 «PMID: 15860850»PubMed
  396. Smith MR, Cook R, Lee KA ym. Disease and host characteristics as predictors of time to first bone metastasis and death in men with progressive castration-resistant nonmetastatic prostate cancer. Cancer 2011;117:2077-85 «PMID: 21523719»PubMed
  397. Fendler WP, Weber M, Iravani A ym. Prostate-Specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography in Men with Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Cancer Res 2019;25:7448-7454 «PMID: 31511295»PubMed
  398. Hussain M, Fizazi K, Saad F ym. Enzalutamide in Men with Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2018;378:2465-2474 «PMID: 29949494»PubMed
  399. Smith MR, Saad F, Chowdhury S ym. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Med 2018;378:1408-1418 «PMID: 29420164»PubMed
  400. Fizazi K, Shore N, Tammela TL ym. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;380:1235-1246 «PMID: 30763142»PubMed
  401. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH ym. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004;351:1513-20 «PMID: 15470214»PubMed
  402. Berthold DR, Pond GR, Soban F ym. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 2008;26:242-5 «PMID: 18182665»PubMed
  403. Tannock IF, de Wit R, Berry WR ym. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351:1502-12 «PMID: 15470213»PubMed
  404. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS ym. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013;368:138-48 «PMID: 23228172»PubMed
  405. Rathkopf DE, Smith MR, de Bono JS ym. Updated interim efficacy analysis and long-term safety of abiraterone acetate in metastatic castration-resistant prostate cancer patients without prior chemotherapy (COU-AA-302). Eur Urol 2014;66:815-25 «PMID: 24647231»PubMed
  406. Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K ym. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2015;16:152-60 «PMID: 25601341»PubMed
  407. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE ym. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med 2014;371:424-33 «PMID: 24881730»PubMed
  408. Roviello G, Cappelletti MR, Zanotti L ym. Targeting the androgenic pathway in elderly patients with castration-resistant prostate cancer: A meta-analysis of randomized trials. Medicine (Baltimore) 2016;95:e4636 «PMID: 27787354»PubMed
  409. Shore ND, Chowdhury S, Villers A ym. Efficacy and safety of enzalutamide versus bicalutamide for patients with metastatic prostate cancer (TERRAIN): a randomised, double-blind, phase 2 study. Lancet Oncol 2016;17:153-163 «PMID: 26774508»PubMed
  410. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D ym. Enzalutamide in Men with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Extended Analysis of the Phase 3 PREVAIL Study. Eur Urol 2017;71:151-154 «PMID: 27477525»PubMed
  411. Scher HI, Morris MJ, Stadler WM ym. Trial Design and Objectives for Castration-Resistant Prostate Cancer: Updated Recommendations From the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3. J Clin Oncol 2016;34:1402-18 «PMID: 26903579»PubMed
  412. Italiano A, Ortholan C, Oudard S ym. Docetaxel-based chemotherapy in elderly patients (age 75 and older) with castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2009;55:1368-75 «PMID: 18706755»PubMed
  413. Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T ym. 2-Weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:117-24 «PMID: 23294853»PubMed
  414. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M ym. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010;376:1147-54 «PMID: 20888992»PubMed
  415. Sartor A, et al. . Cabazitaxel vs docetaxel in chemotherapy-naive (CN) patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): A three-arm phase III study (FIRSTANA). J Clin Oncol 2016: 34: Abstract 5006.
  416. Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS ym. Phase III Study Comparing a Reduced Dose of Cabazitaxel (20 mg/m(2)) and the Currently Approved Dose (25 mg/m(2)) in Postdocetaxel Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer-PROSELICA. J Clin Oncol 2017;35:3198-3206 «PMID: 28809610»PubMed
  417. de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A ym. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;364:1995-2005 «PMID: 21612468»PubMed
  418. Fizazi K, Scher HI, Molina A ym. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012;13:983-92 «PMID: 22995653»PubMed
  419. Scher HI, Fizazi K, Saad F ym. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012;367:1187-97 «PMID: 22894553»PubMed
  420. EMA. EMA restricts use of prostate cancer medicine Xofigo. 2018. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-restricts-use-prostate-cancer-medicine-xofigo «https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-restricts-use-prostate-cancer-medicine-xofigo»17
  421. Smith M, Parker C, Saad F ym. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20:408-419 «PMID: 30738780»PubMed
  422. de Wit R, de Bono J, Sternberg CN ym. Cabazitaxel versus Abiraterone or Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2019;381:2506-2518 «PMID: 31566937»PubMed
  423. Badrising S, van der Noort V, van Oort IM ym. Clinical activity and tolerability of enzalutamide (MDV3100) in patients with metastatic, castration-resistant prostate cancer who progress after docetaxel and abiraterone treatment. Cancer 2014;120:968-75 «PMID: 24382803»PubMed
  424. Zhang T, Zhu J, George DJ ym. Enzalutamide versus abiraterone acetate for the treatment of men with metastatic castration-resistant prostate cancer. Expert Opin Pharmacother 2015;16:473-85 «PMID: 25534660»PubMed
  425. Antonarakis ES, Lu C, Wang H ym. AR-V7 and resistance to enzalutamide and abiraterone in prostate cancer. N Engl J Med 2014;371:1028-38 «PMID: 25184630»PubMed
  426. Attard G, Borre M, Gurney H ym. Abiraterone Alone or in Combination With Enzalutamide in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer With Rising Prostate-Specific Antigen During Enzalutamide Treatment. J Clin Oncol 2018;36:2639-2646 «PMID: 30028657»PubMed
  427. Corn PG, Heath EI, Zurita A ym. Cabazitaxel plus carboplatin for the treatment of men with metastatic castration-resistant prostate cancers: a randomised, open-label, phase 1-2 trial. Lancet Oncol 2019;20:1432-1443 «PMID: 31515154»PubMed
  428. Aparicio AM, Harzstark AL, Corn PG ym. Platinum-based chemotherapy for variant castrate-resistant prostate cancer. Clin Cancer Res 2013;19:3621-30 «PMID: 23649003»PubMed
  429. Mota JM, Barnett E, Nauseef JT ym. Platinum-Based Chemotherapy in Metastatic Prostate Cancer With DNA Repair Gene Alterations. JCO Precis Oncol 2020;4:355-366 «PMID: 32856010»PubMed
  430. Schmid S, Omlin A, Higano C ym. Activity of Platinum-Based Chemotherapy in Patients With Advanced Prostate Cancer With and Without DNA Repair Gene Aberrations. JAMA Netw Open 2020;3:e2021692 «PMID: 33112397»PubMed
  431. de Bono J, Mateo J, Fizazi K ym. Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;382:2091-2102 «PMID: 32343890»PubMed
  432. Hussain M, Mateo J, Fizazi K ym. Survival with Olaparib in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2020;383:2345-2357 «PMID: 32955174»PubMed
  433. Saad F, Thiery-Vuillemin A, Wiechno P ym. Patient-reported outcomes with olaparib plus abiraterone versus placebo plus abiraterone for metastatic castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022;23:1297-1307 «PMID: 36063830»PubMed
  434. Khalaf DJ, Annala M, Taavitsainen S ym. Optimal sequencing of enzalutamide and abiraterone acetate plus prednisone in metastatic castration-resistant prostate cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 2, crossover trial. Lancet Oncol 2019;20:1730-1739 «PMID: 31727538»PubMed
  435. Miyake H, Hara T, Tamura K ym. Comparative Assessment of Efficacies Between 2 Alternative Therapeutic Sequences With Novel Androgen Receptor-Axis-Targeted Agents in Patients With Chemotherapy-Naïve Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2017;15:e591-e597 «PMID: 28063845»PubMed
  436. Terada N, Maughan BL, Akamatsu S ym. Exploring the optimal sequence of abiraterone and enzalutamide in patients with chemotherapy-naïve castration-resistant prostate cancer: The Kyoto-Baltimore collaboration. Int J Urol 2017;24:441-448 «PMID: 28455853»PubMed
  437. Azad AA, Eigl BJ, Murray RN ym. Efficacy of enzalutamide following abiraterone acetate in chemotherapy-naive metastatic castration-resistant prostate cancer patients. Eur Urol 2015;67:23-29 «PMID: 25018038»PubMed
  438. Kobayashi T, Terada N, Kimura T ym. Sequential Use of Androgen Receptor Axis-targeted Agents in Chemotherapy-naive Castration-resistant Prostate Cancer: A Multicenter Retrospective Analysis With 3-Year Follow-up. Clin Genitourin Cancer 2020;18:e46-e54 «PMID: 31759831»PubMed
  439. Komura K, Fujiwara Y, Uchimoto T ym. Comparison of Radiographic Progression-Free Survival and PSA Response on Sequential Treatment Using Abiraterone and Enzalutamide for Newly Diagnosed Castration-Resistant Prostate Cancer: A Propensity Score Matched Analysis from Multicenter Cohort. J Clin Med 2019;8: «PMID: 31430900»PubMed
  440. Matsubara N, Yamada Y, Tabata KI ym. Abiraterone Followed by Enzalutamide Versus Enzalutamide Followed by Abiraterone in Chemotherapy-naive Patients With Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2018;16:142-148 «PMID: 29042308»PubMed
  441. Maughan BL, Luber B, Nadal R ym. Comparing Sequencing of Abiraterone and Enzalutamide in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Retrospective Study. Prostate 2017;77:33-40 «PMID: 27527643»PubMed
  442. Xiong X, Qiu S, Yi X ym. Steroid switch after progression on abiraterone plus prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: A systematic review. Urol Oncol 2021;39:754-763 «PMID: 34330654»PubMed
  443. Fenioux C, Louvet C, Charton E ym. Switch from abiraterone plus prednisone to abiraterone plus dexamethasone at asymptomatic PSA progression in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. BJU Int 2019;123:300-306 «PMID: 30099821»PubMed
  444. Ballinger JR. Theranostic radiopharmaceuticals: established agents in current use. Br J Radiol 2018;91:20170969 «PMID: 29474096»PubMed
  445. Hofman MS, Emmett L, Sandhu S ym. [(177)Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet 2021;397:797-804 «PMID: 33581798»PubMed
  446. Sartor O, de Bono J, Chi KN ym. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2021;385:1091-1103 «PMID: 34161051»PubMed
  447. Gillessen S, Omlin A, Attard G ym. Management of patients with advanced prostate cancer: recommendations of the St Gallen Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2015. Ann Oncol 2019;30:e3 «PMID: 27141017»PubMed
  448. Saad F, Sternberg CN, Efstathiou E ym. Prostate-specific Antigen Progression in Enzalutamide-treated Men with Nonmetastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Any Rise in Prostate-specific Antigen May Require Closer Monitoring. Eur Urol 2020;78:847-853 «PMID: 33010985»PubMed
  449. Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: an evolving role in diagnosis, monitoring, and treatment evaluation in prostate cancer. Urol Oncol 2011;29:593-601 «PMID: 20060331»PubMed
  450. Gillessen S, Attard G, Beer TM ym. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2019. Eur Urol 2020;77:508-547 «PMID: 32001144»PubMed
  451. Rao K, Manya K, Azad A ym. Uro-oncology multidisciplinary meetings at an Australian tertiary referral centre--impact on clinical decision-making and implications for patient inclusion. BJU Int 2014;114 Suppl 1:50-4 «PMID: 25070295»PubMed
  452. Cereceda LE, Flechon A, Droz JP. Management of vertebral metastases in prostate cancer: a retrospective analysis in 119 patients. Clin Prostate Cancer 2003;2:34-40 «PMID: 15046682»PubMed
  453. Chaichana KL, Pendleton C, Sciubba DM ym. Outcome following decompressive surgery for different histological types of metastatic tumors causing epidural spinal cord compression. Clinical article. J Neurosurg Spine 2009;11:56-63 «PMID: 19569942»PubMed
  454. Lawton AJ, Lee KA, Cheville AL ym. Assessment and Management of Patients With Metastatic Spinal Cord Compression: A Multidisciplinary Review. J Clin Oncol 2019;37:61-71 «PMID: 30395488»PubMed
  455. Saad F, Gleason DM, Murray R ym. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002;94:1458-68 «PMID: 12359855»PubMed
  456. Fizazi K, Carducci M, Smith M ym. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011;377:813-22 «PMID: 21353695»PubMed
  457. Smith MR, Saad F, Coleman R ym. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012;379:39-46 «PMID: 22093187»PubMed
  458. Marco RA, Sheth DS, Boland PJ ym. Functional and oncological outcome of acetabular reconstruction for the treatment of metastatic disease. J Bone Joint Surg Am 2000;82:642-51 «PMID: 10819275»PubMed
  459. Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ ym. Safety of long-term denosumab therapy: results from the open label extension phase of two phase 3 studies in patients with metastatic breast and prostate cancer. Support Care Cancer 2016;24:447-455 «PMID: 26335402»PubMed
  460. Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ ym. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours: recommendations of an international expert panel. Ann Oncol 2008;19:420-32 «PMID: 17906299»PubMed
  461. European Medicines Agency. Xgeva. 2019 [access date March 2022]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/xgeva «https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/xgeva»18
  462. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ ym. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28:5132-9 «PMID: 21060033»PubMed
  463. Body JJ, Bone HG, de Boer RH ym. Hypocalcaemia in patients with metastatic bone disease treated with denosumab. Eur J Cancer 2015;51:1812-21 «PMID: 26093811»PubMed
  464. Rice SM, Oliffe JL, Kelly MT ym. Depression and Prostate Cancer: Examining Comorbidity and Male-Specific Symptoms. Am J Mens Health 2018;12:1864-1872 «PMID: 29957106»PubMed
  465. van Stam MA, van der Poel HG, Bosch JLHR ym. Prevalence and correlates of mental health problems in prostate cancer survivors: A case-control study comparing survivors with general population peers. Urol Oncol 2017;35:531.e1-531.e7 «PMID: 28457651»PubMed
  466. Wei JT, Dunn RL, Litwin MS ym. Development and validation of the expanded prostate cancer index composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56:899-905 «PMID: 11113727»PubMed
  467. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J ym. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008;358:1250-61 «PMID: 18354103»PubMed
  468. Szymanski KM, Wei JT, Dunn RL ym. Development and validation of an abbreviated version of the expanded prostate cancer index composite instrument for measuring health-related quality of life among prostate cancer survivors. Urology 2010;76:1245-50 «PMID: 20350762»PubMed
  469. Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA ym. Definitions of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled analysis. J Urol 2005;173:797-802 «PMID: 15711272»PubMed
  470. Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE ym. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 1989;141:1076-83 «PMID: 2468795»PubMed
  471. Jackson WC, Suresh K, Tumati V ym. Impact of Biochemical Failure After Salvage Radiation Therapy on Prostate Cancer-specific Mortality: Competition Between Age and Time to Biochemical Failure. Eur Urol Oncol 2018;1:276-282 «PMID: 31100248»PubMed
  472. Grivas N, de Bruin D, Barwari K ym. Ultrasensitive prostate-specific antigen level as a predictor of biochemical progression after robot-assisted radical prostatectomy: Towards risk adapted follow-up. J Clin Lab Anal 2019;33:e22693 «PMID: 30365194»PubMed
  473. Ray ME, Thames HD, Levy LB ym. PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multi-institutional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1140-50 «PMID: 16198506»PubMed
  474. Doneux A, Parker CC, Norman A ym. The utility of digital rectal examination after radical radiotherapy for prostate cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005;17:172-3 «PMID: 15901001»PubMed
  475. Beer TM ea. Hepatic effects assessed by review of safety data in enzalutamide castration-resistant prostate cancer (CRPC) trials. J Clin Oncol 2018;36 199
  476. Yanagisawa T, Kimura T, Mori K ym. Abiraterone acetate versus nonsteroidal antiandrogen with androgen deprivation therapy for high-risk metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Prostate 2022;82:3-12 «PMID: 34559410»PubMed
  477. Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivation therapy in men with prostate cancer. Urology 2001;58:101-7 «PMID: 11502461»PubMed
  478. Thomas HR, Chen MH, D'Amico AV ym. Association Between Androgen Deprivation Therapy and Patient-reported Depression in Men With Recurrent Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer 2018;16:313-317 «PMID: 29866496»PubMed
  479. Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M ym. Course and Predictors of Cognitive Function in Patients With Prostate Cancer Receiving Androgen-Deprivation Therapy: A Controlled Comparison. J Clin Oncol 2015;33:2021-7 «PMID: 25964245»PubMed
  480. »Duthie CJ, Calich HJ, Rapsey CM ym. Maintenance of sexual activity following androgen deprivation in males. Crit Rev Oncol Hematol 2020;153:103064 «PMID: 32712517»PubMed
  481. Gong F, Loeb S, Siu K ym. Sleep disturbances are underappreciated in prostate cancer survivorship. Prostate Cancer Prostatic Dis 2022;: «PMID: 36543892»PubMed
  482. Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific antigen and bone scan correlation in the staging and monitoring of patients with prostatic cancer. Br J Urol 1992;70:295-8 «PMID: 1384920»PubMed
  483. Bryce AH, Chen YH, Liu G ym. Patterns of Cancer Progression of Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer in the ECOG3805 CHAARTED Trial. Eur Urol Oncol 2020;3:717-724 «PMID: 32807727»PubMed
  484. Harshman LC, Chen YH, Liu G ym. Seven-Month Prostate-Specific Antigen Is Prognostic in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer Treated With Androgen Deprivation With or Without Docetaxel. J Clin Oncol 2018;36:376-382 «PMID: 29261442»PubMed
  485. Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H ym. Optimum Imaging Strategies for Advanced Prostate Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020;38:1963-1996 «PMID: 31940221»PubMed
  486. Haglind E, Carlsson S, Stranne J ym. Corrigendum re: "Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial" [Eur Urol 2015;68:216-25]. Eur Urol 2017;72:e81-e82 «PMID: 28552613»PubMed
  487. Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC ym. Surgery-related complications in 1253 robot-assisted and 485 open retropubic radical prostatectomies at the Karolinska University Hospital, Sweden. Urology 2010;75:1092-7 «PMID: 20022085»PubMed
  488. Ficarra V, Novara G, Artibani W ym. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55:1037-63 «PMID: 19185977»PubMed
  489. Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R ym. Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2010;57:371-86 «PMID: 19945779»PubMed
  490. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH ym. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368:436-45 «PMID: 23363497»PubMed
  491. Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON ym. Bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: evaluation of incidence and risk factors and impact on urinary function. J Endourol 2008;22:377-83 «PMID: 18095861»PubMed
  492. Novara G, Ficarra V, Mocellin S ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62:382-404 «PMID: 22749851»PubMed
  493. Novara G, Ficarra V, Rosen RC ym. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62:431-52 «PMID: 22749853»PubMed
  494. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62:418-30 «PMID: 22749850»PubMed
  495. Ficarra V, Novara G, Rosen RC ym. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62:405-17 «PMID: 22749852»PubMed
  496. Maffezzini M, Seveso M, Taverna G ym. Evaluation of complications and results in a contemporary series of 300 consecutive radical retropubic prostatectomies with the anatomic approach at a single institution. Urology 2003;61:982-6 «PMID: 12736020»PubMed
  497. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA ym. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375:1425-1437 «PMID: 27626365»PubMed
  498. Wallis CJ, Mahar AL, Choo R ym. Second malignancies after radiotherapy for prostate cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;352:i851 «PMID: 26936410»PubMed
  499. Budäus L, Bolla M, Bossi A ym. Functional outcomes and complications following radiation therapy for prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2012;61:112-27 «PMID: 22001105»PubMed
  500. Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ ym. ASCENDE-RT: An Analysis of Treatment-Related Morbidity for a Randomized Trial Comparing a Low-Dose-Rate Brachytherapy Boost with a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and Intermediate-Risk Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017;98:286-295 «PMID: 28433432»PubMed
  501. Cherrier MM, Aubin S, Higano CS. Cognitive and mood changes in men undergoing intermittent combined androgen blockade for non-metastatic prostate cancer. Psychooncology 2009;18:237-47 «PMID: 18636420»PubMed
  502. Alibhai SM, Timilshina N, Duff-Canning S ym. Effects of long-term androgen deprivation therapy on cognitive function over 36 months in men with prostate cancer. Cancer 2017;123:237-244 «PMID: 27583806»PubMed
  503. Herr HW, O'Sullivan M. Quality of life of asymptomatic men with nonmetastatic prostate cancer on androgen deprivation therapy. J Urol 2000;163:1743-6 «PMID: 10799173»PubMed
  504. Walker LM, Tran S, Robinson JW. Luteinizing hormone--releasing hormone agonists: a quick reference for prevalence rates of potential adverse effects. Clin Genitourin Cancer 2013;11:375-84 «PMID: 23891497»PubMed
  505. Smith MR, Boyce SP, Moyneur E ym. Risk of clinical fractures after gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for prostate cancer. J Urol 2006;175:136-9; discussion 139 «PMID: 16406890»PubMed
  506. Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Urol 2009;181:1998-2006; discussion 2007-8 «PMID: 19286225»PubMed
  507. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC ym. Metabolic syndrome in men with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J Clin Oncol 2006;24:3979-83 «PMID: 16921050»PubMed
  508. O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L ym. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. J Clin Oncol 2015;33:1243-51 «PMID: 25732167»PubMed
  509. Saigal CS, Gore JL, Krupski TL ym. Androgen deprivation therapy increases cardiovascular morbidity in men with prostate cancer. Cancer 2007;110:1493-500 «PMID: 17657815»PubMed
  510. Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Changing patterns in competing causes of death in men with prostate cancer: a population based study. J Urol 2004;171:2285-90 «PMID: 15126804»PubMed
  511. Keating NL, O'Malley AJ, Freedland SJ ym. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy: observational study of veterans with prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102:39-46 «PMID: 19996060»PubMed
  512. Bourke L, Smith D, Steed L ym. Exercise for Men with Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;69:693-703 «PMID: 26632144»PubMed
  513. Meng F, Zhu S, Zhao J ym. Stroke related to androgen deprivation therapy for prostate cancer: a meta-analysis and systematic review. BMC Cancer 2016;16:180 «PMID: 26940836»PubMed
  514. Nead KT, Gaskin G, Chester C ym. Androgen Deprivation Therapy and Future Alzheimer's Disease Risk. J Clin Oncol 2016;34:566-71 «PMID: 26644522»PubMed
  515. Ratti MM, Gandaglia G, Alleva E ym. Standardising the Assessment of Patient-reported Outcome Measures in Localised Prostate Cancer. A Systematic Review. Eur Urol Oncol 2022;5:153-163 «PMID: 34785188»PubMed
  516. Lardas M, Liew M, van den Bergh RC ym. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2017;72:869-885 «PMID: 28757301»PubMed
  517. Salonia A, et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Edn. presented at the 37th Annual Congress, Amsterdam. EAU Guidelines Office, Editor. 2022: Arnhem, The Netherlands. 2022
  518. Galvão DA, Taaffe DR, Spry N ym. Combined resistance and aerobic exercise program reverses muscle loss in men undergoing androgen suppression therapy for prostate cancer without bone metastases: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010;28:340-7 «PMID: 19949016»PubMed
  519. Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E ym. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. Part I: Risk Stratification, Shared Decision Making, and Care Options. J Urol 2018;199:683-690 «PMID: 29203269»PubMed
  520. Makarov DV, Fagerlin A, Finkelstein J ym. AUA white paper on implementation of shared decision making into urological practice. Urol Pract 2016;3:355
  521. Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns 2015;98:1172-9 «PMID: 26215573»PubMed
  522. Schroeck FR, Krupski TL, Sun L ym. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54:785-93 «PMID: 18585849»PubMed
  523. Maguire R, Hanly P, Drummond FJ ym. Expecting the worst? The relationship between retrospective and prospective appraisals of illness on quality of life in prostate cancer survivors. Psychooncology 2018;27:1237-1243 «PMID: 29430755»PubMed
  524. Martínez-González NA, Plate A, Markun S ym. Shared decision making for men facing prostate cancer treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Patient Prefer Adherence 2019;13:1153-1174 «PMID: 31413545»PubMed

Suosituksen yhteyteen ei ole liitetty yhtään näytönastekatsausta.

Kliinisesti merkittävän syövän (ISUP-ryhmä ≥ 2) toteaminen

Aiheeseen liittyviä suosituksia