Glaukooma

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Glaukoomaseura ry:n asettama työryhmä
28.3.2023

Ota käyttöön

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Diagnostiikan, hoidon ja seurannan suositukset on koottu tauluihin.

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Glaukooma»1

Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Glaukooma (silmänpainetauti)»2 ja ruotsiksi «Glaukom (ögontryckssjukdom)»3

Tavoitteet ja rajaukset

  • Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää ja edistää yhdenvertaisten, kustannusvaikuttavien glaukooman hoitokäytäntöjen soveltamista vastaamalla seuraaviin kysymyksiin:
    1. Mitkä tekijät lisäävät glaukoomaan sairastumisen riskiä?
    2. Mitä tutkimuksia glaukoomadiagnoosia varten tarvitaan?
    3. Kannattaako glaukoomaa seuloa?
    4. Mikä on silmänpaineen alentamisen vaikutus glaukoomapotilailla ja okulaarista hypertensiota sairastavilla: voidaanko muutosten etenemistä tai glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ehkäistä?
    5. Mitkä hoitomuodot laskevat silmänpainetta, ja millaisia haittavaikutuksia niillä on?
    6. Mikä on hoidon tavoite, ja minkälaisia hoito- ja seurantasuunnitelmia tulisi noudattaa?
    7. Mitä tutkimuksia ja kuinka usein glaukoomapotilaiden seurannassa tulisi tehdä?
    8. Millaisia ovat aggressiivista tai pitkälle edennyttä tautimuotoa sairastavien hoito ja seuranta?
    9. Mitä menettelytapoja tulisi välttää?
  • Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa.
  • Tekstiosuus kattaa tiivistelmän 13 näytönastekatsauksesta ja useista lisätietoaineistoista.
  • Työryhmän suositukset käytännön menettelytavoiksi esitetään 9 taulussa (ks. «hoi37030l.pdf»1, «hoi37030i.pdf»2, «hoi37030j.pdf»3, «hoi37030m.pdf»4, «hoi37030k.pdf»5, «hoi37030p.pdf»6, «hoi37030o.pdf»7, «hoi37030n.pdf»8, «hoi37030q.pdf»9 ).
  • Suosituksessa nimitys avokulmaglaukooma kattaa
    • primaarisen avokulmaglaukooman
    • pseudoeksfoliatiivisen glaukooman
    • normaalipaineisen glaukooman.
  • Lisäksi käsitellään okulaarista hypertensiota (kohonnut silmänpaine ilman rakenteellisia ja toiminnallisia vaurioita).
  • Tarkastelun ulkopuolelle jäävät
    • sulkukulmaglaukooma
    • pigmenttiglaukooma ja muut sekundaariset glaukoomat
    • synnynnäinen glaukooma
    • nuoruusiän glaukooma.

Keskeinen sisältö

Kuva 2.

Glaukooman riskitekijät.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030i.pdf»2.

Taudinkuva ja epidemiologia

Riskitekijät

Diagnostiikka

Kuva 3.

Glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteet.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030j.pdf»3.

Silmänpaine

  • Kaikkien silmäpainemittareiden lukemissa on huomattavaa vaihtelua, myös kultaisena standardina pidetyn Goldmannin applanaatiotonometrin «Variability of tonometers»7, «Silmänpainemittarit»8, «Goldmannin applanaatiotonometrian virhelähteet»9.
    • Tutkimustulosten arviointia haittaa epätarkka raportointi.
  • Silmänpaineen vuorokausivaihtelun merkitys ja mittaamisen hyödyllisyys glaukooman etenemisen kannalta on epävarma «Diurnal variation of IOP»10.
  • Vaikka paksu sarveiskalvo suurentaa ja ohut sarveiskalvo pienentää silmänpainelukemia, paksuuden vaikutuksesta mittaustuloksiin ei ole yleisesti hyväksyttyä muuntotaulukkoa «Conversion equations for CCT»11.
  • Lisäksi sarveiskalvon paksuuden mittaamiseen käytettyjen laitteiden antamat lukemat poikkeavat toisistaan eivätkä ole vertailukelpoisia.
  • Sarveiskalvon paksuudella korjattu silmänpainelukema ei paranna glaukooman kehittymisen riskiennustetta okulaarisessa hypertensiossa «Effectiveness of corrected CCT measurements»12.
  • Sarveiskalvon paksuuden merkitys itsenäisenä riskitekijänä on epäselvä, mutta ohut sarveiskalvo korkeaan silmänpaineeseen liittyen assosioituu lisääntyneeseen glaukooman kehittymisen riskiin «CCT as independent risk factor»13.
  • Sarveiskalvon paksuuden mittaamisen näkövammaisuutta ehkäisevästä vaikutuksesta glaukooman diagnostiikassa ei ole tutkimusnäyttöä.

Kammiokulman tutkiminen (gonioskopia)

Rakenne- ja näkökenttämuutosten diagnostiikka

Kuva 4.

Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030k.pdf»5.

Rakenteellisten muutosten arviointi

  • Sekä kliinisen tutkimuksen että automatisoitujen kuvantamistutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat eri vertailutestien välillä.

Näköhermon pää

  • Kliinistä diagnostiikkaa ja seurantaa ajatellen näköhermon pään sanallinen kuvaus, cup/disc-suhteen arvioiminen (keskuskuopan suhde papillan läpimittaan) tai piirros eivät ole yhtä hyödyllisiä menetelmiä kuin näköhermon pään kuvaaminen digitaalikameralla.
  • Vaikka digitaalikameralla otettujen silmänpohjakuvienkin optimaalinen hyödyntäminen edellyttää tulkitsijalta erityistä perehtyneisyyttä, niitä ei myöskään voi korvata automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulosteilla, joissa eivät näy esimerkiksi näköhermon pään verenvuodot.
  • Normaalin papillan ulkonäkö vaihtelee suuresti papillojen kokoerojen vuoksi «Papillan muoto ja koko»25.
  • Cup/disc-suhde vaihtelee normaaliväestössä 0:sta jopa 0,9:ään, mikä rajoittaa sen kykyä erotella terveet sairaista «Näköhermonpää ja glaukooma»26.
  • Ison papillan normaalikin keskuskuoppa voi herättää herkästi epäilyn glaukoomasta.
  • Pieni papilla on puolestaan salakavalampi, koska alkuvaiheen vaurio saattaa siinä jäädä kokonaan havaitsematta.
  • Glaukoomapotilaiden näköhermon päässä todettava verenvuoto ennakoi yleensä glaukoomavaurion paikkaa ja etenemistä hermosäiekerroksessa, papillassa ja näkökentissä.
  • Papillan verenvuotoja esiintyy enemmän normaalipaineisessa glaukoomassa kuin korkeapaineglaukoomassa.
  • Silmänpainetta alentavan hoidon vaikuttavuus vuotojen esiintymiseen on epäselvä.
  • Peripapillaarista atrofiaa esiintyy glaukoomapotilailla enemmän kuin normaaliväestössä, mutta sen merkitys tautimuutosten etenemisen ja etiologian osalta on epäselvä eikä sen avulla pystytä erottelemaan terveitä sairaista «Glaukoomapotilaiden peripapillaarinen atrofia»27.

Hermosäiekerros

Automatisoidut kuvantamislaitteet

  • Automatisoitujen kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta (glaukooman aiheuttaman näkövammaisuuden vähentäminen) ja kustannusvaikuttavuudesta diagnostiikassa ei ole tutkimusnäyttöä eikä myöskään niiden hyödystä olemassa olevien diagnostisten menetelmien lisänä tai korvaajana «Effectiveness of diagnostic tests»6.
  • Vaikka näyttö automatisoitujen kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta on puutteellinen, markkinoilla nykyisin olevista silmänpohjan kuvantamislaitteista valokerroskuvaus (optical coherence tomography) saattaa täydentää glaukooman diagnostiikkaa ja seurantaa digitaalisella kameralla otettujen papilla- ja hermosäievalokuvien rinnalla «Effectiveness of diagnostic tests»6.
  • Koska myös automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulosteiden tulkinta vaatii erityistä harjaantumista, perinteisten kliinisten arviointitaitojen kehittäminen ja ylläpitäminen on edelleen tarpeen ja oleellista.
    • Diagnoosia ei tule tehdä pelkästään digitaalisten tulosteiden patologiaan tai normaaliuteen viittaavien värien perusteella.
    • Tulkitsijan tulee kyetä tunnistamaan erilaiset artefaktat todellisista kliinisesti merkittävistä muutoksista.
  • Automatisoitujen digitaalisten kuvantamislaitteiden normaaliaineistot eivät ole kattavia.
  • Toistaiseksi ei tiedetä, millainen muutos automatisoidussa digitaalisessa kuvantamisessa edustaa kliinisesti merkittävää diagnoosia tai taudin etenemistä «Variability of automated imaging instruments»14.
  • Lisäksi elinikäisen sairauden seurannalle automatisoitujen kuvantamistekniikoiden ja tulosteiden nopea kehittyminen ja tallentaminen muodostavat haasteen, koska uusimpien kuvantamislaitteiden tuloksia ei voida verrata aiempiin. Tämän takia näköhermon pään ja/tai hermosäiekerroksen kuvaaminen digitaalikameralla on edelleen tarpeen.

Näkökenttätutkimus

  • Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat eri testien ja laitteiden välillä.
  • Kirjallisuudessa on esitetty lukuisia erilaisia näkökenttäpuutoksen määritelmiä. Ks. lisätietoaineiston taulukko 1 «Landmark trials: Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit»30.
  • Diagnostiikkaa ja taudin etenemisen arviointia varten näkökenttätutkimuksen tulisi olla mahdollisimman luotettava ja toistettava.
  • Näkökenttätutkimus on potilaan vasteesta riippuvainen testi, jossa esiintyy vaihtelua sekä testausten aikana että eri testauskertojen välillä «Variability of visual field examinations»31.
    • Seurannan aikana tutkimusten tulkinnassa on huomioitava oppimisvaikutus.
  • Koska näkökenttätutkimuksen strategia vaikuttaa mittaustulokseen, näkökenttää kannattaa seurata saman laitteen samalla ohjelmalla.
  • Useissa pitkäaikaisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa (esim. EMGT, OHTS, CIGTS) on käytetty nykyistä hitaampia kynnysarvostrategioita «Landmark trials: Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit»30.
  • Nykyiset nopeammat testausstrategiat (esim. SITA Faster) edistävät hoitoon pääsyä, seurantaa ja potilaan kokemusta, ja niiden on raportoitu olevan riittävän tarkkoja «Faster»32.
  • Lyhentyneen testausajan vaikutuksista glaukooman etenemisen varmistukseen tarvittavien näkökenttätutkimusten lukumäärään ei ole kuitenkaan toistaiseksi tutkimusnäyttöä.
  • Kineettinen näkökenttätutkimus voi edelleen olla käyttökelpoinen perifeerisen näkökentän tutkimisessa esimerkiksi
    • glaukoomapotilaan ajokorttitutkimuksen yhteydessä (Goldmannin isopteri II/4)
    • hyvin pitkälle edenneessä glaukoomassa.
  • Hyvin pitkälle edenneessä glaukoomassa kannattaa käyttää 10 asteen kenttätutkimusta, jossa jäljellä olevan keskeisen kentän alueella on useita testipisteitä.

Seulonta

  • Emme suosittele glaukooman kohdistamatonta seulontaa.
  • Valtakunnallisen joukkoseulonnan vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta ei ole riittävää näyttöä «Cost-effecetiveness of screening»33.
  • Yleisen väestöseulonnan esteenä on ollut sopivien menetelmien puuttuminen.
  • Väestötutkimusten mukaan ainakin puolella avokulmaglaukoomaa sairastavista tauti on toteamatta «Undiagnosed glaucoma»3.
  • Seulonnalla pyritään
    • löytämään oireettomasta väestöstä tai sen osasta jokin sairaus varhaisvaiheessaan, jotta hoito olisi mahdollisimman tehokasta, tai
    • toteamaan keskimääräistä suurempi sairastumisalttius, jotta taudin synty voitaisiin estää.
  • Glaukooman seulonnasta ei ole systemaattisia katsauksia, jotka osoittaisivat, että seulonnalla olisi suoraa tai epäsuoraa vaikutusta näkövammaisuuden tai glaukooman aiheuttamien rakenteellisten ja toiminnallisten vaurioiden ehkäisemiseen tai potilaille tärkeiden lopputulosten saavuttamiseen «Cost-effecetiveness of screening»33.
  • Myöskään seulonnan kustannusvaikuttavuutta simuloivien mallien johtopäätökset eivät ole yhteneviä.

Silmänpainemittaus seulonnassa

  • Silmänpaineen mittaus ei riitä glaukooman seulontaan «Intraocular pressure in screening»34.
  • Aikuisväestöön kohdistuvassa glaukooman seulonnassa silmänpaine on normaali yli puolella todetuista glaukoomatapauksista.
    • Esimerkiksi Pohjois-Suomen kohorttitutkimuksessa ja Thessaloniki eye -tutkimuksessa silmänpaine oli normaali 89 %:lla seulonnan avulla löydetyistä uusista glaukoomapotilaista «Intraocular pressure in screening»34.

Silmänpohjan kliininen tutkimus seulonnassa

Näköhermon pään valokuvaus digitaalikameralla seulonnassa

  • Väestötutkimuksissa ei ole löytynyt selkeitä näköhermon pään rakennetta kuvaavia muuttujia, jotka erottelisivat glaukoomapotilaat riittävän hyvin terveistä «Cup to disc ratio»17.

Hermosäiekuvaus digitaalikameralla seulonnassa

Automatisoidut kuvantamislaitteet seulonnassa

  • Kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta (glaukooman aiheuttaman näkövammaisuuden vähentäminen) ja kustannusvaikuttavuudesta seulonnassa ei ole tutkimusnäyttöä, eikä niiden hyötyä olemassa olevien diagnostisten menetelmien lisänä tai korvaajana ole osoitettu «Effectiveness of diagnostic tests»6.

Näkökenttätutkimus seulonnassa

  • Tutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat vertailutesteittäin suuresti.
  • Tutkimusasetelmiin liittyy huomattava harhan riski.
  • Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat eri tutkimusten välillä suuresti «Variability of visual filed examinations»21.

Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus

  • Vaikka lääke-, laser- ja leikkaushoidot laskevat silmänpainetta ja pienentävät rakenteellisten ja toiminnallisten vaurioiden etenemisen riskiä, tieto hoitojen suorasta vaikutuksesta näkövammaisuuden ehkäisemiseksi puuttuu «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
  • Toistaiseksi julkaistu tieto kustannusvaikuttavuudesta perustuu ainoastaan muutamiin maakohtaisiin simulaatiomalleihin.
  • Julkaistujen terveystaloustieteellisten simulaatiomallien mukaan glaukooman hoito olisi hoitamatta jättämiseen verrattuna kustannusvaikuttavaa esimerkiksi Yhdysvalloissa, Englannissa, Hollannissa ja Kiinassa «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
  • Sen sijaan okulaarisen hypertension hoidon aloitusta simuloivien mallien tulokset poikkeavat toisistaan maittain ja sen mukaan, minkälaisia arvioita mallintamisessa on käytetty glaukooman synnyn ja näkövammaisuuden osalta «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
  • Kaikissa simulaatiotutkimuksissa on käytetty satunnaistetuissa tutkimuksissa julkaistuja optimaalisia kliinisiä tietoja, jotka eivät vastaa arkista glaukooman hoitoa esimerkiksi tiukkojen mukaanotto- ja poissulkukriteerien sekä tiheiden seurantojen vuoksi.
  • Satunnaistetuissa tutkimuksissa sekä potilaiden hoitoon sitoutuminen että ammattilaisten hoitoprotokollan noudattaminen ovat parempia kuin jokapäiväisessä kliinisessä työssä.
  • Lisäksi satunnaistetuissa tutkimuksissa tulokset on raportoitu ainoastaan potilaan yhdestä silmästä, josta ei ole aina raportoitu, onko kyseessä potilaan parempi vai huonompi silmä. Toisin sanoen toisen silmän arvot on simuloitu tai jätetty huomiotta eivätkä ne perustu julkaistuun tietoon.
  • Koska tiedot sekä glaukooman aiheuttamasta näkövammaisuudesta että hoitojen vaikutuksesta sen estämiseksi ovat puutteellisia, julkaistuissa simulaatiomalleissa on käytetty toisistaan poikkeavia arvioita näkövammaisuudesta ja hoitojen vaikutuksista.
  • Myös tietoa eri glaukooma-asteiden vaikutuksesta elämänlaatuun on niukasti.

Näkövammaisuus

Glaukooman hoito

  • Koska silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi ainoa glaukooman hoitomuoto, valtaosa tutkimuksista on keskittynyt hoidon silmänpainetta alentavan tehon arvioimiseen ja vertaamiseen.

Hoidon teho avokulmaglaukoomassa

Hoidon teho okulaarisessa hypertensiossa (kohonnut silmänpaine ilman rakenteellisia ja toiminnallisia vaurioita)

Silmänpaineen alentamiskeinot

Lääkehoito

Yhdistelmävalmisteet

Hoitoon sitoutuminen

Glaukoomalääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot

Kammiokulman laserhoito

Syklofotokoagulaatio

  • Lyhytaikaisten seurantatutkimusten mukaan kovakalvon läpi laserilla suoritettu syklofotokoagulaatio on useimmiten tehokas ja turvallinen hoito vaikeahoitoisissa glaukoomissa, mutta toimenpide joudutaan uusimaan usein «Cyclophotocoagulation»62.

Leikkaushoito

Leikkaushoidon teho

Trabekulektomia

Antimetaboliitit

  • Mitomysiini C saattaa parantaa trabekulektomian onnistumista paineen alentamisessa yhden vuoden seurannassa suuren arpeutumisriskin potilailla ja niillä, joille ei ole tehty aiempia silmäleikkauksia «Mitomycin C in trabeculectomy»66.
  • Mitomysiini C saattaa johtaa alempaan paineeseen kuin verrokeilla myös yhdistelmäleikkauksissa. Sen käyttö ei kuitenkaan parantanut onnistumista putkileikkauksissa «Mitomycin in aqueous shunt surgery»67.
  • Mitomysiini C saattaa parantaa nonpenetroivan glaukoomaleikkauksen tulosta ilman, että komplikaatiotaajuus suurenee «Mitomycin in nospenetrating surgery»68.
  • Mitomysiini C:n käyttö suurentaa harmaakaihin riskiä.
  • Leikkauksen jälkeiset 5-fluorourasiili-injektiot saattavat parantaa trabekulektomian onnistumista yhden vuoden seurannassa suuren riskin potilailla ja niillä, joille ei ole tehty aiempia silmäleikkauksia «5-fluorouracil in trabeculectomy»69.

Putkileikkaukset

  • Aiemmin leikatuilla potilailla Baerveldtin suntti ja trabekulektomia ilmeisesti laskevat 5 vuoden seurannassa painetta yhtä paljon, mutta leikkaus onnistuu useammin Baerveldtin leikkauksella «Baerweldt shunt and trabeculectomy»70.
    • Trabekulektomian jälkeen esiintyy enemmän hypotoniaa, mutta visuksen heikenemisessä ei ole eroa.
    • Lisäleikkauksia voidaan tarvita useammin mitomysiini-trabekulektomian kuin putkileikkauksien jälkeen.
  • Aiemmin leikkaamattomilla potilailla saavutettiin 3 vuoden seurannassa matalampi paine trabekulektomialla kuin putkileikkauksilla ja trabekulektomiapotilaiden lääkkeiden tarve oli vähäisempi.
    • Määritellyt epäonnistumisen kriteerit täyttyivät yhtä usein molemmissa ryhmissä (28 % ja 33 %).
  • Erilaisten putkileikkausten teho on 1–5 vuoden seurannassa ilmeisesti samankaltainen.
  • Venttiilittömillä putkilla saavutetaan vuoden seurannassa matalampi painetaso kuin venttiilisillä, mutta vakavien, hypotoniaan liittyvien komplikaatioiden riski on suurempi «Shunts with or without valves»71.

Ei-penetroiva kirurgia

  • Trabekulektomia on tehokkaampi laskemaan silmänpainetta kuin syvä sklerektomia, viskokanalostomia ja kanaloplastia. Kun trabekulektomiassa ja syvässä sklerektomiassa molemmissa käytettiin mitomysiini C:tä, eroa silmänpaineen alentamisessa ei ollut «Trabeculectomy Versus Nonpenetrating Surgeries»72.
  • Trabekulektomian jälkeen esiintyy enemmän komplikaatioita (hypotonia, matala etukammio, hyfeema, suonikalvoston irtauma, kaihen kehitys) kuin syvän sklerektomian jälkeen «Non-filtering surgery vs. trabeculectomy»73.

Mini-invasiivinen glaukoomakirurgia (MIGS)

  • Ei ole yhtenäistä kriteeristöä siitä, mitkä toimenpiteet määritellään MIGS-leikkauksiksi «Minimally invasive glaucoma surgery»74.
  • Erityyppisten MIGS-leikkausten on raportoitu laskevan silmänpainetta ja vähentävän lääkityksen tarvetta.
  • Näyttö MIGS-toimenpiteiden vaikuttavuudesta perinteisiin glaukoomaleikkauksiin ja kaihileikkaukseen verrattuna on puutteellista.
    • Tutkimustulosten arviointia vaikeuttavat pienet otoskoot, potilaiden valikointi, päätetapahtumien ja onnistumiskriteerien vaihtelu sekä tutkijoiden sidonnaisuudet.

Kaihileikkaus

  • Glaukoomaa sairastamattomilla ja sellaisilla glaukoomapotilailla, joiden silmänpaine on ennen leikkausta matala tai lievästi kohonnut, kaihileikkaus (fakoemulsifikaatio + tekomykiö) voi laskea silmänpainetta 2–4 mmHg.
  • Eksfoliaatiosilmissä silmänpaine voi laskea enemmän (4–6 mmHg). Silmänpaineen on havaittu laskevan enemmän silmissä, joissa paine ennen kaihileikkausta on korkea.
  • Glaukoomapotilaan kaihileikkaukseen liittyy suurentunut postoperatiivisen painepiikin riski, etenkin eksfoliaatiosilmissä.
  • Ongelmatonkin kaihileikkaus saattaa heikentää aiemman glaukoomaleikkauksen toimivuutta ja nostaa silmänpainetasoa pitkäaikaisesti «The effect of phacoemulsification on intraocular pressure»75.
    • Riski saattaa pienentyä, jos leikkausten välinen aika on yli 12 kuukautta.

Seuranta

  • Satunnaistettuja tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seurannassa vähentäisi glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu «Monitoring of glaucoma»76.

Glaukoomamuutosten etenemisnopeus

  • Glaukooma on yleensä hitaasti etenevä sairaus, jossa hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutosten etenemisnopeus vaihtelee suuresti ja muutosten etenemisen havaitsemiseen voi kulua useita vuosia «Glaucoma progression»77.
  • Suurin osa glaukoomaa sairastavista hoidossa olevista ei sokeudu. Ensimmäisen näkökenttäpuutoksen ilmaantumisesta mahdolliseen sokeuteen kuluu hoitoa saavilla potilailla joidenkin tutkimusten arvioiden mukaan keskimäärin 30–40 vuotta. Toisaalta Ruotsissa on arvioitu, että hoidossa olevista potilaista noin 5–6 %:lla molemmat silmät sokeutuvat 10 vuodessa ja 13–14 %:lla 20 vuodessa «Glaucoma progression to blindness»78.
  • Laserhoitoon yhdistetty monilääkitys voi hidastaa etenemisnopeutta monoterapiaan verrattuna 3 vuoden aikana «Argon, diode and seletive trabeculoplasty»60.

Etenemisalttius ja sitä lisäävät tekijät

Rakenne- ja näkökenttämuutosten kliininen vastaavuus

  • Hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutokset tulevat seurannassa tyypillisesti esiin eri aikoina (1–6 vuoden viiveellä), ja niiden korrelaatio yksittäisenä ajankohtana on huono «Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys»20.
  • Näkökenttä voi olla papilla- ja hermosäiekerroksen vaurioitumisesta huolimatta normaali.
  • Se, minkä testin tulos vaikuttaa muuttuvan ensimmäisenä, riippuu seuranta-ajan alkamiskohdasta ja seurannan pituudesta.

Automatisoidut kuvantamislaitteet ja progressio

  • Etenemisen varmentaminen edellyttää aina huolellista arviota siitä, minkälainen muutos ylittää sekä potilaasta (esim. kaihi) että menetelmästä johtuvan vaihtelun ja edustaa todellista kliinisesti merkitsevää muutosta.
  • Etenemisen arvioinnissa voidaan käyttää sekä trendi- että tapahtumatyyppistä analyysiä.
  • Kun otetaan huomioon glaukooman elinikäisen seurannan tarve, tekniikan nopea kehitys vaikeuttaa seurantaa, koska uusia tuloksia ei aina ole mahdollista verrata aiempiin.
  • Edellä mainitun takia pitkäaikaisen vertailtavuuden kannalta silmänpohjalöydösten dokumentoinnilla digitaalikameralla otettavien silmänpohjakuvien avulla on edelleen tärkeä rooli diagnostiikassa ja seurannassa.
  • Vaikka automatisoitujen kuvantamislaitteiden mittausten toistettavuus on tärkeä tieto seurannassa, lukuisten eri mittareiden ja niiden vaihtelevien toistettavuuksien huomioiminen jokapäiväisessä työssä ei ole mahdollista «Effectiveness of diagnostic tests»6.
  • Automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulokset vaikuttavat poikkeavan toisistaan sekä diagnostiikassa että seurannassa «Effectiveness of diagnostic tests»6.
  • On oleellista jatkuvasti arvioida paitsi sitä, minkälainen toiminta edustaa alidiagnostiikkaa ja -hoitoa, myös ylitestaamista ja -hoitoa, jotka voivat tarpeettomasti lisätä väärien positiivisten tulosten lukumäärää ja heikentää elämänlaatua «Economic considerations in glaucoma care»82.

Näkökenttätutkimusten taajuus

  • Jos seurantaan käytetään pelkästään näkökenttätutkimuksia, kenttäpuutoksen etenemisen varmistus voi vaatia näkökenttätutkimuksen toistamista 2–6 kertaa silloinkin, kun näkökenttä on tutkittu saman laitteen samalla ohjelmalla «Visual field examination»22.
  • Etenemisen arvioinnissa voidaan käyttää sekä trendi- että tapahtumatyyppistä analyysiä.
  • Kun tutkimuksissa näkökenttätutkimus uusittiin etenemisen varmistamiseksi 1–2 kertaa, etenemistä ei yli puolella potilaista voitu todentaa «Repeated visual field examinations»83.
  • Okulaarista hypertensiota sairastavilla toistettu näkökenttätutkimus tuottaa vain harvoin poikkeavan tuloksen 5 vuoden seurannassa «Repeated visual field examinations»83.
  • Jos glaukoomaa seurataan pelkästään kenttien avulla ja näkökenttätutkimus tehdään kerran vuodessa, etenemisen havaitseminen voi kestää jopa 5 vuotta.
  • On kuitenkin huomattava, että aiemmissa tutkimuksissa on käytetty tavanomaista kynnysarvo-ohjelmaa eikä uusien ja nopeiden ohjelmien vaikutuksesta testien taajuuteen ole näyttöä.

Näkökenttälöydösten etenemisen arviointi ja ilmaantuvuus

Suositus glaukooman seurantataajuudesta

Kuva 9.

Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030p.pdf»6.

Glaukooman vaikutus elämänlaatuun

Tiivistelmä perusterveydenhuollon lääkäreille

  • Yleislääkärin tulee ensisijaisesti
    • tunnistaa akuutin glaukoomakohtauksen oireet (ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli «Glaukooma»1, vaatii käyttöoikeuden) ja hallita sen diagnostiikka
    • hallita akuutin glaukoomakohtauksen ensihoidon periaatteet.
  • Tässä suosituksessa käsiteltävän avokulmaglaukooman diagnostiikkaan ja seurantaan sen sijaan tarvitaan erikoislaitteistoa ja -osaamista.
  • On tärkeää tiedostaa, että normaali keskeinen näöntarkkuus ja viitealueella oleva silmänpaine (10–21 mmHg) eivät sulje pois avokulmaglaukoomaa.
  • Terveyskeskuksissa silmänpaineen mittaukseen soveltuu kimmoketonometri.
  • Sormiperimetrian avulla on mahdollista todeta vain hyvin pitkälle edenneet glaukooman aiheuttamat näkökenttäpuutokset.
  • Paikallisesti käytettävät glaukoomalääkkeet voivat aiheuttaa myös systeemisiä haittavaikutuksia. Ks. kappale Glaukoomalääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot ja lisätietoaineisto «Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)»1.
  • Yleislääkärin on hyvä muistaa glaukooman mahdollisuus erityisesti riskiryhmiin (ks. taulu 2 «hoi37030i.pdf»2, «Glaukooman riskitekijät»2) kuuluvilla potilaillaan ja ohjata heidät tarpeen mukaan silmälääkärin tutkimuksiin.
  • Yleislääkärin tehtävänä on varmistaa glaukoomalääkkeiden riittävyys ja se, että glaukoomapotilas on silmälääkärin seurannassa.
  • Jos potilaalle aiheutuu haittoja glaukoomalääkkeistä tai hänen silmänpaineensa tavoite ylittyy eikä potilas ole ollut yhteydessä erikoissairaanhoitoon, yleislääkärin on syytä konsultoida silmälääkäriä. Samoin on syytä tehdä tilanteessa, jossa hoito erikoissairaanhoidossa on päättynyt, mutta edellä mainitut ongelmat tulevat esiin.
    • Jos potilaalla on edelleen hoitosuhde erikoissairaanhoitoon, yleislääkäri voi myös neuvoa häntä olemaan itse sinne yhteydessä, jos arvioi potilaan siihen kykenevän.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Glaukoomaseura ry:n asettama työryhmä

Glaukooma-suosituksen historiatiedot «Glaukooma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»88

Puheenjohtajat:

Mika Harju, LT, apulaisprofessori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen keskussairaala, silmäklinikka

Sanna Leinonen, LT, silmätautien erikoislääkäri; Tays:n Silmäkeskus ja Tampereen yliopisto

Jäsenet:

Juha Hagman, LT, silmätautien erikoislääkäri; Etelä-Pohjanmaan keskussairaala

Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja

Marja Honkamo, LT, silmätautien erikoislääkäri; OYS:n silmätautien klinikka

Liisa Marttila, LL; KYS:n silmätautien klinikka

Marko Määttä, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri; Mehiläinen

Ville Saarela, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; OYS:n silmätautien klinikka

Anu Vaajanen, LT, silmätautien erikoislääkäri; Mehiläinen ja Terveystalo

Eija Vesti, LT, professori, ylilääkäri; TYKS:n silmätautien klinikka ja Turun yliopisto

Asiantuntijat:

Asiantuntijat eivät ole osallistuneet päätöksentekoon hoitosuosituksen sisällöstä ja muotoiluista.

Potilasviiteryhmän jäsenet:

Anitta Tähti-Niemi, Kuusankoski; Glaukoomayhdistys ry

Kirsti Kuisma, Helsinki; Glaukoomayhdistys ry

Ritva Kivimäki, Pirkkala; Glaukoomayhdistys ry, / yhdistyksen puheenjohtaja

Heli Venho, Turku; Glaukoomayhdistys ry

Arja Hellsten, Turku; Glaukoomayhdistys ry

Irmeli Lundström, Espoo; Glaukoomayhdistys ry

Kirsi Tarnanen; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, potilaiden osallisuutta tukeva toimittaja, viiteryhmän sihteeri

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 28.3.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Juha Hagman: Sivutoimet: yksityisvastaanotto.

Mika Harju: Sivutoimet: apulaisprofessori; Helsingin yliopisto, yksityislääkäri; Silmäsairaala Valo. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Santen, Allergan. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Santen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Silmä- ja kudospankkisäätiö, hallintoneuvoston jäsen; Suomen Glaukoomaseura, hallituksen puheenjohtaja; Silmälääkäriyhdistys, hallituksen puheenjohtaja; Silmäsäätiö, hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Silmäsairaala Valo Oy, Näkökyky MH Oy.

Marja Honkamo: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen Oulu, Lakeuden Optiikka, Rajan Optiikka. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Thea, Santen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Glaukoomaseura ry, hallituksen jäsen. Muut palkkiot: Luentopalkkiot yht. 2 000 €.

Jorma Komulainen: Sivutoimet: konsultoiva lastenendokrinologi; Eksote. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Professio. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Guidelines International Network Nordic: Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto: hallituksen varapuheenjohtaja; ITLA: hallituksen varajäsen. Ohjaushankkeet: STM: Palveluvalikoimaneuvosto (pysyvä asiantuntija); STM: Kuntoutukseen ohjautumisen ohjausryhmä (jäsen); Fimea: Lääkeinformaatioverkoston ohjausryhmä (jäsen); THL: TOIMIA-ohjausryhmä (jäsen syksyyn 2019 saakka). Muut sidonnaisuudet: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA; PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN; ITLA, hallituksen varajäsen (vuoden 2021 loppuun saakka); ITLA, Kasvun tuki -toimitusneuvoston jäsen.

Sanna Leinonen: Sivutoimet: 2020– kliininen opettaja; Tampereen yliopisto. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: luentoja: Santen, Abbvie/Allergan, Thea, SanofiGenzyme, asiantuntija: Abbvie v 2016.

Liisa Marttila: Sivutoimet: silmätautien erikoislääkäri; yksityisvastaanotto Silmäasemat Savon alue. Muut sidonnaisuudet: Clinipower Finland Oy, hallituksen varajäsen.

Marko Määttä: Sivutoimet: silmälääkärin vastaanottotoiminta

Ville Saarela: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia

Anu Vaajanen: Sivutoimet: Silmä- ja näkötutkimuskeskus SILK; lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta, Tampereen Yliopisto ja Tampereen Silmälääkärikeskus. Tutkimusrahoitus: Apuraha: Glaukoomatukisäätiö Lux, Silmäsäätiö. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Potilasvakuutuskeskus ja Santen Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Glaukoomaseuran hallitus ja Lääkäriliiton Yksityissektorijaosto.

Eija Vesti: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Aava Kamppi, Helsinki. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Allergan, Bayer, Chiesi Pharma, Novartis, Santen, Thea. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Thea. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: UEMS Section of Ophthalmology, rahastonhoitaja.

Kirjallisuusviite

Glaukooma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Glaukoomaseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

A

Age as a risk factor

Age is a risk factor for glaucoma.

A

Effectiveness of IOP lowering by medications and laser trabeculoplasty

Laser and medical therapy seem to induce similar IOP lowering effect.

A

Intraocular pressure as a risk factor

Although in cross-sectional population studies the intraocular pressure (IOP) is normal in half of the patients with glaucoma, the risk for development of glaucomatous abnormalities increases with elevated IOP, especially with IOP >30 mmHg.

B

Effectiveness of IOP lowering by glaucoma surgery

Although surgical treatment seems to reduce intraocular pressure more than medical (or laser treatment [Y78]), the rate of progression seems to somewhat less after surgery only in far advanced glaucoma. Initially, surgically treated patients complain more about local eye problems and need more cataract surgery than medically treated patients. However, after five years the need for cataract surgery does not differ between the two groups.

B

Effectiveness of IOP lowering in glaucoma

Lowering of IOP seems to delay the progression of glaucomatous abnormalities in open angle glaucoma.

B

Effectiveness of medications in lowering IOP

Prostaglandins reduce IOP more than other monotherapies, followed by timolol.

B

Exfoliation as a risk factor

Exfoliation together with increased IOP seems to increase the risk of glaucoma.

B

Optic disc hemorrhage as a risk factor

Optic disc hemorrhage seems to increase the risk for glaucoma.

B

Prevalence of glaucoma

Among individuals over the age of 50 years the prevalence of glaucoma is ca 2%, increasing to >3% in the age group over 75 years.

C

Ethnicity as a risk factor

Black ethnicity may increase risk for glaucoma.

C

Family history as a risk factor

Positive family history may increase the risk for glaucoma.

C

Myopia as a risk factor

Myopia may increase the risk of glaucoma.

Glaukooma Vältä viisaasti -suositukset
Glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteet
Glaukooman hoidon tavoitetaso
Glaukooman hoitosuunnitelma
Glaukooman riskitekijät
Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka
Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta
Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin
Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta