Glaukooma
Ota käyttöön
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00068»1
- Taulu 1: Glaukooman hoidon tavoitetaso «hoi37030l.pdf»1
- Taulu 2: Glaukooman riskitekijät «hoi37030i.pdf»2
- Taulu 3: Glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteet «hoi37030j.pdf»3
- Taulu 4: Glaukooman hoitosuunnitelma «hoi37030m.pdf»4
- Taulu 5: Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka «hoi37030k.pdf»5
- Taulu 6: Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta «hoi37030p.pdf»6
- Taulu 7: Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin «hoi37030o.pdf»7
- Taulu 8: Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta «hoi37030n.pdf»8
- Taulu 9: Glaukooma Vältä viisaasti -suositukset «hoi37030q.pdf»9
- Lisätietoa: Glaukoomalääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot (englanniksi) «Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)»1
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Diagnostiikan, hoidon ja seurannan suositukset on koottu tauluihin.
- Taulu 1: Glaukooman hoidon tavoitetaso «hoi37030l.pdf»1
- Taulu 2: Glaukooman riskitekijät «hoi37030i.pdf»2
- Taulu 3: Glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteet «hoi37030j.pdf»3
- Taulu 4: Glaukooman hoitosuunnitelma «hoi37030m.pdf»4
- Taulu 5: Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka «hoi37030k.pdf»5
- Taulu 6: Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta «hoi37030p.pdf»6
- Taulu 7: Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin «hoi37030o.pdf»7
- Taulu 8: Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta «hoi37030n.pdf»8
- Taulu 9: Glaukooma Vältä viisaasti -suositukset «hoi37030q.pdf»9
Tiivistelmä ja potilasversio
Suosituksen tiivistelmä «Glaukooma»1
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Glaukooma (silmänpainetauti)»2 ja ruotsiksi «Glaukom (ögontryckssjukdom)»3
Tavoitteet ja rajaukset
- Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää ja edistää yhdenvertaisten, kustannusvaikuttavien
glaukooman hoitokäytäntöjen soveltamista vastaamalla seuraaviin kysymyksiin:
- Mitkä tekijät lisäävät glaukoomaan sairastumisen riskiä?
- Mitä tutkimuksia glaukoomadiagnoosia varten tarvitaan?
- Kannattaako glaukoomaa seuloa?
- Mikä on silmänpaineen alentamisen vaikutus glaukoomapotilailla ja okulaarista hypertensiota sairastavilla: voidaanko muutosten etenemistä tai glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ehkäistä?
- Mitkä hoitomuodot laskevat silmänpainetta, ja millaisia haittavaikutuksia niillä on?
- Mikä on hoidon tavoite, ja minkälaisia hoito- ja seurantasuunnitelmia tulisi noudattaa?
- Mitä tutkimuksia ja kuinka usein glaukoomapotilaiden seurannassa tulisi tehdä?
- Millaisia ovat aggressiivista tai pitkälle edennyttä tautimuotoa sairastavien hoito ja seuranta?
- Mitä menettelytapoja tulisi välttää?
- Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa.
- Tekstiosuus kattaa tiivistelmän 13 näytönastekatsauksesta ja useista lisätietoaineistoista.
- Työryhmän suositukset käytännön menettelytavoiksi esitetään 9 taulussa (ks. «hoi37030l.pdf»1, «hoi37030i.pdf»2, «hoi37030j.pdf»3, «hoi37030m.pdf»4, «hoi37030k.pdf»5, «hoi37030p.pdf»6, «hoi37030o.pdf»7, «hoi37030n.pdf»8, «hoi37030q.pdf»9 ).
- Suosituksessa nimitys avokulmaglaukooma kattaa
- primaarisen avokulmaglaukooman
- pseudoeksfoliatiivisen glaukooman
- normaalipaineisen glaukooman.
- Lisäksi käsitellään okulaarista hypertensiota (kohonnut silmänpaine ilman rakenteellisia ja toiminnallisia vaurioita).
- Tarkastelun ulkopuolelle jäävät
- sulkukulmaglaukooma
- pigmenttiglaukooma ja muut sekundaariset glaukoomat
- synnynnäinen glaukooma
- nuoruusiän glaukooma.
Keskeinen sisältö
- Suurimmalla osalla potilaista avokulmaglaukooma etenee hitaasti.
- Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on hyvin korkeapaineiset silmät (silmänpaine ≥ 30 mmHg).
- Lisäksi sairaus saattaa edetä nopeasti matalillakin paineilla joillakin potilailla, joita tulee seurata ja hoitaa tiiviimmin kuin tavanomaista hitaasti etenevää glaukoomaa sairastavia.
- Hoidon ensisijaisena tavoitteena on ehkäistä merkittävää toiminnallisen näkökyvyn heikkenemistä.
- Satunnaistettuja tutkimuksia, jossa näkövammaisuus olisi päätetapahtumana, ei kuitenkaan ole julkaistu.
- Näkövammaisuuden ehkäisemisen sijasta valtaosa tutkimuksista on keskittynyt hoidon silmänpainetta alentavan tehon arvioimiseen ja vertailemiseen.
- Silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi glaukooman ainoa hoitomuoto.
- Hoitomuotoa valittaessa tulee huomioida myös haittavaikutukset ja kustannukset.
- Hoidon vaikuttavuutta seurataan silmänpaineen alenemisen lisäksi
- näköhermon pään ja hermosäiekerroksen kuvantamisella
- näkökenttätutkimuksella.
- Jos vauriot lisääntyvät tai silmänpaine ei laske riittävästi, hoitoa on tehostettava huomioiden potilaan ikä, taudin vaikeusaste molemmissa silmissä ja muut sairaudet.
- Seurannassa rakenne- ja toimintamuutokset ilmaantuvat ja etenevät tyypillisesti eri tahtiin. Viive voi olla jopa useita vuosia.
- Hoidon perustana olevat diagnostiset testit ja tutkimuslaitteet voivat antaa toisistaan poikkeavia löydöksiä sekä diagnoosin että sairauden etenemisen osalta.
- Testien tarkkuus ja herkkyys vaihtelevat eri vertailutesteissä huomattavasti.
- Ei ole julkaistu satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa vähentäisi glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa.
- Diagnostisten testien arviointia vaikeuttavat kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski.
- Koska glaukoomadiagnoosin varmentaminen edellyttää todettujen vaurioiden etenemistä seurannassa, kultaiseksi standardiksi soveltuu parhaiten pitkäaikaisseuranta.
- Glaukooman tärkeimmät riskitekijät ovat, ks. taulu 2 «hoi37030i.pdf»2, «Glaukooman riskitekijät»2
- kohonnut silmänpaine (vaikka se on viitealueella puolella potilaista) «Although in cross-sectional population studies the intraocular pressure (IOP) is normal in half of the patients with glaucoma, the risk for development of glaucomatous abnormalities increases with elevated IOP, especially with IOP >30 mmHg.»A
- korkea ikä «Age is a risk factor for glaucoma.»A
- eksfoliaatio (mykiön hilsetys) yhdessä kohonneen silmänpaineen kanssa «Exfoliation together with increased IOP seems to increase the risk of glaucoma.»B
- näköhermon pään verenvuoto «Optic disc hemorrhage seems to increase the risk for glaucoma.»B.
- Lisäksi glaukooman riskiä saattavat suurentaa
- likitaittoisuus «Myopia may increase the risk of glaucoma.»C
- sukurasitus «Positive family history may increase the risk for glaucoma.»C
- afrikkalainen etninen tausta «Black ethnicity may increase risk for glaucoma.»C
- alentunut perfuusiopaine «Perfusion pressure»2.
Taudinkuva ja epidemiologia
- Glaukooma on näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa sairaudelle tyypillisiä vaurioita
- näköhermon päähän
- hermosäiekerrokseen
- näkökenttään.
- Valtaosalla glaukoomapotilaista tautimuutokset etenevät hitaasti vuosien kuluessa.
- Pienellä osalla tauti voi kuitenkin johtaa vakaviin vaurioihin jopa muutamassa kuukaudessa.
- On tärkeää organisoida toiminta siten, että suuren riskin tapaukset löydetään ajoissa.
- Suuren riskin potilaat on suosituksessa käsitelty omana ryhmänään.
- Glaukooman riski suurenee ikääntymisen myötä merkittävästi.
- Glaukooman esiintyvyys yli 50-vuotiailla on noin 2 %, «Undiagnosed glaucoma»3, «Among individuals over the age of 50 years the prevalence of glaucoma is ca 2%, increasing to >3% in the age group over 75 years.»B ja yli 75-vuotiailla yli 3 % «Prevalence of open angle glaucoma»4.
- Kehittyneissäkin maissa vain alle puolet potilaista tietää sairastavansa glaukoomaa «Undiagnosed glaucoma»3.
- Avokulmaglaukooma on iäkkäillä silmänpohjan ikärappeuman jälkeen toiseksi yleisin rekisteröidyn näkövammaisuuden syy Suomessa «https://www.nkl.fi/fi/nakovammarekisterin-vuosikirja»2.
- Vuoden 2020 lopussa lähes 101 000 henkilöä käytti Kela-korvattuja glaukoomalääkkeitä «http://www.kela.fi/tilastojulkaisut_suomen-laaketilasto»3.
- Suomessa hoidossa olevista potilaista 84 % oli ≥ 65-vuotiaita vuonna 2019.
- Tilastojen ulkopuolella on lisäksi suuri ryhmä henkilöitä, joilla on riskitekijöitä
tai joiden epäillään sairastavan glaukoomaa.
- Myös nämä henkilöt voivat tarvita harvakseltaan seurantaa, koska osalle voi myöhemmin kehittyä glaukooma.
Riskitekijät
- Ks. taulu 2 Glaukooman riskitekijät «hoi37030i.pdf»2, «Glaukooman riskitekijät»2.
- Ainakin puolella glaukoomapotilaista silmänpaine on "normaali" eli tilastollisesti määritetyllä 10–21 mmHg:n viitealueella.
- Glaukoomavaurioiden riski kasvaa, kun silmänpaine nousee (erityisesti ≥ 30 mmHg) «Although in cross-sectional population studies the intraocular pressure (IOP) is normal in half of the patients with glaucoma, the risk for development of glaucomatous abnormalities increases with elevated IOP, especially with IOP >30 mmHg.»A.
- Jos arvot ovat pienempiä (< 30 mmHg), okulaarisen hypertension muuttumista glaukoomaksi ennustaa silmänpaineen ohella parhaiten potilaan ikä. Mitä vanhempi henkilö, sitä suurempi riski «Risk factors for OHT converting to glaucoma»5, «Age is a risk factor for glaucoma.»A.
Diagnostiikka
- Glaukoomadiagnoosi ja sen luokittelu perustuvat
- näköhermon pään
- hermosäiekerroksen
- näkökentän
- silmänpaineen ja
- kammiokulman tutkimiseen.
- Diagnoosikriteereistä ei kuitenkaan ole yksiselitteisiä ja yleisesti hyväksyttyjä määritelmiä «Effectiveness of diagnostic tests»6.
- Taulussa 3 «hoi37030j.pdf»3, «Glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteet»3 esitetään suositus diagnoosin perusteista.
Silmänpaine
- Kaikkien silmäpainemittareiden lukemissa on huomattavaa vaihtelua, myös kultaisena
standardina pidetyn Goldmannin applanaatiotonometrin «Variability of tonometers»7, «Silmänpainemittarit»8, «Goldmannin applanaatiotonometrian virhelähteet»9.
- Tutkimustulosten arviointia haittaa epätarkka raportointi.
- Silmänpaineen vuorokausivaihtelun merkitys ja mittaamisen hyödyllisyys glaukooman etenemisen kannalta on epävarma «Diurnal variation of IOP»10.
- Vaikka paksu sarveiskalvo suurentaa ja ohut sarveiskalvo pienentää silmänpainelukemia, paksuuden vaikutuksesta mittaustuloksiin ei ole yleisesti hyväksyttyä muuntotaulukkoa «Conversion equations for CCT»11.
- Lisäksi sarveiskalvon paksuuden mittaamiseen käytettyjen laitteiden antamat lukemat poikkeavat toisistaan eivätkä ole vertailukelpoisia.
- Sarveiskalvon paksuudella korjattu silmänpainelukema ei paranna glaukooman kehittymisen riskiennustetta okulaarisessa hypertensiossa «Effectiveness of corrected CCT measurements»12.
- Sarveiskalvon paksuuden merkitys itsenäisenä riskitekijänä on epäselvä, mutta ohut sarveiskalvo korkeaan silmänpaineeseen liittyen assosioituu lisääntyneeseen glaukooman kehittymisen riskiin «CCT as independent risk factor»13.
- Sarveiskalvon paksuuden mittaamisen näkövammaisuutta ehkäisevästä vaikutuksesta glaukooman diagnostiikassa ei ole tutkimusnäyttöä.
Kammiokulman tutkiminen (gonioskopia)
- Kammiokulman tutkiminen goniolinssin avulla on välttämätön diagnostinen tutkimus avo- ja sulkukulmaglaukooman erottamiseksi toisistaan.
- Useista eri kammiokulman avoimuutta kuvaavista luokituksista Suomessa käytetään Schafferin luokitusta.
- Uusien kammiokulman kuvantamislaitteiden tuloksissa on vaihtelua «Variability of automated imaging instruments»14, eikä niiden kliinisestä merkityksestä gonioskopian lisänä ole riittävää näyttöä «Anterior chamber angle evaluation with iamging tests»15.
Rakenne- ja näkökenttämuutosten diagnostiikka
- Satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa ja diagnostiikassa vähentäisi glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu.
- Diagnostisten testien arviointia vaikeuttavat kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski «Effectiveness of diagnostic tests»6.
- Koska glaukoomadiagnoosin varmentaminen edellyttää todettujen vaurioiden etenemistä seurannassa, kultaiseksi standardiksi soveltuu parhaiten pitkäaikaisseuranta.
- Silmän rakennetta ja toimintaa raportoivissa tutkimuksissa esiintyy vaihtelua, joka
johtuu
- menetelmistä
- vertailuaineistosta
- tutkittavista
- arvioijista
- taudin vaikeusasteesta.
- Vaikka diagnostiikan osuvuus saattaa kasvaa, kun yhdistetään usealla eri tutkimusmenetelmällä saatua tietoa, näyttö optimaalisesta testiyhdistelmästä on puutteellinen «Glaukoomadiagnostiikan osuvuus»16.
- Näyttöä tutkimusmenetelmien yhdistämisen tarpeesta ja soveltamisesta on seuraavasti:
- Näköhermon pään (esim. cup/disc-suhde) mittauksilla ei saavuteta riittäviä herkkyyden ja tarkkuuden arvoja «Cup to disc ratio»17.
- Poikkileikkaustutkimuksissa eri arvioijien valokuvista suorittaman kvalitatiivisen analyysin yhtenevyys (kappakerroin) on keskimäärin 0,7 (0,5–0,9) «Interobserver variability if evaluating cross-sectioanl images»18.
- Myös eri automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulokset diagnoosin ja etenemisen osalta poikkeavat toisistaan «Interobserver variability if evaluating cross-sectioanl images»18.
- Kliinikoiden yhtenevyys muutosten etenemisen arvioinnissa papillakuvista on keskimäärin 72 % (54–92 %) «Variability in evaluating ONH progression»19.
- Hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutokset tulevat seurannassa tyypillisesti esiin eri aikoina (1–6 vuoden viiveellä), ja niiden korrelaatio yksittäisenä ajankohtana on huono «Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys»20.
- Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat eri vertailutesteissä huomattavasti. Tutkimusasetelmiin liittyy huomattava harhan riski «Variability of visual filed examinations»21.
- Yhden poikkeavan näkökenttälöydöksen merkitys on rajallinen «Visual field examination»22, ks. taulu 5 tutkimuslöydösten diagnostiikasta «hoi37030k.pdf»5, «Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka»4.
- Koska rakennevauriot papillassa ja hermosäiekerroksessa yleensä edeltävät näkökenttäpuutoksia, näkökenttä voi olla normaali, vaikka näköhermossa ja hermosäiekerroksessa olisi jo rakennevauriota «Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys»20.
- Seurannan alkuajankohdan ja pituuden vaihtelu eri tutkimuksissa ja kliinisessä seurannassa vaikuttavat siihen, mikä muutos voidaan havaita ensin.
- Tutkimuslöydösten käyttö glaukoomadiagnostiikassa esitetään taulussa 5 «hoi37030k.pdf»5, «Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka»4.
Rakenteellisten muutosten arviointi
- Sekä kliinisen tutkimuksen että automatisoitujen kuvantamistutkimusten herkkyys ja
tarkkuus vaihtelevat eri vertailutestien välillä.
- Tutkimusasetelmiin liittyy huomattava harhan riski «Variability in structural evaluation»23.
Näköhermon pää
- Kliinistä diagnostiikkaa ja seurantaa ajatellen näköhermon pään sanallinen kuvaus,
cup/disc-suhteen arvioiminen (keskuskuopan suhde papillan läpimittaan) tai piirros
eivät ole yhtä hyödyllisiä menetelmiä kuin näköhermon pään kuvaaminen digitaalikameralla.
- Esimerkiksi yli 80 % valokuvissa löydetyistä näköhermoon pään verenvuodoista voi jäädä kliinisessä tutkimuksessa havaitsematta «Evaluation of optoc nerve head»24.
- Vaikka digitaalikameralla otettujen silmänpohjakuvienkin optimaalinen hyödyntäminen edellyttää tulkitsijalta erityistä perehtyneisyyttä, niitä ei myöskään voi korvata automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulosteilla, joissa eivät näy esimerkiksi näköhermon pään verenvuodot.
- Normaalin papillan ulkonäkö vaihtelee suuresti papillojen kokoerojen vuoksi «Papillan muoto ja koko»25.
- Cup/disc-suhde vaihtelee normaaliväestössä 0:sta jopa 0,9:ään, mikä rajoittaa sen kykyä erotella terveet sairaista «Näköhermonpää ja glaukooma»26.
- Ison papillan normaalikin keskuskuoppa voi herättää herkästi epäilyn glaukoomasta.
- Pieni papilla on puolestaan salakavalampi, koska alkuvaiheen vaurio saattaa siinä jäädä kokonaan havaitsematta.
- Glaukoomapotilaiden näköhermon päässä todettava verenvuoto ennakoi yleensä glaukoomavaurion paikkaa ja etenemistä hermosäiekerroksessa, papillassa ja näkökentissä.
- Papillan verenvuotoja esiintyy enemmän normaalipaineisessa glaukoomassa kuin korkeapaineglaukoomassa.
- Silmänpainetta alentavan hoidon vaikuttavuus vuotojen esiintymiseen on epäselvä.
- Peripapillaarista atrofiaa esiintyy glaukoomapotilailla enemmän kuin normaaliväestössä, mutta sen merkitys tautimuutosten etenemisen ja etiologian osalta on epäselvä eikä sen avulla pystytä erottelemaan terveitä sairaista «Glaukoomapotilaiden peripapillaarinen atrofia»27.
Hermosäiekerros
- Hermosäiekerroksen kuvaaminen digitaalikameralla voi tukea glaukoomadiagnostiikkaa etenkin silloin, kun papilla on tavanomaista suurempi tai pienempi.
- Hermosäiekuvassa voidaan havaita muutoksia jo ennen kuin ne ovat todettavissa papillassa tai näkökentässä «Photography of the nerve fibre layer»28. Ks. myös hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutosten yhtenevyys «Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys»20
- Näyttö digitaalikameralla otettujen hermosäiekuvien riittävästä tarkkuudesta ja herkkyydestä on puutteellista sekä seulonnassa «Nerve fiber layer photography in population based screening studies.»29 että diagnostiikassa «Photography of the nerve fibre layer»28.
Automatisoidut kuvantamislaitteet
- Automatisoitujen kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta (glaukooman aiheuttaman näkövammaisuuden vähentäminen) ja kustannusvaikuttavuudesta diagnostiikassa ei ole tutkimusnäyttöä eikä myöskään niiden hyödystä olemassa olevien diagnostisten menetelmien lisänä tai korvaajana «Effectiveness of diagnostic tests»6.
- Vaikka näyttö automatisoitujen kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta on puutteellinen, markkinoilla nykyisin olevista silmänpohjan kuvantamislaitteista valokerroskuvaus (optical coherence tomography) saattaa täydentää glaukooman diagnostiikkaa ja seurantaa digitaalisella kameralla otettujen papilla- ja hermosäievalokuvien rinnalla «Effectiveness of diagnostic tests»6.
- Koska myös automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulosteiden tulkinta vaatii erityistä
harjaantumista, perinteisten kliinisten arviointitaitojen kehittäminen ja ylläpitäminen
on edelleen tarpeen ja oleellista.
- Diagnoosia ei tule tehdä pelkästään digitaalisten tulosteiden patologiaan tai normaaliuteen viittaavien värien perusteella.
- Tulkitsijan tulee kyetä tunnistamaan erilaiset artefaktat todellisista kliinisesti merkittävistä muutoksista.
- Automatisoitujen digitaalisten kuvantamislaitteiden normaaliaineistot eivät ole kattavia.
- Toistaiseksi ei tiedetä, millainen muutos automatisoidussa digitaalisessa kuvantamisessa edustaa kliinisesti merkittävää diagnoosia tai taudin etenemistä «Variability of automated imaging instruments»14.
- Lisäksi elinikäisen sairauden seurannalle automatisoitujen kuvantamistekniikoiden ja tulosteiden nopea kehittyminen ja tallentaminen muodostavat haasteen, koska uusimpien kuvantamislaitteiden tuloksia ei voida verrata aiempiin. Tämän takia näköhermon pään ja/tai hermosäiekerroksen kuvaaminen digitaalikameralla on edelleen tarpeen.
Näkökenttätutkimus
- Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat eri testien ja laitteiden välillä.
- Tutkimusasetelmiin liittyvät huomattavat harhan riskit on huomioitava «Variability of visual filed examinations»21.
- Kirjallisuudessa on esitetty lukuisia erilaisia näkökenttäpuutoksen määritelmiä. Ks. lisätietoaineiston taulukko 1 «Landmark trials: Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit»30.
- Diagnostiikkaa ja taudin etenemisen arviointia varten näkökenttätutkimuksen tulisi olla mahdollisimman luotettava ja toistettava.
- Näkökenttätutkimus on potilaan vasteesta riippuvainen testi, jossa esiintyy vaihtelua
sekä testausten aikana että eri testauskertojen välillä «Variability of visual field examinations»31.
- Seurannan aikana tutkimusten tulkinnassa on huomioitava oppimisvaikutus.
- Koska näkökenttätutkimuksen strategia vaikuttaa mittaustulokseen, näkökenttää kannattaa seurata saman laitteen samalla ohjelmalla.
- Useissa pitkäaikaisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa (esim. EMGT, OHTS, CIGTS) on käytetty nykyistä hitaampia kynnysarvostrategioita «Landmark trials: Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit»30.
- Nykyiset nopeammat testausstrategiat (esim. SITA Faster) edistävät hoitoon pääsyä, seurantaa ja potilaan kokemusta, ja niiden on raportoitu olevan riittävän tarkkoja «Faster»32.
- Lyhentyneen testausajan vaikutuksista glaukooman etenemisen varmistukseen tarvittavien näkökenttätutkimusten lukumäärään ei ole kuitenkaan toistaiseksi tutkimusnäyttöä.
- Kineettinen näkökenttätutkimus voi edelleen olla käyttökelpoinen perifeerisen näkökentän
tutkimisessa esimerkiksi
- glaukoomapotilaan ajokorttitutkimuksen yhteydessä (Goldmannin isopteri II/4)
- hyvin pitkälle edenneessä glaukoomassa.
- Hyvin pitkälle edenneessä glaukoomassa kannattaa käyttää 10 asteen kenttätutkimusta, jossa jäljellä olevan keskeisen kentän alueella on useita testipisteitä.
Seulonta
- Emme suosittele glaukooman kohdistamatonta seulontaa.
- Valtakunnallisen joukkoseulonnan vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta ei ole riittävää näyttöä «Cost-effecetiveness of screening»33.
- Yleisen väestöseulonnan esteenä on ollut sopivien menetelmien puuttuminen.
- Sekä digitaalikameralla otettujen silmänpohjakuvien että automatisoitujen kuvantamistutkimusten ja näkökenttien herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat «Variability in structural evaluation»23, «Variability of visual filed examinations»21.
- Väestötutkimusten mukaan ainakin puolella avokulmaglaukoomaa sairastavista tauti on toteamatta «Undiagnosed glaucoma»3.
- Seulonnalla pyritään
- löytämään oireettomasta väestöstä tai sen osasta jokin sairaus varhaisvaiheessaan, jotta hoito olisi mahdollisimman tehokasta, tai
- toteamaan keskimääräistä suurempi sairastumisalttius, jotta taudin synty voitaisiin estää.
- Glaukooman seulonnasta ei ole systemaattisia katsauksia, jotka osoittaisivat, että seulonnalla olisi suoraa tai epäsuoraa vaikutusta näkövammaisuuden tai glaukooman aiheuttamien rakenteellisten ja toiminnallisten vaurioiden ehkäisemiseen tai potilaille tärkeiden lopputulosten saavuttamiseen «Cost-effecetiveness of screening»33.
- Myöskään seulonnan kustannusvaikuttavuutta simuloivien mallien johtopäätökset eivät ole yhteneviä.
Silmänpainemittaus seulonnassa
- Silmänpaineen mittaus ei riitä glaukooman seulontaan «Intraocular pressure in screening»34.
- Aikuisväestöön kohdistuvassa glaukooman seulonnassa silmänpaine on normaali yli puolella
todetuista glaukoomatapauksista.
- Esimerkiksi Pohjois-Suomen kohorttitutkimuksessa ja Thessaloniki eye -tutkimuksessa silmänpaine oli normaali 89 %:lla seulonnan avulla löydetyistä uusista glaukoomapotilaista «Intraocular pressure in screening»34.
Silmänpohjan kliininen tutkimus seulonnassa
- Joukkoseulonnassa silmänpohjan kliininen tutkiminen oftalmoskoopilla on osoittautunut epäluotettavaksi «Variability in structural evaluation»23.
- Myös kokeneiden silmälääkäreiden tekemissä glaukoomamuutosten arvioinneissa on huomattavaa vaihtelua «Interobserver variability if evaluating cross-sectioanl images»18.
- Suuri osa näköhermon pään verenvuodoista jää kliinisessä tutkimuksessa huomaamatta «Evaluation of optoc nerve head»24.
Näköhermon pään valokuvaus digitaalikameralla seulonnassa
- Väestötutkimuksissa ei ole löytynyt selkeitä näköhermon pään rakennetta kuvaavia muuttujia, jotka erottelisivat glaukoomapotilaat riittävän hyvin terveistä «Cup to disc ratio»17.
Hermosäiekuvaus digitaalikameralla seulonnassa
- Pohjois-Suomen kohorttitutkimuksessa poikkeava hermosäiekerros oli tavallisin rakennevaurio alle 50-vuotiailla henkilöillä, joiden silmässä todettiin glaukooma «Nerve fiber layer photography in population based screening studies.»29. Ikääntymiseen liittyvät mykiömuutokset heikentävät hermosäiekerroksen näkyvyyttä «Nerve fiber layer photography in population based screening studies.»29.
- Myös valikoiduilla aineistoilla tehdyissä tutkimuksissa hermosäiekuvauksella on seulonnoissa löydetty varhaisia glaukoomamuutoksia.
Automatisoidut kuvantamislaitteet seulonnassa
- Kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta (glaukooman aiheuttaman näkövammaisuuden vähentäminen) ja kustannusvaikuttavuudesta seulonnassa ei ole tutkimusnäyttöä, eikä niiden hyötyä olemassa olevien diagnostisten menetelmien lisänä tai korvaajana ole osoitettu «Effectiveness of diagnostic tests»6.
Näkökenttätutkimus seulonnassa
- Tutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat vertailutesteittäin suuresti.
- Tutkimusasetelmiin liittyy huomattava harhan riski.
- Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat eri tutkimusten välillä suuresti «Variability of visual filed examinations»21.
Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus
- Vaikka lääke-, laser- ja leikkaushoidot laskevat silmänpainetta ja pienentävät rakenteellisten ja toiminnallisten vaurioiden etenemisen riskiä, tieto hoitojen suorasta vaikutuksesta näkövammaisuuden ehkäisemiseksi puuttuu «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
- Toistaiseksi julkaistu tieto kustannusvaikuttavuudesta perustuu ainoastaan muutamiin maakohtaisiin simulaatiomalleihin.
- Julkaistujen terveystaloustieteellisten simulaatiomallien mukaan glaukooman hoito olisi hoitamatta jättämiseen verrattuna kustannusvaikuttavaa esimerkiksi Yhdysvalloissa, Englannissa, Hollannissa ja Kiinassa «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
- Sen sijaan okulaarisen hypertension hoidon aloitusta simuloivien mallien tulokset poikkeavat toisistaan maittain ja sen mukaan, minkälaisia arvioita mallintamisessa on käytetty glaukooman synnyn ja näkövammaisuuden osalta «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
- Kaikissa simulaatiotutkimuksissa on käytetty satunnaistetuissa tutkimuksissa julkaistuja optimaalisia kliinisiä tietoja, jotka eivät vastaa arkista glaukooman hoitoa esimerkiksi tiukkojen mukaanotto- ja poissulkukriteerien sekä tiheiden seurantojen vuoksi.
- Satunnaistetuissa tutkimuksissa sekä potilaiden hoitoon sitoutuminen että ammattilaisten hoitoprotokollan noudattaminen ovat parempia kuin jokapäiväisessä kliinisessä työssä.
- Lisäksi satunnaistetuissa tutkimuksissa tulokset on raportoitu ainoastaan potilaan yhdestä silmästä, josta ei ole aina raportoitu, onko kyseessä potilaan parempi vai huonompi silmä. Toisin sanoen toisen silmän arvot on simuloitu tai jätetty huomiotta eivätkä ne perustu julkaistuun tietoon.
- Koska tiedot sekä glaukooman aiheuttamasta näkövammaisuudesta että hoitojen vaikutuksesta sen estämiseksi ovat puutteellisia, julkaistuissa simulaatiomalleissa on käytetty toisistaan poikkeavia arvioita näkövammaisuudesta ja hoitojen vaikutuksista.
- Myös tietoa eri glaukooma-asteiden vaikutuksesta elämänlaatuun on niukasti.
Näkövammaisuus
- Hoidon tavoitteena on glaukoomasta aiheutuvan näkövammaisuuden ehkäiseminen.
- Glaukooman tai okulaarisen hypertension hoidon vaikutuksesta ei kuitenkaan ole julkaistu seurantatutkimuksia, joissa tarkasteltavana olisi ollut näkövammaisuuden ehkäiseminen «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»35.
- Väestöpohjaisissa poikkileikkaustutkimuksissa 3–12 %:lla glaukoomapotilaista on todettu toisen tai kummankin silmän sokeutta tai näkövammaisuutta. Näkövammaisten osuus seulotuista on vaihdellut 0,03 %:sta 2,4 %:iin «Prevalence of visual disability in screening studies»36.
- Raportoinnin epätarkkuuden ja näkövammaisuuden toisistaan poikkeavien kriteerien takia tutkimustuloksiin on suhtauduttava varauksin.
- Suomen näkövammarekisterin poikkileikkaustutkimuksen mukaan glaukoomalääkkeitä käyttävistä
potilaista 1,5 % oli näkövammaisia glaukooman vuoksi vuonna 2019.
- Koska glaukoomalääkkeitä käyttävien joukossa on huomattava määrä potilaita, joilla ei ole glaukoomavaurioita, näkövammaisten suhteellinen osuus voi olla tätä suurempi «Prevalence of visual disability in screening studies»36.
- Joissakin rekisteritietoihin perustuvissa ja retrospektiivisissa aineistoissa on saatu selvästi suurempia näkövammaisuuslukuja glaukoomapotilailla (molemmat silmät 6 % 15 vuodessa ja 22 % 20 vuodessa ja toinen silmä 9 % 10 vuodessa, 15 % 15 vuodessa ja 54 % 20 vuodessa) «Prevalence of visual disability in screening studies»36.
Glaukooman hoito
- Koska silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi ainoa glaukooman hoitomuoto, valtaosa tutkimuksista on keskittynyt hoidon silmänpainetta alentavan tehon arvioimiseen ja vertaamiseen.
Hoidon teho avokulmaglaukoomassa
- Silmänpaineen alentaminen ilmeisesti ehkäisee glaukoomamuutosten etenemistä «Lowering of IOP seems to delay the progression of glaucomatous abnormalities in open angle glaucoma.»B.
Hoidon teho okulaarisessa hypertensiossa (kohonnut silmänpaine ilman rakenteellisia ja toiminnallisia vaurioita)
- Työryhmä ei suosittele okulaarisen hypertension rutiininomaista hoitoa. Hoitoa kannattaa kuitenkin harkita silmänpaineen ollessa 30 mmHg tai enemmän.
- Silmänpaineen vaihtelu ei ilmeisesti lisää glaukooman vaaraa okulaarisessa hypertensiossa «Variation on IOP may not increase risk of progression in ocular hypertensive patients.»38.
Silmänpaineen alentamiskeinot
- Glaukooman tavoitepainetasot esitetään taulussa 1 «hoi37030l.pdf»1, «Glaukooman hoidon tavoitetaso»5, ja hoitosuunnitelma taulussa 4 «hoi37030m.pdf»4, «Glaukooman hoitosuunnitelma»6.
- Ks. myös taulut 8 «hoi37030n.pdf»8, «Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta»7 ja 7 «hoi37030o.pdf»7, «Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin»8.
Lääkehoito
- Silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi ainoa glaukooman hoitomuoto.
- Vaikka joillakin lääkeaineilla toivotaan olevan vaikutuksia myös gangliosolujen elinkykyyn (ns. neuroprotektio), näyttö tällaisista vaikutuksista puuttuu «Neuroprotection»39.
- Järjestelmällisten katsausten mukaan prostaglandiinianalogit laskevat silmänpainetta muita monoterapioita enemmän «Prostaglandins reduce IOP more than other monotherapies, followed by timolol.»B.
- Eri prostaglandiinianalogien silmänpainetta laskevan tehon ei ole osoitettu eroavan kliinisesti merkittävästi «Comparison of prostaglandin analogues»40.
- Prostaglandiinien jälkeen timololi on muita valmisteita tehokkaampi «Prostaglandins reduce IOP more than other monotherapies, followed by timolol.»B.
Yhdistelmävalmisteet
- Yhdistelmävalmisteiden silmänpainetta alentavien vaikutusten erot ovat pieniä, mutta
- prostaglandiinianalogin ja beetasalpaajan yhdistelmät ilmeisesti alentavat painetta enemmän kuin muut yhdistelmät «Combination drugs in IOP reduction»41, «Fixed combination drugs»42.
- Prostaglandiinin ja timololin yhdistelmät saattavat olla hieman tehokkaampia ilta-annostelua kuin aamuannostelua käytettäessä, mutta ero on kliinisesti pieni «Combination of prostaglandin and timolol»43.
Hoitoon sitoutuminen
- Glaukoomapotilaiden hoitoon sitoutuminen on huono «Compliance with glaucoma medications»44. Potilaiden näkemyksiä hoitoon sitoutumisesta, hoidon tavoitteista ja toteutumisesta kuvataan lisätietoaineistossa «Potilasnäkökulmia glaukooman hoitoon»45.
- 5–80 % potilaista jättää noudattamatta lääkkeiden käytöstä annettuja ohjeita.
- Potilaiden tiedon lisäämisen vaikutus hoitoon sitoutumiseen on epäselvä «Effeceteiveness of guidance on compliance»46.
Glaukoomalääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot
- Kaikki glaukoomalääkkeet voivat aiheuttaa paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia «Side-effects of timolol»47.
- Yleisin lääkehaitta on paikallinen epäspesifi ärsytysreaktio tai toksinen reaktio, mutta allergiset reaktiot ovat harvinaisia brimonidiinia lukuun ottamatta «Brimodine and allergic reactions»48.
- Hyviä ja käyttökelpoisia testejä ei ole, vaan lääkeaine, jonka epäillään aiheuttavan ärsytystä, tulee vaihtaa.
- Systeemisestiturvallisimpia lääkeaineita ovat prostaglandiinianalogit ja paikalliset hiilihappoanhydraasin estäjät.
- Eniten systeemisiä haittavaikutuksia on beetasalpaajilla «Beta-blocker eye drops side effects»49 ja brimonidiinilla.
- Sidekalvopunoitusta esiintyy eniten, kun käytetään prostaglandiinianalogeja, ja vähiten, kun käytetään beetasalpaajia «Hyperemia caused by glaucoma medication»50.
- Leikattujen silmien prostaglandiinianalogihoitoon liittyy suurentunut värikalvotulehduksen
(0,2 %) ja makulaturvotuksen (0,1 %) riski.
- Leikkaamattomien silmien hoitoon ei ole todettu liittyvän vastaavaa riskiä «Risk fo uveitis and cystic macular oedema»51.
- Säilöntäaine bentsalkonikloridi saattaa aiheuttaa sekä allergisia että toksisia reaktioita «Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)»1, «Glaukooman lääkeainetaulukko»52.
- Kyynelkanavan tilapäisellä tai pysyvällä sulkemisella voidaan mahdollisesti vähentää glaukoomalääkkeiden systeemistä imeytymistä «Compression of the nasolacrimal duct»53.
- Glaukoomalääkkeillä voi olla paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia, jotka saattavat
olla vakavia «Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)»1:
- alfa-agonistit
- sydämen sykkeen hidastuminen ja verenpaineen lasku, uupumus, keskushermostovaikutukset ja yhteisvaikutukset keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden kanssa, vaikutus autolla-ajokykyyn
- suun ja nenän limakalvojen kuivuminen, makuhäiriöt
- follikulaarinen konjunktiviitti
- beetasalpaajat «Side-effects of timolol»47:
- sydämen sykkeen hidastuminen ja verenpaineen lasku, astman pahentuminen, huimaus, pahoinvointi, masennus, unihäiriöt
- ei tule määrätä potilaalle, jolla on astma, hidas syke, matala verenpaine, hoitamaton sydämen vajaatoiminta tai toisen tai kolmannen asteen AV-katkos
- limakalvojen kuivuminen ja kirvely sekä allergiset reaktiot
- systeemisesti käytettävät hiilihappoanhydraasin estäjät
- väsymys, huimaus, ruoansulatuskanavan häiriöt, metabolinen asidoosi, masennus, raajojen pistely, yliherkkyysreaktiot, hypokalemia, munuaiskivet, kihti, allergiset reaktiot, anafylaksia
- paikalliset hiilihappohydraasin estäjät
- makuhäiriöt, suun kuivuminen
- prostaglandiinijohdokset
- systeemiset haittavaikutukset ovat harvinaisia, maha-suolikanavan haittavaikutuksia saattaa esiintyä «Systemic side-effects of PGAs»54
- silmäripsien liikakasvu «Hyperpigmentation of skin and growth of eyelashes»55, kontaktiallergia, ihon ja värikalvon pigmentaatio «Increased iris pigmentation»56, «Hyperpigmentation of skin and growth of eyelashes»55
- sidekalvon punoitus «Ocular hyperaemia»57
- sarveiskalvon oheneminen «Effect of prostaglandin on CCT»58, haavaumat ja orbitarasvan atrofia «Periobitopathy»59
- parasympatomimeetit
- päänsärky hoidon alussa, muut systeemiset vaikutukset harvinaisia
- akkommodaatiohäiriöt nuorilla potilailla, näön hämärtyminen.
- alfa-agonistit
Kammiokulman laserhoito
- Lääke- ja laserhoito alentavat silmänpainetta yhtä paljon «Laser and medical therapy seem to induce similar IOP lowering effect.»A.
- Kun kammiokulman laserhoitoa annettiin primaarisena hoitomuotona, Light-tutkimuksessa 74 % potilaista ei tarvinnut lääkkeitä 3 vuoden aikana ja laserhoito oli kustannusvaikuttavaa lääkehoitoon verrattuna.
- Hoidon silmänpainetta laskevan vaikutuksen on arvioitu heikkenevän vuosittain noin 8 % «Argon, diode and seletive trabeculoplasty»60. Hoidon voi tarvittaessa toistaa.
- Lääkitystä tarvitaan yleensä primaarisen laserhoidon jälkeen vähemmän kuin silloin, jos hoito aloitetaan lääkkeillä «Argon, diode and seletive trabeculoplasty»60.
- Argon-, diodi- ja selektiivinen lasertrabekuloplastia ilmeisesti laskevat silmänpainetta yhtä paljon «Argon, diode and seletive trabeculoplasty»60.
- Lisätietoa aiheesta ks. «Argon and selective laser trabeculoplasty»61.
Syklofotokoagulaatio
- Lyhytaikaisten seurantatutkimusten mukaan kovakalvon läpi laserilla suoritettu syklofotokoagulaatio on useimmiten tehokas ja turvallinen hoito vaikeahoitoisissa glaukoomissa, mutta toimenpide joudutaan uusimaan usein «Cyclophotocoagulation»62.
Leikkaushoito
Leikkaushoidon teho
- Pitkälle edenneessä glaukoomassa primaarinen kirurginen hoito on lääkehoitoa tehokkaampi menetelmä alentamaan silmänpainetta ja estämään näkökenttävaurion etenemistä «Although surgical treatment seems to reduce intraocular pressure more than medical (or laser treatment [Y78]), the rate of progression seems to somewhat less after surgery only in far advanced glaucoma. Initially, surgically treated patients complain more about local eye problems and need more cataract surgery than medically treated patients.»B. Alkuvaiheen glaukoomassa eroa ryhmien välillä ei sen sijaan ole.
- Kirurgiseen hoitoon liittyy alussa enemmän silmäoireita kuin lääkehoitoon. Myös harmaakaihin kehitys nopeutuu leikkauksen jälkeen «Although surgical treatment seems to reduce intraocular pressure more than medical (or laser treatment [Y78]), the rate of progression seems to somewhat less after surgery only in far advanced glaucoma. Initially, surgically treated patients complain more about local eye problems and need more cataract surgery than medically treated patients.»B, mutta ero tasaantuu viiden vuoden kuluessa.
- Leikkaushoito laskee myös laserhoitoa enemmän silmänpainetta «Surgical vs. laser treatment»63.
- Näkökenttäpuutokset voivat edetä myös leikkaushoidon jälkeen (trabekulektomia) silmänpaineen alenemisesta huolimatta «Progression in surgically treated eyes»64, eikä tutkimuksissa ole löydetty silmänpaineen raja-arvoa, jonka alapuolella olisi kokonaan vältytty sairauden etenemiseltä.
Trabekulektomia
- Eri tutkimusten mukaan trabekulektomian jälkeen 26–98 % potilaista saavuttaa silmäpaineen tavoitetason 5 vuoden kuluessa «Trabeculectomy as glaucoma treatment»65.
- Pitkien seuranta-aikojen (10–15 vuotta) tuloksia on raportoitu vain retrospektiivisissa tutkimuksissa, joissa tiedot ovat epätäydellisiä suurimmalla osalla (70–96 %) potilaista «Trabeculectomy as glaucoma treatment»65.
Antimetaboliitit
- Mitomysiini C saattaa parantaa trabekulektomian onnistumista paineen alentamisessa yhden vuoden seurannassa suuren arpeutumisriskin potilailla ja niillä, joille ei ole tehty aiempia silmäleikkauksia «Mitomycin C in trabeculectomy»66.
- Mitomysiini C saattaa johtaa alempaan paineeseen kuin verrokeilla myös yhdistelmäleikkauksissa. Sen käyttö ei kuitenkaan parantanut onnistumista putkileikkauksissa «Mitomycin in aqueous shunt surgery»67.
- Mitomysiini C saattaa parantaa nonpenetroivan glaukoomaleikkauksen tulosta ilman, että komplikaatiotaajuus suurenee «Mitomycin in nospenetrating surgery»68.
- Mitomysiini C:n käyttö suurentaa harmaakaihin riskiä.
- Leikkauksen jälkeiset 5-fluorourasiili-injektiot saattavat parantaa trabekulektomian onnistumista yhden vuoden seurannassa suuren riskin potilailla ja niillä, joille ei ole tehty aiempia silmäleikkauksia «5-fluorouracil in trabeculectomy»69.
Putkileikkaukset
- Aiemmin leikatuilla potilailla Baerveldtin suntti ja trabekulektomia ilmeisesti laskevat
5 vuoden seurannassa painetta yhtä paljon, mutta leikkaus onnistuu useammin Baerveldtin
leikkauksella «Baerweldt shunt and trabeculectomy»70.
- Trabekulektomian jälkeen esiintyy enemmän hypotoniaa, mutta visuksen heikenemisessä ei ole eroa.
- Lisäleikkauksia voidaan tarvita useammin mitomysiini-trabekulektomian kuin putkileikkauksien jälkeen.
- Aiemmin leikkaamattomilla potilailla saavutettiin 3 vuoden seurannassa matalampi paine
trabekulektomialla kuin putkileikkauksilla ja trabekulektomiapotilaiden lääkkeiden
tarve oli vähäisempi.
- Määritellyt epäonnistumisen kriteerit täyttyivät yhtä usein molemmissa ryhmissä (28 % ja 33 %).
- Erilaisten putkileikkausten teho on 1–5 vuoden seurannassa ilmeisesti samankaltainen.
- Venttiilittömillä putkilla saavutetaan vuoden seurannassa matalampi painetaso kuin venttiilisillä, mutta vakavien, hypotoniaan liittyvien komplikaatioiden riski on suurempi «Shunts with or without valves»71.
Ei-penetroiva kirurgia
- Trabekulektomia on tehokkaampi laskemaan silmänpainetta kuin syvä sklerektomia, viskokanalostomia ja kanaloplastia. Kun trabekulektomiassa ja syvässä sklerektomiassa molemmissa käytettiin mitomysiini C:tä, eroa silmänpaineen alentamisessa ei ollut «Trabeculectomy Versus Nonpenetrating Surgeries»72.
- Trabekulektomian jälkeen esiintyy enemmän komplikaatioita (hypotonia, matala etukammio, hyfeema, suonikalvoston irtauma, kaihen kehitys) kuin syvän sklerektomian jälkeen «Non-filtering surgery vs. trabeculectomy»73.
Mini-invasiivinen glaukoomakirurgia (MIGS)
- Ei ole yhtenäistä kriteeristöä siitä, mitkä toimenpiteet määritellään MIGS-leikkauksiksi «Minimally invasive glaucoma surgery»74.
- Erityyppisten MIGS-leikkausten on raportoitu laskevan silmänpainetta ja vähentävän lääkityksen tarvetta.
- Näyttö MIGS-toimenpiteiden vaikuttavuudesta perinteisiin glaukoomaleikkauksiin ja
kaihileikkaukseen verrattuna on puutteellista.
- Tutkimustulosten arviointia vaikeuttavat pienet otoskoot, potilaiden valikointi, päätetapahtumien ja onnistumiskriteerien vaihtelu sekä tutkijoiden sidonnaisuudet.
Kaihileikkaus
- Glaukoomaa sairastamattomilla ja sellaisilla glaukoomapotilailla, joiden silmänpaine on ennen leikkausta matala tai lievästi kohonnut, kaihileikkaus (fakoemulsifikaatio + tekomykiö) voi laskea silmänpainetta 2–4 mmHg.
- Eksfoliaatiosilmissä silmänpaine voi laskea enemmän (4–6 mmHg). Silmänpaineen on havaittu laskevan enemmän silmissä, joissa paine ennen kaihileikkausta on korkea.
- Glaukoomapotilaan kaihileikkaukseen liittyy suurentunut postoperatiivisen painepiikin riski, etenkin eksfoliaatiosilmissä.
- Ongelmatonkin kaihileikkaus saattaa heikentää aiemman glaukoomaleikkauksen toimivuutta
ja nostaa silmänpainetasoa pitkäaikaisesti «The effect of phacoemulsification on intraocular pressure»75.
- Riski saattaa pienentyä, jos leikkausten välinen aika on yli 12 kuukautta.
Seuranta
- Satunnaistettuja tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seurannassa vähentäisi glaukooman
aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu «Monitoring of glaucoma»76.
- Diagnostisten testien arviointia vaikeuttavat kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski «Effectiveness of diagnostic tests»6.
Glaukoomamuutosten etenemisnopeus
- Glaukooma on yleensä hitaasti etenevä sairaus, jossa hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutosten etenemisnopeus vaihtelee suuresti ja muutosten etenemisen havaitsemiseen voi kulua useita vuosia «Glaucoma progression»77.
- Suurin osa glaukoomaa sairastavista hoidossa olevista ei sokeudu. Ensimmäisen näkökenttäpuutoksen ilmaantumisesta mahdolliseen sokeuteen kuluu hoitoa saavilla potilailla joidenkin tutkimusten arvioiden mukaan keskimäärin 30–40 vuotta. Toisaalta Ruotsissa on arvioitu, että hoidossa olevista potilaista noin 5–6 %:lla molemmat silmät sokeutuvat 10 vuodessa ja 13–14 %:lla 20 vuodessa «Glaucoma progression to blindness»78.
- Laserhoitoon yhdistetty monilääkitys voi hidastaa etenemisnopeutta monoterapiaan verrattuna 3 vuoden aikana «Argon, diode and seletive trabeculoplasty»60.
Etenemisalttius ja sitä lisäävät tekijät
- Merkittävällä osalla potilaista glaukoomamuutokset etenevät seurannan aikana «Prevalnec of progression»79.
- Etenemisen ilmaantuvuutta lisäävät «Risk factors for glaucomatous visual field progression»80
- korkea ikä
- näköhermon pään verenvuoto
- korkea silmänpaine diagnoosivaiheessa
- merkittävä näkökenttäpuutos diagnoosivaiheessa
- eksfoliaatio.
- Näkökenttäprogression ilmaantuvuus vaihtelee eri aineistoissa huomattavasti. 80 % heterogeenisyydestä selittyy vaihtelevista menetelmistä «Variabilityn in evaluating visual field progression»81.
- Silmänpaineen vuorokausivaihtelun merkitys ja sen mittaamisen hyödyllisyys glaukooman etenemisen kannalta on epävarmaa «Diurnal variation of IOP»10.
Rakenne- ja näkökenttämuutosten kliininen vastaavuus
- Hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutokset tulevat seurannassa tyypillisesti esiin eri aikoina (1–6 vuoden viiveellä), ja niiden korrelaatio yksittäisenä ajankohtana on huono «Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys»20.
- Näkökenttä voi olla papilla- ja hermosäiekerroksen vaurioitumisesta huolimatta normaali.
- Se, minkä testin tulos vaikuttaa muuttuvan ensimmäisenä, riippuu seuranta-ajan alkamiskohdasta ja seurannan pituudesta.
Automatisoidut kuvantamislaitteet ja progressio
- Etenemisen varmentaminen edellyttää aina huolellista arviota siitä, minkälainen muutos ylittää sekä potilaasta (esim. kaihi) että menetelmästä johtuvan vaihtelun ja edustaa todellista kliinisesti merkitsevää muutosta.
- Etenemisen arvioinnissa voidaan käyttää sekä trendi- että tapahtumatyyppistä analyysiä.
- Kun otetaan huomioon glaukooman elinikäisen seurannan tarve, tekniikan nopea kehitys vaikeuttaa seurantaa, koska uusia tuloksia ei aina ole mahdollista verrata aiempiin.
- Edellä mainitun takia pitkäaikaisen vertailtavuuden kannalta silmänpohjalöydösten dokumentoinnilla digitaalikameralla otettavien silmänpohjakuvien avulla on edelleen tärkeä rooli diagnostiikassa ja seurannassa.
- Vaikka automatisoitujen kuvantamislaitteiden mittausten toistettavuus on tärkeä tieto seurannassa, lukuisten eri mittareiden ja niiden vaihtelevien toistettavuuksien huomioiminen jokapäiväisessä työssä ei ole mahdollista «Effectiveness of diagnostic tests»6.
- Automatisoitujen kuvantamislaitteiden tulokset vaikuttavat poikkeavan toisistaan sekä diagnostiikassa että seurannassa «Effectiveness of diagnostic tests»6.
- On oleellista jatkuvasti arvioida paitsi sitä, minkälainen toiminta edustaa alidiagnostiikkaa ja -hoitoa, myös ylitestaamista ja -hoitoa, jotka voivat tarpeettomasti lisätä väärien positiivisten tulosten lukumäärää ja heikentää elämänlaatua «Economic considerations in glaucoma care»82.
Näkökenttätutkimusten taajuus
- Jos seurantaan käytetään pelkästään näkökenttätutkimuksia, kenttäpuutoksen etenemisen varmistus voi vaatia näkökenttätutkimuksen toistamista 2–6 kertaa silloinkin, kun näkökenttä on tutkittu saman laitteen samalla ohjelmalla «Visual field examination»22.
- Etenemisen arvioinnissa voidaan käyttää sekä trendi- että tapahtumatyyppistä analyysiä.
- Kun tutkimuksissa näkökenttätutkimus uusittiin etenemisen varmistamiseksi 1–2 kertaa, etenemistä ei yli puolella potilaista voitu todentaa «Repeated visual field examinations»83.
- Okulaarista hypertensiota sairastavilla toistettu näkökenttätutkimus tuottaa vain harvoin poikkeavan tuloksen 5 vuoden seurannassa «Repeated visual field examinations»83.
- Jos glaukoomaa seurataan pelkästään kenttien avulla ja näkökenttätutkimus tehdään kerran vuodessa, etenemisen havaitseminen voi kestää jopa 5 vuotta.
- On kuitenkin huomattava, että aiemmissa tutkimuksissa on käytetty tavanomaista kynnysarvo-ohjelmaa eikä uusien ja nopeiden ohjelmien vaikutuksesta testien taajuuteen ole näyttöä.
Näkökenttälöydösten etenemisen arviointi ja ilmaantuvuus
- Näkökenttäprogression etenemisen arvioinnissa voidaan käyttää useita sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia menetelmiä, mutta niiden keskinäistä paremmuutta glaukoomapotilaan elämänlaadun edistämiseksi ei ole voitu osoittaa «Methods to examine visual field progression»84.
- Kenttätutkimuksen tulisi olla sekä herkkä että tarkka, pystyä varmistamaan eteneminen muutamalla tutkimuskerralla ja vaihdella vain vähän.
- Näkökenttäprogression ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti. Vaihtelu riippuu suurimmaksi osaksi siitä, mitä menetelmiä tutkimuksissa on käytetty «Variabilityn in evaluating visual field progression»81.
- Jotkin valmiiksi tuotetut menetelmät, kuten Mean deviation (MD), Visual Field Index (VFI) ja Glaucoma Change Probability (GCP) «Methods to examine visual field progression»84, «Variabilityn in evaluating visual field progression»81, saattavat edistää progression arviointia.
- Visual Field Index (VFI) on kehitetty ennustamaan muutosnopeutta tulevaisuudessa. Ensimmäisten 3 vuoden perusteella tehdyn ennusteen korrelaatio todellisiin kenttiin 8 vuoden seurannassa oli 0,78 «Methods to examine visual field progression»84, «Variabilityn in evaluating visual field progression»81.
Suositus glaukooman seurantataajuudesta
- Glaukooman seurantasuositus esitetään tauluissa 8 «hoi37030n.pdf»8, «Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta»7 ja 7 «hoi37030o.pdf»7, «Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin»8.
- Suositus suuririskisen glaukoomapotilaan hoidosta ja seurannasta esitetään taulussa 6 «hoi37030p.pdf»6, «Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta»9.
- Jos potilaan yleistilan vuoksi koneellisia tutkimuksia ei voida tehdä tai tutkimukset ovat toistetusti epäluotettavia, potilasta voidaan seurata mittaamalla silmänpainetta silmälääkärin ohjeiden mukaisesti.
Glaukooman vaikutus elämänlaatuun
- Vaikka glaukooma ilmeisesti heikentää elämänlaatua «Glaucoma and quality of life»85, niin kauan kuin paremman silmän kenttävaurio ei ole vakava, glaukooman vaikutus elämänlaatuun on varsin vähäinen.
- Glaukooman aiheuttama näkökenttävaurio heikentää näköön liittyvää elämänlaatua sitä enemmän, mitä vakavampi vaurio on «Glaucoma and quality of life»85, «Quality of life and glaucoma»86.
- Jos näkökenttäpuutos ei ole hyvin pitkälle edennyt, elämänlaatua heikentävät enemmän
- sairauteen liittyvä näön menetyksen pelko
- säännöllisen hoidon sitovuus (intensiivinen seuranta ei paranna elämänlaatua «Monitoring of glaucoma»76)
- sairauden aiheuttamat käytännön ongelmat «Glaucoma and quality of life»85.
- Kustannusvaikutusta mittaavissa malleissa tarvitaan arkitietoa taudin ja sen hoidon vaikutuksesta elämänlaatuun. Glaukooman osalta tällaista tietoa on toistaiseksi hyvin niukasti «Economic considerations in glaucoma care»82.
- Glaukoomalla ei ilmeisesti ole vaikutusta kuolleisuuteen «Glaucoma and mortality»87.
Tiivistelmä perusterveydenhuollon lääkäreille
- Yleislääkärin tulee ensisijaisesti
- tunnistaa akuutin glaukoomakohtauksen oireet (ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli «Glaukooma»1, vaatii käyttöoikeuden) ja hallita sen diagnostiikka
- hallita akuutin glaukoomakohtauksen ensihoidon periaatteet.
- Tässä suosituksessa käsiteltävän avokulmaglaukooman diagnostiikkaan ja seurantaan sen sijaan tarvitaan erikoislaitteistoa ja -osaamista.
- On tärkeää tiedostaa, että normaali keskeinen näöntarkkuus ja viitealueella oleva silmänpaine (10–21 mmHg) eivät sulje pois avokulmaglaukoomaa.
- Terveyskeskuksissa silmänpaineen mittaukseen soveltuu kimmoketonometri.
- Sormiperimetrian avulla on mahdollista todeta vain hyvin pitkälle edenneet glaukooman aiheuttamat näkökenttäpuutokset.
- Paikallisesti käytettävät glaukoomalääkkeet voivat aiheuttaa myös systeemisiä haittavaikutuksia. Ks. kappale Glaukoomalääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot ja lisätietoaineisto «Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)»1.
- Yleislääkärin on hyvä muistaa glaukooman mahdollisuus erityisesti riskiryhmiin (ks. taulu 2 «hoi37030i.pdf»2, «Glaukooman riskitekijät»2) kuuluvilla potilaillaan ja ohjata heidät tarpeen mukaan silmälääkärin tutkimuksiin.
- Yleislääkärin tehtävänä on varmistaa glaukoomalääkkeiden riittävyys ja se, että glaukoomapotilas on silmälääkärin seurannassa.
- Jos potilaalle aiheutuu haittoja glaukoomalääkkeistä tai hänen silmänpaineensa tavoite
ylittyy eikä potilas ole ollut yhteydessä erikoissairaanhoitoon, yleislääkärin on
syytä konsultoida silmälääkäriä. Samoin on syytä tehdä tilanteessa, jossa hoito erikoissairaanhoidossa
on päättynyt, mutta edellä mainitut ongelmat tulevat esiin.
- Jos potilaalla on edelleen hoitosuhde erikoissairaanhoitoon, yleislääkäri voi myös neuvoa häntä olemaan itse sinne yhteydessä, jos arvioi potilaan siihen kykenevän.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Glaukoomaseura ry:n asettama työryhmä
Glaukooma-suosituksen historiatiedot «Glaukooma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»88
Puheenjohtajat:
Mika Harju, LT, apulaisprofessori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen keskussairaala, silmäklinikka
Sanna Leinonen, LT, silmätautien erikoislääkäri; Tays:n Silmäkeskus ja Tampereen yliopisto
Jäsenet:
Juha Hagman, LT, silmätautien erikoislääkäri; Etelä-Pohjanmaan keskussairaala
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Marja Honkamo, LT, silmätautien erikoislääkäri; OYS:n silmätautien klinikka
Liisa Marttila, LL; KYS:n silmätautien klinikka
Marko Määttä, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri; Mehiläinen
Ville Saarela, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; OYS:n silmätautien klinikka
Anu Vaajanen, LT, silmätautien erikoislääkäri; Mehiläinen ja Terveystalo
Eija Vesti, LT, professori, ylilääkäri; TYKS:n silmätautien klinikka ja Turun yliopisto
Asiantuntijat:
Asiantuntijat eivät ole osallistuneet päätöksentekoon hoitosuosituksen sisällöstä ja muotoiluista.
Potilasviiteryhmän jäsenet:
Anitta Tähti-Niemi, Kuusankoski; Glaukoomayhdistys ry
Kirsti Kuisma, Helsinki; Glaukoomayhdistys ry
Ritva Kivimäki, Pirkkala; Glaukoomayhdistys ry, / yhdistyksen puheenjohtaja
Heli Venho, Turku; Glaukoomayhdistys ry
Arja Hellsten, Turku; Glaukoomayhdistys ry
Irmeli Lundström, Espoo; Glaukoomayhdistys ry
Kirsi Tarnanen; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, potilaiden osallisuutta tukeva toimittaja, viiteryhmän sihteeri
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 28.3.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Juha Hagman: Sivutoimet: yksityisvastaanotto.
Mika Harju: Sivutoimet: apulaisprofessori; Helsingin yliopisto, yksityislääkäri; Silmäsairaala Valo. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Santen, Allergan. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Santen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Silmä- ja kudospankkisäätiö, hallintoneuvoston jäsen; Suomen Glaukoomaseura, hallituksen puheenjohtaja; Silmälääkäriyhdistys, hallituksen puheenjohtaja; Silmäsäätiö, hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Silmäsairaala Valo Oy, Näkökyky MH Oy.
Marja Honkamo: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen Oulu, Lakeuden Optiikka, Rajan Optiikka. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Thea, Santen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Glaukoomaseura ry, hallituksen jäsen. Muut palkkiot: Luentopalkkiot yht. 2 000 €.
Jorma Komulainen: Sivutoimet: konsultoiva lastenendokrinologi; Eksote. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Professio. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Guidelines International Network Nordic: Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto: hallituksen varapuheenjohtaja; ITLA: hallituksen varajäsen. Ohjaushankkeet: STM: Palveluvalikoimaneuvosto (pysyvä asiantuntija); STM: Kuntoutukseen ohjautumisen ohjausryhmä (jäsen); Fimea: Lääkeinformaatioverkoston ohjausryhmä (jäsen); THL: TOIMIA-ohjausryhmä (jäsen syksyyn 2019 saakka). Muut sidonnaisuudet: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA; PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN; ITLA, hallituksen varajäsen (vuoden 2021 loppuun saakka); ITLA, Kasvun tuki -toimitusneuvoston jäsen.
Sanna Leinonen: Sivutoimet: 2020– kliininen opettaja; Tampereen yliopisto. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: luentoja: Santen, Abbvie/Allergan, Thea, SanofiGenzyme, asiantuntija: Abbvie v 2016.
Liisa Marttila: Sivutoimet: silmätautien erikoislääkäri; yksityisvastaanotto Silmäasemat Savon alue. Muut sidonnaisuudet: Clinipower Finland Oy, hallituksen varajäsen.
Marko Määttä: Sivutoimet: silmälääkärin vastaanottotoiminta
Ville Saarela: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia
Anu Vaajanen: Sivutoimet: Silmä- ja näkötutkimuskeskus SILK; lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta, Tampereen Yliopisto ja Tampereen Silmälääkärikeskus. Tutkimusrahoitus: Apuraha: Glaukoomatukisäätiö Lux, Silmäsäätiö. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Potilasvakuutuskeskus ja Santen Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Glaukoomaseuran hallitus ja Lääkäriliiton Yksityissektorijaosto.
Eija Vesti: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Aava Kamppi, Helsinki. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Allergan, Bayer, Chiesi Pharma, Novartis, Santen, Thea. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Thea. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: UEMS Section of Ophthalmology, rahastonhoitaja.
Kirjallisuusviite
Glaukooma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Glaukoomaseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007