Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume
Ota käyttöön
- Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet...»2
- Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot osastohoitoa tarvitsevalla keuhkokuumepotilaalla «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot osastohoitoa tarvitsevalla keuhkokuumepotilaalla...»3
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Keuhkokuumeella eli pneumonialla tarkoitetaan keuhkokudoksen infektiota.
- Keuhkokuumetta on epäiltävä, jos potilaalla on kuumetta sekä alahengitystieinfektion oireet (yskä ja hengenahdistus, kuume tai rintakipu) ja sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon, sairaus on kehittynyt nopeasti tai oireet ovat vaikeutuneet uudestaan tai jos potilaalla on lisäriskitekijöitä, kuten korkea ikä tai muita sairauksia. Vanhuksilla keuhkokuumeen ainoana merkkinä voi olla sekavuus.
- Keskeistä on tunnistaa keuhkokuumepotilaat alahengitystieinfektio-oireisten potilaiden joukosta.
- Hoitavan lääkärin on mahdollista tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.
- Hoitavan lääkärin kliininen arvio yhdistettynä CRP-arvoon on hyvin usein riittävä keuhkokuumediagnoosin tekemiseen. Keuhkokuumeen diagnostisia CRP-pitoisuuden raja-arvoja ei kuitenkaan voida asettaa.
- Silloin kun keuhkokuumediagnostiikassa käytetään keuhkokuvaa, tulee pyrkiä ottamaan pystykuva, mikäli potilaan vointi sen sallii.
- Mikrobilääkehoito kohdistetaan keuhkokuumeeseen ja tapauksiin, joissa on vahva epäily keuhkokuumeesta.
- Keuhkokuumeen ensisijainen mikrobilääkehoito on amoksisilliini.
- Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2–3 vuorokautta kuumeeton.
- Valtaosa keuhkokuumeista voidaan hoitaa turvallisesti kotona. Suosituksessa annetaan suuntaa antavia ohjeita osastohoidon tarpeesta.
- Mikrobilääkettä ei aina tarvitse antaa suonensisäisesti, vaikka potilasta hoidetaankin osastolla.
- Keuhkokuumeen hoitopaikan valintaan vaikuttaa taudin vaikeusaste. Vaikeusastetta voidaan arvioida DS-CRB-65-työkalulla, jossa huomioidaan potilaan liitännäissairaudet, happisaturaatio, tajunnantaso, hengitystaajuus, verenpaine ja ikä.
- Keuhkojen rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei tarvita, jos potilas on alle 50-vuotias, perusterve, tupakoimaton ja paranee hyvin.
- Yli 50-vuotiaille ja kaikenikäisille tupakoiville keuhkokuumeen sairastaneille potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Keuhkokuume (aikuisen kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume)»2 ja ruotsiksi «Lunginflammation (hemförvärvad bakteriell lunginflammation hos vuxna)»3
Määritelmät ja aiheen rajaus
- Keuhkokuumeella eli pneumonialla tarkoitetaan keuhkokudoksen infektiota.
- Keuhkokuumetta on epäiltävä, jos potilaalla on kuumetta sekä alahengitystieinfektion oireet (yskä ja hengenahdistus, kuume tai rintakipu) ja sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon, sairaus on kehittynyt nopeasti tai oireet ovat vaikeutuneet uudestaan tai jos potilaalla on lisäriskitekijöitä, kuten korkea ikä tai muita sairauksia. Vanhuksilla keuhkokuumeen ainoana merkkinä voi olla sekavuus.
- Keuhkokuume voi esiintyä myös ilman alahengitystieoireita, joten se tulee huomioida yhtenä diagnostisena vaihtoehtona, jos potilas hakeutuu hoitoon nopean yleistilan heikkenemisen vuoksi.
- Keuhkokuume on bakteerin, viruksen tai molempien aiheuttama keuhkokudoksen infektio.
- Suosituksessa käsitellään aikuisten kotisyntyisen bakteeriperäisen keuhkokuumeen (community acquired pneumonia, CAP) diagnostiikkaa, hoitopaikan valintaa ja mikrobilääkehoitoa.
- Suosituksessa ei käsitellä sairaalassa tai vastaavissa oloissa syntyneen keuhkokuumeen hoitoa eikä aspiraatiokeuhkokuumetta.
- Suosituksessa ei oteta kantaa merkittävästi immuunipuutteisten potilaiden (glukokortikoidihoito prednisoloniannoksella 10 mg/vrk tai vastaa saavien, solunsalpahoitoa saavien ja biologisia lääkkeitä käyttävien potilaiden) alahengitystieinfektioihin, koska heidän taudinaiheuttajansa voivat poiketa suuresti tavanomaisista ja edellyttävät aina tarkempia selvittelyjä.
- Suosituksessa ei käsitellä lasten alahengitystieinfektioita, josta on erillinen Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) «Alahengitystieinfektiot (lapset)»4, «Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suo...»1.
- Suosituksessa ei käsitellä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen tai bronkiektasiapotilaan hoitoa (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»5, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»2) eikä pitkittynyttä yskää.
- Suosituksessa ei käsitellä ylähengitystietulehduksia ja muita mahdollisia yskän syitä. Ks. Käypä hoito -suositukset Sivuontelotulehdus «Sivuontelotulehdus»6, «Sivuontelotulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomala...»3, Nielutulehdus «Nielutulehdus»7, «Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»4, Astma «Astma»8, «Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäris...»5 ja Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»5, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»2.
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on auttaa
- tunnistamaan alahengitystieinfektio-oireisten aikuisten joukosta potilaat, joilla on keuhkokuume
- rajaamaan mikrobilääkehoito keuhkokuumetta tai todennäköistä keuhkokuumetta sairastaville ja ohjaamaan mikrobilääkehoidon valintaa ja kestoa
- tunnistamaan keuhkokuumeen vaikeusaste ja valitsemaan oikea hoitopaikka
- tunnistamaan keuhkokuumeen mahdollisia komplikaatioita.
Kohderyhmät
- Suosituksen kohderyhmänä ovat terveydenhuollon ammattihenkilöt.
Potilasnäkökulmia
- Muita hengitystieinfektioita kuin bakteerikeuhkokuumetta sairastaneiden potilaiden
näkökulmia on tutkittu tieteellisissä tutkimuksissa. Tutkimuksissa on havaittu, että
- potilaat kokevat tärkeäksi, että hengitystieinfektioiden hoidossa hoitopäätöksestä ja sen perusteluista keskustellaan potilaan kanssa. Näin voidaan parhaiten välttää tarpeettomia mikrobilääkehoitoja virusten aiheuttamissa hengitystieinfektioissa «Hazard A, Debin M, Hervé C, ym. Implementation of ...»6.
- sillä, mitä termiä lääkäri käyttää viruksen aiheuttamasta alahengitystieinfektiosta, on merkitystä. Lääkärin käyttämä termi "bronkiitti" (bronchitis) voi vahvistaa potilaan käsitystä siitä, että hänen tilansa vaatii (tarpeetonta) mikrobilääkehoitoa verrattuna tilanteeseen, jossa lääkäri käyttää oirekokonaisuudesta termiä "flunssa" tai "hengitystieinfektio" (chest cold) «Hickner J. 6 steps to take when a patient insists ...»7.
- Potilaan huolet ja odotukset huomioon ottavasta työotteesta ja jaetusta päätöksenteosta on siten hyötyä myös alahengitystieinfektioita sairastavien potilaiden hoidossa.
Ilmaantuvuus
- Kotisyntyisen keuhkokuumeen ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 7–20/1 000/vuosi. Ilmaantuvuus painottuu alle 5-vuotiaisiin lapsiin, alkaa suurentua uudelleen yli 50-vuotiailla ja suurenee selvästi yli 65-vuotiailla.
- Suomalaisten väestöaineistojen perusteella ilmaantuvuus on lisäksi suurta nuorilla miehillä yleisen asepalveluksen iässä 19–21-vuotiaana «Holma P, Pesonen P, Mustonen O, ym. 52-year follow...»8.
- Keuhkokuumetta esiintyy avovastaanotolle yskän ja alahengitystieinfektion oireiden takia tulleista aineistoittain 5–20 %:lla «van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, ym. Di...»9, «Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for ...»10, «Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, ym. Contrib...»11, «Flanders SA, Stein J, Shochat G, ym. Performance o...»12, «Halme M. Alahengitystieinfektiot. Kirjassa: Keuhko...»13, «Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pn...»14, «van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, ym. Use of...»15, «Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, ym. Incidence o...»16.
Kuolleisuus
- Kotona alkaneeseen keuhkokuumeeseen sairastuneiden kuolleisuus suurenee voimakkaasti ikääntymisen myötä. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 15–59-vuotiailla kuolleisuus oli 0,6 %, 60–74-vuotiailla 6 % ja 75 vuotta täyttäneillä 17 % «Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, ym. Incidence o...»16.
- Kuolleisuutta lisäävät iän lisäksi perussairaudet, kuten syöpäsairaudet, sydämen vajaatoiminta, aivoinfarkti ja -verenvuoto, munuaissairaudet, diabetes ja mielenterveyden häiriöt «Luna CM, Palma I, Niederman MS, ym. The Impact of ...»17.
- Kuolleisuus riippuu myös keuhkokuumeen vaikeusasteesta ja siitä, mitä keuhkokuumeeseen sairastuneiden osajoukkoa tarkastellaan (avohoitoinen, osastohoitoa tai tehohoitoa vaativa keuhkokuume).
Riskitekijät
- Keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä suurentavat muun muassa «Torres A, Peetermans WE, Viegi G, ym. Risk factors...»18
- krooniset keuhkosairaudet (erityisesti keuhkoahtaumatauti)
- tupakointi (nelinkertaistaa pneumokokkikeuhkokuumeen riskin)
- alkoholiriippuvuus
- muut vaikeat yleissairaudet (esim. diabetes, sydämen vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, syöpä tai aivoverenkiertohäiriö)
- immuunivajaus (esim. pernan poisto tai HIV-infektio)
- immuunipuolustusta heikentävä lääkitys (esim. biologiset lääkkeet tai suuriannoksinen kortisonilääkitys) ja
- yli 65 vuoden ikä.
- Myös aikaisemmin sairastettu keuhkokuume ja huono suuhygienia suurentavat keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä «Torres A, Peetermans WE, Viegi G, ym. Risk factors...»18.
- Tutkimuksissa on viitteitä myös siitä, että mahalaukun happosalpaajien «Meijvis SC, Cornips MC, Voorn GP, ym. Microbial ev...»19, «Nguyen PA, Islam M, Galvin CJ, ym. Meta-analysis o...»20 ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla inhalaatiosteroidien käyttö «Suissa S, Patenaude V, Lapi F, ym. Inhaled cortico...»21 (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»5, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»2) suurentavat keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä.
- Keuhkokuumeeseen sairastumisen riski suurenee influenssakausien aikana ja muidenkin virusinfektioiden jälkeen.
Etiologia
- Keuhkokuumetta eli keuhkokudoksen infektiota tulee aikuisella pitää bakteerin aiheuttamana tulehduksena.
- Bakteerin ja viruksen aiheuttamia sekainfektioita esiintyy 25–35 %:ssa keuhkokuumeista «Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired...»22, «Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, ym. Clinical pic...»23, «Virkki R, Juven T, Rikalainen H, ym. Differentiati...»24, «Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, ym. Viral pneum...»25.
- Eri aineistoissa tavallisin tunnistettu aiheuttaja on Streptococcus pneumoniae. Seuraavaksi yleisimmät ovat olleet Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae ja Legionella-lajit. Keuhkokuumetta aiheuttavissa viruksissa on suurta epidemiologista vaihtelua. Merkittävimpiä ovat influenssa A-, rino- ja RS-virukset sekä koronaviruspandemian myötä SARS-CoV-2 «Keuhkokuumeen aiheuttajapatogeenien esiintyvyys eri tutkimuksissa»1.
- Harvinaisina keuhkokuumeen aiheuttajina tulee huomioida tietyillä alueilla esiintyvät
zoonoosit kuten tularemia, psittakoosi ja Q-kuume «Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagno...»26.
- Lisätietoja on saatavissa THL:n sivuilta «http://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/tartuntatautirekisteri»1 ja Tilannekatsaus koronaviruksesta «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/ajankohtaista/ajankohtaista-koronaviruksesta-covid-19/tilannekatsaus-koronaviruksesta»2
Rokotteet keuhkokuumeen ehkäisyssä
- Terveydenhuollossa on tärkeää tunnistaa vakavan pneumokokki-, influenssa- ja COVID-19-infektion riskipotilaat ja tarjota heille aktiivisesti rokotteita kansallisen rokoteohjelman mukaisesti.
- Käypä hoito -työryhmä suosittelee noudattamaan keuhkokuumeen ehkäisyssä Terveyden
ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kansallista rokoteohjelmaa.
- Pneumokokki «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/rokotteet-a-o/pneumokokkirokotteet»3.
- Koska influenssa ja COVID-19 ovat merkittäviä keuhkokuumeen riskitekijöitä, influenssa- ja koronarokotteita suositellaan myös keuhkokuumeen ehkäisyssä «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/rokotteet-a-o/influenssarokote»4, Koronarokotteet - THL «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/ajankohtaista/ajankohtaista-koronaviruksesta-covid-19/rokotteet-ja-koronavirus»5.
Diagnostiikka
Oireet, löydökset ja kliininen arviointi
- Keskeistä on tunnistaa keuhkokuumepotilaat alahengitystieinfektio-oireisten potilaiden joukosta.
- Yskän lisäksi keuhkokuumeelle ominaisia oireita ovat hengenahdistus ja rintakehän kipu «Hedlund JU, Ortqvist AB, Kalin M, ym. Risk of pneu...»27, «Koivula I, Sten M, Mäkelä PH. Risk factors for pne...»28.
- Keuhkokuumepotilailla esiintyy myös yleisoireita:
- kuume
- päänsärky
- lihaskipu
- sekavuus
- yleiskunnon heikentyminen.
- Hoitavan lääkärin on useimmiten mahdollista tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat
taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
- CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen
tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa «CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa.»A. Keuhkokuumeen diagnostisia CRP-pitoisuuden raja-arvoja ei kuitenkaan voida asettaa.
- Pieni CRP-arvo ei sulje pois keuhkokuumetta, jos oireet ovat kestäneet alle vuorokauden, koska arvo ei ehdi suurentua rajun keuhkokuumeen alkuvaiheessa.
- CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen
tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa «CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa.»A. Keuhkokuumeen diagnostisia CRP-pitoisuuden raja-arvoja ei kuitenkaan voida asettaa.
- Muita keuhkokuumediagnoosia tukevia löydöksiä ovat seuraavat «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A:
- lämpö yli 37,6 astetta
- happisaturaatio alle 95 %
- pulssi yli 100 lyöntiä minuutissa
- hengitystiheys yli 20 minuutissa.
- Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat hyvin pois keuhkokuumeen mahdollisuuden «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
- Jos potilaan alahengitystieinfektio-oireet pahenevat merkittävästi uudelleen, keuhkokuumeen todennäköisyys tulee arvioida toistamiseen.
- Käypä hoito -työryhmä suosittelee, että keuhkokuumeen erotusdiagnostiikkaa, taudinmääritystä ja hoitoa ei tehdä etävastaanotoilla «Perusterveydenhuollon avovastaanottotoiminnan mall...»29.
Radiologinen diagnostiikka
- Keuhkokuumeen diagnoosi on mahdollinen kliinisin perustein, eikä keuhkokuvan ottaminen ole aina välttämätöntä «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
- Keuhkokuvan on kuitenkin todettu jossain määrin lisäävän diagnoosin tarkkuutta potilailla, joilla oireiden perusteella on syytä epäillä keuhkokuumetta. Kansainväliset asiantuntijaryhmät ovat edelleen päätyneet suosittelemaan sitä keuhkokuumeen diagnostiikassa silloin kun sen ottaminen on kohtuudella mahdollista «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2.
- Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta.»A. Tämä voi johtua muun muassa siitä, etteivät taudin aiheuttamat muutokset keuhkoissa
ole edenneet kyllin pitkälle näkyäkseen natiivikuvassa «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista
kuin keuhkokuumeesta «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta.»A. Makuuasennossa otettu keuhkokuva on melko epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen
havaitsemisessa että sen sulkemisessa pois «Makuuasennossa otettu keuhkojen röntgenkuva on ilmeisesti varsin epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen havaitsemisessa että sulkemisessa pois.»C.
- Kannattaa pyrkiä ottamaan pystykuva, mikäli se potilaan voinnin kannalta on suinkin mahdollista.
- Keuhkokuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee «Keuhkojen röntgenkuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee.»A, ja kuvalöydöstä olisi aina hyvä verrata aiemmin otettuihin keuhkokuviin.
- Silloin kun kliinisten oireiden ja löydösten perusteella epäillään vahvasti keuhkokuumetta mutta radiologinen löydös ei vahvista asiaa, mikrobilääkehoidon tarpeeseen vaikuttavat taudinkuva ja potilaan ikä ja sairaudet.
- Tietokonetomografia (TT) on keuhkokuumeen diagnostiikassa harvoin tarpeen mutta auttaa epäselvissä tilanteissa ja erotusdiagnostiikassa (taulukko «Keuhkokuumeen radiologisessa erotusdiagnostiikassa ja huonosti paranevassa keuhkokuumeessa* huomioitavia sairauksia tai löydöksiä...»1).
Mikrobiologinen diagnostiikka
- Mikrobiologisista näytteistä on avoterveydenhuollossa harvoin hyötyä keuhkokuumetta sairastavan potilaan taudinmäärityksessä tai hoidon suunnittelussa. Koska empiirinen hoito kattaa hyvin tavalliset taudinaiheuttajat, mikrobiologista diagnostiikka suositellaan vain vakavaoireisille potilaille.
- Osassa keuhkokuumeista aiheuttaja voidaan tunnistaa veriviljelyn avulla: arviolta 25 % pneumokokkikeuhkokuumeista on veriviljelypositiivisia «Veri- ja yskösviljely keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamisessa»3. Veriviljely suositellaan otettavaksi kaikilta potilailta, joilla on voimakkaat oireet ja joiden yleistila on heikentynyt merkittävästi tai joilla on vakavan taudin riskitekijöitä (esim. diabetes, päihteiden käyttö, immuunipuutos).
- Hyvin otetusta ja nopeasti tutkittavaksi saadusta alahengitystieperäisestä näytteestä voidaan viljelyllä havaita tavalliset patogeeniset bakteerit ja tutkia niiden mikrobilääkeherkkyys, ellei potilas ole saanut edeltävää mikrobilääkehoitoa. Kunnollisen yskösnäytteen saaminen on kuitenkin usein teknisesti vaikeaa, mikä rajoittaa ysköksen bakteeriviljelyn kliinistä käyttökelpoisuutta «Veri- ja yskösviljely keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamisessa»3.
- Keuhkokuume voidaan joskus varmistaa pneumokokin aiheuttamaksi käyttämällä virtsan pneumokokkiantigeenitutkimusta, jonka positiivinen tulos on aikuisilla varsin luotettava «Pneumokokin pikatesti»4. Herkkyys lienee korkeintaan 75 %, joten negatiivinen tulos ei sulje pois pneumokokki-infektiota «Sinclair A, Xie X, Teltscher M, ym. Systematic rev...»30.
- Legionellan mahdollisuus tulisi huomioida erityisesti ulkomaanmatkan jälkeen ja tehohoitoa vaativissa kotisyntyisissä keuhkokuumeissa tai jos tiedossa on altistus legionellojen kasvua suosivalle vesijärjestelmälle tai kompostimullalle. Legionellainfektion todennäköisyyttä lisääviä löydöksiä ovat hyponatremia, kuume ja ripuli. Diagnostiikkaan voidaan käyttää virtsan legionella-antigeenitutkimusta, joka useimmiten tunnistaa vain Legionella pneumophilan yleisimmän tautia aiheuttavan seroryhmän 1. Muita legionelloja on mahdollista todeta alahengitystienäytteestä tehtävillä nukleiinihappo (PCR) -testeillä sekä erityistilanteessa legionellaviljelyllä «Ricketts KD, Yadav R, Joseph CA, ym. Travel-associ...»31, «Legionellakeuhkokuumeen laboratoriodiagnostiikka»5. Ylähengitystienäytteestä tehtynä myös nukleiinihappotestien herkkyys on huono.
- Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydophila pneumoniae voidaan todeta nukleiinihappotekniikalla hengitystieperäisestä näytteestä. Diagnoosin hitauden vuoksi serologia soveltuu huonosti hoidon ohjaamiseen, mutta tuloksella voi olla epidemiologista merkitystä «Sharma L, Losier A, Tolbert T, ym. Atypical Pneumo...»32.
- Nukleiinihappotestit ovat ensisijaisia myös virusten osoittamiseen. COVID-19-pandemian aikana yleistyi käytäntö testata hengitystieoireiden vuoksi sairaalaan otettavat potilaat nopealla nukleiinihappotestillä, joka kattaa SARS-2-koronaviruksen, influenssa A- ja B-viruksen sekä mahdollisesti RS-viruksen. Tavoitteena on erityisesti estää virusten leviäminen hoitoyksiköissä, mutta tulos voi myös vaikuttaa potilaan hoitoon. Viruksen toteaminen hengitystienäytteestä ei kuitenkaan sulje pois keuhkokuumeen bakteerietiologiaa.
- Keuhkokuumeen mikrobietiologian selvittämiseen on nykyään saatavilla kattavia nukleiinihapon osoitukseen perustuvia menetelmiä, joilla voidaan osoittaa useita (> 20) hengitystieinfektioita aiheuttavia bakteereja ja viruksia alahengitystienäytteestä alle kahdessa tunnissa. Ylähengitystienäytteestä herkkyys on huonompi mutta S. pneumoniaen tai H. influenzaen suhteen positiivinen tulos on luotettava. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole tutkimusnäyttöä siitä, että nukleiiinihappotestipaneeleja käyttämällä pystyttäisiin vähentämään, lyhentämään tai kohdentamaan potilaan saamaa mikrobilääkehoitoa tai vaikuttamaan sairaalahoidon kestoon tai kustannuksiin. Nukleiinihappotestipaneelien käyttö tulisi suunnata sellaisiin vakaviin sairaalahoitoa vaativiin keuhkokuumeisiin, joissa hoidon tulee kattaa myös epätyypilliset aiheuttajat «Nopeat multiplex-PCR-paneelit keuhkokuumeen diagnostiikassa ja hoidon ohjauksessa»6.
- HIV-testi (HIV-AgAb) on suositeltavaa tehdä ainakin sairaalahoitoon joutuneille keuhkokuumepotilaille, koska HIV-infektio suurentaa keuhkokuumeen riskiä «Sogaard OS, Lohse N, Gerstoft J, ym. Hospitalizati...»33.
Erotusdiagnostiikka
- Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa on syytä huomioida sairaudet, jotka voivat aiheuttaa samantyyppisen taudinkuvan (taulukko «Keuhkokuumeen radiologisessa erotusdiagnostiikassa ja huonosti paranevassa keuhkokuumeessa* huomioitavia sairauksia tai löydöksiä...»1).
Aiemmat keuhkomuutokset |
Allerginen alveoliitti |
* Atelektaasi |
* Diffuusi alveolivaurio |
Eosinofiilinen keuhkokuume |
* Interstitiaaliset keuhkosairaudet ja idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) sekä niiden akuutit pahenemisvaiheet |
Kasvain |
Keuhkoinfarkti |
Keuhkotuberkuloosi |
* Organisoituva keuhkokuume |
Sydämen vajaatoiminta |
Vaskuliitti |
Keuhkokuumeen vaikeusasteen arvio ja sairastuneen hoitopaikan valinta
- Suurin osa keuhkokuumeista on lieviä, ja sairastuneet voidaan turvallisesti hoitaa kotona, jos lääkitys on mahdollista ottaa suun kautta «Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, ym. Defining c...»34, «Capelastegui A, España PP, Quintana JM, ym. Valida...»35. Joissain tilanteissa voidaan järjestää esimerkiksi kotisairaalan kautta suonensisäinen mikrobilääkehoito.
- Sairauden vaikeusasteen lisäksi kotihoidon onnistumiseen vaikuttavat potilaan kotiolot ja mahdollisuus saada apua päivittäisissä toiminnoissa silloin kun toimintakyky on keuhkokuumeen vuoksi heikentynyt.
- Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä tai muita kotihoitoa estäviä tekijöitä «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
- Käypä hoito -työryhmä suosittelee, että keuhkokuumepotilaan hoitopaikan valinnassa
hyödynnetään keuhkokuumeen vaikeusastetta kuvaavaa DS-CRB-65-työkalua, jossa
- D = liitännäissairaudet (sydänvika, krooninen munuaisten vajaatoiminta, krooninen maksasairaus, aivoverenkiertosairaus tai muu krooninen neurologinen sairaus tai syöpä)
- S = happikyllästeisyys (raja-arvo 90 %)
- C = tajunnantaso/sekavuus
- R = hengitystaajuus (raja-arvo 30)
- B = verenpaine (raja-arvo alle 90/60) ja
- 65 = ikä (raja-arvo 65 vuotta)
- Tulkinta: Jokaisesta poikkeavasta löydöksestä tulee 1 piste, eli maksimipistemäärä on 6. Jos keuhkokuumepotilaan DS-CRB-65-pistemäärä on 0, keuhkokuume on lievä ja kotihoito voidaan toteuttaa turvallisesti «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
- Jos DS-CRB-65-pisteitä on 1 tai enemmän, vaikeaa keuhkokuumetta tulisi epäillä ja vuodeosastohoidon tarvetta harkita. Kun pistemäärä suurenee, suurenevat myös tehohoidon tarve ja kuolleisuus eli tauti on vaikeampi «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
- 50-vuotiailla ja nuoremmilla hengitystiheys ≥ 25/min ja happikyllästeisyys ≤ 93 % viittaa vaikeaan taudinkuvaan. He pystyvät suuremman hengityskapasiteettinsa ansiosta kompensoimaan keuhkokuumeen aiheuttamia muutoksia vanhempia henkilöitä paremmin «Buising KL, Thursky KA, Black JF, ym. Identifying ...»36, «Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pne...»37, «Charles PG, Wolfe R, Whitby M, ym. SMART-COP: a to...»38.
Hoito
Oireenmukainen hoito
- Alahengitystieinfektioiden oireenmukaisella hoidolla voidaan tukea potilaan selviytymistä oireistaan.
- Hunaja, eukalyptusöljy tai mikä tahansa nielua tai kurkunpäätä kosteuttava neste saattaa helpottaa hengitystieinfektioihin liittyvää yskää «Paul IM, Beiler J, McMonagle A, ym. Effect of hone...»39, «Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ...»40, «Fischer J, Dethlefsen U. Efficacy of cineole in pa...»41, «Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, ym. Honey for ...»42.
- Yskänärsytystä hillitsevien lääkkeiden (ks. Vältä viisaasti -suositus «Yskänlääkkeet flunssaan liittyvän yskän hoidossa aikuisilla»7), mukolyyttien, antihistamiinien tai bronkodilataattoreiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä alahengitystieinfektioiden hoidossa, jos potilaalla ei ole astmaa tai keuhkoahtaumatautia «Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, ym. Beta2-ago...»43, «Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (...»44, «Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, ym. Inhaled corti...»45.
Mikrobilääkehoito
- Keuhkokuumetta ja sen vahvaa epäilyä hoidetaan aina mikrobilääkityksellä. Silloin kun alahengitystieinfektiota sairastavalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoito ei nopeuta oireiden häviämistä tai toipumista «Kun alahengitystieoireisella potilaalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoidolla ei ole vaikutusta toipumiseen ja sillä on vain vähäinen vaikutus oireiden kestoon. Mikrobilääkehoitoon liittyy haittavaikutuksia.»A, ks. Vältä viisaasti -suositus «Antibioottihoito keuhkoputkitulehduksessa»8
- Koska etenkin pneumokokin aiheuttama keuhkokuume saattaa olla nopeasti kehittyvä ja rajuoireinen henkeä uhkaava tauti, mikrobilääkehoito tulee aloittaa, jos kliininen epäily keuhkokuumeesta on vahva, vaikka keuhkokuva olisi toistaiseksi normaali tai sitä ei ole saatavissa.
- Mikrobilääke valitaan kokemuspohjaisesti, koska kliinisen tutkimuksen perusteella ei voida päätellä taudinaiheuttajaa (taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet...»2), «Fang GD, Fine M, Orloff J, ym. New and emerging et...»46, «Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, ym. Prediction of...»47, «Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, ym. Ambulatory pat...»48.
- Ensisijainen lääke suun kautta annosteltavaan hoitoon on amoksisilliini 750 mg – 1 g x 3 p.o «Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.»A.
- Doksisykliini soveltuu yksinään lievän tai keskivaikean keuhkokuumeen hoitoon (taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet...»2), jos potilas on penisilliinille allerginen ja vakavan taudin riski on pieni. Seuraa pneumokokin resistenssitilannetta doksisykliinille internetistä «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/seurantajarjestelmat-ja-rekisterit/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma-fire/mikrobilaakeresistenssin-seurantaraportit»6.
- Moksifloksasiini 400 mg x 1 ja levofloksasiini 750 mg x 1 ovat toissijaisia vaihtoehtoja.
- Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua lääkkeen empiirisessä valinnassa «Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua lääkkeen empiirisessä valinnassa.»B. Beetalaktaamiantibioottien (amoksisilliini, G-penisilliini ja suonensisäinen kefuroksiimi) teho pneumokokkia vastaan on edelleen hyvä, mutta niitä tulee ottaa riittävän tiheästi. Kahdesti vuorokaudessa annosteltu lääke ei ole riittävän tehokas.
- Keuhkokuumeen mikrobilääkehoidossa tulee aina huomioida paikallinen resistenssitilanne, jos se poikkeaa valtakunnallisesta. Alueellisesta kliinisen mikrobiologian laboratoriosta saa tarvittaessa tietoa paikallisesta mikrobilääkeherkkyystilanteesta.
- Potilaan kolmen edellisen kuukauden aikana saama mikrobilääkehoito tulisi huomioida mikrobilääkkeen valinnassa «Metlay JP, Waterer GW, Long AC, ym. Diagnosis and ...»50.
- Makrolidiantibiootteja (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) ei saa käyttää ainoana mikrobilääkkeenä keuhkokuumeen hoidossa, sillä pneumokokille on kehittynyt niitä vastaan resistenssiä «Van Kerkhoven D, Peetermans WE, Verbist L, ym. Bre...»49, «Rantala, M, Hakanen A, Jalava J ym. Pneumokokkien ...»51, «Koivula I, Korppi M, Kärkkäinen U ym. Vakavat pneu...»52, «Kelley MA, Weber DJ, Gilligan P, ym. Breakthrough ...»53, «Lonks JR, Garau J, Gomez L, ym. Failure of macroli...»54.
- Siprofloksasiinilla, ofloksasiinilla tai norfloksasiinilla ei ole riittävää tehoa pneumokokkiin, eikä niitä tule käyttää keuhkokuumeen hoitoon.
- Kefuroksiimiaksetiili ei imeydy riittävästi tehotakseen keuhkokuumeeseen. Se ei sovellu myöskään suonensisäisen kefuroksiimilääkityksen jatkoksi.
- Kefaleksiinia ei suositella, koska sen teho pneumokokkiin on heikompi kuin amoksisilliinin, mutta sitä voidaan harkita penisilliiniallergiselle suonensisäisen mikrobilääkityksen jatkohoidoksi vähintään annoksella 750 mg x 3 «Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the sp...»55.
- Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen
valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä keuhkokuumeesta, sillä tutkimusnäyttö
niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista «Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä aikuisen keuhkokuumeesta, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista.»C.
- Jos potilaan tila ei parane viimeistään kolmen päivän kuluessa tai paikkakunnalla on mykoplasma- tai keuhkoklamydiaepidemia, suositellaan niiden kattamista mikrobilääkityksellä, jolloin amoksisilliiniin liitetään makrolidi tai doksisykliini tai siirrytään vaihtoehtoisiin lääkkeisiin.
- Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia ei suositella ensisijaislääkkeeksi tai laajalti
käytettäväksi keuhkokuumeen hoidossa, jottei niiden tärkeitä muita käyttöaiheita etenkin
virtsatieinfektioiden ja gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidossa
vaarannettaisi.
- Fluorokinolonien laajaan käyttöön on liitetty ongelmamikrobien ja resistenssin yleistymisen riski. Näitä ongelmamikrobeja ovat voimakkaasti toksiinia tuottava Clostridium difficile «Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, ym. Clostridium ...»56 sekä mikrobilääkeresistentit Pseudomonas aeruginosa -kannat «Gasink LB, Fishman NO, Weiner MG, ym. Fluoroquinol...»57, ESBL-kannat (extended-spectrum beta-lactamase) «Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, ym. Epidem...»58 ja MRSA-kannat (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) «MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, ym. Hospital ...»59.
Lääke | Annos | Näytön aste | Huomioitavaa | ||
---|---|---|---|---|---|
1) Amoksisilliiniin voidaan lisäksi liittää makrolidi tai doksisykliini. Tällöin potilasta on informoitava riittävästi, jotta varmistetaan molempien mikrobilääkkeiden samanaikainen käyttö. | |||||
Ensisijainen | |||||
Amoksisilliini | 750 mg – 1 g x 3 | «Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.»A | Ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa. Liitä tarvittaessa makrolidi tai doksisykliini.1) | ||
Toissijainen penisilliiniallergiselle ja vaihtoehtoinen lievässä tai keskivaikeassa keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma | |||||
Doksisykliini | 100 mg x 2 | «Doksisykliinin teho keuhkokuumeen hoidossa lienee kohtalainen.»C | Ei ainoana lääkkeenä vaikeaoireisessa keuhkokuumeessa. Pneumokokin lisääntynyt resistenssi rajoittaa käyttöä. Jatkuvassa vuodelevossa olevat potilaat ovat alttiita doksisykliinin ruokatorvihaitoille. |
||
Harkitaan, jos potilas on saanut muuta mikrobilääkehoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana tai oleskellut ulkomailla tai hänellä on vaikea perussairaus. | |||||
Moksifloksasiini | 400 mg x 1 | «Moksifloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa.»A | Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille. | ||
Levofloksasiini | 500 mg x (1– 2) tai 750 mg x 1 | «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A | Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille. |
Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoito osastolla
- Jos keuhkokuumediagnoosi on epävarma, osastolla keuhkokuumeen ensisijaiseksi lääkkeeksi
suositellaan suonensisäistä kefuroksiimia. Kun keuhkokuumediagnoosi varmistuu, etenkin
työikäisillä on suositeltavaa siirtyä G-penisilliiniin (taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot osastohoitoa
tarvitsevalla keuhkokuumepotilaalla...»3). Kun halutaan kattaa keuhkoklamydia, Legionella tai mykoplasma, hoitoon voidaan liittää makrolidi tai doksisykliini.
- Kefuroksiimi on tehokas suonensisäisesti annosteltuna «Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna.»B.
- Potilas voi olla hoidossa vuodeosastolla useista syistä. Jos keuhkokuumeen vaikeusaste ei edellytä suonensisäistä hoitoa ja potilas voi ottaa lääkkeitä suun kautta, voidaan käyttää suun kautta otettavaa mikrobilääkettä kuten avohoidossa (edellä).
- Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia pidetään toissijaisina niiden laajaan käyttöön
liittyvien resistenssiongelmien vuoksi «Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, ym. Clostridium ...»56, «Gasink LB, Fishman NO, Weiner MG, ym. Fluoroquinol...»57, «Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, ym. Epidem...»58, «MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, ym. Hospital ...»59. Ks. Keuhkokuumeen hoito ja taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot osastohoitoa
tarvitsevalla keuhkokuumepotilaalla...»3.
- Levofloksasiini «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A ja moksifloksasiini «Levofloksasilliini on tehokas sairaalahoitoisen keuhkokuumeen hoidossa.»A ovat tehokkaita kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa.
- Levofloksasiinin ja moksifloksasiinin välillä ei oletehoeroa.
- Kriittisesti sairaan tai tehohoitoon joutuneen potilaan kotisyntyisen keuhkokuumeen hoitoon suositellaan kefuroksiimia (1,5 g x 3–4 suoneen annosteltuna) yhdessä moksifloksasiinin (400 mg x 1 suoneen tai suun kautta annosteltuna) tai levofloksasiinin (500 mg x 2 tai 750 mg x 1 suoneen tai suun kautta annosteltuna) kanssa tai makrolidiin yhdistettynä «Metlay JP, Waterer GW, Long AC, ym. Diagnosis and ...»50.
- Suonensisäisen hoidon jälkeen käytetään kotona hoidettavan keuhkokuumeen lääkkeitä (taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet...»2). Suun kautta annettavaan lääkitykseen tulisi siirtyä potilaan tilan parantuessa ja stabiloituessa mahdollisimman pian – usein jo muutamien päivien kuluttua.
- Osastohoidossa tulee seurata verenpainetta, hengitystaajuutta ja happikyllästeisyyttä «British Thoracic Society Standards of Care Committ...»60. Keuhkokuume suurentaa sydäntapahtumien riskiä «Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, ym. Acute myoc...»61, «Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, ym. Causes and ...»62.
Lääke | Annos | Näytön aste | Huomioitavaa |
---|---|---|---|
1) Voidaan antaa yhdessä oraalisen makrolidin tai doksisykliinin kanssa keuhkoklamydian ja mykoplasman kattamiseksi. | |||
Ensisijaiset | |||
Kefuroksiimi1) | 1,5 g x 3–4 i.v. | «Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna.»B | Tehoaa keuhkokuumeen lisäksi moniin muihin vakaviin infektioihin. |
G-penisilliini1) | 2–4 MU x 6 | «Riittävän tiuhaan, vähintään neljästi vuorokaudessa annostellulla G-penisilliinillä voidaan edelleen hoitaa pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta.»D | Hyväkuntoiselle työikäiselle, jolla on lohkokeuhkokuume eikä vaikeita sairauksia. G-penisilliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle pneumokokin varmistuttua keuhkokuumeen aiheuttajaksi. |
Toissijaiset jos allergia estää kefuroksiimin tai G-penisilliinin käytön. | |||
Moksifloksasiini | 400 mg x 1 i.v. | «Moksifloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa.»A | Imeytyy hyvin suun kautta. Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on mahdollista. |
Levofloksasiini | 500 mg x 2 tai 750 mg x 1 i.v. | «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A | Imeytyy hyvin suun kautta. Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on mahdollista. |
Mikrobilääkehoidon kesto
- Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista
potilaan tulee olla 2–3 vuorokautta kuumeeton «Vähintään viiden vuorokauden mittainen antibioottihoito on ilmeisesti tehokas ja turvallinen aikuisten kotisyntyisessä keuhkokuumeessa edellyttäen, että hoitovaste on saatu nopeasti.»B, «British Thoracic Society Standards of Care Committ...»60.
- Jos potilaalla on merkkejä vaikeasta infektiosta tai hänellä on merkittäviä muita sairauksia, tulee harkita pidempää hoitoa.
- Tiettyjen mikrobien kohdalla (kuten Legionella ja S. aureus) hoidon tulee olla pidempi.
Komplikaatiot ja seuranta
- Osastohoitoa vaativan keuhkokuumeen hoitovaste on arvioitava viimeistään kolmen vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus «Kotisyntyisen osastohoitoisen keuhkokuumeen hoidossa on arvioitava hoitovaste viimeistään 3 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus.»B. CRP-pitoisuus pienenee varsin usein vasta kolmantena tai neljäntenä hoitovuorokautena, vaikka lääkitys tehoaisi.
- Kotona hoidettavaa potilasta tulee kehottaa ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin missä tahansa sairauden vaiheessa, jos hänen kuntonsa heikkenee uudelleen tai oireet (erityisesti kuume) eivät ala helpottaa kolmessa vuorokaudessa.
- Jos mikrobilääkehoidolla ei saada hoitovastetta, on selvitettävä seuraavat seikat:
- Onko Legionella, keuhkoklamydia ja mykoplasma katettu? Tarvittaessa siirrytään vaihtoehtoiseen lääkitykseen
(ks. taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet...»2). Onko taustalla jokin muu epätavallinen taudinaiheuttaja, kuten
- tuberkuloosi
- Pneumocystis jirovecii (HIV, immunosuppressio)
- histoplasmoosi tai muu taudinaiheuttaja (potilas esim. matkailija)?
- Onko taustalla muu tauti kuin keuhkokuume (ks. taulukko «Keuhkokuumeen radiologisessa erotusdiagnostiikassa ja huonosti paranevassa keuhkokuumeessa* huomioitavia sairauksia tai löydöksiä...»1).
- Liittyykö keuhkokuumeeseen muuta hoitoa vaativa komplikaatio? Ks. kohta Keuhkopussin neste- ja märkäkertymä «A1»2.
- Onko Legionella, keuhkoklamydia ja mykoplasma katettu? Tarvittaessa siirrytään vaihtoehtoiseen lääkitykseen
(ks. taulukko «Kotisyntyisen keuhkokuumeen suun kautta otettavat mikrobilääkkeet...»2). Onko taustalla jokin muu epätavallinen taudinaiheuttaja, kuten
Keuhkopussin neste- ja märkäkertymä
- Sairaalaan lähetetyistä keuhkokuumepotilaista yli puolella on keuhkokuvassa epäiltävissä pleuranestettä.
- Pleuranesteen esiintyminen voi olla yhteydessä vaikeampaan taudinkuvaan «Addala DN, Bedawi EO, Rahman NM. Parapneumonic Eff...»63, «Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, ym. ERS/ESTS sta...»64.
- Pleuraneste ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen kaikukuvaustutkimus, keuhkojen TT-tutkimus) «Pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen ultraäänitutkimus, keuhkojen TT-tutkimus).»B.
- Jos pleuranestekertymän paksuus on vähintään 10 mm, tulisi harkita pleurapunktiota mielellään kaikukuvausohjauksessa.
- Pleuranestekertymä on komplisoitunut, kun se täyttää yli puolet hemithoraxista tai
pleuranesteen «Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, ym. Causes...»65
- pH on korkeintaan 7,20
- glukoosipitoisuus on alle 2,2 mmol/l
- LDH-pitoisuus on vähintään 1 000 U/l.
- Empyeemasta puhutaan, kun
- pleuraneste on märkäisen näköistä
- pleuranesteen gramvärjäys tai bakteeriviljely on positiivinen tai
- pleuranesteen valkosoluerittely on neutrofiilivoittoinen.
- Komplisoituneessa pleuranestekertymässä ja empyeeman yhteydessä pleuratila tulee tyhjentää. Vaihtoehtoja ovat tyhjennyspunktio, pleuradreeni ja torakoskooppinen tyhjennys ja puhdistus.
- Komplisoituneen pleuranestekertymän ja empyeeman riskitekijöitä ovat krooninen alkoholinkäyttö, diabetes, vajaaravitsemus ja suonensisäisten huumeiden käyttö «Addala DN, Bedawi EO, Rahman NM. Parapneumonic Eff...»63, «Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, ym. ERS/ESTS sta...»64. Laboratoriokokeissa riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus > 400 x 109/l ja seerumin natriumpitoisuus < 130 mmol/l «Komplisoituneen parapneumonisen effuusion ja empyeeman riskitekijöitä ovat krooninen alkoholinkäyttö ja suonensisäisten huumeiden käyttö. Laboratoriokokeissa riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus > 400 x 109/l ja seerumin natriumpitoisuus < 130 mmol/l.»A.
- Jos hoitovaste ei ole oletettu ja herää absessi- tai empyeemaepäily, tulee tehdä keuhkojen TT-kuvaus «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2.
- Jos tupakoivan potilaan keuhkokuvassa näkyy keuhkoportin tai välikarsinan turpeutta keuhkokuumeeseen liittyvästi (epäily sekundaarisesta keuhkokuumeesta), suositellaan TT-tutkimusta.
Keuhkojen seurantaröntgenkuvaus
- Jos potilas on perusterve, tupakoimaton, alle 50-vuotias ja paranee hyvin, keuhkojen rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei tarvita, ks. Vältä viisaasti -suositus «Keuhkokuumeen radiologinen kontrolli»9.
- Keuhkokuumeen sairastaneilta löydetään tavallista useammin keuhkosyöpä jopa vuosia keuhkokuumeen parantumisen jälkeen. Yli puolet keuhkosyövistä kuitenkin todetaan 3 kuukauden kuluessa sairaalaan joutumisesta «Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, ym. Incidenc...»66.
- Yli 50-vuotiaille ja kaikenikäisille tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua diagnoosista «Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua.»B.
- Radiologiset muutokset korjaantuvat usein huomattavasti hitaammin kuin potilas paranee
«Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2.
- Lievässä ja keskivaikeassa keuhkokuumeessa 30 %:lla potilaista keuhkokuvalöydös oli korjaantunut 10 päivän kuluessa ja 70 %:lla kuukauden kuluessa, vaikka kliininen tila oli 93 %:lla korjaantunut jo 10 päivän kuluessa «Bruns AH, Oosterheert JJ, El Moussaoui R, ym. Pneu...»67.
- Vaikeassa keuhkokuumeessa keuhkokuva oli kuukauden kuluttua siistiytynyt vasta 53 %:lla potilaista «Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, ym. Prediction of...»47. On todettu, että erityisesti pneumokokkikeuhkokuumeessa ja iäkkäillä potilailla keuhkokuvan korjaantuminen näkyy viiveellä «Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, ym. Patterns o...»68, «El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, ym. Radiographic...»69.
- Yli 70-vuotiailla keuhkokuumepotilailla tehdyssä tutkimuksessa 84 %:lla potilaista keuhkokuva oli siistiytynyt 12 viikon kohdalla «El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, ym. Radiographic...»69.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Kliiniset Mikrobiologit ry:n ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Käypä hoito -suosituksen historiatiedot «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»10
Puheenjohtaja:
Juha Auvinen, professori, yleislääketieteen erikoislääkäri; Oulun yliopisto ja Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue
Kokoava kirjoittaja:
Ilona Mikkola, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri; Lapin hyvinvointialue ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Käypä hoito -toimittaja
Jäsenet:
Maija Halme, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus, Keuhkosairauksien klinikka, Helsingin yliopisto
Reetta Huttunen, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pirkanmaan hyvinvointialue, Tays, infektioyksikkö
Airi Jartti, dosentti, radiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue, Diagnostiikan osaamiskeskus, Kuvantamisen vastuualue, OYS
Katariina Kainulainen, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS Infektiosairauksien klinikka
Riitta-Liisa Patovirta, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pohjois-Savon hyvinvointialue, Keuhkosairauksien klinikka, Medisiininen keskus, KYS
Kaisu Rantakokko-Jalava, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Varsinais-Suomen hyvinvointialue, Tyks Laboratoriot, Kliininen mikrobiologia
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 17.1.2024 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Juha Auvinen: Sivutoimet: terveyskeskuslääkäri; Oulunkaaren kuntayhtymä ja Oulun seudun yhteispäivystys, PPSHP, kuntoutuslääkäri; Rokua kuntoutus. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM palveluvalikoimaneuvosto, jäsen; Nordic Federation of General Practice, member of executive board; Suomen yleislääketieteen yhdistys, hallituksen puheenjohtaja; Suomen yleislääketieteen säätiö, hallituksen jäsen; Pohjolan lääkäripäivät, johtoryhmän puheenjohtaja; Suomalainen lääkäriseura Duodecim, hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Pihlajalinna Oulu, työterveyshuollon sairasvastaanottotyö.
Maija Halme: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.
Reetta Huttunen: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: THL:n tuhkarokkoasiantuntijaryhmä; Pirkanmaan sairaanhoitopiirin mikrobilääkekäytön työryhmän puheenjohtaja.
Airi Jartti: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: GSK Oy, Boehringer Ingelheim Oy, Divicom Oy luentopalkkiot. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Radiologiyhdistys, hallituksen jäsen.
Katariina Kainulainen: Sivutoimet: Matkailijan terveysoppaan päätoimittaja; konsultoiva lääkäri SOS International; vakuutusyhtiöiden palvelukeskus.
Ilona Mikkola: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; laatukouluttaja, Conmedic Oy; yleislääkäri, Mehiläinen Oy.Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto, Suomen yleislääkärit. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Yleislääkärilehden tieteellinen toimituskunta, jäsen; Lääkäreiden eettinen foorumi, jäsen; Suomen yleislääketieteen yhdistys, varapuheenjohtaja; Duodecimin valtuuskunta, jäsen.
Riitta-Liisa Patovirta:Tutkimusrahoitus: Astrazeneca - OBERON (COPD) -lääketutkimus. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: GSK-asiantuntijaluentoja RS-virus, Nordic Infu Care -Finnish Abvisory Board meeting for Arikayce Liposomal. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Kongressimatka ERS 2022, OrionPharma. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Filha: Valtakunnallisen tuberkuloosin hoidon asiantuntijaryhmän jäsen.
Kaisu Rantakokko-Jalava: Sivutoimet: Labquality oy, kierrosasiantuntija, moniresistenttien bakteerien seulontatutkimukset, vuodesta 2014. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Pfizerin Advisory Board 2023. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: NordicAST board, jäsen vuodesta 2014, tieteellinen sihteeri vuodesta 2019.
Kirjallisuusviite
Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Kliiniset Mikrobiologit ry:n ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»7
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Sivuontelotulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit – Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Hazard A, Debin M, Hervé C, ym. Implementation of a top five list to identify medical overuse in general practice according to patients' viewpoint in 2019 in France. BMC Fam Pract 2021;22(1):134 «PMID: 34172006»PubMed
- Hickner J. 6 steps to take when a patient insists on that antibiotic. J Fam Pract 2016;65(12):862 «PMID: 28149969»PubMed
- Holma P, Pesonen P, Mustonen O, ym. 52-year follow-up of a birth cohort reveals a high pneumonia incidence among young men. ERJ Open Res 2022;8(2): «PMID: 35769422»PubMed
- van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, ym. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005;331(7507):26 «PMID: 15979984»PubMed
- Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness. Scand J Prim Health Care 1992;10(3):234-40 «PMID: 1410956»PubMed
- Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, ym. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53(490):358-64 «PMID: 12830562»PubMed
- Flanders SA, Stein J, Shochat G, ym. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116(8):529-35 «PMID: 15063814»PubMed
- Halme M. Alahengitystieinfektiot. Kirjassa: Keuhkosairaudet. Diagnostiikka ja hoito. Kaarteenaho R, Brander P, Halme M, Kinnula V (toim.) Kustannus Oy Duodecim, 1. painos, Helsinki 2013:155
- Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Alkuperäistutkimukset 2/1991, Kuopion Yliopisto 1991
- van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, ym. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346():f2450 «PMID: 23633005»PubMed
- Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, ym. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137(9):977-88 «PMID: 8317455»PubMed
- Luna CM, Palma I, Niederman MS, ym. The Impact of Age and Comorbidities on the Mortality of Patients of Different Age Groups Admitted with Community-acquired Pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2016;13(9):1519-26 «PMID: 27398827»PubMed
- Torres A, Peetermans WE, Viegi G, ym. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68(11):1057-65 «PMID: 24130229»PubMed
- Meijvis SC, Cornips MC, Voorn GP, ym. Microbial evaluation of proton-pump inhibitors and the risk of pneumonia. Eur Respir J 2011;38(5):1165-72 «PMID: 21478217»PubMed
- Nguyen PA, Islam M, Galvin CJ, ym. Meta-analysis of proton pump inhibitors induced risk of community-acquired pneumonia. Int J Qual Health Care 2020;32(5):292-299 «PMID: 32436582»PubMed
- Suissa S, Patenaude V, Lapi F, ym. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68(11):1029-36 «PMID: 24130228»PubMed
- Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan) 2020;12():11 «PMID: 33024653»PubMed
- Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, ym. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia. Thorax 1996;51(2):185-9 «PMID: 8711653»PubMed
- Virkki R, Juven T, Rikalainen H, ym. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57(5):438-41 «PMID: 11978922»PubMed
- Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, ym. Viral pneumonia. Lancet 2011;377(9773):1264-75 «PMID: 21435708»PubMed
- Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 3():12-24 «PMID: 16669925»PubMed
- Hedlund JU, Ortqvist AB, Kalin M, ym. Risk of pneumonia in patients previously treated in hospital for pneumonia. Lancet 1992;340(8816):396-7 «PMID: 1353558»PubMed
- Koivula I, Sten M, Mäkelä PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994;96(4):313-20 «PMID: 8166149»PubMed
- Perusterveydenhuollon avovastaanottotoiminnan mallit sote-järjestelmässä, Hyvä käytäntö -konsensussuositus - Duodecim (terveysportti.fi) «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/hsu00024/search/Perusterveydenhuollon%20avovastaanottotoiminnan»8
- Sinclair A, Xie X, Teltscher M, ym. Systematic review and meta-analysis of a urine-based pneumococcal antigen test for diagnosis of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2013;51(7):2303-10 «PMID: 23678060»PubMed
- Ricketts KD, Yadav R, Joseph CA, ym. Travel-associated Legionnaires disease in Europe: 2006. Euro Surveill 2008;13(29): «PMID: 18761922»PubMed
- Sharma L, Losier A, Tolbert T, ym. Atypical Pneumonia: Updates on Legionella, Chlamydophila, and Mycoplasma Pneumonia. Clin Chest Med 2017;38(1):45-58 «PMID: 28159161»PubMed
- Sogaard OS, Lohse N, Gerstoft J, ym. Hospitalization for pneumonia among individuals with and without HIV infection, 1995-2007: a Danish population-based, nationwide cohort study. Clin Infect Dis 2008;47(10):1345-53 «PMID: 18834317»PubMed
- Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, ym. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377-82 «PMID: 12728155»PubMed
- Capelastegui A, España PP, Quintana JM, ym. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006;27(1):151-7 «PMID: 16387948»PubMed
- Buising KL, Thursky KA, Black JF, ym. Identifying severe community-acquired pneumonia in the emergency department: a simple clinical prediction tool. Emerg Med Australas 2007;19(5):418-26 «PMID: 17919214»PubMed
- Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study. Medicine (Baltimore) 2007;86(2):103-111 «PMID: 17435590»PubMed
- Charles PG, Wolfe R, Whitby M, ym. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47(3):375-84 «PMID: 18558884»PubMed
- Paul IM, Beiler J, McMonagle A, ym. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(12):1140-6 «PMID: 18056558»PubMed
- Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):95S-103S «PMID: 16428698»PubMed
- Fischer J, Dethlefsen U. Efficacy of cineole in patients suffering from acute bronchitis: a placebo-controlled double-blind trial. Cough 2013;9(1):25 «PMID: 24261680»PubMed
- Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, ym. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD007094 «PMID: 22419319»PubMed
- Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, ym. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(9):CD001726 «PMID: 26333656»PubMed
- Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD001831 «PMID: 22895922»PubMed
- Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, ym. Inhaled corticosteroids for subacute and chronic cough in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(3):CD009305 «PMID: 23543575»PubMed
- Fang GD, Fine M, Orloff J, ym. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;69(5):307-16 «PMID: 2205784»PubMed
- Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, ym. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. Thorax 1989;44(12):1031-5 «PMID: 2515602»PubMed
- Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, ym. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996;101(5):508-15 «PMID: 8948274»PubMed
- Van Kerkhoven D, Peetermans WE, Verbist L, ym. Breakthrough pneumococcal bacteraemia in patients treated with clarithromycin or oral beta-lactams. J Antimicrob Chemother 2003;51(3):691-6 «PMID: 12615872»PubMed
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, ym. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67 «PMID: 31573350»PubMed
- Rantala, M, Hakanen A, Jalava J ym. Pneumokokkien makrolidiresistenssi lisääntyy nopeasti. Suom Lääkäril 2004;59:2265-7
- Koivula I, Korppi M, Kärkkäinen U ym. Vakavat pneumokokki-infektiot ja epäonnistunut makrolidihoito. Suom Lääkäril 2004;21-22:2262-4
- Kelley MA, Weber DJ, Gilligan P, ym. Breakthrough pneumococcal bacteremia in patients being treated with azithromycin and clarithromycin. Clin Infect Dis 2000;31(4):1008-11 «PMID: 11049784»PubMed
- Lonks JR, Garau J, Gomez L, ym. Failure of macrolide antibiotic treatment in patients with bacteremia due to erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 2002;35(5):556-64 «PMID: 12173129»PubMed
- Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the spectrum and potency of orally administered cephalosporins and amoxicillin/clavulanate. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57(3 Suppl):5S-12S «PMID: 17292577»PubMed
- Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, ym. Clostridium difficile-associated diarrhoea. Intern Med J 2007;37(8):561-8 «PMID: 17640189»PubMed
- Gasink LB, Fishman NO, Weiner MG, ym. Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa: assessment of risk factors and clinical impact. Am J Med 2006;119(6):526.e19-25 «PMID: 16750968»PubMed
- Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, ym. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004;42(3):1089-94 «PMID: 15004058»PubMed
- MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, ym. Hospital and community fluoroquinolone use and resistance in Staphylococcus aureus and Escherichia coli in 17 US hospitals. Clin Infect Dis 2005;41(4):435-40 «PMID: 16028149»PubMed
- British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 Suppl 4(Suppl 4):IV1-64 «PMID: 11713364»PubMed
- Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, ym. Acute myocardial infarction in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47(2):182-7 «PMID: 18533841»PubMed
- Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, ym. Causes and risk factors for rehospitalization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;46(4):550-6 «PMID: 18194099»PubMed
- Addala DN, Bedawi EO, Rahman NM. Parapneumonic Effusion and Empyema. Clin Chest Med 2021;42(4):637-647 «PMID: 34774171»PubMed
- Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, ym. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J 2023;61(2): «PMID: 36229045»PubMed
- Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, ym. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164(5):502-8 «PMID: 15006826»PubMed
- Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, ym. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Arch Intern Med 2011;171(13):1193-8 «PMID: 21518934»PubMed
- Bruns AH, Oosterheert JJ, El Moussaoui R, ym. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med 2010;25(3):203-6 «PMID: 19967464»PubMed
- Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, ym. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;45(8):983-91 «PMID: 17879912»PubMed
- El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, ym. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52(2):224-9 «PMID: 14728631»PubMed