Tulosta

Nivelreuma

Käyvän hoidon tiivistelmät
2.6.2015
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Nivelreuma»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Rheumatoid arthritis (RA)»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten.
  • Suositeltava aloitushoito on ns. REKO-yhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi. Tulehtuneet nivelet paikallishoidetaan glukokortikoidilla. Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltaessa.
  • Osalle TNF-alfan estäjiä saavista potilaista voi kehittyä lääkevasta-aineita, joilla voi olla merkitystä tehon menetyksessä.
  • Fyysisellä harjoittelulla on kuntoutusmuodoista paras vaikutus toimintakykyyn.
  • Reumasairauksiin perehtyneen lääkärin on suositeltavaa seurata potilasta vuosittain.

Diagnostiikan tavoite

Tavoitteena on saavuttaa kliininen remissio mahdollisimman nopeasti, mikä edellyttää varhaista diagnoosia ja ripeää hoidon aloitusta.

Diagnostiikan porrastus

Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään. Peroraalisen glukokortikoidin aloittaminen peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa.

Oireet ja löydökset

Nivelreuma käynnistyy immunologisena häiriönä, ja kliiniset oireet ovat aluksi epäspesifisiä. On tärkeää havaita ne tapaukset, joissa potilaalle on riski kehittyä erosiivinen nivelreuma. Tässä ovat apuna ACR-EULAR:n vuoden 2010 nivelreuman luokittelukriteerit.

Oireet kehittyvät yleensä melko hitaasti alkaen pienistä ja keskisuurista nivelistä. Tulehtunut nivel on turvonnut ja aristaa tunnusteltaessa. Lasko- ja CRP-arvot eivät ole aina suurentuneet. Kahdella kolmasosalla sairastuneista on veressään reumafaktori tai sitrulliinipeptidivasta-aineita.

Hoito

Nivelreuman hoito tähtää remissioon, jolloin potilaan toiminta- ja työkyky palautuvat ja säilyvät. Suositeltava aloitushoito on ns. REKO-yhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi, jos sille ei ole vasta-aiheita. Tulehtuneet nivelet paikallishoidetaan glukokortikoidilla. Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltaessa «Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltuna.»A.

Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat vasta-aiheisia, aloituslääkkeenä voi olla leflunomidi, sulfasalatsiini tai atsatiopriini, mutta monoterapian teho on huonompi. Metotreksaatti ja leflunomidi eivät sovi raskautta suunniteltaessa eivätkä raskauden tai imetyksen aikana. Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatia raskautta suunniteltaessa. Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä. Ennen niiden aloittamista infektiot suljetaan pois ja huolehditaan rokotussuojasta (pneumokokkirokote mukaan luettuna).

Nivelreumaan ovat kliinisessä käytössä tuumorinekroositekijä-alfan (TNF-alfa) estäjät (adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, golimumabi ja sertolitsumabipegoli), interleukiini 1:n estäjä (anakinra), interleukiini 6:n estäjä (tosilitsumabi), B-solujen estäjä (rituksimabi) ja T-solujen kostimulaation estäjä (abatasepti).

Biologiset lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä «Biologiset lääkkeet (abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, infliksimabi ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A. Niiden välillä ei ole osoitettu tehoeroja, lukuun ottamatta teholtaan heikompaa anakinraa. Biologinen lääke on metotreksaattiin yhdistettynä tehokkaampi kuin yksin käytettynä «Biologinen lääke yhdistettynä metotreksaattiin on nivelreuman hoidossa tehokkaampi kuin yksin käytettynä.»A. Tosilitsumabilla ja abataseptilla saattaa olla vastaavaa tehoa myös monoterapiana. Infliksimabin biosimilaari (CT-P13) on teholtaan ja turvallisuudeltaan infliksimabin kaltainen ainakin lyhytaikaisessa käytössä «Infliksimabin biosimilaari (CT-P13) on tehon ja turvallisuuden suhteen nivelreuman hoidossa infliksimabin kaltainen ainakin lyhytaikaisessa käytössä.»B. TNF-alfan estäjien teho säilyy paremmin, kun ne yhdistetään metotreksaattiin. Osalle TNF-alfan estäjiä saavista potilaista voi kehittyä lääkevasta-aineita. Lääkepitoisuuksien ja lääkevasta-aineiden määrityksestä voi olla apua, kun arvioidaan teholtaan riittämätöntä hoitoa.

Tulehduskipulääkitystä tarvitaan, kunnes oireet helpottuvat varsinaisilla reumalääkkeillä (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Ö-poistettu Tulehduskipulääkkeet»3). Fyysinen harjoittelu on kuntoutusmuoto, jolla on paras vaikutus toimintakykyyn «Dynaaminen harjoittelu (aerobinen kestävyysliikunta- tai lihasvoimaharjoittelu) lisää nivelreumaa sairastavien henkilöiden kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa ilman haitallisia vaikutuksia sairauden aktiivisuuteen, kipuun tai röntgenologiseen nivelvaurioon.»A. Yleensä voidaan soveltaa yleisiä terveysliikuntaohjeita (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»4).

Osteoporoosin estäminen

Nivelreumassa tulehdus ja annoksen mukaan glukokortikoidihoito altistavat sekundaariselle osteoporoosille. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»5.

Ateroskleroosiriskin huomioiminen hoidossa

Reumaattinen tulehdus vaikuttaa haitallisesti verisuonten endoteeliin, ja ateroskleroosin eston kannalta keskeistä on tehokas reumalääkitys. Sydän- ja verisuonitautien vaaran arviointi kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon.

Reumakirurgia

Aktiivisella nivelreuman lääkehoidolla pyritään siihen, ettei reumaleikkauksia tarvita. Pitkään nivelreumaa sairastaneilla on usein nivelvaurioita, joiden oireita voidaan lievittää kirurgisin toimenpitein.

Hoidon seuranta ja yhteistyö

On suositeltavaa, että reumasairauksien yksikkö varmistaa remission pysyvyyden kahteen vuoteen saakka, minkä jälkeen nivelreumaa tulee seurata reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Kari Puolakka (pj.)

Laura Pirilä (kokoava kirjoittaja)

Markku Hakala

Markku Kauppi

Eero Mervaala (Käypä hoito -toimittaja)

Tuulikki Sokka-Isler

Klaus Suni

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Nivelreuma
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko