Diabeettinen retinopatia

Esiintyvyys

• Tyypin 1 diabeteksessa retinopatia on harvinainen viiden ensimmäisen sairausvuoden aikana ja ennen murrosikää «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
• Vähintään hyvin lievää tai lievää retinopatiaa todetaan 20 sairausvuoden kuluessa lähes kaikilla alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla. Proliferatiivista retinopatiaa esiintyy 15–20 sairausvuoden kuluttua heistä 15–50 %:lla ja makulaturvotusta 10–20 %:lla.
• Tyypin 2 diabeteksessa retinopatiaa voi esiintyä jo diabeteksen diagnoosivaiheessa «Tyyppi 2 diabeetikoista osalla on retinopatiamuutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A. Diabetesdiagnoosin varhentuminen on kuitenkin pienentänyt diagnoosivaiheen retinopatian esiintyvyyttä.
• Proliferatiivisen retinopatian riski on tyypin 2 diabetesta sairastavilla selvästi pienempi kuin nuorena tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla. Niillä diabetesta sairastavilla henkilöillä, jotka eivät tarvitse insuliinihoitoa, riski on alle 5 %.

Riskitekijöihin vaikuttaminen

• Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino pienentää diabeettisen retinopatian ilmaantumisen ja etenemisen riskiä «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A. Glukoositasapainon nopea korjaantuminen voi kuitenkin nopeuttaa retinopatian etenemistä.
• Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa sen etenemistä «Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmenemistä ja hidastaa sen etenemistä.»A.
• Dyslipidemia (LDL-kolesteroli ja triglyseridit) on diabeettisen retinopatian ja makulopatian riskitekijä, ja sen hoito näyttää hidastavan retinopatian etenemistä «Fenofibraattilääkitys hidastaa retinopatian etenemistä potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes, mutta vaikutusta näöntarkkuuteen ei ole osoitettu.»A ja vähentävän laserhoidon tarvetta.
• Lisääntynyt albuminuria, diabeettinen munuaissairaus, anemia ja keskivartalolihavuus liittyvät suurentuneeseen retinopatian riskiin.
• Raskaus suurentaa tilapäisesti diabeettisen retinopatian riskiä mutta ei ilmeisesti vaikuta retinopatian etenemiseen pitkällä aikavälillä.

Diagnostiikka ja seulonta

• Diabeettisen retinopatian diagnostiikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai arvioon silmänpohjakuvista. Muutokset eivät ole spesifisiä, vaan monet muut verkkokalvon verisuonia vaurioittavat tilat aiheuttavat samanlaisia muutoksia.
• Retinopatiamuutokset ovat useimmiten pitkään oireettomia.
• Silmänpohjan valokuvausta käytetään seulonnassa ja seurannassa, ja kuvia tulee ottaa kliinisessä tutkimuksessa todettujen löydösten dokumentoimiseksi, jolloin ne tehostavat seurantaa.
• Makulaturvotuksen diagnoosi perustuu valokerroskuvauksen (optinen koherenssitomografia, OCT) löydöksiin.
• Diabeettisen retinopatian toteamiseksi tehty seulontatutkimus ehkäisee näkövammaisuutta, ja sen kustannus-hyötysuhde on hyvä.
• Seulonnan tärkein tavoite on todeta näköä uhkaavat muutokset eli proliferatiivinen retinopatia, sitä edeltävä vaikea taustaretinopatia ja makulopatia.
• Diabeteksen hoidosta vastaava yksikkö ohjaa potilaan suosituksen mukaiseen säännölliseen silmänpohjatutkimukseen ja huolehtii tulkinnassa tarvittavan taustatiedon välittämisestä.
• Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus esitetään taulukossa «Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus....»1.

Hoito

• Diabeettisesta retinopatiasta aiheutuva vaikea-asteinen näkövamma voidaan useimmiten estää.
• Laserhoito on proliferatiivisen retinopatian hoidon kulmakivi, mutta anti-VEGF-lääkkeillä on merkitys tehokkaana liitännäishoitona tilanteissa, joissa todetaan makulaturvotusta, uudisverisuonten progressio tai lasiaisverenvuoto ilman traktioablaation riskiä.
• Lievä tai kohtalainen taustaretinopatia ei ole laserhoidon aihe.
• Viiveetön laaja-alainen laserhoito on aiheellinen, kun todetaan vaikea proliferatiivinen retinopatia tai uudissuoniglaukooma tai sen uhka, jolloin hoitoon kuuluu myös anti-VEGF-hoito.
• Jos proliferatiivinen retinopatia on vaikeaa lievempi, laserhoito on aiheellinen mutta sillä ei ole kiire ja se annetaan kevyempänä «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A.
• Vaikean ja erittäin vaikean taustaretinopatian hoitopäätös on yksilöllinen, ja se perustuu retinopatian vaikeusasteen lisäksi makulan tilan ja yleisten vaaratekijöiden arviointiin.
• Makulaturvotuksen ensilinjan lääkehoito on anti-VEGF-hoito. Toisen linjan lääkehoito ovat glukokortikoidi-injektiot. Jos turvotus on keskeistä makulaa uhkaava mutta ei vielä keskeinen ja tihkumiskohtien arvioidaan olevan turvallisella etäisyydellä, voidaan makulaturvotuksen hoitoon käyttää laserhoitoa. Laserhoito voidaan yhdistää pistoslääkehoitoon.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä

Paula Summanen (pj.)

Nina Hautala

Kustaa Hietala

Kati Kinnunen

Jorma Komulainen (Käypä hoito -toimittaja)

Minna Kumpula