Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä

Tausta

• Sepelvaltimo-oireyhtymä on krooninen sairaus, jossa sepelvaltimoihin muodostuu ateroskleroosia.
• Lievä sepelvaltimoiden ateroskleroosi ei aiheuta sydänoireita tai iskemiaa. Sepelvaltimoiden ateroskleroosi voi kuitenkin pidemmälle edetessään johtaa ahtauttavaan sepelvaltimotautiin ja sydänlihaksen iskemiaan, jolloin voi kehittyä sydänperäisiä oireita.

Sepelvaltimotaudin tutkimusmenetelmät

• Diagnostiikassa keskeisiä ovat anamneesi (oireet) sekä sydänlihaksen iskemian ja sepelvaltimoiden ateroskleroosin tai ahtaumien toteaminen. Tutkimusten aluksi selvitetään oireiden tyyppi ja riskitekijät, arvioidaan ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys ja suoritetaan kliininen tutkimus.
• Sepelvaltimoita voidaan tutkia kajoamattomasti tietokonetomografialla. Tietokonetomografiassa voidaan havaita jo lievääkin sepelvaltimoiden ateroskleroosia. Tutkimusta voidaan harkita ensisijaisena diagnostisena menetelmänä, jos on tarpeen sulkea pois ahtauttava sepelvaltimotauti oireiden aiheuttajana potilailla, joilla on pieni kliininen ennakkotodennäköisyys. Iäkkäille suuren kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilaille tietokonetomografiaa ei suositella.
• Kuormituksen aikana mahdollisesti kehittyvää sydänlihaksen iskemiaa voidaan tutkia rasitus-EKG:llä, rasitusultraäänikuvauksella ja sydänlihaksen perfuusiokuvauksella. Helposti saatavilla olevaa rasituskoetta käytetään sepelvaltimotaudin arvioinnissa, kuten suorituskyvyn, hemodynamiikan (syke, verenpaine), sydämen rytmin ja liikkumista rajoittavien sydänperäisten oireiden, selvittelyssä EKG-muutosten ohella. Rasitus-EKG:n tulkinnassa tulee ottaa huomioon väärän negatiivisen ja positiivisen löydöksen mahdollisuus.
• Jos sepelvaltimotauti on todennäköinen tyypillisen oirekuvan perusteella, voidaan diagnoosi tehdä kliinisin perustein, mikäli lisätutkimusten tulokset eivät vaikuttaisi oleellisesti hoitoon.
• Kajoava varjoainekuvaus sopii sepelvaltimotaudin toteamiseen, revaskularisaation tarpeen arvioimiseen ja hoitomenetelmän valintaan. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheellinen, jos kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan ennusteen kannalta merkittäviä löydöksiä.
• Kun potilaan sepelvaltimotauti oireilee optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta tai havaitaan suuren riskin löydöksiä, kuten herkästi ilmaantuva rintakipu yhdessä heikentyneen vasemman kammion systolisen toiminnan kanssa, edetään varjoainekuvaukseen, jolla voidaan arvioida tarkemmin taudin vaikeusastetta. Varjoainekuvaus osoittaa sepelvaltimoiden anatomian, ja sen yhteydessä voidaan tarvittaessa suorittaa kaventumien merkittävyyden arvio painevaijeritutkimuksella.
• Sydämen ultraäänikuvauksella tutkitaan rintakipupotilaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja. Ultraäänikuvauksessa voidaan todeta sairastettu sydäninfarkti tai vasemman kammion toimintahäiriö. Tutkimusmenetelmät on esitetty kuvassa «Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet»1.

Kuva 1.

Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet.

Lääke- ja elintapahoito

• Hoidon perusta ovat riskitekijöiden minimointi elintavoilla ja ennustetta parantava lääkehoito. Tupakoimattomuus on erityisen tärkeää.
• Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän lääkehoidon tavoitteena on parantaa taudin ennustetta sekä lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua. Jos potilaalla on todettu ateroskleroosi tai krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä, suositellaan kolesterolilääkitystä. Aspiriini kuuluu sepelvaltimotaudin hoitoon, mutta oireettomassa ateroskleroosissa ASA-lääkityksestä ei ole todettu olevan ennustehyötyä. Sepelvaltimotaudin oireita lievittävää lääkehoitoa käytetään tarpeen mukaan.

Kajoava hoito

• Kajoavia tutkimuksia ja hoitoa puoltavat oireet, jotka haittaavat elämää asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta. Potilasta hoidetaan kajoavilla toimenpiteillä, mikäli oireet heikentävät elämänlaatua tai todetaan suuren vaaran tutkimuslöydöksiä.
• Varjoainekuvauksessa nähtävien ahtaumien hoidon perusteena on sydänlihaksen oireinen iskemia. Vasemman sepelvaltimon päähaaran merkittävän ahtauman hoito on aina revaskularisaatio. Revaskularisaatiota suositellaan sepelvaltimoahtaumien hoidoksi myös, kun todetaan matala ejektiofraktio.
• Painevaijeritutkimuksen perusteella PCI-toimenpiteet voidaan kohdentaa hemodynaamisesti merkittäviin ahtaumiin. Suonensisäiset kuvantamismenetelmät antavat tarkkaa tietoa sepelvaltimoiden päähaarojen anatomiasta, ahtaumien koostumuksesta ja laadusta sekä sijainnista valtimopuustossa.
• Potilaan sydänsairauden laajuus ja muut sairaudet selvitetään ennen revaskularisaatiomenetelmän valintaa. Jos sepelvaltimoahtaumat ovat ennusteellisesti merkittäviä ja sijaitsevat useissa kohdissa, kardiologien ja sydänkirurgien on syytä neuvotella yhdessä sopivimmasta hoitomuodosta. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus on aiheellinen vaikeassa sepelvaltimotaudissa ja silloin, kun sepelvaltimotautiin liittyy kirurgista hoitoa vaativa läppävika.

Seuranta

• Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoito ja säännöllinen seuranta jatkuu loppuelämän ajan myös sairauden oireettomassa vaiheessa. Keskeistä on elintapoihin ja lääkehoitoon sitoutuminen tavoitteiden mukaisesti. Seurannalla varmistetaan ennusteeseen vaikuttavan lääkehoidon, omahoidon ja asetettujen hoidon tavoitteiden toteutuminen ja todetaan mahdolliset hoidon haittavaikutukset. Jatkohoidon päätavoite on estää uusia haittatapahtumia ja ehkäistä sydänperäisiä kuolemia ja sydäninfarkteja.
• Potilaalle tulee laatia yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Hoitoa voidaan tehostaa kokonaisvaltaisen sydänvalmennuksen avulla. Sydänvalmennuksella tarkoitetaan suunnitelmallista potilaslähtöistä hoitoketjua, jonka tavoitteena on auttaa potilasta tiedostamaan sepelvaltimotaudin luonne kroonisena pitkäaikaissairautena ja ymmärtämään ehkäisevien hoitotoimenpiteiden merkitys kaikkien valtimotapahtumien estossa ja sepelvaltimo-oireyhtymän oireettomassa vaiheessa.
• Seurannan aikana tulee kiinnittää huomiota siihen, että riskitekijöiden hoitotavoitteet saavutetaan ja ennusteen kannalta tärkeitä elintapa- ja lääkehoitoja ylläpidetään.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Pekka Porela (pj.)

Heidi Mahrberg

Oili Junttila

Erkki Ilveskoski

Kari Kaikkonen

Tomi Kaukonen

Johanna Keränen

Jari Laukkanen

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Eliisa Mäenpää

Pertti Pasanen

Helena Rajala

Antti Saraste

Antti Valtola

Aija Vatanen