Takaisin

Masennuslääkkeiden tehoerot uuteen lääkkeeseen vaihdettaessa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
27.6.2014

Näytön aste: B

Lääkkeiden odotettavissa olevassa tehossa ei yleensä ole merkittäviä eroja vaihdettaessa tehoton masennuslääke toiseen lääkkeeseen.

Ensimmäisen masennuslääkehoidon yrityksen osoittautuessa tehottomaksi tai myöhemmin varsinaista lääkeresistenttiä depressiota hoidettaessa voidaan vaihtaa tehottomaksi osoittautunut masennuslääke toiseksi. Vaihto uuteen, vaikutusmekanismiltaan erilaiseen masennuslääkkeeseen lienee keskimäärin hiukan tuloksellisempaa kuin samassa lääkeryhmässä pysyminen, mutta hoitovaihtoehtojen väliset erot ovat pieniä.

Meta-analyysissa «Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA ym. Switching antid...»1 vuonna 2006 koottiin kattavasti kaikki sekä sokkoutetut että avoimet satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT:t), joissa selvitettiin masennuslääkehoidon tehoa edeltävän hoitoyrityksen SSRI-ryhmän masennuslääkkeellä jäätyä tuloksettomaksi. Tutkijat hyväksyivät meta-analyysiin yhteensä 8 sokkoutettua ja 23 avointa tutkimusta. Tutkimusten löydöksissä oli huomattavasti vaihtelua, jota osin selitti aiempien hoitoyritysten lukumäärä; mitä useampia tuloksettomia edeltäviä hoitoyrityksiä potilaalla oli takanaan, sitä heikompia olivat odotettavissa olevat tulokset uudesta hoitoyrityksestä. Selviä eroja lääkeryhmien välillä ei hoidon tehossa kyetty osoittamaan.

Yksittäisistä masennuslääkkeistä vaihto kaksoisvaikuttavaan venlafaksiiniin osoittautui SSRI-ryhmässä (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) pitäytymistä hieman tehokkaammaksi meta-analyysissä (3 RCT, Ntot = 3 375; riskiero lääkevasteelle 0,06, 95 % luottamusväli 0,03–0,09; täydelle toipumiselle 0,08, 95 % luottamusväli 0,04–0,11; NNT (number needed to treat) remissiolle = 13, 95 % luottamusväli 9,1–25,0). Muiden yksittäisten lääkkeiden osalta meta-analyysia ei ollut mahdollista toteuttaa tutkimusten vähäisen määrän tai metodologisen heterogeenisuuden vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa meta-analyysissä «Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI...»2 vuonna 2008 selvitettiin, onko avohoidon masennuspotilailla tehottoman SSRI-hoidon jälkeen parempi vaihtaa toiseen lääkeryhmään kuin yrittää uudelleen saman lääkeryhmän valmisteella. Tutkijat löysivät neljä metodisesti pätevää, kaksoissokkoutettua RCT-tutkimusta (Ntot = 1 496). Niissä verrattiin vaihtamista SSRI-ryhmän (fluoksetiini ja essitalopraami eivät olleet mukana) ja bupropionin, mirtatsapiinin tai venlafaksiinin välillä.

Lääkevasteen todennäköisyydessä ei ollut merkittävää eroa (RR = 1,059, 95 % luottamusväli 0,90–1,23), mutta täyden toipumisen suhteen sellainen havaittiin: toipuminen tapahtui hieman useammin, jos vaihdettiin uuteen lääkeryhmään (28 vs 23,5 %; RR = 1,29, 95 % luottamusväli 1,07–1,56, p = 0,007, NNT = 22). Yksittäisistä lääkkeistä eniten oli tutkittu vaihtoa venlafaksiiniin. Siihen liittyvät löydökset olivat kolmessa RCT:ssä tilastollisesti merkitseviä (remission RR 1,31, 95 % luottamusväli 1,02–1,67, p = 0,03). Muiden lääkkeiden osalta evidenssiä tilastollisesti merkittävistä eroista ei saatu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltain Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) toteutti laajan selvityksen «Santaguida P, MacQueen G, Keshavarz H, Levine M, B...»3 hoitovaihtoehdoista tilanteissa, joissa ensimmäisenä hoitoyrityksenä toteutettu SSRI-lääkehoito ei ole ollut tuloksellinen. Laajan kirjallisuushaun (46 884 sitaatiota) perusteella löytyi 40 vakavan masennustilan hoitoa aikuisilla koskevaa, tätä aihepiiriä käsittelevää tutkimusta. Yksittäisiä masennuslääkkeitä koskevia tai vertailevia tutkimuksia oli yhteensä 11 (Ntot = 2 611); kolmessa niistä selvitettiin annoksen nostamisen vaikutusta ja kahdeksassa SSRI-lääkkeen (fluoksetiini, paroksetiini tai sitalopraami) vaihtamista toiseen lääkkeeseen (bupropioni, duloksetiini, mianseriini, sertraliini, venlafaksiini).

Tutkijat eivät löytäneet selvää näyttöä siitä, että jokin yksittäinen lääke olisi selvästi tehokkaampi kuin muut vaihtoehdot.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Osa tämän alueen tutkimuksista myös ylläolevissa meta-analyyseissa koskee lääkkeen vaihtoa jo yhden epäonnistuneen hoitoyrityksen jälkeen, kun taas osa koskee kahden tai useamman yrityksen jälkeen eli varsinaista lääkeresistenttiä depressiota. Vahvaa näyttöä siirtymisen toiseen lääkeryhmään tehottoman SSRI-hoidon jälkeen hyödyllisyydestä samassa lääkeryhmässä pitäytymiseen verrattuna ei ole tuotettu. Ylipäätään näyttöä siitä, että jokin yksittäinen lääkevaihtoehto olisi muita parempi, ei juuri ole. Osittaisena poikkeuksena säännöstä on venlafaksiini, josta on kirjoitettu oma erillinen näytönastekatsauksensa; vastaavaa näyttöä ei ole muista SNRI-ryhmän (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä) masennuslääkkeistä. Kaikkiaan erot lääkevaihtoehtojen odotettavissa olevan tuloksellisuuden suhteen ovat pieniä, ja lääkevalintoihin vaikuttavat merkittävästi myös monet muut yksilölliset tekijät. Siksi ei ole perusteltua suosittaa jotakin yleistä toimintamallia lääkevaihdoissa systemaattisesti toteutettavaksi.

Kirjallisuutta

  1. Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA ym. Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2006;67:1836-55 «PMID: 17194261»PubMed
  2. Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry 2008;63:699-704 «PMID: 17919460»PubMed
  3. Santaguida P, MacQueen G, Keshavarz H, Levine M, Beyene J, Raina P. Treatment for depression after unsatisfactory response to SSRIs. Comparative effectiveness review No. 62. (Prepared by McMaster University Evidence-based Practice Center under Contract No. HHSA 290 2007 10060 I.) AHRQ Publication No.12-EHC050-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; April 2012. www.ahrq.gov/clinic/epcix.htm