Käyttäytymishoidoilla tarkoitetaan kognitiivisen terapian, kognitiivis-behavioraalisen terapian ja käyttäytymisterapian menetelmiä hyödyntäviä interventioita, joiden tavoitteena on lisätä lapsen toivottua käyttäytymistä ja vähentää ei-toivottua käyttäytymistä. Vanhemmat tai opettaja ohjaavat lasta tai nuorta arkiympäristössä. Interventio voi kohdentua vanhempiin (vanhemmuustaito-ohjaus), jolloin sen avulla ohjataan aikuisia käyttämään tehokkaita menetelmiä, ks. lisätietoa «ADHD ja käyttäytymishoito»1 ja «Strukturoidut vanhemmuustaito-ohjelmat ja ADHD»2, tai se voidaan toteuttaa koulussa. Interventiot voivat sisältää myös erilaisia lapsen ja nuoren kanssa toteutettavia taitojen harjoittelun menetelmiä.
Riisen ym. systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Riise EN, Wergeland GJH, Njardvik U, ym. Cognitive...»1 arvioitiin kognitiivis-behavioraalisen terapian (cognitive-behavioural therapy, CBT) ja käyttäytymisterapian (behavioural therapy, BT) vaikuttavuutta alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten ADHD:n, käytöshäiriöiden ja uhmakkuushäiriön hoidossa. Meta-analyysi toteutettiin PRISMA-periaatteiden mukaisesti ja tulokset raportoitiin AMSTAR 2:n mukaisesti. Tutkimukseen haettiin Ovid MEDLINE-, Embase OVID- ja PsycINFO-tietokannoista ennen toukokuuta 2020 julkaistuja CBT tai BT-menetelmillä toteutettuja RCT-tutkimuksia tai avoimia tutkimuksia.
Meta-analyysiin mukaan otetuissa tutkimuksissa ADHD-diagnoosien tuli olla DSM- tai ICD-kriteerien mukaiset ja perustua vanhempien ja opettajien täyttämien oirekyselyiden raja-arvojen ylittymiseen. Tutkimuksessa tuli olla käytetty kognitiivisen, kognitiivisen käyttäytymisterapian tai käyttäytymisterapian menetelmiä. Osallistujia tuli olla vähintään 10. Meta-analyysiin haluttiin erityisesti terveydenhuollon yksikössä osana tavanomaista hoitoa (routine clinical care) toteutettuja tutkimuksia tulosten vinouman välttämiseksi ja yleistettävyyden varmistamiseksi. Analyysiin ei hyväksytty lääkehoidon ja psykososiaalisten hoitojen yhdistämistä arvioineita tutkimuksia, mutta lääkehoito ei ollut poissulkukriteeri. Tutkimuksen harhan riski arvioitiin Cochrane-menetelmällä pieneksi. Voima-analyysin mukaan meta-analyysin kyky tunnistaa pieni vaikuttavuuden koko (effect size) oli erinomainen.
Hakuehdot täyttäneitä artikkeleita oli kaikkiaan 51 ja tutkimuksiin osallistuneita potilaita 5 295. ADHD-potilaita oli 23 tutkimuksessa yhteensä 2 223 (1 675 terapiaryhmissä ja 548 verrokkiryhmissä). Tutkimukset oli julkaistu vuosien 1991 ja 2019 välillä, ja niistä 12 oli RCT-tutkimuksia. Osallistujat olivat keskimäärin 8,7 vuoden ikäisiä, ja heistä 78 % oli poikia. Tutkimukseen osallistuneilla sai olla samanaikaisia häiriöitä.
Interventiot kestivät keskimäärin 12 viikon tai 17 tapaamisen ajan (noin 3 tapaamista viikossa). Kaikkien tutkimusten osallistujista 86 % oli mukana intervention loppuun saakka. Oireet lievittyivät ADHD:n hoidossa 37,7 %:lla (vaihteluväli 26,7–50,2). Interventioiden vaikuttavuudessa (effectiveness) Hedgesin g oli 0,80 (0,67–0,93) ja tehokkuudessa (efficacy) 0,74 (0,61–0,87), mikä kuvaa suurta efektikokoa. Seuranta-arvioissa keskimäärin 11 kuukauden kuluttua hyötyneitä oli 38,2 % (vaikuttavuus 0,88 ja tehokkuus 1,06). Intervention kohdentuminen (vanhemmat, lapsi tai molemmat), vanhempien osallistumisen aktiivisuus, toteutustapa (ryhmä tai yksilöllinen) tai opettajien osallistuminen eivät merkitsevästi muuttaneet efektikokoa. Nuoremmat lapset vaikuttivat kuitenkin hyötyvän interventioista enemmän.
Meta-analyysin mukaan käyttäytymisen ohjaamiseen perustuvat menetelmät ovat tehokkaita ADHD:n oireiden hoidossa.
Vuonna 2022 julkaistussa meta-analyysissä «Groenman AP, Hornstra R, Hoekstra PJ, ym. An Indiv...»2 tarkasteltiin käyttäytymishoitojen (behavioral interventions) tehoa alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa. Meta-analyysissa arvioitiin toteutettuja interventiota yksittäisten osallistujien tietojen meta-analyysillä (individual participant data meta-analysis, IPDMA). Meta-analyysiin otettiin mukaan RCT-tutkimuksia, joiden tuli vertailla käyttäytymishoitoa verrokkiryhmään (aktiivinen verrokkiryhmä) tai kahta erilaista käyttäytymishoidon menetelmää keskenään. Edellytyksenä oli, että ADHD-oireita oli arvioitu oirekyselyiden tai puolistrukturoitujen haastattelujen avulla. Lopputulosmuuttujana käytettiin hoitoa toteuttaneiden tahojen arviota hoidon vaikuttavuudesta (vanhemmuustaidoissa vanhempien arviota, opettajien arviota koulussa toteutettavista interventioista).
Käyttäytymishoidoksi määriteltiin interventiot, joilla pyrittiin muuttamaan lapsen tai nuoren käyttäytymistä (lisäämään toivottua käytöstä ja vähentämään ei-toivottua käytöstä) ja joissa käytettiin kognitiivisen tai kognitiivis-behavioraalisen terapian menetelmiä vanhemman tai opettajan toteuttamana. Käyttäytymishoitoihin laskettiin mukaan myös suoraan lapseen tai nuoreen kohdistetut kognitiivis-behavioraaliset menetelmät, kuten käyttäytymisen säätelyn taitojen harjoittelu. Tutkimuksista 12:ssa interventiona oli jokin vanhemmuustaito-ohjelma, 2:ssa menetelmänä oli koulussa toteutettava ohjelma ja 10:ssä kahden intervention yhdistelmä (näistä 2:ssa vanhemmuustaidon ja lapsen tai nuoren interventio, 4:ssä koulunkäyntiin tai organisointitaitoihin liittyvien ohjelmien yhdistelmä, muissa lapsiin kohdentuneiden interventioiden yhdistelmä).
Meta-analyysiin haettiin toukokuuhun 2020 mennessä julkaistuja tutkimuksia Medline-, CINAHL-, PsycINFO-, EMBASE+EMBASE CLASSIC-, ERIC- ja Web of Science (Science Citation Index Expanded) -tietokannoista. Meta-analyysiin sisältyi 25 tutkimusta, joissa oli yhteensä 2 885 osallistujaa, joiden ikä vaihteli 2 ja 17,5 vuoden välillä (keski-ikä 8,78 vuotta). Harhan riskiä arvioitiin Cochrane-menetelmällä; alkuperäistutkimuksissa oli puutteita satunnaistamisen kuvaamisessa eikä tutkimuksia ollut rekisteröity etukäteen. Harhan riskin ei kuitenkaan katsottu vaikuttavan merkitsevästi lopputulosmuuttujiin. Ero niukasti tutkimusmenetelmiä kuvanneiden ja runsaammin tietoa sisältäneiden tutkimusten tulosten välillä ei ollut merkitsevä.
Käyttäytymishoidoilla oli positiivinen mutta pieni vaikutus (ES) ADHD-oireisiin (b = −0,42, p < 0,001). Tämä vaikutus pysyi merkittävänä sekä vanhempiin kohdistuvissa interventioissa (b =-0,42, p < 0,001) että lapsiin tai nuoriin kohdistuneissa interventioissa (b =-0,67, p < 0,001). Käytösoireet ja käytöshäiriödiagnoosi intervention alkaessa lisäsivät intervention tehoa (b = -0,19, p = 0,002 ja b = -0,55, p = 0,008 vastaavasti).
Käyttäytymishoidolla oli positiivinen, pieni tai keskisuuri vaikutus tarkkaamattomuusoireiden vaikeusasteeseen (b = -0,46, p < 0,001). Tämä vaikutus säilyi merkitsevänä vanhempiin kohdistuvissa interventioissa (b =-0,45, p < 0,001) ja lapsiin kohdistuvissa interventioissa (b = −0,64, p < 0,001).
Yliaktiivisuuden ja impulsiivisuuden vaikeuteen käyttäytymishoidolla oli pieni positiivinen vaikutus (b = -0,27, p < 0,001) myös erikseen vanhempiin kohdistuvia interventioita arvioitaessa (b =-0,31, p < 0,001) ja lasten tai nuorten interventioissa (b =-0,35, p < 0,001). Alle 8-vuotialla käytösoireisilla lapsilla yliaktiivisuus väheni enemmän kuin verrokkiryhmässä, mutta tätä vanhemmilla ero ei ollut merkitsevä. Vaikutus käytösoireisiin tuli esille vanhempien interventioissa (b = -0,20, p < 0,001), mutta ei lasten tai nuorten interventioissa (b = 0,00, p = 0,99).
Meta-analyysi osoittaa, että vanhempien tai opettajien toteuttamat käyttäytymistä ohjaavat interventiot vähensivät heidän arvioimiaan ADHD- ja käytösoireita ja paransivat yleistä toimintakykyä. Vaikutuksen koko oli suurin yleisen toimintakyvyn osalta. Verrokkiryhmien odotuslistalla olleiden toimintakyky heikkeni ja oireet lisääntyivät eniten verrattuna sekä aktiivisen hoidon että muiden vertailtujen hoitojen ryhmiin. Kirjoittajat toteavat, että käyttäytymistä ohjaavia menetelmiä tulisi olla saatavilla mahdollisimman helposti ja nopeasti.
Yleiskommentti: Englanninkielisissä julkaisuissa käytetyt termit eivät täysin vastaa Suomessa käytettyjä termejä. Suomessa termi psykoterapia on rajattu tarkoittamaan koulutetun psykoterapeutin antamaa vuorovaikutushoitoa, mutta englanninkielisissä artikkeleissa tätä termiä käytetään myös muiden toimijoiden arkiympäristössä antamista interventioista.
Alkuperäistutkimuksista kuusi oli mukana molemmissa meta-analyyseissä, mutta meta-analyysien toteutus oli erilainen. Molemmissa tutkimuksissa analysoitiin muun muassa MTA-tutkimusta.
Meta-analyysien tulokset ovat yhdenmukaiset aiempien vastaavia alkuperäistutkimuksia analysoineiden meta-analyysien «Fabiano GA, Pelham WE Jr, Coles EK, ym. A meta-ana...»3, «Daley D, van der Oord S, Ferrin M, ym. Behavioral ...»4 ja «Van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J, ym. Effica...»5 kanssa.