Takaisin

Mielialaa tasaavat lääkkeet epävakaan persoonallisuuden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Tero Taiminen
20.2.2015

Näytön aste: B

Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini sekä topiramaatti ilmeisesti vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta.

Mielialaa tasaavien ja/tai antikonvulsiivisten lääkkeiden tehoa epävakaassa persoonallisuushäiriössä on selvitetty kymmenessä satunnaistetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa.

Karbamatsepiinia on tutkittu kahdessa tutkimuksessa «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderlin...»1, «de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepi...»2. 28 potilaan tutkimuksessa «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderlin...»1 karbamatsepiini poisti kuuden viikon seurannassa vaikean tai keskivaikean hallitsemattoman käytöksen NNT luvulla 2. Toiseen tutkimukseen «de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepi...»2 osallistui 20 potilasta (14 naista ja kuusi miestä), ja sen tulos oli negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Valproaattihappoa on tutkittu neljässä tutkimuksessa «Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary d...»3, «Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex sodium tre...»4, «Hollander E, Tracy KA, Swann AC ym. Divalproex in ...»5, «Hollander E, Swann AC, Coccaro EF ym. Impact of tr...»6, joihin osallistui yhteensä 176 potilasta. Tutkimuksissa valproaatti lievitti potilaiden itse arvioimaa aggressiivisuutta keskimäärin 25 % lumetta enemmän, ja jokaisessa tutkimuksessa ero lumeeseen oli merkitsevä. Hollanderin ja työtovereiden 16 potilaan tutkimuksessa «Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary d...»3 valproaatti paransi potilaiden vointia (CGI > 2) lumeeseen verrattuna NNT-arvolla 3 (2–17).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Valproaattihoitoa ei suositella ensisijaiseksi mielialantasaajaksi hedelmällisyysiässä oleville naisille. Mikäli valproaatti aloitetaan, on syytä teettää raskaustesti sekä informoida ehkäisyn tarpeellisuudesta ja sikiövaurioiden tavallisuudesta. Fimea on julkaissut asiasta tiedotteen:

http://www.fimea.fi/ajankohtaista/uutiset/1/0/valproaatin_kayton_rajoituksia_naisilla_ja_tytoilla_tasmennetaan_raskaudenaikaisen_kayton_riskien_vuoksi

Kahteen lamotrigiini-tutkimukseen «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treat...»7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary stu...»8 osallistui yhteensä 55 potilasta, joista 47 oli naisia. Tutkimuksissa lamotrigiini lievitti potilaiden aggressiivisuutta, impulsiivisuutta ja mielialan epävakautta merkitsevästi lumetta enemmän. Toiseen tutkimuksista «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treat...»7 liittyi myös 18 kuukauden seuranta «Leiberich P, Nickel MK, Tritt K ym. Lamotrigine tr...»9, jossa lamotrigiinin aggressiivisuutta lievittävä vaikutus näytti säilyvän.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kahteen topiramaatilla tehtyyn satunnaistettuun tutkimukseen ( «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of agg...»10, «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate t...»11) osallistui 44 miestä «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of agg...»10 ja 56 naista «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate t...»11. Miehillä topiramaatti lievitti potilaiden itse arvioimaa aggressiivisuutta merkitsevästi lumetta enemmän «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of agg...»10. Naisilla topiramaatti lievitti aggressiivisuuden ohella merkitsevästi somatisaatiota, ahdistuneisuutta sekä sensitiivisyyttä ihmissuhteissa. Miehillä toteutettuun tutkimukseen «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate t...»11tehtiin myös 18 kuukauden seuranta «Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with t...»12, jossa sen aggressiivisuutta lievittävä vaikutus näytti säilyvän.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Litiumia on tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa ainoastaan yhdessä lumekontrolloidussa crossover-tutkimuksessa «Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium th...»13, jossa 11 potilasta vei loppuun kolmen viikon pituiset lume-, desipramiini- ja litium-hoitojaksot. Aggressiivisuus ja itsetuhoisuus lievittyivät kahdeksalla litiumia saaneella, neljällä desipramiinia saaneella ja viidellä lumetta saaneella potilaalla. Potilaita hoitaneet terapeutit arvioivat lääkkeistä hyötyneiden osuudeksi litiumilla 10, desipramiinilla 8 ja lumeella 6 potilasta; ero litiumin ja lumeen välillä oli merkitsevä (P < 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Mielialaa tasoittavien lääkkeiden tehoa epävakaassa persoonallisuudessa on arvioitu vuoden 2006 alkuperäisen Cochrane-katsauksen vuonna 2010 julkaistussa päivityksessä «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»14 ja sen tiivistelmässä «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»15 sekä kolmessa meta-analyysissa «Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of p...»16, «Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of ...»17, «Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, an...»18

Cochrane-katsauksessa «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»14ja sen tiivistelmässä «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»15suositetaan mielialaa tasaavia lääkkeitä ensilinjan lääkkeiksi epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvien affektien säätelyhäiriön ja impulsiivisuuden hoitoon. Seuraavassa katsauksessa esitettyjä löydöksiä kuvataan lääkeainekohtaisesti.

Lamotrigiinin tehoa on tutkittu kahdessa pieniin aineistoihin (kummassakin n = 27) perustuvassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksista vaikutuksen koko oli impulsiivisuudessa (SMD -1,62, 95 % luottamusväli -2,54 – -0,69) ja vihaisuudessa (SMD -1,69, 95 % luottamusväli -2,62 – -0,75) suuri. Myös toisessa tutkimuksessa vaikutuksen koko oli merkitsevä (vertailuryhmän Zan-BPD -pistemäärä oli 23,2/32 ja interventioryhmän 1,62 standardideviaatiota pienempi). Tuloksia ei voitu yhdistää heterogeenisyyden vuoksi. Keskeyttämisriski oli interventioryhmässä lumeryhmää pienempi (RR 0,74, 95 % luottamusväli 0,22–2,48). «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»14

Valproaattitutkimuksista yhdessä (n = 16) havaittiin tehoa vihaisuuteen, ja vaikutuksen koko vihaisuuteen oli suuri (SMD -1,83, 95 % luottamusväli -3,17 – -0,48) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»14.

Topiramaatin tehoa impulssikontrolliin on tutkittu kahdessa tutkimuksessa (n = 71). Näiden tutkimusten vaikutuksen koko arvioitiin suureksi (SMD -3,36, 95 % luottamusväli -4,44 – -2,27) «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»15. Yhdessä tutkimuksessa (n = 56) topiramaatti tehosi merkitsevästi vuorovaikutussuhteiden ongelmiin (SMD -0,91, 95 % luottamusväli -1,46 – -0,35). Miehillä havaittiin merkitsevä teho vihaisuuteen (SMD -0,65, 95 % luottamusväli -0,03 – -1,27, yksi tutkimus, n = 42) «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»15. Naisilla vaikutuksen koko oli tätäkin suurempi (SMD -3,0, 95 % luottamusväli -3,64 – -2,36, kaksi tutkimusta, n = 85). Yleinen psykopatologia lievittyi yhdessä tutkimuksessa merkitsevästi (SMD -1,19, 95 % luottamusväli -1,76 – -0,6, n = 561) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»14.

Karbamatsepiinilla on todettu merkitsevästi tehoa impulssikontrollin hoidossa (SMD 0,88, 95 % luottamusväli 0,53–1,46) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»14.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Nosén ja työtovereiden meta-analyysissä «Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of p...»16antikonvulsiivisia lääkkeitä koskevia tutkimuksia oli kuusi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (n = 143). Meta-analyysin mukaan vaikutuksen koko tunne-elämän säätelyn kohentumiseen ja vihaisuuden vähenemiseen oli suuri (SMD -1,74, 95 % luottamusväli -2,76 – -0,73). Impulssikontrollin ja aggression hoitoa antikonvulsiivisilla lääkkeillä oli tutkittu kolmessa tutkimuksessa (n = 118), mutta vaikutuksen koko oli pieni (SMD -0,34, 95 % luottamusväli -0,88 – -0,20). Mercerin ja työtovereiden niin ikään antikonvulsiivisten lääkkeiden tehoa selvittäneessä meta-analyysissä «Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of ...»17 havaittiin suuri vaikutuksen koko vihaisuuden osalta (d = -1,75, 95 % luottamusväli -2,77 – -0,74) valproaattia lukuun ottamatta. Masentuneessa mielialassa vaikutuksen koko oli selvästi pienempi (d = -0,37, 95 % luottamusväli -0,69 – -0,05). Vitan ja työtovereiden meta-analyysissa «Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, an...»18 6 satunnaistetun tutkimuksen vaikutuksen koko oli tunne-elämän säätelykyvyn osalta suuri (g = -1,72; 95 % luottamusväli -2,64 – -0,97) ja samoin impulssikontrollin ja käyttäytymisen säätelyongelmien osalta suuri (g = -0,84, 95 % -1,49 – -0,79).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti:

Tutkimusten tulkintaa vaikeuttaa potilaiden mahdollinen I-akselin rinnakkaissairastavuus, tutkimusten hyvin epätasainen sukupuolijakauma, tutkimusten lyhyet seuranta-ajat ja käytettyjen mittareiden vaihtelevuus. Tutkimukset on yhtä «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderlin...»1 lukuun ottamatta raportoitu siten, että löydösten kliinistä merkitystä on vaikea arvioida. Osassa tutkimuksia havaittiin merkitsevää heterogeenisyyttä ja aineistot olivat etupäässä pieniä, mutta verrattavissa psykoterapiatutkimusten otoskokoihin.

Amerikan psykiatriyhdistyksen (APA) epävakaan persoonallisuuden hoitosuosituksessa «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»19 litiumin esitetään lievittävän epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivista aggressiivisuutta (näytön aste A). Kyseinen suositus perustuu yhden käytettävissä olevan tutkimuksen «Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium th...»13 ohella tapausselostuksiin sekä 1970-luvulla toteutettuun seurantatutkimukseen «Rifkin A, Levitan SJ, Galewski J ym. Emotionally u...»20 "emotionaalisesti epävakaan luonnehäiriön" (DSM-I-diagnoosi) omaavilla potilailla, joilla litium vähensi mielialan vaihteluja. Näyttö litiumin tehokkuudesta on heikko. Koska litium on yliannostuksissa hyvin toksinen, sen käyttämistä epävakaan persoonallisuuden hoidossa saattaa olla syytä välttää.

Näyttää siltä, että käytännössä mielialaa tasaavat lääkkeet ja toisen sukupolven antipsykootit ovat vähitellen syrjäyttämässä SSRI-lääkkeet epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvän affektien säätelyhäiriön ja impulssikontrollin häiriön ensisijaisena lääkehoitona «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»15, «Abraham PF, Calabrese JR. Evidenced-based pharmaco...»21, «Pascual JC, Martín-Blanco A, Soler J ym. A natural...»22, «Feurino L 3rd, Silk KR. State of the art in the ph...»23, «Ripoll LH. Clinical psychopharmacology of borderli...»24.

Kirjallisuutta

  1. Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111–9
  2. de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepine in borderline personality disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:479-86 «PMID: 7894258»PubMed
  3. Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:199-203 «PMID: 11305707»PubMed
  4. Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry 2002;63:442-6 «PMID: 12019669»PubMed
  5. Hollander E, Tracy KA, Swann AC ym. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-97 «PMID: 12700713»PubMed
  6. Hollander E, Swann AC, Coccaro EF ym. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005;162:621-4 «PMID: 15741486»PubMed
  7. Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 «PMID: 15888514»PubMed
  8. Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary study of lamotrigine in the treatment of affective instability in borderline personality disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:270-5 «PMID: 19636254»PubMed
  9. Leiberich P, Nickel MK, Tritt K ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline patients, Part II: an 18-month follow-up. J Psychopharmacol 2008;22:805-8 «PMID: 18308777»PubMed
  10. Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:495-9 «PMID: 15737664»PubMed
  11. Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate treatment for women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:61-6 «PMID: 16415708»PubMed
  12. Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry 2008;23:115-7 «PMID: 18024088»PubMed
  13. Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Pers Disord 1990;4:173–81
  14. Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005653 «PMID: 20556762»PubMed
  15. Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 «PMID: 20044651»PubMed
  16. Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2006;21:345-53 «PMID: 17012981»PubMed
  17. Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger symptoms. J Pers Disord 2009;23:156-74 «PMID: 19379093»PubMed
  18. Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and placebo on the symptom dimensions of borderline personality disorder: a meta-analysis of randomized controlled and open-label trials. J Clin Psychopharmacol 2011;31:613-24 «PMID: 21869691»PubMed
  19. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2001;158:1-52 «PMID: 11665545»PubMed
  20. Rifkin A, Levitan SJ, Galewski J ym. Emotionally unstable character disorder--a follow-up study. I. Description of patients and outcome. Biol Psychiatry 1972;4:65-79 «PMID: 5020699»PubMed
  21. Abraham PF, Calabrese JR. Evidenced-based pharmacologic treatment of borderline personality disorder: a shift from SSRIs to anticonvulsants and atypical antipsychotics? J Affect Disord 2008;111:21-30 «PMID: 18304647»PubMed
  22. Pascual JC, Martín-Blanco A, Soler J ym. A naturalistic study of changes in pharmacological prescription for borderline personality disorder in clinical practice: from APA to NICE guidelines. Int Clin Psychopharmacol 2010;25:349-55 «PMID: 20838221»PubMed
  23. Feurino L 3rd, Silk KR. State of the art in the pharmacologic treatment of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2011;13:69-75 «PMID: 21140245»PubMed
  24. Ripoll LH. Clinical psychopharmacology of borderline personality disorder: an update on the available evidence in light of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 5. Curr Opin Psychiatry 2012;25:52-8 «PMID: 22037092»PubMed