Takaisin

Moniammatillinen kuntoutus pitkittyneessä alaselkäkivussa

Näytönastekatsaukset
Jaro Karppinen ja Riikka Holopainen
11.3.2025

Näytön aste: B

Moniammatillinen kuntoutus ei ilmeisesti saa aikaan kliinisesti merkittävää hyötyä pitkittyneen alaselkäkivun lievittämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

Kamperin ym. Cochrane-katsauksessa «Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, ym. Multidis...»1 löydettiin 41 pitkittynyttä epäspesifistä alaselkäkipua (kivun kesto yli 12 viikkoa) koskevaa satunnaistettua vertailututkimusta (yhteensä 6 858 potilasta) moniammatillisen kuntoutuksen vaikutuksesta kipuun ja toimintakykyyn sekä työkykyyn verrattuna ei-moniammatillisesti toteutettuun hoitoon. Moniammatillisella biopsykososiaalisella kuntoutuksella katsauksessa tarkoitettiin kuntoutusta, joka sisälsi fyysisen komponentin lisäksi psykologisen tai sosiaalisen tai työhön kohdistuvan komponentin, joka kuului integroituun ohjelmaan. Lisäksi kuntoutuksen toteuttajana tuli olla ammattilaisia vähintään kahdesta eri ammattiryhmästä. 13 tutkimuksessa arvioitiin olevan pieni harhan riski. 33 tutkimusta oli tehty Euroopassa, ja 15 tutkimuksessa lähikontakteja kuntoutuksessa oli yli 100 tuntia.

Katsauksen perusteella arvioitiin olevan kohtalaista näyttöä siitä, että moniammatillinen kuntoutus hieman vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Pitkäaikaisessa seurannassa (> 12 kk) standardoitu keskimääräinen ero moniammatillisen kuntoutuksen ja tavanomaisen hoidon välillä oli kivun voimakkuudessa 0,21 (95 % luottamusväli 0,04–0,37) ja toimintakyvyssä 0,23 (95 % luottamusväli 0,06–0,4). Cochranen kirjoittajien mukaan ero kummassakin voi olla kliinisesti merkittävä tässä potilasryhmässä. Työkyvyn suhteen moniammatillinen kuntoutus ei ole tavanomaista hoitoa tehokkaampaa. Verrattaessa moniammatillista kuntoutusta fyysiseen harjoitteluun olivat standardoidut keskimääräiset erot suurempia, mutta meta-analyysissä oli mukana yksi selkeästi positiiviseen suuntaan poikkeava tutkimus tutkimusryhmästä, jonka työskentelyssä on sittemmin havaittu vilppiä «Negrini S, Ceravolo MG, Ferriero G, ym. Trust/untr...»2, «O'Connell NE, Moore RA, Stewart G, ym. Investigati...»3. Tämän tutkimuksen poiston jälkeen heterogeenisuus oli vähäisempi ja meta-analyysit eivät arviomme mukaan enää olleet merkittäviä kivussa ja toimintakyvyssä. Fyysiseen harjoitteluun verrattuna moniammatillinen kuntoutus parantaa työkykyä pitkäaikaisessa seurannassa, joka katsauksen kirjoittajien mukaan on kliinisesti merkittävä löydös.

Tutkimusten laatu oli vaihtelevaa, mutta herkkyysanalyysin perusteella heikkolaatuiset tutkimukset eivät merkittävästi vaikuttaneet katsauksen tulokseen. Lähikontaktien tuntimäärien perusteella arvioidussa annosvasteanalyysissä (pieni vs suuri intensiteetti) ei ollut eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksissa mukana olleiden potilaiden alaselkäkipu oli useimmiten kestänyt yli vuoden, ja monet tutkimukset sisälsivät potilaita, jotka eivät olleet hyötyneet aiemmista interventioista. Katsauksen kirjoittajat suosittelevat arvioimaan tulosta suhteessa moniammatillisten interventioiden toteuttamisen vaatimaan aikaan ja resursseihin.

Tanskalaisessa satunnaistetussa vertailututkimuksessa «Fisker A, Langberg H, Petersen T, ym. Effects of a...»4 vertailtiin varhaista moniammatillista työhön kytkeytyvää kuntoutusta tavanomaiseen hoitoon vähintään kaksi viikkoa kestäneessä alaselkäkivussa. Oireiden kesto oli keskimäärin kuitenkin noin 22 kuukautta, joten kyse oli pitkittyneestä selkäkivusta. Potilaiden tuli olla sairauslomalla, tai heillä tuli olla merkittävä sairauspoissaolon riski, jotta heidät voitiin hyväksyä mukaan tutkimukseen. Interventioryhmän potilaat saivat tavanomaisen hoidon lisäksi moniammatillisen tiimin arvion (hoitovastuussa oleva fysioterapeutti työkykykoordinaattorin roolissa, psykologi, ergonomisti, työterveyslääkäri ja Kelaa vastaavan viraston "tapausvastaava" (case-manager)). Fysioterapeutti koordinoi hoitoprosessia, ja eri ammattilaisia konsultoitiin yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Työryhmä keskusteli potilaan tilanteesta kuukausittain. Moniammatillinen hoito kesti korkeintaan 12 viikkoa, ja siihen kuului enintään viisi psykologin vastaanottoa. Päävastemuuttujana oli työkyvyttömyys. Lähtötilanteessa moniammatillisessa ryhmässä (n = 407) 52 % potilaista oli sairauslomalla, kun taas tavanomaisen hoidon ryhmässä (n = 363) 51 % potilaista oli sairauslomalla. Vajaa kolmannes potilaista keskeytti vuoden seurantaan mennessä. Kuuden kuukauden kohdalla sairauslomalla oli 23 % potilaista ja vuoden kohdalla 16 % kummassakin ryhmässä. Toissijaiset vastemuuttujat (kivun voimakkuus, toimintakyky, elämänlaatu, psykologinen stressi, pelko-välttämiskäyttäytyminen) paranivat merkittävästi molemmissa ryhmissä, eikä ryhmien välillä ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen (työkyvyttömyysprosessi erilainen Tanskassa)
  • Kommentti: Huomattavaa on, että Tanskassa tavanomainenkin hoito on kohtuullisen moniammatillista, sillä tiimiin kuuluu tyypillisesti fysioterapeutti tai kiropraktikko sekä reumatologi ja sosiaalityöntekijä potilaan tilanteen mukaan. Yhdellä tai useammalla ammattilaisella käyntien keskiarvo oli 10,7 interventioryhmässä ja 7,1 vertailuryhmässä.

Kirjallisuutta

  1. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(9):CD000963 «PMID: 25180773»PubMed
  2. Negrini S, Ceravolo MG, Ferriero G, ym. Trust/untrust is not the same as true/false. Lessons learned and ethical questions on the application of untrustworthiness scales to judge individuals. Eur J Phys Rehabil Med 2022;58(0):888-891 «PMID: 36326819»PubMed
  3. O'Connell NE, Moore RA, Stewart G, ym. Investigating the veracity of a sample of divergent published trial data in spinal pain. Pain 2023;164(1):72-83 «PMID: 35470336»PubMed
  4. Fisker A, Langberg H, Petersen T, ym. Effects of an early multidisciplinary intervention on sickness absence in patients with persistent low back pain-a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2022;23(1):854 «PMID: 36088313»PubMed