Systemaattiseen Brewinin katsausartikkeliin «Brewin CR. Systematic review of screening instrume...»1 oli koottu tutkimuksia erilaisista aikuisille tarkoitetuista traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) riskin ennustamiseen tarkoitetuista seulontamenetelmistä. Valintakriteereinä katsaukseen olivat vertaisarvioidut englanninkieliset julkaisut, joissa kunkin seulontamenetelmän kykyä tunnistaa PTSD verrattiin strukturoituihin kliinisiin haastatteluihin (SCID tai CAPS). Lisäksi tutkimuksessa tuli olla arvio menetelmän diagnostisesta validiteetista (spesifisyys ja sensitiivisyys). Instrumentin tuli olla käytettävissä kaikissa traumapopulaatioissa ja sisältää korkeintaan 30 osiota, jotta se olisi helposti käytettävissä seulontamenetelmänä. Katsauksen kriteerit täyttäviä artikkeleita löytyi 19, ja niissä oli käytetty 13 erilaista seulontamenetelmää. Mittareiden pituus vaihteli 4 osiosta 30:een, ja kaikkien seulontamenetelmien pohjana oli erilaisia traumaperäisen stressihäiriön oirekriteereitä.
Parhaiten seulontaan sopivia menetelmiä oli 3: IES, TSQ ja SPAN.
The Impact of Event Scale (IES, lisätietoa «Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event S...»2), jossa (alkuperäisessä versiossa) on 15 tiettyyn tapahtumaan liittyvää intruusioita ja välttämiskäyttäytymistä kartoittavaa kysymystä. Kysymyksiin vastataan 4-portaisella asteikolla. IES:stä oli 2 erillisellä aineistolla tehtyä tutkimusta, joissa molemmissa oli hyvä sensitiivisyys (0,89 molemmissa tutkimuksissa), spesifisyys (0,88 ja 0,94), positiivinen ennustava vahvuus (positive predictive power 0,89 ja 0,67), negatiivinen ennustava vahvuus (0,88 ja 0,99) ja diagnostinen kokonaistehokkuus (0,88 ja 0,94). Etuna menetelmällä on yleinen tunnettuus. IES:stä on kehitetty päivitetty 22 oirekysymystä sisältävä versio (lisätietoa «Weiss DS, Marmar CR. The impact of event scale &#x...»12, «Creamer M, Bell R, Failla S. Psychometric properti...»13, «Beck JG, Grant DM, Read JP ym. The impact of event...»14, «Arnberg FK, Michel PO, Johannesson KB. Properties ...»15, ks. myös suosituksen lisäaineisto «Oirekartoituslomake The Impact of Event Scale -Revised (IES-R)»1).
The Trauma Screening Questionnaire (TSQ, ks. myös lomake «hoi50080a.pdf»1), jossa on 10 kysymystä kartoittaen uudelleenelämis- ja jännitystilan oireita. Vastausvaihtoehdot ovat kyllä ja ei. Oireiden esiintymistä kysytään viimeisen viikon ajalta. Kyllä-kriteeri edellyttää kyseisen oireen esiintymistä vähintään 2 kertaa. Suositeltu katkaisuraja on 6 pistettä. Menetelmästä on myös 2 toisistaan riippumatonta tutkimusta (41 junaonnettomuudessa ollutta ja 157 väkivaltarikoksen uhria), joissa sensitiivisyys oli 0,86 vs. 0,76, spesifisyys 0,93 vs. 0,97, positiivinen ennustava vahvuus (positive predictive power) 0,86 vs. 0,91 negatiivinen ennustava vahvuus (negative predictive power) 0,93 vs. 0,92 ja diagnostinen kokonaistehokkuus (overall efficiency) 0,90 vs. 0,92. (Myöhemmissä tutkimuksissa TSQ on edelleen osoittautunut käyttökelpoiseksi seulontamenetelmäksi eri aineistoilla, ks. lisätietoa «Brewin CR, Rose S, Andrews B ym. Brief screening i...»3, «Walters JT, Bisson JI, Shepherd JP. Predicting pos...»5, «Brewin CR, Fuchkan N, Huntley Z ym. Diagnostic acc...»9, «Dekkers AM, Olff M, Näring GW. Identifying persons...»16, «Gouweloos-Trines J, Te Brake H, Sijbrandij M ym. A...»17.)
The SPAN test (lisätietoa «Meltzer-Brody S, Churchill E, Davidson JR. Derivat...»4, «Sijbrandij M, Olff M, Opmeer BC ym. Early prognost...»18) sisältää ainoastaan 4 kysymystä kartoittaen säikkyysreaktioita, fysiologista järkytystä liittyen traumasta muistuttaviin vihjeisiin, vihaisuutta ja turtuneisuutta. Kunkin oireen esiintymisfrekvenssiä ja vakavuusastetta arvioidaan asteikolla 0–4. Katkaisurajana on 5 pistettä. Myös tästä menetelmästä on 2 eri riippumattomalla aineistolla tehtyä tehokkuustutkimusta. Sensitiivisyys oli 0,84 vs. 0,77, spesifisyys 0,91 vs. 0,82, positiivinen ennustava vahvuus 0,89 vs. 0,81 negatiivinen ennustava vahvuus 0,87 vs. 0,78 ja diagnostinen kokonaistehokkuus 0,88 vs. 0,80.
Freedy ym. tutkimuksessa «Freedy JR, Steenkamp MM, Magruder KM ym. Post-trau...»7arvioitiin 4 lyhyen traumaperäisen stressihäiriön oirekartoituslomakkeen toimivuutta amerikkalaisessa perusterveydenhuollossa (Family Practice Center) Yhdysvaltojen luoteisosassa. Tutkimukseen pyydettiin mukaan yli 18-vuotiaita englantia puhuvia henkilöitä, joilla ei ollut vakavia kognitiivisia ongelmia (gross cognitive impairment) ja joiden lääketieteellinen tilanne oli vakaa. Tutkimus esiteltiin mukaan kutsutuille lääkärin vastaanottokäynnillä, ja sen toteuttivat puhelinhaastatteluna koulutetut haastattelijat. 774 henkilöä 3 728 aikuispotilaasta allekirjoitti suostumuslomakkeen, 519 tavoitettiin puhelinhaastatteluun ja 411 haastateltiin loppuun. Näistä 411 haastatellusta 339 oli naisia ja 72 miehiä. Tutkitut oirekartoituslomakkeet olivat 17-kohtainen PTSD Symptom Checklist eli PCL, 4 kysymyksen SPAN, 7 kysymyksen Breslaun lomake ja 4 kysymyksen PC-PTSD-screen. Oirekartoitusseuloja verrattiin puhelinhaastatteluun soveltuvaksi modifioituun CAPS-haastatteluun, joka toimi kultaisena standardina, ja haastattelussa arvioitiin 1 kuukauden ajalta traumaperäistä oireilua.
Oirekaroituslomakkeista ROC-analyysissä tavoitetaso oli yli 80 % kattavuus (AUC). AUC-arvot olivat PTSD Symptom Checklist (PCL) (0,897), SPAN (0,806), Breslaun oirekartoituslomake (0,886) ja PC-PTSD (0,885). Herkkyyden ja tarkkuuden osalta yli 80 % luotettavuusedellytyksellä määritellyt pisteytysraja-arvot olivat seuraavat: PCL (80,0 % ja 80,7 %; cut-off = 43), SPAN (75,9 % ja 71,6 %; cut-off = 3), Breslau's scale (84,5 % ja 76,4 %; cut-off = 4) ja PC-PTSD (85,1 % ja 82,0 %; cut-off = 3).
McDonaldin ja Calhounin katsausartikkelissa «McDonald SD, Calhoun PS. The diagnostic accuracy o...»8arvioitiin PTSD Checklist oirekartoituslomakkeen ominaisuuksia kriittisesti 18 tutkimuksen pohjalta, ja vaikka PCL-oirekartoituslomakkeen katsotaan soveltuvan oirekartoituslomakkeeksi, katsauksessa kiinnitetään huomiota siihen, että PCL:n 3 versiosta PCL-C on parhaiten arvioitu diagnostisten ominaisuuksien osalta (lisätietoa aiheesta, ks. «Wilkins KC, Lang AJ, Norman SB. Synthesis of the p...»19, «McDonald SD, Brown WL, Benesek JP ym. A systematic...»20). PCL:sta on kehitetty DSM-5:n diagnoosikriteereitä vastaava versio «Blevins CA, Weathers FW, Davis MT ym. The Posttrau...»21(ks. myös «Lomake PTSD Checklist, PCL»2).
Boscarino ym. artikkeleissa «Boscarino JA, Kirchner HL, Hoffman SN ym. A brief ...»10 ja «Boscarino JA, Kirchner HL, Hoffman SN ym. The New ...»11kuvataan NYPRS-oirekartoituslomake (New York PTSD Trauma Score) ja sen eri versiot miehille ja naisille. Kysely kartoittaa trauma-altistuksen ja oireiden lisäksi muun muassa masennusoireita (2 kysymystä masennuksesta elämän aikana, PHQ-2), univaikeuksia, hoidon saatavuutta, koulutustason, iän, etnisyyden ja sukupuolen. Keskeisesti traumaperäisen stressihäiriön riskiä ennustaa Primary Care PTSD Screener (PCPS) eli 4 keskeistä PTSD-oireitta kyllä/ei viimeisen vuoden aikana, seulapositiivinen vähintään 3/4 kyllä vastausta (painajaiset/ mieleen tunkeutuvat ahdistavat muistot; muistojen tai muistukkeiden välttely; ylivireys/varuillaan olo tai säikkyminen; tunteiden turtuminen tai kokemus irrallisuudesta). PTSD:n riskiä lisäsivät unihäiriö, elämänaikainen masennusoireilu ja toistuvat traumaattiset kokemukset. Näiden tekijöiden huomiointi lisäsi erityisesti miesten PTSD:n riskin tunnistamista. Lomakkeen ominaisuuksia tutkittiin toisistaan riippumattomissa aineistoissa: terrori-iskuun liittyvä altistus (WTCD, miehet N = 1 016, naiset N = 1 352), krooniset kipupotilaat ja sairaalahoitoa vaatineet vammapotilaat (miehet N = 356, naiset N = 574).
Miehillä oli sensitiivisyys 91,5 % vs. 95,5 %, spesifisyys 87,7 % vs. 93,4 %, PPV 31,4 % vs. 48,9 %, NPV 99,4 % vs. 99,7 % ja AUROC 0,947 vs. 0,964. Naisilla vastaavasti oli sensitiivisyys 93,0 % vs. 93,5 %, spesifisyys 85,5 % vs. 93,0 %, PPV 37,4 % vs. 65,7 %, NPV 99,3 % vs. 98,5 %, AUROC 0,941 vs. 0,965.
Systemaattisessa katsauksessa Spoont ym. 2015 «Spoont MR, Williams JW Jr, Kehle-Forbes S ym. Does...»22 tarkastelivat PTSD:n seulontaan tarkoitettuja itsearviointimenetelmiä aikuisilla perustason terveydenhuollossa ja korkean riskin väestöryhmissä. Kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista Medline ja PILOTS, artikkeleista julkaistuna tammikuun 1981 ja maaliskuun 2015 välillä. Tutkimusten laatu arvioitiin käyttäen QUADAS-kriteerejä (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Seulontamenetelmää tuli verrata kultaista standardia vastaavaan diagnostiseen haastatteluun, ja haastateltuja tuli olla vähintään 50 tutkimuksessa. Haku oli rajoitettu englanninkielisiin julkaisuihin ja tutkimuksiin, jotka oli tehty Yhdysvalloissa, Kanadassa, Iso-Britanniassa, Australiassa tai Uudessa-Seelannissa.
Haussa löytyi 23 eri tutkimusta, jossa arvioitiin 15 PTSD:n eri seulontamenetelmää. 15 tutkimuksista oli toteutettu perusterveydenhuollossa Yhdysvalloissa (N = 14 707 seulottua, N = 5 374 diagnostisesti haastateltua, PTSD todettiin N = 814). 8 tutkimuksista toteutettiin yhteisöissä, joissa oli oletettavasti traumaattisille kokemuksille altistumista (esim. luonnonmullistus, terrorismi, asepalvelus) (N = 5 302 seulottua, N = 4 263 diagnostisesti haastateltua, PTSD tiedettiin olevan N = 393, 50 tapausta otettiin mukaan muiden tietolähteiden perusteella). Niiden menetelmien osalta, joista oli useampi tutkimus käytössä, huomioitiin tilastollisissa meta-analyyseissä. 5 tutkimuksessa oli pelkästään naisia, 2 pelkästään miehiä ja 12 tutkimuksessa sotilaita tai veteraaneja. 6 tutkimusta 23:sta arvioitiin korkealaatuiseksi.
Arvioiduista 15 menetelmästä 12 oli uniikkeja ja 3 lyhennettyjä versioita, 9 seuloi pelkästään PTSD:tä ja 6 useampaa mielenterveyshäiriötä, pääosassa laskettiin summapisteet. Pelkästään PTSD:tä seulovia menetelmät olivat Breslaun oirekartoitusmenetelmä (Breslau scale, 7 kohtaa kyllä/ei, katkaisupisteraja ≥ 4), Pittsburgh Sleep Quality Index Addendum for PTSD (7 kohtaa 0–3, katkaisupisteraja ≥ 4), Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD, 4 kohtaa kyllä/ei, katkaisupisteraja ≥ 3), PTSD Checklist (PCL, 17 kohtaa 1–5, useita katkaisupisterajoja 30–31/38–44/45–50), Single-Item PTSD Screener (1 kohta, 3 vastausvaihtoehtoa, seulapostiviinen, jos raportoi haittaa vähän tai paljon), SPAN (Startle, Physiological Arousal, Anger, and Numbness, 4 kohtaa 0–4, katkaisupisteraja ≥ 5) ja TSQ (Trauma Screening Questionnaire, 10 kohtaa, kyllä/ei, katkaisupisteraja ≥ 6).
PTSD:n esiintyvyydeksi arvioitiin haastattelujen perusteella perusterveydenhuollon tutkimuksissa 13,5 % (95 % luottamusväli 5,0–35,5 %) ja 8,8 % (95 % luottamusväli 6,5–41,1 %) aineistoissa, joissa oli tunnettu trauma-altistus. Analyyseissä käytettiin keskimäärin 12 % PTSD:n esiintyvyyttä. PC-PTSD:n ja PCL:n kohdalla pystyttiin laskemaan yhteenvetoestimaatteja.
PC-PTSD 5 tutkimuksessa n = 1 100: sensitiivisyys 0,69 (0,55–0,81), spesifisyys 0,92 (0,86–0,95), LR+ 8,5 (5,6–13,0) I2 = 18 %, LR- 0,34 (0,22–0,48) I2 = 58 %, PPV 54 %, NPV 96 %.
PCL 6 tutkimuksessa, joissa katkaisupisteraja oli 38–44: n = 4 906: sensitiivisyys 0,70 (0,64–0,77), spesifisyys 0,90 (0,84–0,93), LR+ 6,8 (4,7–9,9) I2 = 77 %, LR- 0,33 (0,27–0,40) I2 = 0 %, PPV 54 %, NPV 95 %.
Breslau scale 2 tutkimusta: n = 545: sensitiivisyys 0,71–0,76, spesifisyys 0,88–0,91, LR+ 5,3–5,9, LR- 0,18–0,33, PPV 44 %, NPV 97 %. SPAN 2 tutkimusta n = 1 059: sensitiivisyys 0,75–0,89, spesifisyys 0,78–0,79, LR+ 3,4–4,2, LR- 0,14–0,32, PPV 32 %, NPV 97 %.
Single-Item PTSD Screener 1 tutkimus: n = 213: sensitiivisyys 0,77, spesifisyys 0,79, LR+ 3,7, LR- 0,28, PPV 34 %, NPV 96 %. TSQ 1 tutkimus n = 152: sensitiivisyys 0,95, spesifisyys 0,26, LR+ 1,3, LR- 0,20, PPV 44 %, ja NPV 89 %.
Kirjoittajat arvioivat, että parhaiten näyttöä oli PC-PTSD:n ja PCL:n toimivuudesta seulonnassa. PC-PTSD ja PCL ovat molemmat DSM-diagnostiikkaan pohjautuvia, ja kummastakin on tullut DSM-5:n diagnostiikan mukaiset päivitetyt versiot käyttöön sittemmin. Lisätietoa aiheesta, ks. «Blevins CA, Weathers FW, Davis MT ym. The Posttrau...»21, «Lomake PTSD Checklist, PCL»2, «Prins A, Bovin MJ, Smolenski DJ ym. The Primary Ca...»23.
Yleiskommentti:
Katsausartikkelissa «Brewin CR. Systematic review of screening instrume...»1 esitetyt 13 seulontamenetelmää on todettu valideiksi PTSD:n riskin arvioimisessa. Tutkimuksessa mukana olleiden seulontamenetelmien keskimääräinen diagnostinen tehokkuus oli 86,5 %. Tämä lähestyy strukturoitujen diagnostisten haastattelumenetelmien vastaavaa tehokkuutta. Seulontamenetelmien, jotka ovat käyttökelpoisia eri traumaryhmien seulonnassa myös perusterveydenhuollon tasolla, tulee olla lyhyitä, yksinkertaisia vastata ja pisteyttää, ja niiden tulee toimia vähintään yhtä hyvin kuin laajempienkin arviointimenetelmien.
Menetelmistä TSQ ja PC-PTSD näyttäisivät hyvin vastaavan näihin tarpeisiin, joskin TSQ:n spesifisyys ei ole kaikissa etnisissä ryhmissä ollut riittävä «Brewin CR, Fuchkan N, Huntley Z ym. Diagnostic acc...»9, ja PC-PTSD-5 DSM-5:n mukainen versio on tullut vasta käyttöön. Seulontaan tulee liittää kliininen diagnostinen arvio kriteereiden täyttyessä ja tarvittaessa tehokkaaksi osoitettu hoito. Traumaperäisten oireiden seulontaa voidaan harkita laajamittaisen traumaattisen tapahtuman jälkeen erityisesti altistuneille henkilöille. Liian varhainen seulonta antaa liikaa vääriä positiivisia tuloksia. Suositeltu seulonta-aika on tästä syystä noin kuukausi trauman jälkeen «National Institute for Health and Care Excellence....»6.