Pascual ja työtoverit «Pascual JC, Palomares N, Ibáñez Á ym. Efficacy of ...»1 halusivat selvittää kognitiivisen kuntoutuksen tehon psykososiaaliseen toimintakykyyn epävakaata persoonallisuushäiriötä kärsivillä potilailla. Tutkijoiden mukaan viimeaikaisissa tutkimuksissa on epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä henkilöillä todettu rakenteellisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia erityisesti frontolimbisellä aivoalueella, joten on syytä olettaa, että ne ovat yhteydessä kognitiivisiin puutoksiin, jotka puolestaan ovat yhteydessä alentuneeseen psykososiaaliseen toimintakykyyn.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää RCT-asetelmalla kognitiivisen kuntoutuksen tehoa psykososiaaliseen toimintakykyyn epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla.
Sisäänottokriteerit tutkimukseen olivat seuraavat: 1) 18–45-vuotias avohoidon potilas, 2) epävakaa persoonallisuushäiriö -diagnoosi oli todettu DSM-IV-TR:n mukaisin kriteerein SCID-II-tutkimuksella, ja varmistettu DIB-R-mittarilla (Revised Diagnostic Interview for Borderlines), 3) CGI-BPD (Clinical Global Impression for BPD) > 4, 4) GAF (Global Assessment Functioning) < 65. Poissulkukriteerit tutkimukseen olivat seuraavat: 1) vakava fyysinen sairaus (kuten aivo-orgaaninen tai neurologinen), joka saattaa vaikuttaa neuropsykologiseen suoriutumiseen, 2) IQ (Intelligent Quotient) < 85, 3) edeltävän 6 kuukauden aikana SCID-I-tutkimuksella varmennettu DSM-IV-kriteereiden mukainen vakava depressio tai päihteiden väärinkäyttö, 4) SCID-I-tutkimuksella todettu skitsofrenia, muu psykoosi tai kaksisuuntainen mielialahäiriö, 5) aiempi osallistuminen johonkin psykoedukaatioon tai kognitiivisen kuntoutuksen interventioon.
Tutkimuksessa oli 2 interventioryhmää: toinen sai spesifistä kognitiivista kuntoutusta ryhmässä ja toinen psykoedukaatiota ryhmässä. Kognitiivinen kuntoutus toteutui 5 hengen ryhmissä 2 krt/vko, 2 tuntia kerrallaan 16 viikon ajan, eli istuntoja oli 32. Ryhmässä tehtiin harjoitteita liittyen huomion ylläpitämiseen, prosessointinopeuteen, muistiin ja toiminnanohjaukseen. Tutkittavat saivat myös kotitehtäviä. Samoja harjoitteita tutkijat olivat aiemmin soveltaneet kaksisuuntaisen mielialahäiriön kuntoutuksessa ja julkaisseet siitä raportin, jossa kyseessä oleva kuntoutuksen teho oli osoitettu.
Psykoedukaatioryhmä kokoontui 1 krt/vko, 2 tuntia kerrallaan, 16 viikon ajan. Tutkittavat saivat tietoa muun muassa häiriöstä sekä oppia tunteiden hallinnasta turhauttavissa tilanteissa ja ongelman ratkaisutavoista. Tutkittavilla ei ollut kotitehtäviä. Psykoedukaatio perustui Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving -ohjelman (STEPPS) ensimmäiseen vaiheeseen.
Ensisijainen vastemuuttuja oli psykososiaalinen toimintakyky, jota mitattiin Functioning Assessment Scale Test -mittarilla (FAST). Se on 24-osioinen, kliinikon täyttämä mittari, joka selvittää toimintakykyä arjessa 2 edeltävän viikon ajalta. Mittarissa on 6 osaa: itsenäisyys, ammatillinen suoriutuminen, kognitiivinen suoriutuminen, talousasioista huolehtiminen, vuorovaikutussuhteet ja vapaa-aika.
Toissijaisia vastemuuttujia olivat kliiniset oireet, joita mitattiin 4 erilaisella mittarilla: arvioinneilla Borderline Symptom List -23 (BSL-23), Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), Montgomery–Asberg Depression Rating Scale (MADRS) ja Barrat Impulsivity Scale (BIS) sekä neuropsykologisilla tekijöillä (huomio, muisti, toiminnanohjaus). Tutkittaville tehtiin laajat neuropsykologiset tutkimukset vakiintuneilla mittareilla (The Symbol Digit Modality Test, The Buschke Selective Reminding Test, Trail Making Test B, Direct and Inverse Digit tests jne.). Vastemittaukset tehtiin lähtötilanteessa, intervention päätyttyä (siis 16 viikon päästä) ja seurannassa 6 kuukautta intervention päättymisen jälkeen.
Kelpoisia tutkittavia oli 70, joista 36 (51 %) arpoutui kognitiivisen kuntoutuksen ryhmään ja 34 (49 %) psykoedukaatioryhmään. Ryhmät olivat samanlaisia lähtötilanteessa demografisten tekijöiden, oireiden vakavuuden ja lääkehoidon suhteen. Kognitiivisen kuntoutuksen ryhmässä 22 tutkittavaa kävi 16-viikkoisen intervention loppuun, psykoedukaatioryhmässä 24.
Molemmissa ryhmissä tapahtui psykososiaalisen toimintakyvyn paranemista, mutta kun analyyseissä huomioitiin ajan vaikutus, kognitiivinen kuntoutus osoittautui psykoedukaatiota tehokkaammaksi. Toisin sanoen ryhmien väliset erot psykososiaalisessa toimintakyvyssä tulivat esiin vasta seurannassa (p = 0,018). Epävakausoireiden ja impulsiivisuuden suhteen ryhmät eivät eronneet toisistaan (p > 0,6 ja p = 0,1).
Seurantavaiheessa psykoedukaatioryhmässä sekä ahdistuneisuus että masennus vähenivät merkitsevästi (p = 0,006 ja p < 0,001), mutta kognitiivisen kuntoutuksen ryhmässä vain ahdistuneisuus (p = 0,023). Intervention päättymisvaiheessa ryhmien välille tuli ero huomiossa (attention) psykoedukaatioryhmän eduksi (F (2.39.66) = 4,33, p = 0,02), mutta seurannassa ryhmien välille ei tullut tilastollisesti merkitsevää eroa missään neuropsykologisissa muuttujissa.
Tutkijoiden mukaan molemmat interventiot olivat hyödyllisiä psykososiaalisen toimintakyvyn parantamisessa ja ovat helposti implementoitavissa terveydenhuoltoon. Tutkijat pohtivat neuropsykologisten muutosten ilmaantumattomuuden saattaneen johtua siitä, että tutkittavilta ei lähtökohtaisesti edellytetty sitä, että neuropsykologisissa toiminnoissa olisi ollut jotain vajetta.
Wilks ja työtoverit tekivät sekundäärianalyysin «Wilks CR, Korslund KE, Harned MS ym. Dialectical b...»2 aiemmin toteuttamastaan tutkimuksesta, jolla haluttiin selvittää taitovalmennuksen tehoa verrattuna yksilömuotoiseen DKT:aan. Tutkittavat olivat epävakaita naisia (N = 99), joilla oli edeltävästi itsemurhayrityksiä tai itseään vahingoittavia tekoja ilman itsemurhatarkoitusta (ks. tarkemmin näytönastekatsaus «Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), jossa toteutetaan pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus, tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen, haitalliseen vihamielisyyteen ja tyhjyyden tunteeseen. Se myös vähentää itseään vahingoittavien tekojen määrää.»ALyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia ja epävakaa persoonallisuushäiriö, viite Linehan MM, Korslund KE, Harned MS ym. Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With Borderline Personality Disorder. A Randomized Controlled Trial and Component Analysis. JAMA Psych 2015;72:475-82).
Tutkijoiden hypoteeseina olivat seuraavat: 1) toimintakyky paranee 1 vuoden kestävän DKT:n aikana ja 1 vuoden kestävän seurannan aikana, 2) tunteiden säätelyn häiriön väheneminen liittyy parantuneeseen toimintakykyyn, 3) lisääntyneet taidot liittyvät parantuneeseen toimintakykyyn ja 4) tunteiden säätelyn ja lisääntyneiden taitojen ja lisääntyneen toimintakyvyn suhde on kaksisuuntainen.
Vastemuuttujat (käytetyt mittarit) olivat seuraavat: Global Assessment Scale (GAS), Global Social Adjustment (GSA), The Inventory of Interpersonal Problems-Short Version (IIP-PD-25). Korrelaatit (selittävät muuttujat) (mittarit) olivat seuraavat: Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) ja DBT Ways of Coping Checklist (DBT-WCCL). Mittaukset tehtiin ennen interventiota, 3 kertaa interventiovuoden aikana ja 3 kertaa sen jälkeen (seurannassa), eli yhteensä 7 kertaa 2 vuoden aikana. Hypoteesien testaamiseksi tutkijat tekivät erilaisia monimuuttujamalleja, joissa tutkittavia tarkasteltiin yhtenä ryhmänä, koska 3 eri hoitoryhmän välille ei saatu merkitseviä eroja missään toimintakykyä mittaavissa muuttujissa.
Tutkimuksen päätulos oli tutkittavien toimintakyvyn paraneminen 2 vuoden aikana. Tunteiden säätelyn häiriö oli yhteydessä toimintakykyyn siten, että niillä, joilla vastemittauksessa havaittiin suurempi tunteiden säätelyn häiriö, havaittiin myöhemmässä vastemittauksessa toimintakyvyn paranemista vähemmän kuin niillä, joilla tunteiden säätelyn häiriö oli ollut (edeltävässä mittauksessa) pienempi. Ainoastaan GAS-mittarilla mitaten edellä mainittu suhde oli kaksisuuntainen. Sen sijaan taidot (skillful behavior) eivät yhdistyneet toimintakyvyn muutokseen millään mittarilla.