Litium
Aikaisemmin imettämistä litiumhoidon aikana on pidetty vasta-aiheisena. Valtaosa hoitosuosituksista ja tutkijoista pitää imettämistä litiumhoidon aikana vasta-aiheisena, koska tietoa on vähän ja koska imetys saattaa olla vastasyntyneelle vahingollista «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensu...»1, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»2, «Galbally M, Bergink V, Vigod SN ym. Breastfeeding ...»3, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»4, «Antenatal and postnatal mental health: clinical ma...»5 tai he pitävät sitä potentiaalisesti vaarallisena «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»6.
Litium erittyy kokonaan munuaisten kautta. Vastasyntyneen ja pienen imeväisen munuaiseritys on kehittymätöntä, ja toistuvassa altistumisessa rintamaidon kautta litium voi kertyä imeväiseen «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»4.
Imeväisen lääkepitoisuudet ovat tutkimuksissa vaihdelleet ja vastanneet 10–50 % äidin lääkepitoisuuksista «Galbally M, Bergink V, Vigod SN ym. Breastfeeding ...»3, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»4, «Lactmed-tietokanta 3/2019...»7.
Vähäinenkin kuivuminen voi johtaa lääkepitoisuuden voimakkaaseen nousuun «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»4.
Uusimpien tutkimusten mukaan litiumhoidon aikana imetys voi olla mahdollista, mikäli pystytään seuraamaan vastasyntyneen lääkepitoisuuksia sekä kilpirauhas- että munuaisarvoja lastenlääkärin valvonnassa, ja mikäli vastasyntynyt on terve ja täysiaikainen, eikä äidillä ole muita merkittäviä lääkkeitä käytössä «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»8, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»9, «Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in...»10.
Laboratoriokokeet tulisi ottaa heti syntymän jälkeen, 6 viikon iässä ja koko imetyksen ajan 4–6 viikon välein «Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J ym. Lithium in b...»11. On yksilöllisesti harkittava, onko oikeutettua altistaa pientä imeväistä toistuvalle verinäytteen otolle.
Valproaatti ja karbamatsepiini
Valproaatin käyttö mielialantasaajana on vasta-aiheista raskauden aikana. Euroopan lääkeviraston (EMA) 2/2018 antaman suosituksen «European Medicines Agency. PRAC recommends new mea...»12 mukaan valproaattia käyttävän, fertiili-ikäisen naisen on noudatettava valproaatin käyttöön liitettyä raskaudenehkäisyohjelmaa. Käyttö raskauden aikana tulee kyseeseen vain epilepsiaa sairastavilla potilailla, jos muita hoitovaihtoehtoja ei ole. Samoin on linjannut Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1, ks. Vältä viisaasti -suositus [VV123/valproaatti].
Natriumvalproaatti erittyy äidinmaitoon vähäisessä määrin, eikä sen käyttö ole este imetykselle «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»2, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»9, «Kacirova I, Grundmann M, Brozmanova H. Valproic ac...»13.
Karbamatsepiini erittyy maitoon vaihtelevasti. Imeväisen lääkepitoisuudet ovat pääsääntöisesti jääneet mataliksi, eikä käyttö ole este imetykselle «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»2, «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»8, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»9.
Lapsen neuvolaseuranta on tärkeä (väsymys, painon nousu) «Kacirova I, Grundmann M, Brozmanova H. Valproic ac...»13.
Myös maksa-arvojen ja verenkuvan seurantaa on suositeltu «Lactmed-tietokanta 3/2019...»7, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»9.
Valproaatti voi käyttäjällä aiheuttaa maksa-arvojen nousua, mutta imetyksen aikaiseen altistumiseen liittyen tätä ei ole lapsilla kuvattu.
Äidin karbamatsepiinin käyttö on yksittäisissä tapauksissa yhdistetty lapsen kolestaattiseen maksa-arvojen nousuun intrauteriinisen ja rintamaitoaltistumisen yhteydessä «Frey B, Braegger CP, Ghelfi D. Neonatal cholestati...»14, «Frey B, Schubiger G, Musy JP. Transient cholestati...»15.
Rintaruokinta sinänsä vaikuttaa olevan edullista kognitiivisen kehityksen osalta huolimatta epilepsialääkealtistuksesta «Meador KJ, Baker GA, Browning N ym. Breastfeeding ...»16. Epilepsialääkkeitä raskauden aikana käyttäneiden lasten kehityksessä 3 vuoden ikään saakka ei todettu eroja rintamaitoa ja äidinmaidonkorviketta saaneiden lasten välillä. Kirjoittajat totesivat, että epilepsialääkkeitä käyttävä äiti voi yleensä imettää «Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA ym. Fetal growth...»17.
Lamotrigiini
Äidin lamotrigiinilääkitys ei ole este imetykselle, mutta imeväiseen kohdistuvat haitat ovat mahdollisia.
Imeväisen maidon mukana saama lääkemäärä voi olla merkittävä, koska lamotrigiini metaboloituu glukuronidaation kautta. Tämä metaboliareitti on vastasyntyneellä kehittymätön ja kehittyy täysin vasta lapsuusikään mennessä «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»2, «Verstegen RHJ, Ito S. Drugs in lactation. J Obstet...»18.
Imeväisellä todetut lääkepitoisuudet ovat olleet keskimäärin noin viidesosa äidin lääkepitoisuuksista, mutta korkeampiakin pitoisuuksia, joilla voi olla farmakologisia vaikutuksia (30–50 % äidin lääkepitoisuuksista), on kuvattu «Ohman I, Vitols S, Tomson T. Lamotrigine in pregna...»19, «Page-Sharp M, Kristensen JH, Hackett LP ym. Transf...»20, «Newport DJ, Pennell PB, Calamaras MR ym. Lamotrigi...»21.
Yhdessä tapausselostuksessa «Nordmo E, Aronsen L, Wasland K ym. Severe apnea in...»22 on kuvattu 16 päivän ikäisellä lapsella terapeuttinen lamotrigiinipitoisuus ja hengitysvaikeuksia rintamaidon kautta tapahtuvaan altistumiseen liittyen (äidin lamotrigiiniannos 850 mg/vrk).
Toisessa tapausselostuksessa «Morin C, Chevalier I. Severe Hypernatremic Dehydra...»23 2 viikon ikäisellä lapsella todettiin terapeuttinen lamotrigiinipitoisuus, äidin lamotrigiiniannos 250 mg/vrk. Lapsella oli vaikea dehydraatio riittämättömästä maidon saannista johtuen, ja lapsen vaikeat oireet selittyivät dehydraatiosta. Äidillä oli lamotrigiinin lisäksi käytössä aripipratsoli15 mg x 1 ja setraliini 100 mg x 1. Ei ole tiedossa, miten tapauksessa lääkehoito vaikutti siihen, että maidontulo oli riittämätöntä ja lapselle kehittyi vaikea kuivumistila.
Imetys äidin lamotrigiinilääkityksen aikana ei vaikuttanut haitallisesti lapsen kognitiiviseen kehitykseen 6 vuoden ikään ulottuvassa seurannassa «Meador KJ, Baker GA, Browning N ym. Breastfeeding ...»16.
Imetyksenaikainen käyttö vaatii lapsen tarkkaa neuvolaseurantaa.
Lapsen lääkepitoisuuden seuraamista pitäisi harkita, jos äidin lääkeannos on suuri. Pitoisuus tulee tarkistaa ja imetys tulee tauottaa, jos lapsella epäillään lääkehaittaa «Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-...»24.
Lamotrigiinin metabolia kiihtyy raskauden aikana. Koska annosta joudutaan raskauden aikana usein lisäämään, annoksen palauttaminen raskautta edeltävälle tasolle synnytyksen jälkeen on tärkeä «Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic dr...»25, «Ding Y, Tan X, Zhang S ym. Pharmacokinetic changes...»26.
Jos äidillä on useampi epilepsialääke käytössä samanaikaisesti, imetykseen liittyvä riski täytyy arvioida tapauskohtaisesti.
Imetyksen aikana tulee käyttää pienintä äidille mahdollista annosta «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»8.
Samoin tulee muistaa ihottuma, joka voi olla henkeä uhkaava, ja apnean mahdollisuus, joka voi johtaa syanoosiin «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»9.
Antipsykootit
Perinteiset neuroleptit kulkeutuvat yleensä vähäisessä määrin maitoon, ja imetys on pääsääntöisesti mahdollista «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»2, «Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL ym. Atypical a...»27, «Gentile S. Infant safety with antipsychotic therap...»28, «Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of...»29.
Atyyppisistä neurolepteista ketiapiini ja risperidoni kulkeutuvat vähäisessä määrin maitoon, eikä näiden lääkkeiden käyttö ole yleensä este imetykselle «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»2, «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»8, «Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of...»29.
Myös olantsapiinialtistus jää rintamaidon kautta pääsääntöisesti vähäiseksi «Gardiner SJ, Kristensen JH, Begg EJ ym. Transfer o...»30. Olantsapiinilla on kuitenkin pitkä puoliintumisaika (jopa 54 tuntia), ja se metaboloituu CYP1A2-entsyymin välityksellä ja glukuronidaation kautta; molemmat metaboliareitit ovat ensimmäisten elinkuukausien aikana vielä huonosti kehittyneet «Blake MJ, Castro L, Leeder JS ym. Ontogeny of drug...»31.
Yhdessä tapausselostuksessa «Whitworth A, Stuppaeck C, Yazdi K ym. Olanzapine a...»32 4 kuukauden ikäisen lapsen olantsapiinipitoisuus vastasi puolta äidin lääkepitoisuudesta (äidin lääkeannos 15 mg/vrk). Tapauksen suhteellisen korkea lääkepitoisuus kuvastanee CYP1A2-entsyymin aktiivisuuden suhteellisen hidasta kehittymistä ensimmäisten elinkuukausien aikana.
Imetys tulisi arvioida tapauskohtaisesti, mutta vakavia haittoja ei ole havaittu, ja yleensä olantsapiinilääkitys ei ole este imetykselle. Lapsen neuvolaseuranta (kasvu, painon nousu) on kuitenkin tärkeä, ja tarvittaessa (lääkehaittaa epäiltäessä) lapsen lääkepitoisuus voidaan tarkistaa.
Äidin klotsapiinihoito ei ole ehdoton este imetykselle, mutta potentiaalisesti vakavien haittojen vuoksi varovaisuus on paikallaan «Uguz F. Second-Generation Antipsychotics During th...»33.
Vuonna 2016 ilmestyneessä järjestelmällisessä katsausartikkelissa «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»8 todettiin, että olantsapiinia ja ketiapiinia pitäisi harkita ensisijaisina vaihtoehtoina, koska ne ovat turvallisia.
Samassa katsauksessa «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»8 todettiin, että risperidonia voidaan käyttää, mutta siitä on vähemmän kokemuksia. Sen sijaan katsauksessa todettiin, että aripipratsolista, lurasidonista ja asenapiinista on niin vähän kokemuksia, että niitä ei tulisi käyttää.
4/2019 ilmestynyt artikkeli «Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of...»29 toteaa, että olantsapiinin käyttö imetyksen aikana on turvallista ja nostaa olantsapiinin esille parhaana vaihtoehtona toisen polven antipsykooteista imetyksen aikana.