Takaisin Tulosta

Aivoinfarktin liuotushoidon toteuttamistavat

Lisätietoa aiheesta
Perttu Lindsberg
4.7.2016

Trombolyysihoito siirtyi rutiinihoidoksi ensin aivohalvauksen hoitoon erityisesti perehtyneissä suurissa kaupunkiympäristöissä toimivissa yliopistokeskussairaaloissa «Grond M, Stenzel C, Schmülling S ym. Early intrave...»1, «Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A ym. Intravenou...»2, «Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO ym. Community-bas...»3, mutta yhä enemmän myös haja-asutusalueella toimivissa keskussairaaloissa ja yhä iäkkäämpien potilaiden hoitomenetelmänä «Merino JG, Silver B, Wong E ym. Extending tissue p...»4, «Sylaja PN, Cote R, Buchan AM ym. Thrombolysis in p...»5, «Mishra NK, Ahmed N, Andersen G ym. Thrombolysis in...»6, «IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw J...»7.

Pääosin hoito on organisoitunut neurologian ja ensihoidon erikoisalojen yhteistoiminnan, uudelleenjärjestelyjen, jaksottaisen liuotushoitokoulutuksen ja telekonsultoinnin avulla kehittyneissä maissa vuosi vuodelta kattavammaksi.

Liuotushoidon riskeistä ja hyödyistä käytettävissä oleva näyttö perustuu pääasiassa tutkimuksiin, joihin osallistuvissa sairaaloissa on alteplaasin indikaation edellyttämä neurologinen asiantuntemus AVH-diagnostiikan ja hoidon toteuttamisessa spesifissä kohderyhmässä. Lääkeviranomaisen määräysehto onkin kirjattu muotoon: Hoidon saa aloittaa indikaatiolla "akuutti iskeeminen aivohalvaus" ainoastaan neurologiseen hoitoon erikoistunut lääkäri. Tämä ehto on linjassa sen kanssa, että liuotushoitopäätöksen yhteydessä potilaan etu puoltaa myös neurologista ja neuroradiologista erityisasiantuntemusta mekaanisen trombektomian tarpeen arvioinnissa. Ellei potilasta ole mahdollista saada nopeaan neurologiseen arvioon, tämä voi toteutua myös videoavusteisen neurologin telekonsultoinnin avulla «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8, (ks. näytönastekatsaus «Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttäen. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää.»A, Videoneuvottelu aivoinfarktin liuotushoidosta päätettäessä).

Endovaskulaarisen trombektomiahoidon tehon tultua näyttöön perustuvaksi (ks. näytönastekatsaus «Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai mikäli se on vasta-aiheinen.»A, Trombektomiahoito suurten aivovaltimoiden tukoksissa) on lisääntyvästi otettu käyttöön trombolyysin toteuttaminen siltahoitona. Laskimonsisäisen trombolyysin yhteydessä voidaan havaita suuren aivovaltimon tukos, jonka rekanalisoituminen on perusteltua varmistaa valtimonsisäisellä toimenpiteellä, kuten trombektomialla «Mazighi M, Meseguer E, Labreuche J ym. Bridging th...»9. Mallina on ollut kansainvälinen satunnaistettu monikeskustutkimus IMS III «Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascu...»10, mutta yksittäistenkin keskusten protokollia tuloksineen on julkaistu «Guedin P, Larcher A, Decroix JP ym. Prior IV Throm...»11, «Sztajzel RF, Muller H, Sekoranja L ym. Strokes in ...»12.

Myös trombektomian tehon osoittaneissa tutkimuksissa valtaosalle potilaista annettiin laskimonsisäinen trombolyysi ennen valtimotoimenpidettä (ks. näytönastekatsaus «Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai mikäli se on vasta-aiheinen.»A, Trombektomiahoito suurten aivovaltimoiden tukoksissa). Koska monissa sairaaloissa on valmius toteuttaa laskimonsisäinen trombolyysi ja diagnosoida suuren aivovaltimon tyvialueen tukos, yhä useamman aivoinfarktipotilaan voidaan ennakoida tarvitsevan välitöntä kuljetusta trombektomian harkintaan yliopistosairaalaan trombolyysin kestäessä.

Laajoja aineistoja tämänkaltaisen ”drip and ship”-hoidon turvallisuudesta ei ole julkaistu. Saksalaisen mobiili-TT-ambulanssin tulokset «Ebinger M, Winter B, Wendt M ym. Effect of the use...»13 ja eräät pienemmät raportit eivät osoita merkittävää hoidon turvallisuuden ongelmaa, mutta potilaan hemodynamiikkaan ja neurologisen tilan seurantaan ambulanssikuljetuksen aikana on syytä kiinnittää erityistä huomiota «Martin-Schild S, Morales MM, Khaja AM ym. Is the d...»14, «Mansoor S, Zand R, Al-Wafai A ym. Safety of a "dri...»15, «Asaithambi G, Chaudhry SA, Hassan AE ym. Adherence...»16.

Kirjallisuutta

  1. Grond M, Stenzel C, Schmülling S ym. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke 1998;29:1544-9 «PMID: 9707190»PubMed
  2. Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A ym. Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke: Houston experience 1996 to 2000. Arch Neurol 2001;58:2009-13 «PMID: 11735774»PubMed
  3. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO ym. Community-based thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki. Stroke 2003;34:1443-9 «PMID: 12738891»PubMed
  4. Merino JG, Silver B, Wong E ym. Extending tissue plasminogen activator use to community and rural stroke patients. Stroke 2002;33:141-6 «PMID: 11779903»PubMed
  5. Sylaja PN, Cote R, Buchan AM ym. Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke: Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:826-9 «PMID: 16505004»PubMed
  6. Mishra NK, Ahmed N, Andersen G ym. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. BMJ 2010;341:c6046 «PMID: 21098614»PubMed
  7. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM ym. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:2352-63 «PMID: 22632908»PubMed
  8. Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of Finnish Telestroke: thrombolysis at spokes equal to that at the hub. Neurology 2011;76:1145-52 «PMID: 21368283»PubMed
  9. Mazighi M, Meseguer E, Labreuche J ym. Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2012;43:1302-8 «PMID: 22529310»PubMed
  10. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903 «PMID: 23390923»PubMed
  11. Guedin P, Larcher A, Decroix JP ym. Prior IV Thrombolysis Facilitates Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:952-7 «PMID: 25804567»PubMed
  12. Sztajzel RF, Muller H, Sekoranja L ym. Strokes in the anterior circulation: comparison between bridging and intravenous thrombolysis. Acta Neurol Scand 2015;131:329-35 «PMID: 25345888»PubMed
  13. Ebinger M, Winter B, Wendt M ym. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1622-31 «PMID: 24756512»PubMed
  14. Martin-Schild S, Morales MM, Khaja AM ym. Is the drip-and-ship approach to delivering thrombolysis for acute ischemic stroke safe? J Emerg Med 2011;41:135-41 «PMID: 19272734»PubMed
  15. Mansoor S, Zand R, Al-Wafai A ym. Safety of a "drip and ship" intravenous thrombolysis protocol for patients with acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;22:969-71 «PMID: 22306381»PubMed
  16. Asaithambi G, Chaudhry SA, Hassan AE ym. Adherence to guidelines by emergency medical services during transport of stroke patients receiving intravenous thrombolytic infusion. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;22:e42-5 «PMID: 22572162»PubMed