Takaisin Tulosta

Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt

Lisätietoa aiheesta
Solja Niemelä
16.1.2019

Yleisiä periaatteita

  • Bentsodiatsepiinien määräämisessä on noudatettava erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta niihin liittyvän riippuvuus- ja väärinkäyttöriskin takia.
  • Bentsodiatsepiineja käytetään ensisijaisesti vain tarvittaessa, ja päivittäistä käyttöä tulisi välttää riippuvuusriskin minimoimiseksi.
  • Bentsodiatsepiinien käyttö tulisi rajata korkeintaan 2–4 viikon ajaksi.
  • Bentsodiatsepiinien käytölle tulee olla määritelty selkeä hoidollinen indikaatio.
    • Bentsodiatsepiineja ei tule määrätä lievän ja lyhytkestoisen ahdistuneisuuden hoitoon.
  • Bentsodiatsepiinejä voidaan käyttää lyhytaikaisesti muiden päihteiden vieroitusoireiden (fyysinen riippuvuus) hoidossa, mutta niitä ei pidä käyttää psyykkisen riippuvuuden hoidossa.
  • Potilaat arvioidaan diagnostisesti ja suunnitellaan asianmukainen hoito
    • psykoedukaatio
    • itsehoito
    • psykoterapeuttiset interventiot
    • muu lääkehoito.
  • Bentsodiatsepiinilääkitystä tulisi välttää, mikäli potilaalla on
    • päihteiden väärinkäyttöä tai päihderiippuvuus
      • pois lukien vieroitusoireiden asianmukainen hoito
    • aiempi bentsodiatsepiiniriippuvuus
    • epävakaa persoonallisuushäiriö
    • antisosiaalinen persoonallisuushäiriö.
  • Jokaisen potilaan kohdalla tulee käyttää hoidonlinjauksien osalta tapauskohtaista harkintaa.
  • Vanhukset ovat erityisen herkkiä bentsodiatsepiinien motorisille ja neurokognitiivisille haitoille, joten heidän bentsodiatsepiinilääkityksen tarvetta ja annostelua tulee seurata riittävän tiiviisti.

Bentsodiatsepiinilääkityksen aloittamiseen liittyvä neuvonta

  • Kerro potilaalle
    • lääkityksen käytöstä ensisijaisesti tarvittavana lääkkeenä
    • että lääkitystä on tarkoitus käyttää korkeintaan 2–4 viikon ajan
    • oireilun jatkuessa tilannetta arvioidaan uudestaan vastaanotolla, eikä reseptiä uusita automaattisesti
    • lääkitys on hänen omalla vastuullaan, eikä esimerkiksi kadonneiden lääkkeiden tilalle kirjoiteta PKV-lääkereseptejä ennenaikaisesti.
  • Anna potilaalle neuvontaa/psykoedukaatiota (taulukko «Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvä neuvonta bentsodiatsepiinilääkitystä määrättäessä....»1)
    • ahdistuneisuuden muista hoitokeinoista
    • bentsodiatsepiinien riippuvuuspotentiaalista
    • bentsodiatsepiinien käytöstä ensisijaisesti tarvittavana lääkkeenä
Taulukko 1. Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvä neuvonta bentsodiatsepiinilääkitystä määrättäessä.
Kerro potilaalle, että
  • ahdistuneisuuden hoidossa muut hoitomuodot ovat ensisijaisia
  • bentsodiatsepiinilääkitystä käytetään vain tarvittaessa voimakkaan ahdistuneisuuden yhteydessä, kun muut ahdistuksen hallintakeinot eivät auta
  • bentsodiatsepiinilääkitys on tarkoitettu lyhytaikaiseen käyttöön
  • bentsodiatsepiinilääkitys ei korjaa varsinaista syytä oireen taustalla, vaan poistaa ahdistusoireita lyhytaikaisesti
  • lääke voi aiheuttaa ns. rebound-oireita eli ahdistusoireet saattavat ilmetä aiempaa voimakkaampina lääkepitoisuuden laskiessa
  • elimistö tottuu lääkkeeseen hyvin nopeasti, ja bentsodiatsepiinien käyttö voi aiheuttaa riippuvuutta säännöllisesti käytettynä
  • säännöllisesti käytetty lääkitys kannattaa purkaa vähentämällä lääkeannosta asteittain
  • jos rauhoittavan lääkityksen annostus ei tunnu riittävän tai käytön tarve jatkuu, muita hoitokeinoja pitäisi ensisijaisesti tehostaa, eikä rauhoittavan lääkitystä tarvitse nostaa tai turhaa pitkittää.

Bentsodiatsepiinivalmisteen valinta

  • Bentsodiatsepiinivalmisteista lääkeainemetabolialtaan turvallisin vaihtoehto on yleensä keskipitkävaikutteinen oksatsepaami.
  • Henkilöillä, joilla maksan toiminta on heikentynyt (vanhukset, maksasairaat), voidaan harkinnan mukaan käyttää loratsepaamia.
  • Kliinisessä käytössä merkittävää riippuvuus- ja väärinkäyttöriskiä on havaittu seuraavilla bentsodiatsepiineilla:
    • alpratsolaami (kaikki valmistemuodot)
    • loratsepaami
    • diatsepaami, erityisesti 10 mg:n tablettikoko
    • klonatsepaami (psykiatriset häiriöt eivät ole virallinen indikaatio)
    • lyhytvaikutteiset unilääkkeet, kuten midatsolaami.

Bentsodiatsepiinien määrääminen

  • Potilaalle ei tule määrätä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä bentsodiatsepiineja, ellei se ole lääketieteellisesti perusteltua ja välttämätöntä.
  • Päivystystilanteissa potilaille ei tule määrätä reseptille bentsodiatsepiineja.
    • Poikkeuksena vieroitusoireiden lyhytaikainen hoito
  • Arvioi, onko potilaalla vasta-aiheita bentsodiatsepiinilääkityksen aloittamiselle
    • päihteiden väärinkäyttöä tai päihderiippuvuus (pois lukien vieroitusoireiden asianmukainen hoito)
    • aiempi bentsodiatsepiiniriippuvuus
    • epävakaa persoonallisuushäiriö
    • antisosiaalinen persoonallisuushäiriö.
  • Tarkista potilaalle aikaisemmin määrätty lääkitys sähköisestä reseptiarkistosta.
  • Bentsodiatsepiineja ei tule määrätä yli kuukauden annosta suurempia määriä kerrallaan.
  • Käytä pienintä mahdollista annosta ja määrää pienin mahdollinen pakkauskoko.
  • Jos bentsodiatsepiinin käyttö ei ole säännöllistä, kirjoita lääke Ne rep! -reseptille.
  • Jos lääkettä käytetään säännöllisesti, kirjoita lääke aina iteroidulle, ja määritä reseptiin lääkkeen luovutusväli apteekkia varten.
    • Lääkkeen haku apteekista 1–4 viikon välein.
    • Osa potilaista voi hyötyä lääkkeen päivittäisestä jakamisesta hoitopaikasta käsin.
  • Älä uusi bentsodiatsepiinireseptejä automaattisesti. Reseptin uusimisen yhteydessä:
    • arvioi jokaisen bentsodiatsepiinireseptin tarve aina ennen reseptin uusimista
    • tarkista, onko bentsodiatsepiinilääkehoidolle määritelty selkeä lääketieteellinen hoitoindikaatio
    • arvioi käytettyä annosta ja käytön kestoa suhteessa hoitoindikaatioon.
  • Säännöllisesti bentsodiatsepiinilääkitystä käyttävä potilas tulisi tavata vastaanotolla vähintään 6–12 kuukauden välein.
  • Jos potilas ei ole käynyt lääkärin vastaanotolla lääkitysarviossa, määrää lääkettä vain sen verran, että se riittää seuraavaan vastaanottokertaan asti.
  • Kirjeitse (ks. kirjemalli 1 «hoi50119g.pdf»1 ja kirjemalli 2 «hoi50119h.pdf»2) lähetetty neuvonta/ohjeistus bentsodiatsepiinien pitkäaikaishaitoista ja kehotus laskea bentsodiatsepiinien annostusta asteittain on kustannus-hyötytehokas tapa vähentää bentsodiatsepiinien käyttöä.
  • Lääkitys on potilaan omalla vastuulla. Hävinneiden lääkkeiden tilalle ei kirjoiteta uusia reseptejä ennenaikaisesti ilman perusteltua syytä.
    • Apteekkisopimusta voidaan käyttää lääkehoidon keskittämisen ja kontrolloinnin tukena. Tieto apteekkisopimuksesta ja sopimusapteekista kirjataan potilaskertomukseen. Apteekkisopimuksen yhteydessä lääkäri sitoutuu vastaamaan potilaan lääkityksestä. pitää ilmoittaa sopimusapteekkiin, ja tieto sijaisesta kirjataan potilaskertomukseen.
    Sijainen

Bentsodiatsepiiniriippuvuuden arviointi

Taulukko 2. ICD-10-tautiluokituksen mukainen bentsodiatsepiiniriippuvuuskriteerit (F13.2) ja bentsodiatsepiinivieroitusoireet
Vähintään 3/6 riippuvuuskriteeriä tulee esiintyä yhtäaikaisesti 1 kuukauden ajan viimeisimpien 12 kuukauden aikana tai toistuvasti, mikäli käyttöjaksot ovat 1 kuukautta lyhyempiä.
  1. Toleranssin kasvu
  2. Vieroitusoireet liittyen käytön päättymiseen tai vähentymiseen
  3. Kontrollin menetys, esim. ei pysty lopettamaan tai vähentämään tai käyttöjaksot pitkittyvät
  4. Pakonomainen käyttö tai voimakas mieliteko käyttää bentsodiatsepiineja
  5. Bentsodiatsepiinien hankintaan, käyttöön tai käytöstä toipumiseen kuluu merkittävästi aikaa ja muut elämän osa-alueet kärsivät
  6. Bentsodiatsepiinien käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista haitoista
Taulukko 3. Bentsodiatsepiinivieroitusoireet, joita voi ilmetä bentsodiatsepiinin annoslaskun, tauon tai lääkkeen lopetuksen yhteydessä.
Psyykkiset oireet Fyysiset oireet
Ärtyneisuus, jännittyneisyys Väsymys, huonovointisuus tai heikkous
Keskittymisvaikeudet Vapina
Hermostuneisuus, levottomuus Hikoilu
Ahdistuneisuus Ruokahaluttomuus
Paniikkikohtaukset Päänsärky tai paineen tunne päässä
Ärtyneisyys Sydämentykytys
Pelokkuus Verenpaineen nousu tai lasku
Psykomotorinen kiihtymys Pahoinvointi ja oksentelu
Uniongelmat Ihon polttelu, pistely, puutuminen
Epätodellinen olo Tinnitus
Vainoharhaiset ajatukset Lihaskivut, lihasjäykkyys
Ohimeneviä näkö-, tunto- tai kuuloharhoja tai aistihairahduksia Yliherkkyys valolle, näön hämärtyminen
Yleistyneitä (grand mal) kouristuskohtauksia

Pienannosriippuvuus

  • Pienannosriippuvuus on iatrogeeninen ongelma, jota esiintyy pitkään bentsodiatsepiinilääkitystä käyttäneillä.
  • Pienannosriippuvuudessa bentsodiatsepiiniannokset pysyvät hoitosuositusten rajoissa, mutta bentsodiatsepiinilääkityksen katkaiseminen tai annoksen laskeminen aiheuttaa vieroitusoireita ja ahdistuneisuus usein lisääntyy.
  • Osalla esiintyy ainoastaan vieroitusoiretuntemuksia ilman, että varsinaisen bentsodiatsepiiniriippuvuuden kriteerit (taulukko «ICD-10-tautiluokituksen mukainen bentsodiatsepiiniriippuvuuskriteerit (F13.2) ja bentsodiatsepiinivieroitusoireet...»2) täyttyvät.

Eskaloituva riippuvuus / suurannosriippuvuus

Päihdehakuinen bentsodiatsepiinien käyttö

  • Päihdehakuinen käyttö on aina vasta-aihe bentsodiatsepiinilääkitykselle.
    • Riippuvuustasoinen bentsodiatsepiinien käyttö on yleistä huumeriippuvuuden, erityisesti opioidiriippuvuuden, yhteydessä.
    • Päihdehakuinen käyttö voi myös olla osa sekapäihdekäyttöä, jolloin bentsodiatsepiinien käyttö on satunnaista ilman varsinaista riippuvuutta.

Bentsodiatsepiinilääkityksen purkaminen

  • Pitkäaikaista, hoitoyksiköstä määrättyä bentsodiatsepiinilääkitystä ei tule lopettaa äkillisesti.
    • Lyhytvaikutteisilla bentsodiatsepiineilla vieroitusoireet voivat olla voimakkaampia kuin pitkävaikutteisilla, joilla vieroitusoireet alkavat myöhemmin ja kestävät pidempään.
  • Ensisijainen hoitolinjaus on hidas lääkelasku avohoidossa.
    • Jos kyse on päihdehakuisesta bentsodiatsepiinien käytöstä, suositellaan laitosvieroitusjaksoa ja/tai hoitoonohjausta päihdepalveluihin.
  • Motivointi ja psykososiaalisen tuen antaminen ovat oleellinen osa hoitoa.
    • Kognitiivisen käyttäytymisterapian liittäminen lääkelaskuun parantaa hoitotulosta.

Pienannosriippuvuuden hoitolinjaukset

  • Kirjeitse annettava ohjeistus (ks. kirjemalli 1 «hoi50119g.pdf»1 ja kirjemalli 2 «hoi50119h.pdf»2) lääkelaskusta voi olla riittävä interventio
  • Neuvonta vastaanotolla
  • Bentsodiatsepiinien käytön hyötyjen ja objektiivisesti arvioitujen haittojen (taulukko «Bentsodiatsepiinilääkitykseen liittyviä haittoja....»4) kartoitus
  • Lääkkeen käyttö vain tarvittaessa
  • Diagnostiikan tarkennus
  • Ahdistuneisuushäiriön hoidon tehostaminen
  • Lääkkeen alasajo pienentämällä vuorokausiannosta 10–25 % kerrallaan 1–3 viikon välein.
Taulukko 4. Bentsodiatsepiinilääkitykseen liittyviä haittoja.
Väsymys
Välinpitämättömyys
Impulsiivisuus, heikentynyt kyky kontrolloida omaa käytöstä
Ärtyneisyys
Riippuvuuden kehittyminen ja vieroitusoireet, jotka ylläpitävät ahdistusoireilua ja univaikeuksia
Lihasheikkous
Lihaskoordinaation vaikeudet, tasapainohäiriöt
Reaktionopeuden hidastuminen
Ajokyvyn heikkeneminen
Huimaus
Epäselvä puhe
Sekavuus
Muistin heikkeneminen
Keskittymisvaikeudet
Masennus
Sukupuolinen haluttomuus
Impotenssi

Suurannosriippuvuuden hoitolinjaukset

  • Jos edellä mainitut keinot eivät auta, tehdään tarkempi tilannearvio ja hoitosuunnitelma.
  • Apteekkisopimus ja hoidon keskittäminen yhdelle lääkärille.
  • Bentsodiatsepiinilääkityksen stabiloiminen ennen lääkelaskua.
  • Mielellään vain yksi bentsodiatsepiinivalmiste käytössä.
  • Hidas, usein useita kuukausia kestävä lääkelasku, johon liitetään mukaan psykososiaalista hoitoa.
    • Kognitiivinen käyttäytymisterapia yhdistettynä lääkelaskuun on tehokas menetelmä bentsodiatsepiinikäytön vähentämisessä lyhyellä aikavälillä.
  • Tarvittaessa laitosvieroitusjakso vieroituksen loppuun saattamiseksi.
  • Tiivis voinnin seuranta vieroituksen jälkeen.

Päihdehakuisen bentsodiatsepiinikäytön hoitolinjaukset

  • Hoitoonohjaus tai konsultaatiopyyntö päihdepalveluihin, josta käsin tarkempi tilannearvio ja hoitosuunnitelman tekeminen.
  • Vieroituksen toteutus ensisijaisesti 2–4 viikon laitosjaksolla.
  • Perusterveydenhuollosta/avohoidosta käsin ei bentsodiatsepiinimääräyksiä (päihdevieroitukset poisluettuina).
    • Aiemmin määrättyä lääkitystä voidaan jatkaa siihen saakka, kunnes jatkohoidon päihdepalveluissa/laitosvieroitusjakson on arvioitu alkavan.
    • Potilaan kieltäytyminen jatkohoidosta tai laitosvieroitusjaksosta ei ole asianmukainen lääketieteellinen indikaatio jatkaa bentsodiatsepiinien määräämistä avohoidossa.

Bentsodiatsepiinilaskun toteuttaminen käytännössä

  • Ohjelmoi annoslaskun yhteyteen säännölliset tapaamiset 1–2 viikon välein. Vointia voi seurata myös puhelimitse.
  • Ennen lääkelaskun aloittamista lääkkeen käyttöä seurataan täyttämällä päiväkirjaa (ks. viikkoseurantalomake «hoi50119i.pdf»3) 1–2 viikon ajan. Seurantaan merkitään:
    • käytetty lääke
    • syy tai tilanne, minkä takia lääkettä otettiin
    • tunnetila ennen lääkkeen ottamista asteikolla 0–100
      • 0 = ei yhtään ahdistusta, 100 = suurin mahdollinen ahdistus
    • Jatkossa edistymistä voi seurata päiväkirjaa pitämällä
      • mitä käyttää, milloin käyttää, miksi käyttää?
  • Käy läpi potilaan kanssa, miksi lääkityksen laskeminen tai lopettaminen on hänelle itselleen tärkeää.
  • Määritä hoitotavoitteet selkeästi ja tarkista niitä toistuvasti hoidon edetessä.
  • Laadi kirjallisesti annoslaskusuunnitelma yhteistyössä potilaan kanssa.
  • Lääkelaskun aloitusannosta varten arvioi potilaan käyttämä bentsodiatsepiiniannos/vrk.
  • Pyri toteuttamaan lääkkeen purkaminen yhdellä bentsodiatsepiinivalmisteella (esimerkiksi oksatsepaami tai diatsepaami).
  • Bentsodiatsepiinilääkitys puretaan laskemalla vuorokausiannosta 10–25 % kerrallaan 1–3 viikon välein.
    • Voinnin tarkistus ja kannustus ensimmäisen annoslaskun jälkeen joko vastaanotolla tai puhelimitse.
  • Jos annoslaskun jälkeen ilmenee vieroitusoireita (taulukko «Bentsodiatsepiinivieroitusoireet, joita voi ilmetä bentsodiatsepiinin annoslaskun, tauon tai lääkkeen lopetuksen yhteydessä....»3), älä nosta annosta, vaan hidasta laskutahtia.
    • Lääkkeen alasajoon liittyvää ahdistuneisuutta voi esiintyä useita viikkoja lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.
  • Vieroitusoireita voidaan arvioida käyttämällä CIWA-B-lomakkeita «http://www.terveysportti.fi/xmedia/ykt/ciwa_b_pohja.pdf»4.
  • Laitosvieroitusjaksolle tai päihdepalveluiden piiriin ohjataan potilaat, joilla on
    • merkittävä suurannosriippuvuus (vuorokausiannos on > 70–100 mg diatsepiiniekvipotenttiannoksena arvioituna)
    • sekapäihdekäyttöä tai muu samanaikainen päihderiippuvuus
    • antisosiaalinen persoonallisuushäiriö
    • aiempi avovieroitusyritys on epäonnistunut.

Kirjallisuusviitteet «Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. ...»1, «Darker CD, Sweeney BP, Barry JM ym. Psychosocial i...»2, «Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interv...»3, «NHS Dorset Clinical Commisioning Group. Benzodiaze...»4, «Rovasalo A. Bentsodiatsepiininen pitkäaikainen käy...»5, «Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen mä...»6, «Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N...»7, «Valvira. Ohje bentsodiatsepiinien määräämisestä. h...»8.

Taulukko 5. Bentsodiatsepiinien ja z-lääkkeiden ekvipotentit annokset, huippupitoisuudet ja puoliintumisajat.
Lääke Ekvipotentti annos (mg) Huippupitoisuus minuuteissa Puoliintumisaika tunneissa (aktiiviset metaboliitit)
Diatsepaami 10 20–90 20–50 (36–200)
Oksatsepaami 30 120–240 4–15
Alpratsolaami 1 4–120 6–12
Klonatsepaami 0,5–1 60–240 18–50
Klooridiatsepoksidi 25 50–120 5–30 (36–200)
Loratsepaami 2 60–120 10–20
Midatsolaami 5–10 20–45 1–3
Nitratsepaami 10 30–240 15–38
Tematsepaami 20 30–60 8–22
Triatsolaami 0,25 50–150 2–5
Tsaleponi 20 30–60 2
Tsolpideemi 20 30–180 2–4
Tsopikloni 15 50–240 4–8

Kirjallisuutta

  1. Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 04.11.2015. Saatavilla internetissä: http://www.kaypahoito.fi
  2. Darker CD, Sweeney BP, Barry JM ym. Psychosocial interventions for benzodiazepine harmful use, abuse or dependence. Cochrane Database Syst Rev 2015;(5):CD009652 «PMID: 26106751»PubMed
  3. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e573-8 «PMID: 22152740»PubMed
  4. NHS Dorset Clinical Commisioning Group. Benzodiazepine prescribing support pack. http://www.dorsetccg.nhs.uk/Downloads/aboutus/medicines-management/Useful Resources/Benzodiazepines Support Pack Aug16.pdf. Viitattu 13.6.2018
  5. Rovasalo A. Bentsodiatsepiininen pitkäaikainen käyttö ja vieroitus. http://www.terveysportti.fi/
  6. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101088. Viitattu 13.6.2018
  7. Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017;376:1147-57 «PMID: 28328330»PubMed
  8. Valvira. Ohje bentsodiatsepiinien määräämisestä. http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/laakehoito/bentsodiatsepiinien_maaraaminen_2. Viitattu 13.6.2018