Takaisin Tulosta

Hoitamattoman uniapnean luonnollinen kulku

Lisätietoa aiheesta
Markku Partinen
4.10.2022

Hoitamattomana habituaalinen (jokaöinen tai lähes jokaöinen) kuorsaus (AHI < 5) sekä lievä ja keskivaikea (5 ≤ AHI < 30) uniapnea vaikeutuvat lähinnä painon nousuun liittyen nuorilla ja keski-ikäisillä. Iäkkäillä näyttää siltä, että hoitamattoman uniapnean vaikeutuminen on kliinisesti merkityksetöntä silloin, kun AHI < 30 eikä henkilö liho seuranta-aikana.

Kuorsauksen ja uniapnean luonnollista kehitystä on tutkittu etenkin 1980–1990-luvuilla, jolloin muun muassa CPAP-hoito ei ollut vielä yleisessä käytössä. CPAP-hoidon yleistymisen jälkeen uniapnean hoitamatta jättämisestä on tullut eettisesti vaikeampaa. Toisaalta samanaikaisesti uniapneadiagnoosien lisääntyessä on terveydenhuollon paine kasvanut niin, että monin paikoin on jo jouduttu tiukentamaan hoitokriteereitä. Nykyisessä tilanteessa on aiheellista tarkastella kuorsauksen, niin sanotun äänekkään kuorsaajan taudin «Lugaresi E, Cirignotta F, Gerardi R, Montagna P. S...»1 ja uniapnean luonnollista kehitystä tarkemmin. Koska aivan uusia tutkimuksia ei ole, on tähän katsaukseen sisällytetty myös tärkeimpiä varhaisempia tutkimuksia.

San Diegossa tutkittiin yli 65-vuotiaiden uniapnean kehittymistä 8,5 vuoden seuranta-aikana «Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR ym. Sleep-d...»2. Alun perin haastattelu, kliininen tutkimus ja kardiorespiratorinen polygrafia tehtiin 427 satunnaisesti valitulle yli 65-vuotiaalle henkilölle. Osallistujien keski-ikä oli alkutilanteessa 72,5 ± 6,1 vuotta (65–95 vuotta). Noin 4,6 vuoden kuluttua otettiin uudelleen yhteys 134 henkilöön, joista 40 (30 %) suostui uuteen polygrafiaan. Jokainen toiseen kardiorespiratoriseen polygrafiaan osallistunut henkilö kutsuttiin vielä kolmanteen tutkimukseen, mikä saatiin tehdyksi 24 tutkittavalle. Toiseen rekisteröintiin osallistuneista oli kuollut viisi ja 11 kieltäytyi uusintarekisteröinnistä. Kieltäytyneiden ikä ja polygrafian tulokset eivät eronnet osallistujien tuloksista. Tulokset analysoitiin vertaamalla näiden 24 saman henkilön tulosten eroja näiden kolmen rekisteröintikerran välillä. Apneaindeksin mediaani oli ensimmäisellä kerralla 2,24 (0–10,55), toisella kerralla 1,06 (0–17,4) ja kolmannella kerralla 0,9 (0–35). RDI:n mediaanit olivat vastaavasti 11,3 (2,06–38,25), 10,86 (0–38,58) ja 7,34 (0,68–42,07). Seuranta-aikaan tutkittavien BMI:n mediaani kasvoi tilastollisesti merkitsevästi arvosta 21,21 (117,78–30,35) mediaaniin 26,61 (21–39,83) kolmannella kerralla. Kaikista tutkittavista uniapnea paheni (RDI kasvoi) viidellä ja RDI pieneni seitsemällä. Ainoastaan 20 % niistä, joilla RDI oli alkuvaiheessa ≥ 15, oli RDI ≥ 15 myös kolmannessa rekisteröinnissä. Yhteenvetona tutkijat totesivat, että yli 65-vuotiaiden lievä uniapnea ei näyttäisi vaikeutuvan merkitsevästi 8,5 vuoden seurannassa. Tutkijat totesivat myös, että lievällä ja keskivaikealla uniapnealla ei näyttäisi olevan merkitsevää yhteyttä iäkkäiden terveydentilan huononemiseen.

Kommentti: Kyseessä oli ensimmäinen vanhemmilla ihmisillä tehty seurantatutkimus. Tutkimuksen latua heikentää se, että seurattavien määrä väheni huomattavasti seurannan aikana.

Sleep Heart Health -seurantatutkimukseen «Newman AB, Foster G, Givelber R ym. Progression an...»3 USA:ssa osallistui 2 968 ihmistä. Miehiä oli 1 342 (ikä 62,1 ± 9,9 vuotta) ja naisia 1 626 (61,8 ± 10,3 vuotta). Viiden vuoden seuranta-aikana RDI nousi miehillä keskimäärin 3,4 ± 13,4 ja naisilla 2,2 ± 9,0. Tutkijat selvittivät uniapnean ilmaantuvuutta käyttäen kriteerinä RDI ≥ 15:tä. Viiden vuoden aikana 11,1 % miehistä ja 4,9 % naisista, joilla oli ollut alkutilanteessa RDI < 5, todettiin uniapnea (RDI ≥ 15). Samaan aikaan 7,0 %:lla miehistä ja 8,0 %:lla naisista, joilla oli ollut RDI ≥ 15, oli RDI seurannassa < 5. Uniapnean kehittyminen liittyi selkeästi lihomiseen. Lihomisen vaikutusta arvioitaessa tutkijat ottivat huomioon iän, sukupuolen, etnisyyden, kaulan ympärysmitan ja vyötärö-lantiosuhteen. Jos henkilön paino oli lisääntynyt 5 vuoden aikana > 10 kg, oli RDI ≥ 15 nousun OR miehillä 5,21 (95 % luottamusväli 2,35–11,35) ja naisilla 2,55 (95 % luottamusväli 0,99–6,56). Vastaavasti painon lasku liittyi siihen, että RDI pieneni. Yhteenvetona tutkijat toteavat, että uniapnean huononeminen seuranta-aikaan liittyy keskeisesti lihomiseen. Mikäli lihomista ei ollut tapahtunut, ei uniapnea vaikeutunut tässä tutkimuksessa tilastollisesti merkitsevästi.

Kommentti: Tämän tasokkaan seurantatutkimuksen tuloksia voidaan soveltaa hyvin myös Suomeen. Hoitamaton uniapnea saattaa pahentua etenkin, jos henkilö lihoo. Jos paino pysyy samanlaisena, voi uniapnea pahentua hieman, mutta toisaalta se voi myös lieventyä. Painon nousun lisäksi uniapnean paheneminen voi johtua myös muista tekijöistä, joita ei ollut tässä tutkimuksessa selvitetty tarkemmin. Muita tekijöitä voivat olla muun muassa univaje, unettomuus ja niihin liittyvät tekijät «Patel SR, Blackwell T, Redline S ym. The associati...»4.

Stanfordin yliopistollisessa sairaalassa seurattiin 94:ää lisääntyneestä ylähengitystievastuksesta kärsivää henkilöä 4,5 vuoden ajan «Guilleminault C, Kirisoglu C, Poyares D ym. Upper ...»5. Miesten keski-ikä oli 26,3 ± 3,2 vuotta (22–31 vuotta) ja naisten 30,8 ± 4,1 vuotta (18–43 vuotta). Seurannan alussa kaikkien tukittavien AHI oli alle 5 ja keskimääräinen unenaikainen SpO2 > 92 %. Ylähengitystievastuksen toteaminen perustui muun muassa ruokatorvipaineen mittaukseen. RDI laskettiin summaamalla AHI ja muut unenaikaiset hengitystapahtumat. Tutkituista 26 miehestä viidellä (19 %) AHI nousi yli viiden. Jokainen kyseisestä viidestä miehestä oli lihonut seuranta-aikana. AHIn keskiarvossa ei sen sijaan todettu tilastollisesti merkitsevää muutosta. Miehillä AHI oli alussa 2,4 ± 0,6 (0,4–4) ja tutkimuksen lopussa 2,5 ± 1,2 (0,4–9). Naisilla vastaavat AHI-tulokset olivat 2,2 ± 0,6 (0,3–4) ja 2,4 ± 1,1 (0,4–4). Unessa pysymisen vaikeuksia oli alussa 34 %:lla ja lopussa 58 %:lla (P < 0,0001). Nukahtamisvaikeudet lisääntyivät 5 %:sta 36 %:iin (P < 0,0001). Depressiivinen mieliala (Hamiltonin skaalalla) lisääntyi 5,8 %:sta 34 %:iin (P < 0,0001). Uupumusta esiintyi alussa 83 %:lla ja lopussa 100 %:lla. Uneliaisuutta valitti alussa 9,5 % ja lopussa 21,3 % (P = 0,03) «Guilleminault C, Kirisoglu C, Poyares D ym. Upper ...»5.

Italiassa seurattiin 519:ää iäkästä (68,4 ± 0.8 vuotta) hoitamatonta ihmistä kolmen vuoden ajan «Sforza E, Gauthier M, Crawford-Achour E ym. A 3-ye...»6. Tutkimuksen alussa 61 %:lla (n = 317) oli RDI ≥ 15, jota tutkijat käyttivät kriteerinä uniapnealle. Keskimäärin RDI oli tutkimuksen alussa 22,3 ± 16,2. Kolmen vuoden kuluttua 239:lla (46 %) todettiin uniapnea. RDI oli pienentynyt keskimäärin tasolle 16,4 ± 13,0. Uniapneapotilaista (RDI ≥ 15) 36,6 %:lla RDI oli pienentynyt alle 15:n, mutta 63,4 %:lla RDI oli edelleen ≥ 15. RDI:n muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä painon muutoksiin. Yhteenvetona tutkijat toteavat, että ei ole selvää näyttöä siitä, että hoitamaton uniapnea vaikeutuisi merkitsevästi iäkkäillä kolmen vuoden seurannan aikana.

Kommentti: Tämä tutkimus vahvistaa kalifornialaisen tutkimuksen «Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR ym. Sleep-d...»2 tuloksia siitä, ettei hoitamaton uniapnea iäkkäillä välttämättä vaikeudu. Se tukee muita tutkimuksia, joiden mukaan etenkin iäkkäillä on tärkeätä hoitaa ihmistä kokonaisvaltaisesti ja hoitaa mahdolliset komorbidit oireet ja sairaudet. CPAP-hoidon vaikuttavuutta päiväaikaiseen uneliaisuuteen tai muihin oireisiin iäkkäiden uniapneapotilaiden hoidossa ei tässä tutkimuksessa tutkittu. Joissakin tutkimuksissa on todettu iäkkäiden CPAP-hoidon alentavan ESS-pisteitä «McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. Continuous pos...»7, «Ponce S, Pastor E, Orosa B ym. The role of CPAP tr...»8. Lievän uniapnean CPAP-hoidon hyödyt iäkkäillä ovat vielä puutteellisia. Keskivaikean ja vaikean uniapnean CPAP-hoito saattaa parantaa iäkkäiden vireystasoa ja terveydentilaa. Tältä osin ks. näytönastekatsaus «Lievä ja keskivaikea hoitamaton uniapnea (AHI < 30) ei lisää merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta eikä kardiovaskulaarikuolleisuutta.»A.

Yhteenveto: Jokaöinen tai lähes jokaöinen kuorsaus voi kehittyä uniapneaksi. Merkittävin riskitekijä on painon nousu ja etenkin keskivartalolihavuus. Samoin hoitamaton lievä uniapnea voi vaikeutua etenkin, mikäli henkilö lihoo. Ilman painon nousua uniapnean paheneminen vaikuttaa vähäiseltä paitsi, jos henkilöllä on muita uniapnealle altistavia tekijöitä. Hoitamattomana kuorsaus, lisääntynyt ylähengitysteiden vastus ja hoitamaton uniapnea voivat aiheuttaa unettomuutta ja huonontaa päiväaikaista vireystasoa etenkin, jos henkilö lihoo. Yhteenvetona myös kuorsauksen ja uniapnean hoidossa painon hallinta on keskeisen tärkeää niin uniapnean ehkäisyssä kuin hoidossa. Näiden tutkimusten perusteella voidaan myös todeta, että raja AHI ≥ 15 ei tarkoita, että kaikille tulisi aloittaa CPAP-hoito. Vaikeassa uniapneassa (AHI ≥ 30) CPAP-hoidon aloittaminen yhdessä muun hoidon kanssa on kuitenkin aina perusteltua «Bixler EO, Vgontzas AN, Gaines J ym. Moderate slee...»9.

Kirjallisuutta

  1. Lugaresi E, Cirignotta F, Gerardi R, Montagna P. Snoring and sleep apnea: natural history of heavy snorers disease. Kirjassa: Guilleminault C, Partinen M, toim. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press;1990:25-36.
  2. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR ym. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:486-95 «PMID: 1798880»PubMed
  3. Newman AB, Foster G, Givelber R ym. Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2005;165:2408-13 «PMID: 16287771»PubMed
  4. Patel SR, Blackwell T, Redline S ym. The association between sleep duration and obesity in older adults. Int J Obes (Lond) 2008;32:1825-34 «PMID: 18936766»PubMed
  5. Guilleminault C, Kirisoglu C, Poyares D ym. Upper airway resistance syndrome: a long-term outcome study. J Psychiatr Res 2006;40:273-9 «PMID: 16473570»PubMed
  6. Sforza E, Gauthier M, Crawford-Achour E ym. A 3-year longitudinal study of sleep disordered breathing in the elderly. Eur Respir J 2012;40:665-72 «PMID: 22408210»PubMed
  7. McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. Continuous positive airway pressure in older people with obstructive sleep apnoea syndrome (PREDICT): a 12-month, multicentre, randomised trial. Lancet Respir Med 2014;2:804-12 «PMID: 25172769»PubMed
  8. Ponce S, Pastor E, Orosa B ym. The role of CPAP treatment in elderly patients with moderate obstructive sleep apnoea: a multicentre randomised controlled trial. Eur Respir J 2019;54: «PMID: 31164429»PubMed
  9. Bixler EO, Vgontzas AN, Gaines J ym. Moderate sleep apnoea: a "silent" disorder, or not a disorder at all? Eur Respir J 2016;47:23-6 «PMID: 26721959»PubMed