Takaisin Tulosta

Jatkuva glukoosisensorointi, TIR ja diabeettinen retinopatia

Lisätietoa aiheesta
Henna Cederberg-Tamminen
11.6.2024

Johdanto

Diabeettisen retinopatian riskiä lisäävät diabeteksen kesto, krooninen hyperglykemia, diabeteksen munuaissairaus, hypertensio ja dyslipidemia «American Diabetes Association Professional Practic...»1, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»2, «Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, ym. UKPDS 50...»3, «Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, ym. Overt ...»4, «Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalen...»5, «Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, ym. New insights into ...»6. Tehokas diabeteksen hoito ja lähellä normaalia olevan glukoosipitoisuuden saavuttaminen on suurissa etenevissä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ennaltaehkäissyt ja/tai viivästänyt diabeettisen retinopatian alkamista ja etenemistä, vähentänyt tulevaisuuden silmäkirurgisia toimenpiteitä ja mahdollisesti vähentänyt potilaan raportoimaa näkökyvyn heikkenemistä «American Diabetes Association Professional Practic...»1, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»2, «. Intensive blood-glucose control with sulphonylur...»7, «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E...»8, «Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group, Gub...»9, «DCCT/EDIC Research Group, Aiello LP, Sun W, ym. In...»10.

HbA1c on kultainen standardi diabeteksen glukoositasapainon mittarina, ja sen yhteydestä diabeteksen mikro- ja makrovaskulaarikomplikaatioihin on näyttöä «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Se ei kuitenkaan ole luotettava tietyissä tilanteissa, kuten munuaisten vajaatoiminta, anemia, raskaus ja hemoglobinopatiat «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Osa henkilöistä, joilla on identtinen HbA1c-pitoisuus, kehittää retinopatian ja osa taas ei – osa tästä erosta selittyy verensokeripitoisuuden vaihtelulla «Livingstone R, Boyle JG, Petrie JR. How tightly co...»12.

Kansainväliset hoitosuositukset suosittelevat jatkuvaa glukoosisensorointia monipistos- ja insuliinipumppuhoitoisen diabeteksen omaseurannassa ja tuoreimmat suositukset myös perusinsuliinihoitoisen tyypin 2 diabeteksen seurannassa «American Diabetes Association Professional Practic...»1, «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Glukoosisensorointia voidaan hyödyntää myös lyhyinä jaksoina glukoositasapainon parantamiseksi muissa tilanteissa «American Diabetes Association Professional Practic...»1.

Jatkuva ajantasainen glukoosiseuranta parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, kun sitä käytetään yli 80 % ajasta «Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa lähes jatkuvasti käytettynä. Myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla tavoitetasolla olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa lisääntyy.»A ja vähentää hypoglykemian osuutta «Jatkuva glukoosisensorointi ilmeisesti vähentää vuorokautisen hypoglykemia-ajan osuutta tyypin 1 diabetespotilailla lähes jatkuvasti käytettynä. Vakavien hypoglykemioiden osalta näyttö on ristiriitaista.»B. Jatkuva ajantasainen tai jaksoittainen glukoosiseuranta mahdollistaa glukoositasapainon tarkan seurannan ja mallintamisen ja nopeiden hoitopäätösten tekemisen tämän pohjalta.

Kansainvälisen suosituksen mukaan diabetesta sairastavan verenglukoosin tavoitepitoisuus on 3,9–10 mmol/l, joka kattaa myös aterianjälkeisen ajan «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Sensoroinnin avulla seurataan, kuinka suuri osuus mittausarvoista on tavoitealueella (TIR, time in target range), sen yläpuolella (hyperglykemia) tai alapuolella (hypoglykemia). Hyper- ja hypoglykemia-alueella olevista arvoista eritellään lisäksi merkittävästi suurentuneiden (> 13,9 mmol/l) tai pienten (< 3,1 mmol/l) arvojen osuus.

TIR ja retinopatia

DCCT-tutkimuksen uudelleenanalysointi osoitti, että 10 % pienempi TIR lisäsi retinopatian etenemisen riskitiheyssuhdetta (HR) 64 % «Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, ym. Valid...»13. Samanlaisia tuloksia todettiin kiinalaisessa takautuvassa tutkimuksessa, jossa oli kolmen päivän jatkuva glukoosiseuranta «Lu J, Ma X, Zhou J, ym. Association of Time in Ran...»14.

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa 1.1.2010–22.8.2020 julkaistuista tutkimuksista arvioitiin jatkuvan glukoosisensoroinnin perusteella saatavien muuttujien yhteyttä diabeteksen komplikaatioihin «Yapanis M, James S, Craig ME, ym. Complications of...»15. Lopulliseen katsaukseen sisältyi 34 tutkimusta, joista kuudessa käsiteltiin retinopatiaa päätetapahtumana (n = 6 599 potilasta, 663 T1D, 19 909 T2D). Neljässä viidestä tutkimuksesta, jotka tutkivat todettua retinopatiaa (presence of established retinopathy), todettiin tilastollisesti merkitsevä yhteys glukoosipitoisuuden vaihteluun.

Suurimmissa näistä tutkimuksista (n = 3 262 ja n = 3 119) retinopatialla oli yhteys SD- ja TIR-arvoihin. On huomionarvoista, että suurempi TIR assosioitui pienentyneeseen mikrovaskulaarikomplikaatioriskiin sekä retinopatian että myös muiden päätetapahtumien osalta (albuminuria, CVD-päätetapahtumat, kokonaiskuolleisuus ja CIMT).

Toinen systemaattinen kirjallisuuskatsaus «Raj R, Mishra R, Jha N, ym. Time in range, as meas...»16 arvioi 2010 ja 6/2021 julkaistujen tutkimusten pohjalta TIR:n ja mikrovaskulaarikomplikaatioiden yhteyttä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilalla (retinopatia, nefropatia ja perifeerinen neuropatia). 11 tutkimusta (n = 13 987 potilasta) otettiin katsaukseen, ja näistä neljässä tutkimuksessa arvioitiin retinopatiaa (yhdessä jatkuva ja kolmessa jaksoittainen glukoosisensorointi). TIR:n 10 %:n suureneminen vähensi retinopatian vaikeusastetta.

Etenevä monikeskusseurantatutkimus «El Malahi A, Van Elsen M, Charleer S, ym. Relation...»17 Belgiassa arvioi mikrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista 24 kuukauden seuranta-aikana tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on insuliinipumppuhoito (n = 515). TIR arvioitiin sensorointijakson kahdesta ensimmäisestä viikosta. Retinopatia määritettiin fundoskopian perusteella positiiviseksi, jos se oli preproliferatiivinen tai proliferatiivinen.

Päätetapahtumamääritelmänä oli komposiitti mikrovaskulaaripäätetapahtuma (neuropatia, retinopatia tai nefropatia), mutta nämä analysoitiin myös erikseen. Suurempi HbA1c-pitoisuus ja pienentynyt TIR olivat yhteydessä mikrovaskulaaripäätetapahtumien kehittymiseen. Retinopatia todettiin 21,6 %:lla niistä, joilla TIR oli yli 70 %, 29,1 %:lla niistä, joilla TIR oli 60–70 %, 32,5 %:lla niistä, joilla TIR oli 50–59 %, ja 42,6 %:lla niistä, joilla TIR oli alle 50 %. Verraten, retinopatia ilmeni 32,9 %:lla (n = 78) niistä, joilla TIR oli alle 70 %, ja 21,6 %:lla (n = 21) niistä, joilla TIR oli yli 70 %, OR 1,78; 95 % luottamusväli 1,02–3,09, p = 0,041.

Kirjallisuutta

  1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl 1):S185-S194 «PMID: 34964887»PubMed
  2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S, ym. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329(14):977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, ym. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44(2):156-63 «PMID: 11270671»PubMed
  4. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, ym. Overt albuminuria predicts diabetic retinopathy in Hispanics with NIDDM. Am J Kidney Dis 1998;31(6):947-53 «PMID: 9631838»PubMed
  5. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35(3):556-64 «PMID: 22301125»PubMed
  6. Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, ym. New insights into the mechanisms of diabetic complications: role of lipids and lipid metabolism. Diabetologia 2019;62(9):1539-1549 «PMID: 31346658»PubMed
  7. . Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  8. ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew EY, ym. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010;363(3):233-44 «PMID: 20587587»PubMed
  9. Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group, Gubitosi-Klug RA, Sun W, ym. Effects of Prior Intensive Insulin Therapy and Risk Factors on Patient-Reported Visual Function Outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Cohort. JAMA Ophthalmol 2016;134(2):137-45 «PMID: 26584339»PubMed
  10. DCCT/EDIC Research Group, Aiello LP, Sun W, ym. Intensive diabetes therapy and ocular surgery in type 1 diabetes. N Engl J Med 2015;372(18):1722-33 «PMID: 25923552»PubMed
  11. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42(8):1593-1603 «PMID: 31177185»PubMed
  12. Livingstone R, Boyle JG, Petrie JR. How tightly controlled do fluctuations in blood glucose levels need to be to reduce the risk of developing complications in people with Type 1 diabetes? Diabet Med 2020;37(4):513-521 «PMID: 30697804»PubMed
  13. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, ym. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care 2019;42(3):400-405 «PMID: 30352896»PubMed
  14. Lu J, Ma X, Zhou J, ym. Association of Time in Range, as Assessed by Continuous Glucose Monitoring, With Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018;41(11):2370-2376 «PMID: 30201847»PubMed
  15. Yapanis M, James S, Craig ME, ym. Complications of Diabetes and Metrics of Glycemic Management Derived From Continuous Glucose Monitoring. J Clin Endocrinol Metab 2022;107(6):e2221-e2236 «PMID: 35094087»PubMed
  16. Raj R, Mishra R, Jha N, ym. Time in range, as measured by continuous glucose monitor, as a predictor of microvascular complications in type 2 diabetes: a systematic review. BMJ Open Diabetes Res Care 2022;10(1): «PMID: 34980591»PubMed
  17. El Malahi A, Van Elsen M, Charleer S, ym. Relationship Between Time in Range, Glycemic Variability, HbA1c, and Complications in Adults With Type 1 Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2022;107(2):e570-e581 «PMID: 34534297»PubMed