Johdanto
Diabeettisen retinopatian riskiä lisäävät diabeteksen kesto, krooninen hyperglykemia, diabeteksen munuaissairaus, hypertensio ja dyslipidemia «American Diabetes Association Professional Practic...»1, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»2, «Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, ym. UKPDS 50...»3, «Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, ym. Overt ...»4, «Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalen...»5, «Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, ym. New insights into ...»6. Tehokas diabeteksen hoito ja lähellä normaalia olevan glukoosipitoisuuden saavuttaminen on suurissa etenevissä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ennaltaehkäissyt ja/tai viivästänyt diabeettisen retinopatian alkamista ja etenemistä, vähentänyt tulevaisuuden silmäkirurgisia toimenpiteitä ja mahdollisesti vähentänyt potilaan raportoimaa näkökyvyn heikkenemistä «American Diabetes Association Professional Practic...»1, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»2, «. Intensive blood-glucose control with sulphonylur...»7, «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E...»8, «Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group, Gub...»9, «DCCT/EDIC Research Group, Aiello LP, Sun W, ym. In...»10.
HbA1c on kultainen standardi diabeteksen glukoositasapainon mittarina, ja sen yhteydestä diabeteksen mikro- ja makrovaskulaarikomplikaatioihin on näyttöä «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Se ei kuitenkaan ole luotettava tietyissä tilanteissa, kuten munuaisten vajaatoiminta, anemia, raskaus ja hemoglobinopatiat «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Osa henkilöistä, joilla on identtinen HbA1c-pitoisuus, kehittää retinopatian ja osa taas ei – osa tästä erosta selittyy verensokeripitoisuuden vaihtelulla «Livingstone R, Boyle JG, Petrie JR. How tightly co...»12.
Kansainväliset hoitosuositukset suosittelevat jatkuvaa glukoosisensorointia monipistos- ja insuliinipumppuhoitoisen diabeteksen omaseurannassa ja tuoreimmat suositukset myös perusinsuliinihoitoisen tyypin 2 diabeteksen seurannassa «American Diabetes Association Professional Practic...»1, «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Glukoosisensorointia voidaan hyödyntää myös lyhyinä jaksoina glukoositasapainon parantamiseksi muissa tilanteissa «American Diabetes Association Professional Practic...»1.
Jatkuva ajantasainen glukoosiseuranta parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, kun sitä käytetään yli 80 % ajasta «Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa lähes jatkuvasti käytettynä. Myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla tavoitetasolla olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa lisääntyy.»A ja vähentää hypoglykemian osuutta «Jatkuva glukoosisensorointi ilmeisesti vähentää vuorokautisen hypoglykemia-ajan osuutta tyypin 1 diabetespotilailla lähes jatkuvasti käytettynä. Vakavien hypoglykemioiden osalta näyttö on ristiriitaista.»B. Jatkuva ajantasainen tai jaksoittainen glukoosiseuranta mahdollistaa glukoositasapainon tarkan seurannan ja mallintamisen ja nopeiden hoitopäätösten tekemisen tämän pohjalta.
Kansainvälisen suosituksen mukaan diabetesta sairastavan verenglukoosin tavoitepitoisuus on 3,9–10 mmol/l, joka kattaa myös aterianjälkeisen ajan «Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical ...»11. Sensoroinnin avulla seurataan, kuinka suuri osuus mittausarvoista on tavoitealueella (TIR, time in target range), sen yläpuolella (hyperglykemia) tai alapuolella (hypoglykemia). Hyper- ja hypoglykemia-alueella olevista arvoista eritellään lisäksi merkittävästi suurentuneiden (> 13,9 mmol/l) tai pienten (< 3,1 mmol/l) arvojen osuus.
TIR ja retinopatia
DCCT-tutkimuksen uudelleenanalysointi osoitti, että 10 % pienempi TIR lisäsi retinopatian etenemisen riskitiheyssuhdetta (HR) 64 % «Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, ym. Valid...»13. Samanlaisia tuloksia todettiin kiinalaisessa takautuvassa tutkimuksessa, jossa oli kolmen päivän jatkuva glukoosiseuranta «Lu J, Ma X, Zhou J, ym. Association of Time in Ran...»14.
Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa 1.1.2010–22.8.2020 julkaistuista tutkimuksista arvioitiin jatkuvan glukoosisensoroinnin perusteella saatavien muuttujien yhteyttä diabeteksen komplikaatioihin «Yapanis M, James S, Craig ME, ym. Complications of...»15. Lopulliseen katsaukseen sisältyi 34 tutkimusta, joista kuudessa käsiteltiin retinopatiaa päätetapahtumana (n = 6 599 potilasta, 663 T1D, 19 909 T2D). Neljässä viidestä tutkimuksesta, jotka tutkivat todettua retinopatiaa (presence of established retinopathy), todettiin tilastollisesti merkitsevä yhteys glukoosipitoisuuden vaihteluun.
Suurimmissa näistä tutkimuksista (n = 3 262 ja n = 3 119) retinopatialla oli yhteys SD- ja TIR-arvoihin. On huomionarvoista, että suurempi TIR assosioitui pienentyneeseen mikrovaskulaarikomplikaatioriskiin sekä retinopatian että myös muiden päätetapahtumien osalta (albuminuria, CVD-päätetapahtumat, kokonaiskuolleisuus ja CIMT).
Toinen systemaattinen kirjallisuuskatsaus «Raj R, Mishra R, Jha N, ym. Time in range, as meas...»16 arvioi 2010 ja 6/2021 julkaistujen tutkimusten pohjalta TIR:n ja mikrovaskulaarikomplikaatioiden yhteyttä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilalla (retinopatia, nefropatia ja perifeerinen neuropatia). 11 tutkimusta (n = 13 987 potilasta) otettiin katsaukseen, ja näistä neljässä tutkimuksessa arvioitiin retinopatiaa (yhdessä jatkuva ja kolmessa jaksoittainen glukoosisensorointi). TIR:n 10 %:n suureneminen vähensi retinopatian vaikeusastetta.
Etenevä monikeskusseurantatutkimus «El Malahi A, Van Elsen M, Charleer S, ym. Relation...»17 Belgiassa arvioi mikrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista 24 kuukauden seuranta-aikana tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on insuliinipumppuhoito (n = 515). TIR arvioitiin sensorointijakson kahdesta ensimmäisestä viikosta. Retinopatia määritettiin fundoskopian perusteella positiiviseksi, jos se oli preproliferatiivinen tai proliferatiivinen.
Päätetapahtumamääritelmänä oli komposiitti mikrovaskulaaripäätetapahtuma (neuropatia, retinopatia tai nefropatia), mutta nämä analysoitiin myös erikseen. Suurempi HbA1c-pitoisuus ja pienentynyt TIR olivat yhteydessä mikrovaskulaaripäätetapahtumien kehittymiseen. Retinopatia todettiin 21,6 %:lla niistä, joilla TIR oli yli 70 %, 29,1 %:lla niistä, joilla TIR oli 60–70 %, 32,5 %:lla niistä, joilla TIR oli 50–59 %, ja 42,6 %:lla niistä, joilla TIR oli alle 50 %. Verraten, retinopatia ilmeni 32,9 %:lla (n = 78) niistä, joilla TIR oli alle 70 %, ja 21,6 %:lla (n = 21) niistä, joilla TIR oli yli 70 %, OR 1,78; 95 % luottamusväli 1,02–3,09, p = 0,041.