Ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien hyödyntämiseen selkäkivun hoidossa

Näytönastekatsauksen «Psykologiset hoidot, etenkin kognitiivis-behavioraalisen terapian menetelmät, yhdistettynä harjoitteluun parantavat toimintakykyä ja lievittävät kivun voimakkuutta vähintään kohtalaisesti lyhyellä aikavälillä pitkittyneessä alaselkäkivussa.»A mukaan pitkittyneessä selkäkivussa psykologisten interventioiden, kuten kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien, yhdistäminen harjoitteluun tuottaa hyviä tuloksia. Näytönastekatsauksen perusteella ei ilmeisesti ole väliä, toteuttaako terapian kognitiivis-behavioraalisen osuuden psykologi vai muu ammattilainen, kuten esimerkiksi lääkäri tai fysioterapeutti.

Seuraavassa esitellään joitain ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian viitekehyksen hyödyntämiseksi perinteisempien harjoitteluinterventioiden yhteydessä.

Tavoitteena on pyrkiä tunnistamaan ne ajattelu- ja toimintamallit, jotka ylläpitävät kivun noidankehää, ja joko hyväksyä ne tai muokata niitä negatiivisen kehityskulun katkaisemiseksi. Kyse ei ole yksittäisistä kaikille sellaisenaan toimivista menetelmistä. Koska selkäkipuun liittyy monia yksilöllisiä tekijöitä ja persoonallisuuspiirteet ja suhtautumistavat kipuun ovat erilaisia, on tärkeää miettiä yksilöllisesti, millaista tukea potilas tarvitsee.

1. Tavoitteen asettaminen

• Selvitä, millaisia potilaalle merkityksellisiä toimintoja hänellä on aiemmin ollut, mitä häneltä on jäänyt tekemättä selkäkivun takia ja mihin hän haluaisi päästä palaamaan.
• Laadi yhdessä potilaan kanssa konkreettiset, ICF-luokituksen osallistumisen tasolla määritellyt tavoitteet, rakenna selkeä asteittain etenevä suunnitelma ja tue potilasta kohti hänelle merkityksellisiä tavoitteita.
• Pilko kaukaisemmilta vaikuttavat tavoitteet osatavoitteisiin. Pyri etenemään riittävän pienin, mutta samalla mahdollisimman haastavin askelin onnistumisen kokemusten mahdollistamiseksi.
• Kaikille potilaille tarkkaan määriteltyjen SMART-tavoitteiden laatiminen ei ole mahdollista. Joskus aluksi riittävä tavoite voi olla esimerkiksi se, että lähdetään kokeilemaan erilaisia toimintamalleja. Tässä kyse on joustavuuden oppimiseen liittyvistä tavoitteista.
• Hyödynnä tavoitteen asettelussa PTA-kyselyssä esiin nousevia toimintakyvyn haasteita.

2. Selkeä suunnitelma

• Varmista, että potilas tietää, mitä tapahtuu seuraavaksi, ja että potilaalla on hänelle toimivia omahoitokeinoja, joita hän osaa itse käyttää. Älä jätä häntä yksin, ennen kuin riittävä tilanteen hallinta on saavutettu. Kysy aktiivisesti potilaan ajatuksista ja anna hänelle mahdollisuus olla tarvittaessa yhteydessä.
• Suunnittele harjoittelun ja muun omahoidon toteutus mahdollisimman konkreettisesti. Koska, missä, kenen kanssa, kuinka pitkään, millä välineillä ja niin edelleen.
• Tee etukäteen suunnitelma pahenemisvaiheiden varalle niin, että potilas tietää, mitä tehdä, jos oireet pahenevat, eikä ajattele niitä epäonnistumisena hoidossa. Pahenemisvaiheet ovat osa normaalia voinnin vaihtelua, ja ne kannattaa hyödyntää mahdollisuuksina harjoitella suunniteltujen omahoitokeinojen toimivuutta. Painota potilaalle itsemyötätunnon ja armollisuuden merkitystä pahenemisvaiheissa.
• Pahenemisvaiheen suunnitelmaan kuuluu potilaan kanssa yhdessä ennalta laadittu apulista. Kun kipu on voimakkaampaa, voivat vanhat toimimattomat kivunhallintakeinot (välttely) tuntua houkuttelevilta. Tee potilaan kanssa lista 3–4:stä aiemmin kokeillusta itsehoitokeinosta, jotka potilas opettelee tekemään peräkkäin sovitussa järjestyksessä. Kivun pahenemiseen liittyy usein voimakasta ahdistusta, joka menee useimmiten ohi, kun tunnetta jaksaa sietää sellaisenaan noin 20 minuutin ajan. Pahin ohittuu, eikä tarvita esimerkiksi voimakkaampia kipulääkkeitä tai päivystyskäyntiä.

3. Selkäkivun ymmärrettäväksi tekeminen

• Potilasta on tärkeää auttaa ymmärtämään hänen kipuaan, mutta ensin ammattilaisen on pyrittävä ymmärtämään, mitä potilas ymmärtää kivusta tällä hetkellä. Potilaalta on hyvä kysyä, mistä hän itse ajattelee kivun johtuvan.
• Potilasta autetaan ymmärtämään hänen kipuun liittyviä ajatuksiaan, tunteitaan ja toimintatapojaan. Kivun kokemukseen liittyviä tekijöitä, joihin pystymme vaikuttamaan, löytyy usein muitakin kuin ainoastaan fyysisiä. Puhtaan, sensoris-spatiaalisen kipuaistimuksen lisäksi kipukokemukseen liittyy paljon myös kivun seurauksena syntyneitä käyttäytymisen elementtejä. Vaikka potilas ajattelisi kivun syystä hyvin biomedikaalisesti, suurin osa osaa kuvata kivun seuraukset biopsykososiaalisesta näkökulmasta. Tätä kautta päästään usein muodostamaan kivusta laaja-alaisempi kuva ja kohdentamaan energiaa niihin kipuun liittyviin asioihin, joihin kuntoutuksella voidaan vaikuttaa.
• On tärkeää osoittaa kuulevansa ja ottavansa todesta potilaan käsitykset, kokemukset ja huolet, vaikka ne olisivatkin omien käsitystemme vastaisia. Potilaan toipumisen kannalta haitallisia uskomuksia on tärkeää pyrkiä muuttamaan kokemuksellisen oppimisen ja oikean tiedon antamisen keinoin. On kuitenkin tärkeää muistaa, etteivät kaikki ammattilaisen näkökulmasta "väärät" käsitykset ole toipumisen kannalta ongelmallisia, ja siten turhaa konfrontaatiota kannattaa välttää.

4. Kipukäyttäytymisen ja liikemallien huomiointi

• Alaselkäkipuisilla on usein kipuun yhteydessä olevia liike- ja käyttäytymismalleja (kipukäyttäytymistä). Nämä voivat olla joko tietoisia tai tiedostamattomia. Toiminta- ja reagointimallien näkyväksi tekeminen, keskustelu potilaan kanssa ja vaihtoehtoisten toimintatapojen kokeileminen voi usein olla toimiva osa alaselkäkipuisten kuntoutusta.
• Kipuun liittyvä käyttäytyminen on usein jäykkää ja joustamatonta. Sen tarkoitus on suojata oletetuilta kivun haitallisilta vaikutuksilta. Käyttäytymisrepertuaarin laajentaminen, käyttäytymisen joustavuuden lisääminen mahdollistaa useammanlaiset reagointitavat, muutoksen, jota kipukuntoutuksessa tavoitellaan aina.
• Kipukäyttäytymistä voi olla esimerkiksi hengityksen pidättäminen, kipeän kehonosan suojelu jännittämällä, erilaiset ilmeet ja eleet, käsiin tukeutuminen, kipeän kehonosan kuormittamisen välttäminen tai ontuminen. Kipukäyttäytymistä on myös huoliin suuntautunut ajattelutoiminta, kuten ruminointi ja katastrofointi, jotka ovat usein yhteydessä fyysisiin käyttäytymismalleihin, sekä kipuun liittyvät tunteet, joista yleisimpiä ovat pelko, ahdistus ja alakuloisuuden eri muodot (mm. masennus).
• Vaihtoehtoisten toimintatapojen kokeilemisen keinoja ovat esimerkiksi oiremodifikaatio, jossa jotain toiminnan elementtiä muuttamalla pyritään lievittämään potilaalle merkityksellisen toiminnon kivuliaisuutta. Jos potilaalla on kipuun liittyvää pelkoa, huolta tai välttelykäyttäytymistä, voidaan hyödyntää kontrolloitua altistamista eli pyrkiä vähitellen pieniin osiin pilkottuna tukemaan potilasta kohti hänelle merkityksellisiä tavoitteita.

5. Rentoutus-, kehotietoisuus- ja hengitysharjoitukset

• Jännittyneisyyttä voidaan pyrkiä lievittämään erilaisin hengitys- ja rentoutusmenetelmin. Näitä ovat muun muassa progressiivinen rentoutus, erilaiset mielikuvatekniikat, hengitysharjoitukset, mindfulness ja meditaatio. Kehotietoisuutta voidaan harjoittaa muun muassa tietoisen läsnäolon harjoitteilla.
• Rentoutuksen aikana parasympaattisen hermoston toiminta voimistuu ja sympaattisen hermoston toiminta vähenee. Rentoutuessa elimistössä erittyy hyvän olon hormoneja, kuten serotoniinia, dopamiinia ja oksitosiinia.
• Mindfulness-/kehotietoisuusharjoitteissa on tavoitteena oppia ohjaamaan huomio tähän hetkeen, lisätä kokemuksellista hyväksyntää ja vähentää mielen kontrollia.
• Alaselkäkipuisten liikkuminen on usein hitaampaa, ja monella on keskivartalossa kokontraktiota. Keskivartalon liiallisen jännityksen purkaminen voi onnistua tuomalla käyttäytymismallia tietoiseksi palleahengitystä harjoittelemalla. Hengitystä, jännitystä ja rentoutta voidaan huomioida harjoittelun ja edukaation yhteydessä. On muistettava, että kaikilla kyse ei ole rentouden puutteesta, vaan on myös niitä, jotka todennäköisesti tarvitsevat lisää kehonhahmotusta ja -hallintaa rentouden sijaan.
• Vinkkejä harjoituksiin:
  • Mielenterveystalo, Rentoutuksen ja hengityksen omahoito-ohjelma «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/rentoutus-ja-hengitys»1
  • Mielenterveystalo, Tietoisen läsnäolon omahoito-ohjelma «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/tietoisen-lasnaolon-omahoito-ohjelma»2
  • Suomen Kipu ry, rentoutusharjoitusvideoita «https://www.youtube.com/playlist?list=PL8LPz30aLPULFV0Fpb6q1B2HKU-NqyL-G»3
  • Oiva, Tietoisuutta arkeen «https://oivamieli.fi/»4
  • Terveyskylä, Rentoutumalla kohti kivunhallintaa «https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo/itsehoito/rentoutumalla-kohti-kivunhallintaa»5

6. Kivun hyväksyminen

• On hyvä huomioida, miten potilas puhuu omalle keholleen ja kehostaan. Potilaan suhtautumisesta omaan kehoonsa kannattaa myös kysyä. Moni potilas havaitsee olevansa jatkuvassa taistelussa kipua vastaan. Kipuun liittyvien tuskaisten ajatusten ja tunteiden tuleminen esiin antaa mahdollisuuden päästää niistä myös vaihteittain irti. Ensimmäinen askel taistelutilasta eteenpäin voi olla välirauha. Kipuun liittyvien tuskaisten sisältöjen käsittely vastaanotolla vaatii ammattilaiselta empaattista ja validoivaa työskentelytapaa.
• Oleellista toipumisessa on usein se, että tapa, jolla kipuun suhtaudutaan, muuttuu. Jatkuvan taistelun sijaan hyödyllisempää voisi olla pyrkiä luopumaan toimimattomista energiaa ja voimavaroja vievistä hallinnan pyrkimyksistä. Tuolloin voimavaroja jää potilaalle tärkeisiin toimiin ja tehtäviin sen sijaan, että kaikki voimavarat käytetään kipuun: kivun havainnointiin, hallintayrityksiin ja esimerkiksi murehtimiseen, jolloin kipu hallitse koko elämää.
• Ei-leimaava uteliaisuus (= neutraali, ei-arvottava havainnointi) voi olla hyödyllistä niitä asioita kohtaan, joista ei vielä saada kiinni. Epäspesifiseen selkäkipuun liittyy usein paljon epävarmuutta, koska yksittäistä syytä kipuun ei usein ole löydettävissä. Uteliaisuus hyvinvointiin vaikuttavia tekijöitä kohtaan ja epävarmuuden sietämisen tukeminen ovat tärkeitä keinoja. Ammattilainen voi auttaa sanoittamaan esimerkiksi ajattelussa, tunteissa ja kehossa tapahtuvia reaktioita, joita potilaassa ilmenee, kun kipu ottaa valtaa.
• Kipuun liittyy usein tuskaisuutta, ahdistuneisuutta ja inhimillistä kärsimystä. On tärkeää ymmärtää, että nämä ovat normaaleja reaktioita, tunteita, jotka menevät ohi, kun niiden äärelle pysähdytään. Kun näitä reaktioita tutkaillaan yhdessä rauhallisesti, turvattomuus usein häviää. Kivun hyväksyminen on teema, joka etenee kuntoutumisprosessin aikana asteittain.
• Apuna voidaan käyttää hyväksynnän ja eriyttämisen harjoitteita.

7. Asteittainen altistaminen, kuormituksen lisääminen ja jaksottaminen

• Välttämiskäyttäytyminen ja välttämiseen johtavat hallintakeinot on tärkeää tunnistaa. Ne tuntuvat aluksi hyödyllisiltä, sillä kun kivuliaita asioita vältetään, ei kipua tule. Pitkällä aikavälillä nämä keinot kuitenkin johtavat usein välttämisen laajenemiseen, elämänpiirin kaventumiseen ja toimintakyvyn heikkenemiseen.
• Potilasta tulee tukea hänelle tärkeiden asioiden säilyttämisessä elämässä tai niihin paluussa ja etsiä keinoja niiden toteuttamiseen selkäkivusta huolimatta. Potilaan on tärkeää ymmärtää, että näiden jatkaminen kannattaa kohtuullisesta kivusta huolimatta, kunhan kokonaistilanne ei mene huonoon suuntaan.
• Asteittaisella tai kontrolloidulla altistamisella tarkoitetaan etenemistä vähitellen kohti potilaan välttämiä, huolestuttavia tai pelkäämiä asioita.
• Asteittaisella kuormituksen lisäämisellä tarkoitetaan sitä, että aktiviteettia ei lopeteta kivun ilmaantuessa, vaan etsitään sellainen aktiviteetin toteuttamisen määrä, joka voidaan tehdä ilman oireiden merkittävää pahenemista. Tekemistä lisätään vähitellen niin, ettei tekeminen lopu aina kipuun, vaan esimerkiksi aika- tai matkaperustaisesti suunnitelman mukaan, ja kuormitusta lisätään asteittain.
• Toiminnan jaksottaminen (pacing) voi olla osalle potilaista kivun välttelyä eli välttämiskäyttäytymistä, eikä sovi siksi kaikille selkäkipuisille. Tekemisen pilkkominen pienempiin osiin voi olla kuitenkin hyödyllistä sellaisille potilaille, jotka tekevät jatkuvasti liikaa ja joilla oireita on siten koko ajan.

8. Milloin psykologille tai psykoterapeutille?

• Kognitiivisessa psykoterapiassa keskitytään työstämään potilaan kipuun liittyviä ajatuksia, tunteita ja toimintamalleja adaptiivisempaan, kuntoutumista tukevaan suuntaan. Psykologin konsultaatiota tai interventiota osana kipukuntoutusta kannattaa tarjota potilaalle mahdollisimman herkästi ja matalalla kynnyksellä, mutta etenkin silloin, kun potilas tuo esiin kipuunsa liittyviä tuntuvia mielialaoireita.
• Myös niissä tapauksissa, joissa kiputilanne on tuottanut elämäntilanteeseen suuren muutoksen, on mielekästä pohtia psykologin interventiota osana kokonaiskuntoutusta. Psykoterapeutin toteuttama psykoterapeuttinen interventio voi tulla kyseeseen esimerkiksi silloin, kun potilas havaitsee omien luonteenpiirteidensä vaikeuttavan kipukuntoutuksen teemoissa etenemistä. Tällaisia voivat olla esimerkiksi potilaan liian suuret vaatimukset itseään kohtaan. Kipuun liittyviä negatiivisia ajatuksia ja tunteita potilas voi työstää adaptiivisempaan suuntaan kipuun perehtyneen psykologin tai psykoterapeutin kanssa.