Ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien hyödyntämiseen selkäkivun hoidossa
Lisätietoa aiheesta
Riikka Holopainen, Lotta Kuusinen ja Esko Silén
11.3.2025
Näytönastekatsauksen «Psykologiset hoidot, etenkin kognitiivis-behavioraalisen terapian menetelmät, yhdistettynä harjoitteluun parantavat toimintakykyä ja lievittävät kivun voimakkuutta vähintään kohtalaisesti lyhyellä aikavälillä pitkittyneessä alaselkäkivussa.»A mukaan pitkittyneessä selkäkivussa psykologisten interventioiden, kuten kognitiivisen
käyttäytymisterapian menetelmien, yhdistäminen harjoitteluun tuottaa hyviä tuloksia.
Näytönastekatsauksen perusteella ei ilmeisesti ole väliä, toteuttaako terapian kognitiivis-behavioraalisen
osuuden psykologi vai muu ammattilainen, kuten esimerkiksi lääkäri tai fysioterapeutti.
Seuraavassa esitellään joitain ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian viitekehyksen
hyödyntämiseksi perinteisempien harjoitteluinterventioiden yhteydessä.
Tavoitteena on pyrkiä tunnistamaan ne ajattelu- ja toimintamallit, jotka ylläpitävät
kivun noidankehää, ja joko hyväksyä ne tai muokata niitä negatiivisen kehityskulun
katkaisemiseksi. Kyse ei ole yksittäisistä kaikille sellaisenaan toimivista menetelmistä.
Koska selkäkipuun liittyy monia yksilöllisiä tekijöitä ja persoonallisuuspiirteet
ja suhtautumistavat kipuun ovat erilaisia, on tärkeää miettiä yksilöllisesti, millaista
tukea potilas tarvitsee.
1. Tavoitteen asettaminen
- Selvitä, millaisia potilaalle merkityksellisiä toimintoja hänellä on aiemmin ollut,
mitä häneltä on jäänyt tekemättä selkäkivun takia ja mihin hän haluaisi päästä palaamaan.
- Laadi yhdessä potilaan kanssa konkreettiset, ICF-luokituksen osallistumisen tasolla
määritellyt tavoitteet, rakenna selkeä asteittain etenevä suunnitelma ja tue potilasta
kohti hänelle merkityksellisiä tavoitteita.
- Pilko kaukaisemmilta vaikuttavat tavoitteet osatavoitteisiin. Pyri etenemään riittävän
pienin, mutta samalla mahdollisimman haastavin askelin onnistumisen kokemusten mahdollistamiseksi.
- Kaikille potilaille tarkkaan määriteltyjen SMART-tavoitteiden laatiminen ei ole mahdollista.
Joskus aluksi riittävä tavoite voi olla esimerkiksi se, että lähdetään kokeilemaan
erilaisia toimintamalleja. Tässä kyse on joustavuuden oppimiseen liittyvistä tavoitteista.
- Hyödynnä tavoitteen asettelussa PTA-kyselyssä esiin nousevia toimintakyvyn haasteita.
2. Selkeä suunnitelma
- Varmista, että potilas tietää, mitä tapahtuu seuraavaksi, ja että potilaalla on hänelle
toimivia omahoitokeinoja, joita hän osaa itse käyttää. Älä jätä häntä yksin, ennen
kuin riittävä tilanteen hallinta on saavutettu. Kysy aktiivisesti potilaan ajatuksista
ja anna hänelle mahdollisuus olla tarvittaessa yhteydessä.
- Suunnittele harjoittelun ja muun omahoidon toteutus mahdollisimman konkreettisesti.
Koska, missä, kenen kanssa, kuinka pitkään, millä välineillä ja niin edelleen.
- Tee etukäteen suunnitelma pahenemisvaiheiden varalle niin, että potilas tietää, mitä
tehdä, jos oireet pahenevat, eikä ajattele niitä epäonnistumisena hoidossa. Pahenemisvaiheet
ovat osa normaalia voinnin vaihtelua, ja ne kannattaa hyödyntää mahdollisuuksina harjoitella
suunniteltujen omahoitokeinojen toimivuutta. Painota potilaalle itsemyötätunnon ja
armollisuuden merkitystä pahenemisvaiheissa.
- Pahenemisvaiheen suunnitelmaan kuuluu potilaan kanssa yhdessä ennalta laadittu apulista.
Kun kipu on voimakkaampaa, voivat vanhat toimimattomat kivunhallintakeinot (välttely)
tuntua houkuttelevilta. Tee potilaan kanssa lista 3–4:stä aiemmin kokeillusta itsehoitokeinosta,
jotka potilas opettelee tekemään peräkkäin sovitussa järjestyksessä. Kivun pahenemiseen
liittyy usein voimakasta ahdistusta, joka menee useimmiten ohi, kun tunnetta jaksaa
sietää sellaisenaan noin 20 minuutin ajan. Pahin ohittuu, eikä tarvita esimerkiksi
voimakkaampia kipulääkkeitä tai päivystyskäyntiä.
3. Selkäkivun ymmärrettäväksi tekeminen
- Potilasta on tärkeää auttaa ymmärtämään hänen kipuaan, mutta ensin ammattilaisen on
pyrittävä ymmärtämään, mitä potilas ymmärtää kivusta tällä hetkellä. Potilaalta on
hyvä kysyä, mistä hän itse ajattelee kivun johtuvan.
- Potilasta autetaan ymmärtämään hänen kipuun liittyviä ajatuksiaan, tunteitaan ja toimintatapojaan.
Kivun kokemukseen liittyviä tekijöitä, joihin pystymme vaikuttamaan, löytyy usein
muitakin kuin ainoastaan fyysisiä. Puhtaan, sensoris-spatiaalisen kipuaistimuksen
lisäksi kipukokemukseen liittyy paljon myös kivun seurauksena syntyneitä käyttäytymisen
elementtejä. Vaikka potilas ajattelisi kivun syystä hyvin biomedikaalisesti, suurin
osa osaa kuvata kivun seuraukset biopsykososiaalisesta näkökulmasta. Tätä kautta päästään
usein muodostamaan kivusta laaja-alaisempi kuva ja kohdentamaan energiaa niihin kipuun
liittyviin asioihin, joihin kuntoutuksella voidaan vaikuttaa.
- On tärkeää osoittaa kuulevansa ja ottavansa todesta potilaan käsitykset, kokemukset
ja huolet, vaikka ne olisivatkin omien käsitystemme vastaisia. Potilaan toipumisen
kannalta haitallisia uskomuksia on tärkeää pyrkiä muuttamaan kokemuksellisen oppimisen
ja oikean tiedon antamisen keinoin. On kuitenkin tärkeää muistaa, etteivät kaikki
ammattilaisen näkökulmasta "väärät" käsitykset ole toipumisen kannalta ongelmallisia,
ja siten turhaa konfrontaatiota kannattaa välttää.
4. Kipukäyttäytymisen ja liikemallien huomiointi
- Alaselkäkipuisilla on usein kipuun yhteydessä olevia liike- ja käyttäytymismalleja
(kipukäyttäytymistä). Nämä voivat olla joko tietoisia tai tiedostamattomia. Toiminta-
ja reagointimallien näkyväksi tekeminen, keskustelu potilaan kanssa ja vaihtoehtoisten
toimintatapojen kokeileminen voi usein olla toimiva osa alaselkäkipuisten kuntoutusta.
- Kipuun liittyvä käyttäytyminen on usein jäykkää ja joustamatonta. Sen tarkoitus on
suojata oletetuilta kivun haitallisilta vaikutuksilta. Käyttäytymisrepertuaarin laajentaminen,
käyttäytymisen joustavuuden lisääminen mahdollistaa useammanlaiset reagointitavat,
muutoksen, jota kipukuntoutuksessa tavoitellaan aina.
- Kipukäyttäytymistä voi olla esimerkiksi hengityksen pidättäminen, kipeän kehonosan
suojelu jännittämällä, erilaiset ilmeet ja eleet, käsiin tukeutuminen, kipeän kehonosan
kuormittamisen välttäminen tai ontuminen. Kipukäyttäytymistä on myös huoliin suuntautunut
ajattelutoiminta, kuten ruminointi ja katastrofointi, jotka ovat usein yhteydessä
fyysisiin käyttäytymismalleihin, sekä kipuun liittyvät tunteet, joista yleisimpiä
ovat pelko, ahdistus ja alakuloisuuden eri muodot (mm. masennus).
- Vaihtoehtoisten toimintatapojen kokeilemisen keinoja ovat esimerkiksi oiremodifikaatio,
jossa jotain toiminnan elementtiä muuttamalla pyritään lievittämään potilaalle merkityksellisen
toiminnon kivuliaisuutta. Jos potilaalla on kipuun liittyvää pelkoa, huolta tai välttelykäyttäytymistä,
voidaan hyödyntää kontrolloitua altistamista eli pyrkiä vähitellen pieniin osiin pilkottuna
tukemaan potilasta kohti hänelle merkityksellisiä tavoitteita.
5. Rentoutus-, kehotietoisuus- ja hengitysharjoitukset
- Jännittyneisyyttä voidaan pyrkiä lievittämään erilaisin hengitys- ja rentoutusmenetelmin.
Näitä ovat muun muassa progressiivinen rentoutus, erilaiset mielikuvatekniikat, hengitysharjoitukset,
mindfulness ja meditaatio. Kehotietoisuutta voidaan harjoittaa muun muassa tietoisen
läsnäolon harjoitteilla.
- Rentoutuksen aikana parasympaattisen hermoston toiminta voimistuu ja sympaattisen
hermoston toiminta vähenee. Rentoutuessa elimistössä erittyy hyvän olon hormoneja,
kuten serotoniinia, dopamiinia ja oksitosiinia.
- Mindfulness-/kehotietoisuusharjoitteissa on tavoitteena oppia ohjaamaan huomio tähän
hetkeen, lisätä kokemuksellista hyväksyntää ja vähentää mielen kontrollia.
- Alaselkäkipuisten liikkuminen on usein hitaampaa, ja monella on keskivartalossa kokontraktiota.
Keskivartalon liiallisen jännityksen purkaminen voi onnistua tuomalla käyttäytymismallia
tietoiseksi palleahengitystä harjoittelemalla. Hengitystä, jännitystä ja rentoutta
voidaan huomioida harjoittelun ja edukaation yhteydessä. On muistettava, että kaikilla
kyse ei ole rentouden puutteesta, vaan on myös niitä, jotka todennäköisesti tarvitsevat
lisää kehonhahmotusta ja -hallintaa rentouden sijaan.
- Vinkkejä harjoituksiin:
6. Kivun hyväksyminen
- On hyvä huomioida, miten potilas puhuu omalle keholleen ja kehostaan. Potilaan suhtautumisesta
omaan kehoonsa kannattaa myös kysyä. Moni potilas havaitsee olevansa jatkuvassa taistelussa
kipua vastaan. Kipuun liittyvien tuskaisten ajatusten ja tunteiden tuleminen esiin
antaa mahdollisuuden päästää niistä myös vaihteittain irti. Ensimmäinen askel taistelutilasta
eteenpäin voi olla välirauha. Kipuun liittyvien tuskaisten sisältöjen käsittely vastaanotolla
vaatii ammattilaiselta empaattista ja validoivaa työskentelytapaa.
- Oleellista toipumisessa on usein se, että tapa, jolla kipuun suhtaudutaan, muuttuu.
Jatkuvan taistelun sijaan hyödyllisempää voisi olla pyrkiä luopumaan toimimattomista
energiaa ja voimavaroja vievistä hallinnan pyrkimyksistä. Tuolloin voimavaroja jää
potilaalle tärkeisiin toimiin ja tehtäviin sen sijaan, että kaikki voimavarat käytetään
kipuun: kivun havainnointiin, hallintayrityksiin ja esimerkiksi murehtimiseen, jolloin
kipu hallitse koko elämää.
- Ei-leimaava uteliaisuus (= neutraali, ei-arvottava havainnointi) voi olla hyödyllistä
niitä asioita kohtaan, joista ei vielä saada kiinni. Epäspesifiseen selkäkipuun liittyy
usein paljon epävarmuutta, koska yksittäistä syytä kipuun ei usein ole löydettävissä.
Uteliaisuus hyvinvointiin vaikuttavia tekijöitä kohtaan ja epävarmuuden sietämisen
tukeminen ovat tärkeitä keinoja. Ammattilainen voi auttaa sanoittamaan esimerkiksi
ajattelussa, tunteissa ja kehossa tapahtuvia reaktioita, joita potilaassa ilmenee,
kun kipu ottaa valtaa.
- Kipuun liittyy usein tuskaisuutta, ahdistuneisuutta ja inhimillistä kärsimystä. On
tärkeää ymmärtää, että nämä ovat normaaleja reaktioita, tunteita, jotka menevät ohi,
kun niiden äärelle pysähdytään. Kun näitä reaktioita tutkaillaan yhdessä rauhallisesti,
turvattomuus usein häviää. Kivun hyväksyminen on teema, joka etenee kuntoutumisprosessin
aikana asteittain.
- Apuna voidaan käyttää hyväksynnän ja eriyttämisen harjoitteita.
7. Asteittainen altistaminen, kuormituksen lisääminen ja jaksottaminen
- Välttämiskäyttäytyminen ja välttämiseen johtavat hallintakeinot on tärkeää tunnistaa.
Ne tuntuvat aluksi hyödyllisiltä, sillä kun kivuliaita asioita vältetään, ei kipua
tule. Pitkällä aikavälillä nämä keinot kuitenkin johtavat usein välttämisen laajenemiseen,
elämänpiirin kaventumiseen ja toimintakyvyn heikkenemiseen.
- Potilasta tulee tukea hänelle tärkeiden asioiden säilyttämisessä elämässä tai niihin
paluussa ja etsiä keinoja niiden toteuttamiseen selkäkivusta huolimatta. Potilaan
on tärkeää ymmärtää, että näiden jatkaminen kannattaa kohtuullisesta kivusta huolimatta,
kunhan kokonaistilanne ei mene huonoon suuntaan.
- Asteittaisella tai kontrolloidulla altistamisella tarkoitetaan etenemistä vähitellen
kohti potilaan välttämiä, huolestuttavia tai pelkäämiä asioita.
- Asteittaisella kuormituksen lisäämisellä tarkoitetaan sitä, että aktiviteettia ei
lopeteta kivun ilmaantuessa, vaan etsitään sellainen aktiviteetin toteuttamisen määrä,
joka voidaan tehdä ilman oireiden merkittävää pahenemista. Tekemistä lisätään vähitellen
niin, ettei tekeminen lopu aina kipuun, vaan esimerkiksi aika- tai matkaperustaisesti
suunnitelman mukaan, ja kuormitusta lisätään asteittain.
- Toiminnan jaksottaminen (pacing) voi olla osalle potilaista kivun välttelyä eli välttämiskäyttäytymistä,
eikä sovi siksi kaikille selkäkipuisille. Tekemisen pilkkominen pienempiin osiin voi
olla kuitenkin hyödyllistä sellaisille potilaille, jotka tekevät jatkuvasti liikaa
ja joilla oireita on siten koko ajan.
8. Milloin psykologille tai psykoterapeutille?
- Kognitiivisessa psykoterapiassa keskitytään työstämään potilaan kipuun liittyviä ajatuksia,
tunteita ja toimintamalleja adaptiivisempaan, kuntoutumista tukevaan suuntaan. Psykologin
konsultaatiota tai interventiota osana kipukuntoutusta kannattaa tarjota potilaalle
mahdollisimman herkästi ja matalalla kynnyksellä, mutta etenkin silloin, kun potilas
tuo esiin kipuunsa liittyviä tuntuvia mielialaoireita.
- Myös niissä tapauksissa, joissa kiputilanne on tuottanut elämäntilanteeseen suuren
muutoksen, on mielekästä pohtia psykologin interventiota osana kokonaiskuntoutusta.
Psykoterapeutin toteuttama psykoterapeuttinen interventio voi tulla kyseeseen esimerkiksi
silloin, kun potilas havaitsee omien luonteenpiirteidensä vaikeuttavan kipukuntoutuksen
teemoissa etenemistä. Tällaisia voivat olla esimerkiksi potilaan liian suuret vaatimukset
itseään kohtaan. Kipuun liittyviä negatiivisia ajatuksia ja tunteita potilas voi työstää
adaptiivisempaan suuntaan kipuun perehtyneen psykologin tai psykoterapeutin kanssa.
Artikkelin tunnus: nix03493 (020.001)
© 2025 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim