Miehen hypogonadismin selvittely ja hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa

Yleistä

Miehen hypogonadismin eli testosteronin puutteen diagnoosi perustuu oireisiin (erityisesti heikentynyt libido ja potenssi, puuttuvat aamuerektiot, erektiohäiriöt), lisäksi voi olla väsymystä, vähentynyt lihasvoima ja -massa sekä psyykkisiä oireita) ja toistuvasti matalaan testosteronipitoisuuteen.

Testosteronihoito parantaa libidoa ja orgasmin saamista kohtuullisesti miehen hypogonadismissa, mutta isoissa tutkimuksissa vaikutukset väsymykseen, jaksamiseen, mielialaan ja muistiin puuttuvat kokonaan tai ovat olleet vähäisiä.

Siksi testosteronihoito suositellaan vain, jos on merkittäviä hypogonadismiin sopivia oireita, ja pitäisi olla myös seksuaalisia oireita kuten libidon ja potenssin lasku tai aamuerektioiden puuttuminen.

Testosteronipitoisuus vaihtelee terveelläkin miehellä. Oireiden herättämän epäilyn jälkeen testosteronipitoisuus mitataan vähintään kahdesta erillisestä aamunäytteestä. Oireettoman miehen testosteronin tutkiminen ei ole perusteltua.

Biokemiallinen diagnostiikka

Tulosten tulkinta, milloin lähete erikoissairaanhoitoon

• Primaarinen (kivesperäinen) hypogonadismi: S-TestoVl on < 155 pmol/l ja LH on koholla
  • Lähete endokrinologian poliklinikalle, jos ikä < 50 vuotta
  • Hoidetaan perusterveydenhuollossa, jos ikä ≥ 50 vuotta
• Sekundaarinen (aivolisäkeperäinen) hypogonadismi, opiaattikorvaushoito tai opiaattilääkitys: S-TestoVl on < 155 pmol/l ja LH on normaali tai matala
  • Hoidetaan perusterveydenhuollossa, ks. «»1
• Sekundaarinen hypogonadismi, muu syy kuin opiaattihoito:
  • Jos on ylipaino ja yksikin uniapneaoire, uniapneaselvitykset
  • Lähete endokrinologian poliklinikalle (lähetteessä tietoa BMI:sta, mahdollisista uniapneaselvityksistä, lääkkeistä ja muista valmisteita) jos
    • Ikä < 40 vuotta, tai ikä 40–49 vuotta ja BMI < 30
    • Iästä ja painoindeksistä huolimatta, jos
      • S-Testo on < 6 (≤ 5 jos opiaattikorvaushoito)
      • PRL on toistetusti koholla (tarkista lääkitys, onko neurolepti käytössä)
      • Sentraalisen hypotyreoosin epäily
      • Epäily hypo- tai hyperkortisolismista tai akromegaliasta
    • Hoidetaan perusterveydenhuollossa, jos
      • Ikä ≥ 50 vuotta, tai ikä 40–49 vuotta ja BMI ≥ 30
    • Lähete naisten pkl:lle (jos lähetekriteerit endokrinologian pkl:lle eivät muuten täyty ja ikä < 60 vuotta)
      • Lapsettomuus
      • Toive saada omia lapsia ja harkitaan testosteronihoidon aloitusta

Hoito ja seuranta

• Ennen hoidon aloitusta huomioi vasta-aiheet
  • Eturauhassyöpä, rintasyöpä
  • Jos ikä ≥50 vuotta, hoitamaton eturauhasen liikakasvu tai koholla oleva tai hoidon aikana nouseva PSA-arvo
  • Polysytemia (Hkr yli 0.50)
  • Keskivaikea tai vaikea hoitamaton uniapnea
  • Dekompensoitu tai vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA III tai IV)
  • Tukostaipumus tai trombofilia
  • 6 kk sisällä sairastettu sydäninfarkti tai aivoinfarkti
  • yli 65-vuotiailla hoidon hyöty ja haitat punnittava tarkasti

Hoitokokeilu

• Jos laihduttaminen ja painonhallinta ja mahdollisen uniapnean hoito eivät ole auttaneet, hoitokokeilu voi auttaa selvittämään, auttaako testosteronihoito oireisiin.
  • Tällöin voidaan tehdä 3–6 kk hoitokokeilu.
  • Jos hoitokokeilu ei vaikuta oireisiin, testosteronin korvaushoito lopetetaan.

Hoidon aloitus

• Miehen hypogonadismin testosteronikorvaushoidosta saa ylempää korvattavuutta B-lausunnolla
• Hoito aloitetaan useimmiten testosteronigeelillä (Tostran^®, Testogel^®), yleensä 50 mg /pv, varsinkin jos kyseessä on hoitokokeilu
  • Tostranin etu on mahdollisuus säädellä testosteroniannosta 10 mg:n välein; Testogel tulee 50 mg:n paketeissa, ja voi säädellä karkeasti 25 mg:n välein.
  • Pistoshoito lamaa voimakkaasti omaa testo-tuotantoa, jolloin hoidon lopetus vaikeutuu
• Jatkossa voidaan siirtyä pitkävaikutteiseen pistoshoitoon (testosteroniundekanoaatti)
  • Testosteroniundekanoaatin ensimmäisen pistosväli on 6 viikkoa ja sen jälkeen pistos on 3 kuukauden välein.
    • Pistosväli säädellään testosteronipitoisuuksien ja HKR:n mukaan. Pistosväli on yleensä 10–16 viikon välein
• Lyhyempivaikutteisia pistettäviä valmisteita kuten Sustanon® ei suositella
  • Aiheuttavat suprafysiologisia testosteronipitoisuuksia heti pistoksen jälkeen, jotka laskevat matalaksi ennen seuraavaa pistosta.
  • Hypogonadismioireet usein palaavat ennen seuraavaa pistosta
  • Polysytemian riski on suurempi, etenkin jos pistosväli lyhennetään oireiden takia
• Suun kautta otettavia testosteronivalmisteita ei käytetä

Seuranta

• Hoidon vasteena seurataan testosteronipitoisuuksia ja potilaan oireita ja niiden väistymistä. Erektio-ongelmiin voidaan tarvita erikseen lääkitystä
  • Jos lääkityksestä ei ole hyötyä oireisiin, se lopetetaan
  • Testosteroniarvoja tarkistetaan 2–4 vk testosteronigeelivalmisteiden aloittamisen jälkeen ja ennen neljättä pistosta Nebido-hoidossa
  • Geelivalmistetta käyttävällä testosteronipitoisuudet mitataan 2–4 tuntia geelin laittamisesta, tavoitetaso ala-keskivaiheille (S-Testo 12–24 nmol/l, S-TestoVl 200–475 pmol/l). Verikoepäivän aamuna geeli levittää vartalolle tai alaraajoihin eikä sitä saa levittää yläraajoihin.
  • Pistoshoidossa tavoitteet: ennen seuraavaa pistosta viitealueen ala-alueella (S-Testo 10–12 nmol/l, S-TestoVl 155–200 pmol/l)
  • Kun sopiva testosteronivalmisteen annos tai annosväli on löytynyt, S-TestoVl-pitoisuudet seurataan alkuun vuosittain, sen jälkeen 2–3 vuoden välein.
• Ensimmäisen vuoden aikana HKR seurataan 3–6 kuukauden välein, ja sen jälkeen vuosittain.
  • HKR tulisi pysyä alle 0.54.
  • Jos HKR nousee tasolle 0.53–0.54, pidennetään testosteroniundekanoaatin pistosväli tai pienennetään testosteronigeelin määrä ja tihennetään HKR:n seuranta
  • Jos HKR nousee yli 0.54, testosteronikorvaushoito tauotetaan, kunnes HKR laskee riittävästi (tasolle 0.50–0.51). Tämä yleensä kestää vähintään 2 kuukautta, erityisesti jos on testosteroniundekanoaattipistoshoitoa.
    • Arvioidaan, onko hypoksia mahdollisesti myötävaikuttamassa testosteronihoidon aiheuttaman erytrosytoosin vaikutukseen (Onko uniapnea? Krooninen keuhkosairaus erityisesti tupakoitsijoilla? Hemokromatoosi? Verikokeena harkitaan otettavaksi S-epo, B-Jakt2, ferritiini, S-TfFeSat)
  • Jos HKR pyrkii nousemaan yli 0.54 pistosvälin pidentämisestä tai geelimäärän pienentämisestä huolimatta, lopetetaan hoito
    • Jos pistoshoito on ollut käytössä, on kuitenkin mahdollista siirtyä geelihoitoon sen jälkeen, kun HKR on laskenut riittävästi, koska saattaa nostaa HKR:ta vähemmän.
• ≥50-vuotiaille PSA ja tuseeraus suositellaan ennen hoidon aloitusta, PSA-seuranta sen jälkeen vuosittain.

Selvittely ja seuranta erikoissairaanhoidossa

• Primaarinen hypogonadismi alle 50-vuotiailla miehillä
  • B-kromos, ferritiini, TfFeSat, LH, S-TestoVl perusterveydenhollon selvitysten lisäksi
• Sekundaarinen (hypogonadotrooppinen) hypogonadismi «»2
  • Perusterveydenhuollon selvitysten lisäksi tarkistetaan muut aivolisäkkeen toimintakokeet (TSH, T4V, P-korsol aamulla, S-IGF1, LH, S-TestoVl, prolaktiini), sekä ferritiini ja TfFeSat
  • Jos kliinisesti epäillään hyperkortisolismi, ohjelmoidaan 1 mg:n dxm-koe ja tarpeen mukaan muut hyperkortisolismikokeet
  • Sellan MRI tehdään, paitsi jos
    • sekundaarisen hypogonadismin ilmeinen syy on opiaattilääkitys, PRL ja kilpirauhasarvot ovat normaalit ja S-Testo on ≥ 5 nmol/l, sellan MRI:ta ei tarvita (tällöin ei myöskään oteta seurantaan tai selvittelyyn erikoissairaanhoitoon, vaan testosteronikorvaushoidon harkinta tehdään perusterveydenhuollossa, ks. «»1)
    • Ikä ≥ 50 vuotta tai ikä ≥ 40 ja BMI on yli 30 ja muut aivolisäkkeen toimintakokeet ovat normaalit ja S-Testo on ≥ 6 nmol/l, sellan MRI:ta ei tarvita (hoito ja seuranta on perusterveydenhuollossa, ks. «»2)
• Jos päädytään testosteronikorvaushoitoon tai hoitokokeiluun, seuranta erikoissairaanhoidossa jatkuu kunnes löytyy sopiva testosteronikorvaushoidon annos tai annostelun väli ilman merkittäviä haittavaikutuksia (yleisin haittavaikutus on polysytemia).
  • Seuranta erikoissairaanhoidossa kestää yleensä 9–18 kk (geelihoidolla seuranta erikoissairaanhoidossa on lyhyempi)
• Jos testosteronihoito aloitetaan miehelle, joka suunnittelee tai harkitsee lapsen hankintaa tulevaisuudessa, siemenneste pakastetaan ja säilytetään naisten poliklinikan kautta ennen testosteronikorvaushoidon aloitusta
  • Jos lapsen hankinta on ajankohtainen, mutta ei ole onnistunut yrityksistä huolimatta, selvitykset tehdään naisten poliklinikalla, jossa myös HCG-hoito toteutetaan tarpeen mukaan.
• Kun hoidetaan miehiä, joilla on käytössä opiaattikorvaushoito, käytetään ensisijaisesti geelihoitoa, ks. «»1.

Opioidikorvaushoitoon liittyvä matala testosteronitaso

Opioidien käyttö ja opioidikorvaushoito liittyvät testosteronitason laskuun, ja voivat aiheuttaa hypogonadotrooppisen hypogonadismin. Osalle miehistä voi tulla testosteronin puutteeseen liittyviä oireita (erityisesti heikentynyt libido ja potenssi). Oireettoman testosteronin tutkiminen ei ole perusteltua.

• Jos on oireiden perusteella epäily testosteronin puutteesta, mitataan S-Testo (ks. vaihe 1 «»3).
• Jos S-Testo on 12 nmol/l tai alle, edetään vaiheeseen 2, ks. «»4
• Jos S-TestoVl on <155 pmol/ml, toistetaan mittaus
• Jos S-TestoVl on toistetusti <155 pmol/ml, potilas on oireinen eikä ole vasta-aiheita testeronihoidon aloitukselle, suositellaan testosteronikorvaushoidon aloitus, jos opioidikorvaushoito ei suunnitella lopetettavaksi lähiaikoina.
• Jos S-Testo on < 5, tai on toistetusti hyerprolaktinemia tai sentraalinen hypotyreoosi, tehdään lähete endokrinologian pkl:lle, jossa tarkistetaan aivolisäkkeen hormonikokeet ja tehdään sellan MRI.
• Jos S-Testo on ≥ 5 nmol/l ja prolaktiini ja kilpirauhasarvot ovat normaalit, testosteronikorvaushoito aloitetaan perusterveydenhuollossa (ks. hoidon aloitus «»5 ja seuranta «»6).
• Jos mies mahdollisesti haluaa lapsia tulevaisuudessa, tulisi keskustella testosteronihoidon aiheuttamasta infertiliteetistä, joka voi jäädä pysyväksi pitkäaikaisessa testsoteronikorvaushoidossa. Siemennestekeräystä ei tehdä eikä lapsettomuushoitoja anneta PSHVA:n naisten pkl:lla opioidikorvaushoidon aikana.
• Suositellaan geelihoitoa testosteronikorvaushoidoksi. Kuitenkin jos potilas sitoutuu hyvin hoitoon ja hoidon aikana pitoisuudet vaihtelevat paljon, tai jos geelihoito jostain syystä ei sovi, siirrytään testosteroniundekanoaattihoitoon. Sustanonia ei käytetä. Kirjoitetaan testosteronivalmisteiden reseptit enintään vuodeksi kerrallaan.

Työryhmä

• Laatija: Laaksonen David
• Vastuuhenkilö: Laaksonen David
• Hyväksyjä: Rintamäki Reeta