Takaisin

Tsolendronihapon anto 1,5 vuoden välein kertainfuusiona ja murtumien ilmaantuvuus iäkkäillä naisilla, joilla on tiheysosteopenia

Näytönastekatsaukset
Leo Niskanen ja Ville Mattila
8.12.2020

Näytön aste: A

Tsoledronihappo vähentää sekä nikamamurtumien että nikamien ulkopuolisten murtumien ilmaantuvuutta iäkkäillä naisilla, joilla on tiheysosteopenia.

Tsoledronihappo vuosittaisena kertainfuusiona vähentää murtumia osteoporoosia sairastavilla naisilla ja lonkkamurtuman jälkeen (ks. «Tsoledronihappo lisää luuston tiheyttä ja vähentää sekä nikama- että ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla ja lonkkamurtuman jälkeen.»A). Hoidon teho on ollut epäselvä luustotiheyden ollessa vielä osteopenian alueella.

Tutkijalähtöisessä «Reid IR, Horne AM, Mihov B ym. Fracture Prevention...»1 satunnaistetussa, 2-sokkoutetussa ja lumekontrolloidussa hoitotutkimuksessa annettiin tsoledronihappoinfuusiot (5 mg) tai lumeinfuusio 2 000 naiselle Uuden Seelannin Aucklandin alueella 4 kertaa 18 kuukauden välein.

Keskeisenä sisäänottokriteerinä olivat postmenopausaaliset kotona asuvat naiset, joiden ikä oli ≥ 65 vuotta. Luutiheyden T-luku oli -1,0:n ja -2,5:n välillä joko lonkassa tai reisiluun kaulassa jommallakummalla puolella. T-luku < -2,5 toisella puolella ei estänyt sisäänottoa, jos toinen puoli oli kriteerien mukainen. Myöskään lannerangan T-luku sai olla tiheysosteoporoosin tasoa, mutta korkeampi kuin -3,0. Muita poissulkukriteerejä olivat laskennallinen GFR alle 30 ml/ min/1.73 2, merkittävä sairaus tai syöpä edeltävän 2 vuoden aikana, metabolinen luustosairaus tai säännöllinen luulääkkeiden käyttö edeltävän vuoden aikana (mm. bisfosfonaatit, estrogeeni, prednisoloni 2,5 mg tai suurempi annos / vrk). Ne tutkittavat, jotka eivät käyttäneet D-vitamiinilisää, saivat vähintään viikkoa ennen infuusiota suun kautta 2,5 mg (100 000 IU) kerta-annoksen kolekalsiferolia ja kuukausittain 1,5 mg annoksen tutkimuksen ajan. Kalsiumlisää ei annettu, mutta tutkittaville ohjeistettiin 1 gramman vuorokautinen dietäärinen kalsiumin saanti. Tutkimusta varten kontaktoitiin 101 909 henkeä, tutkimusta varten arvioitiin 4 552 henkeä ja poissulkukriteerien jälkeen satunnaistettiin 2 000 naista (1:1 tsoledronihappo ja lume). Seurannan päättyessä noin 96:lla %:lla oli keskeiset tiedot käytössä (joko viimeinen tutkimuskäynti tai tieto kuolinsyistä), joten kato oli hyvin vähäinen.

Potilaiden keski-ikä oli 71,5 vuotta, ja heidän keskimääräinen T-luku oli reisiluun kaulasta mitattuna -1,6. Ensisijainen päätetapahtuma eli mikä tahansa murtuma (poislukien sormien, kämmenen, jalkaterän, kallon, kasvojen murtuma) ilmaantui 190:lle naiselle lumeryhmässä (227 murtumaa) ja 122:lle naiselle tsoledronihapporyhmässä (131 murtumaa) (vaarasuhde eli hazard ratio 0,63; 95 % luottamusväli 0,50–0,79; P < 0,001). NNT-luku 6 vuoden ajalle 1 naiselle oli 15, ja NNT-luku 1 murtuman estoon 10. Hoidon teho oli riippumaton lähtötilanteen nikamamurtuman esiintyvyydestä (P = 0,27 yhteisvaikutukselle). Ensisijaisen päätetapahtuman vaarasuhde oli 0,65 (95 % luottamusväli 0,50–0,83) niillä, joilla ei ollut lähtötilanteessa radiologista nikamamurtumaa. Kun poissuljettiin ne 163 naista, joilla T-luku jossakin kohtaa oli alle -2,5, vaarasuhde oli 0,63 (95 % luottamusväli 0,49–0,80) eli 37 %:n riskin alenema. Kaikkiaan 707 naisella oli lähtötilanteessa lonkkamurtuman riski > 3 % tai minkä tahansa osteoporoottisen murtuman riski yli 20 %. Heidän poissulkemisensa jälkeen ensisijaisen päätetapahtuman vaarasuhde oli 0,60 (95 % luottamusväli 0,44–0,81).

Toissijaisista päätetapahtumista kliinisen, oireita aiheuttavan murtuman vaarasuhde tsoledronihapon eduksi oli 0,73 (95 % luottamusväli 0,60–0,90, P = 0,003). ja hoidettavien naisten NNT-luku 1 kliinisen murtuman estämiseksi oli 20. Nikamamurtuman riski oli myös matalampi tsoledronihapporyhmässä verrattuna lumeeseen (odds ratio 0,45; P = 0,002). Lumeryhmässä 368 naista 890:stä menetti ainakin 1 cm:n pituudestaan verrattuna 292:n 908:sta tsoledronihapporyhmästä (OR 0,67; 95 % luottamusväli 0,55–0,82). Lonkkamurtuman vaaran vähenemä ei ollut tässä potilasryhmässä tilastollisesti merkitsevä (vaarasuhde 0,66; 95 % luottamusväli 0,27–1,16).

Vakavia haittavaikutuksia (SAE) oli 1 017 kappaletta 443:lla naisella lumeryhmässä ja 820 tapahtumaa 400:lla naisella tsoledronihappiryhmässä (OR 0,84; 95 % luottamusväli 0,70–1,00). Erityisen mielenkiinnon kohteena haittatapahtumista kuoleman vaara, OR oli 0,65 (95 % luottamusväli 0,40–1,05) ja syövän ilmaantumisen vaara 0,67 (95 % luottamusväli 0,50–0,89) tsoledronihapporyhmässä lumeeseen nähden. Reisiluun atyyppisiä murtumia tai leukaluun osteonekroosia ei ilmaantunut kummassakaan ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkijalähtöinen tutkimus, joka oli kestoltaan myyntilupatutkimuksia noin 2 kertaa pitempi. Harvempi annostelu kuin valmisteyhteenvedossa on toimiva, ja lisäksi tutkimuksessa tuli teho ilman pakollista kalsiumlisää. Osteopeniassa ei aiemmin ole osoitettu nikamien ulkopuolisten murtumien estovaikutusta bisfosfonaateilla (ks. «Alendronaatti vähentää nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla, joilla on korkea murtumariski.»A). Tulos voi johtua suonensisäisesti annettavan bisfosfonaatin tehosta tai hyvästä hoitomyöntyvyydestä verrattuna suun kautta otettaviin bisfosfonaatteihin. Huomioitava on, että valtaosa tutkimukseen osallistuneista oli eurooppalaista alkuperää (94 %), joten sovellettavuus suomalaisiin lienee hyvä. Tulos korostaa muiden riskitekijöiden, kuten tässä tapauksessa iän, vahvaa merkitystä murtuman synnyssä. Tulosta ei voi kuitenkaan yleistää nuorempiin naisiin, miehiin tai henkilöihin, joiden luuntiheys on normaali.

Kirjallisuutta

  1. Reid IR, Horne AM, Mihov B ym. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. N Engl J Med 2018;379:2407-2416 «PMID: 30575489»PubMed