Takaisin Tulosta

Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö

Lääkärin käsikirja
27.6.2025 • Viimeisin muutos 27.6.2025
Veli-Pekka Harjola ja Tuukka Tarvasmäki

Keskeistä

  • Sydämen akuutin vajaatoiminnan ensivaiheen hoitoon kuuluvat tarvittaessa lisähapen anto ja CPAP-hoito hengitysvajauksessa, suonensisäinen diureettihoito ja verisuonten laajentaminen nitraatilla. Opioideja voidaan antaa oireenmukaisena hoitona, mutta haittavaikutusten takia rutiininomaista käyttöä tulee välttää.
  • Pääasiallinen syy oireille ja löydöksille on yleensä kongestio, joka pyritään purkamaan kokonaan hoitojakson aikana. Tehokas diureettilääkitys on hoidon kulmakivi.
  • Vajaatoiminnan syyn ja pahentavien tekijöiden hoitaminen on hoidon onnistumisen kannalta keskeistä.
  • Systolisen vajaatoiminnan ennustelääkitys pyritään optimoimaan hoitojaksolla.

Yleistä

  • Akuutti sydämen vajaatoiminta on runsaasti sairaalahoitoa vaativa sydän- ja verisuonisairaus.
  • Kyseessä on joko tuore, aiemmin diagnosoimaton vajaatoiminta tai – yleisemmin – kroonisen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaihe.
  • Vaatii välitöntä diagnostista selvittelyä ja hoitoa.
  • Taudinkuva vaihtelee vaikeimmasta kardiogeenisestä sokista, jossa sairaalakuolleisuus on 40 %:n luokkaa, hiljalleen pahenevaan nestelastin kertymiseen ja kongestioon.
  • Oireiden ja löydösten pääsyy on laskimoiden ja elinten kongestio. Se johtuu sydämen korkeista täyttöpainetasoista, jotka liittyvät absoluuttiseen nestelastiin ja/tai nesteen uudelleen jakautumiseen.
  • Vain pienellä osalla potilaista oireet ja löydökset johtuvat sydämen pienen minuuttitilavuuden aiheuttamasta kudosten ja elinten hypoperfuusiosta.

Kliininen tilannearvio

  • Tieto aiemmasta vajaatoiminnasta tai sydäninfarktista ja hengenahdistuksen ilmeneminen kohtauksittain öisin tai makuuasennossa viittaavat vahvasti akuuttiin vajaatoimintaan.
  • Ensin arvioidaan, onko merkkejä kongestiosta ja elinperfuusion häiriöistä (ks. taulukko «Kongestion ja verenkiertovajeen kliininen arviointi»1).
  • Kongestion merkkejä ovat staasi- tai pöhörahinat, joihin voi liittyä myös hengitystieobstruktiota, kammiogaloppi (S3) diastolen alussa, kohonnut kaulalaskimopaine, kuoppaturvotukset, maksan turvotus ja abdominojugulaarinen refluksi.
  • Hypoperfuusion merkkejä ovat tajunnan tason aleneminen, uneliaisuus, sekavuus, perifeerisen ihon viileys, syanoosi ja alentunut diureesi sekä laktatemia ja metabolinen asidoosi, joihin on syytä reagoida tehokkaasti.
Taulukko 1. Kongestion ja verenkiertovajeen kliininen arviointi
Kongestion arviointiVerenkiertovajeen arviointi
Kaulalaskimopaine, abdominojugulaarinen refluksiIhon lämpö, syanoosi
Maksan palpaatioVireystaso, tajunta
KuoppaturvotusVirtsantulo
KeuhkoauskultaatioHappo-emästasapaino, laktaatti
Thoraxkuva

Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset evd

  • EKG otetaan ensi tilassa iskemian ja rytmin selvittämiseksi. Hengenahdistuspotilaan eteisvärinä viittaa sydämen vajaatoimintaan.
  • Peruslaboratoriokokeisiin kuuluvat pieni verenkuva, plasman kalium, natrium ja kreatiniini sekä CRP.
  • Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tutkitaan sydänlihasmerkkiaineet. Suurentunut troponiinipitoisuus ilman muita sydäninfarktilöydöksiä ei tarkoita sepelvaltimotautikohtausta, vaan liittyy usein akuuttiin vajaatoimintaan. Kohonnut vasemman kammion loppudiastolinen paine voi aiheuttaa subendokardiaalista iskemiaa, ja toisaalta pitkälle edenneeseen sydänsairauteen voi liittyä hiljaista soluvauriota.
  • Metabolinen asidoosi ja suurentunut laktaattipitoisuus verikaasuanalyysissa ovat merkkejä vaikeasta perfuusiohäiriöstä.
  • Plasman NT-proBNP ja BNP ovat erinomaisia sydämen vajaatoiminnan poissulkututkimuksia, kun potilaalla on epäselvä hengenahdistus. Pitoisuuksia suurentavat muutkin tekijät, kuten ikä, nopeat rytmihäiriöt, munuaisten vajaatoiminta tai keuhkoembolia, ja toisaalta ylipainoisilla pitoisuudet voivat olla harhaanjohtavan pienet.
  • Keuhkojen röntgenkuvauksessa tyypilliset löydökset ovat
    • korosteinen keuhkoverekkyys
    • keuhkokapillaaripaineen nousun aiheuttama keuhkojen välitilan (interstitielli) ja keuhkorakkuloiden (alveolaarinen) nesteturvotus eli edeema
    • pleuraneste.
  • Jos keuhkopöhö selittää potilaan hypoksemian ja hengenahdistuksen, ei pidä tarpeettomasti tehdä esim. keuhkoembolian tietokonekuvausta, joka kuormittaa verenkiertoa ja munuaisia varjoaineella.
  • Turhia thoraxkuvakontrolleja tulee välttää, sillä kuva korjaantuu hitaammin kuin kliininen tila.
  • Sydämen kaikututkimus tulee tehdä välittömästi, jos potilas on kardiogeenisessä sokissa tai jos epäillään henkeä uhkaavaa sydämen toiminnallista tai rakenteellista poikkeavuutta. Muutoin se tehdään parin vuorokauden sisällä, ellei käytettävissä ole ajan tasalla olevaa tietoa. Kaikututkimuksella voidaan myös nopeasti arvioida sydämen oikean ja vasemman puolen täyttöpainetasoja.
  • Keuhkojen kaikututkimusta voidaan käyttää sydämen vajaatoiminnan osoittamiseen: keuhkovälitilaan kertynyt neste aiheuttaa ns. B-viivakaikuja. Lisäksi sillä voi nopeasti osoittaa keuhkopussin nesteen.

Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja

  • Keuhkokuume
  • Keuhkoembolia (voi olla myös oikean puolen vajaatoiminnan aiheuttava tekijä)
  • Akuutti sepelvaltimotautikohtaus (voi olla myös vajaatoiminnan aiheuttava tekijä)
  • Astman ja keuhkoahtaumataudin vaikeutuminen
  • Keuhkoparenkyymin taudit
  • Ilmarinta, pleuraalinen effuusio
  • Laskimoiden vajaatoiminta
  • Voimakas hypoalbuminemia

Laukaisevia ja pahentavia tekijöitä

  • Sepelvaltimotautikohtaus
  • Rytmihäiriö, tyypillisesti eteisvärinä
  • Infektio
  • Hoitamaton verenpaine
  • Läppävika (esim. aorttastenoosi, äkillinen mitraalivuoto)
  • Keuhkoembolia
  • Tamponaatio
  • Puutteellinen hoitoon sitoutuminen
  • Liiallinen nestehoito
  • Sopimaton lääkehoito (esim. tulehduskipulääkkeet)

Syynmukainen hoito

  • Sydämen vajaatoiminnan taustasyy sekä akuutin vajaatoiminnan laukaiseva tekijä tulee aina selvittää ja hoitaa vajaatoiminnan korjaamiseksi.
  • Sepelvaltimotautikohtaus, joka on akuutin sydämen vajaatoiminnan laukaiseva tekijä jopa joka kolmannella potilaalla, on invasiivisen selvittelyn aihe, jos sepelvaltimotilanne ei ole tiedossa.
  • Sydämen kaikututkimus on keskeisin tutkimus rakennevikaa epäiltäessä.

Hoidon aloittaminen

  • Alkututkimuksen jälkeen asetetaan laskimoyhteys.
  • Sydämen rytmiä, verenpainetta ja happikyllästeisyyttä seurataan.
  • Suora valtimopainemittaus on tarpeen, jos verenkierto on epävakaa tai on merkkejä verenkiertovajeesta.
  • Puoli-istuva asento, jos on vaikea dyspnea

Lisähappi sekä positiivinen paineventilaatio ja ventilaattorihoito evd

  • Hypokseemiselle potilaalle (SaO2 < 90 %) annetaan ensimmäiseksi happea venturimaskilla.
  • Jos hengitysvajaus on merkittävä ja/tai hengitystyö on selvästi lisääntynyt, aloitetaan noninvasiivinen positiivinen paineventilaatio joko CPAP- tai kaksoispaineventilaatiohoitona 5–10 cmH2O:n PEEPillä (positiivinen loppu-uloshengityspaine).
    • Pienikokoiselle potilaalle voi riittää 5 cmH2O:n PEEP, ja toisaalta PEEPiä voidaan tarvittaessa nostaa 12.5 cmH2O:n tasolle.
    • Tavallisesti hengenahdistus helpottaa jo puolessa tunnissa.
    • Kaksoispaineventilaatio voi olla parempi vaihtoehto hypoventilaatiosta ja hyperkapniasta kärsivälle potilaalle.
  • Positiivisen paineventilaation pitkittymistä tulee välttää, koska hoito voi lisätä aspiraatiovaaraa. Hoitoa ryhdytään purkamaan PEEPiä asteittain vähentämällä, kun ahdistus on lievittynyt ja hypoksemia korjaantunut.
  • Varovaisuutta on noudatettava hypovolemiassa ja oikean kammion vajaatoiminnassa, joissa korkea PEEP-taso voi johtaa hypotensioon.
  • Alentunut tajunnantaso ja ko-operoimattomuus esim. vaikean hypoperfuusion takia lisäävät maskihoidossa aspiraation vaaraa ja ovat siten intuboinnin aihe vaikeassa hengitysvajauksessa.

Morfiini tai oksikodoni

  • Ensiapuna lievittää hengenahdistusta ja levottomuutta ja laajentaa verisuonia, mutta rutiininomaista käyttöä on haittavaikutusten vuoksi vältettävä.
  • Käytettävä varoen, koska voivat aiheuttaa pahoinvointia, hidastaa syketasoa ja laskea verenpainetta sekä lamata hengitystä.
  • Aluksi 2–4 mg laskimoon, tarvittaessa toistetaan 10 min:n välein.

Diureetit

  • Koska laskimoiden ja elinten verentungos eli kongestio on pääasiallinen oireiden, löydösten ja elintoimintahäiriöiden syy, hoito perustuu pitkälti tehokkaaseen diureettilääkitykseen. Sen yhteydessä ei tule pelätä lieviä munuaistoiminnan muutoksia.
  • Poikkeuksena on kardiogeeninen sokki, jolloin alkuhoitona voi olla nesteytys.
  • Furosemidin biologinen hyötyosuus on 10–90 % suun kautta otettuna, ja vajaatoiminnan vaikeutuessa imeytyminen hidastuu. Jos potilaalla on kliinisiä kongestion merkkejä, annetaan furosemidia laskimonsisäisesti 20–40 mg tai vähintään kotilääkitystä vastaava annos.
  • Furosemidia annostellaan 2–3 kertaa vuorokaudessa. Jos vaste on riittämätön, annosta nostetaan 50–100 %.
  • Päivittäinen painonseuranta ja vaikeammissa tilanteissa tuntidiureesin seuranta ja nestetasapainon laskeminen ovat tarpeen. Tavoitteena on yli 100–150 ml:n tuntidiureesi ja vähintään 1 kg:n painonlasku vuorokaudessa.
  • Päivittäinen kreatiniini-, kalium- ja natrium-seuranta on suositeltavaa. Kreatiniinin maltillista suurenemista ei pidetä huonon ennusteen merkkinä silloin, kun diureesi on hyvä ja kliininen tilanne kohenee.
  • Furosemidi-infuusion etuna on tasainen vaste ja helppo annoksen säätäminen, mutta oleellista eroa tehossa tai turvallisuudessa ei ole verrattuna kerta-annosteluun.

Nitraatti ja nitroprussidi evd

  • Tärkeimmät käyttöaiheet ovat sepelvaltimotautikohtaukseen liittyvä vajaatoiminta, keuhkopöhö ja hypertensiivinen vajaatoiminta. Yhteistä näille käyttöaiheille on (äkillinen) sydämen vasemman puolen täyttöpainetasojen nousu ja nesteen uudelleen jakautuminen keuhkokudokseen.
  • Ellei verenpaine ole alentunut (< 110 mmHg), annetaan keuhkopöhössä olevalle potilaalle nitraattia.
  • Ensiapuna voidaan käyttää suihketta tai kielenalustablettia.
  • Nitraatti-infuusio voidaan aloittaa pienellä annoksella (esim. 10–20 ml/t, kun vahvuus 0.1 mg/ml), mutta annosta tulee nostaa aktiivisesti vastetta (oireiden lievittyminen ja verenpaineen lasku) seuraten.
  • Hypertensio on syytä hoitaa nopeasti ja tehokkaasti.
  • Natriumnitroprussidi laajentaa ensisijaisesti valtimoita. Sen erityisiä käyttöaiheita ovat äkillinen aortta- ja mitraaliläppävuoto, joissa sydämen jälkikuorman vähentäminen on tarpeellista.

Tromboosiprofylaksi

  • Sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneella potilaalla on merkittävä laskimotukosvaara.
  • Kerran päivässä annosteltava pienimolekyylinen hepariini on tehokas tukosvaaran vähentäjä.
  • Varfariinihoidossa olevan potilaan INR:n äkillinen nousu hoitoalueen yläpuolelle voi olla merkki maksan toimintahäiriöstä hypoperfuusion ja/tai kongestion takia. Vaikean vajaatoiminnan sairaalahoidossa onkin usein selkeämpää vaihtaa varfariini tilapäisesti pienimolekyyliseen hepariiniin.

Inotrooppiset lääkeaineet

  • Inotrooppeja (dobutamiini, levosimendaani) käytetään tehostamaan sydämen pumppaustoimintaa kardiogeenisessä sokissa ja muuhun hoitoon reagoimattomassa vaikeassa systolisessa vajaatoiminnassa.

Systolisen vajaatoiminnan ennustelääkkeet evd

  • Beetasalpaajien, ACE:n estäjien, ATR:n salpaajien, SGLT2:n estäjien ja ARNIn (ATR:n salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmän) käyttöä on pyrittävä jatkamaan suurimmalla verenkierrollisesti siedetyllä annoksella, ja niiden keskeyttäminen on sokkia lukuun ottamatta harvoin tarpeen.
  • Lääkkeiden käyttö tulee uusilla potilailla aloittaa varovasti titraten vasta, kun verenkierto on stabiloitunut. Lievä plasman kreatiniinipitoisuuden suureneminen ACE:n estäjä- tai ATR:n salpaajahoidon alkuvaiheessa on tavallista, eikä hoitoa sen takia pidä keskeyttää.
  • Myös ARNIn ja SGLT2:n estäjien käytön aloittaminen akuutin vajaatoiminnan hoitojaksolla kliinisen tilanteen vakiinnuttua on turvallista.
  • Ks. tarkemmin artikkeli Sydämen krooninen vajaatoiminta «Sydämen krooninen vajaatoiminta»1.

Diureettiresistenssin hoito

  • Nesterajoitus 1.5–2 l/vrk voi olla perusteltu merkittävän nestelastin ja/tai hyponatremian yhteydessä.
  • Spironolaktonin natriureettinen vaikutus ilmenee vasta annoksella 50–100 mg/vrk, mutta lääkkeestä on hyötyä hypokalemian hoidossa ja se toimii systolisen vajaatoiminnan ennustelääkkeenä.
  • Harkituissa tapauksissa furosemidin rinnalle voidaan yhdistää hydroklooritiatsidi (25–100 mg päivässä) tai metolatsoni (esim. 2.5–5 mg 1–7 kertaa viikossa), kunhan potilaan elektrolyyttitasapainoa seurataan tarkasti.
    • Metolatsonin tarve tulee arvioida ja käyttö aloittaa erikoissairaanhoidon yksikössä.

Seuranta vuodeosastolla

  • Aktiivinen hoitovasteen arviointi valvontaosastolla ja vuodeosastolla on onnistuneen hoidon edellytys. Seurantaan kuuluvat verenpaineen, lämmön ja syke- ja hengitystaajuuden tarkkailu sekä päivittäinen punnitus. Telemetriaseuranta on valikoidusti tarpeen.
  • Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat tyypillisesti iäkkäitä, ja vuodelepoa on syytä välttää toimintakyvyn säilyttämiseksi.
  • Ellei hoitovastetta saavuteta, tulee hoitoa tehostaa nopeassa tahdissa viimeistään vuorokauden kuluessa. Jos vaste on hyvä ja kongestio purkaantunut, kannattaa arvioida, voidaanko hoitoa jatkaa kotona. Fysioterapeutin tuella kuntoutuminen ja suorituskyvyn arviointi onnistuvat varmimmin.
  • Vuodeosastojakso kannattaa hyödyntää ennustelääkityksen optimoimiseksi ja potilasohjauksen antamiseksi.
  • Raudanpuutteen korjaamista ferrikarboksimaltoosi-infuusiolla voidaan harkita systolisessa vajaatoiminnassa uusien vajaatoimintahoitojaksojen riskin pienentämiseksi.
  • Kotihoidon tarve tulee arvioida ennen kotiutusta.

Hoito-ohjeet ja jatkohoidon suunnitelma

  • Potilaalle annetaan ohjeet esim. omatoimisesta diureettihoidon säätämisestä.
  • Varhainen seurantakäynti tai muu kontakti on suositeltavaa, ja potilaalle olisi hyvä antaa puhelinnumero, johon ottaa yhteyttä, mikäli vajaatoiminta pahenee annetuista ohjeista huolimatta.
  • Hyvä epikriisi, josta käyvät ilmi keskeisten tutkimusten tulokset, jatkoseurannan suunnitelma ja esim. lääkehoidon titraaminen, on jatkohoidon kannalta välttämätön.
    • Epikriisiin on syytä kirjata myös mahdolliset hoidonrajaukset ja palliatiivinen hoitolinja, jolloin pahenemisvaiheiden hoito painottuu oirelievitykseen ja voidaan toteuttaa myös esim. terveyskeskusvuodeosastolla.

Kirjallisuutta

  1. Tarvasmäki T, Harjola V-P. Akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka. Teoksessa: Mäkijärvi M, Alakare J, Harjola V-P, ym. (toim.). Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim 2025. Saatavilla sähköisenä: «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/aho/article/aho00136»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  2. Tarvasmäki T, Harjola V-P. Akuutin sydämen vajaatoiminnan hoito. Teoksessa: Mäkijärvi M, Alakare J, Harjola V-P, ym. (toim.). Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim 2025. Saatavilla sähköisenä: «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/aho/article/aho00137»2 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  3. Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 25.5.2025). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50113»3
  4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023;44(37):3627-3639. «PMID: 37622666»PubMed
  5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42(36):3599-3726. «PMID: 34447992»PubMed
  6. Tarvasmäki T. Sydämen äkillinen vajaatoiminta. Duodecim 2021;137(16):1683–90. «Sydämen äkillinen vajaatoiminta (16/2021)»2