Takaisin Tulosta

Nielemisvaikeus (dysfagia)

Lääkärin käsikirja
5.12.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Pia Järvenpää ja Perttu Arkkila

Keskeistä

  • Nielemisvaikeus on yleinen vaiva sekä monen sairauden oire, ja siksi potilaita hoidetaan usealla eri erikoisalalla.
  • Epäselvä nielemisvaikeus vaatii pikaista arviointia tarkan syyn määrittämiseksi ja asianmukaisen hoidon aloittamiseksi.
  • Globus eli palan tunne kurkussa tulee erottaa nielemisvaikeudesta. Globus-potilaalla on tunne jostain ylimääräisestä nielun alueella, mutta nielemisessä ei ole ongelmia.
  • Nielemisvaikeus voi johtua rakenteellisesta, toiminnallisesta tai motorisesta syystä.
  • Taustalla voi olla myös neurologinen sairaus.
  • Huolellisella anamneesilla pystytään erottamaan lievät, hyvänlaatuiset nielemisvaikeuden syyt tilanteista, joissa kiireelliset jatkoselvittelyt ovat tarpeen.

Määritelmä

  • Nielemisessä erotetaan oraalinen vaihe, nieluvaihe ja ruokatorvivaihe.
  • Oraalisen ja nieluvaiheen ongelmia selvitellään korvalääkärin tai foniatrin vastaanotolla. Ruokatorviperäisen oireen tutkiminen kuuluu gastroenterologille.
  • Dysfagiassa ruoka ei etene suusta tai takertuu nieluun tai ruokatorveen. Oireeseen voi liittyä nesteen tai kiinteän ruoan regurgitaatiota nenänieluun tai jo niellyn ruoan palaamista ruokatorvesta takaisin nieluun. Joskus nielemisvaikeuden ainoana oireena ovat aspiraatiosta johtuvat toistuvat keuhkokuumeet.
  • Pahanlaatuiseen sairauteen viittaa nopeasti alkava ja paheneva nielemisvaikeus, johon liittyy mahdollisesti kipua, äänenkäheyttä ja laihtumista. Taustalla on usein tupakointia ja alkoholin suurkulutusta.

Taustaa

  • Potilaat hakeutuvat hoitoon yleensä vasta oireiltuaan viikkoja tai kuukausia, jopa vuosia.
  • Oireen nopea paheneminen tai hankala nielemisvaikeus pakottaa hakeutumaan hoitoon aiemmin.
  • Neurologisissa sairauksissa nielemisvaikeus on harvoin ainoa oire, ja se tulee usein esille vasta sairauden edetessä pidemmälle.
  • Väestön ikääntyessä nielemiseen liittyvät ongelmat yleistyvät mm. eri syistä johtuvan limakalvojen kuivuuden, motoristen toimintojen hidastumisen ja tehottomamman nielemisen vuoksi. Iäkkäiden nielemisvaikeuksia ei kuitenkaan pitäisi suoraan tulkita normaaliksi vanhenemiseksi.
  • Iäkäs henkilö voi kärsiä lihasmassan surkastumisesta ja ns. sarkopeenisesta dysfagiasta, jossa heikentyvät lihasvoimat ja huono syöminen johtavat edelleen nielemisessä tarvittavien lihasten heikkouteen, nielemisvaikeuteen ja huonoon ravitsemukseen.

Dysfagian etiologia

  • Nielemisvaikeuden aiheuttajia
    • Suuonteloon liittyvät syyt
      • Huonokuntoinen, vajaa hampaisto tai huonosti istuva hammasproteesi
      • Vähentynyt syljeneritys
      • Pahanlaatuiset kasvaimet
      • Aiempi leikkaus tai sädehoito
      • Suun infektiot
    • Nieluun ja ruokatorveen liittyvät syyt
      • Rengasrustolihaksen hypertrofia tai puutteellinen relaksaatio
      • Zenkerin divertikkeli
      • Ruokatorven refluksitauti tai peptinen striktuura
      • Eosinofiilinen esofagiitti
      • Ruokatorven hypokinesia tai akalasia
      • Distaalinen ruokatorvispasmi
      • Hyperkontraktiilinen ruokatorvi (ns. katuporaruokatorvi, jackhammer esophagus)
      • Pahanlaatuiset kasvaimet
      • Aiempi leikkaus tai sädehoito
      • Nielun ja ruokatorven infektiot (kandida, Herpes simplex)
      • Vierasesineet
      • Ruokatorven ulkopuoliset ahtauttavat prosessit
    • Neurologiset syyt
      • Aiemmin sairastettu aivoverenkiertohäiriö (aivoinfarkti tai verenvuoto)
      • Aivovamma
      • MS-tauti
      • Parkinsonin tauti
      • Muistisairaudet
      • Myasthenia gravis
      • Motoneuronisairaus (ALS)
      • Lihassairaudet
    • Tulehdukselliset lihaskudossairaudet
      • Polymyosiitti, dermatomyosiitti ja inkluusiokappalemyosiitti
      • Skleroderma
      • Systeeminen skleroosi
      • Sekamuotoinen sidekudostauti (MCTD)
      • Sjögrenin oireyhtymä
    • Korkea ikä
      • Yleinen motoristen toimintojen hidastuminen ja koordinaation heikentyminen
      • Lihasmassan surkastuminen
      • Limakalvojen kuivuminen
    • Lääkkeet
      • Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet (suun kuivuminen)
      • Antikolinergiset psyykenlääkkeet (suun kuivuminen)
      • Kalsiumkanavan salpaajat (heikentynyt ruokatorven peristaltiikka)
      • Immunosuppressiiviset lääkkeet (sieni-, bakteeri- ja virusinfektioiden riski)
      • Laajakirjoiset mikrobilääkkeet (sieni-infektion riski)
      • Bisfosfonaatit (ruokatorven ärsytys ja eroosio)
    • Muut syyt
      • Riittämätön nesteen nauttiminen
      • Psykologiset tekijät
      • Toiminnalliset häiriöt

Diagnoosi

Anamneesi

  • Nielemisvaikeuden arvioinnissa tulee huomioida potilaan ikä ja perussairaudet, aiemmat sairaustapahtumat ja leikkaukset sekä käytössä olevat lääkkeet.
  • Suun- ja hampaiston kunto huomioidaan.
  • Riskitekijät kartoitetaan; tupakointi ja alkoholin käyttö, myös aiempi käyttö.
  • Onko potilaalla yleisoireita, yleistilan muutoksia, painon laskua?
  • Sairastettu keuhkokuume tai toistuva yskiminen ruokailun yhteydessä voi viitata aspiraatioon.
  • Onko potilaalla ollut aiemmin ruokatorviperäisiä oireita ja etenkin refluksitaudin oireita?
  • Ruoka-aineallergiat voivat viitata eosinofiilisen esofagiitin mahdollisuuteen.
  • Onko potilaalla muita oireita, kuten äänen käheyttä tai neurologisia oireita?
  • Selvitetään nielemisvaikeuden luonne.
    • Mihin nieleminen pysähtyy: suuhun, nieluun vai ruokatorveen?
    • Kuinka kauan oireita on ollut?
    • Onko oireita koko ajan vai ajoittain?
    • Ovatko oireet jatkuvasti pahentuneet vai pysyneet samoina?
    • Vaikeus nielemisen aloittamisessa?
    • Kipua nieltäessä?
    • Kiinteän ja/tai nestemäisen ruoan nielemisvaikeus? Onko kiinteän ruoan tai nesteiden nielemisessä takertumisen tunnetta ja missä kohden?
      • Kun kyseessä on mekaaninen este, kiinteiden ja kookkaampien ruoanpalojen nieleminen vaikeutuu tyypillisesti ensin, mutta nesteiden nieleminen sujuu paremmin.
      • Neurologisissa ongelmissa nesteiden nielemisvaikeus tai toistuva yskiminen juodessa/syödessä voi olla ainoa oire.
    • Onko oireen ilmaantumista edeltänyt korroosiovamma (lääkkeet, syövyttävän aineen nauttiminen vahingossa)?
    • Uhkaako nielemisvaikeus riittävää ravitsemusta?

Äkillinen nielemisvaikeus

  • Akuutisti alkanut kyvyttömyys niellä kiinteitä ruoka-aineita ja/tai nesteitä viittaa siihen, että ruokatorveen on joutunut vierasesine, ja vaatii välitöntä hoitoa.
  • Potilaat saavat yleensä oireita nautittuaan lihaa, joka tukkii ruokatorven kokonaan, mikä johtaa syljen eritykseen.
    • Syy on aina selvitettävä (esim. tuumori, ahtauma, eosinofiilinen esofagiitti).
  • Kova kipu, kuume ja sokin oireet voivat viitata ruokatorven perforaatioon, joka on hengenvaarallinen tila (kuolleisuus 20–50 %).
  • Kova ylävatsa- tai rintakipu voi viitata kureutuneeseen palleatyrään.
  • Tulehdusoireisiin liittyneenä syy voi olla nielun tulehdus, paise tai epiglottiitti.
  • Neurologisiin oireisiin liittyneenä nielemisvaikeus viittaa etenkin vertebrobasilaarialueen iskemiaan. Takaverenkierron häiriöön viittaavia samanaikaisia oireita ovat mm. toispuoliset halvausoireet ja tuntohäiriöt, huimaus, puhevaikeus ja kaksoiskuvat.
  • Distaalinen ruokatorven kouristus (DES) ja hyperkontraktiilinen ruokatorvi (jackhammer) voivat aiheuttaa ajoittaista, ei-etenevää kiinteän ruoan ja nesteiden nielemisvaikeutta. Potilaat voivat myös ilmoittaa siihen liittyvästä rintakivusta.
  • Joskus ruokailuun voi liittyä traumaattinen kokemus, kuten tukehtumisen tunne, jonka jälkeen usein nuori potilas ei pysty enää normaalisti ruokailemaan.

Muutamia viikkoja tai kuukausia kestänyt nielemisvaikeus

  • Muutamien viikkojen tai kuukausien aikana kehittynyt iäkkään potilaan hiljalleen paheneva nielemisvaikeus, johon liittyy laihtuminen, viittaa vahvasti kasvaimeen. Nuoremmilla se voi viitata akalasiaan tai refluksitaudin aiheuttamaan ahtaumaan.
  • Lyhytkestoinen, voimakas ruokapalan kulkemiseen liittyvä kipu viittaa alkavaan ruokatorven ahtaumaan (kasvain, striktuura).
  • Ainoana oireena esiintyessään kannattaa pitää mielessä myös motoneuronitauti; muut neurologiset oireet ohjaavat ao. sairauden jäljille.

Krooninen, usein vuosia kestänyt nielemisvaikeus

  • Yli vuoden kestäneet ajoittaiset nielemisvaikeudet viittaavat toiminnalliseen häiriöön tai akalasiaan.
  • Ajoittaiset nielemisvaikeudet, jotka eivät tunnu riippuvan nieltävän ruoan koostumuksesta, saattavat viitata psyykkisperäiseen vaivaan (mm. anoreksiaa sairastavat, ks. «Syömishäiriöt lapsilla ja nuorilla»1).
  • Nieluvaiheeseen paikantuva ajoittainen nielemisvaikeus voi liittyä myös liian hätäiseen syömiseen, huonoon ruoan pureskeluun ja riittämättömään nesteiden nauttimiseen.
  • Voi liittyä pidemmälle edenneisiin neurologisiin sairauksiin.
  • Rakenteellisia syitä voivat olla mm. Zenkerin divertikkeli sekä kireä rengasrustolihas ruokatorven yläsulkijan alueella.

Tutkiminen

Tutkimukset perusterveydenhuollossa

  • Havainnoidaan potilaan liikkuminen, yleinen lihaskunto, äänen ja puheen ongelmat.
  • Perustutkimuksina kliininen status: kasvojen epäsymmetria, suun liikerajoitus, hampaisto ja proteesit, suun ja nielun inspektio (infektion merkin, haavat, kasvaimet), suunpohjan, kielen ja tonsilla-alueen palpaatio, paikallisten imusolmukkeiden ja kaulan palpaatio
  • Lakikaarten symmetria arvioidaan fonaatiossa ja pumpulipuikolla manipuloimalla, jolloin nielurefleksi saa lakikaaret nousemaan. Kielen kannan supistumis- eli yökkäysrefleksi: painetaan kielen tyvestä kielilastalla. Suuontelon ja nielun tunnon symmetrisyyttä tutkitaan pumpulipuikolla. Kielen liikkeet, deviaatio ja mahdollinen atrofia arvioidaan. Kielen pinnan värinä (faskikulaatio) voi viitata etenevään neurologiseen sairauteen, ensisijaisesti motoneuronitautiin.
  • Muu aivohermo- ja neurologinen status erityisesti, jos muita neurologisia oireita
  • Alanielun ja kurkunpään kuitutähystys tai epäsuora peilitähystys: kasvaimet, äänihuulten liike ja sen symmetrisyys, mahdollinen alanieluun kerääntyvä sylki
  • Kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset tarpeen mukaan

KNK-lääkärin konsultaatio

  • Epäiltäessä oropharyngeaalista nielemisvaikeuden syytä konsultoidaan korvalääkäriä tai foniatria.
    • Vastaanotolla tutkitaan suun, nielun ja kurkunpään rakenteet mahdollisten kasvainten havaitsemiseksi sekä arvioidaan nielemiseen vaikuttavia sensoriikan ja motoriikan ongelmia seuraamalla potilaan juomista. Merkittävä osa potilaista ei tarvitse jatkotutkimuksia.
    • Tarvittaessa tehdään FEES-tutkimus (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing), jossa nesteen, soseen ja kiinteän ruokapalan etenemistä seurataan nielun alueella nenän kautta taipuisalla tähystimellä. FEES tehdään usein yhdessä puheterapeutin kanssa, ja siihen liittyy potilasohjausta.
    • Videofluorografiassa varjoainebolusten (neste, sose, kiinteä) etenemistä seurataan läpivalaisussa aina suusta mahalaukkuun asti. Tutkimusta käytetään esim. epäiltäessä Zenkerin divertikkeliä.
    • Tarkka alanielun tutkiminen vaatii yleisanestesiassa tehtävää tähystystä jäykällä skoopilla esim. kasvainta epäiltäessä.
  • Epäiltäessä ruokatorviperäistä nielemisvaikeutta konsultoidaan gastroenterologia.
    • Jos epäillään ilmeistä ruokatorviperäistä syytä nielemisvaikeudelle, potilas ohjataan gastroskopiaan.
      • Gastroskopia tehdään pääsääntöisesti kiireellisenä tutkimuksena huomioiden ruokatorvisyövän mahdollisuus.
      • Ruokatorvesta otetaan koepalat, vaikka löydös olisi makroskooppisesti normaali (eosinofiilisen esofagiitin diagnosointi).
      • Esofaguksen bariumkuvaus tehdään tapauskohtaisesti (striktuuran tarkempi diagnosointi).
    • Ruokatorven pH:n ja impedanssin pitkäaikaisrekisteröinti ja tarkkuusmanometria
      • Painemittaus, jolla tutkitaan ruokatorven runko-osan sekä ylä- ja alasulkijan toimintaa. Tutkimusta tarvitaan epäiltäessä toiminnallista häiriötä tai suunniteltaessa refluksitaudin leikkaushoitoa.
      • Voidaan osoittaa ruokatorveen suuntautuva hapan refluksi.

Epäiltäessä neurologista syytä nielemisvaikeudelle

  • Neurologista nielemisvaikeutta epäiltäessä potilas kuuluu neurologin arvioon. Tutkimukset suunnitellaan muiden neurologisten oireiden ja kliinisen tutkimuksen perusteella.
  • Jos epäillään keskushermostoperäistä syytä, aivojen magneettikuvaus (MK) on tarpeen. Näin voidaan saada esille sekä bulbaari- että pseudobulbaaripareesin aiheuttajat.
  • Motoneuronitauti ja myasthenia gravis diagnosoidaan ensisijaisesti ENMG-tutkimuksella.
  • Lihastautiepäilyssä voidaan tarvita ENMG:n lisäksi myös muita erityistutkimuksia, kuten lihasten MK ja lihasbiopsia.

Hoito evd

Oraalisen ja nieluvaiheen dysfagian hoito

  • Oraaliseen ja/tai nieluvaiheen hyvänlaatuiseen dysfagiaan riittää ohjeistus rauhallisesta ruokailusta, riittävästä ruoan pureskelusta ja nesteiden nauttimisesta. Puutteellinen hampaisto tai proteesit korjataan.
  • Ruoan koostumukseen vaikuttamalla, mm. pehmeitä, helposti nieltäviä ruokia suosimalla ja mahdollisesti nesteitä sakeuttamalla, voidaan usein pitää ravitsemus riittävänä.
  • Puheterapeutti voi antaa ohjausta ja kuntoutusta.
  • Ravitsemusterapeutin konsultaatio tulee tehdä herkästi, jos nielemisvaikeuteen liittyy vajaaravitsemuksen riski.
  • Joskus kuntoutus ja muu hoito ei ole riittävä eikä nieleminen ole turvallista aspiraatioriskin vuoksi tai suun kautta tapahtuva ravitsemus on liian vähäistä. Tällöin asetetaan ravitsemuksen turvaamiseksi vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun johtava PEG-letku (perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia) ravintoliuoksen antoa varten.

Ruokatorven sairaudet

  • Jos kyseessä on ruokatorven refluksisairauden aiheuttama striktuura, happorefluksi hoidetaan ensisijaisesti protonipumpun estäjällä ja tarvittaessa antirefluksileikkauksella.
  • Eosinofiilista esofagiittia hoidetaan protonipumpun estäjällä, budesonidilla tai välttämisruokavaliolla.
  • Striktuura laajennetaan endoskooppisesti.
  • Jos divertikkeli tai kireä rengasrustolihas aiheuttaa hankalia oireita (dysfagiaa tai regurgitaatiota), se voidaan hoitaa endoskooppisesti tai joskus avoimella leikkauksella.

Karsinooma evd

  • Ruokatorven syövän ensisijainen hoito on leikkaus yksinään tai yhdistettynä solunsalpaajiin ja mahdollisesti sädehoitoon.
  • Pään ja kaulan alueen syövän hoito riippuu kasvaimen sijainnista ja levinneisyydestä. Alanielun syövän primaarihoito on yleensä kemosädehoito.
  • Kun hoito on palliatiivista, tavoitteena on ruokatorven pitäminen auki niin, että potilas pystyy syömään. Yleisin menetelmä on kasvaimen sisälle laitettava stentti.

Ruokatorven motoriikan häiriöt evd

  • Diffuusin esofagospasmin ja pähkinänsärkijäruokatorven hoitona käytetään kalsiumkanavan salpaajia, kuten nifedipiiniä.
  • Akalasiassa ruokatorven alasulkijan endoskooppisella pallolaajennuksella tai tämän lihaksen halkaisuleikkauksella (Hellerin myotomia tai endoskooppinen lihaksen halkaisu; POEM-toimenpide) pystytään parantamaan potilaan syömiskykyä. Nuoremmilla suositaan leikkausta ja muuten pallolaajennusta.

Toiminnallinen nielemisvaikeus

  • Moniammatillinen lähestymistapa hoidon toteuttamisessa on usein eduksi. Siihen voivat osallistua erikoislääkäri, puheterapeutti, ravitsemusterapeutti ja psykologi.

Kirjallisuutta

  1. Ilmarinen T, Rousselle R, Apajalahti M, Nikander P, Arkkila P, Atula S, Järvenpää P. Nielemisvaikeuden arviointi. Suom Lääkäril 2019;74(34):1811-16 «Nielemisvaikeuden arviointi (34/2019)»2
  2. Järvenpää P, Arkkila P, Aaltonen LM. Globus pharyngeus: a review of etiology, diagnostics, and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018;275(8):1945-1953 «PMID: 29943257»PubMed
  3. Aaltonen LM, Saarela M, Jousimaa J ym. Dysfagia – moniammatillinen haaste. Duodecim 2009;125:1535–44 «Dysfagia - moniammatillinen haaste (14/2009)»3
  4. Dumper J, Mechor B, Chau J ym. Lansoprazole in globus pharyngeus: double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37(5):657-63. «PMID: 19128672»PubMed