Syömishäiriöt lapsilla ja nuorilla

Keskeistä

• Syömishäiriöt ovat häiriöitä, joita esiintyy yleisimmin nuorilla tytöillä ja nuorilla aikuisilla naisilla, mutta niihin voi sairastua kuka tahansa ikään, sukupuoleen, kehon kokoon tai taustaan katsomatta.
• Syömishäiriötä sairastava ei itse välttämättä tunnista tai tuo esiin oireitaan. Siksi syömishäiriön mahdollisuutta tulee selvittää, jos siihen viittaavia oireita ilmenee.
• Syömishäiriöiden hoidossa perustason tehtäviin kuuluu somaattinen ja psykiatrinen alkukartoitus sekä hoidon aloitus.
• Psykososiaalinen ja ravitsemushoito kuuluu kaikkien syömishäiriöiden hoitoon.

Yleistä

• Syömishäiriöt ovat sairauksia, joille on ominaista poikkeava syömiskäyttäytyminen sekä psyykkisen, fyysisen tai sosiaalisen toimintakyvyn vaihteleva heikentyminen.
• Syömishäiriötä sairastava nuori määrittelee itsensä pääasiallisesti syömisen ja kehon painon/koon kautta. Syömiseen ja painon nousuun liittyy usein voimakasta ahdistusta ja pelkoa.
• Syömishäiriöiden kirjo on laaja. Tavallisia syömishäiriöitä ovat
  • syömistä rajoittavat häiriöt, esim. anoreksia (anorexia nervosa, laihuushäiriö) ja ARFID (avoidant-restrictive food intake disorder, syömisen välttämis- ja rajoittamishäiriö)
  • ahmintaoireiset häiriöt, kuten bulimia (bulimia nervosa, ahmimishäiriö) ja BED (binge eating disorder, ahmintahäiriö).
• Lisäksi yleisiä ovat osittaiset taudinkuvat.
• Jo pienillä lapsilla voi ilmetä syömishäiriöitä, jotka liittyvät usein varhaisen vuorovaikutuksen vaikeuksiin «https://www.terveyskirjasto.fi/pla00021»1.
• Anoreksia alkaa yleisimmin 14–24-vuotiaana. Ahmintaoireisten syömishäiriöiden ilmaantumisikä on usein hiukan myöhemmin.
• ARFID eroaa tavanomaisesta valikoivasta syömisestä (nirsoilusta), joka on yleinen ja usein normaali osa lapsuuden kehitystä. ARFID:ssä rajoittunut syöminen on laaja-alaista ja voi heikentää terveydentilaa tai toimintakykyä, ja sen hoitoon tarvitaan usein ammatillista apua.
• ARFID alkaa keskimäärin nuorempana kuin muut syömishäiriöt ja hoitamattomana jatkuu yleensä aikuisiälle.
• Syömishäiriön oirekuva voi sairauden kuluessa muuttua rajoittavasta muodosta ahmintaoireiseksi tai päinvastoin.
• Psyykkiset ja somaattiset samanaikaissairaudet ovat yleisiä. Niiden tunnistaminen on tärkeää, sillä ne vaikuttavat osaltaan hoitoon.

Etiologia

• Syömishäiriöiden synty on monitekijäinen. Neurobiologiset, geneettiset, yksilönkehitykseen liittyvät sekä perhe- ja sosiokulttuuriset tekijät altistavat syömishäiriöille.
• Syömisen häiriintyminen voi alkaa monista syistä, kuten elämänmuutoksista, ulkonäköpaineista, terveellisen tai liikunnallisen elämäntavan tavoittelusta sekä stressistä ja masennuksesta.

Oireet ja tunnistaminen

• Syömishäiriö voi alkaa nopeasti tai hiipien, ja alkuun liittyy usein sairaudentunnottomuutta.
• Sairastunut ei välttämättä tunnista tai kerro oireistaan.
• Syömishäiriön mahdollisuus on selvitettävä, jos siihen viittaavia oireita ilmenee. Ks. Käyvän hoidon lisämateriaali Syömishäiriöiden mahdollisia varoitusmerkkejä ja oireita «Syömishäiriöiden mahdollisia varoitusmerkkejä ja oireita»1.
• Sairastuneet hakeutuvat hoitoon usein somaattisten oireiden vuoksi, joten syömishäiriö tulee huomioida erotusdiagnostiikassa.
• Somaattisia oireita
  • Painon lasku tai painon nousun pysähtyminen kasvuikäisellä (ks. Käyvän hoidon lisämateriaali vajaaravitsemustilan arvioinnista «Vajaaravitsemustilan arviointi 8 –18-vuotiailla tytöillä ja pojilla»2)
  • Kuukautiskierron häiriöt
  • Hidas pulssi, matala verenpaine
  • Väsymys, heikkous
  • Vatsakipu, ummetus
  • Heikentynyt kylmänsieto, kylmät varpaat ja sormet
  • Unihäiriöt
• Ahmintaoireisesta syömishäiriöstä kärsivät nuoret ovat usein tietoisia syömistottumustensa epänormaaliudesta, mutta oireisiin usein liittyvä häpeän ja syyllisyyden tunne hidastaa hoitoon hakeutumista, ja oireet saattavat pysyä pitkään piilossa.
• Myös bulimia aiheuttaa fyysisiä oireita.
  • Kuukautishäiriöt
  • Tiheästä oksentamisesta johtuvat elektrolyytti- ja happo-emästasapainon häiriöt
  • Hampaiden kiillevauriot
  • Vatsavaivat
• Syömishäiriön mahdollisuutta voi kartoittaa parilla suoralla kysymyksellä ja jatkaa tarvittaessa tarkentamalla häiriön luonnetta ja vaikeusastetta. Kysymykset tulee suhteuttaa ikätasoon.
  • Sopiva aloituskysymys on esim.: "Oletko itse tai onko joku muu ollut huolissaan syömisestäsi tai painostasi?"
• SCOFF-syömishäiriökyselyä «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt/syomishairiokysely-scoff»2 voidaan hyödyntää syömishäiriöoireiden tunnistamisessa osana kokonaisvaltaista arviota.
• Alkututkimuksissa on selvitettävä ruokailu- ja liikkumistottumukset, kasvu ja kuukautisanamneesi sekä niiden muutokset. Lapsen ja nuoren arvioinnissa huoltajat ovat keskeisessä roolissa. Ks. Käyvän hoidon lisämateriaali Syömishäiriön arviointi lääkärin vastaanotolla «Syömishäiriön arviointi lääkärin vastaanotolla»1
  
  .
• Psykiatrisen samanaikaissairastavuuden vuoksi oirekuvan kokonaisvaltainen kartoittaminen on tärkeätä. Oirekuvan vakavuutta ei voi arvioida pelkästään painon perusteella.

Laboratoriotutkimukset

• Normaalit laboratoriolöydökset eivät sulje pois syömishäiriön mahdollisuutta.
• Kliinisen somaattisen tutkimuksen lisäksi diagnoosivaiheessa harkittavia laboratoriotutkimuksia (ks. Käyvän hoidon lisämateriaali löydöksistä «Tavallisia syömishäiriöpotilaiden laboratoriolöydöksiä»3)
  • Täydellinen verenkuva (PVK + TDK)
  • Munuaisten ja maksan toimintakokeet (Krea, ALAT, AFOS)
  • Elektrolyyttipitoisuudet (Na, K, Ca, fosfaatti, Mg)
  • Kilpirauhasen toimintakokeet (TSH, T4-V)
  • Keliakiaseulonta
  • Verenglukoosi (fP-Gluk; paastoa ei edellytetä, jos potilas on laihtunut)
  • Prealbumiini
  • Amylaasi
  • Rasva-arvot (kokonais-, HDL- ja LDL-kolesteroli, triglyseridit)
  • EKG
• Vajaaravitulla potilaalla lievä bradykardia on tavallinen löydös.
• Jos bradykardiaan liittyy muita EKG-poikkeavuuksia, tilanne edellyttää tarkempaa arviota ja laboratoriotutkimuksia, mm. elektrolyyttihäiriöiden poissulkemista varten.

Diagnostiset kriteerit

Erotusdiagnostiikka

• Erotusdiagnostiikassa huomioitavia ovat ruokahalua heikentävät ja laihtumista aiheuttavat somaattiset ja psykiatriset sairaudet sekä lääkitykset.
• Somaattiset sairaudet: keliakia, muut imeytymishäiriöt, diabetes, tulehdukselliset suolistosairaudet, kilpirauhasen toiminnan häiriöt, pahanlaatuiset sairaudet
• Psykiatriset sairaudet: vakava masennus, psykoosi, päihteiden käyttö

Psykiatriset samanaikaissairaudet

• Vajaaravitsemukseen liittyy usein masentunutta mielialaa ja mielialan vaihtelua, ahdistuneisuutta sekä joustamattoman, pakonomaisen toiminnan korostumista.
• Psykiatriset samanaikaissairaudet ovat yleisiä syömishäiriöissä. Yleisempiä ovat mm. mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, pakko-oireinen häiriö, psykoottiset häiriöt ja autismikirjon häiriöt (ks. Käyvän hoidon lisämateriaali samanaikaishäiriöistä «Syömishäiriöiden keskeisiä psykiatrisia samanaikaishäiriöitä»4).
• Syömishäiriöihin voi liittyä myös impulssikontrollin ongelmia ja alttiutta päihderiippuvuuteen.

Hoito evd

• Erityisesti rajoittavaa syömishäiriötä sairastavat nuoret voivat olla sairaudentunnottomia, ja alkuvaiheessa hoitoon motivointi ja tiedon antaminen (psykoedukaatio) nuorelle ja vanhemmille on tärkeää.
• Syömishäiriön hoitoa ei tule evätä heikon motivaation vuoksi, vaan toipumisrohkeutta voidaan pitää hoidon kohteena.
• Psykososiaalinen hoito integroidaan saumattomasti kaikkeen hoitoon alusta lähtien. Anoreksiaa tai bulimiaa sairastavien lasten ja nuoruusikäisten ensisijainen hoitomuoto on perhepohjainen hoito.
• Ravitsemushoito kuuluu kaikkien syömishäiriöiden hoitoon.
  • Ravitsemushoito pohjautuu täsmäsyömiseen, jolla tarkoitetaan säännöllistä, riittävää, monipuolista ja joustavaa syömistä (ohjauksen tueksi ks. Käyvän hoidon lisämaäteriaali «Täsmäsyöminen ja syömishäiriö»5 ja Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen [RTY] opas «https://rty.fi/wp-content/uploads/2019/09/syOmishAiriOruokapOydAssA.pdf»3).
• Perhepohjaiseen hoitomalliin kuuluva ravitsemushoito voidaan aloittaa heti, kun nuorella todetaan rajoittava syömishäiriö. Huoltajille annetaan mahdollisimman pian ohjeet ravitsemushoidon toteuttamisesta. Ks. tarkemmin ohjeet Käyvästä hoidosta kohdasta Ravitsemushoidon alkuvaiheen toteutus lapsen tai nuoren rajoittavassa syömishäiriössä «https://www.kaypahoito.fi/hoi50101#s3»4 ja RTY:n opas Syömishäiriö ruokapöydässä «https://rty.fi/wp-content/uploads/2019/09/syOmishAiriOruokapOydAssA.pdf»3).
• Syömishäiriön hoidon suunnittelussa tulee huomioida kokonaisoireiden vakavuusaste, psyykkisen komorbiditeetin vaikeusaste, somaattinen tila ja mahdolliset samanaikaiset somaattiset sairaudet tai oireet. Alaikäisillä arvioon sisältyy lisäksi huoltajien toimintakyky sekä häiriön kehittymisnopeus.

Hoidon porrastus

• Hoitopaikan valintaan vaikuttavat kliinisen harkinnan perusteella somaattinen ja psyykkinen tila sekä paikalliset hoitoketjut.
• Syömishäiriöiden hoidossa perustason tehtävät «Syömishäiriöoireilun hoito perusterveydenhuollossa – hyvän hoidon keskeiset elementit»6
  • Syömishäiriöoireiden mahdollisimman varhainen tunnistaminen, oireiluun puuttuminen ja hoitoon motivointi (ks. tarkemmin Käyvän hoidon lisämateriaali Epäily syömishäiriöstä «Epäily syömishäiriöstä»2
    
    ).
  • Somaattinen ja psykiatrinen alkukartoitus sekä psykososiaalisten ongelmien kartoittaminen
  • Iän ja kehitysvaiheen mukaisten sosiaalisten suhteiden ja arjen toimintakyvyn tukeminen
  • Nuorelle ja huoltajille annettava ohjaus
    • Tiedon antaminen syömishäiriön oireista ja oireilua ylläpitävistä tekijöistä
    • Riittävään, monipuoliseen ja joustavaan syömiseen sekä säännölliseen ateriarytmiin ohjaaminen ja hyvinvointia tukevaan fyysiseen aktiivisuustasoon ja lepoon ohjaaminen
    • Soveltuvissa tilanteissa voidaan hyödyntää syömishäiriöiden hoitoon suunnattuja itsehoito- ja omahoito-ohjelmia, joita ovat esim. Syömishäiriön omahoito-ohjelma läheiselle «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/omahoito-ohjelma-syomishairioon-sairastuneen-laheiselle»5, Ahminnan omahoito-ohjelma «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/ahminnan-omahoito-ohjelma»6, Syömisongelmien omahoito-ohjelma «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/syomisongelmien-omahoito-ohjelma»7.
  • Ohjaaminen intensiivisempään hoitoon, jos syömishäiriöoireet eivät muutaman seuranta- ja tukikäynnin myötä ala lievittyä tai jos oireet ovat vakavia tai vaikeutuvat nopeasti.
• Päivystyksellistä arviointia erikoissairaanhoidossa tai osastohoitoa tulee harkita kiireellisesti, jos esiintyy
  • vitaalitoimintojen tai elektrolyyttitasapainon häiriöitä
  • lähes täydellistä syömättömyyttä
  • hallitsematonta oksentelua
  • vaikeaa psykiatrista tai somaattista liitännäissairautta, joka estää tai rajoittaa avohoitoa (esim. vakava masennus, itsetuhoisuus, pakko-oireinen häiriö, tyypin 1 diabetes)
  • merkittävää painon laskua
  • vajaaravitsemuksen aiheuttamia komplikaatioita.
• Myös avohoidon riittämättömyys tai kasvun ja puberteetin pysähtyminen voivat olla osastohoidon aiheita.
• Pitkittynyt aliravitsemustila ja avohoidon riittämättömyys voivat olla nuorella aiheita tahdosta riippumattomaan hoitoon ohjaamiseen M1-lähetteellä «Alaikäisen hoitoon määräämisen erityispiirteet»1.

Ennuste

• Varhainen puuttuminen, aktiivinen hoito ja tehokas ravitsemustilan korjaus parantavat ennustetta.
• Osa syömishäiriöön sairastuneista toipuu nopeasti, osalla sairaus pitkittyy ja n. neljäsosalla se kroonistuu.
• Lapsena tai nuorena sairastuneilla toipumisen todennäköisyys on parempi kuin myöhemmällä iällä sairastuneilla.
• Syömishäiriöihin liittyy yli kolminkertainen ja anoreksiaan jopa kuusinkertainen kuolemanriski verrattuna muuhun samanikäiseen väestöön.
• N. viidesosa kuolemista johtuu itsemurhista, ja muita tavallisia syitä ovat vajaaravitsemuksesta seuranneet komplikaatiot ja päihteiden väärinkäytöstä johtuvat kuolemat.