Divertikuliitti ja divertikuloosi

Divertikuloosi

• Divertikuloosi on yleensä oireeton, eikä umpipussien lisäksi ole muita löydöksiä, jolloin tilaa kutsutaan komplisoitumattomaksi .
• Oireinen komplisoitumaton divertikuloosi (engl. symptomatic uncomplicated diverticular disease, SUDD) tarkoittaa divertikkelien esiintymistä vatsaoireiden kanssa ilman makroskooppisia (paljaalle silmälle näkyviä) muutoksia tähystystutkimuksissa.
  • Edellyttää muiden vatsaoireiden aiheuttajien poissulkua asianmukaisin tutkimuksin.
  • Oireet ovat samankaltaisia kuin ärtyvän suolen oireyhtymässä, ja taudit lienevät osin päällekkäisiä.
• Divertikuloosin komplikaatioita ovat divertikuliitti, striktuura, verenvuoto ja fisteli.
  • Divertikuliitti itsessään voi olla komplisoitumaton tai komplisoitunut.
  • Striktuura aiheuttaa suolitukoksen oirekuvan, joka voi kehittyä myös pikkuhiljaa.
  • Verenvuoto divertikkelistä aiheuttaa yleensä kirkkaan punaisen verenvuodon peräsuolesta (hematoketsia).
  • Fistelissä suolesta kehittyy käytävä viereiseen elimeen, esim. virtsarakkoon tai vaginaan. Oireena voi esiintyä ilmaa virtsatessa (pneumaturia) tai ulosteen ilmaantumista vaginaan.

Divertikuliitti

• Akuutin divertikuliitin oirekuvaan kuuluu vasemmanpuoleinen alavatsakipu (sigmasuolen divertikuliitti) ja kuumeilu.
• Komplisoitumattomassakin divertikuliitissa CRP voi suurentua merkittävästi (jopa > 100).
• Komplisoitumattomassa divertikuliitissa vatsan aristus ja mahdollinen défence ovat paikallisia (vasen alavatsa), mutta laajempi vatsakalvon ärsytys tai peritonismi viittaa vaikeampaan tautimuotoon.
• Taudin vaikeusastetta voi arvioida taulukossa «Divertikuliitin vaikeusasteen luokittelu Sallinen ym., 2015 mukaisesti kliinisten ja kuvantamislöydösten perusteella. Pelkän kliinisen tutkimuksen perusteella tehty diagnoosi komplisoitumattomasta di»1 esitetyn luokittelun perusteella.

Divertikuloosi

• Divertikuloosi todetaan yleensä sattumalta esim. seulonnan tai vatsaoireen vuoksi tehtävän kolonoskopian yhteydessä.
• Divertikuloosi voi myös näkyä kuvantamistutkimuksissa sivulöydöksenä.

Divertikuliitti

• Ensimmäinen akuutti divertikuliitti tulisi diagnosoida käyttäen tietokonetomografiaa, sillä kliininen kuva ei ole riittävän tarkka diagnoosin asettamiseksi.
• Jos potilaalla on aiemmin diagnosoitu TT:llä akuutti divertikuliitti, voidaan tyypillisellä taudinkuvalla uusiutuneet lieväoireiset divertikuliitit diagnosoida ja hoitaa pelkän kliinisen kuvan perusteella.
• Lieväoireisella tyypillisellä taudinkuvalla tarkoitetaan vasemmanpuoleista alavatsakipua, mahdollista paikallista palpaatioarkuutta, kuumetta ja tulehdusarvojen nousua (CRP kymmeniä, jopa > 100). Laajempi vatsakalvon ärsytys ja yleistilan lasku eivät kuulu lieväoireiseen tautiin.
• Jos herää epäilys muusta kuin lieväoireisesta komplisoitumattomasta divertikuliitista, diagnoosia tarkennetaan TT:llä.

Divertikuloosi

Divertikuliitti

• Luokan 1 divertikuliitin voi hoitaa perusterveydenhuollossa, mutta muut luokat vaativat erikoissairaanhoidon arvion.
• Ensimmäinen divertikuliitti tulisi todentaa TT:llä.
• Divertikuloosia sairastavan potilaan lieväoireinen komplisoitumaton divertikuliitti hoidetaan oireenmukaisesti kipu- ja kuumelääkityksellä.
• Paastoa tai muutakaan ruokarajoitusta ei tarvitse asettaa.
• Immunosuppressoiduilla potilailla (esim. huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, maksakirroosi, immunosuppressiivinen lääkitys, raskaus, solunsalpaajahoito) on syytä aloittaa mikrobilääkitys. Se voidaan potilaan yleistilasta riippuen toteuttaa suoraan suun kautta (kefaleksiini 500 mg 1 × 3 ja metronidatsoli 400 mg 1 × 3) tai aloittaen suonensisäisesti. Yleensä yhteensä 7 vrk:n hoito on riittävä.
• Jos oireet eivät väisty muutamassa päivässä tai vointi muuten heikkenee, diagnostiikkaa tulee tarkentaa TT:llä.
• Komplisoituneet tautimuodot (paise, kaasu vatsaontelossa, peritoniitti) vaativat mikrobilääkityksen ja sairaalahoidon.
  • Useimmiten käytetään kefuroksiimin ja metronidatsolin yhdistelmää suonensisäisesti.
  • Paise hoidetaan erikoissairaanhoidossa riippuen sen sijainnista ja koosta pelkällä mikrobilääkityksellä, asettamalla dreeni tai leikkaamalla.
  • Peritoniitti on hätätilanne, joka vaatii välittömän leikkaushoidon.

Jatkohoito

• TT:llä varmistettu tyypillinen komplisoitumaton divertikuliitti (tai tätä seuraavat kliinisesti lievät divertikuliitit) ei tarvitse kolonoskopiakontrollia.
  • Ks. kolonoskopian indikaatiot «Kolonoskopia»2.
• Konservatiivisesti hoidettu komplisoitunut divertikuliitti vaatii aina diagnoosin varmistamisen kolonoskopialla esim. n. kuukauden kuluttua akuutista tulehduksesta (suolistosyövän poissulku).
• Tiheästi toistuvissa divertikuliiteissa (2 v:n sisällä > 3), tai jos divertikuliitin jälkeen jää hankalia oireita yli 3 kk:n ajaksi, voidaan harkita elektiivistä sigmasuolen resektiota. Sen arvioimiseksi potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.