Myelooma

Keskeistä

• Pääasiassa keski-ikäisten ja vanhusten sairaus
• Tunnista komplikaatiot, jotka vaativat nopeaa puuttumista.
• Oireista potilasta hoidetaan aktiivisesti.

Käsite

• Kypsien B-solujen (plasmasolujen) pahanlaatuinen klonaalinen proliferaatio. Klonaaliset plasmasolut tuottavat vain yhdenlaista monotonista immunoglobuliinia (M-komponentti, paraproteiini).
  • Paraproteiini muodostuu joko kokonaisesta immunoglobuliinista (raskas- ja kevytketju) tai se voi olla pelkkä kevytketju.
  • Yleisin paraproteiini on IgG-kappa/lambda. Sitä seuraavat yleisyysjärjestyksessä IgA-kappa/lambda ja pelkkä kevytketju. IgD-kappa/lambda on harvinainen, ja IgM-paraproteiini liittyy lähes aina Waldenströmin tautiin. IgM-myelooma on erittäin harvinainen.
  • Joskus harvoin löytyy useampi paraproteiini, ja pienessä osassa (< 3 %) paraproteiini jää negatiiviseksi.

Epidemiologia

• 5 uutta tapausta / 100 000 henkilöä / vuosi
• Keski-ikäisten ja vanhusten sairaus; diagnoosihetkellä ikä on keskimäärin 65–74 v. 10 % potilaista on alle 50-vuotiaita ja 2 % alle 40-vuotiaita.
• Ei sukupuolieroa
• Ei periytyvä, mutta joskus harvoin todetaan lähisukulaisilla tavallista enemmän erilaisia B-solusarjan pahanlaatuisia tauteja (myelooman lisäksi Waldenströmin tauti «Waldenströmin makroglobulinemia (WM)»1, KLL «Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL)»2).

Etiologia

• Tuntematon. Luuytimen kromosomeista voidaan kuitenkin todeta monia myeloomalle tyypillisiä muutoksia, jotka vaikuttavat myös taudin ennusteeseen.

Myeloomadiagnoosin kriteerit

Erotusdiagnostiikka

• Smoldering (hiipivä) myelooma
  • Seerumin paraproteiini ≥ 30 g/l ja luuytimessä 10–60 % plasmasoluja, mutta ei kohde-elinvaurioita eikä amyloidoosia
  • Yleensä seuranta ilman hoitoa
• Monoklonaalinen gammapatia (MGUS eli monoclonal gammopathy of undetermined significance)
  • Paraproteiini < 30 g/l, ei kohde-elinvaurioita
  • Luuydinnäytteessä alle 10 % plasmasoluja
  • Seuranta ilman hoitoa
• Solitaarinen plasmosytooma
  • Luuytimessä < 10 % klonaalisia plasmasoluja, ei muita luumuutoksia eikä kohde-elinvaurioita
• Waldenströmin tauti «Waldenströmin makroglobulinemia (WM)»1
  • Paraproteiini on IgM, ja luuytimessä on lymfosytaaristen solujen infiltraatio; ei luustomuutoksia.
• Lymfoomat, joihin liittyy paraproteiini

Taudinkuva

• Usein
  • Lyyttiset luumuutokset ja luustokivut
  • Anemia, hyperkalsemia, hyperurikemia
  • Munuaisten vajaatoiminta
  • Plasmosytoomalöydös pehmytkudoksessa
• Harvoin
  • Hyperviskositeettioireyhtymä (erityisesti IgA-myelooma)

Tyypillisiä laboratoriolöydöksiä

• Suurentunut lasko (ei kevytketjumyeloomassa)
• Paraproteiini (seerumi ja/tai virtsa), seerumin toinen vapaa kevytketju koholla ja niiden suhde poikkeava
• Pienentynyt Hb, usein myös Leuk ja Trom
• Luuytimen myeloomasoluinfiltraatit
• Osteolyyttiset pesäkkeet röntgentutkimuksessa
• Usein Uraat ja Ca suurentuneet, Alb pienentynyt

Perustutkimukset

• Verenkuva, Ca, K, Na, Krea, La
• Luuydintutkimus
• Seerumin proteiinielektroforeesi ja seerumin vapaat kevytketjut

Täydentävät tutkimukset (myelooma varma tai todennäköinen)

• Radiologinen kartoitus: matala-annos-TT, jos saatavilla (ilman varjoainetta), tai natiiviröntgentutkimukset (kallo, thorax/kylkiluut, selkäranka, lapaluut, lantio, raajojen pitkät luut)
• S-Prot, Alb, Uraat, IgG, IgA, IgM, (joskus IgD), seerumin vapaat kevytketjut, virtsan kevytketjut
• Paraproteiinin tyypitys immunofiksaatiolla
• Magneettikuvaus on herkempi kuin TT-kuvaus, mutta perusdiagnostiikassa harvoin tarpeen. Gammakuvaus ei yleensä paljasta lyyttisiä muutoksia.

Välitöntä hoitoa vaativat komplikaatiot

• Sepsis tai pneumonia (suonensisäinen laajakirjoinen mikrobilääke)
• Munuaisten toiminnanvajaus (dialyysi tai hemofiltraatio)
• Hyperkalsemia (hydraatio, bisfosfonaatit, glukokortikoidit)
• Selkäydinkompressio (kirurginen dekompressio, sädehoito?)
• Patologiset murtumat (kipulääkitys, stabilisaatio)
• Selkänikamakompressio (ortopedinen hoito)
• Hyperviskositeettioireisto (plasmafereesi)

Taudinkulku ja ennuste

• Myelooma voidaan luokitella matalan, keskisuuren ja korkean riskin taudiksi mm. kromosomimuutosten, paraproteiinimäärän, hemoglobiinin, munuaisvaurion, kalsiumin, albumiinin ja beeta-2-mikroglobuliinin perusteella.
• Riskiluokituksella on suuri vaikutus ennusteeseen; mediaanielinikä vaihtelee 2 v:sta yli 10 v:een. Keskimääräinen myeloomapotilaan elinikä on kuitenkin lähes kaksinkertaistunut viimeisten 20 v:n aikana ja on n. 7–8 v.
• Myeloomasolukko tulee usein hoidon myötä resistentiksi solunsalpaajille.
• Tautia pahentavat usein sytopeniat, infektiot ja munuaisten vajaatoiminta.

Seuranta ja hoito

• Oireetonta potilasta ei yleensä hoideta.
• Oireista potilasta hoidetaan aktiivisesti.
• Seurannassa kiinnitetään huomiota
  • elämänlaatuun
  • paraproteiinin määrään
  • verenkuvaan (heijastelee luuydininfiltraatin astetta)
  • yleistilaan ja oireiluun, infektioiden esiintymiseen ja kipuihin
  • luuvaurioihin (röntgentutkimukset)
  • munuaisten toimintaan ja hyperkalsemiaan.
• MGUS-potilaan seuranta (oireet, yleinen terveydentila ja paraproteiinin tai kyseessä olevan immunoglobuliinin määritys) toteutetaan perusterveydenhuollossa erikoissairaanhoidosta annetun ohjeistuksen mukaan.