Takaisin Tulosta

Iäkkään potilaan hallittu lääkehoito

Lääkärin käsikirja
1.12.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Ulla Aalto

Keskeistä

  • Iäkkäät ovat heterogeeninen ryhmä. Kognitio ja toimintakyky voivat olla hyvin eritasoisia, ja lääkehoidon suunnittelu edellyttää yksilöllisen arvion. Iäkkään omien toiveiden ja tavoitteiden huomioiminen parantaa hoitoon sitoutumista.
  • Monilääkitys on yleistä ja lisää osaltaan riskiä sopimattomien lääkkeiden käytölle sekä lääkkeiden yhteis- ja haittavaikutuksille. Iäkkään hoidossa pyritään yleensä hallittuun monilääkitykseen, jossa arvioidaan sairauksien ja lääkkeiden kokonaisuutta ja hyötyjen ja haittojen tasapainoa. Tämä edellyttää tarkkaa diagnostiikkaa ja huolellista lääkehoidon seurantaa.
  • Yleisiä lääkehoidon haasteita ovat
    • alihoito/-lääkitys, joka johtuu usein alidiagnosoinnista (esim. sydän- ja verisuonisairaudet, sairauksien ennaltaehkäisy)
    • sopimaton tai tarpeeton lääkitys (lääke ilman käyttöaihetta tai lääke, jonka haitat ovat hyötyjä suuremmat).
  • Elämän loppuvaiheen lääkehoidossa korostuu oireiden hoito ja elämänlaadun vaaliminen.

Lääkehoidon arvio

  • Arviossa huomioitavat asiat
    • Toimintakyky (lääkehoidon suunnittelu gerastenian asteen mukaan)
    • Kognitio (muistisairaus voi johtaa tuen tarpeeseen lääkehoidon toteutuksessa)
    • Ravitsemustila, suun terveys
    • Liikuntakyky, lihasvoimat, tasapaino (kaatumisvaaralääkkeet: ks. «Iäkkäiden kaatumiset»1)
    • Munuaisten toiminta (annosten säätö tai vaihto toiseen lääkeryhmään)
    • Lääkkeiden keskinäinen yhteensopivuus (vastavaikuttajien, kuten antikolinergit ja Alzheimerin taudin lääkkeet, samanaikaista käyttöä vältetään)
    • Alkoholin käyttö
    • Lääkeriippuvuus tai lääkkeiden väärinkäyttö
    • Itsehoitovalmisteet, luontaisvalmisteet
    • Taloudelliset näkökohdat (onko potilaalla varaa suunniteltuun lääkitykseen)
  • Uusi lääke aloitetaan yleensä pienimmällä annoksella, jota kannattaa nostaa hitaasti vastetta ja haittoja seuraten.
    • Iäkkäällä annos on yleensä puolet työikäisen annoksesta.
    • Uusia oireita ja löydöksiä pidetään uuden lääkkeen haittavaikutuksina, kunnes toisin osoitetaan.
  • Monesti joudutaan tasapainottelemaan hoidon hyötyjen ja haittojen välillä.
  • Hoitoon sitoutumista voivat heikentää monilääkitys, sivu- ja haittavaikutukset, lääkityksen monimutkaisuus (useat annostelukerrat vuorokaudessa, erilaiset annostelutavat), heikko näkö, heikentynyt muisti, puutteellinen motoriikka tai sorminäppäryys (lääkepakkausten avaaminen, tablettien puolittaminen).
  • Lääkehoidon arvio voi vähentää päivystyskäyntejä ja sairaalahoitojaksoja «Medication review appears to reduce hospital readmissions and may reduce emergency department contacts but may have little to no effect on mortality in elderly patients.»B.

Alihoito ja -lääkitys

  • Korkea ikä ei ole hyödyllisen lääkityksen este, ja usein iäkkäätkin hyötyvät kroonisten sairauksien näyttöön perustuvasta lääkehoidosta (esim. statiini sepelvaltimotaudissa, antikoagulaatio eteisvärinässä).
  • Kivun diagnosointi ja hoito on usein puutteellista iäkkäillä, erityisesti muistisairailla.

Ikääntyneille sopimattomat lääkkeet

  • Iäkkäät ovat alttiita lääkehaitoille gerastenian, monisairastavuuden ja monilääkityksen vuoksi. Ikääntymismuutosten myötä tulee lääkkeiden annosta usein pienentää tai lääkitys vaihtaa sopivampaan.
  • Lääkehaitat aiheuttavat viidesosan iäkkäiden päivystyskäynneistä. Tyypillisiä sairaalahoitoon johtavia lääkehaittoja ovat eri mekanismeista johtuva huimaus ja siihen liittyvät kaatumiset ja murtumat. Kaatumisille altistavat mm. psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit ja asentoriippuvaista verenpaineen laskua aiheuttavat lääkkeet «Iäkkäiden kaatumiset»1
  • Pääsääntöisesti iäkkäillä suositellaan välttämään tai käyttämään varoen erityisesti keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, tulehduskipulääkkeitä ja antikolinergisiä lääkkeitä «High anticholinergic burden may increase the risk of developing dementia.»C↓.
  • Trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, doksepiini) ovat voimakkaasti antikolinergisiä lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa mm. sekavuutta, muistin heikkenemistä, virtsaumpea, ummetusta ja glaukooman pahenemista.
  • Fluoksetiini on SSRI-lääke, jolla on runsaasti lääkeinteraktioita.
  • Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja, kuten diatsepaamia, ei suositella käytettäväksi ikääntyneillä.
  • Psykoosilääkkeillä on antikolinergisiä ja ekstrapyramidaalivaikutuksia, ja ne lisäävät aivoverenkiertohäiriöiden, sydän- ja verisuonitapahtumien sekä kuoleman riskiä.
    • Erityisesti sairaaladeliriumin tai muistisairaan neuropsykiatristen oireiden hoidossa lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia, ja psykoosilääkettä tulisi käyttää vain vaikeimpiin oireisiin tilapäisesti.
  • Tulehduskipulääkkeet voivat vaikeuttaa munuaisten ja sydämen vajaatoimintaa, ja ne lisäävät sydän- ja verisuonitapahtumien ja mahasuolikanavan verenvuotojen riskiä.
  • Digoksiinilla on kapea terapeuttinen leveys, eikä sen vuorokausiannoksen tulisi ylittää 0.125 mg:aa (tarvittaessa pitoisuusmittaus).
  • Hydroksitsiini on antikolinerginen ja sedatiivinen. Se ei ole sopiva valinta unilääkkeeksi antikolinergisten vaikutustensa vuoksi.

Sopimattomien tai tarpeettomien lääkkeiden purkaminen

  • Lääkityksen kokonaisarvion perusteella harkitaan, onko käytössä tarpeettomiksi tai jopa haitallisiksi käyneitä lääkkeitä.
    • Lääkevasteesta ja -haitoista on hyvä keskustella potilaan ja/tai hänen omaisensa tai hoitajan kanssa.
    • Lääkemuutoksiin pyritään yhteisymmärryksessä hoitomyöntyvyyden parantamiseksi. Potilaat voivat olla riippuvaisia lääkkeistään fyysisesti ja/tai psyykkisesti.
    • Vakavissa oireissa ja haastavissa tilanteissa lääkevähennyksen voi tehdä myös osastojaksolla.
  • Lääkkeiden purku kannattaa toteuttaa yksitellen ja annosta vähitellen pienentämällä.
  • Toisinaan on mahdollista korvata haittoja aiheuttava lääke toisella, jolla on vähemmän haittavaikutuksia, esim.
  • Kutinan syy on usein kuiva iho, johon hyvä perusvoide on paras hoito.
  • Oirehoidossa tärkeää on selvittää oireen alkuperä ja potilaan kokema vaikeusaste. Aina kannattaa myös pohtia lääkkeettömiä hoitokeinoja.
  • Yhden lääkkeen aiheuttamia haittoja ei pääsääntöisesti tule hoitaa toisella (poikkeuksena opioidien aiheuttama ummetus).

Lääkityksen turvallisuuden lisääminen

  • Kirjallinen, ajantasainen lääkelista on hyödyllinen niin iäkkäälle potilaalle itselleen, omaisille kuin terveydenhuollon ammattilaisille.
  • Pyydä tarvittaessa kotisairaanhoidon tai omaisten raporttia lääkkeiden todellisesta käytöstä, lääkevasteesta ja mahdollisista haittavaikutuksista.
  • Lääkehoidon asianmukaisen toteutumisen turvaamiseksi voi hyödyntää lääkedosettia, apteekin annosjakelua tai automaattista lääkeannostelupalvelua.
  • Iäkkään lääkitystä tulisi arvioida säännöllisesti. Etenkin lääkemuutosten yhteydessä tietyn aikavälin kuluttua tehtävä vaste-/haitta-arvio on tärkeä jatkosuunnitelman kannalta.
  • Uusi lääke aloitetaan pienellä annoksella, ja annosta suurennetaan hitaasti lääkevastetta ja mahdollisia haittoja seuraten. Tilapäiseksi suunnitellulle lääkitykselle määritellään päättymisaika jo lääkitystä aloitettaessa. Lääkemuutokset ja niiden syyt kirjataan potilasasiakirjoihin.
  • Lääkehoidon arviossa voi käyttää apuna myös muita terveydenhuollon ammattilaisia, kuten sairaanhoitajia tai farmaseutteja.
  • Terveysportin lääketietokantojen Lääkityksen kokonaisarvio- «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/laake.lka.koti»1 ja Vanhus ja lääke -sovellukset sekä Fimean Lääke75+ -tietokanta «Lääke 75+»2 on suunnattu tukemaan terveydenhuollon ammattilaisia iäkkään lääkearviossa.

Kirjallisuutta

  1. Raivio M, Hartikainen S. Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa. Duodecim 2020;136(13):1590-7 «Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa (13/2020)»2
  2. Laurila J, Jauhonen HM, Huupponen R, ym. Miten arvioin iäkkään potilaan lääkityksen? Suom Lääkäril 2022; 77 :e30456 «https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/kaytannot/miten-arvioin-iakkaan-potilaan-laakityksen/»3
  3. Cole JA, Gonçalves-Bradley DC, Alqahtani M, ym. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev 2023;10(10):CD008165 «PMID: 37818791»PubMed
  4. Kristensen RU, Nørgaard A, Jensen-Dahm C, ym. Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication in People with Dementia: A Nationwide Study. J Alzheimers Dis 2018;63(1):383-394 «PMID: 29578483»PubMed
  5. Motter FR, Fritzen JS, Hilmer SN, ym. Potentially inappropriate medication in the elderly: a systematic review of validated explicit criteria. Eur J Clin Pharmacol 2018;74(6):679-700 «PMID: 29589066»PubMed
  6. Laakkonen M-L. Selvitä vanhuksen kognitio ja oma toive hoidosta. Suom Lääkäril 2017;72(44):2510-1 «https://www.laakarilehti.fi/ajassa/nakokulmat/selvita-vanhuksen-kognitio-ja-oma-toive-hoidosta/»4
  7. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-2081. «PMID: 37139824»PubMed.
  8. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, ym. Correction: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023;14(4):633 «PMID: 37326916»PubMed
  9. Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, ym. STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk): a Delphi study by the EuGMS Task and Finish Group on Fall-Risk-Increasing Drugs. Age Ageing 2021;50(4):1189-1199 «PMID: 33349863»PubMed
  10. Roitto HM, Aalto UL, Pitkälä K. Iäkkäiden psyykenlääkitys on yleistä, näytönaste vähäistä. Duodecim 2021;137(22):2388-95 «Iäkkäiden psyykenlääkitys on yleistä, näytönaste vähäistä (22/2021)»3
  11. Aalto U, Söderling R. Luvut 23.03 Lääkehaitat ja 23.05 Lääkityksen optimointi. Teoksessa: Geriatrian perusteet. Kustannus Oy Duodecim (tulossa 2024)