Takaisin Tulosta

Primaarinen hyperaldosteronismi (PHA)

Lääkärin käsikirja
7.11.2022 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Leo Niskanen

Keskeistä

  • PHA on yleinen mutta alidiagnosoitu tila.
  • Tunnistaminen on tärkeää, sillä mineralokortikoidiylimäärän hoito korjaa hypertension kokonaan tai osittain ja pienentää kardiovaskulaarista riskiä.
  • Mittaa plasman kalium verenpainepotilaan perustutkimuksena, vaikka valtaosa potilaista onkin normokaleemisia.
  • Epäile herkästi PHA:n mahdollisuutta esim. seuraavissa tilanteissa:
    • nuoren ihmisen hypertensio
    • hypertensio ja spontaani tai pieniannoksisen diureettihoidon aikainen hypokalemia
    • vaikea-asteinen tai hoitoresistentti hypertensio
    • hypertension kanssa uniapnea tai eteisvärinä.
  • Pidättäydy plasman reniinimäärityksistä iäkkäillä normokaleemisilla henkilöillä, joiden verenpaine on helppohoitoinen.

Etiologia

  • PHA on tila, jossa suolahormoni aldosteronin eritys on epätarkoituksenmukaisen korkea ja reniini-angiotensiinijärjestelmästä irrallaan eikä laske suolakuormituksen aikana. Tästä seuraa sydän- ja verisuonitautiriskin kasvu, hypertensio, natriumin retentio ja kaliumin hukka.
  • Syynä on tois- tai molemminpuolinen lisämunuaisen kuorikerroksen adenooma eli Connin oireyhtymä (harvoin karsinooma) tai tois- tai molemminpuolinen kuorikerroksen hyperplasia.
  • Muihin, harvinaisiin syihin kuuluu mm. glukokortikoidille reagoiva perinnöllinen PHA.

Milloin syytä epäillä

  • Epäile PHA:n mahdollisuutta, jos hypertensiivisellä potilaalla on
    • spontaani tai pieniannoksisen diureettihoidon aikainen hypokalemia (K ilman diureettilääkitystä < 3.5 mmol/l tai < 3.0 mmol/l pieniannoksisen diureettihoidon aikana)
    • vaikea-asteinen (> 150/100 mmHg) tai yhdistelmälääkehoidolle resistentti hypertensio
    • lisämunuaisen insidentalooma (”sattumooma”)
    • uniapnea ja hypertensio
    • nuorella iällä (alle 40 v) ilmaantunut hypertensio tai aivohalvaus (tai 1. asteen sukulaisella aivohalvaus nuorella iällä todetussa hypertensiossa)
    • hypertensio ja eteisvärinä.

Oireet ja löydökset

  • Hypertensio, johon voi liittyä hypokalemiaa tai olla liittymättä (etenkin, jos ruokavalio on niukkasuolainen)
  • Hypokalemian oireet ja löydökset: ks. artikkeli Hypokalemia «Hypokalemia»1.
  • Nykturia on tavallista.

Erotusdiagnoosi

  • Muita hypokalemia-hypertensio-oireyhtymän syitä
    • Diureettihoito (suuri reniinipitoisuus)
    • Renaalinen hypertensio (suuri reniinipitoisuus)
    • Cushingin oireyhtymä (normaali tai pieni reniinipitoisuus, hyperkortisolismin piirteet) «Cushingin oireyhtymä»2
    • Lakritsin tai salmiakin liikasyönti (pienet aldosteroni- ja reniinipitoisuudet)
    • Muut harvinaiset syyt (esim. Liddlen tauti)
  • Ks. myös artikkeli Hypokalemia «Hypokalemia»1.

Perustutkimukset avohoidossa

  • Na, K, Krea, varsinaisena seulontakokeena plasman aldosteroni ja reniini ja näiden suhde (AR-suhde)
  • Seulontakoe voidaan joutua toistamaan.
  • Uusilla verenpainepotilailla mittaus herkästi
  • Hypokalemian syy on joka tapauksessa selvitettävä «Hypokalemia»1.
  • Älä aloita spironolaktonia, jos aiot lähettää potilaan lisätutkimuksiin.

Seulontakokeen suoritus ja tulkinta

  • Plasman aldosteroni- ja reniinipitoisuudet tutkitaan yön levon jälkeen istuma-asennossa (vähintään 5 min istumista ennen näytteenottoa).
    • PHA:n diagnoosi tulee varmistaa tai sulkea pois yhdellä tai useammalla varmistavalla kokeella (erikoissairaanhoidossa); ks. alempana «»1.
    • Aldosteroni-reniinisuhteen lisäksi kliinisessä päätöksenteossa tulee tarkastella erikseen sekä aldosteroni- että reniinipitoisuuksia.
    • Spironolaktonia lukuun ottamatta lääkkeitä ei ensimmäisessä arviossa eli seulontakokeessa välttämättä tarvitse tauottaa (tulkinta tällöin: ks. alempana).
    • Lakritsin ja salmiakin syönti tulee lopettaa neljäksi viikoksi ennen kokeita.
    • Suolaa on nautittava riittävästi ennen kokeita.
  • PHA on todennäköinen verenpainepotilaalla, jolla perusoloissa reniinin pitoisuus on pieni eli alle viiterajan ja samanaikaisesti aldosteronin pitoisuus on > 280 pmol/l (useimmiten kuitenkin yli 400 pmol/l). Aldosteroni-reniinisuhdetta > 30 on yleisimmin pidetty poikkeavana.
    • Beetasalpaajat pienentävät sekä reniini- että aldosteronipitoisuuksia ja suurentavat em. suhdetta, mutta PHA:lle on tällöinkin tyypillistä suuri aldosteronipitoisuus.
    • ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat voivat PHA:ssa suurentaa reniinipitoisuuksia ja vaikuttavat vaihtelevasti, mutta tällöinkin pieni reniinipitoisuus viittaa vahvasti PHA:n mahdollisuuteen.
    • Jos hypertensiivisellä potilaalla on hypokalemiataipumus sekä pieni reniini- ja suuri aldosteronipitoisuus (> 550 pmol/l), varmistavaa koetta ei tarvita.

Jatkotutkimukset erikoissairaanhoidossa

  • Varmistavana tutkimuksena tehdään tarvittaessa, kun mahdollinen hypokalemia on ensin korjattu, suolarasitus joko peroraalisesti tai suonensisäisenä NaCl-infuusiona.
    • Verenpainelääkkeet tauotetaan neljäksi viikoksi, jos hypertensio ei ole vaikea. Tarvittaessa voidaan käyttää AR-suhteeseen heikosti vaikuttavaa lääkitystä, kuten verapamiilia, pratsosiinia, moksonidiinia tai doksatsosiinia (erityisluvalla).
    • Vasta-aiheena sydämen vajaatoiminta
  • Peroraalinen suolarasitus
    • dU-K, dU-Na, dU-Aldos
    • Tulkinta: plasman kaliumpitoisuuteen (> 3.3 mmol/l) nähden suhteeton (> 30 mmol/vrk) kaliumin eritys virtsaan runsasnatriumisen ruokavalion aikana (dU-Na > 200 mmol) viittaa epätarkoituksenmukaisen suureen aldosteronivaikutukseen, jota tukee virtsan suuri aldosteronieritys (dU-Aldos > 33 nmol).
    • Runsassuolainen ruokavalio voidaan varmistaa ohjeistamalla ”ruokavaliossa suolaa reilusti ilman rajoituksia” ja NaCl:ia 500 mg 2 tabl × 3/vrk 3 vrk:n ajan. Kolmantena vuorokautena suoritetaan dU-Aldos- ja dU-Na-keräys sekä P-K-määritys (5 g NaCl:ia vastaa dU-Na-eritystä n. 87 mmol/vrk).
  • Suonensisäisessä kokeessa annetaan klo 8.30–12.30 (4 t) NaCl 0.9 % -infuusio 2 l. Ennen ja jälkeen määritetään S-Aldos, S-Korsol, P-Reninm ja P-K. S-Aldos >170 pmol/l kokeen jälkeen puoltaa diagnoosia.
  • PHA:ssa tutkitaan myös kortisolin autonomisen erityksen mahdollisuus.
  • Lisämunuaisten TT-kuvantaminen on primaaritutkimus, jos biokemialliset tulokset viittaavat PHA:han.
    • Kuvantamislöydöksen tulkinta voi olla ongelmallinen.
      • Hyperplasiassa voi olla noduluksia ja erottaminen pienestä toispuolisesta adenoomasta mahdotonta.
      • Adenooma voi olla myös bilateraalinen.
      • Iän myötä (> 40 v) toimimattomien sattumalöydösten (insidentaloomien) esiintyvyys kasvaa.
    • Tämän vuoksi kansainvälisissä suosituksissa korostetaan vaativaa lisämunuaislaskimoiden katetrisaatiotutkimusta tarkentavaksi tutkimukseksi.
      • Suomessa nämä katetrisaatiot on keskitetty TAYS:iin.

Hoito

  • Toispuolinen adenooma pyritään hoitamaan laparoskooppisella poistoleikkauksella.
    • Leikkaushoito on pidemmällä tähtäimellä vaikuttavampaa kuin lääkehoito.
    • Hyvää leikkaushoitotulosta ennakoi hypertensio-oireen lyhyt kesto (alle 5 v), suuri preoperatiivinen aldosteroni-reniinisuhde, puuttuva hypertension sukuhistoria ja positiivinen hoitovaste spironolaktonille.
  • Spironolaktoni (aldosteronin vastavaikuttaja) on ensisijainen lääkehoidossa.
    • Haittavaikutukset ovat yleisiä ja annosriippuvaisia (miehillä gynekomastia, naisilla kuukautishäiriöt).
    • Aloitusannos 12.5 mg/vrk yhtenä annoksena
    • Munuaisten vajaatoiminnassa käytettävä erityisen varovasti
    • Annosta nostetaan vasteen (verenpaine, P-K, haittavaikutukset) ja siedon mukaan 100 mg:aan/vrk asti.
  • Eplerenoni on paremmin siedetty mutta kalliimpi (ei korvattavuutta), eikä PHA ole sen virallinen käyttöaihe.
  • Finerenoni on uusin mineralokortikoidiantagonisti markkinoilla, mutta verenpaineen hoito ei ole sen käyttöaihe eikä korvattavuutta ole.
  • Amiloridia (erityisluvalla) voi myös kokeilla, jos spironolaktonia ei voi käyttää haittavaikutusten takia.

Kirjallisuutta

  1. Sane T. Lisämunuaiset. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L (toim.). Endokrinologia. 2. painos. Kustannus Oy Duodecim 2009.
  2. Funder JW, Carey RM, Fardella C ym. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9):3266-81. «PMID: 18552288»PubMed
  3. Funder JW. Primary aldosteronism and cardiovascular risk, before and after treatment. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6(1):5-7. «PMID: 29129574»PubMed
  4. Young WF. Primary hyperaldosteronism. UpToDate, assessed Apr 16, 2021.
  5. Hung A, Ahmed S, Gupta A ym. Performance of the Aldosterone to Renin Ratio as a Screening Test for Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2021;106(8):2423-2435. «PMID: 34008000»PubMed
  6. Jokiniitty A, Huttunen T, Metso S. Hormonaalisesti aktiivisen lisämunuaiskasvaimen diagnostiikka ja perioperatiivinen hoito. Duodecim 2022;138(6):485-492 «Hormonaalisesti aktiivisen lisämunuaiskasvaimen diagnostiikka ja perioperatiivinen hoito (6/2022)»3
  7. Nevalainen PI, Ylänen A, Hämäläinen E, Pörsti I, Matikainen N. Primaarin aldosteronismin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2022;138(19):1721-32 «Primaarin aldosteronismin diagnostiikka ja hoito (19/2022)»4