Cushingin oireyhtymä
Lääkärin käsikirja
15.12.2022 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Hyperkortisolismin ilmaantuvuus ja syyt
- Glukokortikoidien käyttöön liittyvä iatrogeeninen hyperkortisolismi on yleisin hyperkortisolismin syy. Ks. artikkeli Farmakologinen glukokortikoidihoito «Farmakologinen glukokortikoidihoito»4.
- Fysiologista hyperkortisolismia (pseudo-Cushing) tavataan esim. lihavuuden, vakavan masennuksen, vaikean fyysisen/psyykkisen rasitustilan ja alkoholismin yhteydessä.
- Cushingin oireyhtymä jaetaan ACTH:sta riippuviin ja riippumattomiin muotoihin.
- ACTH:sta riippuvia muotoja ovat aivolisäkkeen ACTH:ta erittävät kasvaimet (65–70 %) ja aivolisäkkeen ulkopuoliset, ACTH:ta tai CRH:ta (kortikotropiinin vapauttajahormonia) erittävät ektooppiset kasvaimet (10–15 %).
- ACTH:sta riippumattomia muotoja ovat lisämunuaisen kuorikerroksen kasvaimet (18–20 %) sekä primaarinen pigmentoitunut nodulaarinen lisämunuaissairaus (PPNAD; alle 1 %) ja bilateraalinen makronodulaarinen lisämunuaisen hyperplasia (alle 1 %).
- Aivolisäkeperäisen Cushingin oireyhtymän ilmaantuvuus Euroopassa on n. 1.2–2.4/milj. as./vuosi. Glukokortikoideja erittävän lisämunuaisadenooman aiheuttaman Cushingin oireyhtymän ilmaantuvuus on n. 0.6/milj. as. ja lisämunuaiskarsinooman 0.2/milj. as.
- Cushingin oireyhtymä on naisilla yleisempi kuin miehillä.
Oireet
- Hyperkortisolismi voi olla luonteeltaan jatkuvaa tai syklistä, ja se vaihtelee intensiteetiltään subkliinisestä hyperkortisolismista nopeasti etenevään, vaikeaan oirekuvaan. Erityisen merkittävää on useiden oireiden samanaikainen ilmaantuminen ja vaikeutuminen.
- Oireistoa voivat muokata mahdolliseen kasvaimeen liittyvät oireet ja androgeeniylimäärä.
- Cushingin oireyhtymän tyypilliset oireet
- Kuukasvot ja niskakyhmy lähes 100 %:lla potilaista
- Vartalolihavuus 90 %:lla
- Lihasheikkous–proksimaalinen myopatia 90–95 %:lla
- Kohonnut verenpaine 80 %:lla
- Hirsutismi 80 %:lla
- Kuukautishäiriöt 80 %:lla
- Osteoporoosi 70–80 %:lla
- Mustelmataipumus 70 %:lla
- Mielialahäiriöt 70 %:lla
- Heikentynyt sokerin sieto tai diabetes 10–15 %:lla
- Striat (punertavat/sinipunertavat, yli 1 cm leveät)
- Ohut iho
- Uniapnea
- Libidon lasku
- Supraklavikulaarisen alueen rasvatyynyt
- Hyperpigmentaatio
- Laskimotukokset (tromboemboliat) ennen hoitoja ja operatiivisen hoidon yhteydessä
Diagnoosi
- Cushingin oireyhtymää kannattaa seuloa, jos potilaalla todetaan
- ikään nähden epätavallisia löydöksiä (esim. osteoporoosi tai hypertensio nuorella) tai
- useita Cushingin oireyhtymään sopivia löydöksiä (esim. kuukasvot, proksimaalisten lihasten heikkous, striat, mustelmataipumus, keskivartalolihavuus) tai
- lisämunuaisen insidentalooma.
- Seulonnassa voidaan käyttää kolmea eri testiä:
- Sekä syljen että vuorokausivirtsan kortisolimittausten osalta vaaditaan kummastakin 2 poikkeavaa testitulosta, jotta kyseinen testi voidaan tulkita patologiseksi.
- Vuorokausivirtsan kortisolierityksen tulee olla vähintään 3 kertaa suurempi kuin tutkimuksen normaali yläraja, jotta tulos on yksiselitteisesti patologinen.
- Deksametasonikokeen vääriä positiivisia tuloksia aiheuttavat monet lääkkeet (fenytoiini, karbamatsepiini, barbituraatit, rifampisiini, nifedipiini, pioglitatsoni, estrogeenivalmisteet), eikä se ole luotettava raskaana olevilla.
- Ehkäisyvalmisteiden käytössä vaaditaan edeltävästi vähintään 6 viikon taukoa, jos käytetään deksametasonikoetta.
- Lisämunuaisinsidentaloomassa suositellaan ensisijaisesti lyhyttä deksametasonikoetta.
- Cushingin oireyhtymän diagnoosi varmistuu, jos ainakin 2 hyperkortisolismin ensilinjan seulontatutkimusta on yksiselitteisesti positiivisia eikä fysiologinen hyperkortisolismi selitä tilannetta.
- Jos epäillään syklistä tautimuotoa, suositellaan vuorokausivirtsan kortisolitutkimuksen tai helpommin toteutettavan iltayön syljen kortisolimäärityksen toistamista tarvittaessa.
Jatkotutkimukset erikoissairaanhoidossa
- Jatkotutkimukset diagnoosin varmistamiseksi ja hyperkortisolismin etiologian selvittämiseksi tehdään endokrinologisessa yksikössä.
- Ensisijaista on selvittää, onko kasvain ACTH:sta riippuva vai riippumaton.
- Selvästi suppressoitunut veren ACTH-pitoisuus viittaa vahvasti lisämunuaisen kasvaimeen ja suurentunut ACTH-pitoisuus aivolisäkeperäiseen tai ektooppisen kasvaimen aiheuttamaan hyperkortisolismiin.
- Tarkentavina tutkimuksina käytetään CRH-rasitusta ja suuriannoksista deksametasonikoetta.
- Myös sinus petrosus -katetrisaatiosta saadaan lisätietoa erityisesti pienten (< 6 mm) aivolisäkekasvainten ja ektooppisten kasvainten yhteydessä.
- Kuvantaminen
- Lisämunuaisten kuvantamisessa käytetään ensisijaisesti TT-tutkimusta, koska samalla saadaan arvio kasvaimen mahdollisesta pahanlaatuisuudesta (tiheys Hounsfieldin yksiköissä [HU]).
- Aivolisäkkeen kuvantaminen aloitetaan magneettikuvauksella.
- Lisäksi Cushingin oireyhtymän diagnostiikassa käytetään PET- ja gammakuvauksia.
Hoito
- Hoitamattomana Cushingin oireyhtymään liittyy lisääntynyt kuolleisuus ja merkittävää sairastuvuutta (esim. sydän- ja verisuonisairauksien lisääntyminen, immunosuppressio, osteoporoosi sekä psyykkiset ja kognitiiviset ongelmat).
- Hoito on iatrogeenista hyperkortisolismia lukuun ottamatta yleensä kirurginen. Myös sädehoitoa käytetään. Hoidon tavoitteena on hyperkortisolismin poistaminen ja normaalin hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin toiminnan palauttaminen.
- Onnistuneen leikkauksen jälkeen tarvitaan (usein ohimenevästi) hydrokortisonihoitoa aivolisäke-lisämunuaisakselin toipuessa hyperkortisolismin aiheuttamasta lamasta. Ks. farmakologinen glukokortikoidihoito «Farmakologinen glukokortikoidihoito»4.
- Ellei hyperkortisolismi korjaudu leikkauksella tai sädehoidolla, lääkehoitona voidaan käyttää lisämunuaisen steroidogeneesin estäjiä, dopamiiniagonisteja, somatostatiinireseptorin agonisteja tai glukokortikoidireseptorin antagonistia. Harvoin joudutaan poistamaan molemmat lisämunuaiset.
- Onnistuneenkin hoidon jälkeen toipuminen saattaa kestää kuukausia, jopa vuosia. Komplikaatiot, kuten kardiovaskulaariset riskitekijät ja osteoporoosi, vaativat seurantaa.
Kirjallisuutta
- Braun LT, Vogel F, Zopp S ym. Whom Should We Screen for Cushing Syndrome? The Endocrine Society Practice Guideline Recommendations 2008 Revisited. J Clin Endocrinol Metab 2022;107(9):e3723-e3730. «PMID: 35730067»PubMed
