Takaisin Tulosta

Raskauden kaikututkimus

Lääkärin käsikirja
26.2.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Kati Tihtonen

Keskeistä

  • Kouluttautuminen spesialistin ohjauksessa on välttämätöntä.
  • Konsultoi herkästi.
  • Tärkeimmät käyttöalueet: poikkeavan alkuraskauden toteaminen, sikiön kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien seulonta, sikiön kasvun ja hyvinvoinnin seuranta
  • Sikiöseulontojen tekeminen vaatii erityisosaamista, ja ne on usein keskitetty erillisiin sikiöseulontayksiköihin.

Kaikututkimuksessa todettavat asiat evd

  • Sikiön elonmerkit
  • Laskettu aika
  • Sikiöiden lukumäärä
  • Istukan sijainti
  • Lapsiveden määrä
  • Sikiön rakenteet
  • Sikiön kasvun ja hyvinvoinnin arviointi
  • Sikiön tarjonta

Suositukset

  • Ks. Sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulonta «Sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulonta»1.
  • Asetuksen mukaan hyvinvointialueen tulee tarjota kaikille odottajille varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus raskausviikolla 10+0–13+6 ja ultraäänitutkimus vaikeiden rakennepoikkeavuuksien selvittämiseksi raskausviikolla 18+0−21+6 tai raskausviikon 24+0 jälkeen «https://stm.fi/seulonnat/sikioseulonnat»1.
  • Osallistuminen sikiöseulontoihin on vapaaehtoista.

Raskauden toteaminen

Amnionontelo

  • Emätinanturilla kohdunsisäinen raskaus on mahdollista todeta 5. raskausviikolla, jolloin amnionpussi kuvantuu pyöreänä nestekertymänä.
  • Abdominaalianturilla amnionontelo nähdään yleensä 7.–9. raskausviikolla kohdun asennon ja vatsanpeitteiden paksuuden mukaan.
  • Käytännössä kohdunsisäinen amnionpussi ja siitä erillisenä kuvantuva pyöreä ruskuaispussi sulkevat pois kohdunulkoisen raskauden.
  • Ks. myös «Gynekologiset kaikututkimukset»2.

Alkio

  • Kuvantuu aluksi pienenä kaikutiivistymänä amnionpussin sisällä.
  • Alkio voidaan todeta kaikututkimuksessa, kun se on 1–2 mm pitkä.
  • Sikiön syke on todettavissa 5.–6. raskausviikolta alkaen, mutta 5–10 %:ssa normaaleista raskauksista se nähdään hieman myöhemmin.
  • Ruskuaispussi kuvantuu usein erillisenä rengasmaisena rakenteena amnionontelossa.
  • Raskauden kesto saattaa poiketa kuukautisista lasketusta raskauden kestosta, mikä tulee huomioida varhaisraskauden kaikututkimuksen tulkinnassa.
  • Monisikiöraskaus voidaan todeta sikiöiden lukumäärästä jo varhaisilla raskausviikoilla.

Keltarauhasen kysta

  • Kohdun vieressä todetaan usein 7.–11. raskausviikolla erillinen yksilokeroinen kirkassisältöinen kysta (keltarauhasen kysta). Sen tuottama progesteroni on tärkeä normaalille alkuraskaudelle.
  • Kysta häviää yleensä itsestään raskauden ensimmäisen kolmanneksen lopulla.

Lasketun ajan määritys

  • Määritetään tavallisesti varhaisraskauden yleisen kaikututkimuksen yhteydessä.
  • Jos viimeiset kuukautiset ovat epäselvät, raskauden kesto on helppo tarkistaa kaikututkimuksella perusterveydenhuollossa sikiöseulonnan ajoittamiseksi.
  • Pää-perämitta (crown rump length = CRL) on tarkin mitta lasketun ajan määritykseen 13+6 raskausviikkoon asti (kuva «»1).
    • CRL-mitan tulisi olla 3 perättäisen mittauksen keskiarvo.
  • Jos kaikututkimuksella määritetty raskauden kesto poikkeaa kuukautisten perusteella lasketusta 5 päivää tai enemmän, korjataan laskettu synnytysaika.
  • CRL-mitan ollessa > 84 mm (raskausviikko 14+0) tulisi raskauden keston arviossa käyttää usean mitan yhdistelmää.
    • Pään lakimitta (biparietal = BP), pään ympärysmitta (head circumference = HC), vartalon ympärysmitta (abdominal circumference = AC) ja reisiluun pituus (femur lenght = FL)
    • Jos mitat poikkeavat 7 vrk tai enemmän kuukautisista lasketusta raskauden kestosta, tulisi laskettua aikaa siirtää kaikututkimuksen mukaisesti.
  • Mitä myöhemmillä raskausviikoilla laskettu aika määritetään, sitä enemmän epävarmuutta siihen liittyy.
    • 22+0 raskausviikon jälkeen määritettyä raskauden kestoa pidetään melko epävarmana johtuen sikiön yksilöllisen kasvun normaalista vaihtelusta.
  • Saatujen sikiömittojen vastaavuutta raskauden kestoon voidaan katsoa erillisestä taulukosta. Usein nämä on valmiiksi ohjelmoitu kaikututkimuslaitteisiin, jolloin kone antaa suoraan sekä raskauden keston että lasketun ajan.
  • Keinoalkuisissa raskauksissa käytetään hoidon yhteydessä määritettyä raskauden kestoa.

Kaksosraskaus

  • Kaksosraskaus voi olla erimunainen (kaksi hedelmöittynyttä munasolua, ditsygoottinen) tai samamunainen (yksi hedelmöittynyt munasolu, monotsygoottinen).
  • Korionisiteetillä viitataan istukan tyyppiin kaksosraskaudessa.
    • Monokoriaalisessa raskaudessa sikiöillä on yhteinen istukka. Usein kaksosten välillä on erilliset vesikalvot. Näissä tilanteissa sikiöt ovat monotsygoottisia.
    • Dikoriaalisessa raskaudessa sikiöillä on erilliset istukat sekä erilliset suoni- ja vesikalvot. Näissä tilanteissa sikiöt voivat olla joko ditsygoottisia tai monotsygoottisia.
    • Istukan tyypillä on merkitystä arvioitaessa raskauden riskejä ja seurantaa. Monokoriaalisiin raskauksiin liittyy enemmän raskauden riskejä, ja raskauden seuranta on tällöin tiivis.
  • Korionisiteetti tulisi määrittää alkuraskauden yleisessä kaikututkimuksessa, jolloin diagnostiikan tarkkuus on hyvä.
    • Dikoriaalisissa raskauksissa istukoiden välillä todetaan ns. lambda-sign.
    • Monokoriaalisissa raskauksissa istukoiden välillä todetaan ns. T-sign.

Sikiön niskaturvotus ja alkuraskauden yhdistelmäseula

  • Niskaturvotus (NT) näkyy parhaiten raskausviikoilla 11+0–13+6, kun sikiön istumapituus on 45–84 mm, jolloin tutkimus parhaiten erottaa trisomiset sikiöt normaaleista.
  • Turvotus mitataan aina ihon sisäreunasta alla olevan kudoksen ulkoreunaan, ts. lyhyin mahdollinen etäisyys. Käytetään aina mahdollisimman kohtisuoraa sivukuvaa ja suurta suurennosta (kuva «»2).
  • Sikiön voimakas defleksioryhti voi aiheuttaa väärän positiivisen mitan. Samoin tässä raskauden vaiheessa irrallinen vesikalvo sikiön selkäpuolella voi aiheuttaa virhetulkinnan. Sikiön nenäluu on mahdollista kuvantaa samassa yhteydessä; jos se löytyy, on 21-trisomiariski varsin pieni.
  • Jos riskilaskennassa suhde on 21-trisomian suhteen 1:250 tai suurempi, se katsotaan positiiviseksi, ja kromosomisto voidaan odottajan niin halutessa tutkia istukkavillus- tai lapsivesinäytteestä. Nämä ovat kajoavia toimenpiteitä, joihin liittyy 0.5 %:n keskenmenoriski.
  • Yleisimmät trisomiat voidaan seuloa myös äidin verinäytteestä ilman lisääntynyttä keskenmenoriskiä. Seulonta perustuu äidin veressä kiertävään pieneen määrään sikiöperäistä soluvapaata DNA:ta. Testistä käytetään lyhennettä NIPT (non-invasive perinatal test). Positiivinen NIPT-tulos tulee lähtökohtaisesti varmistaa kajoavalla tutkimuksella.
  • Varhaisraskauden yleisen kaikututkimuksen yhteydessä tarkastellaan myös näkyvillä olevia sikiön rakenteita. Tällöin on mahdollista havaita jopa n. 46 % merkittävistä rakennepoikkeavuuksista.
  • Varhaisraskauden yleisessä kaikututkimuksessa havaittuja rakennepoikkeavuuksia ovat esim. sikiön aivottomuus (anenkefalia), etuaivojen jakautumattomuus (holoprosenkefalia), vatsanpeitteiden sulkeutumishäiriöt (omfaloseele ja gastroskiisi) ja poikkeavan kookas virtsarakko.

Sikiön morfologia

  • Keskiraskauden kaikututkimuksessa sikiön rakenteet selvitetään systemaattisesti.

1. Keskushermosto ja selkäranka

  • Keskushermoston rakenteista tarkistetaan kallon muoto, pikkuaivojen muoto ja leveys, takakuopan leveys, aivokammioiden leveys, aivojen keskiviivakaiku ja aivojen etuosa.
    • Sikiön kallo kuvantuu alkuraskaudessa ellipsin muotoisena, ja normaaliin rakenteeseen kuuluu symmetrinen keskikaiku. Sen molemmin puolin kuvantuvat sivukammiot. Lakimitta mitataan tässä tasossa. Mikäli kunnon lakimittaa ei lainkaan saada, on syytä epäillä anenkefaliaa.
  • Selkärangan muoto ja selkärangan sulkeutuminen arvioidaan.
    • Selkäranka muodostaa vetoketjumaisen rakenteen. Siinä oleva selvä puutos viittaa selkärankahalkioon tai meningomyeloseeleen.
    • Meningomyeloseeleen viittaavat vahvasti myös ”banaanin” muotoisena kuvantuvat pikkuaivot (”banana-sign”) ja tähän usein liittyvä ohimoiden litistyminen kallon keskiviivaa kohti (”lemon-sign”).
  • Sikiön niskan seutu tarkastellaan mahdollisten kystien ja niskaturvotuksen suhteen.
  • Yleisimpiä poikkeavuuksia ovat laajat aivokammiot, aivokurkiaisen puuttuminen, aivotyrä ja selkäydinkohju (meningomyeloseele).
  • Selkärangan alaosan kystinen muutos voi olla sakraalialueen teratooma.
  • Vaikeista keskushermopoikkeavuuksista aivottomuus (anenkefalia) ja etuaivojen jakautumattomuus (holopresenkefalia) todetaan useimmiten varhaisraskauden yleisen kaikututkimuksen yhteydessä.

2. Rintaontelo ja sydän

  • Poikkileikkauskuvassa normaali sydän nähdään nelilokeroisena ja siinä todetaan sydämen ja läppien synkroninen toiminta. Sydän sijaitsee lähellä keskiviivaa, kolmasosa oikealla ja kaksi kolmasosaa nikama–rintalasta-linjan vasemmalla puolella, ja se muodostaa n. kolmasosan rintaontelon poikkileikkauksen pinta-alasta.
  • Kammiot ja eteiset ovat keskenään samankokoiset. Kammioväliseinä kuvantuu ehyenä, ja sen linja (sydämen akseli) muodostaa n. 45°:n kulman nikama–rintalasta-linjan kanssa. Eteisväliseinässä on fysiologinen puutos, foramen ovale, ja sen kalvo pullistuu vasemman eteisen suuntaan.
  • Nelilokero-näkymän lisäksi arvioidaan suurten suonten, aortan ja keuhkovaltimon, lähtökohdat ja normaali risteäminen. Ns. kolmen suonen tasossa nähdään keuhkovaltimon, aortan ja yläonttolaskimon poikkileikkaukset. Normaali nelilokero-kuva ja suonten risteäminen sulkee pois huomattavan osan sydämen rakennepoikkeavuuksista.
  • Pitkittäisnäkymästä kuvannetaan aortan kaari, duktaalinen kaari sekä ylä- ja alaonttolaskimon yhteys oikeaan eteiseen.
  • Keuhkokudos näyttää homogeeniselta. Ellei näin ole, voi herätä epäily palleatyrästä (jolloin usein myös sydämen sijainti on epätyypillinen). Kystinen muutos voi viitata keuhkokudoksen CPAM-kehityshäiriöön (congenital pulmonary airway malformation).

3. Vatsanpeitteiden sulkeutuminen

  • Vatsanpeitteiden sulkeutuminen tarkistetaan erityisesti napanuoran lähtökohdan alueelta napatyrän (omfaloseele) ja gastroskiisin poissulkemiseksi.

4. Vatsaontelon elimet

  • Mahalaukku kuvantuu yleensä pavun muotoisena pallean alla vasemmalla. Mahalaukun vieressä näkyvä ylimääräinen nestekertymä (”double-bubble”) viittaa pohjukaissuolen ahtaumaan. Vatsalaukun puuttuminen herättää epäilyn ruokatorven atresiasta.
  • Maksa, munuaiset ja munuaisaltaiden leveys tarkistetaan. Yleisin virtsateiden poikkeavuus on hydronefroosi. Sen yleisimmät syyt ovat ureteropelvisen junktion ahtauma ja vesikoureteraalinen refluksi. Lievä hydronefroosi saattaa myös laueta synnytyksen jälkeen ilman anatomista poikkeavuutta.
  • Virtsarakko näkyy lantiossa, ja sen molemmin puolin kulkevat napavaltimot. Virtsajohtimia ei normaalisti nähdä.
  • Vaikeisiin virtsateiden poikkeavuuksiin – esim. munuaisten puuttuminen, virtaputken läppä – liittyy lapsiveden puuttuminen tai sen vähyys.
  • Rakon ja mahalaukun lisäksi näkyvät muut nestekertymät ovat aihe lisätutkimuksiin. Esim. rakon viereen kuvantuva nestekertymä voi tyttösikiöllä olla munasarjakysta, joka on yleensä harmiton.

5. Raajat

  • Raajoista tarkistetaan pitkien luiden määrä (12 kpl), kämmenet ja nilkkojen asento ja kiinnitetään huomiota sikiön liikkumiseen.
  • Yleisimpiä raajoihin liittyviä poikkeavuuksia on kampurajalka. Pitkien luiden sirokokoisuus voi olla merkki luustosairauksista.

6. Kasvot

  • Kasvojen alueelta pyritään poissulkemaan huulihalkio. Samalla tarkistetaan sikiön kasvojen profiili.

7. Sukupuoli

  • Sukupuolen selvittämiselle ei yleensä ole lääketieteellistä syytä, mutta sukuelimet ovat toki osa sikiön morfologiaa.
  • Labiat viittaavat tyttösikiöön ja kivespussiin laskeutuneet kaikutiiviit kivekset ja siitin poikaan. Napanuora jalkojen välissä voi aiheuttaa vääriä tulkintoja.

8. Sikiön kasvu

  • Sikiön kasvua arvioidaan pään laki- ja ympärysmitalla, vartalon ympärysmitalla ja reisiluun pituudella sekä näistä laskettavalla sikiön painoarviolla.

9. Istukka, napanuora ja lapsivesi evd

  • Istukan sijainti tarkistetaan ja arvioidaan istukan alareunan sijainti suhteessa kohdun sisäsuuhun.
    • Kohdun alaosaan kiinnittynyt istukka saattaa peittää kohdunsuun kokonaan (täydellinen etinen istukka) tai osittain (osittainen etinen istukka) tai se voi olla marginaalisesti kohdunsuun vieressä.
    • Istukan reunan sijainti < 2 cm kohdunsuusta tarkoittaa matalalle kiinnittynyttä istukkaa.
  • Täydellinen etinen istukka on riskiraskaus, jota seurataan erikoissairaanhoidossa.
    • Osittain etisen tai matalalle kiinnittyneen istukan paikka tarkistetaan usein vasta loppuraskaudessa synnytystavan arvioimiseksi. Tällöin merkittävä osa istukoista on siirtynyt alatiesynnytystä ajatellen turvalliselle alueelle mm. kohdun solaosan venymisen vuoksi.
  • Alkuraskaudessa lapsivesi on sikiön plasman kaltaista, ja sitä diffundoituu sikiön ihon läpi lapsivedeksi sikiön ympärille. N. raskausviikolta 14 alkaen lapsivesi muodostuu enenevissä määrin sikiön virtsasta ja keuhkojen eritteestä. Lapsivettä poistuu sikiön niellessä lapsivettä.
  • Lapsivesi suojelee sikiötä napanuoran puristumiselta ja mahdollistaa sikiön liikkumisen ja raajojen ja nivelten normaalin kehittymisen. Se on myös edellytys keuhkojen normaalille kehittymiselle.
  • Lapsiveden määrää arvioidaan esim. mittaamalla suurimman lapsivesitaskun läpimitta «The single deepest vertical pocket measurement in the assessment of amniotic fluid volume appears to be as effective as amniotic fluid index for preventing adverse pregnancy outcomes.»B. Suurin lapsivesitaskun normaaliksi katsottava läpimitta keskiraskaudessa on 2–8 cm.
  • Poikkeava lapsiveden määrä on aihe jatkotutkimuksiin.
  • Napanuoran poikkileikkauksessa todetaan normaalisti 3 suonta. Väridopplerilla voidaan napavaltimoiden parillisuus todeta myös sikiön rakon seutua tarkastelemalla: valtimot kulkevat rakon molemmin puolin. Pariton napavaltimo voi olla yhteydessä kromosomipoikkeavuuksiin, muihin rakennepoikkeavuuksiin tai sikiön kasvun hidastumaan.

Kohdunkaulakanava

  • Kohdunkaulakanavan pituus mitataan mieluiten emätinanturin avulla tutkimuksen tarkkuuden lisäämiseksi.
  • Keskiraskaudessa kohdunkaulakanavan pituus on keskimäärin 36 mm, mutta pituudessa on yksilöllistä vaihtelua. Ennenaikaisen synnytyksen riski lisääntyy, jos kohdunkaulakanavan pituus on < 25 mm, ja < 15 mm pituinen kohdunkaulakanava on selvästi poikkeava.
  • Kohdunkaulakanavan sisäsuun laaja avautuminen voi myös olla merkki ennenaikaisen synnytyksen uhasta.

Trisomian markkerit keskiraskaudessa

  • Rakennepoikkeavuuksien lisäksi kaikututkimuksessa voidaan nähdä ns. ”soft markereita” eli pieniä kaikukuvausmerkkejä. Jos odottaja on osallistunut yhdistelmäseulontaan tai hänelle on tehty NIPT-tutkimus ja tulos on ollut normaali, ei yksittäinen ”soft marker” -löydös lisää merkittävästi trisomiariskiä.
  • Yleisimpiä ”soft markereita”
    • Plexus choroideuksen kystat
    • Tiiviskaikuiset pisteet sikiön sydämen papillaarilihaksissa
    • Tiiviskaikuinen suoli
    • Lievä hydronefroosi
    • Lyhyt reisiluu

Sikiön kasvu

Sikiön painon arviointi

  • Sikiön napasuonen (sinus umbilicalis) ja mahalaukun tasolta mahdollisimman symmetrisesti mitattu vatsan ympärysmitta on tärkein parametri. Kannattaa mitata useamman kerran ja käyttää lopullisessa painoarviossa keskiarvoa.
  • Monet ohjelmat antavat painoarvion vatsan ympäryksen, lakimitan tai pään ympäryksen ja reisiluun pituuden perusteella.
  • Suurikokoisella sikiöllä pieni lakimitta ja suuri vartalomitta viittaavat suurentuneeseen hartioiden kiinnijäämisvaaraan synnytyksessä.
  • Normaalissa raskaudessa ennen 30. raskausviikkoa ei painoarviolla ole kovin suurta merkitystä; puolet täysiaikaisen sikiön painosta muodostuu 8–10 viimeisen raskausviikon aikana.

Sikiön virtausmittaukset evd

  • Virtausmittauksia käytetään sikiön voinnin seuraamisessa kohdunsisäisessä kasvunhidastumassa. Yleisimmät virtausmittaukset tehdään napavaltimosta, keskimmäisestä aivovaltimosta ja laskimotiehyestä. Näiden tarkoituksena on arvioida sopivaa synnytysajankohtaa erityisesti ennenaikaisilla raskausviikoilla.
  • Keskimmäisen aivovaltimon virtausnopeuden mittausta käytetään epäiltäessä sikiön anemiaa.

Tarjonta

  • 35. raskausviikon jälkeen muu kuin päätarjonta on lähetteen aihe.

Kirjallisuutta

  1. Sikiöseulonnat. Sosiaali- ja terveysministeriö 2023 (viitattu 21.1.2024). «https://stm.fi/seulonnat/sikioseulonnat»1
  2. Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, ym. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG 2019;126(1):e1-e48 «PMID: 30260097»PubMed
  3. Methods for Estimating the Due Date. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice, American Institute of Ultrasound in Medicine, Society for Maternal–Fetal Medicine. Committee Opinion 700, 2017, reaffirmed 2022 «https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/05/methods-for-estimating-the-due-date»2
  4. Karim JN, Roberts NW, Salomon LJ, ym. Systematic review of first-trimester ultrasound screening for detection of fetal structural anomalies and factors that affect screening performance. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50(4):429-441 «PMID: 27546497»PubMed
  5. Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45(3):358-62 «PMID: 25632014»PubMed
  6. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, ym. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(1):102-13 «PMID: 23280739»PubMed