Takaisin Tulosta

Gynekologiset kaikututkimukset

Lääkärin käsikirja
12.12.2023 • Viimeisin muutos 12.12.2023
Dimitrios Scordas

Keskeistä

  • Gynekologinen kaikututkimus on aiheellinen, kun epäillään gynekologista tautia. Se on mullistanut näiden tautien diagnostiikan. Raskauden kaikututkimukset: ks. «Raskauden kaikututkimus»1.
  • Kaikututkimus on turvallinen sekä potilaalle että sikiölle.
  • Kuvanlaadun optimoimiseksi tutkimus tehdään yleensä vaginaalisesti, jolloin anturi saadaan mahdollisimman lähelle kohdetta.

Normaali kuukautiskierto

  • Kuukautiskierron fysiologia: ks. «Kuukautiskierron fysiologia»1
  • Kuukautisvuodon jälkeen kohdun limakalvo on ohut (kuva «»1) ja munasarjoissa näkyy halkaisijaltaan < 5–6 mm olevia nesteen täyttämiä rakkuloita eli antraalivaiheen follikkeleita (kuva «»2).
  • Alkukierrossa estrogeeni kasvattaa kohdun limakalvoa ja saa aikaan kaikututkimuksessa näkyvän proliferaatiovaiheelle tyypillisen 3-viivaisen rakenteen kohdun etu- ja takaseinämän limakalvokerrosten kasvaessa kohtuontelossa toisiaan kohden (kuva «»3). Proliferaatiovaiheessa itse limakalvo on viivojen välistä tummempi (niukkakaikuisempi) kuin ympäröivä myometrium. Limakalvo kasvaa parissa viikossa n. 10 mm:n paksuiseksi.
  • Ovulaatio tapahtuu, kun dominantin follikkelin halkaisija on n. 20–25 mm (kuva «»4). Dominantista follikkelista muodostuu keltarauhanen. Sen toiminnalle on olennaista runsas uudisverisuonimuodostus, joka voidaan todeta ultraäänilaitteen dopplerilla (kuva «»5).
  • Sekreetiovaiheessa progesteroni muuttaa kohdun limakalvon kaikututkimuksessa vaaleammaksi ympäröivään myometriumiin verrattuna (runsaskaikuisempi), mutta ei enää lisää limakalvon paksuutta (kuva «»6). Samalla limakalvon 3-viivaisuus hämärtyy, mutta keskilinja jää usein näkyviin.

Raskaus

Normaali alkuraskaus, viikot 4–8

  • Ks. myös artikkeli Raskauden kaikututkimus «Raskauden kaikututkimus»1.
  • Raskausviikolla 4 kohdussa ei vielä näy raskauspussia (gestational sac, GS), vaan limakalvo (decidua) muistuttaa sekreetiovaihetta. Keltarauhanen on aktiivinen ja runsaasti verisuonitettu hCG-stimulaation seurauksena.
  • Raskausviikolla 5 kohdussa todetaan GS, jonka sisältä löytyy ruskuaispussi (yolk sac, YS, kuva «»7). YS:n viereen ilmaantuu sikiön sydämen syke raskausviikon 5 lopulla.
  • Raskausviikolla 6 voidaan mitata YS:n vieressä olevan alkion pää-perämitta (crown-rump length, CRL), joka on 4–8 mm (kuva «»8).
  • Raskausviikolla 7 CRL on 9–16 mm. Sikiön pään neljäs aivokammio (kuva «»9), selkäranka ja raajojen alut (kuva «»10) erottuvat. Sikiön ympärille ilmaantuu ohut lapsivesikalvo, joka rajaa varsinaisen lapsivesipussin (amnion sac, AS, kuva «»11). AS:n ympärillä oleva nesteen täyttämä tila häviää 11–12 viikkoon mennessä lapsivesikalvon kasvaessa kiinni GS:ää rajaavaan suonikalvoon eli chorioniin (kuva «»12). Keltarauhanen säilyy aktiivisena viikkoon 7 saakka, minkä jälkeen se vähitellen surkastuu.
  • Raskausviikolla 8 CRL on 16–22 mm (kuva «»13). Pään ja raajojen liikettä voidaan havaita. YS näkyy edelleen amnionontelon ulkopuolella.

Keskenmeno

Kohdunulkoinen raskaus

  • Kohdunulkoisista raskauksista 95 % on munanjohtimessa, loput 5 % mm. kohdun kaulassa, kornussa (kuva «»16), sektioarvessa, munasarjassa tai muualla vatsaontelossa «Kohdunulkoinen (ektooppinen) raskaus»3.
  • Jos kohdun vieressä näkyy raskauspussi, jonka sisällä on elävä sikiö, on kohdunulkoisen raskauden diagnoosi selvä (kuva «»17); näin on harvoin.
  • Useimmiten voidaan ainoastaan todeta kohdun vieressä munasarjan lähellä vaihtelevakaikuinen donitsimainen muutos.
  • Jos S-hCG on 1 000–2 000 IU/l ja kohdussa ei näy raskauteen viittaavaa säkkiä, kohdunulkoinen raskaus on todennäköinen.

Munasarjat

  • Munasarjakasvaimen diagnostiikassa tulisi käyttää IOTAn Simple Rules -menetelmää «https://iota.education/educational-materials/»1.
  • Gynekologinen kaikututkimus on perustutkimus epäiltäessä kasvainta munasarjassa.
  • Hyvänlaatuiset munasarjakasvaimet pystytään nykyään 77 %:ssa tapauksista luotettavasti erottamaan pahanlaatuisista IOTA-luokittelun avulla.

Pahanlaatuiset munasarjakasvaimet

  • Pahanlaatuisuuteen viittaavia piirteitä
    • Kiinteä kasvain
    • Kiinteät ja kystiset rakenteet
    • Monilokeroisuus
    • Papillaarinen kasvu sisäseinissä yli 7 mm ja/tai ≥ 4 kappaletta
    • Runsaasti nestettä vapaassa vatsaontelossa
  • Ks. myös artikkeli Gynekologiset syövät «Gynekologiset syövät»4.

Hyvänlaatuiset munasarjakasvaimet

  • Oireettomilla fertiili-ikäisillä 5–10 %:lla, vaihdevuosi-ikäisillä 3–15 %:lla
  • Yksilokeroinen, kaiuton ja sileäseinäinen munasarjamuutos (kysta), jonka halkaisija on alle 10 cm, on lähes aina hyvänlaatuinen «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»5 «IOTA International Ovarian Tumor Analysis – IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer »1.
  • Dominantti follikkeli puhkeaa, kun sen halkaisija on n. 2.0–2.5 cm. Fertiili-ikäisillä voidaan kuukautiskierron häiriintyessä todeta puhkeamaton, kaiuton ja sileäseinäinen munarakkula eli kysta, jonka halkaisija on 3–8 cm. Esim. hormonikierukka aiheuttaa satunnaisesti kystia häiritsemällä normaalia munarakkulan kehitystä.
  • Munasarjakasvain ei yleensä eritä steroideja (hormonaalisesti inaktiivinen). Jos kasvain on hormonaalisesti aktiivinen, se kasvattaa ja ylläpitää kohdun limakalvoa.
  • Ovulaation yhteydessä munasarjan pinnasta voi puhjeta verisuoni, joka vuotaa keltarauhasen sisään muodostaen hemorragisen keltarauhasen. Muutos häviää itsestään, toisin kuin endometriooma «Endometrioosi»6, joka voi muistuttaa hemorragista kystaa kaikututkimuksessa.
  • Muita tavallisia munasarjan hyvänlaatuisia muutoksia ovat seroosi ja musinoosi kystadenooma, endometrioosikysta (endometriooma) ja itusolualkuinen dermoidi (teratooma), joilla kullakin on omia tyypillisiä piirteitä.
    • Endometriooman sisältö on maitolasimainen ja tasakaikuinen. Muutos on tarkkarajainen ja pyöreä. Samassa munasarjassa voi joskus olla useita endometrioomia vierekkäin. Yleensä endometriooman ympäriltä löytyy tervettä munasarjakudosta antraalifollikkeleineen (kuva «»18).
    • Kypsä dermoidi on usein epähomogeeninen, koska se voi sisältää mm. rasvaa, hiuksia, rustoa ja luuta sekä kirkassisältöisiä kystia. Dermoidin sisältöä ei luokitella solidiksi massaksi. Klassiseen kaikututkimuslöydökseen kuuluu ”valkoinen pallo”- ja ”valkoiset viivat” -ilmiö.
  • Vaikka munasarjakasvaimen pahanlaatuisuus voidaan melko varmasti poissulkea kaikututkimuksella, leikkausindikaatio pitää harkita potilaskohtaisesti.

Monirakkulainen munasarja (PCO)

  • PCO-munasarjassa todetaan vähintään 12 antraalivaiheen follikkelia (AF), tai sen tilavuus on yli 10 ml (kuva «»19).
  • Jos lisäksi todetaan joko hyperandrogenismi (hirsutismi tai korkea testosteroni) tai anovulaatio, potilaalla on munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) «Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)»7.
  • Jos potilaalla ei ole hyperandrogenismia ja hänellä on säännöllinen kuukautiskierto, on munasarjan toiminta normaali. Tällöin monirakkulaista (≥ 12 AF:a) munasarjaa ei voi pitää poikkeavana löydöksenä.
  • Koska nuoren naisen normaalit munasarjat voivat näyttää PCO-munasarjoilta, PCO-diagnoosia ei saa tehdä pelkän kaikututkimuksen perusteella 10 v:n sisällä menarkesta.

Kohtu

Kohdun rungon syöpä

  • Oireena on poikkeava verenvuoto (90 %).
  • Syövässä «Gynekologiset syövät»4 endometrium on kaikututkimuksessa epätasainen ja paksuudeltaan keskimäärin 15 mm. Limakalvossa voi olla syöpä, vaikka sen paksuus olisi < 5 mm, joten ylimääräisen verenvuodon yhteydessä otetaan endometriumbiopsia «Papa- ja endometriumnäyte»8.

Polyyppi

  • Polyyppi «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»5 on pullistuma kohdun limakalvolla. Se voi aiheuttaa ylimääräistä vuotoa tai runsaita kuukautisvuotoja. Se on lähes aina hyvänlaatuinen (99 %).
  • Fertiili-ikäisellä diagnoosi onnistuu kaikututkimuksella parhaiten proliferaatiovaiheessa ennen ovulaatiota (kuva «»20). Jos kaikututkimus tehdään sekretorisessa vaiheessa (kuva «»6) tai postmenopausaaliselle naiselle, tarkkuus paranee ruiskuttamalla kohtuun nestettä katetrilla (kuva «»21).
  • Poikkeavan verisen vuodon vuoksi otetaan endometriumbiopsia «Papa- ja endometriumnäyte»8.

Erotusdiagnostiikka

  • Jos kaikututkimuksessa nähdään alle 50-vuotiaalla useampia poimuja endometriumilla, kyse on todennäköisesti polypoottisesta limakalvosta. Sen hoito on hormonaalinen, eikä kirurgisia toimenpiteitä, kuten hysteroskopiaa, tarvita.

Myooma

  • Kohdun lihaskasvaimet eli myoomat ovat hyvänlaatuisia kasvaimia «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»5, joiden esiintyvyys kasvaa iän myötä ja on 50-vuotiailla valkoihoisilla naisilla n. 70 %.
  • Jaetaan sijaintinsa mukaan submukoottisiin, intramuraalisiin ja subserooseihin (kuva «»22).
  • Oireina submukoottisissa myoomissa on vuotohäiriöitä, keskenmenoja ja lapsettomuutta. Muut myoomat voivat oireilla myös paineen tunteena ja kipuna «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»5.
  • Kaikututkimuksessa myooma on myometriumiin verrattuna epähomogeeninen, pyöreä ja näkyviltä osin varsin tarkkarajainen. Usein varsinkin ison myooman etureuna näkyy huomattavasti tarkemmin kuin takareuna, koska ultraääni läpäisee huonosti myoomaa (kuva «»23).
  • Submukoottinen myooma pullistuu kohtuonteloon (kuva «»24).
  • Myooma aiheuttaa ”viuhkamaisen” kaikukatveen.

Adenomyoosi

  • Kohdun limakalvon rauhas- ja stroomasolut muodostavat ulokkeita kohdun lihasseinämän sisään «Adenomyoosi»9 (vrt. endometrioosissa «Endometrioosi»6 kohdun limakalvon tapaista kudosta kohdun ulkopuolella).
  • Kaikututkimuksessa (kuva «»25) voidaan todeta
    • myometriumin kaiuston epähomogeenisuus
    • epäsuhta kohdun seinämien paksuudessa
    • limakalvon ja myometriumin rajan hämärtyminen tai
    • rakkuloita myometriumissa.
  • Diagnoosi varmistuu kohdunpoistolla.

Kierukka

  • Sekä kupari- että hormonikierukka voidaan paikantaa kaikututkimuksella.
  • Kuparikierukka näkyy huomattavasti paremmin kuin hormonikierukka. Kupari kierukan varressa antaa kirkkaan kaiun, kun taas levonorgestreelihormonisäiliö on hyvin niukkakaikuinen. Kahdessa hormonikierukassa (Kyleena® ja Jaydess®) on varren yläosassa lähellä sakaroita hopearengas, joka näkyy kaikututkimuksessa. Hormonikierukan varren ja sakaroiden takana näkyy niukkakaikuinen katvesektori (kuva «»26).
    • Mirena®: ruskeat langat
    • Kyleena®: siniset langat, hopearengas
    • Jaydess®: ruskeat langat, hopearengas

Sonohysterografia

  • Sonohysterografiassa ruiskutetaan kohtuonteloon esim. inseminaatiokatetrilla 5–15 ml keittosuolaa. Keittosuola muodostaa kohtuontelossa kontrastin, jonka avulla kohdun runko-osan polyypit ja kohtuonteloon työntyvät submukoottiset myoomat voidaan parhaiten nähdä.
  • Kohdun limakalvonäyte on paras ottaa ennen sonohysterografian tekemistä.

Munanjohdin

  • Normaali munanjohdin ei näy kunnolla kaikututkimuksessa.
  • Jos vatsaontelossa on nestettä munanjohtimen ympärillä, voi munanjohtimen distaalipää fimbrioineen näkyä kaikututkimuksessa.
  • Nesteen täyttämä munanjohdin (hydrosalpinx) on tarkkarajainen mutkitteleva muutos.
  • Akuuttiin vaikeaan sisäsynnytintulehdukseen (pelvic inflammatory disease, PID) «Sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID)»10 saattaa liittyä munanjohtimen sisäinen märkäkertymä, joka näkyy monilokeroisena, paksuseinäisenä, sameaa nestettä sisältävänä tuumorina. Tulehtuneessa munanjohtimessa voi näkyä runsasta verisuonitusta.

Hysterosalpingosonografia

  • Munanjohtimien aukiolo voidaan tutkia ruiskuttamalla kohtuonteloon keittosuolan ja ilman seosta (hysterosalpingosonografia).

Kuvat

Kirjallisuutta

  1. IOTA International Ovarian Tumor Analysis – IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer «https://iota.education/educational-materials/»1
  2. IOTA International Ovarian Tumor Analysis – Educational Material «https://iota.education/educational-materials/»1
  3. Hiett AK, Sonek JD, Guy M, ym. Performance of IOTA Simple Rules, Simple Rules risk assessment, ADNEX model and O-RADS in differentiating between benign and malignant adnexal lesions in North American women. Ultrasound Obstet Gynecol 2022;59(5):668-676 «PMID: 34533862»PubMed
  4. Kuivasaari-Pirinen P, Anttila M. Munasarjakystat - tarvitseeko aina leikata tai edes seurata? Duodecim 2011;127(17):1857-63 «Munasarjakystat - tarvitseeko aina leikata tai edes seurata? (17/2011)»11
  5. Suvitie P, Perheentupa A. Myoomat ja hedelmällisyys. Duodecim 2011; 127(17):1848-56 «Myoomat ja hedelmällisyys (17/2011)»12