Sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID)

Keskeistä

• Sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID) on yleensä kohdunkaulasta nouseva akuutti infektio, joka voi aiheuttaa endometriitin, salpingiitin, ooforiitin, lantion absessin, peritoniitin ja/tai perihepatiitin.
• Varhaisella diagnoosilla ja hoidolla vältetään myöhäiskomplikaatiot:
  • munanjohdinvaurion aiheuttama lapsettomuus
  • kohdunulkoinen raskaus
  • krooninen alavatsakipu.

Epidemiologia

• PID:n ilmaantuvuudesta, vallitsevuudesta tai tautitaakasta Suomessa ei ole tarkkaa tietoa.
• Ilmenee pääasiassa fertiili-ikäisillä, seksuaalisesti aktiivisilla naisilla. PID:n riski on suurin nuorimmissa ikäryhmissä.
  • Postmenopausaalisen potilaan PID:tä muistuttavassa taudinkuvassa vaaditaan tarkkaa erotusdiagnostiikkaa (maligniteetin mahdollisuus suuri).

Aiheuttajat

• Aiheutuu yleensä sekainfektiosta, eikä taudinaiheuttajapatogeenejä välttämättä saada todettua mikrobiologisin menetelmin.
  • Chlamydia trachomatis «Klamydia»1 ja Neisseria gonorrhoeae «Tippuri»2 aiheuttavat usein fertiili-ikäisten PID:n. Arviolta 10–15 % kohdunkaulan klamydia- ja tippuri-infektioista nousee PID:ksi.
  • Mycoplasma genitalium on myös todennäköinen premenopausaalisten potilaiden PID:n aiheuttajabakteeri.
  • Emättimen mikrobiomin anaerobiset bakteerit saattavat myös liittyä PID:hen.
  • Harvemmin mukana on myös suoliston tai hengitysteiden bakteereja.
• Kierukan laitto lisää PID:n riskiä laittoa seuraavien muutaman viikon ajan.

Kliininen kuva

• PID:n mahdollisuus on pidettävä mielessä fertiili-ikäisellä potilaalla, jolla on alavatsakipua ja poikkeavaa vuotoa emättimestä. Kliinisen diagnoosin voi tehdä tyypillisten oireiden, löydösten ja perustutkimusten perusteella.
• Taudinkuva vaihtelee lähes oireettomasta henkeä uhkaavaan tilaan.
• Oireet
  • Molemminpuolinen alavatsakipu
    • Yhdyntäkivut, virtsaamiskivut
  • Poikkeava vuoto emättimestä
    • Välivuoto, yhdynnän jälkeinen vuoto, märkäinen vuoto
  • Lämpöily/kuume
• Löydökset
  • Vatsan palpaatio: alavatsan aristus
  • Gynekologinen sisätutkimus: kohdunkaulan, kohdun ja sivuelinten aristus
  • Spekulatutkimus: märkävuoto tai verensekainen vuoto kohdunkaulan kanavasta

Tutkimukset

Erotusdiagnoosi

• Virtsatieinfektio «Virtsatieinfektiot»3
• Kohdunulkoinen raskaus «Kohdunulkoinen (ektooppinen) raskaus»4
• Munasarjakystan ruptuura tai torsio «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»5
• Endometrioosi «Endometrioosi»6
• Suoliston tulehdussairaudet (umpilisäketulehdus «Akuutti umpilisäketulehdus»7, divertikuliitti «Divertikuliitti ja divertikuloosi»8, Crohnin tauti «Crohnin tauti»9)

Hoito

• PID-diagnoosi tulee tehdä ja hoito aloittaa herkästi fertiili-ikäisillä potilailla, jotta vältytään fertiliteettiin vaikuttavilta jatkoseuraamuksilta.
• Hoito valitaan siten, että se kattaa tärkeimmät mahdolliset aiheuttajabakteerit ja myös sekainfektion: hoito suunnataan klamydiaan, tippuriin ja anaerobisiin bakteereihin.
• Hoito avoterveydenhuollossa, jos
  • yleistilaltaan hyväkuntoinen potilas
  • tulehdusarvot vain lievästi suurentuneet.
• Mikrobilääkitys avoterveydenhuollossa
  • Doksisykliini 100 mg × 2 × 14 vrk ja metronidatsoli 400 mg × 3 × 14 vrk
  • Jos todetaan tippuri,
    • hoitoon lisätään keftriaksoni 1 g i.m. kerta-annoksena ja
    • pyritään ottamaan tippuriviljelynäyte mikrobilääkeherkkyyttä varten ennen hoidon aloitusta (ks. «Tippuri»2).
  • Jos todetaan tippuri tai klamydia, huomioidaan tartunnanjäljitys (ks. «Klamydia»1).
  • Jos klamydia- ja tippuritulehdukset voidaan sulkea pois ja tulehdus ilmaantuu esim. kierukan asentamisen jälkeen, kyseessä on yleensä emättimen normaaliflooran aiheuttama sekainfektio.
    • Hoidoksi sopii kefaleksiinin (500 mg × 3 tai 750 mg × 2) ja metronidatsolin (500 mg × 2 tai 400 mg × 3) yhdistelmä.
• Sairaalahoidon indikaatiot
  • Vaikeat oireet: korkea kuume, huono yleistila
  • Komplisoitunut PID: epäily pikkulantion alueen absessista
  • Avohoidolle reagoimaton PID
  • Epävarma diagnoosi, erotusdiagnostiset ongelmat
  • Raskaana olevat
• Mikrobilääkitys sairaalassa
  • Keftriaksoni 2 g × 1 i.v., doksisykliini 100 mg × 2 i.v. tai p.o., metronidatsoli 400 mg × 3 i.v. tai p.o.
  • Kun kliininen tila paranee, suonensisäisen mikrobilääkehoidon tulee jatkua vielä vuorokauden ajan. Tämän jälkeen voidaan vaihtaa suun kautta otettavaan lääkitykseen.
    • Doksisykliini 100 mg × 2 ja metronidatsoli 400 mg × 3 siten, että hoidon kokonaiskestoksi tulee 14 vrk
• Oireenmukainen hoito: tulehduskipulääke, lepo, sairausloma
• Jos PID-potilaalla on kierukka, se tulee poistaa, jos PID ei reagoi mikrobilääkehoidolle.
  • Muista tarvittaessa jälkiehkäisy ja jatkoehkäisy.
• Jos PID:n aiheuttajana on klamydia tai tippuri, otetaan kontrollinäyte (-CtGcNhO) 4 viikon kuluttua hoidon loppumisesta.
• Seksipartneri(t) tulee tutkia: klamydia- ja tippurinäytteet.

Ennuste

• PID tulee hoitaa herkästi, jotta estetään mahdollisia myöhäiskomplikaatioita.
• PID voi vaurioittaa munanjohtimia ja johtaa subfertiliteettiin.
  • Yksittäinen PID, jossa hoito on aloitettu varhain, tuskin vaikuttaa fertiliteettiin.
  • Infertiliteetin riski kasvaa, jos sairastettu PID on vaikea-asteinen tai jos PID-episodeja on ollut useita.
• PID voi suurentaa kohdunulkoisen raskauden riskiä jonkin verran.
• N. 30 %:lle kehittyy krooninen lantionalueen kiputila.