Virtsatieinfektiot

Keskeistä

• Oireet kertovat virtsatieinfektion (VTI) tason.
  • Kystiitti: tiheävirtsaisuus, virtsaamispakko, kirvely virtsatessa
  • Pyelonefriitti: kuume, selkä- tai kylkikipu, CRP > 40 mg/l (> 20–50)
• 18–65-vuotiailla perusterveillä naisilla satunnainen virtsarakon tulehdus voidaan diagnosoida ilman laboratoriotutkimuksia tyypillisten oireiden perusteella (strukturoitu puhelinhaastattelu; Käypä hoito -suosituksen puhelinhaastattelulomake «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi10050a.pdf»1), kun sukupuolitautiin tai muuhun gynekologiseen tulehdukseen viittaavaa ei ole.
• Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja kaikilla potilailla pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin on perustuttava oireisiin ja virtsan bakteeriviljelyyn «Virtsan perustutkimukset ja bakteeriviljely»3.
  • Jos oireet ovat epätyypillisiä, voidaan diagnostiikassa käyttää tukena virtsan liuskakoetta tai partikkelilaskentaa.
• Hoidon jälkeisiä seurantaviljelyitä tarvitaan (koskee myös pyelonefriittiä) vain, jos oireet eivät parane, ja aina raskauden aikana.

Erotusdiagnostiikka

Oireeton bakteriuria evd

• Etsitään ja hoidetaan vain raskaana olevilta «Antibiotic treatment appears to reduce the risk of pyelonephritis in pregnancy and appears to reduce the incidence of preterm delivery and low birthweight babies compared to placebo or no treatment.»B.
• Yleistyy iän, sairauksien ja toimintakyvyn alenemisen myötä; ks. taulukko «Oireettoman bakteriurian esiintyvyys»1.

Naisen kystiitti evd

• 18–65-vuotiaan naisen satunnaisessa akuutissa kystiitissä virtsanäyte ei ole tarpeen, jos kliininen kuva on selvä.
  • Pikadiagnostiikkaa (U-KemSeul, U-Solut) voidaan käyttää diagnoosin tukena kliinisesti epäselvissä tilanteissa.
• Ensisijaisesti käytetään kapeakirjoisia mikrobilääkkeitä (trimetopriimi, nitrofurantoiini, pivmesillinaami). Hoitoaika on 3 vrk «Three days of antibiotic therapy is similar to 5-10 days in achieving symptomatic cure during uncomplicated UTI treatment, while the longer treatment appears to be more effective in obtaining bacteriological cure.»A↑↑ (taulukko «Naisen kystiitin hoito»2).

Akuutti pyelonefriitti evd

• Kuume ja kylki- tai selkäkipu viittaavat munuaistason infektioon, samoin CRP > 40 mg/l. Virtsaoireet saattavat puuttua.
• Hyväkuntoinen pyelonefriittipotilas voidaan hoitaa kotona suun kautta otettavalla lääkityksellä «Oral antibiotic therapy appears to be as effective as parenteral or initial parenteral therapy for severe urinary tract infection.»B. Hoitoaika fluorokinoloneilla on naisilla 5–7 vrk ja miehillä 10–14 vrk, «5-7 days of fluoroquinolone is effective for pyelonephritis in women compared with longer (10-14 days) treatment.»A, muilla mikrobilääkkeillä 7–14 vrk (taulukko «Akuutin pyelonefriitin hoito»4).
• Fluorokinolonille resistenttien patogeenien vuoksi virtsaviljelyvastauksen tarkistaminen on erityisen tärkeää niillä pyelonefriittipotilailla, joille on aloitettu empiirinen fluorokinolonihoito «https://thl.fi/fi/aiheet/infektiotaudit-ja-rokotukset/seurantajarjestelmat-ja-rekisterit/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma-fire/mikrobilaakeresistenssin-seurantaraportit»2.

Miehen VTI

• Miesten virtsatieinfektiot edellyttävät urologisia jatkoselvittelyjä.
• Eturauhasen liikakasvu «Eturauhasen liikakasvu»11 altistaa infektioille.
  • Tunnustele eturauhanen, määritä jäännösvirtsa «Jäännösvirtsan ja eturauhasen koon määrittäminen kaikututkimuksessa»12, tarvittaessa tutki PSA ja Krea.
• Hoito: ks. taulukko «Miehen kystiitin hoito (yleensä 7–10 vrk)»5.
• Kuumeisessa VTI:ssä hoitoaika on 10–14 vrk (taulukko «Akuutin pyelonefriitin hoito»4).
  • Miesten VTI:ssä on usein mukana prostatiitti tai epididymiitti.
  • Eturauhasen ja kivespussin elinten tunnustelu on tarpeen.
  • Nitrofurantoiinilla ja pivmesillinaamilla ei saavuteta riittäviä pitoisuuksia eturauhaseen.
  • Kuumeisen infektion jälkeen konsultoi urologia.
• Akuutti prostatiitti «Akuutti bakteeriperäinen eturauhastulehdus»8 on harvinainen voimakasoireinen tulehdus, joista lähes kaikki tulevat äskettäisen prostatabiopsian jälkeen.
• Kroonista bakteeriprostatiittia «Krooninen eturauhastulehdus»9 on syytä epäillä, jos VTI hoidon jälkeen uusii (sama aiheuttajabakteeri).
• Jos viljely jää negatiiviseksi, kyseessä voi olla krooninen lantionpohjan kiputila (chronic pelvic pain syndrome) «Toiminnallinen lantionpohjan kipu»10.

Raskaudenaikainen VTI evd

• Paraneminen kontrolloitava viljelyllä
• Oireeton bakteriuria hoidetaan ja kontrolloidaan kuten kystiitti, koska se saattaa altistaa pyelonefriitille ja ennenaikaiselle synnytykselle «Antibiotic treatment appears to reduce the risk of pyelonephritis in pregnancy and appears to reduce the incidence of preterm delivery and low birthweight babies compared to placebo or no treatment.»B.
• Kystiitin ja oireettoman bakteriurian hoitoajaksi suositellaan 3–7 vrk «Single-dose treatment may be less effective than a 4–7 day course in the treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy.»C, ks. taulukko «Raskaudenaikaisen oireettoman bakteriurian ja kystiitin hoito»6.
• Raskaudenaikaisen pyelonefriitin hoito aloitetaan sairaalassa.
  • Kefuroksiimi1.5 g × 3 i.v.
  • Keftriaksoni on tehokas myös lihakseen annettuna ja voidaan valita aloituslääkkeeksi, jos kerran vuorokaudessa annostelu tai i.m.-hoito on eduksi.
  • Jatkohoitoon suun kautta otettavia ensimmäisen polven kefalosporiineja, esim. kefaleksiinia 500 mg × 4 × 10 vrk
• Toistuvissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa voidaan harkita nitrofurantoiiniestolääkitystä.

Laitoshoidossa olevan VTI

• Oireettoman bakteriurian yleisyyden takia viljelynäyte otetaan ja empiirinen hoito aloitetaan vasta, kun muut mahdolliset yleistilaan vaikuttavat sairaudet ja infektiot on suljettu pois ja kliinisten oireiden perusteella on jo tehty päätös hoitaa VTI:tä mikrobilääkkein (kuva «»1).
  • Kliinisin kriteerein arvioituna vain 10 %:lla kuumeisista bakteriurisista iäkkäistä on VTI.
• Monien eri aiheuttajien monipuolisuuden ja vaihtelevan mikrobilääkeherkkyyden takia virtsaviljelynäyte tarvitaan aina, kun laitoshoidossa olevan VTI hoidetaan mikrobilääkkein.
• Mikrobilääke valitaan yksilöllisesti laitoksen epidemiologisen tilanteen ja potilaan kliinisen tilan perusteella pyrkien mahdollisimman kapeakirjoiseen hoitoon.

Uusiutuva VTI

• Sama kanta, uusiutuu 2 viikon kuluessa hoidon päättymisestä (relapsi)
• Uusi kanta, tai VTI uusiutuu yli 2 viikon kuluttua hoidon päättymisestä (reinfektio)
• Toistuvan kystiitin hoidossa käytetään mikrobilääke-estohoitoa vain, jos lääkkeettömät keinot ja postmenopausaalisilla naisilla paikallinen estrogeenivalmiste on todettu tehottomiksi «Continuous antibiotic prophylaxis using trimethoprim, nitrofurantoin, or cephalexin is effective in reducing the rate of recurrent UTI in non-pregnant women with uncomplicated UTIs, but side effects are common.»A. Jatkuvan lääkityksen vaihtoehtona ovat kotiin varalle kirjoitetut hoitokuurit.
  • Mikrobilääkeresistenssin lisääntymisen myötä virtsatieinfektioiden mikrobilääke-estohoito ei ole kovin tehokasta.
  • Siitä saattaa aiheutua merkittäviä haittoja, erityisesti iäkkäillä ACE:n estäjiä, ATR:n salpaajia tai spironolaktonia käyttävillä hyperkalemiaa «Trimethoprim or trimethoprim-sulfamethoxazole appears to increase the risk hyperkalaemia in the elderly using blockers of the renin-angiotensin system compared with amoxicillin.»B ja jopa äkkikuoleman riski «Trimethoprim or trimethoprim-sulfamethoxazole appears to increase the risk hyperkalaemia in the elderly using blockers of the renin-angiotensin system compared with amoxicillin.»B.
  • Vaikutus loppuu estolääkityksen loputtua.
  • Haittana on myös mikrobilääkeresistenssin lisääntyminen.
  • Iäkkäillä monisairailla ei tutkimuksia estohoidon tehosta ole tehty.
• Tarkistettavat asiat, kun virtsatieinfektioita on vähintään kolme vuodessa: ks. taulukko «Tarkistuslista toistuvissa infektioissa»7.

• Tarkistuslista ennen mikrobilääke-estohoidon aloitusta:
  • Onko vasta-aiheita?
  • Riittääkö yhdynnän jälkeinen annos?
    • Naisilla, joilla toistuvat VTI:t liittyvät selvästi yhdyntään, sen jälkeinen kerta-annos on tehokas « Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen vaihtoehdot »8 «Prophylaxis after predisposing events (like intercourse) reduces the incidence of recurrent cystitis.»A.
  • Soveltuuko potilas siihen, että mikrobilääkekuureja on kirjoitettu kotiin varalle?
    • Muistutettava ottamaan yhteyttä terveydenhuoltoon, jos oireet eivät väisty 2 vrk:ssa.
  • Onko mikrobilääke-estohoitoa puoltavia tekijöitä?
    • Immunosuppressio, munuaistason infektiot, potilaan voimakas turhautuminen tilanteeseen
• Toistuvan kystiitin esto mikrobilääkkeillä
  • Vaihtoehdot: nitrofurantoiini 100 mg tai trimetopriimi 100 mg iltaisin
    • Nitrofurantoiinia ei tule valita, jos eGFR on pienempi kuin 50 ml/min/1.73 m²
  • Metenamiinihippuraatin (1 g × 2) teho virtsatieinfektioiden estolääkkeenä on plaseboa parempi, mutta mikrobilääkkeitä heikompi «Methenamine hippurate may be beneficial for preventing urinary tract infections (UTIs).»C.
  • Munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää beetalaktaamia (esim. kefaleksiinia 250 mg × 1).

Jatkotutkimukset

• Virtsateiden kuvantamistutkimuksia tai urologisia tutkimuksia ei tarvitse tehdä naisille, jotka saavat toistuvia kystiittejä tai pyelonefriitin.
• Miesten kuumeisessa VTI:ssä suositellaan urologin konsultaatiota.
• Tutkimukset ovat aiheellisia, jos
  • akuutti pyelonefriitti uusii tai ei reagoi muutamassa vuorokaudessa asianmukaiseen hoitoon
  • potilaalla on viitteitä virtsan virtauksen esteestä tai muita selviä komplisoivia tekijöitä.
• Vatsan alueen kivut pyelonefriitin yhteydessä ja epätavallinen taudinaiheuttaja (esim. proteus tai kandida) ovat aiheita munuaisten infektiokivien poissulkuun.
• Ensisijainen lisätutkimus on munuaisten kaikukuvaus.