Lapsen virtsatietulehdus

Keskeistä

• Virtsatieinfektio (VTI) on lapsilla yleisin sairaalahoitoon johtava bakteeritulehdus.
• Lapsen VTI:n diagnoosin on aina perustuttava hyvin otettuun virtsanäytteeseen ja siitä tehtyyn bakteeriviljelyyn.
• Virtsaelinten kaikututkimus ensimmäisen VTI:n jälkeen on aiheellinen ainakin imeväisillä. Sen avulla löydetään hoitoa tarvitsevat rakennepoikkeavuudet.

Epidemiologia

• VTI aiheuttaa n. 5–10 % lasten päivystyskäynneistä.
• N. 2 % lapsista sairastaa VTI:n 2 ikävuoteen mennessä. Tässä iässä infektioita esiintyy tytöillä ja pojilla yhtä paljon. Vaippaiän jälkeen VTI on pääasiassa tyttöjen tauti.
• VTI uusiutuu n. 15 %:lla lapsista.

Etiologia

• VTI:ssä suoliston mikrobistoon kuuluvat bakteerit pääsevät nousemaan virtsateihin.
• Tapauksista 80–90 % aiheuttaa Escherichia coli.
• Harvinaisempia aiheuttajia ovat klebsiella, enterokokit ja pseudomonas. Harvinaisempia aiheuttajabakteereita ilmenee tyypillisesti potilailla, joilla on jokin rakennevika tai toistuva VTI.

Oireet ja löydökset

• Pienillä lapsilla on harvoin suoraan virtsateihin viittavia infektio-oireita, kuten kipua virtsatessa, vaikeutunutta virtsaamista tai kylkikipua.
• Imeväisen kuume ilman hengitystieoireita on tavallinen VTI:n oire. Ks. «Kuumeinen lapsi»1. Kuumeen lisäksi VTI:hin voivat viitata oksentelu ja ruokahaluttomuus.
• Vanhemmilla lapsilla VTI:hin viittaavat tihentynyt virtsaamistarve, uudelleen alkanut kastelu, kirvely virtsatessa tai virtsaamisen jälkeen ilmaantuva vatsakipu.
• Vanhempien ilmoitus virtsan muuttumisesta pahanhajuiseksi korreloi huonosti VTI-diagnoosiin.

Diagnoosi

• Erityisesti lapsen ensimmäisen VTI:n diagnoosin on oltava luotettava, koska väärä positiivinen diagnoosi johtaa aiheettomiin jatkotutkimuksiin.
• Isommat lapset voivat antaa keskisuihkunäytteen samaan tapaan kuin aikuiset. Jos lapsi käy potalla, sen etuosaan voidaan asettaa näytteenottokuppi, jolloin saadaan keskisuihkunäytettä vastaava näyte. Näin saatua positiivista seulontatulosta ei ole välttämätöntä varmistaa toisella näytteellä.
• Vaippaikäisellä tarvitaan diagnoosin varmistamiseksi kaksi virtsanäytettä.
  • Pienillä lapsilla diagnostiikan laatua voidaan parantaa lentovirtsanäytteellä. Tässä voi toimia apuna Quick-Wee-menetelmä, jossa stimuloidaan alavatsan ihoa kylmään (3–5 °C) keittosuolaan kastetulla sideharsolla. Näin näyte saadaan muutamassa minuutissa 20–30 %:lla imeväisistä. Ks. Käypä hoito -suosituksen kuva menetelmästä «Quick-Wee-stimulointimenetelmä»1
    
    .
  • Seulontanäyte voidaan ottaa myös virtsatyynyllä (kuva «»2) tai -pussilla.
  • Pienin kontaminaatioriski on lentovirtsanäytteillä (10–25 %) ja suurin näytetyynyllä tai -pussilla kerätyillä näytteillä (50–60 %).
  • Jos ensimmäinen seulontanäyte on negatiivinen, ei uutta näytettä tarvitse ottaa.
  • Jos seulontanäytteessä on leukosyyttejä tai diagnoosi on epäselvä, edetään toiseen näytteeseen.
  • Toinen näyte otetaan ensisijaisesti rakkopunktiolla «Lapsen rakkopunktio»2 (video «Lapsen rakkopunktio»1, kuva «»1), tai jos sitä ei saada, katetroimalla tai toisella tyyny-, pussi- tai lentonäytteellä.
• Diagnosointi aloitetaan U-KemSeul-tutkimuksella, mutta lopullisen diagnoosin on aina perustuttava virtsan bakteeriviljelyyn.
• Lasketusta tai pussivirtsasta otetussa näytteessä bakteerikasvu ≥ 10⁵/ml on merkitsevä. Ks. myös Käypä hoito -suosituksen taulukko «Virtsatieinfektiot»3.
• Rakkopunktionäytteessä mikä tahansa bakteerikasvu on merkitsevää.
• Hoitopäätöstä varten joudutaan infektion todennäköisyys arvioimaan liuskatestin perusteella.
  • Positiivinen nitriittitesti on luotettava infektion osoittaja. Negatiivisen tuloksen käyttökelpoisuutta rajoittaa se, että imeväisillä virtsa ei aina pysy rakossa riittävän pitkää aikaa. Alle 2-vuotiaiden VTI-potilaiden näytteistä vain joka neljäs on nitriittipositiivinen.
  • Liuskatestien semikvantitatiiviset tulokset virtsanäytteessä olevista soluista ovat riittävän luotettavia seulontatutkimuksia, eikä mikroskopiaa tarvita.
  • Leukosyyttitestin tulos voi olla virheellisesti negatiivinen, jos näyte on laimea tai jos virtsatieinfektion aiheuttaja on muu kuin E. coli.
  • Seulontanäytteen leukosyytit ovat kuitenkin herkkä työkalu virtsatieinfektion todentamiseksi, ja niiden puuttuminen virtsanäytteestä sulkee pois infektion yli 90 %:n todennäköisyydellä.

Virtsatietulehduksen tason määritys evd

• Virtsatietulehduksen tason määritys on epäluotettavaa, ja esitetyt kriteerit ovat vain ohjeellisia.
• Kyseessä on todennäköisesti munuaistason infektio, jos CRP:n pitoisuus on suurentunut ja lapsella on kuumetta vähintään 38.5 °C.
• Näistä kriteereistä riippumatta on kaikkien alle 3 kk:n ikäisten lasten virtsatietulehduksia pidettävä pyelonefriitteinä.

Hoidon periaatteet

• Oireisen lapsen hoito tulee aloittaa, kun diagnoosin varmistamiseen vaaditut viljelynäytteet on otettu. Jos VTI:n epäily osoittautuu vääräksi, hoito lopetetaan. Tällöin voidaan luopua myös kuvantamistutkimuksista.
• Ennen bakteeriviljelyvastausten saamista empiirisen hoidon on katettava E. coli.
• Hoitopaikka
  • Alle 3 kk:n ikäisen kuumeisen imeväisen hoito aloitetaan aina erikoissairaanhoidossa, aluksi suonensisäisellä mikrobilääkkeellä.
  • Vanhempien lasten VTI voidaan hoitaa avoterveydenhuollossa suun kautta annettavalla mikrobilääkkeellä, jos lapsen vointi on hyvä ja vakavat infektiot on suljettu pois.
  • Jos yleistila on heikentynyt, kaikenikäisten lasten ja nuorten hoito aloitetaan suonensisäisellä mikrobilääkkeellä sairaalassa.

Mikrobilääkehoito evd

• Ks. myös Käypä hoito -suosituksen taulukko «Virtsatieinfektiot»3.

Jatkotutkimukset evd

• Munuaisten kaikututkimusta suositellaan ensimmäisen VTI-episodin jälkeen
  • kaikille alle 2-vuotiaille lapsille, joilla on varmistettu VTI
  • ensimmäisen pyelonefriitin jälkeen kaikille lapsille ja nuorille
  • pojille myös kystiitin jälkeen.
• Jos kaikututkimuksen tulos on normaali, mitään säännöllistä seurantaa ei tarvita. VTI:n uusiutuminen ei ole viite rakennepoikkeavuudesta, eikä uusiutuminen edellytä aiemmin normaalin kuvantamisen uusimista.
• Jos kaikututkimuksen tulos on poikkeava, konsultoidaan jatkohoidosta lastenkirurgia.
• Lapsuusiän virtsatieinfektiot on aikaisemmin yhdistetty munuaisten arpeutumismuutoksiin. Merkittävät pitkäaikaishaitat ovat kuitenkin hyvin harvinaisia, jos ensimmäisen infektion yhteydessä tehdyssä kaikututkimuksessa ei todeta rakenteellista poikkeavuutta.

Ehkäisy