Raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen verenvuodot
Lääkärin käsikirja
27.6.2022 • Viimeisin muutos 27.6.2022
Keskeistä
- Alkuraskauden veriseen vuotoon ei ole hoitoa.
- Ensimmäisen raskauskolmanneksen keskenmenoa epäiltäessä potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, jos
- vuoto tai kipu vaikuttaa yleistilaan
- epäillään infektiota tai
- tarvitaan Rh-profylaksia eikä se ole järjestettävissä neuvolan kautta (raskausviikolta 8 alkaen).
- Verisen vuodon alkaessa toisella raskauskolmanneksella potilas lähetetään herkästi gynekologian poliklinikkaan päivystyksenä tai kiireellisesti.
- Verenvuoto 22. raskausviikon jälkeen: yleensä päivystyslähete äitiyspoliklinikkaan. Niukasti ja kivuttomasti vuotavan potilaan voi paikallisen sopimuksen mukaisesti ohjata arvioon myös seuraavana päivänä. Konsultoi herkästi sairaalaa.
Periaatteet
- Niukka, ohimenevä ja kivuton vuoto (ns. pyyhintävuoto) on yleistä ja vaaratonta.
- Syynä on usein urheilu, gynekologinen tutkimus tai yhdyntä.
- Vuoto väistyy yleensä 1–2 päivän sisällä.
- Hoidoksi riittää seuranta.
- Vuodon pitkittyessä potilas ohjataan arvioon gynekologian poliklinikkaan (kiireellisyys 1–7 vrk) raskausviikkoon 22 asti.
- Runsaampi tai pitkittynyt verenvuoto alle 8. raskausviikolla
- Kuukautisia vastaava tai runsaampi vuoto viittaa keskenmenoon.
- Jos potilas on kivuton (kipulääkkeillä tai ilman) eikä yleistila ole heikentynyt, hoidoksi riittää seuranta ja kotiraskaustesti 4 viikkoa vuodon alusta. Jos uusi testi on positiivinen, tehdään lähete gynekologian poliklinikkaan raskausjäännöksen (residuan) poissulkemiseksi.
- Jos potilas on kivulias, on poissuljettava kohdunulkoinen raskaus.
- Voinnista riippuen päivystyslähete tai kiireellinen lähete gynekologian poliklinikkaan
- Runsaampi tai pitkittynyt verenvuoto yli 8. raskausviikolla
- Runsaasti vuotava ja/tai kivulias potilas ohjataan joko päivystykseen tai kiireellisesti (1–7 vrk) gynekologian poliklinikan arvioon.
- Rh-negatiivinen vuotava potilas (yli 8. raskausviikolla) tarvitsee Rh-profylaksin 3 vrk:n sisällä vuodon alusta.
- Yleistilaltaan heikkovointinen tai kuumeinen potilas ohjataan aina päivystykseen.
- Tarkista paikkakuntasi käytännöt (tämä ohje perustuu lääketieteelliseen arvioon kiireellisyydestä).
- 22. raskausviikolta alkaen verenvuotopotilas lähetetään päivystyksenä äitiyspoliklinikkaan.
- Kivuton hyvin niukasti vuotava voi odottaa seuraavaan päivään. Konsultoi herkästi.
Keskenmenon syyt
- Yleiset
- Alkion tai kromosomien poikkeavuudet
- Intrauteriininen raskauspussi, mutta ei sikiötä (tuulimunaraskaus eli ovum abortivum)
- Immunologinen hylkiminen
- Harvinaiset
- Kohdun ja kohdunkaulan poikkeavuudet
- Endokriininen epätasapaino, diabetes ja kilpirauhasen liikatoiminta, keltarauhasen vajaatoiminta
- Virusinfektiot, listerioosi, toksoplasmoosi
Status
- Yleistila
- Hyvävointinen potilas hoidetaan kotona. Kuukautisia runsaampi vuoto ei ole vaarallinen, ellei se vaikuta yleistilaan.
- Jos epäilet kuumeista infektiota tai potilas on vuotanut runsaasti, lähetä herkästi gynekologian päivystyspoliklinikkaan.
- Gynekologinen status
- Kohtu: Vastaako koko raskauden kestoa? Onko kohtu aristava? Supisteleeko kohtu? Onko kohdunkaula auennut (2. raskauskolmanneksella)? Tuleeko vuotoa, onko se runsasta?
- Sikiö: Onko sikiö näkyvissä tai tullut jo pois kohdusta? Jos kohdunkaula on kiinni, kuuluvatko sydänäänet (12. viikon jälkeen) tai näkyvätkö ne kaikututkimuksessa, tuntuvatko liikkeet (16.–18. viikon jälkeen)?
Uhkaava keskenmeno (abortus imminens)
- Emättimestä tulee niukkaa verenvuotoa. Potilas on hyväkuntoinen ja kivuton. Kohtu on suurentunut ja kohdunkaula on kiinni. Sikiön sydämen toiminta on todettavissa kaikututkimuksessa ja 2. kolmanneksella myös dopplerilla.
- Kaikututkimus on syytä tehdä (tai toistaa) 1–2 viikon kuluttua, jos vuoto jatkuu. Tarvittaessa tehdään lähete erikoissairaanhoitoon.
- Tarvittaessa tutkitaan klamydia- ja tippurinäytteet (kuuluvat tutkimusrutiineihin useissa neuvoloissa).
- Lepo saattaa olla eduksi; ainakin ruumiillista ponnistelua on hyvä välttää. Sairauslomaa kirjoitetaan tarpeen mukaan.
- Yhdyntää on syytä välttää vuodon aikana, koska se saattaisi vaikuttaa paikallisena stimuluksena.
Keskeytynyt keskenmeno (abortus inhibitus, missed abortion) evd
- Sikiö kuolee ja alkaa resorboitua.
- Nainen voi olla oireeton tai huomata raskausoireiden vähentyneen.
- Vuodon alkuun voi mennä monta viikkoa.
- Pitkittynyt niukka vuoto tai niukka ruskeanvetinen erite
- Emättimen kautta tehdyssä kaikututkimuksessa nähdään eloton sikiö, jonka pää-perämitta on > 7 mm.
- Jos keskenmeno todetaan avoterveydenhuollossa ennen kuin vuoto on alkanut, potilas lähetetään gynekologian poliklinikkaan (kiireellisyys 1–7 vrk) lääkkeellistä tyhjennystä (tai harvoin kaavintaa) varten.
- Lääkkeellinen tyhjennys toteutetaan pääsääntöisesti kotona. Jos sikiö vastaa yli 10–12 raskausviikkoa tai jos äidin sairaus tai elämäntilanne sitä vaatii, keskenmeno hoidetaan osastolla.
Spontaani keskenmeno (abortus incipiens: completus, incompletus) evd
- Kuukautisia vastaava tai runsaampi vuoto on alkanut. Alavatsalla on kramppimaisia kipuja kohdun supistusten johdosta. Verihyytymiä saattaa tulla.
- Hyväkuntoinen potilas pärjää seurannalla kotona. Runsas vuoto rauhoittuu muutamassa tunnissa tai päivässä.
- Jos raskauden kesto on yli 8+0 viikkoa, muista tarkistaa potilaan veriryhmä. Jos veriryhmä on Rh-negatiivinen, järjestä anti-D-suojaus kiireellisesti joko neuvolassa tai ohjaamalla potilas erikoissairaanhoitoon.
- Jos vuoto on runsasta ja potilaan vointi heikko, aloitetaan i.v.-nesteytys ja potilas siirretään sairaalaan, jossa vuotoa ja yleistilaa seurataan «Expectant management of first trimester miscarriage may be effective, but unplanned surgical curettage occurs more often than after surgical management.»C. Kaavinta «Surgical evacuation is effective for incomplete miscarriage (less than 24 weeks).»A on harvoin tarpeen.
- Jos tehdään kaikututkimus ja todetaan täydellinen keskenmeno (kohdun suu on auki ja kohtu täydellisesti tyhjentynyt/tyhjenemässä) ja kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus on poissuljettu, ei tarvita toimenpiteitä.
- Tarvittaessa keskenmeno varmistetaan ja kohdunulkoinen raskaus poissuljetaan toteamalla jyrkästi pienenevä hCG-pitoisuus. Käytäntö sovitaan paikallisesti.
- Keskenmeno on epätäydellinen, kun raskauskudos ei ole täysin poistunut kohtuontelosta. Jos vuoto on vähäistä, potilas ohjataan lääkkeellistä tyhjennystä varten sairaalaan seuraavana päivänä.
- Ks. myös artikkelit Toistuva keskenmeno (abortus habitualis) «Toistuva keskenmeno»4, Uhkaava ennenaikainen synnytys (22. raskausviikon jälkeen) «Uhkaava ennenaikainen synnytys»5, Loppuraskauden verenvuodot «Loppuraskauden verenvuodot»2.
Septinen keskenmeno
- On erittäin harvinainen Suomessa. Johtuu mikrobien pääsystä emättimen kautta kohtuun, ja on yleensä seurausta epätäydellisestä indusoidusta raskaudenkeskeytyksestä epästeriileissä oloissa. Oireena on usein runsas verenvuoto ja kipu, mahdollisesti toksisen sokin tyyppisiä oireita. Yleisimmät organismit ovat E. coli ja Streptococcus faecalis.
- Tehdään päivystyslähete sairaalaan. Saattaa vaatia sepsishoidon.
Kirjallisuutta
- Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J ym. Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 2018;378(23):2161-2170. «PMID: 29874535»PubMed
- Coomarasamy A, Harb HM, Devall AJ ym. Progesterone to prevent miscarriage in women with early pregnancy bleeding: the PRISM RCT. Health Technol Assess 2020;24(33):1-70. «PMID: 32609084»PubMed
- Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E ym. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. N Engl J Med 2015;373(22):2141-8. «PMID: 26605928»PubMed
