Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)

Gynekologiset ongelmat

• Kuukautiskierron häiriöt ovat osa diagnoosia; ks. myös «Gynekologiset vuotohäiriöt»1 «Amenorrea»2.
  • Pienellä osalla naisista kuukautiset voivat olla säännölliset.
• Kuukautiskierrot säännöllistyvät ja spontaanit ovulaatiot lisääntyvät yleensä 35 ikävuoden jälkeen.
  • Tämä tulisi huomioida raskauden ehkäisyssä ja potilasinformaatiossa.
  • Menopaussi saavutetaan yleensä 2–3 v keskimääräistä myöhemmin.
• PCOS on tavallisin naisen ovulaatiohäiriöperäisen infertiliteetin syy (15-kertainen riski ovulaatiohäiriölle), mutta PCOS ei yleensä tarkoita lapsettomaksi jäämistä.
• Raskaus onnistuu usein painonpudottamisen sekä ovulaatioinduktiolääkkeiden ja muiden lapsettomuushoitojen «Lapsettomuus»3 avulla.
• Keskenmenon «Raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen verenvuodot»4, raskausmyrkytyksen «Raskaudenaikainen verenpaineen nousu (gestationaalinen hypertensio, pre-eklampsia)»5, raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes (gestationaalinen diabetes, GDM)»6 ja ennenaikaisen synnytyksen riski on 2–3-kertainen muihin naisiin verrattuna.
  • Keskeisinä riskitekijöinä ovat ylipaino ja lihavuus «Ylipainoisen naisen raskaus»7.
• Ylipaino sekä pitkäaikainen estrogeenivaikutus yhdessä anovulaatiohäiriöön liittyvän keltarauhashormonin puutteen kanssa altistavat kohdun limakalvon liikakasvulle ja lisäävät kohdunrungon syövän riskiä «Gynekologiset syövät»8.
  • Kohtusyövän riski on 2–6-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Ylipainon ja PCOS:n aiheuttamaa riskiä on kuitenkin vaikeaa erottaa toisistaan, ja tarvitaan laajempia epidemiologisia tutkimuksia.
• Yhteydestä rinta- tai munasarjasyöpään ei ole näyttöä.
• Oireyhtymän nimi on harhaanjohtava. Munasarjakystien esiintyvyys ei ole lisääntynyt.

Metaboliset ja kardiovaskulaariset häiriöt

• Tyypillistä on kudosten vähentynyt insuliiniherkkyys, johon liittyy taipumus keskivartalolihavuuteen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöihin myös normaalipainoisilla naisilla «Metabolinen oireyhtymä»9.
• Väestöstä riippuen 20–70 % naisista, joilla on PCOS, on ylipainoisia.
• Ylipaino ja lihavuus lisäävät huomattavasti kaikkia PCOS:ään liittyviä metabolisia riskejä, mutta riskit ovat suurentuneet myös normaalipainoisilla naisilla, varsinkin jos heillä on suuri vyötärönympärys.
• Insuliiniresistenssi ja kompensatorinen insuliinipitoisuuden nousu ovat voimakkaampia lihavilla PCOS-potilailla kuin lihavilla verrokeilla.
• Tyypillisiä löydöksiä ovat plasman pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja hypertriglyseridemia.
• PCOS näyttää lisäävän riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen (riski 5–10-kertainen), verenpainetautiin (riski 2–3-kertainen), rasvamaksaan (2–4-kertainen) ja uniapneaan (riski 2–3-kertainen) jo huomattavan nuorella iällä.
• Laskimotukosriski on 1.5–2-kertainen ja aivohalvausriski 2-kertainen.
• Sydän- ja verisuonitautien riski näyttää olevan suurentunut jo ennen 40 ikävuotta.

Muut häiriöt

• PCOS-potilailla on lisäksi suurentunut riski moniin muihin sairauksiin, kuten kilpirauhassairauksiin (3-kertainen), astmaan (1.5-kertainen), masennukseen (2–3-kertainen), ahdistuneisuushäiriöihin (2–3-kertainen), tuki- ja liikuntaelinsairauksiin (1.5-kertainen) ja migreeniin (2-kertainen).

Hormonihoito (kuukautiskierron häiriöt ja miessukuhormonien liikatuotanto)

• Yhdistelmäehkäisyvalmisteet «Hormonaalinen ehkäisy»20 ovat keskeinen hoitomenetelmä.
  • Säännöllistävät kuukautiskiertoa.
  • Lieventävät hyperandrogenismin oireita, kuten hirsutismia ja aknea.
• Luonnollista estrogeenia sisältäviä yhdistelmäehkäisyvalmisteita tulisi suosia, jos ongelmana ovat pelkät epäsäännölliset kierrot ilman miessukuhormonien liikatuotantoa.
• Hirsutismin «Liiallinen karvankasvu (hirsutismi)»16 hoidossa ei ole riittävästi dataa osoittamaan tehoeroa < 35 µg etinyyliestradiolia sisältävien yhdistelmäpillereiden välillä naisilla, joilla on PCOS. Antiandrogeenisia progestiineja sisältävien valmisteiden voidaan kylläkin ajatella olevan tehokkaampia aknen ja liiallisen karvankasvun hoitoon. Myös pitkävaikutteinen 20 µg:n etinyyliestradioli + dienogesti -depottabletti voi olla tehokas hirsutismin hoidossa.
• 35 µg etinyyliestradiolia ja syproteroniasetaattia sisältäviä yhdistelmäpillereitä ei suositella ensilinjassa niiden riskiprofiilin takia (mm. suurempi laskimotukosriski).
• Kohdun limakalvon hyperplasian estoon voidaan käyttää myös pelkkää progestiinia «Hormonaalinen ehkäisy»20 sisältäviä pillereitä (drospirenoni) tai hormonikierukkaa (huomioitava, että hormonikierukassa on androgeeninen progestiini, joka voi pahentaa mm. aknea). Myös jaksoittaista keltarauhashormonihoitoa voidaan harkita (dydrogesteroni, noretisteroni tai lynestrenoli esim. 10 päivän jaksoissa kiertopäivinä 15–24 tai 14 päivän jaksoissa joka 2. tai 3. kuukausi).
• Jos liiallinen karvankasvu häiritsee e-pillereistä huolimatta «Combined oral contraceptive pills (COC) may be effective for irregular menstrual cycles and for hirsutism in women with polycystic ovary syndrome compared with no treatment, and may be more effective than metformin .»C, voidaan mukaan liittää spironolaktoni (100–200 mg/vrk) «Spironolactone appears to be effective compared with placebo and as effective as finasteride, flutamide, or cyproterone acetate for hirsutism.»B.
  • Spironolaktonihoidon aikana on seurattava elektrolyyttejä (Na, K) ja kreatiniinia säännöllisin välein, esim. ensin 3 kk:n kuluttua hoidon aloittamisesta ja sitten vuosittain.
• Metformiinin yhdistämisestä esim. yhdistelmäehkäisyvalmisteeseen voi olla apua hirsutismin hoidossa (aloitus 500 mg × 1, tavoite 2.5 g/vrk, nosto 2 viikon välein) «Metformin may be effective for hirsutism compared to placebo.»C.
• Eflornitiini on paikallisesti aamuin illoin annosteltava voide naisten kasvojen hirsutismin hoitoon «Eflornithine combined to laser hair removal may be effective for facial hirsutism in women.»C.
• Laser- ja valoimpulssihoito erityisesti kasvojen alueelle (lähete erikoissairaanhoitoon edellyttää > 6 kk kestävästä hormonaalisesta hoidosta huolimatta esiintyvää merkittävää liiallista karvankasvua kasvojen alueella)

Metabolisten oireiden hoito

• PCOS:ää sairastavien naisten valtimotautien ehkäisy tulisi aloittaa jo varhain.
• Verenpaine tulisi mitata vähintään kerran vuodessa (omamittaus).
• Glukoosi- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä tulisi seuloa diagnoosihetkellä sekä vähintään 3 v:n välein jatkossa.
  • Glukoosirasituskoe on herkempi glukoosiaineenvaihdunnan poikkeavuuksien seulomiseen kuin HbA_1c
• Elintapahoito on ensisijainen.
  • Tulisi tarjota kaikille naisille painoindeksistä riippumatta.
  • Monipuolinen ja terveellinen ruokavalio
  • Normaalipainoisuuteen pyrkiminen
  • Riittävästi liikuntaa ja lepoa

Metformiini

Muut anovulaation hoidot

• Muut ovulaatioinduktiohoidot toteuttaa lapsettomuushoitoihin perehtynyt gynekologi; ks. «Lapsettomuus»3.
• Aromataasin estäjä letrotsoli yksinään tai metformiinin kanssa on ensisijainen lääke ovulaation induktiossa PCOS:ssä «Letrozole improves live birth compared to clomiphene citrate (a selective oestrogen receptor modulator, SERM) in infertile women with anovulatory polycystic ovary syndrome, without increasing ovarian hyperstimulation syndrome or miscarriage rates.»A.
• Ellei ovulaatioinduktio tuota tulosta, voidaan harkita munasarjojen polttohoitoa (laparoscopic ovarian drilling) tai gonadotropiinien käyttöä «Laparoscopic drilling may to have similar efficacy as gonadotrophin therapy in terms of live birth rate in the treatment of clomiphene resistant PCOS.»C.
• Ellei raskautta saada aikaan ovulaation induktiolla, harkitaan koeputkihedelmöitystä.

Muut hoidot

• Verenpainetautia, dyslipidemiaa ja tyypin 2 diabetesta tulisi hoitaa yleisten hoitolinjausten mukaisesti.
• Vaikean, pitkäaikaisen ja hoitoresistentin lihavuuden hoidossa kannattaa herkästi harkita GLP-1-analogeja ja lihavuusleikkausta.
  • GLP-1-analogin käyttö on lopetettava ennen raskausyritystä.
  • Raskaudenehkäisy tulisi olla käytössä niin kauan, että paino stabiloituu, eli n. vuosi lihavuusleikkauksen jälkeen.