Gynekologiset vuotohäiriöt
Lääkärin käsikirja
28.2.2022 • Viimeisin muutos 28.2.2022
Keskeistä
- Tarkka vuotoanamneesi on usein tärkeämpi kuin itse gynekologinen tutkimus.
- Vuotohäiriöiden syiden luokittelu FIGOn (International Federation of Gynecology and Obstetrics) PALM-COEIN-muistisäännön mukaan
- Polyyppi, Adenomyoosi, Leiomyooma, Maligniteetti ja hyperplasia, Coagulopatia, Ovulaatiohäiriö, Endometriumin syyt, Iatrogeeniset syyt, Non-klassifioitu
Normaali kuukautiskierto
- Keskimääräinen kuukautisten alkamisikä (menarke) on 12.5 vuotta.
- Kierron pituus eli vuodon alkamispäivien väli vaihtelee 23–36 vrk; tavallisimmin se on 26–30 vrk.
- Vuodon kesto on normaalisti 2–7 vrk. Kokonaisvuoto on keskimäärin 25–40 ml ja normaalin yläraja on 80 ml.
Vuotohäiriösanastoa
- Amenorrea
- Kuukautisten puuttuminen
- Primaarinen – ei koskaan
- Sekundaarinen – kuukautiset poissa yli 6 kk
- Oligomenorrea
- Kierron pituus yli 36 vrk
- Polymenorrea
- Kierron pituus alle 23 vrk
- Menorragia
- Säännöllinen, normaalia runsaampi vuoto
- Metrorragia eli välivuoto
- Epäsäännöllinen vuoto kuukautisten välillä
- Ovulaatiovuoto
- Keskikierrossa ovulaatioon liittyvä vuoto
- Läpäisyvuoto
- Hormonihoitoon tai ehkäisyyn liittyvä vuoto epänormaaliin aikaan
- Maailman gynekologijärjestö (FIGO) suosittaa vuodot kirjattavaksi esim. ”runsas, säännöllinen vuoto” tai ”runsas epäsäännöllinen, pitkittynyt vuoto”. ICD-10-tautiluokitus noudattaa vielä vanhaa luokitusta.
Runsas, säännöllinen vuoto (menorragia eli hypermenorrea)
- Toistuva, ovulatorinen, säännöllinen kuukautisvuoto, määrältään yli 80 ml
- Vuotomittausten mukaan esiintyvyys on fertiili-ikäisillä naisilla 9–14 %, mutta keskimäärin joka kolmas nainen kärsii jossain elämänsä vaiheessa runsaista vuodoista.
Tavallisimmat syyt
- Systeemiset syyt (5–10 %)
- Kohtuperäiset syyt (40–50 %)
- Essentiaalinen menorragia (n. 50 %)
- Nykymenetelmin ei yksittäisen potilaan kohdalla löydy syytä, taustalla useita eri toiminnallisia mekanismeja.
Anamneesi
- Anamneesin merkitys on tärkeä (kesto, vuotoprofiili, sairaudet, muut lääkkeet, ehkäisy, paino, ravitsemus ja sukuriskit).
- Vuodon määrän arviointi on vaikeaa mutta tärkeää. Objektiivisesti vain n. puolet runsaita vuotoja valittavista vuotaa yli 80 ml.
- Kuukautiskupin käyttö helpottaa arviointia. Kuppien koot ovat 25 ml ja 30 ml, ja niissä on mittaviivat.
- Haastattelu- ja tutkimuslomake (Runsaiden kuukautisvuotojen kyselylomake «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50033b.pdf»1 ja Runsaiden kuukautisvuotojen määrän arviointi [kuvatesti] «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50033c.pdf»2).
- Vaivojen esiintymisen lyhytaikainen kesto voi viitata kohtuperäiseen syyhyn, pitkäaikaisuus taas systeemiseen syyhyn.
- Normaali kierron pituus viittaa ovulatoriseen vuotoon, pitkittyneet kierrot anovulatoriseen.
Tutkimukset
- Gynekologinen tutkimus
- Kohdun koko, aristus, myoomat
- PVKT
- Hemoglobiini korreloi melko huonosti vuodon määrään. Jos B-Hb on runsaita vuotoja valittavalla naisella alle 120 g/l, todennäköisyys sille, että kuukautisvuodon määrä on yli 80 ml kiertoa kohden, on n. 70 % ja jos arvo on yli 120 g/l, todennäköisyys on n. 18 %. Jos B-Hb on alle 80 g/l, lähetä erikoislääkärille tutkimuksiin.
- Kaikututkimus «Gynekologiset kaikututkimukset»8
- Vaginaalinen kaikututkimus on ensisijainen lisätutkimus.
- Jos vuodossa on tapahtunut oleellinen muutos tai vuoto on anemisoiva, kaikututkimus on tehtävä ennen hoitokokeilua.
- Polyypit ja submukoottiset myoomat löytyvät n. 70-prosenttisesti.
- Keittosuolaruiskutus eli sonohysterografia «Gynekologiset kaikututkimukset»8 lisää tarkkuutta hysteroskopiaan verrattavaksi.
- Hysteroskopia, jos kaikututkimus jää epäselväksi
- Irtosolukoe, jos ei ole otettu yli vuoteen
- Tarvittaessa, jos muu anamneesi tukee
- Kaavinta antaa harvoin lisäinformaatiota.
- Endometriumnäyte «Papa- ja endometriumnäyte»10 kannattaa ottaa maligniteetin poissulkemiseksi välivuotojen tai muiden riskitekijöiden yhteydessä (ikä yli 45 v, lihavuus: BMI ≥ 30 kg/m2 tai paino > 90 kg, diabetes, paksu endometrium).
Hoito
- Anemian hoito rautalääkityksellä «Raudanpuuteanemia»9 evd
- Tyypillisesti rautaa suositellaan päivässä 100–200 mg jaettuna 1–2 annokseen mieluiten C-vitamiinin kanssa otettuna. Uusimman tiedon mukaan yhdenkin tabletin ottaminen joka toinen päivä riittää. Lääkitystä jatketaan vähintään puoli vuotta.
- Vaikeissa tapauksissa rautainfuusio
- Systeemiset syyt
- von Willebrandin taudissa (lievä ja joskus keskivaikea)
- Perussairauden hoito
- Lääkityksen muuttaminen
- Kohtuperäiset syyt
- Polyypit
- Poisto hysteroskooppisesti
- Myoomat «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»4
- Adenomyoosi (kohdun limakalvon kasvu kohtulihaksen sisään)
- Lääkehoito (ks. alla essentiaalisen menorragian hoito)
- Endometriumin tuhoaminen (pinnalliseen adenomyoosiin)
- Kohdunpoisto
- HIFU (ks. yllä)
- Kuparikierukan poisto
- Essentiaalinen menorragia
- Traneksaamihappo «Tranexamic acid is effective in heavy menstrual bleeding reducing blood loss up to 50 per cent compared with placebo and appears to be more effective than other medical therapies (NSAIDs, progestagens, and ethamsylate) but less effective than levonorgestrel intrauterine system.»A↑↑ 2–3 tbl × 3 käytettynä 2–3 vrk:n ajan vuodon ollessa runsain vähentää vuotoa n. 20–60 %.
- Tulehduskipulääke «NSAIDs are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo but are less effective than either tranexamic acid, danazol, or the levonorgestrel releasing intrauterine system.»A↑↑ (ei ASA) normaaliannoksella runsaan vuodon aikana vähentää vuotoa n. 20–50 % ja helpottaa kuukautiskipuja. Huomioi vuotohäiriösairauden mahdollisuus kontraindikaationa.
- Yhdistelmäehkäisytabletti «Combined oral contraceptives are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo.»A↑↑ vähentää vuotoa 40–60 %. Huomioi tupakointi, ylipaino ja muut riskitekijät.
- Hormonikierukka «Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) is effective for heavy menstrual bleeding reducing menstrual blood loss by 80-95 percentage. LNG IUS is more effective than drug therapy, and appears to be as effective as endometrial ablation.»A↑↑ vähentää vuotoa 80–98 % yli 90 %:lla potilaista. Se vähentää myös kuukautiskipuja ja PMS-oireita sekä takaa sterilisaatiota vastaavan ehkäisyn.
- Kohdun limakalvon poisto «Both hysterectomy and endometrial resection and ablation are effective treatments for heavy menstrual bleeding, but hysterectomy may be superior for permanency of the result.»A↑↑ tai tuhoaminen lämpöhoidolla «Both hysterectomy and endometrial resection and ablation are effective treatments for heavy menstrual bleeding, but hysterectomy may be superior for permanency of the result.»A↑↑ (endometriumin ablaatio) onnistuu 70–97 %:ssa. Lisähoidon tarve 4 v:n seurannassa on 38 %. Raskauden mahdollisuus toimenpiteen jälkeen on pieni (n. 1 %), mutta ehkäisyn tarve pitää huomioida.
- Kohdunpoisto «Surgery, especially hysterectomy, is more effective than medical treatment in reducing heavy menstrual bleeding at one year. Surgery and levonorgestrel-releasing intrauterine device are both effective in improving quality of life.»A↑↑ menorragian hoitona tulee kyseeseen, jos lääkkeellinen hoito ei tehoa tai sitä ei voida käyttää. Kohdunpoisto «In benign gynaecological diseases, operative time and return to normal daily activities is shorter after vaginal hysterectomy compared to abdominal hysterectomy or laparoscopic hysterectomy. The risk of pelvic organ prolapse may be greater in vaginal hysterectomy compared with abdominal of lapraroscopic route.»B voidaan tehdä emättimen kautta, tähystyksessä tai avoleikkauksena. Kerro leikkauksesta ja anna potilaalle miettimisaikaa.
- Koska lääkehoitojen vaikutusmekanismit ovat erilaiset, lääkkeitä voidaan yhdistää, jos yhdellä ei saada riittävää hoitotulosta.
Epäsäännöllinen gynekologinen vuoto
- Epäsäännöllinen gynekologinen vuoto on erittäin yleinen. Se käsittää metrorragian, menometrorragian, polymenorrhean, oligomenorrhean, tiputteluvuodon, läpäisyvuodon ja ovulaatiovuodon. Nuorella naisella se on yleensä toiminnallinen, ellei kyseessä ole tulehdus tai raskaushäiriö. Elimellisen vian osuus kasvaa naisen ikääntyessä.
Syyt
- Toiminnalliset syyt
- Häiriö hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja munasarjojen säätelyssä
- Keltarauhasen vajaatoiminta
- Ovulaatiovuoto
- Kohtuperäiset syyt
- Muut syyt
- Kierukka
- Kilpirauhasen toimintahäiriö, hyperprolaktinemia, diabetes, lihavuus, yleisinfektiot, sidekudossairaudet
- Maksakirroosi
- Sydämen vajaatoimintaa ja laskimostaasia aiheuttavat kardiovaskulaarisairaudet
- Hyytymistekijähäiriöt tai antikoagulanttihoito «https://huslab.fi/laskurit/vuoto/index.html»3
- Jotkin lääkkeet, kuten doksisykliini, metoklopramidi, psyykenlääkkeet, suuret asetyylisalisyylihappopitoisuudet, spironolaktoni, ketokonatsoli, epilepsialääkkeet, antiestrogeenit
- Hormonaalinen ehkäisy
Toiminnalliset vuotohäiriöt
- Ovulatoriset vuotohäiriöt
- Nuorilla, usein jonkin verran ylipainoisilla tytöillä ilmenee tiheitä (alle 23 vrk) mutta säännöllisiä vuotoja. Niihin ei näytä liittyvän mitään hormonaalista häiriötä, eivätkä ne kaipaa hoitoa.
- Alkukierron vähäinen estrogeenipitoisuus voi aiheuttaa tiputteluvuotoa kuukautisten jälkeen.
- Keltarauhasen vajaatoiminnan seurauksena voi esiintyä tiputteluvuotoa ennen kuukautisia. Endometriumnäytteessä on PAD-löydöksenä epäsäännöllinen kypsyminen (”irregular shedding” ja ”irregular ripening”).
- Joillakin naisilla esiintyy säännönmukaisesti ovulaatioon liittyen muutamasta tunnista 1–2 päivään kestävää vuotoa, joka ei vaadi hoitoa. Syynä on estrogeenitason nopea lasku ovulaation jälkeen.
- Kuparikierukka herkistää keskikierron vuodoille ja yhdynnänjälkeisille vuodoille.
- Anovulatoriset vuotohäiriöt
- Munasolun irtoamattomuus on toiminnallisen vuotohäiriön tavallisin syy.
- Tyypillistä ovat niukat tiputteluvuodot lyhyiden kiertojen jälkeen ja kauan kestävät, runsaat vuodot pitkien kiertojen jälkeen.
- Nuorilla ajoittaisen anovulaation syy on yleensä hypotalaaminen häiriö (esim. stressi, voimakas liikunta, laihduttaminen, yleissairaudet tai polykystiset ovariot).
- Fertiili-iän lopulla munasarjojen toiminnanvajaus on tavallisin syy.
- Pitkään kestänyt tilanne voi johtaa kohdun limakalvon hyperplasiaan.
- Polykystiseen munasarjaoireyhtymään (PCOS; ks. «Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)»14) ja lihavuuteen liittyy usein vuotohäiriöitä, jotka ovat seurausta insuliiniresistenssistä.
- Hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä läpäisyvuoto
- Minipillereihin, hormonikapseleihin ja hormonikierukkaan liittyy ensimmäisinä kuukausina runsaasti vuotohäiriöitä.
- Yhdistelmäpillereihin liittyvän vuotohäiriön taustalla on usein käyttöhäiriö, mutta myös hormonipitoisuuksiin ja kohdun limakalvon toimintaan vaikuttavat tekijät ovat mahdollisia.
Diagnostiikka ja tutkimukset
- Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus ovat tärkeimmät.
- Diagnostisten menetelmien valinta riippuu potilaan iästä ja anamneesista.
- Raskauden ja tulehduksen poissulku kaikilta fertiili-ikäisiltä
- Kaikututkimus «Gynekologiset kaikututkimukset»8 emättimen kautta mahdollisuuksien mukaan kaikille. Tarkkuus on hyvä submukoottisten myoomien, endometriumpolyyppien ja endometriumin paksuuden arvioinnissa, mutta ei korvaa endometriumin näytettä «Papa- ja endometriumnäyte»10.
- Keittosuolaliuoksen ruiskutus kohtuonteloon parantaa kaikututkimuksen tarkkuutta.
- Vanhemmilta naisilta endometriumin näyte, erityisesti, jos karsinooman riskitekijöitä (ikä, lihavuus, diabetes; ks. «Gynekologiset syövät»7)
- Papatutkimus, jos sitä ei ole otettu viimeisen vuoden aikana
- Hysteroskopia, jos diagnoosi jää kaikututkimuksen jälkeen epäselväksi tai tarvitaan kohdistettu endometriumin näyte
- Laboratoriokokeita tarvittaessa: TSH, prolaktiini, hyytymistekijätutkimukset
Toiminnallisten vuotohäiriöiden hoito
- Mikäli elimellistä syytä vuotohäiriöihin ei ole osoitettavissa ja häiriö on ohimenevä, ei hoitoa tarvita.
- Kierukan voi poistaa (muista ehkäisy!) tai jos potilas haluaa, voi jäädä seuraamaan tilannetta, kunhan varmistuu, ettei taustalla ole elimellinen syy.
- Normaalisti vuoto loppuu keltarauhashormonilla. Sopivimpia progestiineja ovat noretisteroni (5 mg × 3), noretisteroniasetaatti (10 mg × 2) ja lynestrenoli (10 mg × 2) 10 päivän ajan annosteltuna. Lääkityksen jälkeen tulee tyhjennysvuoto (kerro potilaalle). Useimmiten progestiinihoitoa kannattaa jatkaa syklisesti 3 kk:n ajan pienemmällä annoksella.
- Pitkäaikaiseen hoitoon tehokas vaihtoehto on hormonikierukka «Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) is effective for heavy menstrual bleeding reducing menstrual blood loss by 80-95 percentage. LNG IUS is more effective than drug therapy, and appears to be as effective as endometrial ablation.»A↑↑. Kohdun limakalvon kasvun estyessä vuodon ja vuotopäivien määrät vähenevät, kuukautiskivut helpottuvat ja samanaikaisesti tulee hoidetuksi ehkäisy sterilisaatiota vastaavalla teholla.
- Estrogeeni ja progestiini samanaikaisesti annettuina 7–14 vrk:n ajan lopettavat varmimmin hormonaalisen vuodon fertiili-iän ääripäissä. Nuorilla naisilla käytetään e-pillereitä (vakioannoksisia) 3 tablettia päivässä viikon ajan. Jos tulee pahoinvointia, annosta pienennetään. Vanhemmilla naisilla ja niillä, joilla on vasta-aiheita synteettiselle estrogeenille, käytetään estradiolivaleraattia 2 mg päivässä yhdistettynä yllä mainittuun progestiiniannokseen. Lääkityksen jälkeen tulee tyhjennysvuoto. Jos se on runsas, sitä voi hoitaa prostaglandiini-inhibiittorilla
tai traneksaamihapolla.
- Päivittäinen e-pillerien otto aloitetaan viikon tauon jälkeen pakkauksen ohjeen mukaan. Muussa tapauksessa hoitoa kannattaa toiminnallisissa vuotohäiriöissä jatkaa syklisellä progestiinilla kierron 15.–24. päivinä 3–6 kk:n ajan pienemmällä annoksella.
- Perinnöllistä vuototautia sairastavilla (lievä ja joskus keskivaikea von Willebrandin tauti, hemofilia A -kantajat) vuotohäiriön hoitoon voidaan käyttää desmopressiiniä. Lääke annetaan ihon alle tai nenäsumutteena (alle 50 kg painavalle yksi 150 µg:n suihke päivässä ja yli 50 kg painavalle 2 suihketta päivässä vuotohäiriön aikana).
- Jos epäsäännöllinen vuoto on runsasta, voidaan lääkkeeksi käyttää traneksaamihappoa (annos 1–1.5 g × 3) «Tranexamic acid is effective in heavy menstrual bleeding reducing blood loss up to 50 per cent compared with placebo and appears to be more effective than other medical therapies (NSAIDs, progestagens, and ethamsylate) but less effective than levonorgestrel intrauterine system.»A↑↑ tai tulehduskipulääkettä (esim. ibuprofeeni 400–600 mg × 3) «NSAIDs are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo but are less effective than either tranexamic acid, danazol, or the levonorgestrel releasing intrauterine system.»A↑↑.
- Kaavintaa ei yleensä tarvita. Anovulatorisissa tiloissa voi kehittyä endometriumin hyperplasia, joka kaavitaan, jos vuoto on runsasta ja anemisoivaa. Muussa tapauksessa käytetään syklistä progestiinia tai hormonikierukkaa 6 kk:n ajan, jonka jälkeen endometriumnäyte kontrolloidaan pipellellä. Jos endometriumnäyte on puutteellinen tai sitä ei saada, hysteroskopia on parempi kuin kaavinta. Polyypit kannattaa poistaa hysteroskooppisesti.
Kirjallisuutta
- Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992 Oct;46(4):327-34 «PMID: 1486771»PubMed
- Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995 Jun;85(6):977-82 «PMID: 7770270»PubMed
- Fraser IS, Critchley HO, Broder M ym. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011;29(5):383-90. «PMID: 22065325»PubMed «https://www.medscape.com/viewarticle/753127»4
- Runsaat kuukautisvuodot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 (2. päivitys 2018) «Runsaat kuukautisvuodot»15
- Heavy menstrual bleeding: assessment and management NICE guideline [NG88] 2018 Last update 2021 «https://www.nice.org.uk/guidance/ng88»5
- Marnach ML, Laughlin-Tommaso SK. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding. Mayo Clin Proc 2019;94(2):326-335. «PMID: 30711128»PubMed
- Pitkin J. Dysfunctional uterine bleeding. BMJ 2007;334(7603):1110-1. «PMID: 17525454»PubMed
