Takaisin Tulosta

Lapsettomuus

Lääkärin käsikirja
17.12.2021 • Viimeisin muutos 17.12.2021
Aila Tiitinen

Keskeistä

  • N. 15 % pareista kärsii jossain elämänsä vaiheessa tahattomasta lapsettomuudesta.
  • Useimmiten kyseessä on heikentynyt hedelmällisyys (subfertiliteetti), eli raskauden alkamiseen menee yli vuosi. Steriliteetti tarkoittaa pysyvää hedelmättömyyttä, joka on harvinaista.
  • Ehkäisyn poisjättämisen jälkeen raskaus alkaa 80–85 %:lla pareista vuoden kuluessa, jos nainen on alle 38-vuotias. Tämän jälkeen vielä puolet tulee raskaaksi ilman hoitoja seuraavan vuoden kuluessa.
  • Merkittävä lapsettomuutta aiheuttava tekijä löytyy naisesta n. 25 %:ssa, miehestä n. 25 %:ssa ja molemmista n. 25 %:ssa tapauksista. Lapsettomuus jää selittämättömäksi n. 25 %:lla pareista.
  • Lapsettomuuden alkututkimukset tehdään perusterveydenhuollossa.
  • Hedelmöityshoitoja voidaan käyttää hyvin tuloksin lähes kaikissa lapsettomuuden syissä.

Syyt

  • Tavallisimpia lapsettomuuden syitä ovat ovulaatiohäiriöt (20–30 %), munanjohdinvauriot (10–15 %), endometrioosi (10–20 %) ja sperman heikentynyt laatu (20–40 %). Harvinaisempia ovat kohtuperäiset viat ja seksuaalihäiriöt. Osa heikentyneen hedelmällisyyden syistä saattaa löytyä vasta hoitojen myötä.
  • Yleissairaudet (mm. diabetes, epilepsia, tulehdukselliset suolistosairaudet, keliakia) voivat huonossa tasapainossa heikentää hedelmällisyyttä.
  • Lääkehoidot voivat häiritä munasarjojen toimintaa.
    • Esim. tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää ovulaatiota ja alkion kiinnittymistä.
    • Solunsalpaajahoitoihin ja alavatsan sädehoitoon liittyy munasarjojen vaurioitumisen riski.
  • Ylipaino ja alipaino heikentävät erityisesti naisen hedelmällisyyttä. Samalla keskenmenon riski kasvaa. Lihavuus heikentää sperman laatua.
  • Runsas tupakointi heikentää munasarjojen toimintaa ja myös sperman laatua.
  • Päivittäinen runsas alkoholin käyttö voi johtaa siittiötuotannon häiriöön ja heikentää myös naisen hedelmällisyyttä.
  • Eräät lääkkeet, kuten testosteronihoito, solunsalpaajat, eräät verenpainelääkkeet (kalsiumkanavan salpaajat) ja pitkävaikutteiset sulfat, voivat häiritä siittiötuotantoa.
    • Anaboliset steroidit aiheuttavat suurimmalle osalle siittiötuotannon vähenemisen ja voivat johtaa täydelliseen siittiökatoon.
    • Ammattiin liittyvien altistusten merkitystä on yleensä hankala arvioida.

Naisen lapsettomuuden syyt

Miehen lapsettomuuden syyt

Tutkimukset

  • Tutkimukset voidaan käynnistää vuoden yrittämisen jälkeen. Jos tiedossa on selvästi raskauden alkamista vaikeuttava tilanne (esim. amenorrea), tutkimukset voidaan aloittaa aiemminkin.
  • Yleislääkäri selvittää esitiedot ja toteuttaa parin alkututkimukset, joiden perusteella hän lähettää jatkotutkimuksia varten lapsettomuuden hoitoon erikoistuneelle poliklinikalle. Yksityiselle lapsettomuuspoliklinikalle voi hakeutua ilman lähetettä.
  • Parin mahdolliseen päihteiden käyttöön, taustasairauksiin tai ravitsemusongelmiin sekä mielenterveysongelmiin pitää puuttua jo perusterveydenhuollossa.
  • Jos naisella on säännöllinen lääkehoito, sen turvallisuus raskauden aikana on hyvä varmistaa.

I vaihe (terveyskeskus, muu avohoito)

  • Molempien puolisoiden tutkimukset pyritään aloittamaan samanaikaisesti ja kaikki alkututkimukset suoritetaan (yksi syy ei sulje pois toista).
    • Parin yleisterveys sekä gynekologinen ja seksuaalihistoria kartoitetaan.
    • Parin perussairaudet, käytössä olevat lääkitykset ja psykososiaalinen tilanne selvitetään.
    • Tutkimusten laajuus ja kiireellisyys riippuvat esitiedoista ja kliinisistä löydöksistä.
    • Tavoitteena on selvittää, tapahtuuko ovulaatio, onko kohtu terve, ovatko munanjohtimet avoimet ja onko siemennesteen laatu riittävä.
  • Tärkein tutkimus on kliininen tutkimus: potilaan olemus ja ulkomuoto kertovat jo paljon hormonaalisesta tilasta.
    • Verenpaine, pituus, paino, karvoitus ja sekundaariset sukupuoliominaisuudet kirjataan.
    • PVKT, TSH, T4V sekä tarvittaessa muut peruslaboratoriotutkimukset, esim. paastosokeri, määritetään.
    • Naiselta otetaan gynekologisen tutkimuksen yhteydessä tarvittaessa papa- ja klamydianäyte, jos on tulehdusoireita tai -löydöksiä tai aiempia tulehduksia.
  • Epäsäännöllinen kuukautiskierto edellyttää jatkotutkimuksia muiden oireiden perusteella (esim. prolaktiini, FSH).
  • Miehen tutkimusten perusta on sperma-analyysi.
  • Jos sperma-analyysi on poikkeava tai miehellä on sukupuolielinten alueella oireita, on syytä tehdä miehen kliininen tutkimus.

II vaihe (lapsettomuuspoliklinikka, alue- tai keskussairaalan poliklinikka)

  • Hedelmöityshoidot edellyttävät infektioiden seulontaa (hepatiitti B ja C, HIV).
  • Emättimen kautta tehtävä kaikututkimus selvittää synnytinelinten rakennetta ja munasarjojen toimintaa. Kohtuontelon arviointia voidaan tehostaa epäselvissä tapauksissa keittosuolatäytöllä (HSG, hysterosonografia). Ruiskuttamalla kohtuun ilma-vesiseosta voidaan varmistaa myös munanjohtimien aukiolo (HSSG, hysterosalpingosonografia).
  • Laparoskopia tehdään, jos HSSG ei ole normaali tai epäillään endometrioosia «The use of laparoscopic surgery in the treatment of endometriosis appears to improve pregnancy success rates.»B tai tulehduksen jälkitilaa.
  • Alkukierron gonadotropiinitasot mitataan epäsäännöllisten kiertojen yhteydessä. AMH (anti-Müller-hormoni) kuvaa munasarjatoiminnan reserviä.
  • Muut hormonimääritykset tehdään, jos herää epäily endokrinologisesta sairaudesta.
  • Munarakkulan kasvun seuranta kertoo ovulaatiosta. Tarvittaessa loppukierron progesteronimäärityksellä varmistetaan ovulaatio ja keltarauhasen riittävä toiminta.
  • Sperma-analyysi (jos sitä ei ole avohoidossa tehty tai jos se on ollut poikkeava)
    • Jos sen tulos on normaali, ei jatkoselvittelyihin yleensä ole aihetta.
    • Sperma-analyysin tulos voi vaihdella huomattavasti ajankohdasta riippuen. Poikkeava löydös tarkistetaan parin kuukauden kuluttua.
    • Siittiötiheyden pitäisi olla ≥ 15 milj./ml, siittiöiden kokonaismäärän ≥ 39 milj. ja spermatilavuuden > 1.5 ml. Normaalissa näytteessä eteenpäin liikkuvia siittiöitä on yli 25 % tai liikkuvia siittiöitä yli 32 % ja liikkuvien siittiöiden kokonaisosuus on ≥ 40 %.
    • Siittiöiden rakenteen arvioinnissa käytetään varsin tiukkoja kriteereitä, ja siittiömorfologian merkitys alkuvaiheen tutkimuksissa on epäselvä. Sperma-analyysista määritetään myös siittiövasta-aineet (MAR, Mixed Antiglobulin Reaction -testi).
  • Miehen jatkotutkimukset ovat aiheelliset, jos sperma-analyysi on toistetusti poikkeava (FSH, LH, testosteroni, karyotyyppi, Y-kromosomin mikrodeleetio).
    • Hormonaaliset syyt lapsettomuuden aiheuttajina ovat miehillä harvinaisia.
    • FSH-pitoisuus määritetään, jos siemennesteestä ei löydy siittiöitä tai niitä on huomattavan vähän. Suurentunut FSH-pitoisuus viittaa kivesperäiseen vaurioon ja edellyttää kromosomimäärityksiä. Taustalta voi löytyä Klinefelterin oireyhtymä tai erilaisia translokaatioita. Y-kromosomin mikrodeleetiot aiheuttavat vaikeita häiriöitä siittiömuodostuksessa.
    • Normaali FSH-pitoisuus ja normaalit kivekset viittaavat siementiehyiden tukokseen. Löydös voidaan selvittää kivesbiopsialla.

Hoito evd

Hormonaaliset hoidot evd

Kirurgiset hoidot evd

Inseminaatio ja koeputkihedelmöitys evd

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä komplikaationa evd

  • Hedelmöityshoitojen vakavin komplikaatio on munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä (OHSS).
    • OHSS:ssä munasarjojen vaste hedelmättömyyden hoidossa käytetyille hormonilääkityksille on liiallinen.
    • Yleisimmin OHSS liittyy koeputkihedelmöityshoitoon, jossa on käytetty GnRH-analogia yhdessä gonadotropiinien kanssa.
    • Oireilu alkaa tyypillisesti 3–10 päivän kuluttua ovulaation induktiosta (hCG:n annosta).
    • Oireita ovat vatsakipu, turvotukset ja pahoinvointi.
    • Riskiä lisäävät alle 35 v:n ikä, kehon pieni paino ja PCO-munasarjat.
    • OHSS-epäilyssä perustutkimuksena on munasarjojen kaikututkimus «Gynekologiset kaikututkimukset»15: munasarjat ovat usein yli 8 cm:n läpimittaiset ja vaikeassa hyperstimulaatiossa vatsaontelossa on nestettä.
    • Lähetä herkästi sairaalaan tai hoitaneelle erikoislääkärille.
    • Vaikeaan OHSS:ään voi liittyä tromboembolisia komplikaatioita, hengitysvaikeuksia tai munuaisten toiminnan pettäminen.

Lapsettomuusongelmien ehkäisy

  • Klamydiainfektioiden ehkäisy ja tehokas hoito, normaalipainon säilyttäminen, iän vaikutuksen tiedostaminen hedelmällisyyden kannalta ja tupakoimattomuus edistävät lisääntymisterveyttä.
  • Yleisten terveellisiä elämätapoja edistävien toimenpiteiden ohella tulisi lisätä seksuaaliterveyttä ja hedelmällisyyttä edistävää valistustoimintaa osana koulu- ja opiskelijaterveydenhuoltoa.
  • Raskautta suunnittelevan naisen ruokavalion tulisi olla monipuolinen. Terveellä naisella ei erityisiä ravintolisiä yleensä tarvita. Tiukkaa kasvisruokavaliota noudattaville suositellaan B12-vitamiinia. Kaikille suositetaan foolihappoa 400 µg/vrk ja D-vitamiinia 10–20 µg/vrk. Monivitamiinivalmisteet ohjeen mukaisesti käytettyinä eivät ole haitallisia.

Psykososiaaliset näkökulmat

  • Hedelmättömyys herättää väistämättä monenlaisia tunteita: häpeää, surua ja arvottomuuden ja nöyryytyksen tunteita. Avuttomuus ja harmi siitä, että ulkopuolisia joudutaan kutsumaan parin yhteiselämän kaikkein intiimeimmälle alueelle, on tavallista. Lapsettomuuden herättämää surua ja tuskaa on raskasta työstää. Kummallakin puolisoista on lupa yhdessä ja erikseen löytää uusia merkityksiä elämään.
  • Infertiliteettikriisi on lähes kaikilla tahattomasti lapsettomilla jonkinasteisena väistämätön. Luopuminen lapsitoiveesta käynnistää kriisin ja vaatii surutyön. Lapsettomaksi jääminen on verrattavissa läheisen omaisen menettämisen aiheuttamaan suruun, jossa menetetään mielikuvissa eläneet syntymättä jääneet lapset. Kriisin alku on epämääräinen, ja puolisot joutuvat siihen eri aikoina. Myös päättyminen on asteittaista.
  • Lapsettomuuteen liittyvät hoidot ovat vaativia sekä fyysisesti että psyykkisesti. Hyvään lopputulokseen tähtäävä hoito voi tuntua raskaalta käydä läpi ja tuoda lisää ristiriitaisia tunteita varsinaisen ongelman, eli hoidettavan lapsettomuuden, rinnalle. Parit saattavat joutua hoitojen aikana tekemään vaikeita päätöksiä, joilla on kauaskantoisia vaikutuksia heidän ja hoidon avulla syntyneen lapsen elämässä, esim. lahjasukusoluhoitoihin siirryttäessä. Toisaalta nykyiset hoitomuodot tuovat toivoa, ja useimmat parit saavat niistä apua ja raskaus voi alkaa.
  • Lapsettomuuslääkärin vaativin tehtävä on hoidon lopetus. Tällöin on käytävä huolellisesti läpi tehdyt tutkimukset ja hoitojen kulku. Samalla pyritään arvioimaan, miksi hoidot eivät onnistuneet ja miten suuri on raskauden mahdollisuus myöhemmin ilman hoitoja. Halukkaille on annettava tietoa adoption toteutuksesta «Lapsen adoptio»16. Psyykkisen tuen ja terapian tarve on tärkeää selvittää hoitojen epäonnistuttua.
  • Lapsettomuus on psykososiaalinen ongelma, jonka kohtaamisessa ei saisi painottua vain lääketieteellinen näkökulma. Seksuaaliongelmien, syyllisyyden, vihan, surun ja menetysten tunteiden käsitteleminen vaativat vankkaa ammatillista osaamista.
  • Lapsettomien parien toisilleen antama tuki on merkityksellistä. Vuonna 1988 perustetussa potilasjärjestössä (www.simpukka.info: «https://www.simpukka.info»3) ovat edustettuina monenlaiset parit: tutkimusten ja hoitojen eri vaiheissa olevat, hoitojen tai adoption avulla lapsen saaneet, adoptioprosessin käynnistäneet sekä kaksinoloon päätyneet.