Takaisin Tulosta

Hypertyreoosi

Lääkärin käsikirja
17.10.2022 • Viimeisin muutos 17.10.2022
Camilla Schalin-Jäntti

Keskeistä

  • Hypertyreoosipotilaan TSH-pitoisuus on alle viitealueen, usein mittaamattomissa, ja T4V- ja/tai T3V-pitoisuus on suurentunut.
  • Hypertyreoosipotilas lähetetään pääsääntöisesti sisätautilääkärin tai endokrinologin arvioon.
  • Aloita beetasalpaaja ja myös tyreostaatti jo lähettäessäsi potilaan erikoislääkärille, kun hypertyreoosi on selvä. Muista informoida potilasta tyreostaattiin liittyvästä agranulosytoosiriskistä.
  • Silmäoireyhtymää (vain Basedowin taudissa «Basedowin taudin silmäoireyhtymä»1) ja raskaudenaikaista hypertyreoosia sairastava lähetetään kiireellisesti erikoislääkärille.
  • Hypertyreoosi hoidetaan aina. Epävarmoissa tapauksissa aloitetaan pelkkä beetasalpaaja.
  • Tulehdukselliseen tilaan liittyvää hormonivarastojen vapautumista ei hoideta tyreostaatilla (esim. subakuutti tyreoidiitti «Subakuutti tyreoidiitti»2).
  • Kilpirauhanen palpoidaan koon arvioimiseksi. Kaikututkimus sen sijaan ei kuulu hypertyreoosin tutkimuksiin.

Syyt

  • Basedowin tauti (Gravesin tauti)
    • Yleisin; TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb) koholla
    • Yleisin sairastumisikä 30–40 v; valtaosa potilaista naisia
    • Liikatoiminta on usein reipasta.
  • Liikatoimiva (toksinen) monikyhmystruuma
  • Liikatoimiva adenooma
  • Muita syitä
    • Tyroksiinin yliannostelu
    • Jodipitoiset aineet, erityisesti amiodaroni; aiheuttaa tyypillisesti tyreotoksikoosin destruktiivisen tyreoidiitin pohjalta (TSH < viitevälin ja T4V > viitevälin), joka vaatii kortikosteroidihoidon. Amiodaronin laukaisema Basedowin hypertyreoosi on harvinaisempi. Lisäksi löytyy edellä mainittujen sekamuotoja. Voi myös aiheuttaa hypotyreoosin. Jodin puoliintumisaika on pitkä.
      • Myös varjoainetehosteinen tietokonetomografia voi laukaista hypertyreoosin.

Ohimenevä tyreotoksikoosi

Oireet

  • Yleisoireet
    • Lämmin olo ja hikoilu
    • Väsymys, lihasheikkous, kunnon romahdus
    • Sydämentykytys, käsien tärinä
    • Painon lasku, vilkas suolen toiminta
    • Jano, polyuria
    • Kuukautiskierron häiriöt
  • Usein suurentunut kilpirauhanen
  • Iho-oireet
    • Lämmin ja kostea iho
  • Psyykkiset oireet
    • Labiilius, hermostuneisuus, ärtyneisyys, unettomuus
  • Sydänperäiset oireet
    • Takykardia ja rytmihäiriöt, etenkin eteisvärinä
  • Suolistoperäiset oireet
    • Nopeutunut suolen toiminta, ripuli, painon lasku, vaikka ruokahalu on hyvä
  • Silmäoireyhtymä vain Basedowin taudissa
    • Muun tyyppisiä silmäoireita (kuivasilmäisyys) monella muullakin hypertyreoosipotilaalla
  • Oireet vaihtelevat eri potilailla. Vanhusten oireet ovat usein yksittäisiä (esim. pelkkä eteisvärinä, väsymys, laihtuminen, angina pectoriksen paheneminen, rasitushengenahdistus) tai peittyneitä (jo beetasalpaajahoidossa olevat).

Diagnoosi

  • Potilaalla on hypertyreoosiin sopivat oireet.
  • Kilpirauhanen palpoidaan.
  • TSH on alle viitealueen, T4V yli viitealueen.
  • Suurentunut TSHRAb-pitoisuus varmistaa taustalla olevan Basedowin taudin.
  • Jos TSH on < 0.1 ja T4V normaali, tarkista T3V T3-hypertyreoosin toteamiseksi.
  • Jos TSH on alle viitealueen, mutta T4V ja T3V ovat normaalit, potilaalla on subkliininen hypertyreoosi. Tarkista kilpirauhasarvot esim. 3 kk:n kuluttua. Jos TSH-pitoisuus on vain lievästi pienentynyt (0.1–0.4 mU/l) ja potilas on oireeton, riittää seuranta. Erikoissairaanhoidon arvioon lähettämisen periaatteet:
    • TSH:n toistomittaus on aina tarpeen; yksi TSH-arvo < 0.1 ei riitä.
    • Jos TSH on pysyvästi < 0.1 mU/l ja potilaan ikä on > 60 v, lähetä hoitoarvioon, vaikka potilas olisi oireeton.
    • Jos TSH on pysyvästi < 0.1 tai toistetusti lievästi pienentynyt (0.1–0.4) ja potilaalla on struuma, hypertyreoosin oireita, eteisvärinä tai muu sydänsairaus tai osteoporoosi, lähetä hoitoarvioon.
    • Korkea ikä puoltaa hoitoarviota.

Hoidon periaatteet

  • Kaikki potilaat hoidetaan eutyreoosiin tyreostaatilla (voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa).
  • Erikoissairaanhoidossa sovitaan varsinaisesta hoitolinjasta, joka on
    • pitkä estohoito tyreostaatilla (12–18 kk)
    • radiojodihoito tai
    • leikkaus.
  • Hoidon valintaan vaikuttavat kilpirauhasen koko ja mahdollinen aikaisempi kilpirauhasleikkaus, mahdolliset silmäoireet, raskaus ja imetys, potilaan ikä sekä mahdolliset muut vaikeat sairaudet.
  • Pitkä estohoito lääkkein tai radiojodihoito ovat hyviä vaihtoehtoja kilpirauhasen ollessa pieni.
  • Hyvin kookas kilpirauhanen leikataan.
  • Radiojodihoito voi pahentaa Basedowin taudin silmäoireyhtymää.
  • Liikatoimivan (toksisen) monikyhmystruuman hoidossa ei pysyvä tulos ole mahdollinen tyreostaattihoidolla.
  • Hyväkuntoisille, lievää hypertyreoosia sairastaville radiojodihoito voidaan antaa heti pelkästään beetasalpaajasuojassa; muut potilaat hoidetaan ensin eutyreoottisiksi lyhyellä tyreostaattilääkityksellä.

Lääkehoito

Oireenmukainen hoito evd

  • Beetasalpaaja
    • Propranololi 20–40 mg × 3 alkuun; annosta pienennetään, kun hypertyreoosi rauhoittuu
    • Bisoprololi 5 mg × 1

Estohoidon aloitus

  • Tyreostaatti (yleensä karbimatsoli 15–20–30 mg/vrk kahteen annokseen jaettuna) annetaan yksin tai mieluummin beetasalpaajaan kombinoituna.
  • Potilaalle on tärkeää antaa ohjeet agranulosytoosin varalta: on hakeuduttava lääkäriin, jos ilmaantuu kuumetta ja kurkkukipua, jolloin tarkistetaan valkosolut.
  • PVKT ja kilpirauhasarvot kontrolloidaan 1 kk:n kuluttua, ellei potilas ole jo erikoissairaanhoidossa.

Pitkäaikainen tyreostaattihoito evd

  • Annetaan, jos taustalla on Basedowin taudin hypertyreoosi ja potilaalla on pieni kilpirauhanen, silmäoireita tai molemmat, ja kyseessä on ensimmäinen hypertyreoosivaihe. Hoidon kesto aikuisilla on 12(–18) kk.
  • Pitkäaikainen tyreostaattihoito ei johda pysyvään hypotyreoosiin (vrt. radiojodihoito ja leikkaus).
  • Seuranta: PVKT, TSH, T4V ja tarvittaessa T3V, aluksi 4–6 viikon välein ja myöhemmin stabiilissa tilanteessa 2–3 kk:n välein. TSHRAb-taso tutkitaan ainakin diagnoosivaiheessa ja ennen estohoidon lopetusta.
  • Eutyreoosin saavuttamisen jälkeen beetasalpaaja lopetetaan.
  • Tyreostaattiin (karbimatsoli 5–20 mg/vrk) yhdistetään joskus tyroksiini, jos eutyreoosi on muuten vaikea saavuttaa.
  • Eutyreoosissa T4V ja T3V ovat normaalit; TSH:n korjaantuminen viitealueelle kestää usein pidempään.
  • Kun suunniteltu hoitoaika (12–18 kk) on päättynyt, hoito lopetetaan ja kontrolloidaan kilpirauhaskokeet 1–3 kk:n kuluttua.
  • Hoidon päätyttyä residiivi ilmaantuu joka toiselle Basedowin taudissa ja kaikille toksisessa kyhmystruumassa. Kookas kilpirauhanen, suuri tyreostaattiannos ja koholla oleva TSHRAb-taso ennustavat residiiviä. Residiivipotilaalle aloitetaan tyreostaatti uudestaan, ja erikoissairaanhoidossa sovitaan varsinaiseksi hoitolinjaksi radiojodi tai leikkaus.
  • Elinikäinen tyreostaattihoito on joskus perusteltu hieman iäkkäämmillä potilailla, jos potilas pysyy eutyreoosissa pienellä tyreostaattiannoksella.

Huomioitavaa eri hoitomuodoissa

Tyreostaattihoito

  • Agranulosytoosin vaara (kaikkien tyreostaattien vaikutus sama; ks. «Leukopenia»4)
    • Ensioireita ovat kuume ja kurkkukipu.
    • Kehittyy 0.5 %:lle potilaista.
    • Lähetä sairaalaan päivystyksenä (veriviljelyt, sepsishoito).
    • Tyreostaatti lopetetaan.
  • Yliherkkyysreaktiot (kutina, urtikaria, eryteema) sekä maksa-arvojen nousu
  • Pysyvää remissiota ei saavuteta monikyhmystruumassa.

Radiojodihoito

  • Vasta laboratoriokontrollissa selviää, onko potilas hoidon jälkeen eu-, hypo- vai hypertyreoosissa.
  • Jos hypertyreoosi jatkuu, aloitetaan tyreostaatti ja suunnitellaan hoito uudestaan (tarvittaessa uusi radiojodihoito 4–6 kk:n kuluttua, leikkaus).
  • Hypotyreoosi on sinänsä helppo hoitaa tyroksiinilla.
  • Silmäoireet voivat pahentua.
  • Hoidon jälkeen on noudatettava annoksen mukaisia säteilyturvaohjeita (ks. esim. HUSLABin potilasohjeet «Radiojodihoito, kilpirauhaskudos (HUS)»6).
  • Radiojodihoitoa käytetään etenkin iäkkäiden hoidossa. Tärkeimmät indikaatiot ovat liikatoimiva monikyhmystruuma sekä hypertyreoosin uusiminen pitkän tyreostaattihoidon jälkeen.

Leikkaushoito

  • Vaatii 8–10 viikon tyreostaattiesihoidon. Leikkaus pyritään tekemään eutyreoosivaiheessa. Tyreostaattihoitoa on seurattava laboratoriokokein, kunnes potilas pääsee leikkaushoitoon.
  • Hoito vaatii elinikäisen tyroksiinikorvaushoidon. Tyroksiinihoito aloitetaan heti leikkauksen jälkeisenä aamuna, jolloin hypotyreoosi ei pääse kehittymään.
  • Recurrens-pareesin ja hypoparatyreoosin vaara on n. 2–4 %. Kilpirauhaskirurgia on siksi syytä keskittää.
  • Leikkausta käytetään etenkin kookkaan, liikatoimivan, lääkehoidolle huonosti reagoivan kilpirauhasen hoitoon.

Kirjallisuutta

  1. Välimäki M, Schalin-Jäntti C. Hypertyreoosi. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L (toim.). Endokrinologia. 2., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2009. S. 190-211
  2. Mäkinen K, Heiskanen I. Kilpirauhaskirurgiaan liittyvät komplikaatiot. Duodecim 2018;134(11):1165–71 «Kilpirauhaskirurgiaan liittyvät komplikaatiot (11/2018)»5
  3. Immonen H, Hämäläinen P, Sarkola M. Raskaus ja kilpirauhanen. Duodecim 2021;137(13):1399-406. «Raskaus ja kilpirauhanen (13/2021)»6
  4. Metso S. Kilpirauhasen liikatoiminta ja sydän- ja verisuonisairastavuus. Suom Lääkäril 2014;69(15):1133–1137. «Kilpirauhasen liikatoiminta ja sydän- ja verisuonisairastavuus (15/2014)»7