Takaisin Tulosta

Leukopenia

Lääkärin käsikirja
19.8.2024 • Viimeisin muutos 19.8.2024
Marjaana Säily

Keskeistä

  • Veren valkosoluista neutrofiilit (sauva- ja liuskatumaiset neutrofiiliset granulosyytit; 35–70 %) ja lymfosyytit (20–45 %) muodostavat valtaosan. Muita valkosoluja, eosinofiilejä ja basofiilejä (granulosyyttejä) sekä monosyyttejä, on selvästi vähemmän.
  • Leukopenia johtuu melkein aina neutrofiilien määrän vähenemisestä.
  • Lymfosytopenia liittyy harvoin mihinkään spesifiseen taudinkuvaan. Sitä voidaan tavata eri mikrobien aiheuttamissa akuuteissa ja kroonisissa infektioissa sekä synnynnäisissä että hankituissa immuunipuutostiloissa.

Määritelmät

  • Leukopenia: B-Leuk < 3.4 × 109/l
  • Lymfosytopenia: B-Ly < 1.2 × 109/l
  • Neutropenia: B-Neut < 1.5–2.0 × 109/l
  • Neutropenian vaikeusaste:
    • lievä: B-Neut 1–1.5 × 109/l
    • keskivaikea: B-Neut 0.5–1.0 × 109/l
    • vaikea: B-Neut < 0.5 × 109/l
  • Agranulosytoosi: oireyhtymä, jossa potilaalla on odottamaton lääkkeen aiheuttama vaikea neutropenia (< 0.2 × 109/l) ja siihen liittyvä infektio. Sanaa ei käytetä yleensä vaikean neutropenian synonyyminä.
  • Joissakin etnisissä ryhmissä, kuten afrikkalaisen perimän omaavilla, esiintyy terveillä henkilöillä lieväksi tai keskivaikeaksi luokittuvaa neutropeniaa normaalina variaationa.

Leukopenia ja infektioalttius evd

  • B-lymfosyyttien puute altistaa bakteeri-infektioille ja T-lymfosyyttien puute virusten, tiettyjen bakteerien (mykobakteerit, salmonella, listeria), sienten (candida, aspergillus) ja loisten (toksoplasma) aiheuttamille infektioille. HIV-infektiossa seurataan auttaja-T-solujen (CD4-solut) määrää, joka korreloi potilaan infektioalttiuteen.
  • Neutropenia altistaa bakteeri-infektioille. Infektioalttius riippuu mm.
    • neutropenian vaikeusasteesta
      • B-Neut 1.0–1.5 × 109/l: infektioriski vain vähän lisääntynyt
      • B-Neut < 0.5 × 109/l: infektioriski huomattava
    • siitä, onko potilaalla muita infektioriskiä lisääviä tekijöitä, kuten
      • immunosuppressiivinen sairaus ja/tai lääkitys
      • kehnosti toimiva luuydin
      • iho- ja/tai limakalvohaavoja.
  • Neutropeenisen potilaan bakteeritulehdukset voivat vaihdella lievistä suun (haavaumat) ja ylähengitysteiden infektioista hengenvaarallisiin septisiin infektioihin.
  • Ilman neutrofiilejä ei muodostu märkäeritettä. Neutropeenisen potilaan infektion toteamisessa ja paikantamisessa saattaakin joskus esiintyä ongelmia. Neutropeniassa infektio leviää elimistössä erittäin nopeasti.
  • Vaikeaan neutropeniaan liittyvät bakteeri-infektiot hoidetaan laajakirjoisilla mikrobilääkkeillä, jotka aloitetaan viipymättä veriviljelyiden ja mahdollisten muiden bakteerinäytteiden oton jälkeen «Neutropeenisen potilaan empiirinen mikrobilääkehoito (21/2002)»1. Granulosyyttikasvutekijän käyttö on perusteltua «Valkosolukasvutekijät pahanlaatuisten tautien tukihoitona (21/2002)»2.
  • Ks. myös artikkeli Immunosuppressio- ja syöpäpotilaan infektiot «Immunosuppressio- ja syöpäpotilaan infektiot»3.

Leukosytopenian syyt

Lymfosytopenia

  • Akuuteissa virus-, bakteeri- ja sieni-infektioissa voi esiintyä vaihdellen sekä lymfosytoosia että lymfosytopeniaa.
  • Lymfosytopeniaa voidaan tavata myös autoimmuunitaudeissa, allergioissa, kroonisissa infektioissa (tuberkuloosi, histoplasmoosi, bruselloosi), proteiinialiravitsemuksessa, maligniteettien yhteydessä sekä synnynnäisissä immuunipuutostiloissa.
  • Lymfosytopeniaa voi liittyä myös joihinkin lääkityksiin, esim.
    • glukokortikoideihin
    • reumalääkkeisiin (TNF-lääkkeet, atsatiopriini, metotreksaatti)
    • moniin syöpälääkkeisiin.

Lääkkeiden aiheuttama neutropenia

  • Lääkkeet ovat aikuisilla yleisin syy akuutisti alkaneelle neutropenialle, joka on usein lievä eikä aiheuta oireita.
  • Syöpälääkkeet ja jotkin immunosuppressiiviset lääkkeet aiheuttavat neutropeniaa säännönmukaisesti kaikille käyttäjilleen.
  • Jotkut lääkkeet aiheuttavat neutropeniaa vain satunnaisesti pienelle osalle käyttäjistään (idiosynkraattinen neutropenia).
  • Agranulosytoosi on lääkkeen aiheuttama hengenvaarallinen komplikaatio, ja sen suhteellinen riski on suuri klotsapiinin «Klotsapiinihoito»4, tyreostaattien, metamitsolin (Litalgin®) ja sulfasalatsiinin käyttöön liittyen (voi liittyä muihinkin lääkkeisiin). Tämän vuoksi osaan lääkkeistä liittyy velvoite seurata verenkuvaa, ja vaikean tai keskivaikean neutropenian yhteydessä nämä lääkkeet keskeytetään välittömästi. Metamitsolin myyntilupa Suomessa on peruutettu sen aiheuttamien agranulosyytoositapausten vuoksi.
  • Kerran agranulosytoosin tai vaikean idiosynkraattisen neutropenian aiheuttanutta lääkettä ei pidä antaa potilaalle enää koskaan.
  • Jos potilaalla on käytössä useita lääkkeitä, voi olla vaikea tietää, mikä lääkkeistä on neutropenian takana, jos ylipäänsä mikään. Jos potilas on oireeton ja verenkuvapoikkeavuutena nähdään ainoastaan lieväasteiseksi luokittuva neutropenia, verenkuvaa voi myös jäädä seuraamaan.

Infektioihin liittyvä neutropenia

  • Infektiot ovat lääkkeiden ohella yleisimpiä akuutin neutropenian aiheuttajia.
  • Monet virukset voivat huonontaa neutrofiilien tuotantoa. Joskus neutropenia jatkuu useita viikkoja jo ohimenneen virusinfektion jälkeen.
  • Bakteeri-infektiot aiheuttavat yleensä neutrofiliaa eivätkä lamaa luuytimen solutuotantoa. Poikkeuksen muodostavat mm. tularemia ja mykobakteeri-infektiot, jotka voivat infektoida luuytimen. Vaikeissa infektioissa kudoksissa tapahtuva neutrofiilien kulutus ei yleensä riitä aiheuttamaan neutropeniaa, sillä terve luuydin kykenee moninkertaistamaan neutrofiilituotantonsa. Jos luuytimen toiminta on häiriintynyttä (esim. verisairaus, solunsalpaajahoidon jälkeen, alkoholismi), neutropenia syntyy infektioissa paljon helpommin.
  • Jotkut krooniset infektiot (tuberkuloosi, lavantauti, bruselloosi, malaria) suurentavat pernaa, ja neutropenia voi johtua pernan liikatoiminnasta.

Immunologinen neutropenia

  • Vastasyntyneen alloimmuunineutropenia johtuu istukan läpi kulkeutuvista äidin tuottamista vasta-aineista.
  • Autoimmuunineutropeniassa neutrofiilejä tuhoutuu, koska elimistö muodostaa epätarkoituksenmukaisesti vasta-aineita omia neutrofiilejä ja mahdollisesti niiden esiastesoluja vastaan. Neutropenia on yleensä korkeintaan keskivaikea. Jos tilaan ei liity muuta immuunijärjestelmän häiriötä ja luuytimen toimintakunto on hyvä, infektioalttius on yleensä neutropenian asteeseen nähden suhteellisen vähäinen.
  • Tietyissä autoimmuunitaudeissa, esim. SLE:ssä ja nivelreumassa, esiintyy usein neutropeniaa.

Neutropenia osana hematologisia sairauksia

Neutrofiilien poikkeava jakaantuminen verenkierossa

  • Puolet veren neutrofiileistä on tarttunut löyhästi verisuonten seinämiin (marginaatio), mistä ne vapautuvat tarvittaessa nopeasti erilaisissa stressitilanteissa. Joillakin terveillä ihmisillä selvästi tavallista suurempi osa veren neutrofiileistä on marginoituneena, ja tämä aiheuttaa näennäisen neutropenian, pseudoneutropenian, jossa infektioalttius ei ole lisääntynyt.
  • Mikä tahansa syy, joka suurentaa pernan kokoa, voi aiheuttaa pernan liikatoimintaa ja sen myötä anemiaa, trombosytopeniaa ja/tai neutropeniaa. SLE:ssä myös normaalikokoinen perna voi olla ylitoimiva.

Krooninen idiopaattinen neutropenia

  • Täysin terveillä ihmisillä esiintyy joskus hankittuna ominaisuutena merkittävää neutropeniaa ilman mitään ilmeistä osoitettavaa syytä (poissulkudiagnoosi). Tilaan ei liity lisääntynyttä infektioalttiutta, eikä se ennakoi minkään muun sairauden kehittymistä.

Synnynnäiset ja periytyvät neutropeniat

  • Synnynnäiset neutropeniat ovat joukko harvinaisia luuytimen toimintahäiriöstä johtuvia sairauksia, jotka todetaan yleensä varhaislapsuudessa ilmenevien infektioiden ja mahdollisten syndromisten piirteidensä vuoksi.
  • Syklisen neutropenian taudinkuva voi yksittäisillä potilailla olla niin lievä, että diagnoosiin saatetaan päätyä joskus vasta aikuisena, sillä tautiin ei liity muiden elinjärjestelmien häiriöitä. Siinä muutaman vuorokauden kestoinen oireellinen (infektiot, suun limakalvohaavaumat) neutropenia toistuu täsmällisin välein, useimmiten n. 3 viikon välein.

Neutropenian selvittely

  • Neutropenian selvittelyn kiireellisyys riippuu potilaan oireista, neutropenian vaikeusasteesta ja siitä, onko verenkuvan perusteella mahdollisesti virinnyt epäily pahanlaatuisesta veritaudista.
  • Neutropeniapotilaan kuume tulkitaan aina merkiksi infektiosta, kunnes toisin osoitetaan. Keskivaikeassa ja vaikeassa neutropeniassa kuumeinen potilas kuuluu sairaalahoitoon, missä käynnistetään päivystyksellisesti tilan selvittely ja aloitetaan laajakirjoinen empiirinen mikrobilääkitys.
  • Jos neutropenia on akuutisti ilmaantunut ja vaikea-asteinen, potilas otetaan sairaalatutkimuksiin päivystysluontoisesti. Takana voi olla lääkkeen aiheuttama agranulosytoosi tai diagnosoimaton veritauti.
    • Akuuttiin leukemiaan viittaavat valkosolujen erittelylaskennassa nähtävät blastisolut. Leukosyyttien kokonaismäärä voi olla pieni, normaali tai suurentunut, ja potilaalla on yleensä anemiaa ja trombosytopeniaa.
  • Jos neutropenia on lievä tai keskivaikea, valkosolujen erittelylaskenta on normaali eikä potilaalla ole anemiaa ja/tai trombosytopeniaa, tilannetta voidaan yleensä jäädä selvittämään ja seuraamaan perusterveydenhuollossa. Tilan pitkittyessä selvittelyä voidaan jatkaa erikoissairaanhoidossa ei-kiireellisellä aikataululla.
    • Tavallisimmin neutropenia johtuu potilaan käyttämästä lääkkeestä tai virusinfektiosta.
    • Neutropenia voi liittyä myös perussairauteen, esim. SLE:hen tai nivelreumaan, tai suurentuneeseen ylitoimivaan pernaan.
  • On tärkeää tietää, onko neutropenia uusi, hankittu löydös, vai onko potilaalla ollut neutropeniaa jo kauan. Vanhojen laboratorioarvojen tutkiminen ja anamneesin otto on tärkeää.
    • Todellinen, kliinisesti merkittävä neutropenia aiheuttaa toistuvia infektioita ja joillekin potilaille myös suun limakalvojen haavaumia.
    • Joissakin etnisissä väestöryhmissä ja yksittäisissä suvuissa täysin terveiden henkilöiden neutrofiilimäärät voivat olla tavallista pienemmät.

Kirjallisuutta

  1. Curtis BR. Non-chemotherapy drug-induced neutropenia: key points to manage the challenges. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;2017(1):187-193 «PMID: 29222255»PubMed
  2. Gazitt T, Loughran TP Jr. Chronic neutropenia in LGL leukemia and rheumatoid arthritis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;2017(1):181-186 «PMID: 29222254»PubMed
  3. Newburger PE. Autoimmune and other acquired neutropenias. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016;2016(1):38-42 «PMID: 27913460»PubMed
  4. Säily M. Neutropenia ja agranulosytoosi. Kirjassa Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.) Veritaudit. Kustannus Oy Duodecim 2015. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/oppikirjat/ver01600»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  5. Gea-Banacloche J. Evidence-based approach to treatment of febrile neutropenia in hematologic malignancies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;2013():414-22 «PMID: 24319213»PubMed
  6. Boxer LA. How to approach neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:174-82 «PMID: 23233578»PubMed
  7. Sinisalo M, Vilpo JA. Leukosytoosi ja leukopenia. Kirjassa Vilpo J (toim.). Ilmari Palvan Veritaudit. Medivil Oy 2010.