Takaisin Tulosta

Immunosuppressio- ja syöpäpotilaan infektiot

Lääkärin käsikirja
26.5.2023 • Viimeisin muutos 26.5.2023
Juha H. Salonen

Keskeistä

  • Kuumeilevalla immunosuppressiopotilaalla tutkitaan päivystysluontoisesti veren neutrofiilisten leukosyyttien määrä.
  • Neutrofiilisten leukosyyttien määrä on CRP:tä tärkeämpi sairaalahoidosta päätettäessä.
  • Potilaille, joilta on poistettu perna, suositellaan pneumokokki-, meningokokki-, hemofilus- ja influenssarokotteen antoa.

Immunosuppressiota aiheuttavia sairauksia ja lääkkeitä

  • Pahanlaatuiset veritaudit
  • HIV-infektio
  • Synnynnäiset immuunipuutostilat (hypogammaglobulinemia, fagosytoosihäiriöt, soluvälitteisen immuniteetin häiriöt)
  • Elin- ja kantasolusiirrot
  • Keskosuus
  • Pernan poisto tai pernan vajaatoiminta
  • Sädehoito
  • Solunsalpaajat (myös reuman hoidossa käytetyt atsatiopriini ja metotreksaatti)
  • Siklosporiini, mykofenolaatti, takrolimuusi
  • Glukokortikoidit (yli 10 mg prednisonia vastaavat vuorokausiannokset)
  • Biologiset lääkkeet (TNF-alfa- ja muut sytokiinisalpaajat, rituksimabi, abatasepti, JAK-estäjät)
  • Antilymfosyyttiglobuliini
  • Lääkkeet, jotka saattavat aiheuttaa agranulosytoosia (klotsapiini, karbimatsoli)

Infektioiden aiheuttajat syöpäpotilaalla

  • Neutropenia (solunsalpaajahoitojen jälkeen)
    • Gramnegatiiviset sauvabakteerit (enterobakteerit, pseudomonas)
    • Staphylococcus aureus
    • Staphylococcus epidermidis (keskuslaskimokatetri)
    • Viridans-ryhmän streptokokit (mukosiitti)
    • Enterokokit (perianaalialueen infektiot)
    • Hiivat (kandida-lajit)
    • Aspergillus-homeet (erityisesti pitkittynyt, useita viikkoja kestävä syvä neutropenia)
  • Humoraalisen immuunijärjestelmän häiriöt (myelooma, krooninen lymfaattinen leukemia)
    • Kapselilliset bakteerit (pneumokokki, Haemophilus influenzae, meningokokki)
  • Splenektomia
    • Pneumokokki, Haemophilus influenzae, meningokokki
  • Soluvälitteisen immuniteetin häiriö (HIV, lymfoomat, elinsiirrot, biologiset lääkkeet)
    • Mykobakteerit (tuberkuloosin reaktivaatio, atyyppiset mykobakteerit)
    • Listeria
    • Nokardia
    • Salmonellat
    • Herpesryhmän virukset (Herpes simplex, Herpes varicella-zoster, sytomegalovirus)
    • Toksoplasma
    • Pneumocystis jirovecii
    • Kryptokokki
    • Kandidahiivat
    • Aspergillus-homeet

Kuumeinen immunosuppressiopotilas evd

  • Kuumeilevalla potilaalla (kuume kahdessa puolen tunnin välein otetussa mittauksessa > 38 °C tai kertaalleen mitattuna > 38.5 °C) tutkitaan päivystysluontoisesti veren granulosyyttimäärä.
    • Jos neutrofiilisten leukosyyttien määrä on yli 1 × 109/l, suhtaudutaan yleensä kuten normaaliin kuumepotilaaseen.
    • Jos neutrofiilisten leukosyyttien määrä on alle 1 × 109/l, on syytä epäillä septistä infektiota ja ottaa potilas sairaalahoitoon.
    • Syvästi immuunipuutteisella potilaalla aloitetaan empiirinen laajakirjoinen mikrobilääkehoito heti veriviljelynäytteiden ottamisen jälkeen, koska taudinkulku on usein raju ja ennalta arvaamaton. Mikrobilääke voidaan vaihtaa viljely- ja herkkyysvastausten mukaan.
    • Neutropeenisen potilaan empiiriseksi aloituslääkkeeksi valitaan joko piperasilliini-tatsobaktaamin tai kolmannen polven kefalosporiinin ja aminoglykosidin kombinaatio.
      • Aminoglykosideja ei tule käyttää potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai sille altistavia riskitekijöitä (esim. käytössä munuaistoksisia sytostaatteja).
    • Neutropeenisen potilaan mikrobilääkehoidon vähimmäiskesto on 7 vrk, ja se voidaan lopettaa vasta, kun potilas on ollut kuumeeton vähintään 4 vrk.
  • Absoluuttinen neutrofiilisten leukosyyttien määrä on CRP:tä tärkeämpi sairaalahoidosta päätettäessä.
  • CRP-pitoisuus suurenee yleensä bakteeri-infektiossa, mutta aivan infektion alkuvaiheessa se voi olla lähes normaali.
    • Vähintään 12 t kestäneessä kuumeilussa normaali CRP-pitoisuus viittaa muuhun kuin bakteeri-infektioon.
  • Neutropeenisellä potilaalla alkanut korkea kuumeilu onkin varmin infektion merkki, koska paikallinen tulehdusreaktio ja kuvantamislöydökset ovat syvän neutropenian aikana usein vähäisiä.

Syöpäpotilaan infektiot, jotka eivät liity syvään neutropeniaan evd

  • Neutrofiilien määrä on yli 1.0 × 109/l.
  • Infektiot liittyvät usein obstruktioon, syöpäkasvaimen aiheuttamaan anatomisten rajojen rikkoutumiseen, invasiivisiin toimenpiteisiin ja kasvainkuolioihin.
  • Aiheuttajat ovat tavanomaisia virulentteja bakteereja.
  • Pitkäaikainen sairaalahoito altistaa potilaita erityisesti suolistobakteerien aiheuttamalle kolonisaatiolle ja sitä kautta myös vakaville infektioille.
  • Infektion hoidon suuntaviivat ovat samat kuin muilla immunosuppressoiduilla sairaalapotilailla.
  • Paikallinen sädehoito voi lisätä potilaan infektioalttiutta vaurioittamalla maha-suolikanavan limakalvoja.

Bakteeri- ja sieni-infektioiden ehkäisy neutropeenisillä ja kantasolusiirron saaneilla potilailla evd

Infektioiden ehkäisy ja hoito pernan poiston jälkeen

  • Pernan poisto aiheuttaa elinikäisen vakavien infektioiden uhan. Infektioihin liittyy merkittävä kuolleisuus; pneumokokki-infektioissa se on jopa 60 %.
  • Kapselilliset bakteerit pneumokokki, Haemophilus influenzae tyyppi b ja meningokokki aiheuttavat vakavia infektioita.
  • Infektiovaaraa lisää myös pernan vajaatoiminta, esim. sirppisoluanemiaan, talassemiaan, essentiaaliseen trombosytopeniaan, kantasolusiirtoon tai lymfoproliferatiivisiin sairauksiin liittyvänä.
  • Potilaille, joilta on poistettu perna tai joilla on todettu pernan vajaatoiminta, suositellaan alla mainittuja rokotuksia.
    • Pneumokokkirokote kaikille potilaille
      • Potilaalle annetaan pneumokokkikonjugaattirokote (PCV13; Prevenar®) 2 viikkoa ennen elektiivistä pernan poistoa. Rokote kattaa 13 pneumokokkiserotyyppiä. Serotyyppien kattavuutta voidaan laajentaa antamalla potilaalle 2 kk:n kuluttua konjugaattirokotteen jälkeen 23-valenttinen polysakkaridirokote (PPV23, Pneumovax®).
      • PPV23-polysakkaridirokotteen vahvistusrokotus tulee antaa ainakin kertaalleen 5 v:n kuluttua ensimmäisestä rokotuksesta.
      • Useiden, toistuvien tehosteannosten tehosta ja turvallisuudesta ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä.
    • Haemophilus influenzae, tyyppi b (Hib) -rokote
      • Suositellaan, jos potilas ei ole lapsuudessa saanut Hib-rokotusta tai jos Hib-sarjaa tulee täydentää.
      • Annetaan ainoastaan kertaalleen.
    • Meningokokkirokote
      • Pernanpoistopotilaat suositellaan rokotettaviksi meningokokin seroryhmiä A, C, W ja Y (meningokokki ACWY-rokote) sekä seroryhmää B vastaan (meningokokki B-rokote, kaksi annosta vähintään 1 kk:n välein). Rokotteet voidaan antaa samanaikaisesti, mutta eri raajoihin. Brittiläinen hoitosuositus suosittelee meningokokkirokotetta splenektomian yhteydessä sekä lisäksi ennen matkustamista epidemia-alueelle.
      • Konjugaattirokotteen (Nimenrix®, Menveo®) saaneelle suositellaan tehostetta 5 v:n välein. Meningokokki B -rokotteelle (Bexsero®) ei ole toistaiseksi määritelty tehosteannoksen tarvetta.
    • Influenssarokote
      • Influenssarokotus suositellaan annettavaksi pernan poiston jälkeen vuosittain, koska se vähentää sekundaaristen bakteeri-infektioiden vaaraa.
  • Potilaiden tulisi kuljettaa mukanaan hätätapausten varalta tietoa pernan poistosta.
  • Jos ilmenee kuumetta ja vilunväristyksiä tai pahoinvointia, potilaan on syytä heti hakeutua lääkäriin.
  • Eläinten puremien «Puremahaavat»1 jälkeen suositellaan hoitoa amoksisilliini-klavulaanihapolla.
  • Jos splenektomiapotilaalla epäillään vakavaa infektiota, voidaan avohoidossa antaa parenteraalisesti annos penisilliiniä ennen kuljetusta sairaalaan.
    • Veriviljelynäyte tulisi ottaa ennen lääkkeen antoa, jos se onnistuu viivytyksettä.
  • Malaria-alueille matkustavia on syytä informoida suurentuneesta vakavan malarian vaarasta, ja heille tulee varmistaa kunnollinen malariaprofylaksi «Malarian diagnoosi ja hoito»2.

Vesirokko ja vyöruusu

  • Vesirokkovirus aiheuttaa erittäin vaikean ja laaja-alaisen taudinkuvan immuunipuutteiselle potilaalle, joka ei ole sairastanut aikaisemmin vesirokkoa.
    • Vesirokkotartunnalle altistuneelle annetaan varicella-zoster-hyperimmunoglobuliinia viimeistään 3 vrk:n kuluessa altistuksesta.
    • Oireisessa vesirokossa aloitetaan antiviraalinen lääkitys (suonensisäinen asikloviiri) välittömästi, sillä hoitamattomana primaariin vesirokkoon liittyy immuunipuutteisilla potilailla erittäin korkea kuolleisuus.
  • Myös vyöruusu (vesirokkoviruksen reaktivaatio) voi olla tavallista rajumpi ja laaja-alaisempi voimakkaasti immuunipuutteisella potilaalla (erityisesti syvän neutropenian aikana). Antiviraalinen lääkitys (asikloviiri tai valasikloviiri) aloitetaan heti ensimmäisten rakkuloiden ilmaannuttua.
    • Syöpäpotilaan vyöruusun «Vyöruusu»3 antiviraalinen hoito on aina perusteltu lukuun ottamatta tilannetta, jossa ensirakkuloiden ilmaantumisesta on kulunut yli 3 vrk eikä uusia rakkuloita ole ilmestynyt enää useisiin vuorokausiin.
    • Vyöruusua voidaan immuunipuutteisilla potilailla ehkäistä uudella rokotteella (Shingrix®), joka sisältää geeniteknologisesti valmistettua varicella-zosterviruksen glykoproteiini E:tä. Koska kyseinen rokote ei sisällä eläviä, heikennettyjä viruksia, sitä voidaan aikaisemmista rokotteista poiketen antaa myös immuunipuutteisille potilaille.
      • THL ei ole toistaiseksi antanut Suomessa tarkempia ohjeita rokotteen käytöstä eri immuunipuutteisille potilasryhmille, mutta useiden Euroopan maiden kansallisissa ohjeissa sitä suositellaan käytettäväksi vyöruusun ehkäisyyn myös immuunipuutteisilla potilailla.

Sytomegalovirus evd

  • Sytomegalovirus on tärkeä infektion aiheuttaja kantasolu- tai elinsiirron saaneilla potilailla. Virus saattaa reaktivoitua pitkäaikaisen immunosuppression aikana potilailla, jotka itse ovat CMV-vasta-ainepositiivisia sekä vasta-ainenegatiivisilla potilailla, joiden luovuttaja on ollut vasta-ainepositiivinen. Allogeenisen kantasolusiirron yhteydessä näille potilaille annetaan ennalta ehkäisevää gansikloviiri- tai foskarnettilääkitystä. Ennalta ehkäisevän hoidon aloitus perustuu CMV-DNA-PCR-testin seurantaan.
  • Sytomegalovirusinfektioiden hoitoon voidaan käyttää gansikloviiria, foskarnettia tai sidofoviiria.
  • Sytomegaloviruksen aiheuttamaan keuhkokuumeeseen liittyy erityisen korkea kuolleisuus. Sen hoitoon käytetään viruslääkkeiden ohella laskimonsisäistä immunoglobuliinia.

Influenssa ja muut respiratoriset virusinfektiot

  • Influenssavirukset ja monet muutkin respiratoriset virukset aiheuttavat vakavasti immuunipuutteisille potilaille vaikean, jopa kuolemaan johtavan taudin. Influenssan hoitoon ja ennalta ehkäisyyn «Influenssa»4 on käytettävissä neuraminidaasin estäjiä, jotka tehoavat sekä influenssa A- että B -viruksiin.
  • Muista hengitystieviruksista erityisesti parainfluenssavirukset ja RS-virus aiheuttavat immuunipuutteisille potilaille vakavia infektioita. Näiden infektioiden hoitoon voidaan kokeilla inhaloitavaa ribaviriinilääkitystä.

Tuberkuloosi

  • Immuunipuutteisilla potilailla tulee muistaa tuberkuloosin reaktivaation mahdollisuus. Latenttiin tuberkuloosiin viittaavat aikaisemmat altistukset tuberkuloositartunnalle, positiivinen tuberkuliinitesti (> 15 mm:n reaktio) tai gammainterferonitesti sekä arpimuutos keuhkojen röntgenkuvassa. Riskiryhmään kuuluvat ennen 1950-lukua syntyneet, avotuberkuloosille altistuneet, korkean tuberkuloosiesiintyvyyden alueelta muuttaneet sekä päihdeongelmaiset ja sosiaalisesti syrjäytyneet potilaat.
  • Profylaktista isoniatsidihoitoa harkitaan, jos
    • immunosuppressoivaa hoitoa saavalla potilaalla todetaan jokin edellä mainituista vaaratekijöistä
    • potilaan tuberkuloosia ei ole aikoinaan hoidettu lääkkeillä
    • tuberkuloosihoito on annettu ennen vuotta 1970.

Pneumocystis jirovecii

  • Sekundaari- tai primaariehkäisy toteutetaan potilaan immunosuppression etiologian mukaan. Ennalta ehkäisevä lääkitys annetaan kaikille allogeenisen kantasolusiirron ja kiinteän elimen siirron saaneille potilaille sekä HIV-potilaille, joiden CD4-solutaso on alle 0.2 × 109/l. Lisäksi Pneumocystis jirovecii -profylaksia voidaan harkita potilailla, jotka saavat pitkäaikaista, soluvälitteistä immuniteettia lamaavaa solunsalpaajalääkitystä ja suuriannoksista glukokortikoidilääkitystä.
  • Ehkäisynä käytetään kolmena päivänä viikossa annosteltavaa sulfa-trimetopriimiä evd tai kerran kuukaudessa inhaloitavaa pentamidiinia. Profylaksia jatketaan 6 kk:n ajan kantasolu- tai elinsiirrosta ja tarvittaessa pidempään, jos potilas saa edelleen voimakasta immunosuppressoivaa lääkitystä, kuten glukokortikoideja tai siklosporiinia. HIV-potilailla ennalta ehkäisevää lääkitystä jatketaan, kunnes CD4-solutaso on pysyvästi kohonnut yli 0.2 × 109/l.
  • Pneumocystis jirovecii -infektion hoitona käytetään ensisijaisesti suuriannoksista suonensisäistä sulfa-trimetopriimilääkitystä. Yliherkille potilaille voidaan vaihtoehtoisesti antaa suonensisäistä pentamidiinia, suun kautta otettavaa atovakonia tai primakiinin ja klindamysiinin yhdistelmähoitoa. Vaikeissa infektioissa lääkitykseen lisätään glukokortikoidi.

Sieni-infektiot evd

Kirjallisuutta

  1. Immuunipuutteisten rokottaminen. Infektiotaudit ja rokotukset. THL «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/tietoa-rokotuksista/eri-kohderyhmien-rokottaminen/laaketieteellisten-riskiryhmien-rokottaminen/immuunipuutteisten-rokottaminen»2 (viitattu 3.4.2023).
  2. Pernanpoistopotilaiden rokottaminen. Infektiotaudit ja rokotukset. THL «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/tietoa-rokotuksista/eri-kohderyhmien-rokottaminen/laaketieteellisten-riskiryhmien-rokottaminen/pernanpoistopotilaiden-rokottaminen»3 (viitattu 3.4.2023).
  3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR ym. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62(4):409-17. «PMID: 26810419»PubMed
  4. Anttila V-J, Salonen J, Mäkisalo H. Infektiot syöpäpotilailla, immunosuppressiivisen hoidon aikana ja elinsiirtopotilailla. Teoksessa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Infektiosairaudet. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2011;627–44. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/op/opk04491»4 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  5. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA ym. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52(4):427-31. «PMID: 21205990»PubMed
  6. Davies JM, Lewis MP, Wimperis J ym. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol 2011;155(3):308-17. «PMID: 21988145»PubMed
  7. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007 Jan 25;356(4):348-59. «PMID: 17251531»PubMed
  8. Salonen J, Sinisalo M. Immuunipuutteisten potilaiden infektiot. Teoksessa: Anttila V-J, Kanerva M, Kuronen M ym. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 7., uudistettu painos. THL 2018; 242–50. «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-111-9»5
  9. Anttila V-J, Richardson R, Richardson M. Kandidat. Teoksessa: Heikkinen T, Järvinen A, Meri S ym. (toim.). Mikrobiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2020;341–51. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/op/mbg00230»6 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  10. Salonen J, Anttila V-J, Richardson R. Aspergillus-rihmasienet. Teoksessa: Heikkinen T, Järvinen A, Meri S ym. (toim.). Mikrobiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2020;352–61. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/op/mbg00234»7 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  11. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW ym. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63(4):e1-e60. «PMID: 27365388»PubMed
  12. Parikh R, Widenmaier R, Lecrenier N. A practitioner's guide to the recombinant zoster vaccine: review of national vaccination recommendations. Expert Rev Vaccines 2021;20(9):1065-1075. «PMID: 34311643»PubMed
  13. Anderson TC, Masters NB, Guo A ym. Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged =19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71(3):80-84. «PMID: 35051134»PubMed