Malarian diagnoosi ja hoito

Tutkimustyypit

• Useimmat laboratoriot tekevät ensisijaisena tutkimuksena ympäri vuorokauden nukleiinihapon osoitustutkimuksen (NhO) LAMP-menetelmällä (loop-mediated isothermal amplification).
  • LAMP-testin tulos ilmoitetaan muutaman tunnin kuluessa joko positiivisena tai negatiivisena, mutta testi ei kykene tunnistamaan malarialajia.
• LAMP-testillä positiiviseksi todetut näytteet tulee tutkia myös mikroskopialla.
  • HUS Diagnostiikkakeskuksessa vastaus parasitemia-asteesta annetaan viimeistään seuraavana päivänä ja lajimäärityksen tulos seuraavana arkipäivänä.
  • Muissa laboratorioissa mikroskopia tehdään itse tai näyte lähetetään HUS Diagnostiikkakeskukseen, joka toimii valtakunnallisena referenssilaboratoriona.
• Yksi negatiivinen LAMP-testi poissulkee luotettavasti akuutin malarian, eikä toistettuja näytteitä yleensä tarvita.
  • Jos kliininen epäily on edelleen vahva, voidaan B-Plas-O-tutkimus toistaa 1–2 päivän kuluttua.
• Jos laboratorio käyttää mikroskopiaa ensisijaisena tutkimusmenetelmänä, malarian poissulkemiseksi tarvitaan 3 negatiivista näytettä, jotka on otettu 12–24 t:n välein.
• Jos laboratorio käyttää antigeeni-pikatestiä ensimmäisenä tutkimuksena, negatiivinen tulos on varmistettava kiireellisesti joko LAMP-testillä tai mikroskopialla.

Vaikeusasteen arviointi

• Potilaalla on vakava tai komplisoitunut malaria, jos yksikin seuraavista WHO:n kriteereistä «https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-for-malaria»1 täyttyy aikuisella.
  • Kouristuksia tai heikentynyt tajunnan taso (GCS < 11)
  • Verenkiertohäiriö (systolinen verenpaine < 80 mmHg)
  • Hengitysvajaus (happikyllästeisyys < 92 % tai hengitystiheys > 30/min)
  • Asidoosi (BE < –8 mmol/l) tai laktatemia (> 5 mmol/l)
  • Hypoglykemia (< 2.2 mmol/l)
  • Munuaisten vajaatoiminta (P-Krea > 265 µmol/l tai P-Urea > 20 mmol/l)
  • Anemia (B-Hb < 70 g/l)
  • Ikterus (bilirubiini > 50 mmol/l)
  • Parasitemia > 10 %
  • Merkittävä verenvuoto
• I.v.-artesunaattihoidon aiheet
  • Vakava tai komplisoitunut malaria
  • Potilas oksentaa tai ei pysty nielemään tabletteja.
  • Harkittava herkästi raskaana olevalle.
  • Harkittava, jos yleistila on heikko tai on viitteitä elinhäiriöistä, vaikka vakavan malarian kriteerit eivät täyty.
• Muissa tilanteissa kyseessä on komplisoitumaton malaria, ja hoito aloitetaan suun kautta.

Komplisoitumattoman malarian lääkehoito

• Ensisijainen hoito kaikkien Plasmodium-lajien kohdalla: artemeetteri-lumefantriini «Artemether‐lumefantrine (six‐dose regimen) for treating uncomplicated falciparum malaria»1 20/120 mg (Riamet^®)
  • Yli 35 kg painaville 4 tbl 6 annoksena tunteina 0, 8, 24, 36, 48 ja 60 (5–14 kg: 1 tbl; 15–24 kg: 2 tbl; 25–35 kg: 3 tbl)
  • Otetaan ruoan tai maidon kanssa.
  • Voidaan käyttää kaikissa raskauden vaiheissa.
• Toissijainen hoito kaikkien Plasmodium-lajien kohdalla: atovakoni-proguaniili «Atovaquone‐proguanil for treating uncomplicated Plasmodium falciparum malaria»2 250/100 mg (Malarone^®)
  • 4 tbl kerran päivässä 3 vrk:n ajan
  • Yli 5 kg painaville lapsille painon mukaan
  • Raskauden aikana vain painavin perustein
  • Ei käytetä, jos atovakoni-proguaniilia on käytetty estolääkkeenä.
• Klorokiini on yleensä tehokas P. vivax-, ovale- ja malariae -lajien alkuhoitona. Artemeetteri-lumefantriini on kuitenkin vähintään yhtä tehokas, ja sen ensisijaiselle käytölle on useita syitä. Tämän vuoksi klorokiinin käytöstä on nykyään luovuttu.
  • Hoito tulisi aloittaa mahdollisimman nopeasti, jo ennen lajin varmistumista.
  • P. vivax -malariaan voi liittyä klorokiiniresistenssiä.
  • Kyseessä voi olla sekainfektio, jossa on mukana myös P. falciparum, jota ei tulisi hoitaa klorokiinilla.
  • Klorokiinilla on enemmän haittavaikutuksia.
  • Klorokiinin saatavuudessa on ollut ongelmia.

Hoito relapsin estämiseksi

• P. vivax- ja P. ovale -malarioissa hoitoon liitetään maksamuotojen eliminoimiseksi aina primakiini, joka aloitetaan mahdollisimman pian artemeetteri-lumefantriini-hoidon päättymisestä.
  • P. vivax -infektiossa «Primaquine alternative dosing schedules for preventing malaria relapse in people with Plasmodium vivax»3 30 mg kerran päivässä (lapsille 0.5 mg/kg/vrk) 14 vrk:n ajan
  • P. ovale -infektiossa 15 mg kerran päivässä (lapsille 0.25 mg/kg/vrk) 14 vrk:n ajan
• Primakiini on vasta-aiheinen raskauden ja imetyksen aikana.

Vakavan malarian lääkehoito

• Artesunaattia «Artesunate versus quinine for treating severe malaria»4 annetaan 2.4 mg/kg i.v. 3 annosta tunteina 0, 12 ja 24.
  • Alle 20 kg painaville lapsille annos on 3 mg/kg.
  • Voidaan antaa raskauden kaikissa vaiheissa.
  • Annoksia ei tarvitse muuttaa munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.
• Tämän jälkeen annetaan artemeetteri-lumefantriinia (Riamet^®) 6 annosta 3 vrk:n aikana kuten komplisoitumattomassa malariassa.
• Jos ei voida siirtyä p.o.-lääkitykseen 3 annoksen jälkeen, jatketaan artesunaattia i.v. (enintään 7 vrk:n ajan) ja liitetään hoitoon
  • doksisykliini 100 mg × 2 i.v. 7 vrk:n ajan tai
  • klindamysiini latausannoksena 10 mg/kg i.v., jonka jälkeen 5 mg/kg i.v. 8 t:n välein yhteensä 7 vrk:n ajan.
• Jos hoitovaste on huono tai epäillään vähentynyttä artemisiiniherkkyyttä
  • konsultoidaan trooppisiin tauteihin perehtynyttä infektiolääkäriä
  • harkitaan atovakoni-lumefantriinin, doksisykliinin tai klindamysiinin liittämistä hoitoon.

Mikrobilääkkeiden käyttö malariapotilaalla

• Akuutissa P. falciparum -malariassa P-CRP voi olla yli 200 mg/l myös ilman samanaikaista bakteeri-infektiota.
  • Vakava bakteeri-infektio malarian yhteydessä on melko harvinaista.
• Jos epäillään samanaikaista bakteeri-infektiota (fokaalisia löydöksiä, elinhäiriö, CRP- ja/tai leukosyyttipitoisuus suuri), voidaan aloittaa mikrobilääkitys keftriaksonilla 2 g × 1 i.v.
  • Lääkitys voidaan yleensä lopettaa 1–2 päivän jälkeen, jos veriviljelytulokset eivät ole positiiviset eikä muuta vahvistusta bakteeri-infektiolle ole saatu.
• Jos sepsiksen tai vakavan malarian kriteerit täyttyvät, on syytä aloittaa moniresistenttejä gramnegatiivisia sauvoja kattava mikrobilääkitys (yleensä meropeneemi).

Seuranta

• Lääkehoidon aloittamisen jälkeen tutkitaan päivittäin B-Plas-O, kunnes mikroskopoinnin tulos on negatiivinen.
  • HUS Diagnostiikkakeskuksessa seurantanäytteestä tehdään pelkästään mikroskopointi, mikäli LAMP-testi on ollut positiivinen edeltäneiden 2 viikon kuluessa.
    • Muissa laboratorioissa tämä käytäntö voi vaihdella.
    • LAMP-testi voi pysyä positiivisena useita viikkoja akuutin infektion jälkeen, eikä siitä ole hyötyä hoitovasteen arvioinnissa.
• Tulosten tulkinta
  • 1 vrk:n kuluttua hoidon aloituksesta parasitemian tulisi olla pienempi kuin ennen hoitoa.
  • 2 vrk:n kohdalla parasitemian tulisi olla hyvin pieni.
  • 3 vrk:n kohdalla parasitemian tulisi olla negatiivinen.
    • Muussa tapauksessa tulee epäillä heikentynyttä artemisiiniherkkyyttä ja pitkittää hoidon kestoa 5 vrk:een.
  • Gametosyyttejä voi löytyä mikroskopiassa onnistuneen hoidon jälkeen.
  • Jos kuume jatkuu negatiivisen mikroskopiatuloksen jälkeen, on syytä etsiä toista diagnoosia.
• Komplisoitumattomassa malariassa potilas voidaan yleensä kotiuttaa 3 vrk:n lääkehoidon jälkeen, jos yleistila on hyvä eikä ole viitteitä komplikaatioista tai huonosta hoitovasteesta.
• Suureen parasitemiaan ja artemisiinihoitoon voi liittyä viivästynyt hemolyysi.
  • On suositeltavaa tutkia B-PVKT 14 vrk:n kuluttua hoidon päättymisestä, jos potilaalla on ollut vakava malaria, potilas on saanut artesunaattia i.v. tai parasitemia on ollut yli 5 %.
• Vakavan malarian jälkeen voi jäädä pitkäaikaisia tai pysyviä elinvaurioita, joiden seuranta ja hoito on tärkeää.
• Jos potilaalle nousee kuume tai tulee muita malarian oireita 2 kk:n kuluessa hoidon päättymisestä, B-Plas-O tutkitaan päivystyksellisesti.
• Kotiutuksen yhteydessä potilasta tulisi neuvoa malarian ehkäisystä, ja tarvittaessa annetaan estolääkitysresepti seuraavaa matkaa varten (atovakoni-proguaniili, doksisykliini tai meflokiini).