Takaisin Tulosta

Keuhkokuume

Lääkärin käsikirja
9.10.2024 • Viimeisin muutos 16.5.2024
Heikki Vilhonen

Keskeistä

  • Artikkeli käsittelee keuhkokuumetta aikuisilla. Lasten keuhkokuumeesta on oma artikkeli Lapsen keuhkokuume «Lapsen keuhkokuume»1.
  • COVID-19-infektiota käsitellään omassa artikkelissaan «COVID-19-infektio ja muut koronavirusinfektiot»2.
  • Epäile keuhkokuumetta akuutisti sairastuneella, jolla keskeiset oireet ovat yskä, kuume, heikentynyt yleiskunto ja erityisesti vanhuksilla sekavuus ja aiemman sairauden paheneminen.
  • Keuhkokuumeen ja akuutin keuhkoputkitulehduksen oireet ovat varsin samankaltaisia, mutta keuhkokuumeessa ne ovat yleensä voimakkaampia. Kyseessä on saman taudin aste-ero.
    • Ks. Käypä hoito -suosituksen vuokaavio alahengitystieinfektioiden tasodiagnostiikasta: kuva «»1.
  • Diagnoosi perustuu keuhkojen röntgenkuvaukseen.
  • Keuhkokuume on lähtökohtaisesti bakteeritauti, ja hoidon on aina tehottava pneumokokkiin.
    • Avohoidossa ensisijainen mikrobilääke on amoksisilliini (penisilliiniallergiselle doksisykliini, vaikeaoireisessa taudissa moksifloksasiini tai levofloksasiini).
    • Sairaalahoidossa ensijainen on i.v.-kefuroksiimi tai G-penisilliini (penisilliiniallergiselle moksifloksasiini tai levofloksasiini).
    • Fluorokinolonien laajaan käyttöön liittyy riski ongelmamikrobien yleistymisestä, joten penisilliiniallergiasta pitää olla selkeä näyttö.
  • Seurantakuva otetaan aikaisintaan 6–8 viikon kuluttua paranemisesta. Seurantakuvausta ei tarvita, jos potilas on alle 50-vuotias ja tupakoimaton ja hoitovaste on hyvä. Tarkemmat tutkimukset ovat tarpeellisia, elleivät kliiniset oireet helpota 1–2 viikon kuluessa.

Etiologia

  • Kotisyntyisen keuhkokuumeen yleisin aiheuttajapatogeeni on Streptococcus pneumoniae. Seuraavaksi yleisimmät ovat Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ja Haemophilus influenzae.
  • Taudinkuvan perusteella ei voi päätellä aiheuttajaa.
  • Nukleiinihappo-osoituksella voidaan n. 30–35 %:lla potilaista todeta virusinfektio. Tällöin on tavallisesti kyse sekainfektiosta.
  • Mikrobietiologia riippuu oleellisesti siitä, onko potilas saanut tartunnan sairaalassa vai sairaalan ulkopuolella ja onko taustalla pneumonian syntyä edistäviä tekijöitä, esim. aspiraatiomahdollisuus, krooninen keuhkosairaus, immunosuppressiivinen hoito tai leikkaus.

Oireet ja löydökset

  • Akuutin alahengitystietulehduksen yleisiä oireita ovat
    • yskä
    • märkäiset yskökset
    • kuume (usein yli 38.0 °C; iäkäs potilas voi olla kuumeetonkin)
    • hengenahdistus
    • hengityksen vinkuminen
    • rintakehän kipu.
  • Keuhkokuumetta tulisi epäillä, jos edellä mainittujen oireiden lisäksi
    • sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon
    • oireet ovat kehittyneet nopeasti
    • hengitystieinfektion oireet ovat uudestaan vaikeutuneet
    • potilaalla on lisäriskitekijöitä (ikä, muut sairaudet).
  • Vanhuksilla näkyvimpiä oireita voivat olla sekavuus, vatsaoireet tai yleinen huonokuntoisuus tai perussairauden paheneminen. Kuume puuttuu jopa kolmasosalta yli 65-vuotiaista keuhkokuumepotilaista.
  • Pienirakkulaisia rahinoita tai ritinöitä kuullaan useimmiten, mutta auskultaatiolöydös voi olla normaalikin (kolmasosalla).

Diagnoosi

  • Keuhkokuume on todennäköinen ja mikrobilääkehoito tulee aloittaa, jos kliiniset löydökset ovat selkeät (CRP > 100 mg/l, happisaturaatio ≤ 96 %, hengitystaajuus ≥ 16/min).

Keuhkokuva

  • Varma keuhkokuumediagnoosi perustuu keuhkoröntgenkuvaan. Keuhkokuumetta epäiltäessä se tulisi ottaa aina, kun tutkimus on kohtuudella mahdollista tehdä. Samalla saadaan viitteitä mahdollisesta muusta keuhkosairaudesta.
  • Infiltraatin puuttuminen ei sulje pois keuhkokuumetta, jos kliininen kuva ja laboratoriolöydökset viittaavat siihen.
  • Thoraxin tietokonetomografia on tarkempi, mutta sitä tulisi käyttää vain, jos epäillään esim. pleuriittia tai keuhkopaisetta tai jos tutkimus katsotaan erotusdiagnostiikan kannalta tarpeelliseksi.
  • Keuhkojen kaikututkimus on kokeneen tekijän käsissä melko tarkka, ja sillä saa samalla arvioitua myös pleuratilat ja sydämen.

Laboratoriotutkimukset

  • CRP > 100 mg/l viittaa vahvasti keuhkokuumeeseen. Jos CRP on < 20 mg/l eikä potilaalla ole keuhkokuumeeseen sopivia oireita tai löydöksiä, keuhkokuume on epätodennäköinen «CRP concentration is useful for diagnosis of lower respiratory infections.»A.
    • Muista: pneumokokkipneumonia voi olla hyvin nopeasti kehittyvä, jolloin CRP:n pitoisuus ei ehdi nousta aivan taudin alkuvaiheessa. Jos oireet ovat kestäneet alle vuorokauden, CRP:n määritykseen ei voi luottaa.
  • Jos yleistila on huonontunut, tutkitaan K, Na, Krea ja happisaturaatio (tai verikaasujen analyysi valtimoverinäytteestä, jos tutkimus on saatavilla).
  • Epäiltäessä pneumoniaa vanhuksella tarvitaan erotusdiagnostiikassa usein EKG sekä virtsan bakteeriviljely ja partikkelilaskenta.

Muut tutkimukset

  • Hengitystieinfektioepäilyn yhteydessä tulee tehdä COVID-19-testaus.
  • Bakteriologisia tutkimuksia ei tarvita avohoidossa.
  • Veriviljely × 2 on syytä ottaa potilailta, jotka otetaan hoitoon vuodeosastolle. Veriviljelyn ottaminen ei saa viivästyttää mikrobilääkehoidon aloitusta.
  • HIV-testaus (HIV-AgAb) on suositeltavaa tehdä ainakin sairaalahoitoon joutuneille keuhkokuumepotilaille.
  • Harkinnan mukaan voidaan etiologian selvittämiseksi tehdä alla esitettyjä tutkimuksia.
    • Virtsan pneumokokkiantigeeni, jonka positiivinen tulos on varsin luotettava
    • Nukleiinihappomonistustekniikalla (PCR) voidaan hengitystieperäisestä näytteestä diagnosoida Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae tai useampikin respiratorinen bakteeri. Suomessa diagnostiikka on perustunut pääasiassa vasta-ainemäärityksiin.
    • Influenssaviruksia tunnistavat pikatestit ovat käyttökelpoisia paikkakunnalle leviävän influenssaepidemian alkuvaiheessa, ennen kuin influenssa on yleistynyt.
      • Luotettavammin virusetiologia saadaan selville PCR-menetelmillä, joilla voidaan osoittaa näytteestä jopa 16 eri virusta (respiratoristen virusten antigeeniosoitus).
    • Virtsan legionella-antigeenitutkimus (tunnistaa vain legionellan yleisimmän tautia aiheuttavan seroryhmän 1)

Erotusdiagnoosi

Taulukko 1. Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia
Tavallisia
Äkillinen keuhkoputkitulehdus «Akuutti keuhkoputkitulehdus»3
Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe «Keuhkoahtaumatauti (COPD)»4
Sydämen vajaatoiminta «Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö»5
Keuhkokuvassa vanhoja muutoksia, jotka saatetaan virheellisesti tulkita tuoreeksi tulehdukseksi (kuvavertailu tärkeää)
Harvinaisempia
Kasvain «Keuhkosyövät»6
Keuhkotuberkuloosi «Tuberkuloosin diagnosointi»7
Allerginen alveoliitti «Allerginen alveoliitti»8
Eosinofiilinen keuhkokuume «Eosinofiiliset keuhkokuumeet»9
Lääkeainereaktio «Lääkeyliherkkyys»10
Sarkoidoosi «Sarkoidoosi»11
Atelektaasi
Keuhkoinfarkti
Respiraattorihoidon aiheuttama keuhkovaurio
Kryptogeeninen organisoituva pneumonia
Keuhkofibroosi «Idiopaattinen keuhkofibroosi»12 «Asbestisairaudet»13 «Silikoosi eli kivipölykeuhko ja muut kvartsipölyaltistumisen aiheuttamat sairaudet»14
Vaskuliitti «Vaskuliitit»15
Sädepneumoniitti «Sädehoitoon liittyvät haitat»16
  • Ks. Käypä hoito -suosituksen vuokaavio alahengitystieinfektioiden tasodiagnostiikasta: ks. «»1.

Mikrobilääkehoito

Taulukko 2. Kotisyntyisen keuhkokuumeen avohoidossa käytettävät mikrobilääkkeet. Perustuu Käypä hoito -suositukseen Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume 2024 «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume»18 (muokattu).
LääkeAnnosHuomioitavaa
1) Amoksisilliiniin voidaan lisäksi liittää makrolidi tai doksisykliini. Tällöin potilasta on informoitava riittävästi, jotta varmistetaan molempien lääkkeiden samanaikainen käyttö.
Ensisijainen
Amoksisilliini750 mg – 1 g × 3Ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa. Liitä tarvittaessa makrolidi tai doksisykliini1).
Toissijaiset (penisilliiniallergiselle ensisijaiset vaihtoehdot)
Doksisykliini100 mg × 2 Kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma.
Ei ainoana lääkkeenä vaikeaoireisessa keuhkokuumeessa
Moksifloksasiini400 mg × 1Harkitaan myös, jos potilas on saanut muun syyn kuin virtsatietulehduksen vuoksi mikrobilääkehoitoa 3 edellisen kk:n aikana tai on tehnyt ulkomaanmatkan tai hänellä on vaikea perussairaus.
Lisäävät resistenssiä useilla bakteerilajeilla.
Levofloksasiini500 mg × (1–)2 tai 750 mg × 1
Taulukko 3. Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot vuodeosastolla. Lähde: Käypä hoito -suositus Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume 2024 «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume»18.
1) Voidaan antaa yhdessä suun kautta annosteltavan makrolidin tai doksisykliinin kanssa keuhkoklamydian ja mykoplasman kattamiseksi.
LääkeAnnosHuomioitavaa
Ensisijaiset
Kefuroksiimi1)1.5 g × 3–4 i.v.Tehoaa keuhkokuumeen lisäksi moniin muihin vakaviin infektioihin.
Suun kautta annetun valmisteen teho ei ole riittävä.
G-penisilliini (bentsyylipenisilliini)1)2 milj. IU × 6 tai 2.5–5 milj. IU × 4 i.v.Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla on lohkokeuhkokuume eikä muita tauteja.
G-penisilliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle pneumokokin varmistuttua keuhkokuumeen aiheuttajaksi.
Toissijaiset
Moksifloksasiini400 mg × 1 i.v. tai p.o.Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on mahdollista.
Levofloksasiini500 mg × 2 tai 750 mg × 1 i.v. tai p.o.Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on mahdollista.
  • Hoidon on aina tehottava pneumokokkiin. Muut aiheuttajat otetaan huomioon, jos niistä on kliinisiä tai epidemiologisia viitteitä. Pneumokokkia ei voi varmuudella sulkea pois edes selkeiden mykoplasma- ja keuhkoklamydiaepidemioiden aikana.
  • Peroraalisen lääkkeen aloitusannos annetaan jo vastaanotolla.
  • Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5–7 vrk, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2–3 vrk kuumeeton.
    • Pidempää mikrobilääkehoitoa tulee harkita tapauskohtaisesti (vaikea taudinkuva, merkittäviä muita sairauksia).
  • Ellei potilaan tila parane ensisijaisen lääkityksen aikana 2–4 päivän kuluessa, suositellaan lääkehoidon täydentämistä keuhkoklamydian ja mykoplasman kattavalla mikrobilääkityksellä.
  • Parenteraalinen mikrobilääkehoito aloitetaan potilaille, joiden yleistila on huonontunut tai joilla on jokin muu vastustuskykyä huonontava sairaus. Suonensisäisen hoidon jälkeen käytetään kotona hoidettavan keuhkokuumeen lääkkeitä.
  • Kefaleksiinia ei suositella ensisijaisena lääkkeenä tavallisen keuhkokuumeen hoitoon, koska se on liian laajakirjoinen ja sen teho pneumokokkiin on huonompi kuin amoksisilliinin. Sitä voidaan kuitenkin harkita penisilliiniallergiselle suonensisäisen mikrobilääkityksen jatkohoidoksi vähintään annoksella 750 mg × 3.
  • Siprofloksasiini ei sovellu kotona alkaneen keuhkokuumeen lääkitykseksi, koska se ei tehoa pneumokokkiin riittävän hyvin.
  • Levofloksasiini ja moksifloksasiini tehoavat myös pneumokokkiin. Niiden käyttö on kuitenkin syytä säästää potilaille, joilla on huolellisella anamneesilla luotettavasti varmistettu penisilliiniallergia, sekä pneumokokin penisilliiniresistenssitilanteen pahenemisen varalle.
    • Näiden lääkkeiden laajamittainen käyttö vaarantaisi myös virtsatieinfektioiden ja gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoitoa.
  • Makrolideja ei saa käyttää ainoana lääkkeenä. Pneumokokeista 10–15 % on resistenttejä makrolideille.

Muu hoito

  • Vuodeosastopotilaalla arvioidaan lisähapen tarve (pulssioksimetri, astrup).
  • Korjataan mahdollinen dehydraatio.
  • Tarpeetonta kuume- ja yskänlääkkeiden käyttöä vältetään.
  • Perustaudit hoidetaan tasapainoon (sydämen vajaatoiminta, diabetes, krooniset keuhkosairaudet).

Sairaalahoidon aiheet

  • Hoitopaikan valintaan vaikuttavat ensisijaisesti keuhkokuumeen arvioitu vaikeusaste ja suunnitellun hoidon toteuttamisen edellytykset. Ks. Käypä hoito -suosituksen vuokaavio keuhkokuumepotilaan hoitopaikan valinnasta: kuva «»2.
    • Kotihoidon onnistumiseen vaikuttavat potilaan kotiolosuhteet ja mahdollisuus saada apua päivittäisissä toiminnoissa, kun toimintakyky on heikentynyt.
  • Kun keuhkokuume on alkanut rajusti (oireet ovat kehittyneet muutamissa tunneissa), potilas tulee nopeasti lähettää aina sairaalahoitoon pneumokokkiepäilyn perusteella.
    • 50-vuotiailla ja nuoremmilla hengitysfrekvenssi ≥ 20/min ja happikyllästeisyys ≤ 92 % viittaavat vaikeaan taudinkuvaan.
    • Myös CRP-pitoisuus yli 100 mg/l voi viitata vaikeaan tai nopeasti etenevään keuhkokuumeeseen.
  • Vaikeaa keuhkokuumetta epäillään ja sairaalahoidon tarvetta harkitaan, jos potilaalla on
    • yksikin seuraavista vaikean keuhkokuumeen merkeistä:
      • sekavuus tai tajunnantason heikkeneminen
      • hengitystaajuus ≥ 20/min
      • systolinen verenpaine < 90 mmHg
      • syketaajuus > 105/min
      • kehonlämpö < 36 °C tai > 38.5 °C
      • B-Leuk < 3 × 109/l tai > 15 × 109/l.
    • vaikea perustauti (vaikea keuhkosairaus, syöpä, maksan, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö tai immunosuppressio [prednisoniannos vähintään 10 mg/vrk] tai muu immuunivajaus)
    • laajat muutokset useamman keuhkolohkon tai molempien keuhkojen alueella
    • huono yleistila ilman edellä kuvattuja löydöksiä.
  • Sairaalahoito voi lieväoireisessakin pneumoniassa olla tarpeellinen, jos potilaalla on jokin seuraavista ongelmista:
    • oksentelu, jolloin lääkkeen ottaminen ei onnistu
    • hengitysvaikeudet ja muut komplikaatiot
    • erotusdiagnostiset ongelmat
    • vaikea perustauti
    • immunosuppressio
    • puutteelliset kotiolot.

Seuranta

  • Keuhkokuumeen taudinkulkua on vaikea ennustaa. Valitusta hoidosta riippumatta kaikille potilaille on järjestettävä seuranta ja mahdollisuus hakeutua uudelleen tutkimuksiin ja hoitoon, ellei paraneminen tapahdu oletetulla tavalla.
  • Vuodeosastopotilailla siirrytään i.v.-hoidosta suun kautta tapahtuvaan lääkitykseen heti, kun hemodynamiikka on stabiili, kliinistä paranemista on tapahtunut ja lääkkeen nieleminen onnistuu.
  • Hoitovaste arvioidaan 2–3 vrk:n kuluttua. Arviointi tehdään kliinisen taudinkuvan perusteella. CRP-pitoisuus alkaa pienentyä vasta 3–4 vrk:n kuluttua.
  • Jos mikrobilääkehoidolla ei saada hoitovastetta, selvitetään,
    • onko merkkejä komplikaatiosta tai voiko potilaalla olla jokin muu, keuhkokuumetta muistuttava sairaus
    • kattaako hoito keuhkoklamydian ja mykoplasman.
  • Sairaala- tai huonokuntoisilla potilailla on huomioitava mahdolliset komplikaatiot (pleuraeffuusio «Keuhkopussin nestekertymä ja pleurapunktio»19, empyeema, keuhkoabsessi). Konsultoi herkästi erikoislääkäriä.
  • Seurantakuva on aiheellinen yli 50-vuotiailla sekä tupakoivilla henkilöillä, mutta aikaisintaan 6–8 viikkoa hoidon päättymisestä, sillä muutokset keuhkokuvassa häviävät hitaasti. Kuvaus on kuitenkin aina aiheellinen viimeistään 2 viikon kuluttua, elleivät oireet ole helpottaneet siihen mennessä.
  • Toipuminen kestää usein kauan, joten sairauslomaa on pidennettävä joustavasti.

Ehkäisy

Kirjallisuutta

  1. Pneumokokkirokotteet. THL 2023 (viitattu 3.5.2023). «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/rokotteet-a-o/pneumokokkirokotteet»4
  2. Martin-Loeches I, Torres A. New guidelines for severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2021;27(3):210-215. «PMID: 33405483»PubMed
  3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC ym. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. «PMID: 31573350»PubMed «https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST»5
  4. Long L, Zhao HT, Zhang ZY ym. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96(3):e5713. «PMID: 28099332»PubMed
  5. NICE Guidance. Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [CG191]. Published date: December 2014. Last updated: September 2019 «https://www.nice.org.uk/guidance/cg191»6.