Keuhkoahtaumatauti (COPD)

Keskeistä

• Keuhkoahtaumataudin (COPD) mahdollisuus on pidettävä mielessä kaikilla tupakoitsijoilla, joilla on yskää, hengenahdistusta tai limannousua. Suuri osa tupakoitsijoista ei tunnista näitä oireita itsellään tai on sopeutunut niihin.
• Diagnoosi perustuu altistushistoriaan, oireisiin ja pysyvään keuhkoputkien ahtaumaan. Spirometriassa FEV₁/FVC on bronkodilataation jälkeen alle 0.70 (GOLD 2023 «https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/»1). Taudin vaikeuden luokittelevat oireet, pahenemisvaiheet ja FEV₁-suureen z-arvo.
• Tupakoinnin lopettaminen ja liikunta ovat keskeinen osa hoitoa.
• Keskeinen erotusdiagnostinen ongelma on astma. Astma ja keuhkoahtaumatauti voivat esiintyä myös samanaikaisesti, ja monet astmaatikot tupakoivat.
• Liitännäissairaudet huonontavat ennustetta, ja niiden toteaminen sekä suositusten mukainen hoito ovat osa kokonaisvaltaista lähestymistapaa.
• Lääkehoidon valintaan vaikuttavat oireiden vaikeusaste, pahenemisvaiheiden esiintyminen ja keuhkojen toimintakokeiden tulokset.
• Lääkehoidolla pyritään vähentämään oireita, kuten rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta, estämään pahenemisvaiheita ja parantamaan ennustetta.

Määritelmiä

• Keuhkoahtaumatauti (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) on yleinen estettävissä oleva heterogeeninen keuhkosairaus, jota tulee hoitaa. Taudille ovat tyypillisiä krooniset hengitystieoireet (hengenahdistus, yskä, limannousu ja/tai pahenemisvaiheet), jotka johtuvat toimintahäiriöstä joko ilmateissä (krooninen bronkiitti, bronkioliitti) tai keuhkorakkuloissa (emfyseema) ja jotka aiheuttavat pysyvän ja usein etenevän ilmateiden ahtauman (Käypä hoito -suositus 2020 «https://www.kaypahoito.fi/hoi06040»2 ja GOLD 2023 «https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/»1).
• Kroonisessa keuhkoputkitulehduksessa (krooninen bronkiitti) ysköksiä tai limannousua on vähintään 3 kk:n ajan 2 peräkkäisenä vuotena eikä tämä liity muuhun keuhkosairauteen (kuten bronkiektasioihin eli keuhkoputkien laajentumatautiin).
• Keuhkoputkien ahtaumassa uloshengityksen virtaus on hidastunut hengitysteiden ahtauman ja emfyseemaan liittyvän keuhkojen kimmovoimien pienenemisen vuoksi.
• Keuhkoahtaumatautiin liittyy runsaasti keuhkojen ulkopuolisia liitännäissairauksia, jotka tulee ottaa huomioon hoitoa suunnitellessa.

Esiintyvyys

• Keuhkoahtaumatautia sairastaa arviolta 200 000 suomalaista. FinTerveys 2017 -kyselytutkimuksessa keuhkoahtaumatauti oli melko harvinainen työikäisillä. Lääkärin toteamaa keuhkoahtaumatautia raportoi sairastavansa 60–69-vuotiaista miehistä 5 % ja naisista 2 %. 80 vuotta täyttäneillä tautia sairastavien osuudet olivat 9 % ja 4 %.
• Tilastokeskuksen mukaan Suomessa kuoli vuonna 2017 keuhkoahtaumatautiin 1 148 henkeä, joista yli kolmannes oli naisia.

Etiologia ja patogeneesi

• Keuhkoahtaumatauti syntyy dynaamisesta, toistuvasta ja kumulatiivisesta perimän ja ympäristön vuorovaikutuksesta, jossa keuhkojen normaali kehitys-/ikääntymisprosessi vaurioituu tai häiriintyy.
• Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja. Puolella tupakoitsijoista on kroonisen keuhkoputkitulehduksen oireita. Yli 25 %:lla pitkään tupakoineista todetaan hiljalleen etenevä hengitystieobstruktio.
• Keuhkoahtaumatauti voi kehittyä myös ulko- ja sisäilman saasteiden ja passiivisen savualtistuksen seurauksena ei-tupakoivalle. Matalan tulotason maissa valtaosa keuhkoahtaumatautitapauksista esiintyy ei-tupakoivilla henkilöillä. Ilmansaasteet ja kotitalouksissa käytetty biomassan poltto lisäävät riskiä merkittävästi.
• Keuhkoahtaumataudin työperäiseksi syyosuudeksi arvioidaan n. 14 %.
• Harvinainen nuorella iällä ilmenevän keuhkoahtaumataudin/emfyseeman syy voi olla alfa₁-antitrypsiinin puute. Jos potilas on sairastunut keuhkoahtaumatautiin alle 45-vuotiaana tai poikkeuksellisen lyhyen tupakoinnin jälkeen (< 20 askivuotta), on syytä selvittää seerumin alfa₁-antitrypsiinipitoisuus.
• Aiemmin todettu astma lisää keuhkoahtaumataudin esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta.

Oireet

• Tavallisimpia oireita ovat yskä, hengenahdistus ja limaneritys.
• Muita yleisesti kuvattuja oireita ovat hengityksen vinkuminen tai rohina, puristava tunne rintakehällä, väsymys tai uupumus, aktiivisuuden vähentyminen, painonlasku ja toistuvat keuhkoputkitulehdukset.
• Potilaat eivät välttämättä tuo oireita aktiivisesti esille, ja osa on sopeutunut oireisiin esim. liikuntaa vähentämällä.
• Oireet pahenevat useimmiten hengitystieinfektion yhteydessä.
• Oireita voi arvioida CAT-testillä (COPD Assesment Test™) «https://www.catestonline.org/patient-site-test-page-finnish.html»3 tai mMRC-kyselyllä (modified Medical Research Council dyspnea scale) «https://www.terveysportti.fi/dtk/ltkb/avaa?p_artikkeli=nix02086»4.

Löydökset

• Useimmat potilaat hakeutuvat lääkäriin myöhään, kun tauti on edennyt jo vaikeaksi. Lievässä taudissa auskultaatiolöydös voi olla normaali eikä merkkejä obstruktiosta todeta.
• Seuraavat oireet ovat merkkejä vaikeasta keuhkoahtaumataudista (niiden puuttuminen ei sulje pois lievää tautia).
  • Hengitystieobstruktion vuoksi voimistetun uloshengityksen lopussa kuuluu vinkuvia rahinoita.
  • Rintakehä voi olla tynnyrimäinen emfyseeman vuoksi. Auskultoidessa todetaan hiljaiset hengitysäänet, ja koputusääni on hypersonori.
  • Hypoksemian yhteydessä saattaa ilmetä syanoosia.
  • Vaikeissa tapauksissa hengitystaajuus on lisääntynyt, apuhengityslihakset ovat käytössä ja lihasmassa on vähentynyt. Lisäksi voi olla sydämen oikean puolen kuormituksen merkkejä.

Diagnoosi

• Keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu altistushistoriaan, oireisiin ja bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan keuhkoputkien ahtaumaan (obstruktioon).
• Diagnostiikan kulmakivi on spirometria «Keuhkojen toimintakokeet»1, johon liitetään aina bronkodilataatiokoe. Lievissä tapauksissa (FEV₁/FVC 0.6–0.8) on usein biologista vaihtelua ja spirometria tulisi toistaa.
• Obstruktion vaikeus määritetään uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV₁) perusteella, ja viitearvoina käytetään Kainun viitearvoja.
  • Kliininen vaikeusaste määräytyy sekuntikapasiteetin, oireiden, pahenemisvaiheiden ja lääkitystarpeen perusteella.
• Uloshengityksen sekuntikapasiteetin alentunut suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV₁/FVC < 0.7) bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa sopii keuhkoahtaumatautiin. Bronkodilataattorina käytetään beeta₂-agonistia (esim. salbutamoli 400 µg inhalaatioaerosolina). On kuitenkin huomioitava, että FEV₁/FVC voi olla < 0.7 ilman keuhkoahtaumatautiakin.
• Merkitsevä bronkodilataatiovaste «Keuhkojen toimintakokeet»1 (12 % ja vähintään 200 ml:n suurenema FEV₁:ssa) todetaan yleensä astmassa, mutta voidaan todeta myös keuhkoahtaumatautipotilaista 25–50 %:lla.
• Keuhkokuvan merkitys keuhkoahtaumataudin diagnostiikassa on vähäinen. Se on kuitenkin syytä ottaa erotusdiagnostisena tutkimuksena (erityisesti keuhkosyövän poissulku).
• Veren eosinofiilien määritys on aiheellista, koska se vaikuttaa lääkehoidon valintaan.
• Jos potilas on nuori (alle 45-vuotias) ja tupakoinnin määrä vähäinen (alle 20 askivuotta), kannattaa tarkistaa alfa₁-antitrypsiinipitoisuus.
• Harkinnan mukaan seuraavat tutkimukset:
  • Pulssioksimetria ja verikaasuanalyysi
    • Pulssioksimetriaa voidaan käyttää arvioitaessa erikoislääkärin konsultaation tarvetta mahdollista happihoitoa suunniteltaessa. Jos happikyllästeisyys on alle 90 % levossa ja potilas on tupakoimaton, hänet voi lähettää happihoidon arvioon. Keuhkoahtaumataudin myöhäisvaiheessa happiosapaine (aB-pO₂) laskee ja hiilidioksidiosapaine (aB-pCO₂) voi nousta.
  • Diffuusiokapasiteetti
    • Jos mukana on emfyseemakomponentti, diffuusiokapasiteetti on yleensä madaltunut.
• Astman ja keuhkoahtaumataudin esiintyminen samalla potilaalla on tavallista.
• Tärkeimmät erotusdiagnostiset sairaudet ovat astma, krooninen keuhkoputkitulehdus, hengitystieinfektiot ja sydänsairaudet.
• Spirometriaa käytetään keuhkoahtaumataudissa pääsääntöisesti diagnoosivaiheessa. Taudin seurantavaiheessa spirometriasta voi olla hyötyä, kun on tarve arvioida taudin etenemistä, vaikeusastetta tai hoidon tehoa tai jos uusien oireiden syy ei ole selvä.
  • Spirometria tehdään tällöin normaalisti bronkodilataatiokokeella ja potilaan normaalilla käyttölääkityksellä, kuitenkin mielellään niin, että potilas ei ota lyhytvaikutteista avaavaa lääkitystä (oirelääkettä / tarvittaessa otettavaa lääkettä) ennen tutkimusta (12 t:n tauko, jos mahdollista). Pitkävaikutteista avaavaa lääkitystä (ns. säännöllistä lääkitystä) ei tauoteta, jos se on käytössä.
  • Spirometria tulisi lähtökohtaisesti tehdä aina avaavan lääkkeen kanssa, jotta nähdään mahdollinen bronkodilataatiovaste.

Liitännäissairaudet

• Varsinkin keskivaikeaan ja vaikeaan keuhkoahtaumatautiin liittyy usein liitännäissairauksia, joista tärkeimpiä ovat sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, diabetes, osteoporoosi, depressio ja monet eri syövät.

Komplikaatiot

• Akuutit
  • Toistuvat ja pitkittyvät alahengitystieinfektiot
  • Akuutti hengitysvajaus
  • Ilmarinta (emfyseemabullan repeäminen)
• Krooniset
  • Krooninen hengitysvajaus, keuhkosydänsairaus (cor pulmonale)

Hoito

Happihoito kotona evd

Noninvasiivinen ventilaatio evd

• Yöllistä noninvasiivista ventilaatiota (NIV) voidaan harkita (joko happihoidon kera tai ilman), jos potilaalla on asianmukaisen hoidon aikana jokin seuraavista:
  • hyperkapnia (PaCO₂ yli 7 kPa), joka korjaantuu NIV:llä vähintään 20 %
  • toistuvia pahenemisvaiheita, joiden aikana tarvitaan noninvasiivista tai invasiivista ventilaatiota tai
  • voimakas hyperkapnia happihoidon aikana ja oireita yöllisestä hypoventilaatiosta.

Kirurginen hoito

• Tulee kyseeseen tarkasti valikoiduille vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille.
• Edellytyksenä vähintään 6 kk:n tupakoimattomuus
• Keuhkojen pienennysleikkaus (lung volume reduction surgery) hyödyttää oikein valittuja potilaita evd. Leikkauksessa poistetaan vaikeaa emfyseemaa sairastavan potilaan keuhkoista pahimmin tuhoutuneita alueita.
• Keuhkonsiirto saattaa tulla kyseeseen joillekin potilaille.
• Endoskooppinen keuhkotilavuuden reduktio esim. keuhkoputkiin asennettavien venttiilien avulla saattaa olla hoitomahdollisuus vaikeassa emfyseemassa.

Keuhkoahtaumatauti ja ajoterveys

• Pitkälle edennyt keuhkoahtaumatauti saattaa rajoittaa ajokykyä «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»5.
• Keuhkolääkärin tulee arvioida ajoterveysvaatimusten täyttymistä, jos stabiilissa vaiheessa SpO₂ on < 90 % levossa tai FEV₁ < 30 % odotusarvosta.
• Ajoterveystutkimusta tehtäessä valtimoverikaasunäyte otetaan potilaan istuessa. Jos herää kliininen epäily potilaan kognitiivisesta ajoterveyden heikkenemisestä, on harkittava neuropsykologisten testien tekoa. Tavoitteiden pO₂ > 7.3 kPa ja pCO₂ < 6.7 kPa pitää toteutua (tarvittaessa yöaikaisen kaksoispaineventilaation tai happirikastinhoidon kanssa).
• Terveysperusteinen ajokyvyn arvio voi olla aiheellinen asian selvittämiseksi. Testin keston tulee olla niin pitkä (max. 90 min), että pulssioksimetrilla havaitaan mahdollinen happikyllästeisyyden lasku (SpO₂ < 90 %).